Pró‐Reitoria de Pós‐Graduação e Pesquisa Pró-Reitoria
de Pós-Graduação e Pesquisa
Lato Sensu em Fisioterapia Traumato Ortopédica Lato
Sensu em Fisioterapia Traumato Ortopédica
Trabalho de Conclusão de Curso Trabalho
de Conclusão de Curso
ARTIGO DE REVISÃO: ACUPUNTURA PARA TRATAMENTO DA ARTIGO DE REVISÃO: ACUPUNTURA PARA
OSTEOARTRITE DE JOELHO. TRATAMENTO
DA OSTEOARTRITE DE JOELHO.
Autor: Sandra Regina Leão Dalla Torre
Autor: Sandra Regina Leão Dalla Torre
Orientador: Professor Marcelino Calvo,
Orientador: Marcelino Calvo Especialista em Fisioterapia
D
ti
Brasília ‐ DF Brasília - DF
2011
SANDRA REGINA LEÃO DALLA TORRE
ARTIGO DE REVISÃO: ACUPUNTURA PARA TRATAMENTO DA
OSTEOARTRITE DE JOELHO.
Artigo apresentado ao curso de Pós Graduação
Lato Sensu em Fisioterapia Traumato
Ortopédica da Universidade Católica de
Brasília, como requisito parcial para a
obtenção do Título de Especialista em
Fisioterapia Traumato Ortopédica.
Orientador: Marcelino Calvo. Professor
Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia
Desportiva.
Brasília - DF
2011
1 ARTIGO DE REVISÃO: ACUPUNTURA
OSTEOARTRITE DE JOELHO.
PARA
TRATAMENTO
DA
SANDRA REGINA LEÃO DALLA TORRE.
Resumo
Este estudo teve como objetivo analisar a qualidade metodológica de estudos
científicos randomizados controlados realizados durante o período de 2002 a 2010, publicado
pelo PubMed, Medline, PEDro e BioMed sobre os tratamentos que usaram a acupuntura como
uma terapia para osteoartrite/osteoartrose de joelho e determinar se este método de tratamento
produz resultados benéficos para os pacientes que têm esta doença. Os estudos relacionados
nesta revisão, apresentaram boa qualidade metodológica, pois descreveram em detalhes o
processo de randomização e protocolos de intervenção nos grupos de tratamento, os critérios
de inclusão e exclusão para a seleção dos pacientes, os resultados das comparações estatísticas
entre grupos e descreveram pelo menos um dos principais resultados com medições de
precisão e variabilidade. Os resultados dos estudos demonstraram que a acupuntura com ou
sem outra terapia combinada pode ser empregada com segurança para o alívio da dor e função
no tratamento da osteoartrite do joelho e que pode reduzir o uso de medicamentos nos
pacientes que possuam esta enfermidade.
Palavras-chave: Tratamento da osteoartrite do joelho. Osteoartrite do joelho.
Acupuntura. Osteoartrose do joelho. Fisioterapia. Dor crônica no joelho. Eletroacupuntura.
1. INTRODUÇÃO.
A osteoartrose/osteoartrite de joelho é uma doença crônica degenerativa muito
fequente na pratica clínica da fisioterapia traumato-ortopédica e reumatológica, afeta, em sua
maioria, pessoas em idade avançada e com peso corporal elevado. Como a expectativa de vida
vem aumentando nos últimos anos e um índice crescente de pessoas com um aumento de
peso, principalmente em países em desenvolvimento, se faz necessário estudos na busca de
um tratamento adequado, que não traga efeitos secundários e que grande parte da população
tenha acesso1.
Atualmente a população global de idosos está apresentando maior incidência de
enfermidades crônicas e a Medicina Tradicional Chinesa (MTC) oferece meios potenciais
para o tratamento destas enfermidades. Nos países desenvolvidos, como em alguns países na
Europa, a MTC é mais utilizada em combinação ou no lugar da medicina alopática, para
ajudar a aliviar a dor e/ou melhorar a qualidade de vida1.
Muito se tem criticado sobre a qualidade dos estudos sobre acupuntura para
tratamentos de doenças crônicas, ultimamente tem-se realizado mais pesquisas para se ter um
respaldo cientifico, porém são necessários mais estudos com metodologia adequada,
relacionando o uso da acupuntura em conjunto com outras técnicas fisioterapêuticas para
tratamento de afecções musculares, ósseas e articulares dentro da traumatologia e ortopedia
2 como na osteoartrite de joelho, buscando uma resposta mais efetiva, para diminuir a
progressão dos efeitos degenerativos já nas primeiras fases da doença, visando uma melhora
na capacidade funcional dos pacientes que apresentem este distúrbio, evitando-se assim a
necessidade futura de intervenções cirúrgicas.
Como a OMS2 descreve na estratégia para uso da Medicina Tradicional, sobre “a
quantidade e a qualidade de dados no que diz respeito à segurança e a eficácia da medicina
tradicional estão longe de serem suficientes para satisfazer os critérios necessários para dar
respaldo ao seu uso em âmbito mundial. As razões, da falta de estudos, se devem não somente
às políticas sanitárias, como também a falta de metodologia de estudo adequada ou aceita
para avaliar a medicina tradicional. Também se deve ter em conta que existem dados
publicados e sem publicar sobre investigações sobre a MT em vários países, porém se devem
fomentar outras investigações sobre a segurança e eficácia e promover a qualidade das
investigações. Todo o conhecimento clínico e a riqueza de experiências acumuladas por anos
sobre a MT merecem ser conhecidos e combinados com a investigação metodológica sólida
na extensão e limitações da prática tradicional. Pacientes, governos, praticantes tradicionais
e da medicina moderna se beneficiam da prática baseada na evidencia da MT. É necessário
contar com o respaldo da comunidade científica e dos praticantes de medicina moderna se
quisermos que a medicina tradicional submirja na corrente dos serviços sanitários.”
2. OBJETIVOS.
2.1. OBJETIVOS GERAIS.
Esta revisão teve como objetivo analisar a qualidade metodológica dos estudos
científicos controlados e randomizados realizados de 2002 há 2010, publicados por PubMed,
MEDLINE, BioMed e PEDro dos tratamentos que utilizaram a acupuntura como terapia para
o tratamento de osteoartrite ou osteoartrose de joelho e determinar que este método de
tratamento produzisse resultados benéficos para os pacientes que apresentem esta patologia.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
Nesta revisão foi realizado um estudo sobre a osteoartrite de joelhos com uma visão da
Medicina Ocidental e Oriental e métodos de tratamento.
A qualidade metodológica das investigações atuais sobre o tratamento da acupuntura
na osteoartrite de joelhos foi examinada.
A acupuntura poderá ser utilizada como método terapêutico e esta se constitui em uma
ferramenta com caráter complementar e/ou individualizado que produz resultados benéficos
para os pacientes que apresentem esta patologia. Por seu uso, se supõe uma redução dos
efeitos secundários e o uso em conjunto com outras técnicas terapêuticas quando somados aos
exercícios, fisioterapia e uso de medicação, os efeitos terapêuticos são aumentados dando
lugar a uma técnica complementar. Possui também um efeito individualizado e independente
de outros tratamentos e corresponde a uma alternativa como ferramenta terapêutica.
3 3. REVISÃO DE LITERATURA.
3.1. DEFINIÇÃO DE OSTEOARTRITE NA MEDICINA OCIDENTAL.
A osteoartrite (AO) de joelho é um distúrbio degenerativo e crônico não inflamatório
que afeta a cartilagem articular sinovial, e com sua perda progressiva, provoca
remodelamento ósseo, espessamento sinovial e capsular, e efusão articular. Estes eventos
levam a uma frouxidão capsular, causando uma hiper-mobilidade ou instabilidade da
amplitude articular, assim como debilidade muscular e tendinosa, provocando dor e
deformidade 3,4.
A doença é também conhecida como artrite degenerativa, doença articular
degenerativa e osteoartrose5. A dor e a diminuição da motivação para o movimento
desenvolvem contraturas em certas regiões da cápsula e músculo que a recobre e com a
evolução da doença provoca rigidez devido à limitação de movimento levando a dificuldades
funcionais. A dor isoladamente não é capaz de explicar as alterações e prejuízos funcionais
associados à OA de joelho, mas sua redução permanece como objetivo clínico importante 3, 6.
Afeta cerca de 10% dos adultos com idades acima de 60 anos, e o risco aumenta
quando está associado com a obesidade, lesão articular prévia ou anormalidades e
predisposição genética 5. Também são fatores importantes em sua patogênese os estresses
biomecânicos e as alterações bioquímicas da cartilagem articular e membrana sinovial 4, 6, 7.
Segundo dados da WHO 1 até 40% das pessoas acima de 70 anos sofrem de
osteoartrite do joelho. Quase 80% destes pacientes têm algum grau de limitação de
movimento e 25% não podem exercer as suas principais atividades de vida diária. Existem
hoje 380 milhões de pessoas com 65 anos e acima desta idade. Foi realizada uma projeção de
que até o ano 2020, haverá um aumento global de 82% na população acima de 65 anos, o que
corresponde um aumento de 690 milhões de idosos.
3.1.1 Fisiopatologia.
Tem como característica a perda da cartilagem e da resposta do tecido ósseo
periarticular que leva ao desenvolvimento de osteófitos e esclerose subcondral acompanhada
por um grau de sinovite 8. Causada por lesão mecânica por grande sobrecarga; sobrecargas
pequenas repetidas; ou imobilização da articulação, privando a nutrição da cápsula pela
diminuição do líquido sinovial ocasionando a destruição rápida da cartilagem articular que
sofre rachaduras tornando-se mais fina pela perda da capacidade para resistir a sobrecargas.
Apresenta aumento da densidade óssea ao longo da linha articular, com perda óssea cística e
osteoporose na metáfise adjacente. Em alguns casos podem ocorrer crepitação e presença de
materiais soltos dentro da articulação. Nos estágios iniciais a doença é assintomática e com a
progressão apresenta dor e rigidez em repouso que aparece pela manhã e é aliviada pelo
movimento, mas atividades e sobrecargas mecânicas excessivas aumentam a dor. A
deformidade articular aparece com a progressão da doença, devido ao remodelamento ósseo,
edema e contraturas que alteram as transmissões de força através da articulação perpetuando
4 ainda mais as forças deformantes. A perda progressiva da força muscular é dada pela inibição
ou inatividade dos pools neuronais 3.
Dados de pesquisas realizadas nos Estados Unidos e Finlândia demonstraram que
pessoas que sofriam de osteoartrite eram obesas e que com uma diminuição e manutenção da
perda de peso melhorava a condição da doença. As mulheres são as mais acometidas pela AO
e as dores na face interna dos joelhos geralmente se relaciona a obesidade, a idade avançada,
ou no período da menopausa, onde ocorrem maiores mudanças metabólicas que associada a
uma dieta inadequada provoca ganho de peso4, 9, 10.
A progressão da doença é normalmente observada em exames de raios X, não sendo
possível correlacionar as imagens com os sintomas clínicos 7. Na imagem incluem
estreitamento assimétricos do espaço articular, esclerose óssea subcondral em grandes áreas,
eburnização óssea. Com o avanço aparecem cistos ósseos subcondral e vazamento de líquido
sinovial para dentro do osso subcondral. Achados primários laboratoriais são geralmente
normais, exceto pela possível leucocitose no fluido sinovial da articulação afetada 5.
3.1.2. Tratamentos na Medicina Ocidental.
O objetivo do tratamento é diminuir a dor, melhorar a mobilidade articular, ganhar
amplitude de movimento, minimizar deficiências e prevenir as deformidades 3, 5. Dividem-se
em tramentos farmacológicos, não farmacológicos e cirúrgicos 9.
3.1.2.1. Tratamentos farmacológicos.
A terapia farmacológica hoje em dia é limitada para alívio da dor e deve ser sempre
precedida ou combinada com estratégias não-farmacológicas. Um dos medicamentos
utilizados é o acetaminofem (paracetamol) a dose diária não deverá exceder 3 mg para evitar a
toxicidade do fígado. Caso o paracetamol não faça efeito são relacionados outros
medicamentos em ordem de menos risco orgânico. O próximo agente usado é a
ciclooxigenase 2 (COX-2) . O nonsteroidal é um fármaco anti-inflamatório não esteróide
(AINE), esses medicamentos são úteis se houver um componente inflamatório como um
derrame articular. No entanto, antes de iniciar a terapia com AINEs os pacientes devem ser
avaliados para possíveis fatores de risco para uma toxicidade grave no trato gastrointestinal e
renal superior, tais como úlcera péptica ativa ou insuficiência renal5, 11, 12.
A formulação tópica pode ser recomendada caso haja contra-indicação a outras
terapias orais. A capsaicina e metilsalicilato podem ser utilizados como outra escolha tópica.
O Sulfato de glucosamina, sulfato de condroitina, diacereína e o ácido hialurônico são uma
nova categoria de medicamentos para a OA e são chamados drogas sintomáticas de ação lenta
sendo a comprovação de sua eficácia incompleta. Terapia intra articular ou infiltrações com
triancinolona hexacetonida são indicados quando há um quadro inflamatório evidente, e o uso
de ácido hialurônico pode ser usado para retardar a progressão da OA do joelho, diminuir a
dor e aumentar a funcionalidade. O uso oral de sulfato condroitina e glucosamina sulfato
também podem ser usados para diminuir a dor e melhorar a função e podem ser úteis em
pacientes que não possam usar a terapia com inibidores da COX-2. Para a gestão a curto prazo
5 de exacerbação aguda da dor, com ou sem efusão, a injeção intra artricular de esteróide de
longa ação pode ser benéfica, mas o efeito dura apenas algumas semanas e cuidados devem
ser tomados para evitar o uso excessivo destes injetáveis (apenas duas vezes por ano), porque
podem levar à artropatia e ruptura do tendão. A neutralização dos agentes inflamatórios, como
a interleucina I (IL-I) e fator de necrose tumoral (TNF-alfa), pode ser uma possibilidade, mas
testes em humanos são necessários para confirmar a eficácia destes agentes 5, 11, 12.
3.1.2.2. Tratamentos não farmacólógicos.
Os tratamentos não farmacológicos são imprecindíveis para o tratamento da OA e
deverão ser prescritos sempre que possível. O auto cuidado deve ser incentivado com
programas educativos e informação com uso de cartilha educativa que contenha informações
sobre a doença e orientações com relação à ergonomia do trabalho doméstico e/ou
profissional. A perda de peso é um fator importante e deve ser acompanhado por nutricionista.
Terapia ocupacional para a orientação e auto gestão da vida diária3, 5, 11.
A fisioterapia com exercícos aeróbicos para perda de peso e condicionamento físico,
exercícos para ganho de amplitude de movimento e fortalecimento da musculatura
periarticular, para evitar as deformidades (cinesioterapia), fisioterapia aquática ou
hidroterapia, fisioterapia nas modalidades termoterapia, fototerapia e eletroterapia para alívio
de dor, massagem terapeutica, quiropraxia, terapia eletromagnética, manipulações e a
acupuntura3, 5, 11.
3.1.2.3. Tratamento Cirúrgico.
Desbridamento artroscópico, osteotomias e artroplastias ou artrodeses são
recomendadas para pacientes com osteoartrite graus II e III quando ocorre falha no tratamento
conservador e há um comprometimento das atividades de vida diária de forma progressiva,
afetando desta forma a independencia destes pacientes 11.
3.2. DEFINIÇÃO DE OSTEOARTRITE NA MEDICINA TRADICIONAL CHINESA
(MTC).
As dores musculares e articulares na MTC são denominadas Síndrome de Obstrução
Dolorosa ou Síndromes Bí dolorosa que significa dor, sensibilidade ou formigamento. Na
clínica é caracterizada por dor, rigidez e limitação funcional e afeta em sua maioria pessoas
com média e idades avançadas. Nas pessoas jovens esta síndrome está associada à atividade
física excessiva ou traumatismo e nas pessoas com mais idade pode ser resultado da falta de
atividade ou artrose 12, 13.
3.2.1. Fisiopatologia.
6 Bí significa bloqueio da circulação de Qi e do Sangue causada pela invasão dos fatores
patogênicos externos que penetram nos canais e colaterais, como Umidade, Vento ou Frio.
Normalmente esta invasão se dá devido a uma Deficiência pré-existente e temporária do Qi
Defensivo e do Sangue 13, 14, 15.
Embora os fatores patogênicos externos sejam os únicos fatores etiológicos descritos
na literatura da MTC, outros fatores podem contribuir para o surgimento desta doença como a
prática excessiva de determinados esportes ou certos tipos de trabalhos, onde ocorre repetição
constante de determinados movimentos provocam uma Estagnação de Qi e Sangue local. Os
acidentes causam uma estagnação local de Qi e Sangue, que mesmo depois de sanado o
problema pode permanecer na área afetada e anos depois, com a exposição aos fatores
patogênicos externos pode desenvolver a Síndrome Bi. Nos quadros crônicos de Síndrome de
Obstrução Dolorosa e nos idosos, os fatores internos como a Deficiência de Qi, Sangue e Yin
são contribuintes importantes para o desenvolvimento da doença 13, 14, 15.
Segundo Song et al (2008) 15 a Insuficiência de Fígado e Rim seriam as causas
internas do surgimento desta patologia e os patogênicos externos seriam as causas externas.
Ross (2003) 16 menciona que pacientes com osteoartrite tendem a apresentar sintomas de
cansaço e baixa reserva energética pela Deficiência do Qi do Rim se manifestando como uma
Deficiência de Yang com extremidades frias e depressão ou então como Deficiência do Yin
com ansiedade, inquietação e Calor.
Mulheres após o trabalho de parto podem apresentar síndrome Bí por perda excessiva
de sangue durante o trabalho de parto, invasão de Vento Externo, problemas emocionais e
condição de corpo fraco exacerbado pela deficiência pré-existente de Rins e Fígado 17.
3.2.2. Os Tipos de Síndrome Bí.
Síndrome Bí do tipo Vento ou Móvel que apresenta dores migratórias que se movem
entre os músculos e articulações;
Síndrome Bí do tipo Umidade ou Fixa apresenta dor localizada e fixa com parestesia
(dormência e formigamento) e sensação de peso nos membros, agravada pelo tempo frio e
úmido;
Síndrome Bí do tipo Frio ou Contínuo e localizado apresenta dor severa com limitação
de movimento das articulações e geralmente unilateral, é agravada pelo frio;
Síndrome Bí do tipo Calor ou febril apresenta articulações doloridas, com calor, rubor
e edema nas articulações proveniente de quaisquer dos três tipos anteriores;
Síndrome Bí do tipo Óssea se desenvolve a partir das quatro anteriores e é um
processo crônico, apresenta articulações edemaciadas, doloridas com deformidades ósseas 14,
15
.
7 3.2.3. Tratamentos na MTC.
Na MTC também podem ser utilizadas várias formas de tratamentos como: a
fitoterapia, que consiste de uma decocção geralmente usada por via oral com substancias
proveniente de insetos, animais e vegetais, tem o objetivo de dissolver a fleuma, remover
obstruções, mover o Sangue, abrir os Meridianos e aliviar a dor, indicados de acordo com os
padrões, onde para cada tipo de Síndrome de Obstrução Dolorosa será feito uma receita
específica 14, 18; os exercícios terapêuticos (taijiquan, lian gong, dentre outros); o Tuiná
(técnica milenar que engloba manipulação, mobilização e massagem); a moxaterapia técnica
que consiste em aquecer os pontos de acupuntura para eliminar o Frio, a Umidade e a estase
melhorando o fluxo de Qi e Sangue proporcionando alívio de dor 14, 19; e a acupuntura
(acupuntura tradicional, eletroacupuntura, acupuntura eletromagnética, laserpuntura,
acupuntura de microssistemas, etc.)
3.2.4. Tratamento com acupuntura.
A avaliação energética deve ser realizada para eleger um tratamento e prescrição de
pontos de acordo com o quadro sindrômico apresentado, buscando tratar a causa e não
somente os sintomas. O principio de tratamento deve ser diferenciado de acordo com a
patologia a partir de cinco grupos possíveis: pontos distais; pontos locais, incluindo os pontos
AhShi; pontos adjacentes; pontos de acordo com o padrão ou tipo de síndrome; e pontos
gerais 14.
Os pontos locais e adjacentes são usualmente indicados como protocolares num
tratamento e na maioria das vezes usados nas pesquisas científicas para tratamento de dor nos
joelhos.
Na visão ocidental a acupuntura provoca uma micro-circulação, pois estimula grandes
quantidades de vasos capilares intramusculares da região, diminuindo a dor dos tecidos locais
já que funciona como um anestésico. O uso da eletroestimulação nas agulhas provoca
contrações rítmicas da musculatura local estimulando um retorno venoso e linfático na região,
melhorando o nível nutricional tecidual, evitando as atrofias musculares como conseqüência
das limitações de movimento 15.
Na visão oriental e tradicionalista a acupuntura irá regular um desequilíbrio. Para os
casos de Deficiência, primeiramente nutrir o Sangue, tonificar o Fígado e os Rins e Beneficiar
as articulações e ossos, depois expelir o Vento, dispersar o Frio e resolver a Umidade. Quando
houver excesso, primeiro deve-se expelir o Vento, dispersar o Frio e resolver a Umidade e
depois se nutre o Sangue. Em casos de estase de Sangue revigora-se o Sangue e elimina-se a
estase 14.
Métodos de harmonização com moxa podem ser utilizados para remover o Frio e
Umidade; a Sangria pode ser usada para remover o Calor e diminuir o edema 16. A
ventosaterapia pode ser utilizada nos casos de Vento, Frio, Umidade e Calor, mas não no caso
de Síndrome Bí Óssea 13.
8 3.2.4.1. Pontos distais14.
Ao longo do meridiano há pontos que se localizam abaixo dos cotovelos e acima dos
joelhos que podem ser utilizados para tratar a Síndrome Bí e são escolhidos de acordo com o
próprio meridiano ou então de acordo com área envolvida. Usa-se método neutro nos casos
crônicos e sedação nos casos agudos. Pontos abrem o Meridiano, eliminam a Estagnação de
Qi e expelem os fatores patogênicos: BP5 (ShangQiu) e ID5 (Yanggu). VB40 (Qiuxu) e E41
(Jiexi) se a dor se localizar ao longo do meridiano da Vesícula Biliar e Estômago
respectivamente.
3.2.4.2. Pontos locais14.
São pontos de acordo com a área a ser tratada. Os pontos AhShi são pontos sensíveis a
pressão e são de grande importância para o tratamento, normalmente coincididem com pontos
do Meridiano, mas pontos que são sensíveis a pressão e estão fora do Meridiano também são
utilizados. Dor acima do joelho o ponto a ser escolhido é o E34 (LingQiu) Ponto de acúmulo
do Meridiano do Estômago cessa a dor e remove às obstruções do Meridiano, a agulha pode
ser aquecida.
Quando a dor estiver sobre a lateral do joelho a área afetada é a dos Meridianos do
Estômago ou da Vesícula Biliar, normalmente associado com rigidez os pontos utilizados são:
E36 (Zusanli) expele a Umidade e possuem inúmeras outras funções; VB34 (Yanglingquan)
Ponto de Reunião dos Tendões usado para rigidez e VB33 (Xiyangguan) ponto adjacente para
relaxar os tendões.
Dor localizada na face medial do joelho afetando os Meridianos do Fígado ou do
Baço/Pâncreas, normalmente acompanhado de edema: BP9 (Yinlingquan) elimina a Umidade;
F7 (Xiguan) expele a Umidade e o Frio, além de relaxar os tendões e aliviar a rigidez; F8
(Ququan) expele a Umidade e Nutre o Sangue do Fígado aliviando a rigidez, promovendo a
nutrição dos tendões.
Dor localizada no interior da articulação do joelho: Xiyan (ponto extra), E 35 (Dubi)
coincidem com Xiyan na porção lateral do joelho, E36 (Zusanli) expele a Umidade.
Dor localizada na face posterior do joelho proveniente de invasão de Umidade no
Meridiano da Bexiga o ponto a ser eleito é o B40 (Weizong) expele Umidade-Calor, os pontos
BP10 (Xuehai) e R10 (Yingu) também podem ser utilizados.
3.2.4.3. Pontos adjacentes14.
São utilizados de acordo com a área ao redor dos joelhos: BP10 (Xuehai) e E34
(LiangQiu).
9 4. MÉTODOS.
Foi realizada uma busca dos artigos através de bases de dados eletrônicos das
bibliotecas Cochrane, MEDLINE, EMBASE, PubMed, Bio Med, SciELO e PEDro.
Para a revisão sistemática foram encontrados 67 artigos, destes foram selecionados
nove estudos controlados e randomizados, publicados pela PubMed, Medline e BioMed
Central (BCM Musculoskeletal Disorders, BioMed Central Chinese Medicine, BioMed
Central Complementary and Alternative Medicine) e PEDro, publicados no período de março
2002 a abril de 2010.
As palavras chave utilizadas para a busca foram: treatment of osteoarthritis of the
Knee, knee osteoarthritis, acupuncture, knee osteoarthrosis, physiotherapy, chronic knee
pain, electroacupuncture.
Todos os 67 artigos encontrados foram relacionados e passados pelo banco de dados
de PEDro.
PEDro 20 é uma base de dados, produzido pelo Centro de Fisioterapia baseada em
evidências no The George Institute For Global Health, gratuita em fisioterapia com mais de
18.000 estudos clínicos aleatorizados, revisões sistemáticas e diretrizes de prática clínica.
4.1. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO DOS ESTUDOS.
4.1.1. Critérios de inclusão.
Estudos recentes de livre acesso publicados em revistas eletrônicas confiáveis a partir
do ano 2002 até 2010 escritos em inglês, randomizados e controlados.
Estudos que incluíssem pacientes com idade superior a 40 anos com ou sem obesidade
com osteoartrite de joelho e tratamento da patologia com acupuntura.
Estudos que relacionassem o uso de acupuntura e eletroacupuntura como forma de
tratamento para a osteoartrite/osteoartrose de joelho, que estivessem no banco de dados de
PEDro e que possuíssem pontuação.
4.1.2. Critérios de exclusão.
Foram excluídos estudos de casos, revisões sistemáticas, artigos de revisão não
controlados e não randomizados, estudos não publicados na língua inglesa, estudos com baixa
qualidade metodológica tendo um escore menor que três na escala PEDro e que não
constavam no banco de dados.
10 4.2. ANÁLISE, AVALIAÇÃO E APRESENTAÇÃO.
4.2.1. Análise e avaliação
Apresentação de todos os estudos incluídos na revisão através de um resumo dos
artigos (ver tabela 2 em anexo), sintetizando as informações disponibilizadas pelos artigos que
foram incluídos no estudo.
4.2.2. Apresentação de tabela dos artigos com escore PEDro.
Tabela 1 em anexo.
4.2.3. Apresentação de uma tabela resumo
Na tabela 2 em anexo estão representados os artigos incluídos na revisão sistemática,
destacando suas características principais como: autores, ano de publicação, desenho
metodológico, número de sujeitos ([N], idade, sexo), grupos de comparação, métodos de
avaliação e tipo de análise estatística. A caracterização do protocolo de intervenção (tempo,
intensidade, frequência de sessões), terapias utilizadas (tipo de acupuntura utilizada e pontos
utilizados, medicamentos, eletroacupuntura, TENS, fisioterapia, aconselhamento com
exercícios) estão representados na tabela 3 em anexo.
5. RESULTADOS.
A seleção dos artigos.
A busca foi realizada nos meses de outubro a novembro de 2010 e foram encontrados
67 artigos com palavras chave: treatment of osteoarthritis of the Knee, knee osteoarthritis,
acupuncture, knee osteoarthrosis, physiotherapy, chronic knee pain, electroacupuncture
através de bases de dados eletrônicos das bibliotecas Cochrane, MEDLINE, EMBASE,
PubMed, Bio Med Central, SciELO e PEDro publicados no período de março 2002 a abril de
2010.
Dos 67 artigos encontrados sete eram revisões sistemáticas, dois artigos de revisão,
seis estudos de ensaios clínicos comparativos e trinta e nove artigos de ensaios clínicos
randomizados e controlados. Vinte e três artigos tratavam de osteoartrite e outra patologia em
conjunto e foram descartados logo na busca inicial.
Os trinta e nove artigos randomizados e controlados foram selecionados e passados
pelo banco de dados de PEDro, destes, 11 artigos foram encontrados com pontuação a partir
de três, porém dois estudos mais recentes tiveram que ser descartados, pois somente o resumo
se encontrava na língua inglesa sendo o texto original escrito em Mandarim. Assim sendo,
nove artigos 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28 publicados pela PubMed, Medline e BioMed Central
(BCM Musculoskeletal Disorders, BioMed Central Chinese Medicine, BioMed Central
Complementary and Alternative Medicine) e PEDro, foram selecionados para a revisão.
Resultados de acordo com a pontuação de PEDro.
11 Utilizou-se a pontuação de PEDro 20 para uma base na análise da qualidade dos
estudos por conter informações que podem ser interpretadas. O critério de elegibilidade não
contribuiu para a pontuação total.
Dois artigos obtiveram pontuação 3/10 22, 25; um artigo recebeu pontuação 6/10 20; dois
artigos receberam pontuação 7/10 27, 29; um artigo recebeu pontuação 8/10 23; e três artigos
receberam uma pontuação 9/10 24, 26, 28.
Todos os estudos foram positivos para os critérios de distribuição aleatória e
similaridade entre os grupos na fase inicial basal. Seis estudos foram positivos para o critério
de sigilo na alocação 23, 24, 26, 27, 28, 29. Quatro estudos foram positivos para o critério
mascaramento dos sujeitos 24, 26, 27, 28. Para o critério mascaramento do terapeuta todos os
estudos foram negativos. Seis estudos foram positivos no critério acompanhamento adequado
21, 23, 24, 25, 26, 28, 29
. No critério análise e intenção de tratar cinco grupos foram positivos 23, 24, 26,
28, 29
. No critério comparação entre grupos somente um estudo não foi positivo 22, assim como
também, somente um estudo não foi positivo no critério, estimativas por ponto e variabilidade
25
(tabela 1 em anexo).
Metodologia utilizada nos estudos (ver tabela 2 em anexo).
Participaram dos nove estudos um total de 2.462 pessoas com osteoartrite de joelho
unilateral ou bilateral por mais de três meses de duração de acordo com os critérios do
Colégio Americano de Reumatologia (American College of Rheumatology), em alguns
estudos foi exigido confirmação radiográfica (Kellgren - Lawrence graus ≥ 2) 24, 25, 26, 27, 28.
Dos 2462 participantes, 839 eram do sexo masculino e 1641 do sexo feminino. A média de
idade dos participantes nos estudos ficou em 64.65 anos.
Em todos os estudos foram feitas avaliações iniciais com métodos de avaliações
validados. Todos os estudos utilizaram o Índice Western Ontario and McMaster Universities
Osteoarthritis (WOMAC) para avaliar dor, função e rigidez. O Índice WOMAC avalia
pacientes com osteoartrite de quadril como de joelho30. Um estudo utilizou o Índice de
Lequesne 21, quatro estudos 21, 22, 23, 28 utilizaram escala visual analógica para dor (EVA). Dois
estudos cronometraram por minuto a caminhada em 50 metros 21, 23. A contagem de
medicação por semana durante o tratamento foi realizada em dois estudos21, 28. A avaliação
sobre a opinião paciente do paciente e do terapeuta sobre as mudanças clínicas em um
estudo21. Contagem dos dias de internação após cirurgia23, pontuação sobre ansiedade e
depressão 23. Avaliação de função, intensidade de dor e desconforto dado pela OMERACT OARSI 24, 27. Escore Von Korff para dor crônica foi utilizado em um estudo 26, avaliação do
perfil de qualidade de vida nos doentes crônicos (PQLC) 28, pontuação Oxford para dor no
joelho (OKS) 29, pontuação SF36 versão 2 27, 29, SF-12 para avaliação global do paciente 26 e
pontuação EQ-5D29 foram utilizados. Um estudo pesquisou as expectativas e preferências
clínicas dos pacientes e dos terapeutas em relação ao tratamento com exercícios e acupuntura
através de um questionário com três perguntas, feitas pelo telefone antes da randomização, as
respostas foram gravadas na íntegra e foram independentes da randomização, sem influência
sobre a mesma 25 (ver tabela 2 em anexo).
A duração dos tratamentos foi de três a vinte e seis 23 semanas com frequência de uma
29
a três vezes por semana. O número de sessões variou de 2327 a 522 sessões. As avaliações
foram realizadas antes, durante e ao final do tratamento e alguns estudos após o término do
tratamento 22, 23, 24, 25, 26, 28, 29 acompanhados por até doze meses após o tratamento 24, 25.
12 Grupos de tratamento.
Foram incluídos nesta revisão estudos que comparassem o uso da acupuntura com
outros tratamentos como medicação, exercícios domiciliares, fisioterapia e também
acupuntura associada aos tratamentos comparado-a com tratamento conservador.
Em alguns estudos foi utilizada a acupuntura com estimulação elétrica
(eletroacupuntura - EA) 21, 27, 28, comparando com acupuntura simulada (F. ACP) através de
patch 21 ou tubos plásticos 27, 28, foram comparados também com acupuntura verdadeira (EA),
acupuntura simulada mais uso de diclofenaco, acupuntura verdadeira e diclofenaco placebo, e
acupuntura verdadeira mais diclofenaco 21.
Um estudo comparou o efeito da estimulação elétrica transcutânea (TENS),
acupuntura, grupo controle e grupo de acupuntura mais TENS 22.
Um grupo de acupuntura também foi comparado com grupo fisioterapia e grupo de
exercícios domiciliares 23. Comparação entre grupos de aconselhamento mais exercícios,
aconselhamento mais exercícios e acupuntura verdadeira e aconselhamento mais exercícios e
falsa acupuntura 24. Tratamento conservador comparado com grupo de acupuntura e grupo de
falsa acupuntura 26. Grupo de acupuntura com eletro-estímulo, grupo falsa acupuntura e falso
eletro-estímulo e grupo de educação controle com exercícios educativos 27. Grupo de
acupuntura verdadeira comparada com grupo controle que recebeu conselho de estilo de vida,
relaxamento, dieta e exercício 29. A caracterização dos protocolos de intervenção entre os
grupos está representada na tabela 3 em anexo 1.
Pontos de acupuntura utilizados nos estudos.
Nos estudos a acupuntura foi aplicada por um profissional devidamente treinado com
conhecimento da Medicina Tradicional Chinesa com mais de três anos de experiência clínica.
Os pontos de acupuntura mais utilizados foram pontos de ação local: pontos Ashi (pontos de
dor) 21, Dubi (E35) 21, 22, 23, 24, 25, 27, 29, extra Xiyan medial 21, 23, 24, 25, 27, 28, 29, Ququan (F8) 21, 29,
LiangQiu (E34) 22, 24, 25, 28, Zusanli (E36) 22, 24, 25, 27, 28, 29, Yinlingquan (BP9) 22, 23, 24, 25, 27, 28, 29,
Xuehai (BP10) 22, 23, 24, 25, Yanglingquan (VB34) 22, 23, 24, 25, 27, 29. Alguns estudos utilizaram
pontos distantes como: Hegu (IG4) 24, 25, 28, 29, Taichong (F3) 23, 24, 25, 29, Waiguan (TA5) 24, 25,
29
, Sanyinjiao (BP6) 24, 25, 27, 28, 29, Taixi (R3) 24, 25, 27, 28, Neiting (E44) 24, 25, Kunlun (B60)24, 25,
27
, LinQi (VB41) 24, 25, 29, Xuanzhong (B39) 27, Fenglong (E40) 28, Zhaohai (R6) 29, Yingu
(R10) 29. O tempo de permanência das agulhas variou de 15 minutos a 30 minutos (tabela 2
em anexo).
Análise estatística utilizada nos estudos (ver tabela 2 em anexo).
Análise de variância (ANOVA) 21, 22, 23 para determinar se os pacientes diferiram em
média dos valores desde o início para medidas repetidas, comparações de pares detectadas
com correção Bonferroni 22, 23. A análise por intenção de tratar e testes de χ2 (Teste de
heterogeneidade de dados binários ou teste de tendência linear para dados ordinais), foram
realizadas análises exploratórias de sensibilidade da subescala significativa da dor ajustando
para as características basais utilizando regressão linear múltipla 24. Statview para Windows
(Versão 5.0) ou SYSTAT 10 (SYSTAT Inc) também utilizado para a análise estatística 22.
Análise estatística através do programa Stata 7.0 24, 25. Análise de dados teste Q² MIXED SAS,
versão 8.2 (SAS Institute Inc., Cary, Carolina do Norte) 26, 27. Análise de imputação múltipla
13 MIANALYZE SAS, versão 9.0 27 para combinar os resultados e coeficientes de estimativa
adequada de regressão e erros padrão. Para a análise de abandono foi utilizado Mann-Whitney
para amostras independentes, em conjunto com a estatística de Fisher 28. O programa SPSS,
versão 11.5 foi usado, para analisar os resultados por intenção de tratar, utilizando-se teste t
Student para amostras independentes 28. Análise e dados com base na intenção de tratar
usando SPSS versão 15 29.
As conclusões e resultados dos estudos.
A EA demonstrou ser significativamente mais eficaz que o placebo com relação à
EVA e Índice funcional de Lequesne, mas foi significativamente mais eficaz que o
diclofenaco em apenas uma redução de 100 milímetros da EVA. A combinação de EA e
diclofenaco foi mais eficaz na subescala de dor WOMAC, mas não mais eficaz do que a EA
sozinha. Efeitos adversos foram menores na EA e no grupo combinado. Os efeitos positivos
da EA demonstraram superar os efeitos negativos, sendo este considerado um tratamento
alternativo atraente para pacientes com AO de joelho 21 (ver tabelas 4 e 5 em anexo).
O tratamento combinado com acupuntura e TENS mostrou ser mais eficaz para alívio
de dor em termos de EVA e melhora na pontuação da função WOMAC para pacientes com
AO de joelho 22 (ver tabelas 6 e 7 em anexo).
Foi demonstrado que pacientes com AO de joelho severa obtiveram uma redução em
curto prazo em OKS quando tratados com acupuntura, mas não foi possível demonstrar um
efeito clínico estatisticamente significativo entre os grupos de acupuntura e fisioterapia, sendo
que ambas as intervenções podem ser efetivamente entregues em um grupo ambulatorial e
hospitalar. São necessários mais estudos para avaliar a combinação dos efeitos desses
tratamentos 23 (ver tabela 8 em anexo).
Outro estudo emonstrou que a acupuntura verdadeira, não apresentou maiores
benefícios terapêuticos do que um procedimento de controle credível. A acupuntura foi
segura, com poucos ou mínimos efeitos adversos, porém seus efeitos foram limitados quanto
a intensidade da dor e desconforto, e improvável ser clinicamente significativo, a melhoria foi
em sua maioria de curta duração. Mais pesquisas são necessárias para investigar os possíveis
mecanismos da acupuntura, particularmente o papel dos efeitos e da expectativa. A
acupuntura não proporcionou maior redução nos escores de dor quando adicionado a um
curso de conselhos e exercícios entregues pelos fisioterapeutas 24 (ver tabelas 9 e 10 em
anexo).
Nenhuma evidência foi encontrada na relação entre as preferências do paciente ao
tratamento ou expectativas e redução da dor25. (ver tabelas 11 e 12 em anexo).
Os resultados WOMAC para dor, função e rigidez e as mudanças desde a linha de base
e avaliações na 13ª e 26ª semanas, assim como as comparações dos resultados entre os grupos,
reforçam o papel da acupuntura no tratamento multimodal de pacientes com dor e limitações
funcionais devido à osteoartrite do joelho, mesmo que os mecanismos dos seus efeitos
permaneçam obscuros. A acupuntura pode melhorar a terapia conservadora e reduzir o uso de
analgésicos. Novas investigações são necessárias para determinar se o mecanismo observado
do efeito da acupuntura é devido aos efeitos fisiológicos da inserção de agulhas, intensidade
do contato com o terapeuta, ou os efeitos placebo 26 (ver tabela 13 em anexo).
14 A acupuntura parece proporcionar melhora na função e alívio da dor como uma terapia
adjuvante para a osteoartrose do joelho quando comparado com acupuntura simulada credível
e grupos de controle para educação. Os efeitos da acupuntura alcançados foram além dos de
osteoartrite viáveis em outros tratamentos, como terapias não-farmacológicas e AINEs ou
inibidores seletivo da COX-2, uma vez que os participantes do estudo eram livres para exercer
qualquer terapia que eles ou o seu médico desejassem. Demonstrando ter um importante papel
no tratamento adjuvante, como parte de uma abordagem por equipe multidisciplinar integrada
para o tratamento de sintomas relacionados à osteoartrite e joelho 27 (ver tabela 14 em anexo).
A acupuntura como uma terapia complementar ao estresse farmacológico para
tratamento da osteoartrose do joelho é mais eficaz do que tratamento farmacológico sozinho,
em termos de dor e para reduzir a rigidez, melhorando a função física e saúde relacionada à
qualidade de vida. A acupuntura desde o grupo de intervenção foi mais eficaz que o placebo
na melhoria qualidade de vida dos pacientes. Acupuntura e diclofenaco plus é mais eficaz que
a acupuntura simulada e que o placebo e diclofenaco para o tratamento sintomático da
osteoartrite do joelho. Pesquisas futuras devem estender o período de observação após
tratamento, a fim de avaliar a duração da melhoria obtida e estabelecer protocolos de
tratamento 28 (ver tabela 15 em anexo).
Num estudo-piloto29, desde as evidências totalmente ligada a explorar o impacto a
longo prazo da acupuntura, valeria a pena e apresenta a concepção de que em tal ensaio foram
determinadas. Este estudo mostrou que é viável recrutar pacientes em um processo de
cuidados primários para receber acupuntura para osteoartrite do joelho, pelos resultados
preliminares de apoio e realização de um ensaio em grande escala. O piloto de dados levou a
uma estimativa da amostra necessária para um ensaio em escala real, bem como as taxas de
recrutamento esperado. As recomendações foram feitas para ajudar no projeto, com ênfase na
necessidade de dados em longo prazo de acompanhamento, custo-eficácia, qualidade de vida,
bem como a coleta de dados qualitativos, dados sobre a aceitabilidade e a trajetória de
recuperação (ver tabelas 16 e 17 em anexo).
6. DISCUSSÃO.
Dos 67 artigos encontrados um total de nove elegidos para o estudo obtiveram uma
pontuação de PEDro. Todos os estudos clínicos indexados ao PEDro são avaliados
independentemente para fins de classificação de qualidade. Estes critérios de qualidade são
utilizados pelos usuários para identificar os estudos clínicos mais viáveis de conter
informações suficientes, com informações estatísticas que podem ser interpretadas para guiar
a prática clínica em fisioterapia 20. Neste estudo, foi escolhida esta base de dados, justamente
para guiar a analise dos estudos em acupuntura, com uma metodologia adequada, que
comprovasse sua eficácia, para ser usada de modo seguro como ferramenta para a fisioterapia
traumato ortopédica no tratamento da osteoartrite de joelho.
Com relação ao resultado negativo em todos os estudos na pontuação PEDro no item
mascaramento do terapeuta, não havia outra possibilidade de ser diferente, mesmo porque, um
profissional devidamente treinado, saberia estar inserindo ou não corretamente as agulhas de
modo verdadeiro ou simulado.
15 De qualquer modo os estudos apresentaram uma boa qualidade metodológica, pelo
detalhamento do protocolo de intervenção e a pontuação total da maioria dos trabalhos estar
acima de 6. Somente dois estudos22, 25 apresentaram uma pontuação total 3, sendo que em um
deles 25 a intenção era saber se a opinião do paciente ou do terapeuta influenciaria na melhora
ou não os sintomas ao final do tratamento descartando o efeito placebo da acupuntura.
Somadas as idades dos pacientes, a média de idade ficou entre 64.65 anos, sendo
66,65% do total de pacientes composta de mulheres. Uma recente meta-análise32 encontrou
também maior prevalência, incidência e severidade da osteoartrose do joelho maior em
mulheres do que em homens.
Na maioria dos estudos os critérios de escolha para a inclusão foram de acordo com o
Colégio Americano de Reumatologia ou com diagnóstico clinicamente confirmado por
mudanças estruturais radiológica.
O Índice WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index)
é um método confiável para a avalição dos resultados no tratamento com acupuntura e foi
utilizado em todos os estudos incluídos nesta revisão, antes do inicio e ao finalizar os
tratamentos. Tem sido estudado ao longo de um período de quase 30 anos em diferentes
contextos e populações de pacientes, e há dados abundantes sobre a sua utilidade e
propriedades de medida em estudos observacionais ou epidemiológicos para examinar as
mudanças nos tratamentos, incluindo a farmacoterapia, a artroplastia, exercícios, fisioterapia,
órtese de joelho e acupuntura 30.
Em três estudos 21, 22,28 a combinação da acupuntura com outra terapia, como a
medicação 21, 28, o uso do TENS 22 mostrou ser estatisticamente mais eficaz no Índice
WOMAC para função 22 e dor 21 e também com relação a EVA 21 do que com a acupuntura
sozinha. A acupuntura pode melhorar a terapia conservadora e reduzir o uso de analgésicos, o
que a longo prazo, pode ser benéfico para o paciente, já que não existe tratamento que reverta
o quadro degenerativo da OA e os pacientes para alívio de dor, em sua maioria, tomam
medicação todos os dias por um período indeterminado podendo acarretar em doença crônica
renal5.
Num determinado estudo26 os resultados WOMAC para dor, função e rigidez e as
mudanças desde a linha de base e avaliações na 13ª e 26ª semanas, assim como as
comparações dos resultados entre os grupos, reforçam o papel da acupuntura no tratamento
multimodal de pacientes com dor e limitações funcionais devido à osteoartrite do joelho. Em
um outro estudo de revisão foi encontrado que a acupuntura atende aos critérios para um
tratamento adequado e é significativamente superior ao placebo acupuntura e sem custo
adicional na intervenção para a melhoria da dor e função em pacientes com dor crônica no
joelho31.
Houve uma redução em curto prazo em OKS nos pacientes com OA de joelho quando
tratados com acupuntura, mas não foi apresentada significância estatística entre os grupos de
acupuntura e fisioterapia nos resultados clínicos23. Acupuntura verdadeira também não
apresentou maiores benefícios terapêuticos em comparação aos exercícios entregues por
fisioterapeutas e a melhoria foi em sua maioria de curta duração, não apresentando
significancia estatística24. Os dois resultados mostraram que tanto a acupuntura como a
16 fisioterapia podem ajudar na melhora do quadro clínico do paciente e que podem ser
perfeitamente utilizadas em conjunto. Mais pesquisas são necessárias para investigar os
possíveis mecanismos da acupuntura, particularmente o papel dos efeitos e da expectativa24.
Já em outro estudo25 não foi encontrada nenhuma evidência na relação entre as preferências
do paciente ao tratamento ou expectativas e redução da dor. As fracas evidências encontradas
foram relacionados à clínica, ao resultado do exercício e da acupuntura.
A acupuntura demonstrou ter um papel importante no tratamento adjuvante, como
parte de uma abordagem por uma equipe multidisciplinar integrada para o tratamento de
sintomas relacionados à osteoartrite e joelho e parece proporcionar melhora na função e alívio
da dor quando comparado com acupuntura simulada e grupos de controle para educação. Os
efeitos da acupuntura alcançados foram melhores que outros tratamentos, como terapias nãofarmacológicas e AINEs ou inibidores seletivo da COX-2, uma vez que os participantes deste
estudo ficaram livres para exercer qualquer terapia 27. Sendo a osteoartrite uma doença
degenerativa e não inflamatória, melhor seria um tratamento para alivio e dor e que utilizasse
exercícios físicos para melhorar a amplitude dos movimentos evitando um aumento da
degeneração e diminuição da mobilidade articular.
O recrutamento dos pacientes em um processo de cuidados primários para receber
acupuntura para osteoartrite do joelho demonstraram ser viáveis. Supõe-se ser recomendável
coletar dados em longo prazo de acompanhamento, para se ter uma base de custo-eficácia,
qualidade de vida, bem como a coleta de dados qualitativos, sobre a aceitabilidade e a
trajetória de recuperação em pacientes com osteoartrite de joelho 29. Necessário seria
se“pensar mais além”, de modo inteligente para sanar vários problemas futuros, pois se a
utilização da acupuntura não traz efeitos colaterais (como numa insuficiência renal crônica
causada pelo uso de medicação em longo prazo5 onde depois de instalada a doença, ao se
fazer uma hemodiálise por exemplo, apresenta um alto custo para o sistema de saúde), porque
não utilizá-la mais comumente nos atendimentos ambulatoriais.
7. CONCLUSÃO.
Conclui-se que os estudos relacionados para esta revisão, apresentaram boa qualidade
metodológica, pelo detalhamento descrito no processo de randomização e protocolos de
intervenção nos grupos de tratamento, pelos critérios de inclusão e exclusão para escolha dos
pacientes e pelos resultados das comparações estatísticas inter grupos que foi descrita para
pelo menos em um resultado chave. Os estudos apresentaram medidas de precisão e
variabilidade.
Foi demonstrado, pelos resultados dos estudos, que a acupuntura associada ou não a
outra terapia pode ser empregada com segurança para o alívio de dor e função no tratamento
da osteoartrite de joelho e que seu uso pode diminuir o uso de medicação em pacientes com
este problema. Os benefícios da acupuntura podem ser somados a fisioterapia e orientação
para exercícios para uma resposta mais efetiva ao tratamento. Mais estudos em grande escala
com tratamento de acupuntura comparado ao uso medicação devem ser realizados de maneira
criteriosa em sua metodologia e em longo prazo, com avaliações não somente com índices de
pontuação para dor, função e rigidez, mas também com uma análise de custo-benefício e
exames de função renal e hepática.
17 REVIEW ARTICLE: ACUPUNCTURE FOR TREATMENT OF KNEE
OSTEOARTHRITIS
This study aimed to examine the methodological quality of randomized controlled scientific
studies conducted during the period of 2002 to 2010 published by PubMed, MedLine, PEDro
and BioMed about treatments that used acupuncture as a therapy for treating osteoarthritis,
knee osteoarthritis and determine whether this method of treatment produces beneficial
outcomes for patients who have this disease. Related studies for this review, had good
methodological quality, described in detail the process of randomization and intervention
protocols in the treatment groups by inclusion and exclusion criteria for selection of patients
and results of intergroup statistical comparisons to what was described by least one key
outcome, with precision measurements and variability. The results of the studies have shown
that acupuncture combined with or without other therapy can be safely employed for the relief
of pain and function in the treatment of knee osteoarthritis and that it can reduce medication
use in patients.
Keywords: Treatment of Knee osteoarthritis. Knee osteoarthritis. Acupuncture. Knee
osteoarthrosis, Physiotherapy. Chronic knee pain. Electroacupuncture.
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Brisbane Queensland 4006, Australia. Email: [email protected]. Pesquisado em
http//www.womac.org Pesquisado em novembro de 2010.
31. White A., Foster NE., Cummings M. & Barlas P.(2007). Review: Acupuncture treatment
for chronic knee pain: a systematic review. Rheumatology 2007; 46: 384 - 390. Pesquisado
em rheumathology.oxfordjournals.org em 29 de dezembro de 2010.
32. Selfe T.K., & Taylor A.G. (2008). Acupuncture and Osteoarthritis of the Knee: A Review
of Randomized, Controlled Trials. School of Nursing and the Center for the Study of
Complementary and Alternative Therapies (Drs Selfe and Taylor), University of Virginia
Health
System,
Charlottesville.
Fam
Community
Health.
Epub.
http://www.pubmedcentral.gov. Pesquisado em dezembro de 2010.
21 9. ANEXO - TABELAS
Tabela 1. Método de pontuação PEDro
Autor
Critério de
elegibilida
de
Distribuição
aleatória
Sigilo na
alocação
Mascaramento dos
sujeitos
Mascaramento
do
terapeuta
Mascaramento
do avaliador
Acompanha
mento
adequado
Análise da
intenção de
tratar
Comparação
entre grupos
Estimativas
por
ponto
e
variabilidade
Pontua
ção
total
não
Similaridade
dos grupos na
fase inicial ou
basal
sim
Sangdee, C.
et al, 2002
(21)
Itoh, K. et
al,2008 (22)
Williamson
L.
Wyatt,
MR. Yein,
K. Melton, J.
2007 (23)
Foster, NE.
et al, 2007
(24)
Foster, NE.
et al, 2010
(25)
Scharf, HP.
et al, 2006
(26)
Berman,
BM. et al,
2004 (27)
Vas, J. et al,
2004 (28)
Lansdown,
H. et al,
2009 (29)
sim
sim
não
não
sim
sim
não
sim
sim
6/10
sim
sim
não
sim
não
não
não
não
não
não
sim
3/10
sim
sim
sim
sim
não
não
sim
sim
sim
sim
sim
8/10
sim
sim
sim
sim
sim
não
sim
sim
sim
sim
sim
9/10
não
sim
não
sim
não
não
não
sim
não
sim
não
3/10
sim
sim
sim
sim
sim
não
sim
sim
sim
sim
sim
9/10
sim
sim
sim
sim
sim
não
sim
não
não
sim
sim
7/10
sim
sim
sim
sim
sim
não
sim
sim
sim
sim
sim
9/10
sim
sim
sim
sim
não
não
não
sim
sim
sim
sim
7/10
22 Tabela 2. Análise da metodologia utilizada nos estudos
Autores
Participantes
Total (H/M)
Duração
tratamento
avaliações
Sangdee,
C. et al,
2002 (21)
193 (43/150)
Completaram
o estudo 186
4 semanas, 3 x por
semana. (segundafeira, quarta-feira,
e
sexta-feira)
durante 4 semanas
(12 vezes).
Avaliação (0 e 4
semana).
Índice Womac para dor, função e rigidez
Índice de Lequesne
EVA para dor
Caminhar 50mts por minuto
Paracetamol por semana
Opinião do paciente sobre mudanças
Opinião do médico sobre mudanças
Análise estatística ANOVA.
Itoh, K. et
al,2008
(22)
32 (11:21)
Completaram
o estudo 28
5 semanas, 1x por
semana.
Avaliação (0, 5 e
10 semanas).
Williamson
L. Wyatt,
MR. Yein,
K. Melton,
J.
2007
(23)
181 (84:97)
Foster, NE.
et al, 2007
(24)
352
216)
(136:
do
e
Métodos de avaliação
Critérios de escolha
Grupos
de
comparação
n (H/M)
Média
- Idade
OA do joelho de acordo com os critérios do American College
of Rheumatology com osteoartrite por mais de 3 meses de
duração.
PCB
DCF
EA
EA+DCF
47 (12:35)
49 (11:38)
48 (10:38)
49 (10:39)
62.7
62.1
65.1
61.8
Índice Womac para dor, função e rigidez
EVA para dor.
Análise estatística ANOVA e correção
Bonfferroni, Statview para Windows
(Versão 5.0) ou SYSTAT 10 (SYSTAT
Inc)
OA do joelho de acordo com os critérios do American College
of Rheumatology
Os pacientes em todos os grupos não receberam qualquer outra
co-intervenção, incluindo analgésicos tópicos, agentes antiinflamatórios ou injeção de ácido hialurônico durante o
período do estudo.
CT
ACP
TENS
A&T
6
6
6
6
62-83
62-83
62-83
62-83
6 semanas, 1 x por
semana
Avaliação (0, 7,
12 semanas e 3
meses
pós
operatório)
Índice Womac para dor, função e rigidez
EVA para dor (cm)
OKS
Caminhar 50mts por minuto.
Dias de internação pós-operatório
Had score Anxiety
Had score Depression.
Análise estatística ANOVA e correção
Bonfferroni, Statview para Windows
(Versão 5.0) ou SYSTAT 10 (SYSTAT
Inc)
Inclusão: pacientes indicados a artroplastia de joelho por OA,
dor unilateral ou bilateral com duração superior a 3 meses.
ACP
FST
CT
(EXE
DOM)
60 (27:33)
60 (29:31)
61 (28:33)
72.4
70.0
69.6
3 semanas, 6
sessões.
Avaliação (0, 2
semanas telefone,
6 semanas, 6
meses doze meses
questionário
postal).
Índice Womac para dor e função
OMERACT-OARSI: função, intensidade
da dor e desconforto.
Análise estatística através do programa
Stata 7.0, A análise por intenção de tratar e
testes de χ2.
Diagnóstico clínico de OA do joelho com mudanças estruturais
radiográficas e idade superior a 50 anos.
ACS+EXE
ACS+EXE+A
CP
ACS+EXE+F
.ACP
116 (37:79)
117 (46:71)
63.8
63.1
119 (53:66)
62.8
23 Autores
Participantes
Total (H/M)
Duração
tratamento
avaliações
Foster, NE.
et al, 2010
(25)
352
216)
3 semanas, 6
sessões.
Avaliação (0, 2
semanas
por
telefone,
6
semanas, 6 meses
e doze meses
questionário
postal).
Índice Womac para dor e função
OMERACT-OARSI: função, intensidade
da dor e desconforto.
Questionário antes da randomização sobre
preferência de tratamento.
Análise estatística através do programa
Stata 7.0.
Diagnóstico clínico de OA do joelho com mudanças estruturais
radiográficas e idade superior a 50 anos.
6 semanas, 10
sessões, 5 sessões
de
tratamento
adicional.
Avaliação após 13
semanas e 26
semanas.
Índice WOMAC na contagem de pelo
menos 3 pontos.
Escores Von Korff um escore de dor
crônica de pelo menos 1.
SF- 12 para avaliação global do paciente.
MedRA - codificação usando o Dicionário
Médico para atividades regulamentares.
Análise de dados teste Q² MIXED SAS,
versão 8.2 (SAS Institute Inc., Cary,
Carolina do Norte)
OA do joelho de acordo com os critérios do American College
of Rheumatology
Confirmação radiológica de osteoartrite em um ou ambos os
joelhos (Kellgren-Lawrence escore 2 ou 3).
26 semanas de
tratamento.
Avaliação na 4ª,
8ª, 14ª e 26ª
semanas.
Índice WOMAC para dor e função.
Índice e resposta OMERACT - OARSI.
SF-36 pontuação o componente físico,
avaliação global do paciente e tempo de
caminhada durante 6 minutos.
Análise de dados teste Q² MIXED SAS,
versão 8.2 (SAS Institute Inc., Cary,
Carolina do Norte)
Índice WOMAC: subescalas: dor (0-20),
rigidez (0-8), e função física (0-68), dor no
joelho
Escala visual analógica de 0 a 100.
Medida da dose de diclofenaco acumulada.
Perfil da qualidade de vida nos doentes
crônicos (PQLC).
Análise estatística testes de χ2, programa
SPSS, versão 11.5 e teste t Student.
Pacientes com 50 anos ou mais, diagnóstico de AO de joelho,
evidência radiográfica de pelo menos um osteófito na
articulação tíbio femoral (Kellgren-Lawrence - grau ≥2), dor
clinicamente significativa na maioria dos dias durante o mês.
Scharf, HP.
et al, 2006
(26)
Berman,
BM. et al,
2004 (27)
Vas, J. et
al,
2004
(28)
1007
693)
570
365)
(136:
(314:
(205:
97 (16: 81)
do
e
12 semanas de
tratamento,
começando com a
visita
0
e
terminando com a
visita
de
11.
Avaliação final na
visita 12.
Métodos de
estatística
avaliação
e
análise
Critérios de escolha
Grupos
de
comparação
n (H/M)
Média
- Idade
ACS+EXE
116 (37:79) 63.8
ACS+EXE+ACP 117 (46:71) 63.1
ACS+EXE+F.ACP 119 (53:66) 62.8
TC
ACP
F.ACP
ACP
F.ACP
EC
AO do joelho diagnosticado clínica e radiologicamente de
acordo com os critérios do American College of
Rheumatology.
316
(98:
218)
326 (106:
220)
365 (110:
255)
62.6
190
120)
191
118)
189
127)
(70:
65.2
(73:
66.2
(62:
65.1
62.8
63.0
ACP
48 (11: 37)
65.7
CT (F.ACP)
49 (5: 44)
68.4
24 Autores
Participantes
Total (H/M)
Duração
tratamento
avaliações
do
e
Lansdown,
H. et al,
2009 (29)
30 (12: 18)
10 sessões, 1 x por
semana.
Avaliação
por
meio
de
questionário
postal em 1º, 3º
meses e no 10º
mês.
Métodos de
estatística
avaliação
e
análise
Western Ontario e Índice McMaster
University Osteoarthritis (WOMAC)
Oxford Pontuação do joelho (OKS)
SF36 versão2
EQ-5D.
Análise
de
imputação
múltipla
MIANALYZE SAS, versão 9.0, SPSS
versão 15
Critérios de escolha
Os participantes foram recrutados a partir de dados com uma
lista de 15.927 pacientes com mais de 50 anos que havia
consultado seu GP nos últimos 3 anos, com dor no joelho,
utilizando os códigos de: dor no joelho, dor nas articulações do
joelho, osteoartrite, de lesão no joelho, dor anterior do joelho,
outro joelho, dolorosa do joelho direito e artralgia, para
capturar a maior população de pacientes com sintomas clínicos
de OA do joelho, mas não com diagnóstico radiograficamente
confirmado.
Grupos
de
comparação
n (H/M)
Média
- Idade
ACP
15 (6: 9)
62.9
CT
15 (6: 9)
63.5
PCB - placebo comprimido e placebo EA (grupo placebo); DCF - diclofenaco comprimido e placebo EA (grupo diclofenaco); EA - comprimidos placebo mais verdadeira EA (EA grupo); EA+DCF - diclofenaco
comprimido, mais verdadeira EA (Grupo combinado).
CT - Grupo Controle, ACS - Aconselhamento, FST - Fisioterapia, CT (EXE DOM) - Grupo controle com Exercício Domiciliar, EXE - Exercícios, F.ACP - Falsa acupuntura, TC - Tratamento Conservador, EC Educação Controle.
25 Tabela 3 - Protocolo de intervenção
Autores
Grupos
de
Caracterização do protocolo de intervenção
comparação
Sangdee,
C.
et
PCB
2002 (21)
1 comprimido placebo 25 mg, 3 vezes ao dia após refeição por 4 semanas. + 2 comp. de 500 mg de paracetamol para analgesia de suporte. EA placebo realizada com elétrodos
patch aos pontos de acupuntura selecionados, ligados ao modo de produzir o som simulado do mesmo aparelho, como no tratamento da EA verdadeira por 20min.
al,
DFC
1 comprimido de diclofenaco de sódio de 25 mg, 3 vezes ao dia imediatamente após cada refeição por 4 semanas. + 2 comp. de 500 mg de paracetamol para analgesia de
suporte. EA placebo realizada com elétrodos patch aos pontos de acupuntura selecionados, ligados ao modo de produzir o som simulado de o mesmo aparelho, como no
tratamento da EA verdadeira por 20min.
EA
EA padronizada. Agulhas e eletrodos nos pontos Dubi, e Xiyan medial, Ashi e Ququan. Pulsos bifásicos freqüência de 2 Hz, por 20 min. 1 comprimido placebo 25 mg, 3 vezes
ao dia após refeição por 4 semanas. + 2 comp. de 500 mg de paracetamol para analgesia de suporte.
EA+DCF
1 comprimido de diclofenaco de sódio de 25 mg, 3 vezes ao dia após refeição por 4 semanas. + 2 comp. de 500 mg de paracetamol para analgesia de suporte. EA padronizada.
Agulhas e eletrodos nos pontos Dubi, e Xiyan medial, Ashi e Ququan. Pulsos bifásicos freqüência de 2 Hz, por 20 min
Itoh, K. et
CT
Os pacientes do grupo CT não receberam nenhum tratamento específico, mas, quando necessário, foram autorizados ao uso tópico de emplastro contendo ácido metilsalicilico.
al,2008
ACP
Pontos selecionados: LiangQiu (E34), Dubi (E35), Zusanli (E36), Yinlingquan (BP9), Xuehai (BP10) e Yanglingquan (VB34). por 15 min.
(22)
TENS
TENS canal único, que enviava entre 2 eletrodos freqüência de amplitude modulada de 122 Hz geradas por duas ondas senoidais de média freq. de 4,0 e 4,122 kHz. Os eletrodos
de superfície descartáveis de 809 mm2 e 5688 mm2 foram, respectivamente, colocados no local da dor e do lado oposto da do local. Dois eletrodos foram de diferentes
tamanhos (relação 1:7). O menor colocado no local da dor. Intensidade de 2-3 vezes limiar sensorial por 15 min.
A&T
Foram utilizados os mesmos métodos combinados dos grupos de ACP e TENS. Os pacientes receberam 15 min. de TENS, e depois de 15 min. de acupuntura no joelho afetado.
26 Autores
Grupos
de
Caracterização do protocolo de intervenção
comparação
Williamson
L.
ACP
Foi realizada uma vez por semana por 6 semanas em uma configuração de 60-10 pacientes por um fisioterapeuta sênior com experiência em músculo acupuntura. As agulhas de
FST
Participaram em grupos de 60-10 pacientes, por hora, uma vez por semana 6 semanas. Realizaram um circuito de exercícios elaborados e supervisionados pelo fisioterapeuta o
1 polegada, calibre 0,25 foram inseridas nos pontos BP10, E35, Xiyan, E36, BP9, VB34, F3 por 20 min.
Wyatt,
MR. Yein,
K. Melton,
J.
mesmo que forneceu acupuntura. Exercícios: contrações estáticas quadríceps; contrações porção interna quadríceps; elevação da perna ereta, sentar-se na escada, escalada;
2007
(23)
extensões resistidas do joelho com Theraband, treino de equilíbrio com a borda do balanço, flexão de joelho / extensão sentado na bola de ginástica de forma autônoma.
CT
(EXE
DOM)
O grupo controle recebeu um folheto de exercícios e conselhos, que tinham sido projetados por consenso entre a fisioterapia, reumatologia e serviços ortopédicos. Conselhos
padronizados recebido pelo grupo de controle para refletir melhores práticas correntes. Na inscrição, os pacientes foram informados de que estavam no grupo de exercícios em
casa.
Foster, NE.
ACS+EXE
Receberam conselhos complementados por um folheto modelo Arthritis Research Campaign sobre a osteoartrite de joelho (www.arc.org.uk). Os participantes que estavam
et al, 2007
recebendo anti-inflamatórios não-esteróides foram autorizados a continuar com a sua dose estável. Os exercícios foram individualizados usando PhysioTools
(24)
(www.physiotools.net), orientação para o fortalecimento dos membros inferiores, alongamento e equilíbrio. Incluindo exercício concêntrico, excêntrico e isométrico; exercício
sem peso e exercício com peso, mais um programa de exercício para casa. No momento apropriado a intensidade foi progressiva, e supervisionada em cada sessão de exercício.
O pacote consistia em até seis sessões de 30 minutos (incluindo a sessão de pré randomisação) ao longo de seis semanas. Os dados sobre a adesão dos participantes, autoavaliação para o exercício foram coletadas.
ACS+EXE+
Sessão de tratamento individualizado, foram selecionados os pontos locais Bp. 9, 10 Bp, E 34, E 35, E 36, Xiyan, Vb 34. Os pontos distais foram IG 4, TH5, Bp 6, R 3, E 44,F 3,
ACP
B 60 e Vb 41. Agulhas de aço descartáveis e esterilizadas (30 × 0.3 mm) foram utilizadas, a profundidade de inserção foi entre 5 mm e 25 mm. As agulhas foram manipuladas
para atingir a sensação DeQI e os terapeutas registraram as sensações que os pacientes relatavam. O protocolo permitiu de 25 a 35 minutos entre a inserção da agulha e o
término do tratamento. Os terapeutas remanipulavam as agulhas conforme o caso. Além de conselhos pré randomisação e sessão de exercício o pacote consistia em até seis
sessões de tratamento durante três semanas, nas quais continham os conselhos de exercício.
ACS+EXE+
Receberam a acupuntura através de agulhas com ponta romba, criando uma ilusão de inserção e utilizado o mesmo protocolo que para acupuntura verdadeira, todos os critérios
F.ACP
para o aproveitamento de efeitos inespecíficos foram incluídos, mesmo tempo de contato, interação entre o terapeuta e o paciente, contato manual durante a busca de pontos de
acupuntura e atenção às sensações provocadas. Nenhuma tentativa foi feita para provocar a sensação de DeQi mas os participantes foram informados que poderiamm
experimentar sensações e que deveriam relatar o que sentiram. Além dos conselhos pré randomisação, a sessão de exercício consistiu num pacote de seis sessões de tratamento
durante de três semanas, no qual tanto tratamentos com acupuntura não-penetrante quanto conselhos e exercício foram entregues.
27 Autores
Grupos
de
Caracterização do protocolo de intervenção
comparação
Foster, NE.
ACS+EXE
et al, 2010
Questionário antes da randomização sobre preferência e expectativa de tratamento dos pacientes e dos terapeutas: (forte preferência, prefere, não prefere), (preferências
escolhidas: sim, não); expectativas de tratamento (alta, baixa); expectativas gerais (alta, baixa); expectativas para A&E (alta, baixa); expectativas para acupuntura (alta, baixa);
(25)
expectativas para tratamento escolhido (sim, não).
ACS+EXE+
Questionário antes da randomização sobre preferência e expectativa de tratamento dos pacientes e dos terapeutas: (forte preferência, prefere, não prefere), (preferências
ACP
escolhidas: sim, não); expectativas de tratamento (alta, baixa); expectativas gerais (alta, baixa); expectativas para A&E (alta, baixa); expectativas para acupuntura (alta, baixa);
expectativas para tratamento escolhido (sim, não).
ACS+EXE+
Questionário antes da randomização sobre preferência e expectativa de tratamento dos pacientes e dos terapeutas: (forte preferência, prefere, não prefere), (preferências
F.ACP
escolhidas: sim, não); expectativas de tratamento (alta, baixa); expectativas gerais (alta, baixa); expectativas para A&E (alta, baixa); expectativas para acupuntura (alta, baixa);
expectativas para tratamento escolhido (sim, não).
Scharf, HP.
TC
et al, 2006
10 consultas com clínico e receita para o diclofenaco 150 mg por dia, ou rofecoxib 25 mg por dia, conforme a necessidade, até a 23 semana. O protocolo permitiu 5 visitas
adicionais nas semanas 7 a 13 se os pacientes fossem classificados como tendo um resultado "sucesso parcial" (10% a 50% redução da dor após seis semanas com base na escala
(26)
de intensidade da dor von Korff) durante uma entrevista por telefone.
ACP
10 sessões em 6 semanas de tratamento de acupuntura segundo a teoria da MTC da síndrome Bi para tratar a de dor no joelho, de acordo com o diagnóstico tradicional chinês
(incluindo a teoria dos meridianos e a síndrome mais comum de diferenciação de estagnação do Qi, deficiência renal, e umidade e frio), definido 2 de 16 pontos de acupuntura
poderiam ser escolhidos. Um máximo de 4 pontos Ahshi também foram autorizados.
F.ACP
Foi padronizada a profundidade mínima agulhas sem estimulação em 10 pontos a distâncias definidas a partir de pontos ACP. Um ponto que ficou entre os meridianos VB e do
E na parte distal da fíbula, 2 ‡cun acima do maléolo lateral em direção ao joelho. Dois pontos foram 2 cun e 6 cun, respectivamente, acima do maléolo medial no centro da
superfície da tíbia, intra dérmica, sem contato com o periósteo e na direção do joelho. Um ponto ficou no centro da coxa na linha de conexão do centro da patela à espinha ilíaca
ântero-superior, na direção do quadril. Um ponto ficou no ponto mais alto do músculo bíceps braquial.
28 Autores
Grupos
de
Caracterização do protocolo de intervenção
comparação
Berman,
ACP
26 semanas de tratamento diminuindo gradualmente de acordo com a seguinte programação: 8 semanas de 2 tratamentos por semanas seguido por 2 semanas de um tratamento
BM. et al,
por semana, quatro semanas de um tratamento a cada duas semanas e 12 semanas de um tratamento por mês. Os pontos elegidos foram 5 pontos locais: Yanglinquan (VB34),
2004 (27)
Yinlinquan (BP9), Zhusanli (E36), Dubi (E35), ponto extra Xiyan; e 4 pontos distais Kunlun (B60), Xuanzhong (B39), Sanyinjiao (BP6), e Taixi (R3) nos meridianos que
percorrem a área de dor . Os mesmos pontos foram tratados para cada perna afetada, sendo 9 agulhas foram inseridas em cada perna com a sensação "De-Qi". Foi aplicada
estimulação elétrica (Micro-850, Texas Medical, Waxahachie) nos pontos do joelho Xiyan, a baixa freqüência (8 Hz), com pulsos bifásicos (largura de pulso de 0,5 ms) durante
20 minutos. Para garantir que os procedimentos nos grupos tratamento e de controle fossem o mais semelhante possível, receberam aplicação em 2 pontos falsos na região
abdominal.
F. ACP
Foi modificada a inserção combinada e feito procedimento de não inserção. Duas agulhas foram fixadas com fita adesiva, mas não inseridas, em pontos da região abdominal.
Foram usadas agulhas de plástico orientadas por tubo na superfície de cada um dos 9 pontos verdadeiros na perna para produzir alguma sensação perceptível, e imediatamente
aplicados uma agulha com um pedaço de fita adesiva na superfície da derme sem a inserção da agulha, em cada ponto num total de 20 minutos. A estimulação elétrica não
ocorreu, e sim uma estimulação simulada que emitia um som e possuía um piscar luz que foi anexada à agulhas de simulação no joelho. Para facilitar a cegueira, foram usadas
telas em ambos os grupos e foram colocadas abaixo do abdome para impedir que os participantes observassem o verdadeiro ou falso procedimento na área do joelho, mas que
lhes permita observar o procedimento a ser realizado na área do abdômen.
EC
A atenção a educação para o grupo controle consistiu de seis a duas horas sessões com base na auto-gestão de programa para artrite ministrado por um experiente especialista em
educação para treinamento do paciente, sendo periodicamente enviado material educativo em uma tentativa de igualar a quantidade de contato experimental em todos os grupos.
Vas, J. et
al,
ACP
2004
Os pacientes receberam um saco com 21 comprimidos (50 mg) de diclofenaco para a semana (a serem tomadas a cada 8 horas) e as instruções para reduzir a dose se os sintomas
diminuíssem. A intervenção implicou na acupuntura padrão com de inserção de agulhas estéril, de uso único, de calibre 30 e 45 mm de comprimento nos pontos BP9, VB34
(28)
local, EX-LE5 e E36. Os pontos distais R3, E40 BP6, IG4 com a sensação do paciente de DeQi. Foi usado eletrostimulator WQ-10D1 estimulando todas as agulhas inseridas em
pontos locais eletricamente, em pares. O tratamento durou 12 semanas, começando com a visita 0 e terminando com a visita de 11. O médico realizou a avaliação final na visita
de 12, uma semana após o tratamento terminar.
CT (F. ACP)
Os pacientes receberam um saco com 21 comprimidos (50 mg) de diclofenaco para a semana (a serem tomadas a cada 8 horas) e as instruções para reduzir a dose se os sintomas
diminuíssem. O mesmo especialista realizou a acupuntura placebo, na a mesma freqüência e para a mesma duração que para o grupo que recebeu a intervenção verdadeira.
Agulhas retráteis entraram em pequenos cilindros de adesivo, de tal forma que a agulha foi apoiada não perfurando a pele. O acupunturista, em seguida, colocou as agulhas
sobre os mesmos pontos que foram utilizados no grupo da acupuntura real e conectados os mesmos pares de eletrodos e simulados a ligação elétrica.
29 Autores
Grupos
de
Caracterização do protocolo de intervenção
comparação
Lansdown,
ACP
Os acupunturistas utilizaram referenciais teóricos que incluíam: Teoria dos Canais, Qi, Sangue e Fluidos Corpóreos, Síndromes Zang-Fu e Fatores patogênicos. O número de
H. et al,
acupontos utilizados em cada sessão de tratamento variou de 4 a 24, com média de 12. Os pontos mais utilizados são o BP 6, BP9, R6, R10, E36, F3, F8, IG4, VB 34, VB41 e
2009 (29)
SJ5 e o ponto extra Xiyan. Agulhas de aço inoxidável foram usadas com diâmetro variando entre 0,2 mm e comprimento 0,28 mm; a partir de 25 mm a 50 mm, e profundidade
de inserção a partir de 3mm a 30 mm com a sensação de DeQi, uma variedade demétodos de estimulação foram utilizadas, incluindo tonificação e redução. O tempo de retenção
para as agulhas variou de 10 a 30 minutos. Foram utilizados tratamentos auxiliares de moxabustão, massagem e acupressão. Conselho de Estilo de Vida foi oferecido,
geralmente em relação ao relaxamento, dieta e exercício.
CT
O conselho para Estilo de Vida foi oferecido, geralmente em relação ao relaxamento, dieta e exercício. Foram feitas consultas e fisioterapia no GP que foram tipo comum de
saúde suplementar, medicação e andar . A ajuda permaneceu em um nível equivalente entre os grupos e ao longo do tempo. Resultados medidos em 3 e 12 meses.
PCB - placebo comprimido e placebo EA (grupo placebo); DCF - diclofenaco comprimido e placebo EA (grupo diclofenaco); EA - comprimidos placebo mais verdadeira EA (EA grupo); EA+DCF - diclofenaco
comprimido, mais verdadeira EA (Grupo combinado).
CT - Grupo Controle, ACS - Aconselhamento, FST - Fisioterapia, CT (EXE DOM) - Grupo controle com Exercício Domiciliar, EXE - Exercícios, F.ACP - Falsa acupuntura, TC - Tratamento Conservador, EC Educação Controle.
‡ Cun é uma medida relacionada ao paciente, que é a largura de uma polegar, cerca de 1,5 cm, e é usado em MTC.
30 Tabela 4 (21): Característica inicial dos pacientes
GRUPOS de TRATAMENTO
características
PCB (placebo)
DCF (diclofenaco)
n (M: F)
47 (12:35)
49 (11:38)
Idade
62.70
62.14
N° de paracetamol usados 22.06
18.94
por semana
Caminhada 50 mts por 22.04
22.36
segundo
EVA
63.49
64.79
WOMAC
Índice de dor
10.19
11.02
Índice de rigidez
4.51
4.08
Índice de incapacidade
37.04
35.65
Total de pontos
51.75
50.76
Índice
funcional
de 13.78
13.85
Lequesne’s
Análise estatística: a = ANOVA, c = chi-square test.
EA (eletroacupuntura)
EA+DCF (combinado)
p-value
48 (10:38)
65.10
21.40
49 (10:39)
61.84
19.04
0.93c
0.16a
0.63a
24.54
27.77
0.21a
66.87
57.63
0.21a
10.25
4.35
38.00
52.60
14.14
10.50
4.27
37.94
52.71
13.73
0.75a
0.72a
0.79a
0.94a
0.93a
Tabela 5 (21). Mudanças nos parâmetros após 4 semanas de tratamento*.
GRUPOS de TRATAMENTO
Parâmetros
PCB (placebo)
DCF (diclofenaco)
EA (eletroacupuntura)
N° de paracetamol
usados por semana
Caminhada 50 mts
por segundo
EVA
WOMAC
Índice de dor
Índice de rigidez
Índice
de
incapacidade
Total de pontos
-5.16
-4.43
-2.70
Índice funcional de
Lequesne’s
-7.89
EA+DCF
(combinado)
-5.13
NS
-3.52
-4.41
-4.13
NS
-22.86
-32.99
-48.24
-35.59
<0.05†
-3.31
-4.90
-5.65
-6.28
<0.05††
-1.47
-12.33
-1.55
-14.39
-2.24
-19.17
-2.02
-18.98
NS
NS
-17.11
-3.82
-20.84
-4.80
-27.07
-6.44
-27.28
-5.39
NS
<0.05†††
p-valueª
*Comparação dos valores da quarta semana com a semana zero. Análise estatística: ª= ANOVA e método Scheffe. NS= estatística não significante. † = EA vs grupo placebo e grupo diclofenaco. †† = combinado vs
grupo placebo. ††† = EA vs placebo grupo.
31 Tabela 6 (22). Pontuações Western Ontario e Índice McMaster Universities Osteoarthritis (WOMAC).
semanas
CT (n=6)
ACP (n=6)
TENS (n=6)
A&T(n=6)
0
51.2
54.5
54.2
46.5
5
48.3
40.5
39.9
37.7*
10
50.8
45.2
46.2
40.2
*P=0.008.
Tabela 7 (22). Pontuação Intensidade EVA.
semanas
CT (n=6)
ACP (n=6)
TENS (n=6)
A&T (n=6)
0
59.8
61.2
64.3
56.6
1
64.8
61.2
63.8
50.7
2
54.3
56.8
53.3
40.7
3
57.3
51.5
49.5
39.3
4
55.2
51.5
42.3
37.3
5
54.5
41.7
38.8
33.3*
10
49.3
43.0
53.5
41.3
*P=0.039.
32 Tabela 8 (23). Resultados.
OKS
ACP
FST
CT
50-m caminhada (seg.)
ACP
FST
CT
Permanência pós operatório (dia)
ACP
FST
CT
EVA (cm)
ACP
FST
CT
WOMAC
ACP
FST
CT
HAD pontuação para ansiedade
ACP
FST
CT
HAD pontuação para depressão
ACP
FST
CT
Avaliação inicial
7/52
12/52
3/12 pós operatório
40.2
39.3
40.5
36.8*
39.2
40.3
38.1
38.8
40.8
25.6
28.3
26.7
57.2
54.0
57.4
54.9
50.3
58.4
54.0
51.8
57.4
46.9
46.6
44.1
7.73
6.49
6.6
7.25
6.8
6.89
6.4
6.9
6.96
6.58
6.36
7.24
2.94
3.86
3.95
50.9
50.2
51.1
48.25
49.4
51.6
48.4
49.4
52.3
21.2
26
24.6
7.25
7.45
6.69
6.45
6.32
6.56
6.88
7.08
6.54
2.67
4.26
2.42
7.1
7.1
7.43
6.8
6.62
7.08
6.72
6.75
7.13
2.63
3.43
3.68
*ANOVA P = 0.0497 entre os três grupos.
33 Tabela 9 (24). Pontuação de dor, índice WOMAC.
Avaliação
ACS+EXE
ACS+EXE+ACP
ACS+EXE+F.ACP
Semana 0
9.1
9.3
8.9
6 semanas
6.86
6.38
5.98
6 meses
6.78
7.07
6.50
12 meses
6.29
6.84
6.16
Tabela 10 (24). Pontuação de função, índice WOMAC
Avaliação
ACS+EXE
ACS+EXE+ACP
ACS+EXE+F.ACP
Semana 0
29.0
30.8
31.1
6 semanas
22.34
22.38
22.14
6 meses
24.36
24.93
23.83
12 meses
23.16
23.83
22.47
34 Tabela 11 (25). Associação das preferências de tratamento entre a linha de base e expectativas com mudanças na pontuação de dor do Índice WOMAC.
Preferência pelo tratamento
recebido
b
Sim cf. não
Preferencia por A&E
Forte peferencia/prefere cf.
não prefere.
Forte não preferencia/ não
b
prefere cf. não preferencia .
Preferencia por acupuntura
Forte peferencia/prefere cf.
b
não prefere .
Forte não preferencia/ não
b
prefere cf. não preferencia .
Preferencias escolhidas
b
Sim cf. não
Expectativas de tratamento
Alta (8-10) cf. Baixa (1-7)
b
expectativas gerais
Alta (6-10) cf. Baixa (1-5)
b
expectativas para A&E
Alta(6-10) cf. Baixa (1-5)
b
expectativas para acupuntura
Expectativas de tratamento
c
escolhidos
b
Sim cf. não
Mudanças na dor WOMAC em 6 meses
Diferença média não corrigida (95% Diferençaª média ajustada (95% CI)
CI)
Mudanças na dor WOMAC em 12 meses
Diferença média não corrigida (95% CI)
Diferençaª média ajustada (95% CI)
0.19 (-0.86, 1.25)
0.43 (-0.58, 1.43)
0.23 (-0.95, 1.41)
0.45 (-0.66, 1.56)
0.16 (-0.72, 1.04)
0.45 (-0.40, 1.31)
-0.25 (-1.24, 0.73)
-0.006 (-0.95, 0.94)
-0.17 (-1.95, 1.61)
-0.97 (-2.66, 0.73)
0.21 (-1.91, 2.32)
-0.65 (-2.66, 1.35)
0.44 (-0.43, 1.31)
0.16 (-0.69, 1.02)
0.19 (-0.79, 1.17)
-0.19 (-1.14, 0.76)
-0.91 (-3.29, 1.47)
-1.18 (-3.45, 1.10)
-1.36 (-4.07, 1.35)
-1.65 (-4.21, 0.90)
0.78 (-0.007, 1.62)
0.52 (-0.40, 1.45)
0.13 (-0.82, 1.08)
-0.30 (-1.33, 0.72)
0.90 (0.05, 1.75)
0.46 (-0.37, 1.30)
1.22 (0.28, 2.17)
0.68 (-0.24, 1.59)
0.72 (-0.14, 1.57)
0.54 (-0.28, 1.36)
0.74 (-0.22, 1.70)
0.49 (-0.43, 1.40)
1.20 (0.33, 2.07)
0.70 (-0.17, 1.57)
1.30 (0.31, 2.28)
0.64 (-0.34, 1.62)
1.14 (0.28, 2.01)
0.66 (-0.20, 1.51)
1.34 (0.36, 2.32)
0.71 (-0.25. 1.67)
ª Ajustes da linha de base WOMAC para dor, duração dos problemas de joelho e ranomização para os grupos de tratamento.
b
c
Comparação das mudanças desde 0 nos grupos. Uso da para definição de alto ou baixo expectativas no tratamento.
35 Tabela 12 (25). Associação das preferências dos pacientes de tratamento entre a linha de base e expectativas com as respostasdo questionário respondidos OMERACT-OARSI.
Preferência
pelo
tratamento
recebido
b
Sim cf. não
Preferencia por A&E
Forte peferencia/prefere cf. não
prefere.
Forte não preferencia/ não prefere
b
cf. não preferencia .
Preferencia por acupuntura
Forte peferencia/prefere cf. não
b
prefere .
Forte não preferencia/ não prefere
b
cf. não preferencia .
Preferencias escolhidas
b
Sim cf. não
Expectativas de tratamento
Alta (8-10) cf. Baixa (1-7)
b
expectativas gerais
Alta (6-10) cf. Baixa (1-5)
b
expectativas para A&E
Alta(6-10) cf. Baixa (1-5)
b
expectativas para acupuntura
Expectativas
de
tratamento
c
escolhidos
b
Sim cf. não
OMERACT-OARSI em 6 meses
Razões não corrigidas (95% CI)
Razõesª ajustadas (95% CI)
OMERACT-OARSI em 12 meses
Razões não corrigidas (95% CI)
Razõesª ajustadas (95% CI)
1.48 (0.86, 2.55)
1.76 (1.00, 3.10)
0.98 (0.57, 1.70)
1.09 (0.61, 1.93)
1.09 (0.70, 1.72)
1.20 (0.74, 1.94)
1.17 (0.73, 1.86)
1.19 (0.72, 1.96)
0.81 (0.32, 2.03)
0.70 (0.27, 1.82)
0.54 (0.20, 1.44)
0.50 (0.18, 1.41)
1.14 (0.73, 1.78)
1.21 (0.75, 1.96)
0.86 (0.54, 1.36)
0.91 (0.55, 1.51)
0.63 (0.18, 2.26)
0.58 (0.15, 2.24)
0.69 (0.20, 2.38)
0.63 (0.17, 2.38)
1.42 (0.92, 2.20)
1.33 (0.79, 2.24)
0.91 (0.58, 1.42)
0.82 (0.48, 1.40)
1.91 (1.23, 2.97)
1.79 (1.12, 2.87)
1.81 (1.15, 2.86)
1.62 (1.00, 2.56)
1.66 (1.06, 2.59)
1.57 (0.99, 2.49)
1.72 (1.019, 2.72)
1.59 (0.99, 2.58)
1.70 (1.07, 2.69)
1.68 (1.03, 2.75)
1.69 (1.05, 2.71)
1.75 (1.04, 2.93)
1.81 (1.15, 2.87)
1.72 (1.06, 2.79)
1.91 (1.19, 3.06)
1.88 (1.13. 3.13)
ª Ajustes da linha de base WOMAC para dor, duração dos problemas de joelho e ranomização para os grupos de tratamento. b Comparação das mudanças desde 0 nos grupos. c Uso da para definição de alto ou baixo
expectativas no tratamento.
36 Tabela 13 (26). Resultados do Índice WOMAC e comparação entre os grupos.
Variável
Linha de base
13 semanas
26 semanas
ACP
5.3 (5.04 a 5.46)
3.0 (2.77 a 3.28)
2.9 (2.65 a 3.17)
F.ACP
5.3 (5.12 a 5.53)
3.3 (3.06 a 3.56)
3.2 (2.93 a 3.43)
TC
5.2 (4.93 a 5.36)
4.3 (4.04 a 4.56)
4.0 (3.69 a 4.22)
Diferença entre ACP e TC
0.1 (-0.14 a 0.37)
-1.3 (-1.60 a -0.93)
-1.0 (-1.38 a -0.71)
Diferença entre F.ACP e TC
0.2 (-0.08 a 0.42)
-1.0 (-1.31 a -0.67)
-0.8 (-1.10 a -0.45)
Diferença entre F.ACP e ACP
0.1 (-0.19 a 0.31)
0.3 (-0.05 a 0.60)
0.3 (-0.05 a 0.58)
0.41‡
<0.001‡
<0.001‡
ACP
5.6 (5.39 a 5.90)
3.5 (3.19 a 3.76)
3.3 (3.02 a 3.59)
F.ACP
5.7 (5.41 a 5.90)
3.7 (3.43 a 3.97)
3.6 (3.29 a 3.83)
TC
5.7 (5.38 a 5.91)
4.6 (4.35 a 4.93)
4.5 (4.16 a 4.74)
Diferença entre ACP e TC
-0.0 (-0.32 a 0.31)
-1.2 (-1.53 a -0.79)
-1.1 (-1.51 a -0.76)
Diferença entre F.ACP e TC
-0.0 (-0.31 a 0.31)
-0.9 (-1.30 a -0.58)
-0.9 (-1.25 a -0.53)
Diferença entre F.ACP e ACP
0.0 (-0.30 a 0.31)
0.2 (-0.14 a 0.58)
0.2 (-0.11 a 0.60)
0.99‡
<0.001‡
<0.001‡
ACP
5.4 (5.23 a 5.64)
3.3 (3.06 a 3.58)
3.2 (2.93 a 3.45)
F.ACP
5.6 (5.41 a 5.80)
3.7 (3.43 a 3.92)
3.6 (3.30 a 3.80)
TC
5.5 (5.36 a 5.78)
4.7 (4.39 a 4.92)
4.4 (4.11 a 4.64)
Diferença entre ACP e TC
-0.1 (-0.38 a 0.11)
-1.3 (-1.67 a -1.00)
-1.2 (-1.52 a -0.83)
Diferença entre F.ACP e TC
0.0 (-0.23 a 0.25)
-1.0 (-1.31 a -0.66)
-0.8 (-1.16 a -0.49)
Diferença entre F.ACP e ACP
0.1 (-0.09 a 0.39)
0.4 (0.03 a 0.67)
0.3 (0.02 a 0.68)
0.4‡
<0.001‡
<0.001‡
WOMAC - Dor
Valor de P
WOMAC - Rigidez
Valor de P
WOMAC - Função
Valor de P
ACP = grupo Acupuntura Tradicional; F.ACP = acupuntura simulada ou falsa acupuntura; TC = grupo terapia conservadora. ‡ razão de verossimilhança para a hipótese global de não haver diferenças entre os grupos.
37 Tabela 14 (27) . Relação das suposições entre os grupos com 26 semanas do Indice de dor e função do Western Ontario e McMaster Universities (WOMAC) dos resultados finais*
Pontuação final
Incerto
Acupuntura placebo
Verdadeira acupuntura
Valor de P
8 semanas
- 2.8 (-3.9 a -1.8)
- 1.0 (-1.8 a -0.2)
- 3.8 (-4.2 a -3.3)
<0.001
26 semanas
- 2.9 (-4.0 a -1.9)
- 1.2 (-2.0 a -0.3)
- 4.0 (-4.6 a -3.5)
<0.001
8 semanas
- 7.6 (-10.7 a -4.5)
- 3.1 (-5.6 a -0.7)
- 11.8 (-13.3 a -10.3)
<0.001
26 semanas
- 8.9 (-12.3 a -5.5)
- 4.7 (-7.1 a -2.3)
- 13.4 (-15.2 a -11.6)
<0.001
Dor
Função
* Valores em parênteses são 95% Cls.
38 Tabela 15 (28). Avaliação inicial e final dos pacientes e resultados.
Características
Avaliação inicial
Avaliação final
Diferenças ajustadas
Valor de P
(teste
t
Student’s
Acupuntura
Controle
Acupuntura
Controle
Total
57.1 (16.3)
57.7 (18.6)
9.5 (13.7)
33.4 (28.0)
23.9 (15.0 a 32.8)
<0.001
Dor
12.4 (3.4)
12.1 (4.0)
1.7 (2.6)
6.4 (5.8)
4.7 (2.9 a 6.5)
<0.001
Rigidez
4.1 (2.6)
4.1 (3.0)
0.4 (1.3)
2.1 (2.6)
1.7 (0.8 a 2.5)
<0.001
Função
40.5 (12.2)
41.5 (13.9)
7.4 (10.3)
24.9 (20.4)
17.5 (11.0 a 24.0)
<0.001
58.9 (11.2)
60.3 (13.7)
10.6 (10.8)
37.2 (26.3)
26.6 (18.5 a 34.8)
<0.001
2.1 (0.6)
1.9 (0.6)
2.8 (0.7)
2.5 (0.8)
0.34 (0.05 a 0.63)
0.021
2.3 (0.5)
2.2 (0.6)
2.7 (0.4)
2.5 (0.6)
0.22 (0.003 a 0.44)
0.046
2.1 (0.7)
1.9 (0.8)
-
-
-
-
2.8 (0.8)
2.8 (0.8)
3.2 (0.7)
3.1 (0.7)
0.12 (-0.16 a 0.41)
0.397
2.4 (0.5)
2.2 (0.7)
2.8 (0.5)
2.7 (0.7)
0.13 (-0.11 a 0.38)
0.289
3.1 (0.4)
3.0 (0.6)
3.2 (0.5)
3.2 (0.5)
- 0.002 (-0.25 a 0.24)
0.982
-
-
85.4 (48.9)
139.3 (89.6)
Índice WOMAC
Escala Visual Analógica
PLQC
Capacidade física
Funcionamento psicológico
Humor positivo
Humor negativo
Funcionamento social
Bem estar social
Total diclofenaco
<0.001
39 Tabela 16 (29). Avaliação inicial e final dos pacientes:
Inicial (0 semana)
Avaliação (3 meses)
Avaliação (12 meses)
Acupuntura
Controle
Total
Acupuntura
Controle
Acupuntura
Controle
30.93 (9.32)
30.6 (9.30)
30.77 (9.15)
23.07 (6.54)
26.07 (10.91)
24.5 (7.5)
28.1 (9)
Dor 0 -20
7.33 (2.82)
7.40 (3.66)
7.37 (3.21)
3.6 (2.92)
6.57 (4.54)
4.7 (2.3)
5.3 (3.9)
Rigidez 0 - 8
3.13 (1.46)
3.8 (1.57)
3.47 (1.53)
2.2 (1.78)
3.29 (1.86)
2.7 (1.6)
2.8 (1.6)
Função 0 - 68
20.53 (12.71)
26.27 (13.98)
23.4 (13.45)
13.4 (12.12)
21.86 (11.99)
17.4 (13.9)
17.6 (12.6)
Global 0 - 96 (0 =
31 (15.65)
37.47 (18.18)
34.23 (16.99)
19.2 (16.52)
31.71 (17.5)
24.8 (17.1)
25.6 (17.6)
49.59 (26.57)
48.33 (24.54)
48.96 (25.14)
60 (27.97)
52.14 (20.16)
54.2 (29.5)
55.6 (24.9)
Funcionamento social
71.76 (25.21)
70 (23.53)
70.83 (23.97)
78.33 (25.65)
71.43 (24.72)
81.3 (20.3)
76.6 (20.5)
Funcionamento
do
62.5 (28.35)
52.92 (25.43)
57.71 (26.9)
63.33 (28.63)
53.57 (29.08)
71.4 (25.21)
57.8 (27.9)
do
76.67 (26.01)
68.89 (35.56)
72.78 (30.87)
76.11 (26.7)
76.79 (24.06)
79.2 (26.95)
67.7 (18.6)
Saúde mental
76.33 15.41)
69.33 (18.7)
72.83 (17.21)
75 (14.64)
70 (21.99)
73.1 (17.02)
65.0 (19.1)
Vitalidade
55 (18.63)
46.25 (23.95)
50.63 (21.55)
61.67 (18.13)
49.52 (17.01)
58.2 (13.11)
46.9 (17.4)
Dor
53.07 (18.71)
51.33 (24.31)
52.17 (21.42)
68.93 (24.01)
59.57 (24.63)
65.2 (22.3)
65.9 (17.3)
Saúde geral
67.27 (16.95)
55.05 (19.03)
61.16 (18.76)
71.33 (18.62)
58.62 (21.27)
67.7 (18.7)
62.4 (4.2)
EQ5D (SD)
0.61 (0.24)
0.67 (0.15)
0.64 (0.2)
0.71 (0.26)
0.66 (0.25)
0.66 (0.24)
0.63 (0.19)
Características
OKS
Escore WOMAC
melhor saúde)
Escore SF36
Funcionamento físico
papel físico
Funcionamento
papel mental
40 Tabela 17 (29). Diferenças nas pontuações ajustadas WOMAC comparando acupuntura ao tratamento usual em 3 e 12 meses, utilizando um modelo de regressão com a pontuação do WOMAC basal como
covariável.
Índice WOMAC
Dor
Rigidez
Função
Global
Meses
Médias ajustadas
Diferenças ajustadas
95% CI
valor de P
Acupuntura
Controle
3
3.77
6.39
- 2.62
- 0.77 a - 4.47
0.007
12
4.38
5.76
- 1.38
0.8 a - 3.56
0.200
3
2.49
2.98
- 0.49
0.56 a - 1.54
0.346
12
2.69
2.75
- 0.58
1.3 a - 1.4
0.930
3
15.55
19.49
- 3.94
3.4 a - 11.3
0.281
12
16.81
18.18
- 1.36
8.7 a - 11.4
0.778
3
22.27
28.43
- 6.17
3.1 a - 15.4
0.184
12
23.83
26.78
- 2.94
9.5 a -15. 4
0.624
41 SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO....................................................................................................................1
2. OBJETIVOS. ........................................................................................................................2
2.1. OBJETIVOS GERAIS. .......................................................................................................2
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. .............................................................................................2
3. REVISÃO DE LITERATURA. ..........................................................................................3
3.1. DEFINIÇÃO DE OSTEOARTRITE NA MEDICINA OCIDENTAL. .............................3
3.2. DEFINIÇÃO DE OSTEOARTRITE NA MEDICINA TRADICIONAL CHINESA
(MTC). .......................................................................................................................................5
4. MÉTODOS. ..........................................................................................................................9
4.1. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO DOS ESTUDOS. ......................................9
4.2. ANÁLISE, AVALIAÇÃO E APRESENTAÇÃO. ...........................................................10
5. RESULTADOS. ..................................................................................................................10
6. DISCUSSÃO. ......................................................................................................................14
7. CONCLUSÃO. ...................................................................................................................16
8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. ............................................................................17
9. ANEXO TABELAS. ...........................................................................................................21