III SEMINÁRIO POLÍTICAS SOCIAIS E CIDADANIA
AUTOR DO TEXTO: Sayonara de Azevedo Gomes Campos
O trabalho do assistente social na estratégia saúde da família
Com a ampliação da cobertura do PSF, denominando-se Estratégia, surgiram novas
demandas e necessidade do Assistente Social. Objetiva refletir acerca da inserção desse
profissional na ESF como forma de contribuição no atendimento integral à saúde,
preconizado na lei orgânica da saúde. Identificou-se diversas experiências em que as
ações estavam orientadas para a Educação em Saúde, com a participação da comunidade
no controle social. Portanto, o Assistente Social tem conquistado relevantes espaços nas
ESF, porém, condicionar sua permanência ao interesse da gestão local coloca-o no risco
de deliberação de atividades impostas por técnicos quase sempre leigos de suas
atribuições e competências.
PALAVRAS-CHAVE: Assistente Social, ESF, prática profissional.
With the expansion of PSF coverage, denominated as strategy, new demands and needs
of the Social Worker. Aims to reflect on the insertion of a trader in the ESF as a
contribution to comprehensive health care, as recommended in the organic law of health.
We identified several experiments in which the actions were directed towards health
education, with community participation in social control. Therefore, the social worker
has achieved significant gaps in the ESF, however, condition its stay in the interest of
local management puts you at risk of determination of activities imposed by technicians
almost always lay their duties and responsibilities.
KEYWORDS: Social Worker, ESF, professional practice.
1. Introdução
O Programa Saúde da Família (PSF) - que recentemente foi modificado para
Estratégia Saúde da Família (ESF) devido à amplitude das ações que passaram a assumir
um perfil mais descentralizado e a efetivação do programa enquanto política de governo
- foi criando para substituir o modelo nacional centrado na doença e assumir o desafio da
mudança do objeto de atenção, atuação e organização geral dos serviços. Assim, em
consonância com os princípios do SUS, apresenta uma nova proposta de atuação onde o
processo saúde/doença tenha uma compreensão ampliada.
A Unidade de Saúde da Família (USF) passa a ser a porta de entrada dos usuários
do SUS na atenção básica, enfatizando a promoção da saúde, e para tanto, conta com o
apoio da equipe do programa composta por no mínimo um médico de família ou
generalista, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e Agentes Comunitários de
Saúde (ACS).
A inserção de outros profissionais de saúde, como o Assistente Social, nas equipes
poderá ocorrer de acordo com a demanda e as características da organização dos
serviços de saúde locais, devendo estar identificados com uma proposta de trabalho que
exige criatividade e iniciativa para trabalhos comunitários e em grupo, como está
definido pelo Ministério da Saúde.
Com isso, o presente artigo vem contribuir na reflexão acerca da inserção dos
Assistentes Sociais na Estratégia Saúde da Família (ESF), entendendo que sua presença
torna-se importante na implementação de um modelo assistencial voltado para a atenção
integral à saúde. Para auxiliar nessa reflexão utilizou-se do recurso da revisão
bibliográfica, com o levantamento de artigos, livros, periódicos e legislações que tratam
do assunto, pesquisados nos sites de maior relevância acadêmica, priorizando os
publicados recentemente o que possibilitou a analise de experiências vivenciadas em
diferentes municípios onde o Assistente Social esta inserido na equipe.
Objetivou-se com esse trabalho refletir acerca da introdução do profissional de
Serviço Social no ESF como forma de contribuição no atendimento integral a saúde,
levando em consideração os aspectos que se referem à garantia do bem-estar físico,
mental e social as pessoas e a coletividade, como preconiza a Lei Orgânica da Saúde.
Contribuiu para o desenvolvimento desse objetivo o relato das experiências
vivenciadas pelos profissionais registrados nos variados documentos utilizados e que
também serviram para reforçar a reflexão acerca da importância do Assistente Social
nessa Estratégia.
2. Aporte histórico da estratégia saúde da família
Na segunda metade da década de 1990, a atenção básica em saúde tornou-se um
item central na agenda setorial, tudo isso decorrente da maior autonomia dos municípios
na gestão e provisão dos serviços de saúde. O avanço no processo de descentralização
foi o responsável pela municipalização da saúde.
A Estratégia Saúde da Família, dentro desse processo de reforma setorial em
curso no país ao longo das duas últimas décadas, adquire o estatuto de política prioritária
para reorganizar os sistemas locais e se tornar a “porta de entrada” do SUS. Monnerat et
al. (2007) chamam a atenção para a municipalização como uma das características mais
marcantes dentro do setor saúde, já que os mesmos “passaram a arcar com novas
funções e responsabilidades, prerrogativas anteriormente exclusivas do nível federal”.
Dessa forma, a esfera municipal de governo assumiu a responsabilidade pelas funções de
coordenação e gestão da política de saúde em seu território.
Na condução desse processo reformador, a instância federal cria uma série de
incentivos à transferência de atribuições setoriais para os municípios. A edição e
implementação das NOB’s na década de 1990 são exemplos da contribuição federal na
regulação do processo de descentralização da saúde. Sendo a NOB 96 a que teve maior
expressão no processo de descentralização (MONNERAT et al., 2007).
Ainda de acordo com as autoras:
O avanço da descentralização impulsionado pela NOB 1/96 foi
acompanhado de medidas de fortalecimento e reorganização do
nível de atenção básica, colocando este nível de atenção na
“ordem do dia” da agenda de saúde.
Mesmo com diferentes medidas de incentivo a atenção básica, é a adoção da ESF
que toma lugar de destaque quando se trata de reestruturação da saúde, “voltada para a
atenção integral à saúde” (TEIXEIRA, 2007).
Uma Estratégia que surgiu em 1994 e adquiriu expressão nacional no ano de
1995, tendo sido desenhada a partir de experiências estaduais e regionais do Programa
de Agentes Comunitários (PACS). Nele os princípios básicos do SUS são incorporados e
desenvolvidos a partir da equipe que trabalha com definição de território de abrangência,
adscrição de clientela, cadastramento e acompanhamento da população da área
(ESCOREL et. al., 2002 apud MONNERAT et. al., 2007).
A reorientação do modelo de atenção a saúde, fica assim orientada por uma
estratégia que reúne aspectos divergentes ao modelo médico hegemônico,
De cunho biologicista, no qual o corpo é visto como uma máquina,
as ações curativas e fragmentadas em especialidades são
privilegiadas, optando por avançar até o sofisticado nível de alta
complexidade, que encarece a assistência e reduz a cobertura,
excluindo cada vez mais o acesso à população. (TEIXEIRA, 2007,
p. 238)
Pois se sustenta na noção de território, na visão ampliada do processo saúdedoença, na noção de vínculo (ao responsabilizar a equipe por uma determinada parcela
da população), e na visão ativa da intervenção em saúde (uma vez que não aguarda a
demanda chegar à unidade de saúde).
Acompanhando ainda o pensamento das autoras, verifica-se a ênfase no papel da
ESF de instrumento de reorganização e reestruturação do sistema público de saúde, pois
representou uma alavanca para a organização dos sistemas locais de saúde, funcionou
como mecanismo de pressão ao processo de municipalização (com as NOB’s 93 e 96)
para o recebimento de recursos e teve um papel fundamental na mudança dos critérios
de pagamento do sistema, resultando na institucionalização da transferência per capita.
A inserção do Assistente Social dentro da ESF vem acompanhando esse
movimento de mudança no olhar pra saúde, de tal forma que se apresenta como um
desafio para a categoria. Os tópicos seguintes vão mostrar como esse profissional foi
inserido no SUS, e posteriormente no ESF, desenvolvendo práticas inovadoras no trato
da doença.
3. O Serviço Social na política de saúde
O Serviço Social surge no Brasil no período de 30 á 45 sob a influência européia,
mas nesta época não houve grande relevância na atuação profissional na área de saúde,
apesar do surgimento de algumas Escolas motivadas por demandas do setor.
A profissão começou a se expandir no Brasil a partir de 1945, subjacente ás
exigências e necessidades do avanço do capitalismo no país e as mudanças que
ocorreram no mundo com o fim da Segunda Guerra Mundial.
Ainda na década de 1940 o Serviço Social na Saúde também se amplia, passando
a ser o setor que mais absorveu assistentes sociais. Também, houve a forte influência
norte americano na profissão, substituindo a européia que marcou a conjuntura anterior,
em relação ao nível da formação profissional e as instituições prestadoras de serviços.
Segundo Bravo (2004, p.28),
Os assistentes sociais brasileiros começaram a defender que o
ensino e a profissão nos Estados Unidos havia atingindo um grau
mais elevado de sistematização; ademais, ali, na ação profissional,
o julgamento moral com relação á população – cliente era
substituído por uma análise de cunho psicológico.
A grande inserção de assistentes sociais nesta área ocorreu a partir do novo
conceito de saúde, elaborado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1948,
ressaltando os aspectos biopsicossociais, o que propiciou a necessidade de inclusão de
vários profissionais na saúde. A categoria passou a intervir nos hospitais colocando-se
entre a instituição e o usuário, com a finalidade de facilitar o acesso dos mesmos aos
serviços e benefícios, fazendo uso de ações como o plantão, triagem ou seleção,
encaminhamento, concessão de benefícios e orientação previdenciária.
Nos anos de 1960, o debate em torno da profissão questionava o seu
conservadorismo, fomentado pelas questões levantadas pelas ciências sociais e
humanas, inclusive pela questão do “desenvolvimento” e de suas repercussões na
América Latina. Mas com a ditadura militar essa discussão foi neutralizada.
A modernização conservadora implantada no país exigiu a
renovação do Serviço Social, face às novas estratégias de controle
e repressão das classes trabalhadoras efetivadas pelo Estado e
pelo grande capital, bem como para o atendimento das novas
demandas submetidas à racionalidade burocrática. (BRAVO, 2004,
p.31)
A década de 1980 foi marcada por uma grande crise econômica decorrente da
ditadura militar, no entanto, a sociedade já se mobilizava contra esse regime, inclusive
havia um movimento relevante na saúde coletiva e no Serviço Social, com vistas para a
amplitude do debate teórico e da relação da prática em saúde com a estrutura de classes
sociais.
Nessa mesma década ocorreu a 8ª Conferência Nacional de Saúde, que foi o
marco mais importante na história da política de saúde no Brasil. A contribuição do
debate levantado com ela contribuiu para a elaboração da Constituição Federal de 1988.
No que tange o Serviço Social na década de 1980, também havia conflitos
internos da profissão, pois existia um movimento de reconceituação, o qual buscava um
novo rumo para a profissão.
O processo de renovação do Serviço Social no Brasil está
articulado às questões colocadas pela realidade da época, mas, por
ter sido um movimento de revisão interna, não foi realizado um
nexo direto com outros debates, também relevantes, que
buscavam a construção de práticas democráticas, como o
movimento pela Reforma Sanitária. Na nossa análise, esses são os
sinalizadores para o descompasso da profissão com a luta pela
assistência pública na saúde. (BRAVO, 1996 apud BRAVO, 2004, p.
34)
O movimento de renovação do Serviço Social ocorreu, de fato, na sua
fundamentação teórica, pouco influenciou na sua intervenção profissional, o que vem
repercutir na atuação do Serviço Social na área de saúde.
A produção do Serviço Social na saúde até 1990 são insuficientes, com poucos
avanços na prática institucional, o que dificultou sua articulação com a Reforma
Sanitária.
O Serviço Social tanto quanto a Reforma Sanitária buscavam uma ruptura com o
conservadorismo instaurado na sociedade brasileira até os anos 80, o que se contrapõe
ao neoliberalismo, que vem reafirmar as posturas conservadoras na política e na
economia, visando à contenção dos gastos com a racionalização da oferta e a
descentralização com isenção do poder do Estado.
Assim, de acordo com o entendimento de Bravo (2204), o neoliberalismo
apresentou dois projetos políticos em disputa na área de saúde. O projeto privatista vem
requisitando ao assistente social, entre outras demandas: seleção sócio–econômica dos
usuários, atuação psicossocial por meio de aconselhamento, ação fiscalizadora aos
usuários dos planos de saúde, assistencialismo através da ideologia do favor e
predomínio de abordagens individuais.
Entretanto, o projeto da reforma sanitária vem apresentando como demandas que
o assistente social trabalhe as seguintes questões: busca de democratização do acesso
as unidades e os serviços de saúde, atendimento humanizado, estratégias de interação
da instituição de saúde com a realidade, interdisciplinaridade, ênfase nas abordagens
grupais, acesso democrático ás informações e estimulo a participação cidadã.
4. A Inserção e experiências do assistente social na ESF
A inclusão do profissional de Serviço Social na Estratégia Saúde da Família vem
ocorrendo de formas diferenciadas, mas com um principio único de “atender as
demandas e características da organização dos serviços de saúde locais”, como bem
preconiza o Ministério da Saúde. Tamanha decisão de inserção profissional, por parte dos
gestores locais, também foi proporcionada devido à luta específica da categoria junto a
seus órgãos de classe (CRESS e CFESS).
Entre junho de 2008 a março de 2009, foi construído, a partir de discussões
realizadas em quatro reuniões de trabalho pelo grupo instituído pela portaria nº 10 do
Conselho Federal de Serviço Social – CFESS, formado por um representante do Conselho
Regional de Serviço Social – CRESS de cada região e cinco conselheiros do CFESS, os
Parâmetros para a Atuação de Assistentes Sociais na Saúde. Tendo como finalidade
referenciar a intervenção dos profissionais de Serviço Social na área da saúde,
procurando expressar a totalidade das ações que são desenvolvidas, considerando a
particularidade das ações desenvolvidas nas atenções de básica, média e alta
complexidade.
Para construção desses parâmetros foi necessário uma discussão tendo como
referência para análise e construção o subsídio às lutas pela ampliação da presença dos
Assistentes Sociais nas instituições responsáveis pela política; a qualificação do
atendimento oferecido à população e as condições de trabalho desses profissionais; a
viabilização, a construção e a oferta de novas políticas determinadas pela conjuntura; as
referências já existentes nas diretrizes e leis nacionais; e a superação da lógica
produtivista presente na gestão das políticas sociais.
Desta forma, espera-se fortalecer o trabalho dos assistentes sociais na saúde, na
direção dos Projetos de Reforma Sanitária e Ético-Político Profissional, imprimindo maior
qualidade ao atendimento prestado à população usuária dos serviços de saúde.
Os assistentes sociais na saúde atuam em seis grandes eixos de ações, sendo
importante destacar que eles não devem ser compreendidos de forma segmentada, mas
articulados dentro de uma concepção de totalidade. São eles: o assistencial; em equipe;
sócio-educativa; mobilização, participação e controle social; investigação planejamento e
gestão e assessoria; e qualificação e formação profissional.
Não cabe ao profissional de Serviço Social se utilizar no exercício de suas funções
de terapias individuais, de grupo, de família ou comunitárias, mas sim potencializar a
orientação social com vistas à ampliação do acesso dos indivíduos e da coletividade aos
direitos sociais.
Em conseqüência das atividades desenvolvidas por esses profissionais nas ESF,
focalizamos a analise nas ações sócio-educativas. Elas consistem em orientações
reflexivas e socialização de informações realizadas por meio de abordagens individuais,
grupais ou coletivas ao usuário, família e população de determinada área programática,
sendo o eixo central da atuação do profissional de Serviço Social a denominada Educação
em Saúde.
As ações sócio-educativas e/ou Educação em Saúde devem ter como
intencionalidade a dimensão da libertação na construção de uma nova cultura e enfatizar
a participação dos usuários no conhecimento crítico da sua realidade e potencializar os
sujeitos para a construção de estratégias coletivas.
Aqui evidencia a experiência desenvolvida no município de Campina Grande, na
Paraíba. A Estratégia foi implantada, juntamente com mais 13 municípios, de forma
pioneira no Brasil, em 1994 (RIBEIRO et al., 2005). Utilizando-se de índices
epidemiológicos mais graves como fator para a seleção das primeiras áreas a serem
atendidas pelo programa, assim como o acesso aos serviços de saúde.
As ESF’s foram implantadas e depois de um ano (1995) de atuação na
comunidade, os Assistentes Sociais da Secretária de Saúde foram solicitadas a integrar
algumas equipes. De acordo com Ribeiro et al (2005, p. 6):
Tais profissionais iniciaram um processo de mobilização para sua
inclusão na equipe básica, construindo para isso várias parcerias:
com a APSF, com o departamento de Serviço Social da
Universidade Estadual da Paraíba (UEPB), com a delegacia
seccional do Conselho Regional de Serviço Social (CRESS) – 13ª
Região, com os Conselhos Comunitários de Saúde nos bairros
atendidos pelo PSF, com a coordenação local do PSF.
As atribuições direcionadas a tais profissionais são diferentes dos outros que
compõe a equipe básica, uma vez que as atribuições desses são estabelecidas pelo
Ministério da Saúde. Elas foram construídas coletivamente durante o curso introdutório
realizado para os Assistentes Sociais selecionados, e atribui, segundo Ribeiro et al.
(2005, p. 9):
a) encaminhar providências, prestar orientações, informações a indivíduos, grupos
e à população na defesa, ampliação e acesso aos direitos de cidadania;
b) prestar assessoria a grupos, entidades e movimentos sociais existentes na
comunidade, viabilizando o processo de mobilização, organização e controle social;
c) desenvolver ações sócio-educativas e culturais com a comunidade;
d) identificar as potencialidades existentes na comunidade, bem como os recursos
institucionais, estimulando as ações intersetoriais, para a melhoria da qualidade de vida
da população;
e) identificar, implementar e fortalecer os espaços de controle social na
comunidade;
f) contribuir para a capacitação e formação de conselheiros de saúde e de outros
sujeitos sociais;
g) discutir, de forma permanente, junto à equipe de trabalho e à comunidade, o
conceito de cidadania, enfatizando os direitos à saúde e as bases que o legitimam;
h) elaborar, coordenar e executar capacitações para os profissionais do Saúde da
Família;
i) realizar atendimentos individuais de demandas espontâneas e/ou referenciadas
na Unidade Básica de Saúde da Família;
j) emitir laudos, pareceres sociais e prestar informações técnicas sobre assunto de
competência do Serviço Social;
k) planejar, executar e avaliar pesquisas que possam contribuir para a análise da
realidade social e para subsidiar as ações da ESF;
l) acompanhar, na qualidade de supervisor de campo, estagiários de Serviço
Social, desde que tenha supervisão acadêmica; e
m) sistematizar e divulgar as experiências do profissional de Serviço Social na
ESF.
O desenvolvimento dessas atribuições é realizado de forma a corroborar na
garantia de direitos sociais, no atendimento das necessidades das demandas, na
efetivação do controle social com a participação intensa da comunidade (junto com os
movimentos organizados na comunidade), nas atividades educativas e na
intersetorialidade com os encaminhamentos realizados pelos Assistentes Sociais a outras
instituições.
A análise de outras experiências de inserção de Assistentes Sociais na ESF
constatou que as atribuições são as mesmas, e acrescentam o desenvolvimento das
ações na prática. Nos estudos de Ramos (2010, p. 107) as ações, no município de
Botucatu, perpassam as visitas domiciliares, atendimento individual e/ou familiar,
reunião de equipe, discussões de casos e planejamento.
As ações que incentivam a participação e o controle social são apreciadas nos
relatos dos profissionais da pesquisa de Silva et al (2010, p. 156) desenvolvida na zona
leste do município de São Paulo, em que são confeccionados murais que instigam a
participação no conselho gestor local, a reflexão sistemática no grupo de caminhada, o
acompanhamento dos grupos de convivência, informação e orientação qualificada nos
atendimentos específicos e inserções pontuais nos diversos grupos. Os pesquisadores
afirmam que tais ações reforçam a importância que o Assistente Social tem dentro da
Atenção Básica, mais especifico na Estratégia Saúde da Família.
5. Conclusão
Apesar de já possuir um espaço reservado na Política de Saúde, o Assistente
Social continua mostrando sua importância no meio. Os estudos mostraram que a
presença desse profissional é muito importante na composição da equipe de saúde da
família, pois contribui com a sua formação em políticas públicas, mobilização de
comunidade, autonomia dos sujeitos, articulação dos serviços e entendimento da
complexidade da realidade, famílias e indivíduos.
Ao realizar tantas atribuições ficam alguns desafios que persistem em dificultar a
ampliação de algumas ações, porém de acordo com Ribeiro et al. (2005) o maior
impasse que se coloca para o fortalecimento do Serviço Social no ESF é a construção de
mecanismos de monitoramento e avaliação do trabalho do assistente social. Uma vez que
essa ação não pode ser avaliada quantitativamente, o desafio tem sido construir
indicadores e mecanismos de monitoramento de tal trabalho, que apresente
peculiaridades em relação aos dos outros membros das equipes.
Outro desafio que se apresenta como afirma Moscon (2010, p. 244), esta em
responder as demandas imediatas dos usuários via várias mediações intersetoriais, mas
o que se torna maior é quando pretendemos sistematizar para dar visibilidade pública a
estas demandas, colocando como pauta nas reuniões de controle social subsidiar o
planejamento das políticas públicas e negociar com os gestores com vistas a garantir o
acesso aos direitos sociais.
Contudo, o que se pretende é defender a inserção do Assistente Social nas
equipes básicas da ESF como medida de governo e opção real por um modelo de
assistência a saúde, voltado para a atenção integral do indivíduo. Não se trata de uma
defesa corporativista, mas, sim, da importância da construção de um projeto
interdisciplinar que venha modificar as ações de saúde no trato com o usuário.
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