AMACA
ASSOCIAÇÃO MÚTUA DE AUXÍLIOS DOS ASSOCIADOS DA CASACARESC
SOLICITAÇÃO DE INCLUSÃO NO SEGURO DE VIDA EM GRUPO
E AUTORIZAÇÃO DE DESCONTO
Eu, _____________________________________________________________, portador do CPF
__________________________, funcionário da empregadora _____________________, matrícula
funcional nº_____________, solicito minha inclusão como Associado da AMACA - Associação
Mútua de Auxílios dos Associados da Casacaresc e como participante do Seguro de Vida em Grupo
da ICATU.
Autorizo esta Associação a descontar, mensalmente, o valor acordado na apólice de seguro em
vigor, destinado ao prêmio do seguro, conforme opção abaixo.
( ) Autorizo a Empregadora a descontar, mensalmente, de minha folha de pagamento o valor
informado pela AMACA, referente ao prêmio do Seguro de Vida em Grupo.
( ) Autorizo a AMACA a descontar mensalmente o valor via boleto, débito em conta bancária ou
débito Ceres, por não possuir mais contracheque junto às empresas patrocinadoras.
No quadro abaixo, liste seus beneficiários para fins de seguro de vida em grupo:
Nome
Data
Nasc.
CPF
Parentesco %
Data _____/_____/_______
________________________________________________________________________________
Assinatura do Solicitante