INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRAS
EDER JOE F. CORDEIRO
IMPLANTES DENTÁRIOS COM CARGA IMEDIATA EM
MAXILA: REVISÃO DE LITERATURA
Feira de Santana
2011
EDER JOE F. CORDEIRO
IMPLANTES DENTÁRIOS COM CARGA IMEDIATA EM
MAXILA: REVISÃO DE LITERATURA
Monografia apresentada ao Curso de
Especialização em Implantodontia do Instituto
de
Ciências
da
Saúde
(ICS)
FUNORTE/SOEBRAS (Núcleo FUNORTE –
Feira de Santana), como parte dos requisitos
necessários à obtenção do título de
Especialista.
Área de concentração: Implantodontia
Orientador: Prof. Me. Marcos Antônio Martins
Santos
Feira de Santana
2011
Cordeiro, Eder Joe F.
Implantes dentários com Carga Imediata em maxila: Revisão de
literatura. / Eder Joe F. Cordeiro. – Feira de Santana, 2011.
32 f.
Área de concentração: Implantodontia.
Orientador: Prof. Me. Marcos Antônio Martins Santos.
Monografia – Instituto de Ciências da Saúde. Faculdades Unidas do Norte
de Minas (Núcleo FUNORTE – Feira de Santana) / SOEBRAS (Associação
Educativa do Brasil). Curso de Especialização em Implantodontia, 2011.
1. Implante. 2. Osseointegração. 3. Carga Imediata. I. Santos, Marcos
Antônio Martins. II. Faculdades Unidas do Norte de Minas. Associação
Educativa do Brasil. Curso de Especialização em Implantodontia. III. Título.
Fratura de mandíbula, côndilo mandibular, cirúrgico e conservador.
Monografia intitulada “Implantes dentários com Carga Imediata em maxila: Revisão
de literatura”, de autoria de Eder Joe F. Cordeiro, submetida ao Curso de
Especialização em Implantodontia como parte dos requisitos necessários à obtenção
do título de Especialista.
BANCA EXAMINADORA:
___________________________________________________________
Prof. Me. Marcos Antônio Martins Santos - Orientador
IFAP/Soebras/Funorte
____________________________________________________________
Prof. Me. Jorge Antônio Ferreira Marques - Doutorando
UEFS/IFAP/Soebras/Funorte
____________________________________________________________
Prof. Me. Sérgio Wendell Silva Souza
IFAP/GPI/NUPRO
Data de defesa:
Resultado:
Dedico,
Ao Senhor da Seara, que a despeito de mim, tem
investido no meu crescimento científico;
Aos meus pais, João e Ivoneide, e ao meu irmão,
Paulo, que sempre me incentivaram a executar esse
projeto;
À minha esposa, Juliana, e aos meus filhos, Vitor e
Eder, os quais compreenderam o significado e a
importância desse desafio.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, autor e consumador de minha Fé.
A todos aqueles que direta e indiretamente contribuíram para a realização desse
sonho, a saber: meus pais, pelo porto seguro encontrado a todo instante; meu irmão,
pelo companheirismo sempre presente; minha esposa, companheira incansável e
compreensiva; aos meus filhos, inspiração constante nesta caminhada de luta e
perseverança; ao meu orientador pela cooperação e presteza diligente; aos
professores, pelo exercício do ensino contínuo; aos colegas, pela comunicação e
ajuda mês a mês; a todos da coordenação do curso, funcionários e, finalmente, aos
pacientes, peça fundamental dessa aprendizagem, pela tolerância e paciência!
Mas os que esperam no Senhor
renovarão as suas forças,
subirão com asas como águias;
correrão, e não se cansarão;
caminharão, e não se fatigarão.
(Isaías, Cap. 40, Vs. 31)
RESUMO
A reabilitação oral, através dos implantes dentários, tem sido uma opção
imprescindível, nos dias atuais. Desde a década de 60, com o surgimento do
implante osseointegrado, pesquisado pelo Professor Branemark e seus
colaboradores, nortearam-se alternativas e alento para os pacientes ditos edêntulos,
também conhecidos como inválidos orais. A implantodontia contemporânea tem se
preocupado em realizar procedimentos que visam diminuir o tempo que o paciente
permanece em tratamento. Neste sentido, a reabilitação oral, denominada Carga
Imediata, objeto de estudo desse trabalho, é definida como a imediata instalação de
um ou mais implantes e de uma prótese no mesmo tempo cirúrgico ou em até 48
horas. Tal procedimento surgiu com a finalidade de reduzir o tempo, com opções
simplificadas no uso de técnicas para reabilitações precisas e seguras, quando bem
indicadas, gerando conforto e alto índice de sucesso para os pacientes. A Carga
Imediata simplificou em tempo, função e estética, devolvendo ao paciente o
resultado esperado num curto período, haja vista que em tratamentos dessa
natureza, o tempo passa a ter um papel importante, proporcionando sociabilidade e
a autoestima desejada. A presente pesquisa, através de uma revisão de literatura,
possibilita concluir que é possível uma reabilitação imediata na maxila, suprindo as
necessidades dos pacientes com perda dental. Consiste o trabalho de um histórico
da Carga Imediata, como evolução das técnicas cirúrgicas em implantodontia, a
osseintegração e sua importância, os determinantes clínicos que influenciam no
sucesso da técnica, além de avaliar os benefícios desse tipo de procedimento e
suas indicações. Ao considerar esses aspectos, sem menosprezar as vantagens da
aplicação da técnica convencional, almeja-se reconhecer o êxito da instalação do
conjunto implante/prótese em um único estágio.
PALAVRAS-CHAVES: Implante. Osseointegração. Carga Imediata.
ABSTRACT
The oral rehabilitation, by dental implants, has been a necessary option, today. Since
the 60's, with the appearance of the osseointegration, researched by Professor
Branemark and his contributor, arose encouragement and alternatives to edentulous
patients, also known as oral invalid. The contemporary implantodonty to have worried
to carry out procedures that aimed to decrease the time that the patient remains in
treatment. This direction, oral rehabilitation, named Immediate Loading, the object of
study of this work, is definite as the immediate installation of one or more implants
and of the prosthesis during surgery or within 48 hours. Such procedure arose with
the purpose to reduce the time, with simplied option in the use of the insurance
precise rehabilitation technicalities, when well appropriate, creating a high success
rate and comfort for patients. The Immediate Loading simplified aesthetics, function
and time, returning to the patient the expected result in a brief period, given that in
such treatments, the time to turn into an important role, providing wished self-esteem
and sociability. This research, through a literature review, to make possible to
conclude that is possible an immediate rehabilitation in the maxilla, to fill the
necessities for patients with tooth loss. The work consist in history of Immediate
Loading, whit evolution of surgical technicalities in implantodonty, the
osseointegration and its importance, the decisive clinical that influence on success of
the technique and consider the benefits of this procedure. In considering those
aspects, without to ignore the advantages of using the conventional technique, aims
to recognize the successful of the installation of combined implant/prosthesis in a
single stage.
KEY-WORDS: Implants. Osseointegration. Immediate Loading.
LISTA DE ABREVIATURAS
ISQ
Implant Stability Quocient
mm
milímetros
µm
micrômetros
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 11
2 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................... 13
2.1 EVOLUÇÃO DAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS EM IMPLANTODONTIA .............. 13
2.2 OSSEOINTEGRAÇÃO ....................................................................................... 15
2.3 DETERMINANTES CLÍNICOS PARA CARGA IMEDIATA ................................. 17
2.4 A CARGA IMEDIATA, SEUS BENEFÍCIOS E INDICAÇÕES ............................. 22
3 DISCUSSÃO ........................................................................................................ 26
4 CONCLUSÃO ...................................................................................................... 28
REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 29
11
1 INTRODUÇÃO
Na odontologia moderna, a função, a estética e, em especial, o sorriso são
vistos como elementos fundamentais para um bom convívio e bem-estar social dos
pacientes.
Pensando assim, este estudo expõe de maneira objetiva e atualizada uma
alternativa de reabilitação oral eficaz, cujos resultados são satisfatórios quanto à
função e estética em um curto espaço de tempo.
Sem dúvida, a proposta apresentada por Branemmark et al. (1969), a partir da
osseointegração com a reabilitação em dois estágios cirúrgicos, é considerada
essencial para o sucesso da terapia com implantes dentários, marcando, assim, o
início de um processo de mudança progressiva na Implantodontia.
Todavia, a necessidade de se promover resultados mais rápidos e seguros
motivou estudiosos da área a buscarem soluções otimizadas para os pacientes. E,
um dos recursos encontrados foi a aplicação imediata de carga sobre os implantes
dentários.
Nesta perspectiva, pretende-se, na presente pesquisa, fazer uma revisão de
literatura sobre a evolução de uma das principais técnicas cirúrgicas empregadas na
Implantodontia, a partir dos princípios da osseointegração, visto que a própria
Implantodontia tornou-se referência na área odontológica e médica devido ao
desenvolvimento de práticas reabilitadoras para os pacientes tanto do ponto de vista
funcional e estético como do psicológico.
Ainda, no decorrer desse trabalho, apresentar-se-á critérios e fatores
determinantes para o sucesso da técnica, a saber: o bom estado de saúde dos
pacientes submetidos à Carga Imediata; quantidade e qualidade óssea aceitáveis;
habilidade profissional para empregar as técnicas cirúrgicas necessárias; considerar
a geometria, o tratamento das superfícies dos implantes e o seu comprimento, além
de compreender que o êxito dessa técnica requer uma oclusão balanceada, isenta
de qualquer tipo de parafunção.
12
Na abordagem do conceito de Carga Imediata em implantes osteointegráveis,
defende-se que esta técnica apresenta uma história importante e, por isso, pode ser
considerada uma conduta de tratamento clínico, cientificamente consolidada.
Contudo, faz-se necessário mais acompanhamentos clínicos a longo prazo.
Ademais, serão descritos os benefícios gerados por este procedimento,
dentre eles: sociabilidade; devolução da função mastigatória num período mais
curto; preservação dos tecidos periodontais; diminuição no tempo de tratamento,
melhor estética e as suas indicações.
Portanto, objetiva-se, de forma geral, demonstrar a viabilidade da aplicação
da Carga Imediata, como uma técnica cirúrgica alternativa e segura, na reabilitação
do
espaço
protético
da
maxila,
evidenciando
suas
particularidades
com
embasamento científico através de publicações recentes, sem deixar, no entanto, de
referir aos estudos iniciais e à técnica convencional.
13
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 EVOLUÇÃO DAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS NA IMPLANTODONTIA
A perda dos dentes sempre foi algo presente na existência humana. Mas,
com o passar do tempo, inúmeras alternativas foram criadas com o intuito de
solucionar a tão sonhada substituição dentária. Padovan et al. (2008), após
consultar o estudo de Branemark et al. (1969), apontam que estes estudiosos já
demonstravam que era possível a aposição óssea direta na superfície do implante
sob carga. Surgiu, a partir daí, mesmo que de forma tímida, a possibilidade real de
devolução funcional e da estética num único estágio.
Assim, a evolução das técnicas básicas na Implantodontia advém de uma
série de experimentos que se iniciaram nos anos 60 por Per-Ingvar Branemark e
outros. Em meados de 1969, os pesquisadores executaram estudos experimentais
com implantes, objetivando reter e suportar a funcionabilidade das próteses dentais,
segundo Valladão Jr. (2009).
A revolução promovida pela Implantodontia na Odontologia, inovando e
reformulando o conceito de reabilitação funcional e estética para os pacientes foi
realmente digna de nota. Por isso, faz-se necessário sempre reafirmar a importância
dos
estudos
desenvolvidos,
desde
a
década
de
60,
pelos
estudiosos
supramencionados, os quais possibilitaram que os chamados protocolos cirúrgicos
fossem aceitos e comprovados pela sociedade odontológica.
As descobertas a respeito da osseointegração, idealizada por Branemark et
al. (1969), foram um marco nas pesquisas tanto na área médica como odontológica.
Em seguida, com o propósito de melhorar itens e características do protocolo
convencional
de
duas
etapas,
surgiu
a
Carga
Imediata,
devolvendo,
consequentemente, o restabelecimento precoce da função e da estética para alguns
pacientes que optaram por esse procedimento em apenas um estágio (JESUINO;
PROVEDEL; SARMENTO, 2008).
De acordo com Thomé et al. (2007), o primeiro estudioso a documentar, em
literatura científica, o sucesso da carga imediata foi Ledermann (1979; 1983),
14
reafirmado, posteriormente, por Babbush et al. (1986). Como base científica, foi
descrito pela primeira vez, em 1892, o conceito de adaptação mecânica do osso,
também conhecido como “Lei de Wolff”, a qual esclarece que a bioestimulação
mecânica pode levar a um estímulo do crescimento ósseo, enquanto a ausência de
cargas resulta em reabsorção do osso e da superfície periosteal.
Lekholm e Zarb (1985) e Albrektsson et al. (1986) relataram que o protocolo
de Carga Imediata deveria ser realizado em áreas que apresentassem tecido ósseo
do tipo I, II e III. Os mesmos, ainda, ressaltaram que a estabilidade primária entre os
implantes e o osso era requisito fundamental para o êxito da técnica do protocolo
cirúrgico de único estágio, após a total cicatrização óssea da área receptora, uma
vez que, recomenda-se para tais implantações em protocolos clássicos que a
instalação dos implantes deva ser submetida à carga funcional, após seis meses de
espera.
Quando se trata de pacientes que apresentam situações favoráveis, as
técnicas são desenvolvidas com o objetivo de simplificar o tratamento, diminuindo o
tempo de cicatrização. Dessa forma, o procedimento protético deve ser realizado
imediatamente à colocação do implante, apontam Vasconcelos et al. (2001).
Grisi e Marcantonio Jr. (2002), Dal Moro et al. (2003) e Santos et al. (2003),
por sua vez, afirmaram que o uso da Carga Imediata é uma das alternativas para
reabilitação de pacientes com perda total ou parcial de dentes, principalmente,
porque os implantes recebem carga mastigatória sem a necessidade de espera pelo
processo da osseointegração.
Além da redução do tempo de instalação das próteses e a eliminação de um
estágio cirúrgico, outra vantagem a ser considerada, segundo Grisi e Marcantonio Jr.
(2002), refere-se à possibilidade de minimização do mau posicionamento de uma
prótese e/ou implantes nos procedimentos de fase única. Desse modo, durante as
primeiras semanas de osseointegração, as forças causadas pelo posicionamento
inadequado de uma prótese podem ser dissipadas pelo antigo osso lamelar,
promovendo a reabsorção do mesmo sem interferir no processo de neoformação
óssea. Em virtude disso, o efeito do posicionamento incorreto de uma prótese pode
15
ser corrigido antes que ocorra a osseointegração completa dos implantes
(ANDRADE, s/d).
2.2 OSSEOINTEGRAÇÃO
De acordo com Carl E. Misch (2006), o osso é a fundação básica de todos os
sistemas de implante dentário, justamente, porque é ele que fornece estabilidade
aos dispositivos implantados e protéticos que suporta.
A osseointegração, histologicamente, é definida por Branemark et al. (1969)
como uma conexão entre a loja óssea e um implante endósseo microscópico
(FRANCISCONE; MENUCI NETO, 2009) (FIGURAS 1, 2 e 3).
Fig. 1 – Osseointegração.
Fonte: FRANCISCHONE; MENUCI NETO, 2009.
16
Fig. 2 – Contato osso/implante
de implante cilíndrico com ápice
cortante para osso cortical.
Fonte: PADOVAN et al., 2008.
Fig. 3 – Contato osso/implante
de implante cônico para osso de
baixa qualidade óssea.
Fonte: PADOVAN et al., 2008.
O conceito de Carga Imediata tem se tornado popular devido à redução no
trauma; encurtamento no tempo de tratamento; diminuição da ansiedade e
desconforto do paciente na espera; aceitação melhor do tratamento e melhores
função e estética. Todas essas vantagens promoveram um diferencial na
abordagem, levando muitos pacientes a escolherem essa técnica (MIRANDA;
OLIVIERI; MUZILLI, 2009).
Após anos de estudos e muitas controvérsias, de acordo com Skalak e
Branemark (1965), a definição de osseointegração passou a ser uma união
anatômica e funcional entre o osso remodelado e a superfície do implante, podendo
receber cargas funcionais (apud FRANCISCONE; MENUCI NETO, 2009).
Em 1998, Whorle definiu a Carga Imediata como a instalação de um elemento
protético sobre implante recém-instalado, mesmo que ainda não tenha ocorrido a
sua osseointegração, eliminando-se, assim, o período de espera da cicatrização.
Ainda no mesmo ano, relacionando a Carga Imediata com a arquitetura gengival,
pode-se afirmar uma otimização para área periodontal, quando da instalação na
região anterior da maxila, de implantes imediatos e provisórios imediatos realizados
no mesmo ato (COSTA; VAZ, 2000).
17
No início da implantodontia osseointegrável, Branemark (1989) estabeleceu
um protocolo clínico em que os implantes deveriam permanecer imóveis por um
período que poderia variar de 4 a 6 meses, dependendo da qualidade óssea. De
acordo com Albrekston (1985), os períodos seriam de 4 meses para os ossos tipo I e
II, e de 6 meses para os ossos tipo III e IV. Após alguns anos, Brunsky (1993) e
Szmukler-Moncler et al. (1998) afirmaram que a Carga Imediata poderia ser
realizada
desde
que
fossem
observados
procedimentos
que
evitassem
micromovimentos no período de cicatrização dos implantes.
Este período, apresentado como pré-requisito para se alcançar uma aposição
óssea sem a interposição de tecido fibroso, é de 3 a 6 meses (ADELL et al., 1981;
ALBREKTSSON et al., 1986; BRANEMARK et al., 1987 apud RIBEIRO et al., 2005).
No entanto, alguns fatores também contribuem para a espera da
ossseointegração, entre eles: 1. Pacientes com qualidade e quantidade óssea
precária; 2. Forma e desenho do implante inadequado; 3. Técnica cirúrgica falha; e
4. Planejamento biomecânico incorreto (SZMULKER-MONCLER et al., 2000).
Outro fator relevante para a obtenção do sucesso da Carga Imediata foi
proposto por R. Skalak (2001)1 ao relatar a importância de se respeitar os princípios
de bioengenharia básica, relacionada com a osseointegração, uma vez que a
presença de micromovimentos do implante maiores que 20µm em seu leito cirúrgico
comprometeria a osseointegração (apud UGHINI et al., 2009).
2.3 DETERMINANTES CLÍNICOS PARA CARGA IMEDIATA
A Carga Imediata caracteriza-se como o recurso da instalação de um implante
com sua reabilitação protética, visando o reestabelecimento estético e função
oclusiva, logo após o término do procedimento cirúrgico. Para tanto, este tratamento
alternativo e reabilitador, indicado para pacientes parcialmente edêntulos, necessita
1
Faz-se necessário salientar que o texto “Um breve relato sobre a filosofia do procedimento de etapa
única versus o de duas etapas para prótese dentária suportada por implante osseointegrado” de
autoria do pesquisador R. Skalak foi publicado após sua morte por Per-Ingvar Branemark em
“Branemark Novum. Protocolo para reabilitação bucal com carga imediata (same-teeth) - Uma
perspectiva global”. São Paulo: Quintessence, 2001. p.16-20.
18
seguir critérios para que sua devida utilização obtenha sucesso. Neste ínterim, os
fatores clínicos referem-se às condições adequadas de saúde, ao ato cirúrgico
realizado, ao paciente, ao implante e à oclusão (JESUINO; PROVEDEL;
SARMENTO, 2008).
Conforme Moreschi et al. (2011), após a etapa de experimentação e sanadas
as dúvidas sobre a credibilidade da carga e função imediata, além de se verificar sua
influência na manutenção da osseointegração, clínicos e pesquisadores têm
experimentado maneiras mais rápidas e seguras de reabilitar os pacientes
desdentados.
Nesta perspectiva, o emprego da técnica da carga imediata sobre implantes
osseointegrados foi aprimorado com o intuito de diminuir o tempo de trabalho, bem
como suprir os implantes instalados com próteses provisórias dentro de um período
de aproximadamente dois dias. Esta técnica torna-se viável quando fatores
biológicos, mecânicos e laboratoriais são devidamente respeitados. Dessa maneira,
pode-se afirmar que, quando bem indicada, a Carga Imediata atinge alto índice de
sucesso, proporcionando bons resultados e alta satisfação para o paciente como
também para o profissional (MEDEIROS JÚNIOR et al., 2008).
Quanto aos critérios necessários para se realizar a função imediata,
geralmente,
envolvem
qualidade
óssea,
retenção
primária
excelente
e
bicorticalização, retenção microscopia à custa da superfície tratada do implante e
geometria adequada na arcada (SALAMA et al., 1995 apud FRANCISCHONE;
MENUCI NETO, 2009).
Ademais, o estado de saúde geral do paciente deve ser avaliado para que se
possa trabalhar com a Implantodontia em níveis seguros. Como em qualquer
terapêutica com o uso de implantes osseointegráveis, os pacientes, para se
submeterem à técnica da carga imediata, necessitam de condições mínimas de
saúde (ROSA et al., 2010).
Em virtude disso, eles não podem ser portadores de desordens ósseas
metabólicas graves, diabetes ou outras doenças metabólicas não controladas, de
imunodeficiências ou de discrepâncias esqueléticas intermaxilares severas. Além do
19
mais, pacientes que possuam hábitos nocivos, como tabagismo, alcoolismo,
bruxismo severo e controle inadequado de placa bacteriana, podem apresentar
maiores riscos ao tratamento com implantes (WANG et al., 2006 apud ROSA et al.,
2010).
Entretanto, como técnica inovadora e viável, a mesma não exclui nem mesmo
substitui a técnica convencional, dado que os fatores cirúrgicos envolvem a própria
técnica cirúrgica e a estabilidade primária inicial. No que se refere ao procedimento
cirúrgico, deve ser executado de forma atraumática, tanto através de injúrias
mecânicas quanto térmicas, possibilitando, quando adequada, uma perda óssea
(crista óssea) mínima, inferior àquela da carga tardia (JESUINO; PROVEDEL;
SARMENTO, 2008).
Ainda, conforme os autores referidos em trecho anterior, novas abordagens
cirúrgicas têm sido propostas, dentre elas: instalação do implante sem cirurgia a
retalho, através do mapeamento ósseo, possibilitando a confecção de um guia préfabricado, tanto com análises radiológicas sofisticadas quanto com a prototipagem.
Já a estabilidade primária está relacionada com o torque inicial adquirido e a
proteção contra os micromovimentos limitados entre 100 e 150 micrômetros,
buscando um coeficiente de estabilidade do implante (ISQ) > 65 e uma
bicorticalização, ou seja, a presença de um íntimo contato entre o implante e a
cortical densa em ambas as áreas, apical e cervical, com consequente aumento do
torque para a remoção quando leves forças são aplicadas.
É importante frisar que se o implante não estiver com a estabilidade primária
necessária ou a mesma se tornar duvidosa, deve-se optar pelo procedimento
convencional em duas etapas, deixando-o submerso até que se ocorra a
osseointegração.
Os fatores referentes ao paciente relacionam-se com a qualidade e
quantidade óssea e como potencial de reparo e de cicatrização do indivíduo. A
quantidade de osso disponível determina a largura e o comprimento do implante,
adquirindo-se, assim, uma maior área de superfície para o contato inicial ossoimplante, bem como um maior torque necessário para a sua remoção. A qualidade
do tecido ósseo, por seu turno, pode ser dividida em classes, variando do osso tipo I
20
ao osso tipo IV, segundo Lekholm e Zarb (1985), e é descrita como razão entre osso
cortical e medular. Já a densidade óssea desempenha um importante papel na
determinação do sucesso clínico da Carga Imediata, assegurando uma estabilidade
primária e, portanto, variando diretamente com a capacidade de se submeter às
forças imediatas devido à melhor distribuição de carga funcional (tipo I), enquanto
que o osso trabecular (tipo IV) constitui um dos maiores desafios para se obter uma
fixação rígida, independente do implante utilizado (JESUINO; PROVEDEL;
SARMENTO, 2008).
Segundo Miranda, Olivieri e Muzilli (2009), a qualidade e a quantidade
ósseas, medidas através da densidade e módulo de elasticidade ósseo, são também
importantes determinantes para o sucesso da Carga Imediata. Outros itens
relevantes na técnica da carga imediata unitária incluem: a geometria e o tratamento
da superfície do implante, o comprimento e o desenho deste.
Quanto à geometria, os implantes rosqueáveis não só minimizam os
micromovimentos, como também aumentam a estabilidade primária e a área de
superfície do implante, promovendo uma maior retenção mecânica e sendo mais
indicado para esse fim. Comprimento, diâmetro e superfície dos implantes, portanto,
são fatores relacionados às características, sendo que o comprimento mínimo para a
Carga
Imediata
na
maxila
é
de 10mm
(SANTOS; TREVISAN
JÚNIOR;
OKABAYASHI, 2010).
Ainda, sobre o tratamento da superfície do implante, estudos e pesquisas
recentes sugerem que superfícies rugosas oferecem maior área, levando à absorção
aumentada de proteínas do plasma e, consequentemente, ao maior contato ossoimplante, favorecendo a cicatrização, além de proporcionar uma maior fixação do
implante durante a fase da osseointegração, representada pelo aumento do torque
para uma possível remoção. Além disso, em situações de Carga Imediata em que
altos padrões de osseointegração são desejados, implantes com tratamento de
superfície devem ser considerados, já que proporcionam maior velocidade no
processo da osseointegração, aumentando a taxa de formação óssea, retenção
mecânica imediata, o que proporciona o aumento na estabilidade primária
(JESUINO; PROVEDEL; SARMENTO, 2008).
21
A viabilidade dessa técnica está associada, também, ao nível de estabilidade
primária do implante instalado e à intensidade e direcionamento das cargas
compressivas, as quais são favoráveis à estimulação osteoblástica, evitando a
formação de tecido fibroso periimplantar, o qual compromete a osseointegração,
levando ao insucesso no tratamento. Diante da relevância do assunto, vários
estudos experimentais têm sido realizados com a finalidade de aprimorar e
consolidar esta técnica (MEDEIROS JÚNIOR et al., 2008).
Da mesma forma, é importante lembrar que o tipo de osso e o desenho do
implante são fatores determinantes para o sucesso clínico. Quanto ao comprimento
do implante, a quantidade de tecido ósseo determina sua largura e diâmetro. Para a
aplicação da Carga Imediata, deve-se utilizar implantes com comprimento mínimo de
10mm, sendo o comprimento ideal de 13 a 15mm e diâmetro maior ou igual a 4mm,
uma vez que os implantes largos e longos apresentam uma maior área de superfície
para o contato inicial entre tecido ósseo e implante. É necessário frisar que as
maiores falhas na instalação de implantes têm sido relacionadas a implantes curtos
(abaixo de 10 mm). E, isso serve tanto para implantes de carga imediata, quanto
para os implantes colocados através dos procedimentos convencionais (JESUINO;
PROVEDEL; SARMENTO, 2008).
Outro fator imprescindível para o sucesso da Carga Imediata é o que está
relacionado à oclusão, pois este item relaciona-se à qualidade e à quantidade da
força aplicada e ao desenho protético. O controle da carga funcional é um dos
segredos do sucesso para a Carga Imediata. Forças verticais aplicadas durante a
função são menos danosas do que aquelas oblíquas ou horizontais. No caso de
pacientes com parafunção, por exemplo, a Carga Imediata é contraindicada,
principalmente, pela escassa informação científica quanto a esses casos (JESUINO;
PROVEDEL; SARMENTO, 2008).
Pereira Filho et al. (2009) afirmam que um plano de tratamento sistemático
individualizado, baseado nos princípios biomecânicos, assim como a consideração
dos fatores indispensáveis para a redução da intensidade das forças, devem ser prérequisitos para que se obtenha uma oclusão ótima, específica para que os implantes
possam ser desenvolvidos dentro dos limites fisiológicos de cada paciente.
22
2.4 A CARGA IMEDIATA, SEUS BENEFÍCIOS E INDICAÇÕES
Atualmente, o sucesso dos tratamentos reabilitadores protéticos de indivíduos
parcial ou totalmente edentados tem levado a uma revolução dentro da Odontologia.
Neste ínterim, torna-se cada vez mais evidente a necessidade de se empregar
novas tecnologias que levem a uma satisfação imediata no ato da reabilitação.
Neste caso, uma marcante evolução foi o surgimento e emprego da Carga Imediata
em próteses unitárias (MIRANDA; OLIVIERI; MUZILLI, 2009).
Tem-se por definição de Carga Imediata a colocação de uma prótese no
mesmo procedimento cirúrgico de colocação do implante, tornando-se um recurso
viável para reabilitar pacientes com perda total ou parcial de dentes (GRISI;
MARCANTÔNIO, 2002; DAL MORO et al., 2003).
A eficácia do tratamento por intermédio dos implantes dentários encontra-se
bem documentada na literatura e seu desenvolvimento incluem também protocolos
para simplificar os procedimentos quer cirúrgicos, quer protéticos. Como resultado, o
protocolo de função imediata constitui uma grande simplificação do conceito de
reabilitação oral, dado que permite que a reabilitação possa ser iniciada e finalizada
num só passo sem prejuízo para as taxas de sobrevida no acompanhamento a longo
prazo, quando se diz respeito aos pacientes edêntulos totais. A função imediata é,
ainda, considerada um fator psicológico importante para o paciente e uma vantagem
para a equipe clínica, asseveram Carvalho, Nobre e Lopes (2009).
A Carga Imediata, por sua vez, oferece outras vantagens aos pacientes,
quando comparada com a terapia reabilitadora convencional com implantes
osseointegrados, que são as seguintes: “redução do tempo de espera; o aumento da
função mastigatória no período de cicatrização; a satisfação do paciente, uma vez
que o tempo de espera diminui, devolvendo a autoestima ao paciente e aumentando
o bem-estar psicológico e social do mesmo” (UGHINI et al., 2008, p. 12).
Camargo, Tortamano e Missaka (2005) afirmam que a Carga Imediata
(FIGURAS 4 e 5), quando bem indicada, além de trazer um maior conforto ao
paciente, por evitar o uso de restaurações provisórias removíveis e encurtar o tempo
23
de tratamento, pode ser uma das melhores maneiras de condicionamento dos
tecidos periimplantares.
Fig. 4 – Radiografia final mostrando o posicionamento
correto do implante e a adaptação precisa do pilar
temporário em Carga Imediata.
Fonte: FRANCISCHONE; MENUCI NETO, 2009.
Fig. 5 – Coroa provisória já cimentada em Carga Imediata.
Fonte: FRANCISCHONE; MENUCI NETO, 2009.
24
Este procedimento apresenta, ainda, como aspecto favorável, além da
redução no tempo de tratamento, o fato de proporcionar ao paciente grande
satisfação no que diz respeito ao aspecto funcional (PEREIRA; CUNHA JÚNIOR,
2006).
Para Rocha et al. (2006), os benefícios da função imediata são aparentes,
principalmente, pelo conforto proporcionado ao paciente e ao profissional, já que
além de eliminar a necessidade de uma prótese removível temporária e de diminuir
o número de exposições cirúrgicas, essa técnica tem demonstrado um potencial de
preservação da arquitetura óssea gengival. Contudo, a literatura adverte que esse
procedimento deve ser realizado apenas em casos selecionados, no qual a
mecânica a que o implante seria submetido não o desestabilizasse provocando
movimentos superiores a 10 Nm, impedindo, assim, a osseointegração.
Melo, Melo Filho e Zendron (2005), com muita propriedade, evidenciam
algumas vantagens para a utilização desse protocolo de carga imediata em
implantes unitários, dentre elas: a exata manutenção dos tecidos moles; o benefício
ao paciente, que reassumirá rapidamente sua rotina diária com função e estética; e
a diminuição de procedimentos cirúrgicos subsequentes.
A implementação de protocolos em carga imediata oferecem requisitos
interessantes para o paciente que procura atendimento, especialmente pela baixa
morbidade do ato operatório, bem como pelo tempo clínico dispensado para a
manobra. Além disso, a estética prévia relacionada ao tecido mole pode ser
conservada, permitindo uma finalização cosmética bastante favorável (PIMENTEL et
al., 2007).
Em relação à técnica tradicional, Oliveira et al. (2008) apontam a manutenção
da forma essencial do tecido mole, em particular das papilas interproximais, o que
maximiza o resultado estético, como outra importante vantagem do uso de implantes
imediatos com Carga Imediata
Em função das inúmeras vantagens constatadas, a instalação de prótese
provisória imediata sobre implante osseointegrado demonstrou ser uma excelente
alternativa de tratamento, uma vez que elimina o uso de prótese removível e a
25
necessidade da realização do segundo estágio cirúrgico, trazendo maior conforto
para o paciente, além de otimizar a estética, reduzir os custos e o tempo do
tratamento, conforme Padovan et al. (2007).
De acordo com Marco A. Bianchini, as vantagens dos procedimentos de um
estágio parecem ser bastante evidentes. Entretanto, a diminuição do tempo de
tratamento evidencia-se como a maior delas, dado que sua demora gera ansiedade
exagerada tanto para o paciente como para o profissional (BIANCHINI, 2008).
De acordo com Santos, Trevisan Júnior e Okabayashi (2010), alguns
requisitos devem ser avaliados para a indicação da Carga Imediata, minimizando as
possibilidades de complicações e intercorrências, tais como: saúde do paciente,
estabilidade primária, esplintagem da prótese, controle do micromovimento na
interface osso-implante e interação de equipe cirurgião-dentista, protesista e técnico
de laboratório.
Franscischone et al. (2009) ressaltam que sempre que se desejar instalar
implantes com função imediata, em primeiro lugar, deve-se avaliar as condições de
saúde do paciente, preferencialmente ASA 1 ou ASA 2. Ademais, faz-se necessário
frisar que, segundo a Sociedade Brasileira de Anestesiologia, se o paciente for
fumante ou se apresentar hábitos parafuncionais tais como: bruxismo, apertamento
dentário ou outros problemas que possam produzir uma sobrefunção indesejável
sobre a prótese, pode-se ocorrer interferências nos requisitos necessários para uma
boa estabilidade primária do implante.
Portanto, a alta previsibilidade de êxito no emprego dessa técnica leva a se
indicar, sempre que possível, esse tipo de procedimento. Todavia, é de fundamental
importância a seleção minuciosa do caso e a estabilidade primária, aliada a precisa
intervenção cirúrgica, bem como o devido controle das forças oclusivas, para que se
obtenha o sucesso.
26
3 DISCUSSÃO
Para Eduardo A. Ayub et al. (2007), os implantes unitários permitem altos
índices de sucesso e, quando submetidos à ativação imediata, apresentam
vantagens importantes como preservar o osso alveolar e permitir ótimas condições
de tecido mole.
Porém, alguns autores identificaram fatores de risco que podem comprometer
as cargas imediatas:
a) a presença de forte função mastigatória ou parafunção;
b) volume e qualidade ósseos pobres;
c) a presença de infecção;
d) falta de estabilidade primária (< 40 Ncm);
e) falha na técnica cirúrgica (MIRANDA; OLIVIERI; MUZILLI, 2009).
Já Miranda, Olivieri e Muzilli (2009) asseguram que a capacidade de
reabilitação imediata utilizando a carga funcional prevê vantagens como: mais
conforto ao paciente, função mastigatória mais efetiva e estética. Em adição,
também elimina o inconveniente de uma segunda fase cirúrgica para instalação do
cicatrizador.
Todavia, Bianchini (2008) esclarece que os fatores que aumentam o risco de
insucesso representam o aspecto mais importante na escolha dos casos de Carga
Imediata. A seleção adequada dos pacientes que irão se submeter a um tratamento
com ativação imediata dos implantes deve ser criteriosa. Portanto, na presença de
qualquer dúvida que possa comprometer todo o tratamento, a execução da Carga
Imediata deve ser abandonada e o protocolo tradicional executado.
Jesuíno, Provedel e Sarmento (2008) esclarecem que a opção pela Carga
Imediata, privilegiando o procedimento em estágio único, possui evidências
científicas que justificam sua utilização, porém, essa técnica não deve ser
considerada como substituta da técnica convencional, mas sim, como uma
alternativa de tratamento para casos devidamente indicados. Entretanto, com o
avanço da Implantodontia e geração de novos materiais a ela relacionados, é
27
possível que a Carga Imediata em unitário venha a se tornar um procedimento de
rotina nos consultórios odontológicos.
Para Guilherme Costa C. Silva et al. (2006), a Carga Imediata deve ser contra
indicada em pacientes com parafunção. Ademais, grande parte dos autores excluiu
também pacientes fumantes de seus estudos.
Em contrapartida, Valladão et al. (2009) destacam as seguintes vantagens do
método de um estágio ou Carga Imediata: redução do tempo de tratamento; evita-se
uso de próteses removíveis provisórias; maior aceitabilidade do tratamento pelos
pacientes; melhor estética e funcionabilidade alcançados em menor tempo.
De acordo com Pimentel et al. (2007), a Carga Imediata trouxe vantagens em
relação ao protocolo inicial defendido por Brånemark e colaboradores. Contudo,
devem-se levar em consideração os elementos ligados às condições sistêmicas,
hábitos parafuncionais, doença periodontal e tabagismo, os quais podem influenciar
de forma negativa os resultados esperados com a terapia.
Ughini et al. (2008), por seu turno, afirma que a Carga Imediata apresenta
vantagens como: redução do tempo de espera; aumento da função mastigatória no
período da cicatrização e satisfação do paciente, uma vez que o tempo de espera
diminui, devolvendo a autoestima ao paciente e aumentando o bem-estar
psicológico e social do mesmo.
As considerações positivas e animadoras a respeito da técnica da Carga
Imediata são muitas, dentre elas: tempo reduzido; estética reestabelecida;
eliminação de etapas em relação aos procedimentos; conservação dos tecidos
moles; autoestima e sociabilidade restituída. Desse modo, vários são os benefícios
aliados a este procedimento, atestando resultados favoráveis em seu emprego num
único estágio.
Mesmo levando-se em conta os poucos riscos inerentes a esta técnica, é
importante enfatizar que se todos os pré-requisitos essenciais para a execução da
Carga Imediata forem devidamente respeitados, estar-se-á diante de um
procedimento previsível e sustentado cientificamente com alto índice de sucesso.
28
4 CONCLUSÃO
De acordo com essa revisão de literatura, pode-se concluir que a técnica
inovadora e precisa da Carga Imediata promove grande aceitação por parte de
pesquisadores, implantodontistas e, principalmente, pelos pacientes porque gera
benefícios
como:
diminuição
dos
procedimentos
cirúrgicos
subsequentes;
segurança; início da função mastigatória no período ainda da cicatrização; retorno à
rotina social mais rápido e o bem-estar psicológico e social do paciente.
Embora todas essas vantagens direcionem para a alta previsibilidade e
elevado índice de sucesso, além de ser atestada em estudos científicos, a técnica
da Carga Imediata só se justifica quando bem indicada e com análise criteriosa,
respeitando todos os determinantes clínicos, já abordados anteriormente, e jamais
excluindo a técnica convencional.
29
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