1
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COMUNITÁRIA
CURSO DE MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA
EMILIO ROSSETTI PACHECO
TORNAR-SE MÉDICO DE FAMÍLIA E COMUNIDADE: UM MOVIMENTO PARA
ALÉM DE PARADIGMAS MÉDICOS VIGENTES
FORTALEZA
2013
2
EMILIO ROSSETTI PACHECO
TORNAR-SE MÉDICO DE FAMÍLIA E COMUNIDADE: UM MOVIMENTO PARA
ALÉM DE PARADIGMAS MÉDICOS VIGENTES
Dissertação submetida à Coordenação do
Curso de Pós-Graduação em Saúde Coletiva,
da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal do Ceará, como requisito parcial para
obtenção do grau de Mestre em Saúde
Pública.Área de concentração: Saúde Coletiva
Orientação de Prof. Dr. Francisco Ursino da
Silva Neto
FORTALEZA
2013
3
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
Universidade Federal do Ceará
Biblioteca de Ciências da Saúde
P118t
Pacheco, Emílio Rossetti.
Tornar-se médico de família e comunidade: um movimento para além de paradigmas médicos
vigentes./ Emílio Rossetti Pacheco. – 2013.
120 f.: il. color., enc. ; 30 cm.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina,
Departamento de Saúde Comunitária, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Mestrado
em Saúde Pública, Fortaleza, 2013.
Área de Concentração: Saúde Coletiva.
Orientação: Prof. Dr. Francisco Ursino da Silva Neto.
1. Medicina Comunitária. 2. Cuidados Médicos. 3. Saúde da Família. 4. Ética Médica I. Título.
CDD 610.69
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EMILIO ROSSETTI PACHECO
TORNAR-SE MÉDICO DE FAMÍLIA E COMUNIDADE: UM MOVIMENTO PARA
ALÉM DE PARADIGMAS MÉDICOS VIGENTES
Dissertação submetida à Coordenação do Curso de Pós-graduação em Saúde Coletiva, da
Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre em
Saúde Pública. Área de concentração: Saúde Coletiva.
Aprovada em 28/08/2013
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________
Prof. Dr. Francisco Ursino da Silva Neto (Orientador) - UFC
__________________________________________
Profª Drª Cristiane Maria Marinho - UECE
___________________________________________
Prof. Dr. Francisco Silva Cavalcante Júnior - UFC
___________________________________________
Profa. Ms. Maria do Socorro de Sousa (convidada) - UFC
___________________________________________
Prof. Ms. Marco Túlio Aguiar Mourão Ribeiro (convidado) - UFC
5
Aos meus pais.
Aos pacientes que atendi.
6
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador Francisco Ursino da Silva Neto, fundamental paraeu realizar um trabalho
adequado às minhas características.
Aos professores das bancas de qualificação e defesa Maria do Socorro de Sousa, Francisco
Silva Cavalcante Júnior, Cristiane Maria Marinho e Marco Túlio Aguiar Mourão Ribeiro
pelas contribuições para o aprimoramento desta pesquisa.
À minha irmã Marcela Rossetti Pacheco, pela contribuição na tradução do resumo para a
língua inglesa e das referências em catalão para o português.
Ao amigo Pablo Araújo Alves, fundamental para minha decisão emrealizar Mestrado.
À minha analista Grace Azevedo Simões.
Aomeu primeiro orientador Professor Ricardo José Soares Pontes, que respeitouo tempo de
busca de minha temática.
Aos amigos da diretoria da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade,
gestão 2010-12 e 2012-14, pensadores e militantes incessantes desta especialidade no Brasil,
pela participação direta em minha qualificação, por meio de suas reflexões.
Aos amigos Frederico Fernando Esteche, Marco Túlio Aguiar Mourão Ribeiro e André Luís
Benevides Bomfim, pela fraternidadedurante minha caminhada como médico de família.
Aos amigos Rômulo Augusto Fernandes Filho e Soeli Terezinha Schabarum, meus
companheiros durante a Residência em Medicina de Família e Comunidade.
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A educação […]não é a preparação para a vida, é a própria vida.
(John Dewey)
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RESUMO
A pesquisa interpreta um percurso singular de nomear-se médico de família e comunidade
concomitante ao encontro dos tempos pessoal e institucional de formação. A temática surge
durante o Mestrado em Saúde Pública da UFC por intermédio da desconstrução do modo de
ser médico tradicional para promover um movimento de ultrapassagem existencial pautado na
concepção de ética-da-vida. Esse processo rompe com o modelo biomédico de formação em
saúde, iniciado durante o curso de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC) sob a
influência de uma crítica psicanalítica, e afirma o modelo de Medicina de Família e
Comunidade. Estabelece a hermenêutica como base interpretativa que conduz a investigação e
utiliza a narrativa de formação como meio de ampliar as possibilidades de compreensão e de
construção de pontes para a reinvenção de si. O objetivo geral é compreender o sentido do
tornar-se médico de família e comunidade como um deslocamento para além dos paradigmas
médicos vigentes. O trabalho aponta características do modelo biomédico e da Medicina de
Família e Comunidade, contextualizadas por elaborações advindas das vivências nesses
cenários de prática.
Palavras-chave: Modelo Biomédico. Medicina de Família e Comunidade.Ética-da-vida.
Narrativa de Formação.
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ABSTRACT
This research interprets a singular pathway of becoming a family and community doctor
concomitant of the encounter of the personal and institutional times of its training. The
subject emerges during my Master in Public Health, at the Federal University of Ceará,
through the deconstruction of the doctors’ traditonal way of practising, in order to promote a
movement of existential growth based on the conception of ethics-of-life. This decision is the
result of a breaking with the biomedical model of health training, undertaken during my times
at the University of Medicine of the Federal University of Ceará, under the influence of
psychoanalysis, which for me has contributed to the establishment of the Family and
Community Medicine model. This work has hermeneutics as the interpretative basis which
conducts the research, and uses the narrative of formation as a means of broadening the
possibilities of comprehension and the construction of new ways for the reinvention of
ourselves. The general objective is to understand the sense of becoming a family and
community doctor as a movement that goes beyond the current medical paradigms. The
features of the biomedical and the Family and Community Medicine models, in the context of
the experiences acquired in these scenarios of practice, are also described.
Keywords: Biomedical Model. Family and Community Medicine.Ethics-of-life.Narrative of
Formation.
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABRASCO - Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
ACS – Agente Comunitário de Saúde
AKT - Applied Knowledge Test
APS – Atenção Primária à Saúde
CNRM – Comissão Nacional de Residência Médica
CSA-Clinical Skills Assessment
CSF – Centro de Saúde da Família
DCN – Diretrizes Curriculares Nacionais para o Ensino de Graduação em Medicina
ESF – Estratégia Saúde da Família
IAM – Infarto Agudo do Miocárdio
INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social
IMC – Índice de Massa Corpórea
MCCP –Método Clínico Centrado na Pessoa
MEC – Ministério da Educação e Cultura
MFC – Médico de Família e Comunidade/Medicina de Família e Comunidade
MGC – Medicina Geral e Comunitária
MS – Ministério da Saúde do Brasil
OMS – Organização Mundial de Saúde
PROVAB – Programa de Valorização do Profissional de Atenção Básica
PSF – Programa de Saúde da Família
RCGP - Royal College of General Pactitioners
RSB – Reforma Sanitária Brasileira
SUS – Sistema Único de Saúde
SBMFC – Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade
SBMGC – Sociedade Brasileira de Medicina Geral Comunitária
TDAH - Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
UBS – Unidade Básica de Saúde
UECE – Universidade Estadual do Ceará
UFC – Universidade Federal do Ceará
WBA – Workplace Based Assessment
WONCA – Organização Mundial dos Médicos de Família
11
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................................12
2 O MÉTODO COMO QUESTÃO.......................................................................................17
3 NARRATIVA DE FORMAÇÃO........................................................................................20
4 O MODELO BIOMÉDICO................................................................................................50
4.1 Origens e características...................................................................................................50
4.2 Método clínico convencional............................................................................................52
4.2.1 Problemas do método clínico convencional.....................................................................54
4.3 Flexner e suas contribuições para a consolidação do Modelo Biomédico....................58
4.4 Repercussões da divisão mente e corpo para a pessoa..................................................60
4.5 Biomedicina, excesso de prevenção e produção de doenças..........................................65
4.6 Necessidade de um novo perfil de médico no Brasil......................................................71
5 A MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE............................................................73
5.1 Breve histórico...................................................................................................................73
5.2 O novo paradigma e a teoria geral de sistemas..............................................................75
5.3 Definições de médico de família e comunidade..............................................................76
5.4 Princípios da Medicina de Família e Comunidade........................................................78
5.5 Perfil da prática do médico de família e comunidade e suas diferenças com a prática
hospitalar.................................................................................................................................93
5.5.1 Sintomas indiferenciados e as dificuldades da prática da medicina de família e
comunidade...............................................................................................................................93
5.5.2 Aspectos importantes da comunicação clínica na prática da medicina de família..........97
5.5.3 Problemas de se transferir médicos sem formação para a Atenção Primária................100
5.5.4 Doenças mais comumente vistas na Medicina de Família e Comunidade....................103
5.6 O método clínico centrado na pessoa............................................................................105
5.7 Processo de Titulação em MFC no Brasil e na Inglaterra..........................................110
5.8 Prevenção Quaternária...................................................................................................111
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................................113
REFERÊNCIAS.................................................................................................................118
12
1 INTRODUÇÃO
O tema desse trabalho diz respeito a uma investigação do meu modo de vida de
ser médico. Eu escolhi investigaresta dimensão de minha vidadevido ao desejo de escrever
sobre os meus movimentos individuais e coletivos, mais precisamente sobre as vivências e
experiênciasque construíramo caminho para o meu tornar-se médico de família e comunidade
(MFC), minha especialidade médica.
Este desejo de escrever sobre esse tema manifestou-seem janeiro deste ano,
quando recém-chegado de um período de férias em Barcelona, tive uma forte convicção após
um turno de atendimento, de que meus tempos pessoal e institucional de formação haviam se
encontrado.Com isso, nomeei-me médico de família e comunidade.
Esta minha afirmação como especialista nesta área ocorreu no contexto de
algumas desconstruções vividas durante os dois anos do Mestrado em Saúde Pública da
Universidade Federal do Ceará (UFC). Essa temática tem origem, no entanto, quinze anos
antes,na angústia que senti durante o curso de Medicina (UFC), por não me adaptar ao modelo
biomédico de formação médica.
Filho de pais psicanalistas lacanianos, antes e durante a faculdade ouvia deles
interpretações sobre os acontecimentos da vida baseadas nas sutilezas e metáforas da
linguagem. Desde novo, escutava falas sobre o inconsciente e os nomes deFreud e Lacan
eram corriqueiramente pronunciados durante o dia a dia de minha família.
No entanto, devido ao desejo de meus pais e estímulo de professores que viam em
minhas notas escolares uma ótima justificativa para que eu fosse médico, além de não me
colocar neste período de escolha da minha profissão, entrei para a faculdade de Medicina aos
dezoito anos, em 1998. A partir daí, comecei a sofrer pelas diferentes interpretações do corpo
que ouvia em casa e na faculdade. Nesta, presenciava avisão do corpo-máquina cartesiano, em
que as doenças ocorrem como um desequilíbrio bioquímico verificável.Em casa, ouvia que o
corpo físico adoece por conta do deslocamento de significantes inconscientes que não
passaram pela consciência e tomaram lugar no real (corpo).
As angústias aconteciam porque eu tinha uma predileção pela visão psicanalítica,
mas por outro lado não conseguia deixar a faculdade de Medicina. Como forma de solucionar
meu sofrimento, entrei na terapia e realizei algumas tentativas de cursar outras áreas como
Letras/Português, assuntocom o qual eu tinha maior proximidade na escola, e Direito. Além
disso,viajei para a Alemanha, na esperança de encontrar uma forma de vida médica diferente
com a qual eu me identificasse.
13
Após esses movimentos, conheci a Medicina de Família e Comunidade (MFC)
por meio de meu melhor amigo, que se formara comigo. Esta é uma especialidade baseada
nos relacionamentos com os pacientes que está ancorada em um paradigma com o qual me
identifiquei, que transcende a visão dualística entre mente e corpo, diferentemente do
paradigma biomédico de formação médica. Após ter realizado a Residência nesta área por
dois anos e ter sido preceptor de Residentes por um ano, entrei para o Mestrado em Saúde
Pública da UFC no início de 2011.
Durante o Mestrado, as idéiasde estudar temas como ensino ambulatorial e
avaliação do internato médico não evoluíram. A primeira, porque o projeto não se justificava,
já que a idéia de comparar modelos de ensino em ambulatório não traria grandes benefícios à
prática da preceptoria, pois o melhor para esta é conhecer os modelos e usá-los conforme as
demandas de ensino e assistência da clínica. A segunda, porque a idéia não surgia do meu
desejo, o que julgava, pela minha óptica psicanalítica, não ser a melhor forma do pesquisador
encontrar-se com sua temática.Comecei então a disciplina opcional de “Bioética e Cidadania”
em outubro de 2012, prestes a terminar o meu período de mestrado e já sem esperanças de
achar um tema de estudo.
Nesta disciplina, aprendemos o conceito de ética como ética-da-vida, um
movimento dinâmico que deve ser vivido no contexto das relações e não como ética que se
tem ou se é.Com isso, realizei uma análise ética deminhas práticas pessoais e enquanto
médico, com meus pacientes e no meu trabalho. No contexto da ética-da-vida e das
desconstruções com as práticas capitalistas e de biopodertambém propostas no Mestrado,
ocorreu um movimento de afirmação do meu tornar-se médico de família e comunidade e o
surgimento do desejo de escrever sobre os caminhos que levaram a nomear-me especialista
nesta área.
Na pesquisa, o movimento metodológico escolhido confutao discurso do
pensamento clássico e se filia ao projeto da hermenêutica existencial em que se compreende a
singularidade como uma potência capaz de expressar as possibilidades que cada um tem de
ser, no contexto do mundo vital onde cada um de nós existe. A compreensão, sendo coetânea
à nossa existência, é base de toda interpretação e chave primordial para uma aprendizagem
promotora da invenção de si.
Nessa investigação, inicio realizando uma narrativa sobre minha história de vida,
em que analiso os pontos mais importantes que foram significativos para a minha formação,
fazendo as articulações com as vivências em casa e as experiênciasna profissão que
influenciaram nesta desconstrução/reconstrução.
14
A seguir, enfoco alguns pontos do modelo biomédico de formação, intercalando
elaborações minhas sobre características deste modelo. No tópico “Biomedicina, excesso de
prevenção e fabricação de doenças”, comento o caso recente da cirurgia de retirada de mamas
da atriz Angelina Jolie e descrevo outros pontos em que a Medicina perde a sua função
benéfica e transforma-se num risco para as pessoas.
Destaco também asrepercussões da divisão mente-corpo para a pessoa, em que
descrevo o que o sistema de “fatiamento” de especialidades médicas pode causar para uma
pessoa que não tem um médico de família para coordenador seu cuidado, assim como alguns
questionamentossobre a cirurgia bariátrica.O item “Problemas do método clínico
convencional”
traz
contribuições
para
entendermos
os
problemas
do
modelo
biomédico.Baseia-se,dentre outras coisas, em relatos de pessoas que descreveram suas
experiências como pacientes. Por último, destaco o curta metragem francês La
surconsommation, que faz uma crítica sobre a cirurgia bariátrica e o modo de produção e de
consumo de alimentos atualmente.
Prosseguindo, defino a Medicina de Família e Comunidade como especialidade
com sua epistemologia própria e faço um apanhado dos principais pontos sobre esta disciplina
que achei mais interessantes para a minha formação enquanto especialista nesta área,
ilustrando comexperiências e vivências colecionadas durante o meu processo formativo.
Destaco os tópicos “Sintomas indiferenciados e as dificuldades da prática da medicina de
família”, “Aspectos importantes da comunicação clínica”, “Problemas de se transferir
médicos sem formação para a Atenção Primária” e “Prevenção quaternária”.
Esta dissertação temcomo fio condutor uma problemática baseada nas cinco
perguntas seguintes, cujas respostas serão buscadas, daqui para a frente, com o desenrolar
desta pesquisa: por que não me identifiquei com o modelo biomédico de formação? Quais
experiências pessoais foram enfrentadas para romper com o pensamento ancorado no
paradigma biomédico? Por que me identifiqueicom o paradigma da medicina de família e
comunidade? Que movimentos realizei para compreender esse paradigma, para afirmar-me
como médico de família e comunidade? Que movimentos eu experienciei para ir além desses
dois paradigmas de formação médica?
Este trabalho justifica-se no compromisso depublicizar uma narrativa de vidaque
possa contribuir com a formação de jovens que cursam graduação em saúde,principalmente
em Medicina, em que a atividade curricular ainda é muito técnica. Acrescente-se a isso, o
relevo dado à especialidade Medicina de Família e Comunidade, que mesmo sendo umaárea
15
médica com sua epistemologia e formação próprias, não é ainda adequadamentereconhecida
pelo Governo brasileiro.
Este não exige pós-graduação (Residência) para o médico trabalhar em um Posto
de Saúde. Com esta postura, admite que a faculdade, com sua formação ainda massivamente
voltada para o hospital acadêmico terciário, é capaz de formar um médico de família e
comunidade. Isto pode ser perigoso para os pacientes, já que a experiência de muitos países
mostra que a Residência médica deveria ser a única maneira para a formação deste
especialista.No Brasil, ela tem duração de dois anos, o que ainda é considerado pouco
tempoquandoconstatamos que este treinamento dura três anos no Canadá e Inglaterra e quatro
anos na Espanha e Portugal.
Os tempos institucionais de formação, entretanto, podem não coincidir com os
tempos individuais. Eu nãome achava pronto para ser médico após os seis anos de graduação
ou para ser médico de família (ou preceptor) após meus dois anos de Residência. No contexto
do curso de ética-da-vida, finalmente percebi que meu tempo havia, após 5 anos de prática em
Medicina de Família, igualado-se ao meu tempo institucional, ao título de Residência que
recebera 3 anos antes. Após esse período, finalmentepudenomear-me médico de família e
comunidade.
Avalio que essa dissertação poderá contribuir para aprimoramentos no processo
de titulação da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC), por
trazer questionamentos sobre o perfil do médico de família.
Escrevo também para contribuir com médicos Residentes emMFC, trazendo
elementos que possam diminuir a angústia de estar em um Posto de Saúde, que possam
facilitar a passagem do paradigma Biomédico para o paradigma da Medicina de Família, o
paradigma da complexidade, ou biopsicossocial. E também, para contribuir com a formação
de estudantes de Medicina, que quiserem adequar-se ao perfil do médico (bastante semelhante
ao de um médico de família) que o país necessita, proposto pelas Diretrizes Curriculares
Nacionais do Curso de Graduação em Medicina (DCN, 2001, p. 1) como:
Médico com formação generalista, humanista, crítica e reflexiva. Capacitado a atuar,
pautado em princípios éticos, no processo de saúde-doença em seus diferentes níveis
de atenção, com ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação à saúde,
na perspectiva da integralidade da assistência, com senso de responsabilidade social
e compromisso com a cidadania, como promotor da saúde integral do ser humano.
Para além da formação médica, essa dissertação poderá contribuir comgestores,
por mostrar que os países com Atenção Primária fortalecida e que consequentemente têm os
menores gastos com saúde (STARFIELD, 2002), contamcommédicos de família bem
16
formados na porta de entrada do sistema de saúde. Esse trabalho contribuirá para que avaliem
os riscospara a população de seus municípios provenientesda contratação de médicos sem
formação específica em MFC.
Por fim, coloco como objetivo geral deste trabalho, o de compreender o sentido
do tornar-se médico de família como um movimento singular, para além dos paradigma
médicos vigentes atualmente.
17
2 O MÉTODO COMO QUESTÃO
A existência é o movimento pelo qual o homem está no mundo e se modela ao
modelar as coisas. Existir significa ser efetivamente. É fazer e, em fazendo, fazer-se. Para o
filósofo Martin Heidegger (2008), é na própria vida concreta que se está ligado à questão do
ser. O fato de me compreender em meu ser é a primeira e originária abertura da qual deve
partir toda teoria sobre o ser. Não preciso buscar a minha transcendentalidade recorrendo a
um eu superior e puro (como no idealismo), basta explicitar minha existência concreta em
que, desde que sou, acontece compreensão de ser. Meu fatum (fado, destino) de ser homem
repousa nesta compreensão ontológica.
Ele propôs uma “desconstrução” da história da metafísica mediante a superação
do esquema sujeito-objeto. Foi deslocado o lugar da fundamentação que na filosofia era no
sujeito e na consciência, para um outro campo, para a idéia de mundo, para a idéia de ser-nomundo. Em outras palavras, houve uma passagem das teorias da consciência, da
representação, das teorias do sujeito, para uma teoria do mundo prático, para uma teoria do
modo de ser-no-mundo. Heidegger é o propositor de uma nova concepção de hermenêutica.
Hermenêutica designa uma corrente no campo do pensamento humano de longa
tradição. Originariamente, ligada à interpretação teológica, depois ao jurídico, seguindo-se
sua aplicação à história e finalmente à filosofia no século XX.
Para a nossa tradição cultural, a palavra hermenêutica foi derivada do verbo grego
hermeneúein. Este se liga ao substantivo hermeneús, associado ao nome do deus Hermês. Na
mitologia, ele é o mensageiro dos deuses que tem a missão de dizer/interpretar a mensagem
do destino. Assim, o sentido figurado de hermenêutica é o de trazer uma mensagem e
comunicá-la.
Um discípulo de Heidegger, Hans-Georg Gadamer, avançando nessa perspectiva,
elaborou uma crítica ao método estabelecido pela razão moderna. Em geral, no plano da
ciência, há uma tendência para a universalização. Esta universalidade, a partir de Descartes, é
a razão instauradora da aplicação de um método que, independente das variações de
linguagem, cultura ou história, produz os mesmos resultados e soluções.
Aqui está pressuposto que a razão dará acesso àquela universalidade que
transcende a particularidade do tempo e espaço. Se o dado é questionável, então como
devemos proceder para obter conhecimento? Se o sujeito é invariavelmente parte do cenário,
isso não faz com que todo conhecimento seja subjetivo? Esta é uma questão crucial
enfrentada pelo trabalho de Gadamer. A resposta, sob a perspectiva da hermenêutica
filosófica, é que os sujeitos e os objetos são indivisíveis.
18
No seu texto clássico, Verdadee Método, Gadamer (2003) buscou reintegrar
aspectos daquilo que perdemos quando foram adotadas com extremismos as crenças pautadas
na razão. O que se perdeu não foi somente o senso do mundo dividido pelo velho e o novo, o
clássico e o moderno, mas, sobretudo, o que ele designou como sendo tradição. Esta tradição
não se reduz simplesmente a uma sequência de “esquemas conceituais”. Ela deve explicitar
em sua própria base ontológica o que torna possível a nossa experiência de mundo com
sentido.
Gadamer indica que o sentido da pergunta conduz o direcionamento da resposta.
Esta pista nos faz perceber que o primeiro elemento com que se inicia a compreensão é o fato
de que algo nos interpela. Daqui, segue-se que em toda experiência encontra-se pressuposta
uma estrutura de pergunta. Em outras palavras, a essência da pergunta é colocar
possibilidades e mantê-las em aberto.
O pensamento dele é uma referência para o nosso trabalho. De acordo com Lawn
(2006), Gadamer rejeita a idéia de que o método dá acesso a um tipo definitivo de verdade,
pois somos parte daquilo que buscamos entender e o que seria uma lacuna entre o conhecedor
e o conhecer é, na realidade, muito mais uma fronteira móvel do que uma fenda propriamente
dita.
Isso significa superar o projeto que na filosofia estabelecia um fundamento para o
conhecimento a partir do discurso em que imperava a idéia de juízo, a idéia de síntese na
subjetividade em que se fundaria o real.
A dimensão hermenêutica se expressa no mundo no qual estamos presentemente,
este mundo no qual vivemos no sentido significativo, pois já está organizado assim. No
mundo tudo é algo como algo; esta expressão é interpretada como “algo enquanto algo” e
quer indicar o núcleo proposicional que cada sentença contém não do tipo empírico ou
determinado, mas justamente de outro caráter, pois já o trazemos conosco enquantoseres-nomundo.
A compreensão é o poder de captar as possibilidades que cada um tem de ser, no
contexto do mundo vital em que cada um de nós existe. A compreensão é base de toda
interpretação; é contemporânea da nossa existência e está presente em todo ato de
interpretação (PALMER, 2006). De acordo com Coreth (1973, p. 45):
Compreensão vem de “compreender”, que quer dizer “tomar junto”, “abranger
com”, entendido evidentemente aqui no sentido teórico e não material. [...] Toda
compreensão é apreensão de sentido.
19
O autor nos lembra que o sentido assim compreendido não se dá como sinônimo
de “intuição teórica”, mas como condição da própria vida onde as relações de sentido e de
valor se tornam compreensíveis em sua expressão prática e teórica.
Quando se determina e limita o sentido, por exemplo, em uma definição, há
sempre uma referência a um contexto significativo da linguagem no qual este próprio sentido
se expressa de várias formas. Em síntese, o pensamento do sentido se dá na linguagem.
Outra referência metodológica para o nosso trabalho foi Marie-Christine Josso
(2010, p. 18-19) que escreveu em seu texto Caminhar para si:
A lógica existencial adota uma perspectiva individual sobre o processo de pesquisa
na qual os saberes instituídos se apresentam como referenciais que têm lugar e
sentido na singularidade do percurso de vida do pesquisador e que alimentaram, por
sua vez, a dimensão formadora de suas experiências. Na lógica existencial, é a
perspectiva individual que dá sentido e valor à problemática.
Na interpretação do pensamento da autora, destacamos que o saber teórico é
elaborado relativamente a práticas singulares e, principalmente, que se elabora sobre situações
concretas, sobre um conjunto de interações constitutivas do contexto experiencial, dessa
forma tornando-se um conhecimento experiencial.
Josso (2010, p. 65), focando na dimensão da autocrítica e da auto-avaliação, a
partir de sua leitura de Carl Rogers, escreveu:
o aprendente desenvolve a independência de espírito, a criatividade e a confiança em
si; ele se forma em congruência consigo mesmo e dá prova de autenticidade. Essa
autenticidade implica ‘a aprendizagem de processos de aprendizagem’ e ‘a
integração do processo de mudança’ a fim de que os projetos pessoais sejam atos de
autodeterminação e criadores de si.
Assim, a princípio, poderíamos dizer que em nossa pesquisa o “objeto” é uma
forma de compreensão do pensamento do sentido que se molda em um campo do
conhecimento científico que denominamos medicina.
Para o médico de família Ian McWhinney (2010, p. 92):
O conhecimento alcançado pela hermenêutica [...], não é científico no sentido
convencional do termo. [...] A investigação hermenêutica é intersubjetiva. [...] Na
investigação intersubjetiva, nenhuma das partes fica intocada pelo processo. Nesse
caso, a pessoa poderá aqdquirir um nível mais profundo de autoconhecimento, bem
como a resolução de sua crise existencial; o médico também poderá aprender algo
acerca da condição humana, e talvez até a respeito de si mesmo. [...] Para realizar
isso de forma precisa, evitando os possíveis percalços, temos de prestar atenção às
nossas próprias emoções, interpretações e intenções. O médico nao é apenas um
observador do ser, mas um metaobservador do ser e da pessoa como um todo.
20
3 NARRATIVA DE FORMAÇÃO
Nasci no Rio de Janeiro. Na época, meus pais, Francisco Pacheco e Maria Helena
Rossetti Pacheco, tinham 50 e 35 anos, respectivamente. Eu soube depois que não fui
planejado. Meu pai já dava-se satisfeito com quatro filhos, mas minha mãe ainda não. Fiquei
quatro dias sem nome, eles queriam sentir qual se pareceria mais comigo. Um amigo deles
tinha meu nome e acharam bonito e incomum. A primeira cena que tenho recordação é a de
minha mãe sentada em um banco me assistindo jogar milho aos pombos em uma praça no
Rio. Meus pais trabalhavam muito, o que motivava minha mãe a me acordar às vezes ao
chegar do trabalho para me ver.
Fui desmamado com um mês de vida, pois “não conseguia dormir só com o leite
do peito”. Talvez seja por isso que, ao contrário de alguns alunos e residentes meus, sou
bastante tolerante com as mães que dão mingau aos filhos antes dos seis meses. Morei três
anos no Rio. Parece pouco, mas se pensarmos bem, aprender a andar e a falar são coisas
importantes. Por isso, e por causa de meu jeito descontraído, penso conservar algo de carioca.
Luz foi a primeira palavra que disse, depois de pai e mãe.
Meu pai é de Campo Maior, cidade a oitenta quilômetros de Teresina, no Piauí. O
pai dele, meu avô Ivon Pacheco, recebeu popularmente a alcunha de “capitão”, por ser um
sujeito muito destemido. Um livro foi publicado depois com relatos dealgumas de suas
lendárias histórias. Foi prefeito de Campo Maior e era dono deuma farmácia. Foi nela onde
meu pai teve as amígdalas retiradas, aos onze anos, sem anestesia.Na época realizavam o
procedimento como rotina, para profilaxia de infecções.
Na minha infância, tive muitas amigdalites. Bastava me expor ao sol em excesso
que as desenvolvia. Felizmente não precisei ser operado, apesar da possibilidade ter sido
cogitada. Anos depois, minha mãe me falou que achou bom o fato de eu não ter me operado.
Isto porque interpretou que minhas amigdalites eram um “termômetro” que identificava
quando eu não estava bem, e pensou que, sem elas, eu talvez pudesse adoecer de outro órgão
mais vital para o corpo.
Lembro de meu avô já com Alzheimer e de, com meu primo João Fernando, de
apelido “Perereca”, o provocarmos para que corresse atrás de nós.Ele morreu quando eu tinha
cinco anos. Lembro do rosto sério de meu pai no velório, mas sem chorar. Aliás, só o vi
chorar uma vez na vida, na morte do irmão. Minha avó paterna, Dagmar de Miranda, já era
paraplégica quando a conheci, sequela de uma cirurgia para retirada de um tumor benigno na
cabeça. Ela passava a maior parte do tempo em silêncio e falava com dificuldade. Lembro que
tínhamos que rezar com ela antes dela dormir.
21
Meu pai foi morar no Rio de Janeiro aos quinze anos com um tio paterno,
Sigefredo Pacheco, que era médico e Senador pelo Piauí. Ficou no Rio trinta anos e se formou
em Medicina na UFRJ. Sempre considerou esse tio como pai. Tio Sigefredo era clínico geral,
como eu. Meu pai trabalhou como psiquiatra poralgum tempo depois da faculdade, mas é
psicanalista há cinquenta e três anos. Ele lê todos os dias desde que tenho registro. Os autores
que sempre o acompanharam foram James Joyce, Nelson Rodrigues, Freud, mas o preferido é
Shakespeare. Hamlet, em especial. Eleteve o sonho de ser diretor de teatro. Curioso é que
anos depois, antes de saber desse desejo de meu pai (nem de sua admiração por essa peça), fiz
um curso de teatro em Berlim em que fui designado para interpretarHamlet. Meu pai também
é escritor de contos e poesias surrealistas. Veio dele o meu desejo pelas letras.
Minha mãe, formada em psicologia, também é psicanalista. Nasceu em Piracicaba
(SP), mas foi para a capital paulista logo em seguida. Mesmo assim, ainda hoje se diz caipira,
quando afirma: “a cidade em que nascemos marca a gente”. Talvez seja por isso que dei
importância ao fato de ter nascido no Rio. Minha mãe também tem cidadania italiana, por
causa de seu avô, nascido em Turim.
Minha mãe tem uma grande capacidade de escutar. Acompanha a fala das pessoas
com mímicas no rosto, principalmente com os olhos, arregalando-os mais ou menos a medida
que o assunto ganha ou perde intensidade. Por isso, muita gente gosta de conversar com ela.
Penso que herdei essa característica, pois muitos pacientes que atendi me perguntavam se eu
também era psicólogo.
Meu bisavô materno, Tomazzo Pozzo, de Turim, veio para São Paulo encarregado
de fazer as vinícolas de São Roque. Sua esposa morreu de tuberculose em um navio a
caminho do Brasil. Contam que era bonito, e que caiu nas graças de sua patroa, uma mulher
muito rica de São Paulo, que lhe presenteou uma fazenda. Assim começou sua vida em terras
brasileiras. Seu irmão era técnico de futebol, chegando a ganhar duas copas do mundo com a
seleção italiana, em 1934 e 38. Quando quero conquistar a simpatia de um italiano, é só contar
que o técnico Vittorio Pozzo era irmão de meu bisavô.
Meu pai teve três filhos do primeiro casamento, Ivon, Adriana e Francisco
Antônio Pacheco, nesta ordem. Conheceu minha mãe em Londres, em um congresso de
psicanálise. Ela morava em São Paulo, mudando-se para o Rio depois de conhecê-lo. Lá viveu
com ele por sete anos. Casaram e tiveram dois filhos, eu e Marcela Pacheco, quatro anos mais
velha. Mudaram-se para Fortaleza em fevereiro de 1983, trazendo três dos cinco filhos:
minhas irmãs e eu. Meus dois irmãos não vieram conosco. Ivon não queria deixar o Rio, por
conta de sua paixão pelo surf.
22
Francisco Antônio viria 6 meses depois de nós, nas férias de julho. Infelizmente,
algo terrível aconteceu. Depois de passar um final de semana em Petrópolis, uma zona
endêmica para herpes zoster, contraiu uma infecção cerebral por esse vírus, que lhe tirou a
vida aos 15 anos. Isto só foi descoberto na autópsia.
No contexto de sua morte, estavaa separação da mãe dele com meu pai.Eu ouvia
em casaque isso teve influência em seu adoecimento, mas não entendia por quê. Eu de certa
forma não compreendia bem algumas articulações de pensamento que meus pais faziam,
principalmente com relação às doenças. Talvez porque na infância eu não participava tanto
(fugia para ir brincar) das conversas familiares que ocorriam em minha casa. Ficava inquieto
quando meus pais diziam que a família precisava conversar. Marcela participava mais que eu
destas conversas. Talvez por isso tenha se formado em psicologia. Ela já foi psicanalista, mas
hoje é professora de línguas em Barcelona.Nesta narrativa, vou me referir a ela por “minha
irmã”.
O meu terceiro aniversário aconteceu um mês depois da chegada de minha família
a Fortaleza. Por ter crescido no Ceará, digo que sou daqui quando me perguntam, apesar de
sempre surgir uma dúvida antes de responder. Por ter influências do Piauí, de São Paulo, do
Ceará, da Itália e por ter morado na Alemanha e na Inglaterra, ainda tenho dificuldade para
precisar de onde sou.
Viemos pra cá porque minha avó paterna estava bastante idosa em Campo Maior
e meu pai queria estar perto. Tão perto não deu para ficar. Pensavam que Teresina não seria o
melhor lugar para praticar psicanálise, pois ainda bastante interiorana. Meu pai que já havia
morado em Fortaleza como interno do Colégio Cearense, achava que a cidade seria mais
propícia ao trabalho deles por ser mais desenvolvida. Uma tia materna de meu pai nos deu
casa no início.
Aqui em Fortaleza, após um período na residência dos parentes, aproximadamente
três meses, mudamos para uma casa grande, com piscina. Minha mãe ficou com medo e tratou
logo de me ensinar a nadar. Fui atleta de natação por muitos anos. Foi o esporte em que mais
fui premiado, apesar do tênis ser meu esporte favorito. Ainda bem novo, dava aulas de
natação em casa para o namorado de minha irmã mais velha, de manhãzinha cedo. Também
ensinei duas crianças a nadar. Estas foram minhas primeiras experiências com ensino. Achava
que aprender a nadar estava relacionado a um estado de tranquilidade e me empenhava em
transmitir calma à criança.
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Meu primeiro colégio chamava-se “Sítio do Pica Pau Amarelo”. A personagem
“Emília”, de Monteiro Lobato, estava em muitas paredes da escola. Eu me irritava quando os
colegas de turma trocavam trocavam meu nome pelo dela.
Para cursar a alfabetização, fui transferido para o Instituto Educacional José de
Alencar, também chamado de “Escolinha”. Era uma escola tradicionalmente mais livre, para
onde fomos por indicação de professores universitários amigos de meus pais. Lá estudavam
também crianças com retardo mental ou físico.
Aos seis anos, ingressei no Colégio Geo Stúdio, de ensino mais exigente que a
escola anterior. Meus pais o escolheram por não ser uma escola religiosa, para que eu ficasse
livre para minhas escolhas nesse campo.
Eu morava perto do colégio, e íamos (eu e minha irmã) para a aula a pé. Minha
babá Irene, minha segunda mãe, nos levava e trazia. Fora isso, meu transporte principal na
infância e adolescênciafoi o táxi, pois meus pais sempre trabalharam muito e tinham medo
que andássemos sozinhos de ônibus. Entendo que isso me privou um pouco de experienciar a
vida que acontecia na cidade. Estudávamos no período da tarde. Em casa, televisão era bem
restrito: minha mãe deixava-nos escolher dois desenhos por dia para assistir. Ela queria
estimular a leitura, pois havia também, a exemplo de meu pai, lido muito na infância: a
coleção de Monteiro Lobato, as aventuras do barão de Münchhausen, contos dos irmãos
Grimm, dentre muitos outros livros infantis.
No entanto, eu gostava mais de brincar do que de ler. Eu e minha irmã
brincávamos muito. O quintal era grande, com trinta coqueiros, mangueira, cajueiro.
Ajudávamos o jardineiro a carregar côcos, tomávamos banho de piscina, subíamos em
árvores, brincávamos com os gatos de rua que terminavam adotados por mim e minha irmã.
Os consultórios de meus pais eram em casa, e por isso minha mãe tinha sempre contato
conosco no intervalode atendimento de seus pacientes.
Outro marco da minha infância foram as fazendas, de ambas as famílias. Aos
cinco anos, caí a primeira das dezessete vezes de um cavalo, em uma das fazendas de meu
avô, no Piauí. A empregada de minha avó, na garupa, fez um gesto brusco e o cavalo disparou
conosco. A sela não estava tão apertada e eu caí por cima do braço. Viajamos quarenta
quilômetros para chegar ao médico.
Essa foi minha primeira experiência como paciente que tenho lembrança, a qual
foi bastante dolorosa. O médico apertou o local da fratura com força, perguntando se era alí a
dor. Os ortopedistas fizeram isso comigo mais algumas vezes nas inúmeras vezes em que
engessei braços e pernas. Sempre fui muito intenso nos esportes. Por isso me machuquei
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tanto. A fratura do braçoocasionada pela queda de cavalo não se consolidou da melhor forma
e o calo ósseo deixou o cotovelo defeituoso. Comecei a natação para corrigir esse problema,
por recomendação médica. Depois virei atleta desse esporte e passei a competir. Apesar de ter
feito bem ao corpo, achava natação monótona e solitária e a vida de atleta exigia treinos
diários muito puxados. Tenderia a preferir os esportes com bola.
Nos feriados prolongados do primeiro semestre do ano, período de inverno,
quando o clima em Campo Maior era agradável, íamos para o Piauí. A fazenda herdada por
meu pai tinha o nome de Furnas, nome dadoao lugar onde as onças dormem. Tinha uma casa
centenária, de paredes de pedra, teto sem forro, com os crânios e respectivos chifres enormes
de bois da época de meu avô, pendurados em colunas de carnaúba que davam sustentação à
casa rudimentar. Não tinha energia (esta chegaria muito tempo depois), e de noite um lampião
e algumas lamparinas nos davam os contornos das coisas, por vezes deturpados pela minha
imaginação tomada pelas histórias de assombração que cercavam a antiga fazenda.
A casa ficava assim assustadora à noite e o medo acabava por espantar o sono.
Dormíamos de rede, e, mesmo se estivesse calor, o lençol cobria o corpo do pescoço aos pés.
O risco de receber algum toque indesejado parecia enorme se ficasse alguma parte descoberta.
Raiva grande eu tinha quando “Perereca” dormia antes e me deixava acordado sozinho. Aí o
jeito era cobrir o rosto também. Para piorar, essa casa exacerbava meu sonambulismo. Por três
vezes, fui acordado à noite tateando a parede da sala dos potes, por nós a mais temida, pois
eram lá que ocorriam as aparições narradas nas histórias.
O dia era curto para o tanto de atividade que podíamos fazer: andar a cavalo,
ajudar a tirar leite no curral, tomar banho de açude, plantar roça de milho e feijão, tocar e
aboiar gado. Gostava tanto das tarefas que minha primeira profissão que desejei ser foi a de
vaqueiro. Queria passar as férias na fazenda, sem os pais. Na primeira tentativa, não consegui
ficar muito tempo. Depois de dois dias que meus pais haviam ido embora, cortei a mão ao
puxar uma faca enfiada no guidão de uma bicicleta, que cortou a bainha e a mão juntas.
Novamente, viajei quarenta quilômetros para ir ao médico. Desta vez, na garupa de uma
bicicleta, da fazenda até a estrada de asfalto. De lá, de carona em um caminhão, até a cidade.
Estava muito impressionado com o corte, era fundo e o osso aparecia. O médico chegou com
um olhar firme, sério, e assim ficou depois de ter visto o ferimento. Isto foi bom, pois me fez
pensar que não era grave.
Insisti e passei duas férias de dois meses nas Furnas. Ficava com a família do
vaqueiro. Tinha amigos na vizinhança que vinham dormir lá. Ali eu tentava ser como eles.
Trocava o garfo por colher. Colocava os ossos sobre a mesa para depois arrastá-los para o
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prato após a refeição. Falava o linguajar caboclo, mesmo que “errado”. Sempre fui bom
imitador, por isso tive facilidade para aprender sotaques e línguas estrangeiras. Foi lá também
que emagreci. Estava com sobrepeso aos treze anos, pois havia parado a natação. Depois de
minhas últimas férias nesta fazenda, por conta dasconstantes atividades, perdi mais ou menos
oito quilos. Os amigos do colégio se impressionaram em minha volta às aulas e brincavam
dizendo que eu havia passado as férias “no banheiro”.
Para a fazenda (Cassinha) de meus avós maternos, Paulo e Helena, em Monte Mor
(SP), íamos uma vez por ano, nas férias de julho. Meu avô, agrônomo, morava lá com minha
avó. Ele vivia da plantação e venda de laranja. A fazenda tinha uma estrutura mais moderna
que a do Piauí. Casa de máquinas, casa de ração, sala de arreios, fonte de água mineral, horta
e diversas frutas. Tinha também açude, cachorro, cavalo, um laboratório com cobras
conservadas em formol e um lugar onde sabíamos haver escorpiões e aranhas, embaixo de
umas pedras. Divertíamo-nos colocando-os para se enfrentar. Havia ainda um grande amigo,
Roberto, o filho do agrônomo que a administrava. Não lembro de outros momentos de
felicidade tão plena como a que senti nesse lugar. Passava o ano esperando o momento de ir
para lá.
Na Cassinha eu também não conseguia dormir, desta vez pela excitação em querer
que chegasse logo o outro dia. Minha avó só abria a porta de casa às nove, mas Roberto batia
em minha janela às seis da manhã, para aproveitarmos ao máximo o dia. Quando ele me
chamava, já estava pronto há algum tempo.
Lá tive contato com o tipo caipira de São Paulo. Tinha também grande amizade
com o vaqueiro e sua esposa. Tinham um sotaque típico do interior paulista, com exagero no
som do “r”. Eu e minha irmã sempre nos divertimos ao imitar os sotaques de São Paulo.
Tinha também contato com meu avô Paulo, que contava histórias em francês, italiano e
alemão. Ele morreu anos depois no Ceará, vítima de iatrogenia. Passou os últimos meses de
sua vida internado e, por não terem feito uma radiografia de controle após a troca de sua
sonda gástrica, não perceberam que ela não havia sido posicionada no lugar correto. O
alimento foi para o peritônio e uma peritonite grave o tirou a vida.
O contato com o campo e com as pessoas que lá viviam foi um ensaio de
comunicação com pessoas que não receberam educação formal, caso de muitos pacientes que
eu futuramente atenderia em um Posto de Saúde. Apesar disso, essas pessoas eram
conhecedoras das nuances da natureza e do comportamento dos bichos, e a minha vontade de
aprender o que sabiam e me comunicar com elas criou laços fortes de amizade, por se
sentirem valorizadas no que faziam. O fato de eu ainda ser criança, e por isso ainda destituído
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de visões políticas ou de classe, me possibilitava essa entrada num mundo que tanto admirava.
O contato com minha segunda mãe (minha babá na infância) também foi importante para isso.
Ela trabalhou durante trinta anos em minha casa.
Meu pai também me levava a um evento que gostava muito, as caçadas, que
vinham de gerações no Piauí. Fui a três. Nos encontrávamos em Teresina na casa de meu tio e
partíamos em comboio de carros rumo ao sul do Estado. No grupo, tinha também amigos de
meu pai e um sujeito que ia com finalidade exclusiva de contar histórias. Era um sujeito
simples, mas de humor refinadíssimo. Devo a ele minha primeira orientação sexual, com uma
técnica de dar prazer a uma mulher que segundo ele era infalível. Meu pai diz que “aprendi” a
comer em uma caçada, quando ficamos um dia sem comida. Dizia que antes desse dia eu não
tinha gosto por comida. A culinária e a alimentação viriam a ser uma questão fundamental em
minha vida.
Fui transferido ao Colégio Geo Stúdio aos sete anos. Neste mesmo ano, havíamos
nos mudado da casa que morávamos, que estava ficando perigosa pelo aumento da
criminalidade, para um apartamento na mesma rua, dez quarteirões mais abaixo. Sempre fui
bom aluno durante o colégio, mas aos dez anos conheci um amigo que mudaria minha forma
de estudar, o que teria alguma influência para eu me tornar médico. Ele era bastante
pressionado pelo pai para ser o número um da classe (que naquela época recebia bolsa de
estudos) e estudava por memorização.
Ficamos muito amigos e começamos a estudar juntos. Passei então a adotar a
mesma técnica de estudo. Decorávamos tudo, com bastante obsessão. Muitas vezes
acordávamos às cinco da manhã para retomar o que havíamos memorizado na tarde anterior.
O problema era que usávamos esse método para todas as matérias. Penso que isso atrasou a
minha iniciação às áreas Humanas. Lembro de decorarmos parágrafo por parágrafo os
capítulos para as provas de história, mesmo sem entender o que continham. Não foi por acaso
que esta seria a matéria que eu teria mais dificuldade no vestibular, anos depois.
Com a técnica de memorização, tirava notas boas e estava sempre entre os
melhores alunos. Isso me estimulou a competitividade, pois também passei a vislumbrar a tal
bolsa, para receber uma parte do dinheiro que meu pai não mais destinaria à escola. Nunca
consegui. Tinha que ser o primeiro colocado geral de todas as séries e o máximo que
atingiaera o primeiro posto de minha turma.
As boas notas também deram início ao coro dos coordenadores e professores do
colégio para eu ser médico, pois “aluno bom tinha que fazer medicina”. Isso aliado a uma
frase que ouvia meu pai dizer, que médico “tinha emprego até na guerra”, fui me
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convencendo de que iria ser médico, sem nunca ter questionado de fato, antes da faculdade, se
era isso que queria.
Lembro de ter participado de um teste de aptidão na escola, acho que por não
querer questionaro meu futuro, que já estava traçado. Não respondi às perguntas de acordo
com o que gostava, e induzi o teste para que apontasse uma aptidão para a Medicina. Penso
que minha escolha em ser médico deu-se muito porque sentia que era um desejo de meus pais
e professores e por não saber direito o que queria para mim. O confrontamento não era uma
de minhas características na época e aceitava muito o que me era sugerido. Isso me remete ao
fato de ter escrito antes que era um bom “imitador”, pois repeti a profissão de formação de
meu pai, que repetiu a de seu tio pai.
Com isso, após oito anos no colégio Geo, mudei aos quinze para as “turmas
especiais” da mesma escola, para cursar o científico e me preparar para o vestibular de
Medicina. Minha turma de amigos mais próximos, composta por nerds, como eu, foi junto.
Falávamos de futebol, jogos de computador, estudo e de mulheres. Estas últimas ainda eram
para mim algo inatingível. Comecei a namorar somente depois de passar no vestibular. Nesta
época, com quinze anos,ainda não tinha posição política, paixão por filosofia, ou desejo de
realizar trabalhos sociais, o que desenvolvi tempos depois com a entrada para a Medicina de
Família e com o Mestrado.
A leitura no período de colégio era restrita aos livros paradidáticos obrigatórios da
escola. Os que mais gostei foram os livros de Graciliano Ramos (São Bernardo e Vidas
Secas). Gostei também de José Lins do Rego (Menino de engenho), Lígia Fagundes Teles
(Dizem que os cães vêem coisas), Jorge Amado (Capitães da areia) e Machado de Assis (Dom
Casmurro e O alienista). Não gostava do estilo de escrita de José de Alencar, por isso não
consegui ler “Senhora” até o fim. Achava descritivo demais. Fora isso, li inúmeros livros
sobre animais: cachorros, cavalos, felinos, cobras, escorpiões e aranhas. Sabia muito sobre
esses bichos.
Quando mudei para as “turmas especiais”, conheci um amigo, Sidney, que era
vizinho de prédio. Ele era bem diferente de mim, havia repetido de ano várias vezes, era
muito esperto e tinha grande facilidade de se relacionar com as mulheres, porser muito
engraçado. Ficamos muito amigos durante muito tempo, e penso que me transmitiu algumas
dessas características. Ele foi importante para mim principalmente nas questões do humor, da
perda de timidez e porque me apresentou minha primeira namorada.
No terceiro ano, mudei-me para o colégio Espaço Aberto seguindo os conselhos
de minha irmã que fazia cursinho pré-vestibular nesta escola e gostava muito da metodologia
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de ensino. Sabia que a preparação do Geo seria boa, então a mudança não foi tanto por uma
melhora de qualidade, mas sim uma tentativa de mudar de ares e fazer novas amizades.
Conheci um grande amigo neste colégio, Liêvin Rebouças, que partilhava os gostos pelo tênis
e pelo mesmo time de futebol, além do gosto musical. Ao contrário de minha irmã, que
sempre teve grande interesse por música, minha cultura musical só foi iniciada durante o
terceiro ano, quando as músicas de Djavan me consolavam por um amor não correspondido.
O ano de 1997 foi marcante em minha vida pelo investimento em passar no
vestibular de Medicina. Não lembro de uma vez sequer neste ano em ter duvidado de minha
escolha. Dez horas por dia de estudo, durante a semana, e a partir do segundo semestre,
acompanhado de Liêvin, mantínhamos esse ritmo, a ainda as noites de sexta e sábado. A única
distração era o tênis. Comecei a fazer aula uma vez por semana este ano.
Na época, dos aprovados no vestibular, a segunda metade dos candidatos na
ordem de colocação, meu caso, só começaria a faculdade no segundo semestre do ano
seguinte. Quando pensei que iria ter um semestre para descansar da empreitada do ano
anterior, meus pais me deram a idéia de realizar um intercâmbio em um país de língua
inglesa. Iria para os Estados Unidos, mas na época as moedas americana e inglesas tinham
valor equiparável. Meus pais pensaram que Londres seria uma cidade mais interessante que a
Filadélfia.
Ainda no ritmo do vestibular, ia para a escola um período e passava o outro
estudando a língua, com a obsessão de sempre em memorizar. Meus pais me ofereceram a
chance de ficar mais quatro meses por lá, pois a faculdade no Brasil estava em greve, o que
atrasaria o início das aulas. Desta vez não escolhi o estudo. Queria voltar ao Brasil e ter um
tempo livre para descansar, depois do investimento feito no vestibular. Com essa opção, aos
dezoito anos, comecei um movimento para me colocar nas minhas decisões.
Já no primeiro semestre de Medicina, os questionamentos sobre ser médico
começaram, o que me fizeram procurar terapia, um recurso que era comum para mim, porque
em casa, as discussões sobre psicanálise eram muito comuns. Meus pais tinham um jeito
diferente de enxergar as coisas, gostavam de metáforas, faziam interpretações que por muito
tempo não entendia, mas vejo que herdei bastante essa forma de pensar e hoje em dia o que
me dá mais prazer na vida são os fatos que cercam a linguagem.Sintoma foi uma palavra que
escutei muito, além de associação livre e inconsciente. Falavam no sintoma psicanalítico e
também dos sintomas do corpo, que poderiam ser um deslocamento de algo do inconsciente
direto para o real (corpo), sem passar por uma elaboração na consciência.
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No inconsciente, estão as coisas que não sabemos sobre nós. Para acessá-lo por
intermédio de terapia, deve-se falar em associação livre (dizer o que vem à mente sem se
preocupar com o sentido), o que propicia o surgimento de atos-falhos, quando “se diz uma
coisa quando se quer dizer outra”. Além dos atos-falhos, os sonhos também são manifestações
inconscientes, assim como a linguagem. Na terapia, o analista busca estas manifestações
inconscientes que apontem para características importantes da pessoa, para que ela vá
reconstituindo sua história, e fazendo suas interpretações e entendimentos sobre o que a faz
sofrer.
Um analista faz metáforas acerca dos sintomas da pessoa. Conto um caso que
Lacan (2005) atendeu, sobre uma jovem que tinha vitiligo, cuja família "não admitia manchas
(na moral familiar)", o que o levou a pensar: “O que se escrevia com aquelas manchas em seu
corpo?”, “O que dizia ela quando se referia às manchas?”, “A quais delas se referia, às
corporais ou às "morais?". “E por que à medida que sua análise prosseguia, ela "piorava" em
sua vida, sobretudo amorosa, mas as manchas se tornavam menos marcadas?”. Essa paciente
também visitava um dermatologista, que lhe indicara a fazer análise, e usava um
remédiocubano muito em voga à época.
Era muito difícil ouvir esse discurso todos os dias em casa e na faculdade ver uma
visão do corpo interpretado como órgãos que se comunicam bioquimicamente. A tarefa de
aprender um método clínico que só perguntava sobre alterações do corpo, alémde decorar
características de doenças, era uma tarefa que não me despertava desejo, nem fazia sentido.
As provas cobravam essas informações. Percebi que meu sistema de estudos, com base na
memorização, se adequaria perfeitamente ao que me era cobrado, mas aquela forma de estudo
não me contemplava mais.Assim, não tinha facilidade de guardar as informações que
aprendia. Isso fez cair meu rendimento, o que também me inquietava, pois era bom aluno e eu
tinha a sensação de estar-me “desperdiçando” alí. Inquietava-me ainda o fato de agrande
maioria dos alunos se enquadrar muito bem naquele modelo, e eu me perguntava se havia
algo de errado comigo.
O quarto semestre de curso, no entanto, foi o único que gostei, pois foi umperíodo
de ensino com uma metodologia diferente de aprendizagem (Aprendizagem Baseada em
Problemas), em que eu tinha que prestar conta do conhecimento duas vezes por semana em
grupos pequenos, de oito pessoas mais um tutor. Neste método, o aluno deixa de ser anônimo
na faculdade com modelo tradicional de ensino, em que o professor leciona para oitenta
alunos, e passa a ser chamado pelo nome pelo tutor de seu grupo. Neste semestre meu
sofrimento com a faculdade diminui um pouco.
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Entretanto, no geral, após três anos de análise, concluí que deveria deixar a terapia
ou a Medicina. Não fazia sentido ir à terapia semanalmente falar que sofria por causa da
faculdade e não tomar uma decisão. Mas abandonar a faculdade implicaria numa mudança de
um lugar que eu achava que meus pais esperavam de mim. Também achava muito difícil ir
contra a sociedade, que tanto valorizava a minha profissão. Por muito tempo, desloquei para
os meus pais a culpa pelo meu sofrimento, o que só desconstruí muito tempo depois.
Não tive coragem edeixei a terapia. Apoiei-me nos grandes amigos de turma para
continuar. Apoiava-me no meu interesse por cinema, principalmente por Woody Allen.
Apoiava-me no tênis, que praticava quase diariamente. Apoiava-me no namoro que tive
durante quase toda a faculdade, e também no estudo de francês na casa de cultura da
Universidade. Apoiava-me também na amizade dos professores Armênio Santos e Hélio Rôla,
que conseguiam dar tonshumanos, por meio depoesias e pinturas, ao ambiente estéril do
curso.
Também me apoiava em um projeto de extensão universitária na comunidade
Maravilha, em Fortaleza, com mais oito colegas de turma. Nosso objetivo era identificar as
pessoas acima de vinte anos com hipertensão naquela comunidade, para depois realizarmos
um trabalho educativo de alimentação junto a elas. Freqüentamos esse lugar por dois anos,
uma vez por semana. Por causa de minhas vivências nas fazendas, o contato com as pessoas
da comunidade me era familiar, pois muitos moradores eram do interior. Infelizmente, após
termos coletado os dados que precisávamos para começar o trabalho educativo, um dos
nossos integrantes perdeu a pasta com os dados de dois anos de projeto, um fato tragicômico
que nos desencorajou a continuá-lo.
Enganei-me ao pensar que sair da terapia me faria sofrer menos. Busquei então
alternativas para solucionaro meu problema.Pensava em meus tempos de colégioe o português
era a coisa que mais gostava: gramática, redação e interpretação de textos.O fato de ter
passado no vestibular principalmente por ter tirado nota máxima emredação me fez achar que
isto era mais uma evidência de minha ligação com a língua.
Em 2001, no início da segunda metade do curso de Medicina, passei para Letras
na Universidade Estadual do Ceará (UECE). Lá, meus colegas vinham do trabalho direto para
a aula. Apesar de eu também estar ocupado o dia inteiro por fazer dois cursos, eles viviam
uma realidade mais dura que a minha, pois muitos se sustentavam. Talvez por isso me
chamassem de louco quando eu falava em deixar de ser médico para ser professor de
português.
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Na UECE, tive aulas de lingüística, sobre os significantes de Saussure que
escutava em casa. Tive também uma disciplina de Latim, e de introdução à gramática. Tinha
facilidade de assimilar aqueles assuntos e consegui bom desempenho neste período. No
entanto, faltou-me a coragem de ruptura, e novamenteoptei pela Medicina, deixando este
curso após seis meses.
Dois semestres depois, aos vinte e dois anos, entrei para Direito na Universidade
de Fortaleza, por achar que seria uma área possível dentro das Humanas. No entanto, percebi
logo que ainda estava preso na idéia das profissões clássicas, e com isso sobrepujando o
prestígio social ao meu desejo novamente. Também tinha pressa para conhecer a área com
profundidade, para ver se tinha afinidade. Queria logo ir para o quinto semestre, pois me
diziam que só a esta altura do curso teria contato de fato com o Direito. Mas no primeiro
semestre, os alunos, na maioria mais novos que eu, estavam a combinar churrascos e
comemorações. O ritmo das aulas era lento ena sexta-feira da quarta semana de faculdade, ao
ver a professora acabar mais cedo a aula por causa da “cervejinha”, foi meu último dia neste
curso.
A minha angústia com a Medicina piorou muito a partir do primeiro dia de
internato, no dia dez de março de 2003. Este é o período final do curso em que o aluno
depara-se diariamente com a prática. Tinha duração de um ano e meio, e era dividido em
estágios nas áreas básicas: Gineco-Obstetrícia, Pediatria, Clínica Médica e Cirurgia Geral.
Não havia Medicina de Família em minha grade curricular. A transição do curso médico nos
moldes “aula e prova” para o cuidado intensivo e diário de pacientes muitas vezes em estado
grave foi súbita e sem instruções prévias.
Meu primeiro rodízio foi na enfermaria de Hematologia do Hospital Universitário
Walter Cantídio (HUWC), por muitos internos considerada a mais “pesada” de todas. Tive a
chance de não escolher esse estágio no sorteio do internato, mas achei importante porque
queria aprender a interpretar um hemograma, um exame básico em medicina que eu não
dominava. No entanto, havia na enfermaria somente pacientes em estado muito grave, a
maioria com câncer, realizando quimioterapia. A morte fez-se presente pela primeira em meu
percurso formativo e com freqüência maior que em toda a graduação, levando três pacientes
que eu cuidava.
No primeiro dia me falaram que meu trabalho era “evoluir” os pacientes. Eu não
sabia o que isso significava e olhava os outros internos, também iniciantes como eu, passando
com os prontuários dos pacientes pra cima e pra baixo, como se já conhecessem aquele
processo de trabalho. Perguntei-me onde eles haviam aprendido aquilo, pois não tivemos
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instruções no primeiro dia. À tarde, entendi que “evoluir” era conversar com os pacientes para
saber como se sentiam desde o dia anterior, examiná-los e escrever os resultados desta
interaçãono prontuário. Neste dia, quis discutir detalhes de exame físico com os Residentes
que me supervisionavam. No entanto, os dois estavam em seu primeiro dia de Residência em
Clínica Médica, e não tinham tempo para estas discussões, pois eram responsáveis por todos
os pacientes da enfermaria.
Depois vim a entender que o exame físico não era tão importante naquele estágio.
O essencial era checar os hemogramas dos pacientescom câncer duas vezes por dia, para
avaliar se estavam “respondendo” à quimioterapia.A função do hemograma ali era então
somente a de acompanhar a quantidade de células cancerígenas e meu objetivo de
aprendizagem não foi cumprido. Ainda no primeiro dia, às nove da noite, após terminarmos o
trabalho, fui ao quarto de repouso dos internos, ao banheiro. Para minha surpresa, minha urina
estava vermelha e eu pensei de súbito que estava com hepatite, pois já havia tido. Parei um
pouco para pensar e me aliviei quando percebi que não haviabebido água o dia inteiro.
Nesse contexto, as angústias ganharam voz em meu corpo. Ainda no primeiro dia
de internato, comecei a sentir uma estranha falta de ar. Ela desaparecia quando bocejava, mas
somente por alguns minutos. Passei então a tentar provocar os bocejos, o que exigia esforços
constantes e mímicas constrangedoras. Sabia que esse sintoma tinha relação comminha
angústia, por isso não procurei um médico.
A rotina do internato eraintensa. Tínhamos que diariamente registrar as notas de
evolução de quatro pacientes em média pelos quais éramos responsáveis. Transmitíamos
então as informações aos Residentes, nossos supervisores diretos, para que tomássemos as
condutas e fizéssemos as prescrições. Além disso, tínhamos que fazer os resumos de alta
hospitalar, admitir novos pacientes e ir para os plantões. Os piores momentos ocorriam duas
vezes por semana, nas visitas, em que o mestre percorria a enfermaria proferindo mini-aulas
sobre as doenças de cada paciente, ao mesmo tempo em queargüia os alunos. Os pacientes
eram ali objetos de estudo, pois não entendiam a linguagem dos médicos.
O medo dos estudantes de serem ridicularizados diante dos colegas era o motor do
aprendizado. Também sobrava pouco tempo para o contato com os pacientes, pelas tantas
demandas administrativas que tínhamos. O contato ficava então bastante centrado nos
detalhes técnicos, pois eles seriam perguntados nas visitas. Mesmo assim, queria saber sobre a
vida dos pacientes, mas não sabia o que fazer com as informações nem a quem contar. Tinha
boa relação com meus pacientes, que gostavam de mim. Depois de aprender as tarefas como
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interno, o trabalho passou a ser menos ruim, mas porque passei a desempenhá-las de modo
automatizado.
Em 2004, a dois meses da formatura, conheci uma estudante de Medicina alemã.
O relacionamento e o desejo de conhecer a prática médica na Europa me impulsionaram a ir
para Berlim realizar os dois últimos meses de internato. Tinha esperanças de encontrar outra
prática de Medicina por lá. Estando próximo de me formar e de me sustentar pela primeira
vez, fiquei com vergonha de pedir a meus pais que financiassem a viagem. Quis propor a eles
que eu trabalharia e pagaria a eles o investimento quando voltasse de lá.
No entanto, eles ficaram muito felizes com minha oportunidade e me
presentearam a viagem. O passaporte italiano que minha mãe batalhara treze anos para nos
proporcionar facilitou a minha ida, por não precisar de visto. Quando decidi ir para Berlim,
nunca havia tido contato com a língua. Fiz então aula particular diariamente por três semanas
com uma professora suíça, memorizei um texto de apresentação em alemão para minha
chegada no hospital e parti.
Os dois meses de internato aconteceram em um hospital da periferia de Berlim, o
HELIOS Klinikum Berlin-Buch.Percebi logo no início que a maioria dos médicos e dos
internos alemães tinha uma prática mais humana do que a que estava acostumado a ver aqui.
Tratavam as crianças com muita delicadeza e humor.A maioria dos médicos que conheci não
tinham carro, indo para o trabalho de bicicleta e metrô. Não tinham o discurso que via aqui,
de “viver para trabalhar”. Tinha a impressão de que eram médicos mais “normais” que os de
aqui, o que me agradou muito.
O investimento hospitalar em atividades lúdicas também me impressionou. Na
enfermaria de reumatologia infantil, o momento mais esperado pelas crianças acontecia
semanalmente quando tinham a possibilidade de montar um cavalo e um pônei que eram
trazidos para o jardim. Com a mesma freqüência, eram levadas a uma piscina próxima e na
enfermaria havia umasala com os mais variados jogos.
A primeira passagem por Berlim durou quatro meses. Poderia ter durado só dois
se tivesse voltado para minha festa de formatura. Já havia participado de muitas festas durante
a faculdade e não me incomodei em perder o que pensei ser mais uma comemoração. Meus
amigos me representaram nas celebrações vestindo um boneco (manequim) com um paletó,
colocando-lhe uma placa com meu nome. Depois brincaram comigo ao dizer que se
divertiram mais com o boneco do quese estivesse presente.
Optei também por ficar esse tempo a mais para me dedicar só ao estudo da língua.
Para aprender alugava filmes, colocava legendas originais e parava e anotava as falas.
34
Também li os três livros do curso de alemão que minha irmã havia feito na casa de cultura. A
língua alemã causa um estranhamento interessante. Por mudar a ordem das palavras na frase,
causa choques com a língua materna, o que é um desafio a mais para a diferença na escrita das
palavras. Minha capacidade de imitação me deu muita facilidade com a pronuncia. Tive muito
prazer em aprender esta língua.
Voltei ao Brasil porque este já era o plano de minha namorada, que tinha que
coletar os dados de sua pesquisa de doutorado. Eu achei pertinente porque eu precisava juntar
dinheiro pra voltar para a Alemanha em definitivo. Tive então o meu primeiro emprego como
médico, na Estratégia Saúde da Família (ESF), onde trabalhei sete meses. Durante este
período, encaminhava muitos pacientes por inexperiência clínica e apesar de minhas
influências psicanalíticas de casa, minhas práticas eram ainda bastante biomédicas. Como na
faculdade, não sabia o que fazer com as informações subjetivas que coletava. Este período foi
no entanto tranqüilo, porque sabia que seria curto.
Retornei novamente à Alemanha, e fiquei trêsanos, até 2008. Lá tive quatro
empregos. Primeiro fuibaby-sitter do filho de amigos alemães que eu havia conhecido em
Fortaleza, que me convidarampor eu falar português,pois Kaspar Nilo havia nascido no Brasil
e os pais queriam que ele mantivesse a língua.Foi uma experiência interessante, porque
aprendi os cuidados com um bebê de seis meses, banhar, ninar, trocar fraldas, fazer papinhas.
Algum tempo depois, inquietei-me com um email da lista eletrônica de minha turma de
faculdade que articulava as comemorações de cinco anos de formatura, ao ler a mensagem de
uma médica dizendo que o preço do Buffetera a metade para as babás, pois estas “mal
comem” e “não bebem”. Não me lembro de ter deixado de fazer estas coisas quando erababysitter.
Paralelamente a esta atividade, exercia uma função parecida com a de um auxiliar
de enfermagem, na Schlossparkklinik, em um departamento de pesquisa clínica que testava
novas drogas em pessoas com problemas reumatológicos. Elas visitavam a clínica
mensalmente e eu era responsável por administrar a medicação. É interessante lembrar disso
porque hoje combato o poder destruidor da indústria farmacêutica em medicalizar a vida.
Consegui por meio de um amigo de minha namorada, queera Residente de Reumatologia
nesta clínica.
Um dos programas favoritos que tinha em Berlim era ir com a namorada para
sessões de cinema na casa de um amigo dela de infância, o mesmo que havia intermediado
meus dois meses de internato em Berlim, pois era Residente de Pediatra naquele hospital. Eles
me prometeram mostrar os grandes filmes que haviam visto. AssistimosApocalipse now
35
(1979), “A vida de Brian” (1979), do grupo de comédia inglês Monty Python, “Fitzcarraldo”
(1982), do diretor alemão Werner Herzog, dentre outros.
Mas um filme em especial me marcou fortemente: “O profissional” (1994), com
Jean Renoe Natalie Portman (ela fazia seu primeiro papel, aos onze anos). Ele interpretava
um matador de aluguel implacável, mas ao mesmo tempo mostrava uma ingenuidade
impressionante para cuidar destamenina que foi parar em seu apartamento por conta de uma
tragédia ocorrida com sua família. A atuação dele me impressionou muito e fiquei com desejo
de ser ator. Decidi então fazer um curso de teatro.
Era um curso para iniciantes, que durou três meses. Depois de terminado, me
escrevi na Universität der Kunst (Universidade de Artes) de Berlim. Para o teste de admissão,
eu deveria interpretar três peças, cantar uma música, e fazer uma performance de dança. Fui à
casa do professor do curso lhe perguntar quais peças eu poderia interpretar com maior
facilidade em alemão. Ele me emprestou uns livros, mas disse que a vida de ator em Berlim
estava muito difícil. A concorrência desta Universidade era de mil candidatos para dez vagas.
Eu não sabia cantar e nem dançar. Por todos esses motivos, acabei por desistir do teste.
Após algumas tentativas frustradas de largar a Medicina, com a Letras, o Direito e
o Teatro, decidi tentar algo na área médica novamente. Já falava bem o alemão e me achei
preparado para assumir um emprego de maior responsabilidade. Fui então assistente em um
laboratório de pesquisa em uma clínica de Ginecologia, que tinha uma cooperação com uma
clínica de Patologia. Consegui o emprego por meio de meu melhor amigo na Alemanha, que
depois dividiu apartamento comigo e com uma amiga dele (nesta época,o meu relacionamento
havia terminado). Entretanto, não havia vagas para Residentes nesta clínica, e eu apliquei para
outra, no hospital Vivantes Klinikum am Urban, porque era perto de minha casa. A entrevista
de emprego foi no dia de meu aniversário de 27 anos. Trabalhei nesta clínica por um ano.
A escolha por essa área se deu por ter trabalhado, durante a faculdade, três anos na
função de macroscopista em um laboratório de Patologia. Pensei que a escolha por uma área
em que não precisasse atender pacientes, não iria confrontar-me com o modelo biomédico,
exatamente o que não gostava durante a Faculdade. O trabalho como patologista, no entanto,
lida com o sintoma em sua última forma de manifestação, “na própria carne”. Realizar
autópsias também era uma atividade desagradável(não me acostumava com os cheiros de
urina e sangue expelidos durante o procedimento) e não me dava por satisfeito com esse
emprego. Minha escolha profissional estava ainda longe do meu desejo. Percebi que o que me
agradou no laboratório enquanto estudante era mais a amizade com os funcionários e o ato de
escrever/descrever as peças cirúrgicas do que propriamente o saber médico da Patologia.
36
Percebi que muitos colegas da clínica haviam escolhido esta especialidade por meio de
exclusão, assim como eu.
O período na Alemanha me foi muito valioso principalmente para experienciar
uma prática de comunicação bastante direta, o fato principal para que tenham a fama de frios
e distanciados. Habituado ao estilo de comunicação brasileira, cheia de arrodeios, no começo
foi difícil me adaptar a esta parte da cultura deles. Os alemãesnão se furtam de conversar se
algo na relação pessoal ou profissional estiver causando incômodo e isto é interessante porque
há menos espaço para mal entendidos e também maior profundidade nas relações.
Por achar que já havia dado todas as chances possíveis à práticamédica, decidi
tentar novamente estudar Letras. Eu pensei em ir para Lisboa, mas não quis começar uma vida
novamente em outro país, sem conhecer ninguém. O plano então era terminara faculdade de
Letras na UECE para ser professor de Português. Necessitava, no entanto, de um emprego que
pudesse me sustentar nessa fase de transição. Com isso, o rompimento com a Medicina não
foi completo.
Em janeiro de 2008, vim para Fortaleza planejar o retorno à UECE e conseguir
um emprego como médico. Foi quando o melhor amigo e colega de turma, Pablo Alves, na
época Residente de Medicina de Família e Comunidade, especialidade até então por mim
desconhecida, convidou-me para conhecer o Posto de Saúde onde trabalhava, no bairro do
Pirambú. Ele não me explicou o motivo da visita, mas nos entendíamos bem e pensei que
quisesse me mostrar algo importante. Saímos do Posto e fomos até a praia, e ele foi me
mostrando os barracos (apontando a discrepância de que quase todos tinham uma televisão
moderna) e o lixo que era jogado a céu aberto, ou nos córregos perto da praia.
A desigualdade social que presenciei naquela visita me despertou um sentimento
novo. Eu estava naquele momento aberto para experimentações, pois apesar de ter decidido
estudar Letras, esta também seria uma tentativa. A experiência no Pirambú foi marcante, pois
pensei queseria interessante realizar um trabalho social. A proposta de Medicina apresentada
pelo Pablo também me deixou curioso, pois não era umaclínica biomédica. Penso que tive
uma visão bastante romântica daquela prática médica aquele dia, e comecei a projetar como
eu seria como médico de família. Não sei bem porque, mas pensei como seria bom fazer um
grupo para pessoas com sobrepeso, em que elas pudessem compartilhar suas vivências.
Penso que a Alemanha foi fundamental para que eu ficasse sensível ao passeio
pelo Pirambú, pois eu tive uma experiência marcante de cidadania naquele país.Eles têm um
povo que zela pelo respeito e pelo espaço do outro. A cidadania também vinha do Estado, que
proporcionava dignidade mesmo aos mais pobres.
37
Na época, o salário do Residente de MFC era o mesmo de um médico da ESF,
fruto de uma política municipal de atrair candidatos para essa Residência pouco procurada.
Isto também foi um fator importante para eu optar pela Residência, pois eu pude me sustentar
com o que ganhava. Ela também me daria a chance de me qualificar no trabalho, o que iria
complementar minha formação médica, o que não ocorreria se fosse trabalhar na ESF.
Coincidentemente, a Residência realizou prova de seleção na semana seguinte à visita ao
Pirambú.
Voltei então para a Alemanha para cumprir um mês de trabalho, cláusula de meu
contrato com o hospital Vivantes, retornando em seguida a Fortaleza para o início da
Residência, em março de 2008, no Centro de Saúde da Família (CSF) Francisco Domingos da
Silva, na Barra do Ceará.
Chegar depois de um longo período na Alemanha em um dia e começar o trabalho
em um Posto de Saúde nodia seguinte foi um choque. O Posto parecia não terregras. Muitos
entravam na sala enquanto eu estava atendendo: a coordenadora para buscar algo no armário,
a enfermeira para eu carimbar uma receita, o próximo paciente para perguntar se eu ainda iria
demorar muito. Estava também “enferrujado” por ter passado três anos e meio sem atender,e
o fato de ter internos de medicina dentro do consultório me acompanhando foi delicado
porque tinha vergonha em não saber resolver as queixas dos pacientes. Também me sentia
testado pela enfermeira. Por esses motivos, o período inicial foi bastante difícil.
Mesmo sem entender a nova especialidade ainda, achei desafiador trabalharnum
cenário de grandes adversidades sociais, assim como parecia grande o desafio de ter que
aprender uma disciplina do início. Como na medicina de família podiam me procurar pessoas
com qualquer problema, achava que o ideal seria fazer Residência em todas as áreas básicas
antes de estar ali. Tentei retomar a faculdade de Letras no segundo mês de Residência, mas
não pude por questões burocráticas da UECE. Não me abalei, pois já estava implicado com a
nova especialidade.
Dentre as adversidades da Residência, tive uma grande aliada, a outra
Residenteselecionada para o meu Posto. Ela havia sido camponesa durante toda a infância no
interior de Santa Catarina, e foi aos dezenove anos para Porto Alegre, trabalhar como
empregada doméstica. Aprendeu a ler com esta idade, com os filhos de sua patroa. Evoluiu
rápido e realizou um supletivo para recuperar o tempo escolar. Pelo seu destaque, foi enviada
para estudar Medicina em Cuba pelo Movimento dos Sem Terra (MST) o qual fazia parte.
Para completar sua fantástica história,teve as maiores notas entre cinco mil alunos
da Escola Latino Americana de Medicina. Esta mulher era uma inspiração para mim e me
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ajudou a desconstruir o preconceito de que o MST era composto por vândalos que invadiam
propriedades rurais,construído pelo que via na televisão e acentuado pela minha falta de
formação política.Ela era estudiosa, inteligente e esforçada. Não faltou um dia sequer em dois
anos de Residência. Foi uma amizade marcante para mim. Meu preceptor durante o primeiro
ano, Rômulo, nos transmitia a calma necessária para sobreviver naquele cenário de alta
complexidade. Ele foi fundamental para o meu crescimento nos conhecimentos clínicos, até
então bastante deficientes.
Outra dificuldade que apresentei foi que não lidava bem quando chegava ao Posto
pela manhã e vinham muitos pacientes falar comigo ao mesmo tempo. Achava um absurdo
não ter uma entrada separada para não termos que passar por aquilo. Quando estava
atendendo, pensava duas vezes antes de ir ao banheiro com medo de ser abordado no corredor
por algum paciente que queria “dar uma palavrinha” comigo. Já achava muito ter que atender
dez pacientes por turno, pois a maioria deles nunca tinha uma queixa sódurante as consultas.
Tentava assim ao máximo manter o número de atendimento em dez pessoas. Com isso, criava
atritos com a coordenadora do posto e com alguns profissionais que queriam me pedir para
atender mais pacientes.
Com as agendas sempre lotadas, não sabia como dar conta dos pacientes que
vinham no dia sem consulta marcada. Para eles, nosso posto criara um sistema de
atendimentos que deixava o clima bastante tenso, pois era muito excludente. Antes de atender
os pacientes agendados, cada equipe de saúde tinha que realizar, três turnos na semana (de
segunda a quarta pela manhã), o atendimento das dez primeiras pessoas que chegassem
naquele dia sem marcar consulta (chamávamos esse processo de “acolhimento”).
Para ter direito a uma dessas vagas, os pacientes chegavam aproximadamente às
cinco horas da manhã. Havia uma verdadeira “guerra” entre os pacientes por essas vagas.Eu
soube depois que havia gente que permanecia nesta fila para vender seus lugares. Não
percebia esses problemas na época. Somente depois, com a relativização do meu processo de
trabalho no meu Posto seguinte, fui perceber quão cruel era o nosso processo de trabalho. Eu
não enxergavaantes porque também estava em uma perspectiva de sobreviver em meio à
“guerra”.
Curioso que o significante “guerra” que meu pai falava agora aparecia em minha
vida. Se ele dizia que médico tinha emprego até na “guerra”, ali estava eu. As tensõescom o
“acolhimento” eram provocadas exclusivamente por nós profissionais, que não sabíamos
organizar o processo de trabalho. Mas havia também outras guerras, entre os pacientes que
transferiam sua indignação com a desigualdade social aos profissionais, e estes que, sem
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preparo para estarem num ambiente complexo como um Posto de saúde, transferiam a tensão
de volta aos pacientes e aos outros profissionais, num choque de relações alucinante. A
linguagem biomédica também usa alguns termos e frases do contexto bélico, como
“tratamento agressivo”, “vamos ter que ser mais invasivos”, ou “o paciente não respondeu à
fase de ataque do tratamento”.
As agendas também eram dispostas com base no que preconizava o Ministério da
Saúde. Havia um turno para cada grupo populacional. Um turno para realizar atendimento
pré-natal, um para puericultura, um para atender pacientes com diabetes e hipertensão, outro
para atender crianças com asma, e assim por diante. Era uma prática ainda centrada em
doenças. Minha preceptora em meu turno de atendimento a pessoas com diabetes era
especialista nesta doença.
Quando um paciente apresentava uma queixa que não fosse relacionada à doença,
eu o agendava para o turno de atendimento de adultos. Era um fatiamento do paciente
semelhante ao que fazem as especialidades médicas. Como conseguir ser generalista diante
desse sistema de agendamentos?A agenda deveria ser composta por turnos de atendimento
geral independente de doença todos os dias. Assim seguiria os princípios da especialidade.No
meu primeiro ano, me centrei bastante na clínica das doenças. Estudei muito sobre elas, como
nunca havia feito. Eu não tinha prática para manejar as doenças mais comuns e queria
cometer o mínimo de erros possíveis.
No final do primeiro ano de Residência, tive a sorte de receber em Fortaleza um
médico de família belga, Marc Jamoulle, um senhor de 70 anos que é médico da mesma
comunidade háquarenta anos. Ele é conhecido mundialmente por ter criado o conceito de
prevenção quaternária, que é o de proteger os pacientes sob risco de medicalização. É um
homem simples e carinhoso, que me lembra meu avô materno. Ele já cuidou de quatro
gerações de famílias e eu, um iniciante curioso pela MFC, tive três dias de conversas intensas
sobre a especialidade com Marc, nos dias que passou em Fortaleza. Ele ficou sendo uma
figura de inspiração durante a minha formação e o é até hoje.
No segundo ano, com a saída de Rômulo da preceptoria, entrou em seu lugar
Pablo, que havia terminado sua Residência. Ele trouxe algumas mudanças bastante
interessantes. Nos turnos de “acolhimento”, os pacientes passaram a decidir junto com a
equipe de saúde a ordem em que eles seriam atendidos. Desfazíamos então a ordem de
chegada que, segundo Pablo, era injusta porque o paciente mais debilitado chegaria por
último. Essa atitude aparentemente simples era muito louvável porque implicava os pacientes
no processo de trabalho, lhes dava voz. Isso atenuou o clima tenso que antes existia no
40
acolhimento.Pablo também me falava, quando eu ia lhe passar um caso, para euampliar a
clínica, e considerar outros aspectos no adoecimento.
Tínhamos discussões diárias sobre o que era Medicina de Família. Pablo também
convidava um mestrando em saúde pública da UFC uma vez por mês para nos falar sobre a
questão do lixo e da qualidade da água e suas influências na saúde. O processo de
desconstrução com o Pablo iniciou a minha relativização do sujeito como sendo o único ator
do adoecimento, como eu pensava antes, e que havia algo para além do sujeito no
adoecimento do qual não temos controle.O segundo ano de Residência era um momento mais
propício para essas mudanças, já que eu estava mais preparado para resolver os problemas
clínicos, e então podia ouvir mais os pacientes.
Para praticar a medicina de família, era necessário um método clínico diferente,
centrado na pessoa,que tem como objetivo sistematizar os passos que permitam ao médico
cuidar do paciente de forma holística. No entanto, não compreendia este método e achava sua
aplicabilidade difícil. Outros acontecimentos, externos à Residência, me levaram à
compreensão dele, algum tempo depois.
Envolvi-memuito com a especialidade durante a Residência, sempre em busca de
algum conceito ou fundamento teórico novo que me fizesse prosseguir em meu entendimento
sobre a MFC. A estranha falta de ar da faculdade desaparecera, confirmando a hipótese de que
o sintoma estava mesmo relacionado com ela. A faculdade de Letras não me fazia falta, pois
percebi que o português estava incorporado em minha vida no dia a dia, através da escrita e da
comunicação com os pacientes.
Em meu último mês de Residência, fiz meu estágio optativo em Betim (MG),
como sugestão do casal de amigos Tatiana Fiúza e Marco Túlio Ribeiro, ambos médicos de
família mineiros quevieram para Fortaleza coordenar a Residência de medicina de família
daqui. Eles me indicaram Minas porque eu teria hospedagem na casa dos pais dela, em Belo
Horizonte.Tatiana me ligou algumas vezes este mês, perguntando-me se não gostaria de ser
preceptor quando voltasse para Fortaleza. Eu ficava devendo uma resposta, pois não me sentia
preparado para isso. Achava que dois anos de Residência haviam sido pouco tempo de
formação.
Em Betim, acompanhei uma Residente que estava iniciando o segundo ano de
treinamento. Sua mãe,Janine LeSan,uma francesa que morava em Minas havia quarenta
anos,era especialista em comunicação oral e conversávamos muito, pois eu estava exatamente
querendo melhorar minha prática de falar em público. Falava para ela desta necessidade, pois
tinha o desejo de ser professor.
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Em minha última noite em Minas Gerais, em um jantar de despedida na casa de
Janine,ela me relatou algumas experiências e técnicas sobre comunicações orais, mas
finalizou dizendo que eu só aprenderia aquilo praticando e que eu não perdesse, dali em
diante, nenhuma oportunidade de falar em público. Neste exato momento, falei para ela:
“então eu vou ser preceptor!” e aceitei o convite de Tatiana.Isto foi fundamental para eu
continuar minha formação como médico de família.
Como disse, não me sentia ainda totalmente preparado para assumir esse cargo,
pois achava que teria que tirar todas as dúvidas dos internos e residentes. Por isso escolhi o
tema preceptoria para minha monografia de conclusão de Residência, realizando uma revisão
bibliográfica sobre “modelos de ensino ambulatorial”. Antes de assumir este trabalho, voltei
para a terapia, desta vez com outra analista. Arrependo-me de não ter ido para a análise logo
no início da Residência, para trabalhar as novas experiências que vivi no Posto de Saúde.
No final de meu primeiro ano como preceptor, em 2010, recebi o convite para
assumir a diretoria de titulação da Sociedade Brasileira de Medicina e Comunidade, onde
ainda permaneço. No Brasil, há dois caminhospara um médico se tornar especialista em
Medicina de Família: realizar os dois anos de Residência ou ser aprovado na prova de título
da SBMFC, sendo pré-requisito para realização do exame o trabalhocomo médico na Atenção
Primária(geralmente no Posto de saúde) por no mínimo o dobro do tempo de duração da
Residência.
Quando fui assumir as tarefas desta diretoria em Florianópolis, na sede da
SBMFC, fui recebido pelo presidente da entidade, Gustavo Gusso. Em um contato de um dia,
ele compartilhou suas elaborações sobre a especialidade.Ele tinha contato com Médicos de
Família de várias partes do mundo e era um estudioso na área. Dizia que na ESF, o fato dos
médicos atenderem pacientes de uma área geográfica prejudicava aqueles que não gostavam
de seu médico, pois não poderiamser atendidos por um médico de “outra área”. Dizia que para
evitar isso deveríamos seguir o exemplo da Inglaterra, em que os pacientes têm a liberdade
para escolher os médicos por quemdesejam ser atendidos. Recomendou-me muito que eu
deveria viajar para conhecer a MFC em outros países. E ainda me recomendou três livros que
foram fundamentais para minha formação: “Manual de Medicina de Família e Comunidade”,
“Medicina Centrada na Pessoa” e “Estratégias de Medicina Preventiva”.
Organizar e elaborar questões para a prova de título de especialista em MFC foi o
compromisso que assumi com a SBMFC. Essa tarefa foi significativa para minha formação,
pois junto com os membros da comissão de titulação, os amigos e médicos de família André
Bomfim, Frederico Esteche e Marco Túlio Ribeiro, pois elaborar questões demandou estudo e
42
aprofundamento na área. Além disso, a SBMFC proporcionou-me atroca de experiências com
médicos de família nacionais e internacionais, nos Congressos e através da lista de correio
eletrônico da diretoria.
No início de 2011, após três anos no Centro de Saúde onde fiz Residência, recebi
convite para ser preceptor em outro Posto, onde faria parceria com Frederico. A possibilidade
de trabalhar com um amigo e fundar um núcleo de formação para cinco residentes foram os
motivos de minha ida ao CSF Frei Tito de Alencar, na Praia do Futuro, onde permaneci dois
anos.
No Posto anterior estava sozinho como preceptor(com dois Residentes), e sentia
que a Residência era hostilizada por outros profissionais pelo fato de que a agenda dos
Residentes era reduzida para que pudéssemos discutir os casos, e pelo fato de eu não ter uma
agenda de pacientes, para ficar livre para o ensino. Hoje percebo que o fato de eu não ter tido
agenda de pacientes como preceptor foi péssimo para minha formação, pois atendia pacientes
sem continuidade e prestava ensino sobre algo que não estava praticando.
Concomitantemente à minha transferênciaao Frei Tito, Pablo me daria novamente
contribuições à minha formação, falando-me de uma nova linha de pesquisa no Mestrado em
Saúde Pública da UFC, em ensino médico. Como trabalhava com formação de Residentes,
Internos e alunos de graduação, interessei-me pelo tema.
No início do mestrado, pensei em dar continuidade à minha monografia, desta vez
comparando os métodos de ensino ambulatorial que havia encontrado em meu estudo. No
entanto, avaliei que os diferentes métodos de ensino tinham sua importância de acordo com o
tempo que dispunha para ensino, e percebi que não era interessante compará-los.
O mestrado deu início a um novo processo de formação. A primeira disciplina
mostrou a evolução do pensamento desde a Grécia antiga até os tempos atuais, passando por
todos os pensadores e pelo surgimento da Igreja e da Ciência. Na sala de aula única do curso,
havia pendurado no mural, um papel com a frase grega que fora inscrita no templo de Apolo:
“conhece-te a ti mesmo”.
Na disciplina seguinte, a professora Raquel Rigotto, do Núcleo de Trabalho, Meio
Ambiente e Saúde para a Sustentabilidade do Mestrado,desmascarou o capitalismo
violentamente com suas observações acerca das condições dos trabalhadores que sustentam
esse sistema. Mostrou o caso de alguns empregados de empresas de produtos do côco, cuja
meta era descascar mil frutas dessas por dia, e de trabalhadores de fábricas de Jeans, que
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tinham um limite de vezes em que podiamusar o banheiro, para exemplificar o trabalho como
produtor de doenças.
Descreveu também as práticas cruéis da criação de camarão, em que os olhos das
camarões fêmeas eram retirados para que a glândula que ficava posteriormente a eles, que
regulava a ovulação, fosse também retirada e elas ovulassem sem limite, até a morte.
Eu recebia aquelas informações de forma trágica. Sofri muito a cada aula desta
disciplina.Não quis me matricular na segunda parte desta, a de “tópicos avançados em saúde
do trabalhador”, que era opcional. No segundo semestre do primeiro ano, durante a disciplina
do professor Ricardo Pontes, de políticas públicas, emocionei-me algumas vezes com filmes
sobre os movimentos políticos da história recente do Brasil.Permaneceuem minha cabeça a
frase do professor:“Vocês têm que se posicionar politicamente!”.
Em meu primeiro ano de Frei Tito, que ocorreu de forma concomitante ao
primeiro ano de mestrado, o acolhimento funcionava muito bem, em todos os turnos e sem
limitação de número de consultas. Essa organização do trabalho já diminuía enormemente as
tensões (para os pacientes) em relação ao Posto anterior. Montamos um grupo de discussão
com os Residentes duas vezes por semana, com base em um dos livros indicados por Gustavo
Gusso.Eu trazia também as discussões que presenciava no mestrado.
No segundo ano do curso (2012), decidi avaliar o Internato em Saúde Comunitária
da UFC, temática sugerida gentilmente pelo amigo Marco Túlio. Entretanto, por mais que me
implicasse com o tema, minha intuição psicanalítica inquietava-me, pois tinha fortes
convicções de que a temática de estudo deveria brotar do desejo do próprio pesquisador.
No segundo ano no Frei Tito, criei junto com Frederico uma escala de plantão
com médico e enfermeira livres em cada turno, a exemplo do que fazíamos durante a
epidemia de dengue, para atender os pacientes que procuravam o posto sem ter consulta
agendada. Assim, os outros profissionais que não estivessem no plantão poderia atender
tranquilamente seus pacientes marcados.
No entanto, vimos que isto descaracterizou um dos princípios da Atenção
Primária, de opaciente ser cuidado continuamente pela mesma equipe de profissionais.No
entanto, com a escala de plantão, os pacientes que não tinham consulta marcadapoderiam ser
atendidos por vários profissionais diferentes, que variavam de acordo com os turnos da
semana.Com isso, interrompemos este sistema de atendimentos.
Em outubro de 2012, ainda sem um tema para desenvolver, iniciei no mestrado a
disciplina opcional de “Bioética e Cidadania”, com o Professor Ursino Neto, que fez questão
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de nomear a disciplina de curso, para dar-lhe uma idéia de movimento, a de que iríamos
percorrer um caminho.
A principal contribuição e desconstrução deste curso foi a perspectivade ética
comoética-da-vida (SILVA NETO, 2011), e que a ética-da-vida devemos praticar, viver, pois
ela é dinâmica, está nas relações, nofluxo-entre. Ética não é estática, não se pode possuir, mas
sim praticá-la. Isto é um conceito que move aquilo que está parado.
Mais do que um curso para estudar temas clássicos de Bioética como pesquisa
com células tronco ou aborto, vivi ali a maior experiência educacional que já havia
presenciado, pelo que comemorei, pois essa era minha razão para ter entrado no Mestrado.
O professor Ursino mostrou a gravura de uma ponte construída pela metade. Cada
um deveria completá-la durante aquele curso, à sua maneira.Falou sobre a construção de uma
metáfora:o processo de subirmos ao topo de uma montanha juntos, e que o vôo lá de cima
deveria ser individual, que o salto cada um deveria dar. Passou entre os alunos o martelo, para
representar apossibilidade de desconstrução de si, um caleidoscópio, para simbolizar que um
fenômeno poderia ser visto por diferentes ângulos, e um instrumento de palmatória, para
simbolizar que ali o poder seria compartilhado.
Falou sobre o estímulo à singularidade, sobre a hermenêutica, a arte, o cinema, a
poesia de Fernando Pessoa, sobre Educa, uma das raízes possíveis para a palavra educação, ou
a Deusa grega que ensinava as crianças a comer. Com a calma e delicadeza de Sócrates no
filme de versão italiana (1971) sobre o filósofo grego, em que ele saiu para comprar o pão e
voltou para casa três dias depois (com um polvo),porque perdera-se em argumentações com
seus seguidores, o professor falou de um saber com sabor, jáque essas palavras também
tinham raízes epistemológicas comuns.Com isto, revezávamo-nos na tarefa de trazer para a
aula um alimento de nossa preferência.
Na segunda parte do curso, os alunos deveriam trazer seus “saberes-experiência”,
práticas profissionais ou de vida que julgássemos interessante compartilhar com os colegas.
Estudamos também o conceito de poder para Foucault. Durante este curso, passei a avaliar
minhas relações éticas e as relações de poder presentes em minha prática como médico, com
“meus” pacientes.
Vi-me então como intermediador da prática de exploração de uma faculdade
particular de Medicina. Esta explorava a mim, financeiramente, e ameus pacientes,
moralmente. Mesmo sem concordar, eu consentia com esta faculdade,pois permitia que quatro
a cinco alunos fossem colocadosjuntospara atender uma única pessoa, inclusive meus
pacientes. Assim, eu não estava protegendo a privacidade deles e o espaço de comunicação,
45
ferramenta mais importante da Medicina de Família. A grande dificuldade desta especialidade
é descobrir o motivo real pelo qual a pessoa foi buscar atendimento, e com muitos alunos na
sala a inibição do paciente era muito maior.
Porque isto ocorria no Posto de Saúde onde trabalhava? Porque a faculdade
particular não levava seus alunos para aprender em um hospital privado? Será que o público
destes hospitais permitiria ser atendido por cinco alunos de uma só vez?
Percebi-me nocivo aos pacientes.Apesar da questão desta faculdade me
incomodar havia muito tempo eu demonstrava com aquela atitude um preconceito que não
enxergava. Veio-me também à consciência as formas excludentes de agendamento de
pacientes que eu havia praticado em meu Posto anterior.
Avaliei também o meu papel em meio às relações de poderexercidas pelo
Estado.Portanto, analisei a política para a qual eu trabalhava, a ESF.Vi-me como participante
de uma política que não exigia qualificação profissional para estar no Posto de Saúde, um
cenário de grande complexidade. Por que o Governo não exigia qualificação para estar ali?
Seria porque para atender pacientes pobres, qualquer profissional “serviria”?Não estaria eu
respaldandoo descaso do Estado com a população ao trabalhar para esta política?
A ESF é uma política que paga um salário fixo aos profissionais.Não há qualquer
cobrança por quanto ou como os profissionais trabalham. Em termos salariais, quem atende
uma, vinte ou cinqüenta pessoas por diatêm os mesmos rendimentos ao final do mês.
Indiretamente, istoestimulava os profissionais do Posto a trabalharem menos.Enxerguei-me
como alguém querendo estimular a qualificação entre os profissionais naquele ambiente, mas
percebi que estava indo contra uma lei que não exigia a qualificação.
Enxerguei-me em um modelo de cuidados que no geral era voltado para a doença
e para o remédio, pois a maioria dos profissionais carregava as visões biomédicasda faculdade
para aquele lugar. Sem um movimento conjunto de qualificação de todos os funcionários, a
desconstrução daquela mentalidade seria muitoimprovável.
Continuei a investigação de minhas práticas.Trouxe como meu “saberexperiência” o tema das práticas dos profissionais de saúde em meio à situação de pobreza.
Na aula pela qual fiquei responsável, mostrei a filmagem da casa de Seu Sebastião, um
paciente idoso que cuidava e por quem nutria grande carinho. Morava sozinho, em condições
precárias, abandonado pelas filhas que se mudaram para outro Estado. Apesar disso, sua
vontade de viver e simplicidade eram comoventes, por issoquis compartilhar sua vida com os
colegas.
46
Trouxe a questão das práticas em meio à pobreza porqueme incomodava a
maneira preconceituosa com que alguns profissionais no Posto de saúde tratavam os pacientes
(falo aqui de uma violência direta, manifestada no tratar mal). Mas a escolha do caso também
tinha a ver comigo. Incomodava-me também o fato de eu atender e conviver com pessoas em
condições difíceis socialmente não me indignar mais. Pergunteipor que me acomodava frente
à situação de meus pacientes.
Pensei que para viver na 5ª cidade do mundo em desigualdade social (Fortaleza),
cria-se um “escudo” para não se perceber frio por nada fazermos diante da condição do
outrocom necessidades básicas de vida. Percebi que esse “escudo” me acompanhava para
dentro da Unidade de Saúde, em minha relação com a faculdade particular, em minhas
práticas excludentes de marcação de pacientes no Posto anterior.
Evita-se os olhos de alguém que vem pedir algo no sinal na tentativa de proteção
porque o olhar permite fluxo, e com isso relação e surgimento de sentimentos que podem ser
incômodos. Evita-se o olhar no intuito de não “entrar” na esfera humana com aquela pessoa, o
que é ilusório, pois a opção de negação do olhar também é humana.Sem o olhar, o outro
sente-seinvisível.Pensei que isso eramdefesas que criávamos como forma de sobrevivência
para não sofrer.
Quando me referia com orgulho aomeu trabalho em um Posto de saúde, por cuidar
de pessoas de uma comunidade pobre, percebi um preconceito inconsciente (até então
ocultado por este “escudo”),pois se me orgulhava de cuidar delas é porque de certa forma
julgava que eram inferiores.
Eu deveria me orgulhar deste trabalho pelo fato de cuidar de pessoas como
quaisquer outras, independente de suas condições. Foi um choqueavaliar minhas relações e
práticas no Posto. Tinha um conceito estático de que era ético, mas percebi-me com algumas
atitudes em que não praticava ética.
Assim, dava intensidadeao “conhece-te a ti mesmo” pendurado no mural do
Mestrado, junto com meus anos de terapia, junto com a avaliação das práticas de poder e de
ética-da-vida, junto com as contribuições da professora Raquel Rigotto sobre o capitalismo e
do Professor Ricardo Pontes sobre a necessidade de um posicionamento político. A visão
romântica que tinha sobre eu ser especial por ser médico de família que não fazia
compromisso com doenças ou órgãos e que protegia o paciente dos riscos de medicalização
subitamente caía em meio a essas reflexões.
A ética-da-vida e a crítica ao poder médico quebravam o escudo atrás do qual me
escondia (que me ligava a uma visão dominante de classe) e me lançavam no mundo. Tive a
47
forte sensação de estar livre para as relações humanas e finalmente entendia o que era ser
centrado nas pessoas. Se a Medicina de Família é uma especialidade que tem seu cerne nas
relações, senti-me depois de cinco anos de prática médico de família e comunidade. Percebi
uma prática como MFC em que passei a estar presente ali de uma maneira entregue para viver
cada história, o que revelou uma clínica poderosa que até então não havia experimentado.
Senti com essas descobertas uma inédita vontade de vida, uma energia muito forte
em meu corpo.Este não é uma coisa que se sente normalmente, pois seu funcionamento é
involuntário,não percebemos a respiração ou a tireóide liberando seus hormônios. Mas eu
estava sentindo essas mudanças em meu corpo, que estava vivo. Passei a entendê-lo como
uma forma de comunicação.
Esses sentimentos ocorreram em janeiro deste ano, após o curso de ética-da-vida,
e depois de ter passado o final de ano em Barcelona com meus pais, irmã, cunhado e
sobrinho, e de ter vivido fluxos-entre neste período que parecem ter sido muito significativos.
Entendi que essas práticas opressoras estavam impregnadas por uma
insensibilidade que pensei terem origem nas práticas capitalistas e na despersonalização que
elas causam. Isto me gerou uma revolta com minha participação neste sistema.
Com isso, rompi o vínculo com a faculdade de Medicina particular para a qual
trabalhava. Decidi morar em Barcelona para recomeçar minha vida em uma cidade
socialmente menos desigual, em que minha especialidade fosse valorizada. Entendi que
deveriapagar por minha cirurgia do punho na tentativa de excluira Unimedda intermediação
de meu cuidado, já que ela havia autorizado para minha primeira cirurgia um material de má
qualidade. As duas últimas coisas ainda não pude praticar.
Com relação ao meu emprego na ESF, deixei-o em fevereiro após um
desentendimento com uma profissional de meu Posto que imprimiu um email em que eu a
criticava e também alguns setores do Posto. O documento, que pensava ser parte de uma
conversa particular em que chegaria a uma melhora na relação com esta profissional, foi
impresso emostrado a muitos profissionais, gerando-me um grande mal estar.
Planejava sair do Posto somente quando estivesse prestes a ir para a Espanha,
então decidi adiantar minha saída após este episódio, o que seria bom por conta do Mestrado.
Achei que seria coerente também por não estar satisfeito com as políticas do Governo para a
Saúde. Fiquei trabalhando então como supervisor do PROVAB, um programa de fixação de
médicos no interior e periferia de grandes cidades.Eusupervisiono dez médicos, em Paracuru
e em Fortaleza.
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A saída da ESF em um momento em que minha prática chegava ao melhor
momento era delicada por um lado, mas senti-me bastante aliviado em “dar um tempo” após
cinco anos no front de batalha do sistema de saúde. Pensava que na Espanha iria ter uma
prática mais sã, pois lá exige-se qualificação dos profissionais para trabalhar na Atenção
Primária.Depois que tive a sensação de ter me tornado médico de família, gostaria de praticar
em outro lugar que não fosse um plano de saúde.
A perspectiva das relações ampliou minha visão psicanalítica centrada no sujeito.
Até então, pensava que poderia propor uma desconstrução de minha vida em um consultório
de psicanálise e sair da porta praticando uma nova vida. Negava a influência das relações e do
estar-no-mundo, sendo escravo de um sujeito que poderia controlar todos os fatores externos
a ele por meio da linguagem.
Nesse contexto, busquei também uma nova ressignificação alimentar em que parei
de comer carne vermelha e frango, assim como leite e todos os derivados de produtos animais.
Isto ocorreu primeiro por questões alimentares, e depois como posicionamento para não
financiar o sofrimento de animais e não participar dos prejuízos ambientais advindos da
produção da carne, apoiando-me em um documentário que assisti, “A carne é fraca”, que
desmascarou as práticas violentas com estes animais. Perdi oito quilos com esta atitude.
Chamei-a de uma devolução ao capitalismo do peso que havia ganhado por cair em suas
armadilhas do trinômio sal, gordura e doce, quando temos mais de dois mil temperos e
sabores a experimentar. A saída do trabalho também desempenhou um papel interessante em
meu emagrecimento, pois tinha tempo para cozinhar. Plantei também a minha horta.
Gostaria também de relatar brevemente uma experiência que ilustrou a idéia das
relações. Em um posto de gasolina perto de casa, estava a conversar no estacionamento com
dois amigos, quando abordou-nos um rapaz de uns 27 anos, negro, com as roupas sujas. Veio
com educação, e gostaria de um tempo de nossa atenção. Meus amigos, protegidos em seus
“escudos”, tentaram encurtar logo o assunto dizendo que nada tinham ali. Perguntei seu nome.
Chamava-se Felipe. Conversamos, eu mais escutava do que falava, olhando fixamente para
ele. Pensei no que poderia ganhar de forças com aquela relação.
Pediu-me vinte reais para ajudar a consertar sua moto, para poder ir pra casa. Eu
emprestei o dinheiro, e continuamos conversando. Disse-me que morava na praia do futuro
(onde trabalhei) e descobrimos que eu conhecia seu agente comunitário de saúde. Meus
amigos decidiram ir embora, então me despedi dele.
49
Nesta hora, Felipe chorou copiosamente. Me abraçou e agradeceu-me por tê-lo
escutado, falou-me que nunca havia acontecido. Depois, quis devolver o dinheiro que eu
havia dado, pois disse que havia mentido pra mim. Revelou-me que morava em um Posto de
gasolina vizinho, e não tinha um moto.Pediu desculpas por ter mentido, e não quis aceitar o
dinheiro. Abracei-o e fui embora. Dias depois, encontrei-o no posto onde morava. Ao vê-lo
caminhar em nossa direção, um outro amigo que estava comigo disse-me para eu tomar
cuidado. Eu então disse que oconhecia.
Coloco a experiência para representar a mudança de enxergar as pessoas como
forma de relação, independente do que sejam. Isto dá uma sensação de liberdade, e uma nova
perspectiva para a vida.
O curso de ética-da-vida foi o gatilho de um processo de transformação em
alguém que já vinha em movimento desde a faculdade de Medicina, que continuou com a
entrada para a Medicina de Família. As amarras inconscientes que me atrapalhavam de ser
centrado nas pessoas finalmente afloravam e finalmente podia evitá-las.
O Mestrado participou ativamente de minha formação enquanto médico de
família,um resultado que eu não esperava ao iniciar este processo. Senti então a necessidade
de escrever sobre meus movimentos para tornar-se médico de família (tornar-me não foi
usado propositalmente para colocar esse movimentoem uma perspectiva para além do
sujeito), para compartilhar com jovens Residentes (ou alunos de graduação em saúde)
experiências que julguei importantes para a minha formação. Achei assim a temática de
minha dissertação de mestrado, que tanto buscava em minhas sessões de terapia.
Esses movimentos pelos quais passei devem ser reafirmados e alimentados
sempre, para que não enfraqueçam e não sucumbam diante das muitas resistências que
encontramos.
50
4 O MODELO BIOMÉDICO
4.1 Origens e características
Segundo Franco e Galavote (2010), nos primórdios da civilização, a Medicina não
era considerada um saber científico, e o cuidado era baseado no conhecimento instintivo, na
sensibilidade individual, na busca pelo conforto, o alívio da dor edo sofrimento. Em outras
palavras, neste período,não havia um saber único, soberano, ou seja, um saber que instituía o
critério de verdade sobreo corpo e sobre as práticas de cuidado. O saber era entendido como
algo de posse de todos, e por issoera produzido coletivamente.
O que eraconsiderado como um fator de alívio do sofrimento era transmitido
como um conhecimento sobre si. Deste saber de si, extraía-se também o ato de cuidar. Gestos
singelos a exemplo da mudança de posição sobre o leito, a busca do conforto, eramexpressões
de que, um sujeito que sofre,era ao mesmo tempo objeto e sujeito do cuidado.A Medicina era
praticada desta forma por todos e as experiências de cada um em sua prática eram
comunicadas a outras pessoas e assim os conhecimentos eram passados de geração a geração.
(FRANCO; GALAVOTE, 2010).
No entanto, essa concepção de Medicina mudaria para a forma que a conhecemos
atualmente com a consolidação do paradigma newton-cartesiano nos séculos XVI e XVII, a
partir de estudos nos campos da matemática, da astronomia e da física, que foram a base para
o surgimento da ciência. Nesse paradigma, procurava-se explicar a verdade sobre os
fenômenos de forma mais objetiva, por meio da separação e entendimento de suas partes para
se ter uma explicação sobre o todo.Desta forma, qualquer objeto material poderia ser
conhecido, pois regidos por leis mecânicas que eram aplicáveis a todos. (RODRIGUES;
ANDERSON, 2012).
Para estender estas idéiassobre os objetos ao estudo do ser humano, foi necessário
estabelecer hipoteticamente algumasdualidades, como a disjunção entre razão e emoção, entre
mundos material e espiritual, ser humano e mundo, natureza e cultura e entre a mente e o
corpo. (BOFF 1999 apud RODRIGUES; ANDERSON, 2012).
Adivisão entre mente e corpo foi concebida por Renée Descartes, a figura que
mais teve influênciana medicina e na ciência atual. O filósofo e matemático foi o responsável
por um método e uma escola filosófica pioneira na habilitação privilegiada do sujeito que
conhece (res cogitans) frente ao objeto ou realidade externa a ele que deverá ser conhecida
(res extensa). (BARROS, 2002).
Ainda segundo este autor (2002), no livro“Discurso do Método”, Descartes
formula as regras que fundamentam seu novo enfoque sobre o conhecimento e que persistem
51
hegemônicos no pensamento médico ainda hoje. A primeira destas regras preceitua que não se
deve aceitar como verdade nada que não possa ser identificado com toda evidência, ou seja,
deverão ser cuidadosamente evitados a precipitação e os preconceitos, não ocupando o
julgamento com nada que não se apresente tão claramente à razão que não haja lugar para
nenhuma dúvida.
É correto que, em sua origem, o conceito de ciência abrigava a pretensão de ser
um conhecimento que incluísse uma garantia da própria validade, acedendo ao patamar
máximo do saber, a interminável tarefa do determinar. O discurso científico atravessa e
normatiza de forma crescente a vida social de uma maneira geral e se pretende uma validade
de certeza com seus enunciados. (GADAMER, 2011).
Gadamer continua sua crítica:
A experiência elaborada nas ciências tem agora não apenas a preferência de ser
passível de comprovação e acessível a qualquer um: com base no seu procedimento
metodológico, ela também reivindica ser a única experiência segura e ser o saber
através do qual qualquer experiência seja, primeiramente, legitimada. Aquilo que, da
maneira descrita, sobre o saber da humanidade é reunido da experiência práticae da
tradição fora da ‘ciência’, não apenas deve ser submetido a comprovação pela
ciência, mas, se for aprovado, ele mesmo pertencerá ao campo da análise da ciência.
Em princípio, não há nada que, desse modo, não esteja subordinado à competência
da ciência. (2011, p.10).
Seguindo a linha de pensamento de suas regras, Descartes, em sua obra “Tratado
do homem”, descreveo corpo como uma “[...] máquina, composta de nervos, músculos, veias,
sangue e pele, construída de forma que, mesmo que não houvesse uma alma dentro dele, não
deixaria de ter as mesmas funções” (1634 apud STEWART et al., 2010, p. 36). O corpo
poderia, desta forma, ser comparado a um relógio, que, quando quebrado, poderia ser
desmontado e reconstituído novamente após a parte defeituosa ter sido consertada.
Foram instituídas assim as bases científicas que influenciaram a medicina e deram
sustentação ao modelo biomédico,em que as doenças podem ser classificadas da mesma
forma que os fenômenos naturais. Nesse modelo, a doença é entendida por desequilíbrios de
variáveis biológicas que podem ser medidas. O modelo biomédico exige que a doença, e as
variações comportamentais, sejam explicadas somente com base em processos bioquímicos
ou neurofisiológicos do corpo físico. (ENGEL, 1977 apud BROWNet al., 2010).
No paradigma biomédico, as doenças eram vistas como algo independente da
pessoa. Se dividiam em três grupos: mentais, físicas e psicossomáticas. Somente nestas
últimas, a mente parecia desempenhar algum papel na origem das doenças do corpo. A tarefa
do médico era diagnosticar as doenças e descobrir seu agente causal específico, prescrevendo
um medicamento que o anulasse.
52
O quadro a seguir reúne as principais características desse modelo:
Quadro 1 - Principais características do Modelos Biomédico
Classificadas da mesma forma que fenômenos naturais
Interpretadas como independentes da pessoa
Doenças
Divididas entre Físicas, Mentais e Psicossomáticas
Existência de um agente causal para cada uma delas
Tarefas do Médico
Relação Médico-Paciente
Método Clínico
Diagnosticar doenças
Prescrever remédios para seus agentes causais
Distanciada. Instrução é não se envolver
Diagnóstico Diferencial ou Convencional
Fonte: MCWHINNEY; FREEMAN(2010)
4.2Método clínico convencional
No modelo biomédico, o médico utiliza como ferramenta intelectual um método
clínico que proporciona a aferição das variações somáticas, chamado também de método de
diagnóstico diferencial ou método clínico convencional. (STEWART et al., 2010).
O desenvolvimento deste método foi iniciado por Thomas Sydenham, o primeiro
médico moderno a usar a observação sistemática da pessoa, classificando as doenças em
categorias da mesma forma que espécimes botânicos e procurando um remédio para cada uma
delas.Seu método consistia em observar e registrar as alterações que ocorriam com o paciente
à beira do leito.
Acreditava que as doenças estavam subordinadas a leis que faziam com que elas
pudessem ser aplicáveis a outras pessoas.A grande novidade desenvolvida por esse médico foi
o fato de correlacionar as categorias de doenças com seu curso e desfecho, criando assim um
valor preditivo para elas. Desta forma, descobriu doenças como gota, cólera, sarampo,
escarlatina, varíola e disenteria. (STEWART et al., 2010; MCWHINNEY; FREEMAN,
2010).
Depois de Sydenham, Sauvages de Montpellier, médico e botânico, assumiu o
trabalho de classificar doenças de acordo com classe, ordem e gênero, do mesmo modo que os
biólogos catalogavam plantas e animais. Ele teve forte influência sobre o sueco Carl von
Linne, também médico e botânico, responsável pelo sistema binário de classificação botânica.
Entretanto, os sucessores de Sydenham elaboraram classificações que tinham pouco valor
prático, pois elas não eram relacionadas com o curso e o desfecho da doença (STEWART et
al., 2010).
53
Para Feinstein, essas classificações eram catálogos não relacionados de
manifestações clínicas que não tinham utilidade na prática médica, pois não apontavam
qualquer prognóstico.(1967 apud MCWHINNEY; FREEMAN, 2010)
Cem anos depois da morte de Sydenham, o método clínico convencional sofreu
grande influência da escola de clínicos patologistas franceses, que passaram a direcionar sua
atenção para o exame físico da pessoa e puderam comparar as anotações e descrições dos
sinais e sintomas das doenças com os achados anátomo-patológicos em cadáveres. Laennec
foi o grande nome desta escola e permitiu, com a invenção do estetoscópio, que pela primeira
vez osmédicos usassem instrumentos para examinar as pessoas. (STEWART et al., 2010).
Ainda segundo estes autores (2010), finalmente, a medicina tinha um sistema de
classificação baseado na correlação entre sinais e sintomas, e a aparência dos órgãos e tecidos
após a morte, o que conferiu grande valor preditivo a esse método clínico, que recebeu
contribuições importantes quando Pasteur e Koch mostraram que algumas doenças tinham um
agente causal específico. O método clínico baseado nesse sistema desenvolveu-se
gradativamente durante o século XIX até que, na década de 70 deste século, tomou a forma
como atualmente o conhecemos.
Com seu poder preditivo e inferencial, o novo método clínico foi muito bem
sucedido. De fato, a aplicação de novas tecnologias na medicina dependia desse
método, que tinha, também, outros pontos fortes, como o fato de oferecer uma clara
injunção aos médicos: identificar a doença da pessoa ou descartar patologias
orgânicas. Isso dividiu um processo complexo em uma série de passos facilmente
memorizáveis e forneceu critérios de confirmação, pois o patologista podia dizer ao
clínico se ele estava certo ou errado. (STEWART et al., 2010, p. 39).
O objetivo do método era fornecer aos médicos uma estrutura com a qual podiam
trabalhar racional e metodicamente em direção à sua meta, a formulação de um diagnóstico
em termos de patologia orgânica. (TAIT, 1979 apud MCWHINNEY; FREEMAN, 2010).
Nessa lógica, o médico dirige o relato da pessoa e a interrompe com frequência
fazendo perguntas à semelhança de uma sabatina. […] Em seguida, procede a um
exame físico para identificar sinais que denunciem a existência de uma patologia
subjacente. Desse modo, formula uma hipótese diagnóstica. Por fim, para confirmar
essa hipótese e estabelecer um diagnóstico de certeza, centrado em bases
supostamente objetivas, recorre a um leque cada vez mais amplo de exames
complementares. No momento seguinte, é estabelecido um plano terapêutico
constando prescrições, normas, regras, cuidados, procedimentos, cirurgias e
fármacos. (RODRIGUES, 1999 apud RODRIGUES; ANDERSON, 2012, p. 61).
54
4.2.1Problemas do método clínico convencional
É importante fazermos aqui uma ponderação de que Descartes não foi o
responsável por todos os males causados pelo modelo Biomédico. Seu método de chegar ao
conhecimento, apesar de reducionista como já foi comentado, permitiu à Medicina
importantes avanços no entendimento técnico sobre as doenças, o que trouxe também
benefícios a muitas pessoas. Devemos ter claro que o fato da apropriação da Medicina pelo
Biopoder foi decisiva para que os médicos ficassem ainda mais distanciados das pessoas.
No entanto, a fragilidade que caracterizao método clínico de diagnóstico
diferencial é identificada na própria lógica que o estrutura: a da necessidade de retirar um
fenômeno do próprio ecossistema ao qual pertence para que, então, ele possa ser analisado em
si mesmo. (RODRIGUES; ANDERSON, 2012).Este método tinha, portanto, graves
problemas, pois não deixavalugar dentro de sua estrutura para as dimensões sociais,
psicológicas e comportamentais da doença. (ENGEL, 1977 apud STEWART et al., p. 26).
Para o objetivo de diagnosticar, a atenção clínica do médico é dirigida e torna-se
seletiva. (TAIT, 1979 apud MCWHINNEY; FREEMAN, 2010). Não há interesse no que o
paciente diz, mas no que ele tem. O clínico não escuta relatos, mas ouve informações. Não
consegue perceber que o relato já seja o próprio sintoma e não somente uma via para levar ao
diagnóstico. O clínico não percebe que a doença esteja presente no discurso, assim como
poderia estar no coração ou no rim. (RODRIGUES; ANDERSON, 2012).O médico procura
então excluir da fala do paciente aquilo que não é importante ou que não possa ser encaixado
nas categorias probabilísticas que ele precisa para aproximar-se de um diagnóstico.
Entretanto, como o discurso do paciente é puro, a tarefa de perguntas e respostas
para categorização da fala pode tornar-se uma verdadeira guerra entre o paciente que deseja
falar sobre uma dor e seu significado para ele, por exemplo, e o médico, interessado em saber
há quanto tempo ela ocorre, se irradia-se para alguma outra região do corpo ou se ela se dá em
“pontada”, em “peso”, ou em “barra”.
Ian McWhinney (2010, p. 141) ilustra isto por meio de um diálogo que tantas
vezespresenciei na prática dos alunos como preceptor:
Pessoa: E seguidamente me sinto como se fosse chorar.
Médico: A dor aparece em algum outro lugar?
Os diferentes objetivos entre médico e paciente foram exemplificados por
Starfield et al. (1981), ao mostrar que médicos e pacientes não identificam o mesmo problema
principal em 50% das consultas. Outro dado interessante é revelado por Beckman et al., que
mostra que 65% dos pacientes são interrompidos pelos médicos depois de 15 segundos após
55
terem começado a explicar o seu problema (1984 apud CAPRARA; RODRIGUES, 2004).
Penso que isto refletea ansiedade do médico em “pular” a parte de fala livre inicial
da consulta para a de perguntas fechadas.As pesquisas mostram que o médico deveria deixar a
pessoa falar por aproximadamente dois a cinco minutos antes de interrompê-la. Em minha
prática, inicialmente também interrompia precipitadamente o diálogo e o direcionava para o
corpo. Depois de algum tempo, passei a falar somente depois de ter escutado o suficiente para
ter identificado o motivoque levou a pessoa a buscar atendimento.
Balinttambém criticou o método de perguntas e respostas: “Se você faz perguntas,
irá receber respostas, e nada mais.” (1964 apud MCWHINNEY; FREEMAN, 2010, p. 141).
Terkel ironizou o método ao dizer que: “A técnica de perguntas e respostas pode ter certo
valor para determinar quais são seus detergentes, pasta de dentes ou desodorantes favoritos,
mas não para o descobrimento de homens e mulheres.” (1975 apud MCWHINNEY;
FREEMAN, 2010, p. 139).
Um amigo manifestou sua preocupação com o assunto, temendo que em um
futuro breve as consultas médicas seriam realizadas por telefone com um médico virtual,
semelhante ao que fazem as companhias telefônicas ao colocarem gravações de computador
para conversar com o cliente. Pensamos então em um possível diálogo. “Se você tem dor de
cabeça, tecle 1. Se está apresentando diarréia, tecle 2...”, poderia ser a mensagem inicial do
“médico”. Em o paciente optando pela opção 2, o diálogo poderia continuar: “Se você tem
diarréia há menos de duas semanas, tecle 1. Se entre duas e quatro semanas, tecle 2. Se há
mais de quatro semanas, tecle 3”). A depender da escolha da pessoa, o“médico”
entãodirecionaria seu pensamento para causas de diarréia aguda, subaguda e crônica.
Questionei-o se este modelo já não estaria em voga, protagonizado por médicos “humanos”.
Stewart et al. (2010, p. 43) descreveram esse distanciamento que me fez sofrer
durante toda a faculdade, principalmente no Internato, da seguinte forma:
O ensinamento sobre o relacionamento entre médico e pessoa costumava ser “não se
envolva”. De certa forma, o medo das emoções não era infundado. Envolver-se ao
nível de emoções não examinadas é potencialmente prejudicial. Entretanto, o que o
ensinamento não dizia era que o envolvimento é necessário se quisermos curar; além
de sermos técnicos competentes. Há formas certas e erradas de se envolver, e os
ensinamentos não ofereciam diretrizes para encontrar a forma correta. Eles eram
profundamente equivocados ao sugerir que não se pode encontrar o sofrimento a ao
mesmo tempo não ser, de algum modo, afetado por ele. Nossa resposta emocional
pode ser reprimida, mas isso tem um preço muito alto, pois a emoção contida toma
formas capazes de destruir relacionamentos.
As insatisfações com médicos formados nessa tradiçãolevou muitas pessoas a
escreverem sobre sua condição de estarem doentes e de como se sentiam ao serem cuidadas
56
sob a perspectiva do modelo biomédico, um gênero literário que ficou conhecido por
patografia. Toombs (1992 apud STEWART et al., 2010, p. 41) escreveu:
a pessoa se sente reduzida a um organismo biológico defeituoso. Nenhum médico
me perguntou como é viver com esclerose múltipla ou vivenciar uma das
deficiências decorrentes da doença... Nenhum neurologista jamais me perguntou se
eu tinha medo, ou... nem mesmo se eu estava preocupado com o futuro.
Stetten (1981 apud MCWHINNEY; FREEMAN, 2010, p. 106) escreveu a
respeito de sua experiência de perda progressiva da visão causada por degeneração macular:
Ao longo de todos esses anos e apesar de muitos encontros com profissionais
capazes e experientes, qualquer oftalmologista em momento algum sugeriu qualquer
aparelho que pudesse me ajudar. Nenhum oftalmologista mencionou qualquer das
formas para fazer parar a deterioração de minha qualidade de vida. Felizmente,
descobri uma série de meios para ajudar a mim mesmo, e o objetivo desse artigo é
chamar atenção do mundo da oftalmologia para alguns desses aparelhos e, de forma
cortês mas firme, lamentar o que parece ser a atitude geral dos oftalmologistas:
‘estamos interessados na visão, mas temos pouco interesse na cegueira’.
McWhinney e Freeman (2010, p. 106, grifo nosso) comentaram seu relato:
“Parece que para esses oftalmologistas a degeneração macular é uma condição da retina, não
uma experiência humana.”
Arthur Frank teve câncer testicular aos 40 anos, e escreveu:
Se eu ficasse gravemente doente, os médicos, mesmo sobrecarregados de trabalho,
reconheceriam, de alguma forma, o que estava acontecendo comigo. Não sabia que
forma de reconhecimento seria, mas acreditava que isso aconteceria. O que vivenciei
foi exatamente o oposto. Quanto mais crítico era o meu diagnóstico, mais relutantes
eram os médicos em falar comigo. Tive dificuldade em fazê-los manter contato
visual comigo; a maioria apenas vinha ver minha doença. Essa ‘coisa’ dentro do
corpo era seu campo de investigação; o ‘eu’ parecia existir além do horizonte de
seu interesse […] depois de cinco anos lidando com profissionais da medicina no
contexto de uma experiência com a doença crítica, em contraste aos problemas
rotineiros que eu tivera no passado, tenho que aceitar os seus limites, mesmo que
nunca tenha me sentido à vontade com tais limites. Talvez a medicina deva se
reformar e aprender a compartilhar a fala sobre a experiência com a doença com as
pessoas em vez de impor a fala das doenças às pessoas. Ou talvez os médicos e
enfermeiros devessem simplesmente fazer o que já fazem tão bem: tratar os colapsos
e abandonar a pretensão de fazer mais do que isso. (1991 apud MCWHINNEY;
FREEMAN, 2010, p. 105, grifo nosso)
Reynold Price falou sobre seus encontros com médicos no contexto da
experiência com um tumor de medula e a consequente paraplegia:
[…] com certeza, deve-se esperar que um médico compartilhe e ofereça, em todos os
momentos apropriados, a habilidade que esperamos de um professor, de um
bombeiro, de um padre, de um policial, do entregador de leite do bairro ou do
administrador do canil municipal. Essas são apenas habilidades de simpatia humana,
as habilidades de deixar que outra criatura saiba que a sua preocupação é
reconhecida e valorizada; sendo ou não possível conseguir uma cura, todos os
esforços possíveis serão feitos para alcançar aquela meta ou para aliviar a agonia
incurável em direção a seu fim bem vindo. Tais habilidades não são raras no mundo
natural. O que, além do anseio em usar e aperfeiçoar tais habilidades em relação a
outros seres humanos necessitados, poderá levar um homem ou mulher para a
medicina? O que, além da falha completa em reconhecer as próprias emoções
57
atrofiadas antes de esbarrar no tecido vivo? Isso além da avidez por dinheiro e
poder? E tendo esbarrado em outras criaturas, como esse indivíduo desajeitado pode
não tentar mudar? Será ele ou ela legalmente cego também? Talvez tenhamos o
direito de exigir que tal profissional tão cheio de defeitos coloque um alerta na porta
de seu consultório ou em seu jaleco engomado, como em tantas outras apostas
duvidosas: Técnico especialista. Resultados limitados. A qualidade de sua vida e sua
morte são problemas seus. (1991 apud MCWHINNEY; FREEMAN, 2010, p. 105,
grifo do autor)
Para Gadamer,
[…] nenhuma pessoa, que se veja apenas como um ‘caso’, pode ser realmente
tratada e nenhum médico pode ajudar um ser humano a superar uma enfermidade
grave ou leve, com a qual ele tem de lidar, se esse médico empregar apenas o sercapaz-de-fazer rotineiro de sua especialidade. Em ambas as perspectivas somos
parceiros de um mundo-da-vida (em alemão, Lebenswelt) que nos carrega. E a
tarefa, colocada a todos nós como seres humanos, é, a saber, a de encontrarmos
nosso caminho nesse mundo-da-vida e aceitarmos nossas verdadeiras
condicionalidades. (2011, p. 108).
Percebe-se que o que está aqui em jogo para Gadamer é uma tarefa que remeta a
uma totalidade, uma tarefa unificadora, muito embora operacionalizável de tantas formas
quanto seres-aí hajam, já que se trata de encontrar caminhos para existir, para domiciliar-se
no mundo. Essa totalidade permanence como pano de fundo em todo momento, ecoando em
sua voz seja quando fala da ciência moderna, da experiência do adoecer, do saber da
medicina, da capacidade de destruição que se possui na contemporaneidade ou do que ocorre
no espaço da clínica. De fato, para ele, nada está solto, desconectado, e o tratamento
dispensado ao corpo adoecido é também um movimento que provoca fluxos éticos, politicos,
psiciológicos, religiosos, etc.
Inaugurava-se assim a “clínica do olhar”, como fonte de saber e conhecimento
validado pelo critério de verdade que surge com o conhecimento do corpo anátomo-clínico,
que surgiu do estudo e conhecimento sobre a geografia dos órgãos, mas impede que se
enxergue o sujeito que habita o corpo, perdendo sua complexidade, profundidade, e outras
dimensões da vida que pulsa neste corpo, e se inscrevem na sua subjetividade.O
aprisionamentoao conceito de que o corpo fala pela sua geografia e estrutura dos órgãos,
impõe como tarefa à clinica decifrar e atuar sobre a sua morfologia. (FRANCO;
GALAVOTE, 2010).
E de que olhar se está falando? Notadamente o ‘olhar retina’, […] o que enxerga as
estruturas, o plano do visível, um olhar raso, incompleto sobre o próprio corpo, um
simulacro. Isto porque não enxerga o sujeito que o habita. (ROLNIK, 2006 apud
FRANCO; GALAVOTE, 2010, p.7).
Esse distanciamento e sentimento de “objeto defeituoso” levou muitos pacientes
insatisfeitos a procurar alternativas, conforme descreve Boom et al.:
As limitações do modelo médico convencional levaram muitas pessoas a buscar
ajuda na medicina alternativa ou complementar e nas medicações populares, para
58
que todas as suas necessidades de assistência médica fossem atendidas. Algumas
sentem que seus médicos não crêem no efeito desses tratamentos ou se opõem a eles
e relutam em lhes revelar que estão fazendo uso da medicina complementar ou
alternativa, mesmo correndo o risco de efeitos adversos. (1999 apud STEWART et
al., 2010, p. 30).
Entendo a faculdade como um período de metamorfose do estudante, que chega
com suas experiências humanas no início, sofre um processo de racionalização para
aprendizagemde um método clínicode perguntas de acesso ao corpo e, no fim,o aluno
transforma-seno método, deixando suas experiências humanas de lado.O aluno passa então a
reproduzir o método em todos os seus contatos com os pacientes, como se condicionado a
diagnosticar, semelhante ao que fez Chaplin na clássica cena de “Tempos Modernos”
(1936),ao apertar os botões do vestido da senhora após confundi-los com os parafusos da
esteira que não parava.
Muitos alunos na faculdade conseguem se adaptar a esse modelo e seguem a
tarefa à risca. Inúmeras foram as vezes que ouvi histórias clínicas relatadas por alunos no
Posto de Saúde que bem poderiam ser a descrição de uma planta ou objeto, pois destituídas de
qualquer signo que remetesse a alguma característica humana.Provavelmente isto tem ligação
com o fato de que os botânicos, conforme vimos, tiveram grande influência no
desenvolvimento do método clínico e classificação das doenças.
Médicos sensíveis ficam insatisfeitos com o referido modelo, não propriamente
porque o mesmo não responde aos questionamentos clínicos, mas porquese dão conta das
reações psicológicas dos seus pacientes e dos problemas socioeconômicos envolvidos na
doença, mas não vêem como incorporar essas informações na formulação diagnóstica e no
programa terapêutico. (BENNET, 1987 apud BARROS, 2002). A capacidade da medicina de
família conseguir juntar esses aspectos é uma das características da especialidade com as
quais mais me identifico.
4.3Flexner e suas contribuições para a consolidação do Modelo Biomédico
Após o surgimento do modelo biomédico, Abraham Flexner foi uma figura
importante na disseminação e consolidação desse modelo na Medicina, ao praticamentetornar
o Ensino Médico nos Estados Unidos e Canadá exclusivamente baseado no método científico,
o que viria posteriormente influenciar a educação médica em muitos países, incluindo o
Brasil.
Abraham Flexner nasceu em 1866 em Lousville, nos Estados Unidos. Filho de
pais judeus alemães, entrou na Universidade John´s Hopkins aos 17 anos, graduando-se
ironicamente aos 19 em Artes e Humanidades. Flexner teve grande influência do modelo
59
alemão de ensino médico, baseado na pesquisa experimental e em laboratório que ganhava
força na Europa, em detrimento do antes pioneiro modelo de ensino médico francês,
fundamentado em pesquisas clínicas e na observação de pacientes à beira do
leito.(PAGLIOSA; DA ROS, 2008).
Completou seus estudos de pós-graduação em Harvard e depois em Berlim, para
onde mudou-se com a família em 1906. No ano seguinte, escreveu o livro The American
college: a criticism, onde criticou o sistema educativo norte-americano. Após isso, foi
convidado pela Carnegie Foundation (EUA) para avaliar os cursos de medicina dos EUA e
Canadá, em um contexto em que as escolas tinham pouca uniformidade em seu
funcionamento, com currículos diferentes e tempos de graduação diversos, e não era
necessária a concessão do Estado para abertura de cursos de Medicina, nem de que esses
fossem ligados a Universidades. Nesta época, eram também comuns escolas médicas com
base em linhas curativas fitoterápicas, que tinham inclusive grande aceitação na sociedade.
Paralelamente, ganhavam força, devido ao crescimento das pesquisas experimentais, as
indústrias farmacêuticas, que passaram a pressionar os Governos e Universidades a
implementarem a “medicina científica” em seus currículos. (PAGLIOSA; DA ROS, 2008).
Flexner visitou 155 escolas médicas nos EUA e Canadá em 180 dias, e publicou
seu célebre relatório em 1910, intitulado de Medical Education in the United States and
Canadá, o que culminou, algum tempo depois, no fechamento de algumas escolas de
medicina americanas, dentre elas as faculdades cujas bases epistemológicas apoiavam-se na
fitoterapia, assim como no descredenciamento de todas as escolas médicas para negros.Apesar
de Flexner criticar as escolas médicas que visavam o lucro, e defender que elas deviam servir ao
interesse público, ele via a educação médica como destinada a pessoas de elite, com o aproveitamento
daqueles“mais capazes, inteligentes, aplicados e dignos”. (KEMP; EDLER, 2004 apud PAGLIOSA;
DA ROS, 2008, p. 496). Supostamente vieram daí as razões de Flexner ter sido acusado de ter
preconceito quanto a pobres, negros e mulheres. (TOMEY, 2002 apud PAGLIOSA; DA ROS, 2008).
A principal crítica à elaboração desse extenso relatório foi a de que 155 escolas
médicas foram visitadas em 180 dias apenas o que, contando-se com finais de semana e
períodos de deslocamento, restava praticamente um dia para cada Instituição. (PAGLIOSA;
DA ROS, 2008). Outro problema era que Flexner não tinha um modelo validado de avaliação
e chegou a escrever, em sua autobiografia, que “Em umas poucas horas, uma estimativa
confiável pôde ser feita a respeito das possibilidades de ensinar medicina moderna em quase
todas as 155 escolas que visitei”. (HIATTet al., 1999 apud PAGLIOSA; DA ROS, 2008, p.
494, grifo do autor).
60
O relatório criticava a má qualidade de professores e escolas médicas desses
países, os currículos e as instalações inadequadas de algumas delas e a falta de uma
abordagem científica de preparação para a profissão médica, o que contrastava com o sistema
de educação médica da Alemanha, centrado na Universidade. (IRBY, 2006).
O resultado do que ficou conhecido como “relatório Flexner”, foi a uniformização
do ensino médico nas escolas americanas para o tempo de 4 anos, com metade para o ciclo
básico, realizado em laboratório, e a outra para o ciclo clínico, realizado em ambiente
hospitalar, pois ali se encontra o local priviliegiado para estudar as doenças. Para ele, “O
estudo da medicina deve ser centrado na doença de forma individual e concreta.” (FLEXNER
apud PAGLIOSA; DA ROS, 2008, p. 496).
A partir de então,
Os hospitais se transforma[ra]m na principal instituição de transmissão do
conhecimento médico durante todo o século XX. Às faculdades resta[va] o ensino
de laboratório nas áreas básicas (anatomia, fisiologia, patologia) e a parte teórica das
especialidades. As posturas eram assumidamente positivistas, apontando como único
conhecimento seguro o científico, mediante a observação e a experimentação. A
ciência substitui a arte. O método científico, assumido como a forma legítima de
produzir conhecimento, exprime o processo de racionalização que atinge o Ocidente.
E a medicina ilustra claramente este processo. (LUZ, 1993 apud PAGLIOSA; DA
ROS, 2008, p. 496) […] a ênfase no modelo biomédico, centrado na doença e no
hospital, conduziu os programas educacionais médicos a uma visão reducionista.
(PAGLIOSA; DA ROS, 2008, p. 496).
Apesar da importância de Flexner para a educação médica, Pagliosa e Da Ros
(2008) acreditam que tenha sido dado crédito em demasia para ele, com a argumentação de
que ele somente legitimou um processo em curso que não tinha mais volta, o da introdução da
“medicina científica”, apoiada no Positivismo, nas Universidades, que ganhava força a
medida que desenvolvia-se a indústria farmacêutica. Seu reconhecimento deu-se
principalmente pela exigência de excelência na formação médica.
4.4Repercussões da divisão mente e corpo para a pessoa
A divisão entre mente e corpo proposta pelo modelo biomédico traduz-se na
prática médica da seguinte forma: de um lado, as especialidades que cuidam do corpo, como a
Medicina Interna e a Cirurgia.Do outro, as que cuidam da mente, como a Psiquiatria e a
Psicologia Médica. “Na prática clínica, os médicos internistas e os cirurgiões não avaliam, em
geral, as emoções; os psiquiatras não avaliam o corpo”. (MCWHINNEY; FREEMAN, 2010,
p. 30).
Em um sistema de saúde em que a pessoa não deve ir primeiro a um médico de
família como no Brasil,ela é consequentemente dividida. Primeiramente, vai a especialistas
focais. Assim, as investigações são voltadas inicialmente ao corpo. Se alguma alteração
61
patológica for identificada, tenta-se classificá-la em doença e é instituído tratamento,
encerrando-se o caso e o contato com o médico. Somente se nada for encontrado no corpo em
termos de uma patologia orgânica, será considerada a possibilidade de influência de outros
aspectos (sociais, psicológicos, etc.) no adoecimento.
Este seria o momento em que o médico poderia dizer a ela: “não achamos nada
em seu corpo, seu problema é psicológico”.Nesse momento, poderia pensar a pessoa: “como
ele disse que não tenho nada em meu corpo, se me sinto doente?” A mesma seria então
referenciada ao especialista que ocupa-se da parte psicológica,o psiquiatra. O método de
investigação das emoções da pessoa pela psiquiatria, entretanto, é o de perguntas e respostas,
tal e qual o do corpo. O objetivo também é o diagnóstico em termos de patologia para
instituição de tratamento, muitas vezes com drogas que irão calar a angústia da pessoa, que
por muitas vezes precisava ser escutada.
No Brasil, esta é a tônica nos Postos de Saúde que não contam com médicos de
família de formação, que encaminham muitos pacientes para especialistas focais quando
deveriam eles mesmos cuidar daquelas pessoas.No sistema privado isto também ocorre.O
paciente dispõe de um catálogo de especialistas focais para dirigir-se dependendo de sua
queixa.Cria-se assim um sistema de “fatiamento” em que cada médico cuida de uma parte da
pessoa, propondo uma intervenção sem comunicar-se entre si. Portanto, primeiro, investiga-se
o corpo para só depois, caso a investida seja em vão, buscar-se outros fatores que influenciam
no adoecimento.
Pergunto-me a quais investigações eu poderia ter sido submetido, caso minha falta
de ar que sentia durante o Internato fôsse interpretada por um pneumologista com lentes
biomédicas. A que exames eu poderia ter-me submetido? Raio-x? Espirometria? Não seriam
exames desnecessários e até mesmo perigosos? Que nomenclatura de doença um
pneumologista tenderia a buscar em suas bases de referência, por natureza generalizadoras,
para tentar explicar minha experiência única de doença?
Uma pessoa conhecida que estava em acompanhamento com reumatologista no
sistema privado, pôdeinfelizmente experienciar o sistema de “fatiamento” acima exposto.
Portadora de artrite reumatóide juvenil refratária a tratamento desde a adolescência, o
acometimento de um dos joelhos causara-lhe um certo grau de limitação, além de dores
fortíssimas que a impediam de dormir e motivavam faltas esporádicas ao trabalho.
Com isso, tinha de fazer uso de altas doses de corticóide, um potente
antiinflamatóriopara conter a dor e desenvolveu, devido ao fármaco, pressão alta, diabetes,
obesidade, esteatose hepática (“gordura no fígado”) e ansiedade. Por conta da outra
62
medicação que utilizava para sua artrite, que baixava-lhe a imunidade, desenvolvia abscessos
constantes no braço, além de resfriados que levavam mais tempo para curar. Por conta da
diabetes,foi encaminhada ao endocrinologista. Devido ao quadro hepático, foi enviadaao
gastroenterologista, que prescrevera-lhe metformina, uma medicação para diminuir a gordura
aculuada no fígado. Por não saber se a ansiedade devia-se ao corticóide, a pessoa ficou
tentada a usar uma medicação ansiolítica, mas felizmente não chegou a fazê-lo.
Em suma, ao passar pela “porta de entrada” da Biomedicina estava com um
problema. Ao sair, estava com sete, o que entrou, mais os seis problemas advindos das
intervenções dos três especialistas.A esse respeito, Gérvas e Pérez (2011) afirmam estar “[…]
demonstrado que quanto maior o número de especialistas que não médicos de família numa
determinada área geográfica, maior a mortalidade.” Como esta pessoa estava sem ninguém
para coordenar sua ida aos vários especialistas e suas intervenções, indiquei-lhe um médico de
família, mas ainda não procurou um. Um psicanalista atento desconfiaria da presença do
significante “eumato” no nome da especialidade médicade seu médico principal.
Diante deste contexto, Francis Peabody (apud SOUZA 2008, p. 47), Professor de
Medicina de Havard no período de 1921 a 1927, escreveu que:
Nunca o público precisou tanto de conselheiros inteligentes e bem treinados quanto
hoje em dia para guiá-lo através do complicado labirinto da medicina moderna. O
extraordinário desenvolvimento da ciência médica, com sua conseqüente diversidade
de especialidades clínicas e as limitações cada vez maiores na delimitação de cada
uma dessas especialidades – na realidade, os muitos fatores que estão criando
especialistas, por si só criam uma nova demanda, não de especialistas com
horizontes estreitos, mas de médicos com muitos horizontes.
A visão do corpo como máquina pode ser também expressada pelo tratamento de
pessoas obesas por meio da cirurgia bariátrica, fato que me preocupa por gostar do tema
alimentar, conforme já escrevi.Esta técnica foi a solução biomédica para umproblema de
saúde pública de grandes proporções, em que a estimativa pela Organização Mundial da
Saúde (OMS)seja de que pelo menos 1 bilhão de pessoas no mundo estejam com excesso de
peso e aproximadamente 300 milhões sejam obesas (HASLAM; JAMES, 2005).
Esse procedimento é indicado para pessoas com Índice de Massa Corpórea (IMC),
calculado pela divisão do peso corporal pela altura elevada ao quadrado, maior que 40 Kg/m2
ou para pessoas com IMC maior que 35 Kg/m2que apresentemtambém outras doenças como
hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes tipo 2, apnéia do sono,entre outras(FANDINÕ et
al., 2004).Ele começou a ser desenvolvido pois muitas vezes, dietas nutricionais, tratamentos
farmacológicos e melhoria da qualidade do estilo de vida das pessoas com obesidade, tinham
resultados decepcionantes e recidivas constantes (VALENTE; TERZI, 2012), pois cerca de
63
95% dos pacientes com obesidade mórbida retomavam o ganho de peso igualando ou
superando os níveis iniciais em até dois anos com estas medidas. (ALMEIDA; ZANATTA;
REZENDE, 2012).
Almeida e Zanatta (2012) definem a obesidade como um problema que tem
influências de várias causas, comogenética, ausência de atividades físicas, além
decomponentes psicológicos e sociais. A visão biomédica do corpo máquina desconsidera a
múltipla etiologia do problema, reduzindo-o ao corpo, raciocinando que a redução do espaço
do estômago fará com que pessoas obesas comam menos, tal qual fizeram os ratos
previamente submetidos ao procedimento.Parece-me queo maior objetivo da biomedicina de
hoje seja descobrir como transformar o homem em rato.
Elaelege o fatodessas pessoas terem estômagos aumentados como seu ponto de
intervenção. Ignora, entretanto,uma experiência humana, cultural e social comum entre essas
pessoas:“comer”. Neste caso,“comer muito”.Para a psicanálise, cada um teria suas razões para
o sintoma “comer muito”.A cirurgia bariátricaignoraisto e opera um sintoma cuja origem não
estaria somente no corpo, realizando uma cirurgia de ablação simbólico-subjetiva no sujeito
que apresenta a experiência humana “comer muito.”
A indicação do procedimento com base em um número (IMC) também mostra-se
perigosa.Em uma sociedade em que a biomedicina garante seu sucesso pelas soluções
mágicas que oferece, isso pode servir de estímulo às pessoas a, em vez de emagrecerem por
vias naturais, aumentarem seu IMC para preencherem os critérios da cirurgia. Isto aconteceu
com dois amigos,sendo que um deles foi orientado por seu médico a iniciar a dieta de preparo
para a cirurgia, que deve reduzir 10% do peso corporal, somentedepois da autorização desta
pelo auditor do plano de saúde!
Após a cirurgia, cria-se uma situação artificial que obriga a pessoaauma grande
restrição alimentar. Volta-se a uma experiência humana para emagrecer: dieta.Mas a pessoa
não poderia ter optado por essa escolha sem ter de colocar-se nessa situação?Agora deve
submeter-se a uma rigorosa dieta, que dará resultados rápidos. Passará oprimeiro mês após o
procedimento a ingerir a cada dez minutos pequenas quantidades de líquidos em copinhos
plásticos de café, quinze horas por dia, alternando água, água de côco e isotônicos. Isso
condicionará seu cérebro a habituar-se à ingesta de pequenas quantidades de comida, em um
procedimento comportamental, método desenvolvido pelo russo Pavlov com a célebre
experiência dos cachorros que aumentavam a secreção de suco gástrico após ouvirem tocar o
sino que precedia a alimentação.
Deve-se lembrartambém que para engordarmos nãonecessitamos deuma cirurgia
64
de aumentodo estômago. Se para a biomedicina emagrecer é meramente uma questão de
redução do espaço gástrico, como dará conta de casos em que a pessoa, mesmo após a
cirurgia, ignora o tamanho reduzido de seu estômago ao optar por comer tal e qual fazia antes,
optando por vomitar em seguida, como foi o caso de um familiar? E o que a biomedicina
poderá fazer pelos que não elaboraram a experiência humana “comer muito”, e a deslocam
paraa ingestão de bebidas alcóolicas em grande quantidade, conforme a situação de outro
familiar que me abordou para perguntar o que deveria fazer por estar há quarenta e três dias
seguidos em uso de aguardente?
Um estudo que acompanhou seis pessoas que submeteram-se ao procedimento,
com o objetivo de conhecer as repercussões do mesmo para sua saúde, reflete em parte estas
experiências que presenciei:
todos os [seis] sujeitos criaram limitações psicossociais significativas em
decorrência da insegurança e dos receios quanto aos resultados da cirurgia, o que
provocou exacerbação de algumas características de seu estado anterior.A questão é
ainda a compulsão por comida. Com a cirurgia o indivíduo se sente impedido de
comer como antes, mas continua compulsivo, o que faz com que desenvolva outros
distúrbios afins, como forma de compensação. […] este estudo também evidenciou
que uma parcela de ex-obesos mórbidos, depois de emagrecer com a cirurgia
bariátrica desenvolve depressão, bulimia, anorexia, dependência de álcool e outras
drogas, compulsões por jogos, compras ou sexo. Um dos motivos seria porque a
redução do estômago não permite que eles descontem mais nos alimentos as
carências afetivas, entre outras razões inconscientes que os levaram a engordar.
Por isso, é comum procurarem novas válvulas de escape. (MARCELINO;
PATRÍCIO, 2011, p. 4773, grifo nosso).
O mesmo estudo mostrou que a perda rápida de peso também trouxe problemas a
essas pessoas, pela
recorrência da baixa autoestima em relação à imagem corporal, agora atribuída aos
resultados provenientes da perda ponderal acelerada, a qual confere ao corpo
grandes excessos de pele na forma de flacidez localizada. Confirmando a força do
fator estético que dirigiu essa população para se submeter à cirurgia, a insatisfação
com a nova aparência física gerou a necessidade de corrigir as “imperfeições” por
meio da cirurgia plástica. (MARCELINO; PATRÍCIO, 2011, p. 4773).
Além desses problemas, há também o risco de suicídio, que não é incomum no
periodo pós-cirurgia (MARCELINO; PATRÍCIO, 2011).Estasolução biomédica perigosa que
ultrapassa a experiência humana individual, ignora também outro problema, o do problema do
excesso de consumo de alimentos no mundo, conforme mostra o curta-metragem francês La
surconsommation1, que mostra a relação da cirurgia bariátrica e a cadeia de produção
capitalista. Interpretei como se ela fôsse um instrumento para tornar o indivíduo novamente
apto a consumir. Recomendo a visualização deste vídeo de aproximadamente seis minutos
1
Link para o vídeo: http://player.vimeo.com/video/57126054#at=0
65
para a elaboração do que foi discutido até aqui, e para preparar o sentimento do leitor para o
que será mostrado no próximo tópico.
4.5Biomedicina, excesso de prevenção e produção de doenças
Além dos problemas apontados anteriormente, mostraremos agora mais alguns
estudos,casos e opiniõesque sugerem os riscos que os médicos ou as recomendações
biomédicas podem oferecer às pessoas.
A expectativa geral é a de que greves de médicos conduziriam a declínios no
cuidado e aumento na mortalidade da população. No entanto, vários estudos têm sugerido
que, quando os médicos fazem greve, as taxas de mortalidade paradoxalmente caem. Um
artigo de revisão sistemática da literatura abordando greves de médicos e sua influência sobre
a mortalidade identificou sete artigos que avaliavam alterações de mortalidade durante cinco
greves no mundo, sendo duas em Israel, e uma na Espanha, Croácia e Estados Unidos. Em
quatro dos sete artigos, os dados encontrados mostraram que a mortalidade caiu em
consequência da greve dos médicos. (CUNNINGHAMet al., 2008).
Juan Gérvas, médico de família espanhol, dedica sua produção acadêmica ao
combate aos efeitos nocivos causados pelo excesso de prevenção, termo que nomeou de
“pornoprevenção”.Ele (2012) afirma que nos Estados Unidos, o excesso de cuidados do
sistema de saúde causa a morte de 225.000 pessoas por ano.
Gérvas (2013) alerta que na Espanha e em outros países desenvolvidos há uma
febre pelo diagnóstico de câncer de mama, e que em 2007, 15.000 novos casos foram
diagnosticados e em 2011, o número subiu para 22.000. Esse fenômeno está associado à
triagem (screening) com mamografia, que promove a esperança de facilitar a cura mediante o
diagnóstico precoce, o que infelizmente nãotrouxe uma diminuição proporcional de mortes
por câncer de mama.
Na verdade, o rastreio com mamografia aumenta o número de casos de câncer
porque diagnostica muitos que desapareceriam espontaneamente, não cresceriam, ou não
dariam metástases, de forma que um desserviço é feito ao diagnosticá-los. Na Catalunha, estes
diagnósticos desnecessários chegariam a 47% de todos os casos de câncer de mama
diagnosticados. (GÉRVAS, 2013).
Isso quer dizer que muitos cânceres de mama diagnosticados e tratados não são
perigosos à saúde (cânceres histológicos), por não se tratarem de cânceres biológicos, que
oferecem risco de vida. Em média, estima-se em mais de 30% o sobrediagnóstico de câncer
de mama por meio de mamografias. Isto representa, por exemplo, que nos Estados Unidos
1.300.000 mulheres tornaram-se falsas sobreviventes de câncer de mama nos últimos 30 anos.
66
(GÉRVAS, 2013).
Essas falsas sobreviventes submetem-se ao sofrimento de todo o tratamento e
acompanhamento sem necessidade. Portanto, o rastreio com mamografia produz um falso
aumento na sobrevida após o diagnóstico de câncer em cinco anos, pois muitos casos são de
cânceres que nunca teriam ameaçado a vida. Ao contrário, produzem alguns anos terríveis,
além do peso para a mulher de ter tido câncer. A triagem com mamografia não reduz a
mortalidade e nem prolonga a vida, e reduz desnecessariamente a sua qualidade. (GÉRVAS,
2013).
Isso produz uma perigosa reação em cadeia, pois rotula as familiares dessas
pacientes como sendo pacientes de risco, o que também é falso. Para ser considerada como
tendo alto risco para desenvolver câncer de mama, uma mulher teria de ter duas familiares
diretas (mãe, filha ou irmã) com o câncer, sendo que uma delasdeveria ter desenvolvido a
doença antes dos 50 anos. Pelo grande número de sobrediagnósticos, muitas mulheres serão
colocadas em risco erroneamente. Essa epidemia de diagnósticos de câncer de mama cria um
medo enorme da doença, e as mulheres “terminam por olhar os seios como algo perigoso.”
(GÉRVAS, 2013, p. 2).
Para minimizar esses efeitos, um grupo de especialistas (ESSERMAN;
THOMPSON; REID, 2013) conselheiros do Instituto Nacional de Câncer dos EUA
recomendou mudanças na forma de detectar e tratar os tumores, incluindo alterações na
definição da doença e até a eliminação da palavra "câncer" de alguns diagnósticos. Segundo
eles, condições pré-malignas, como o carcinoma ductal in situ na mama, lesão localizada que
muitos médicos não consideram como câncer, deveriam ser rebatizadas sem a palavra
carcinoma. Assim, os pacientes ficariam com menos medo e procurariam menos tratamentos
desnecessários e arriscados como a remoção das mamas.O grupo também sugeriu que muitas
lesões detectadas em exames de mama, próstata, tireóide e pulmão não deveriam ser
chamadas de câncer, mas de IDLE (lesões indolentes de origem epitelial).
A idéia de prevenção, no entanto,é levada ao extremoem casos como o da atriz
americana Angelina Jolie. Motivada pela perda de sua mãe aos 56 anos devido ao câncer de
mama, a atriz, que descobriu por meio de um teste sanguíneo ser portadora de um gene
defeituoso (BRCA1) que lhe conferia um risco de 87% de desenvolver a mesma doença, além
de 50% de chance de desenvolver câncer nos ovários, submeteu-se a uma cirurgia preventiva
para retirada de ambos os seios.
Depois de realizar o procedimento, publicou um artigo no jornal The New York
Times “para que outras mulheres se beneficiassem de sua experiência”. Destaco alguns
67
trechos do artigo (tradução nossa):
Decidi ser proativa e minimizar os riscos o máximo que eu podia. Decidi realizar
mastectomia preventiva bilateral. Comecei pelos seios pois meu risco de câncer de
mama é maior do que o de câncer de ovário, e a cirurgia é mais complexa. […] Eu
queria escrever isso para dizer às outras mulheres que a decisão de ter uma
mastectomia não foi fácil. Mas é que estou muito feliz por ter feito. Minhas chances
de desenvolver câncer de mama cairam de 87 por cento para menos de 5 por cento.
Posso dizer para meus filhos que eles não precisam temer que irão perder a mãe para
o câncer de mama. Étranqüilizador que eles não vejam nada que possa incomodálos. Eles podem ver as minhas pequenas cicatrizes e é isso. O resto é ‘só a mamãe’,
o mesmo que ela sempre foi. E eles sabem que eu os amo e farei qualquer coisa para
estar com eles, enquanto eu posso. […] Eu decidi contar minha história, porque há
muitas mulheres que não sabem que podem estar vivendo sob a sombra do câncer.
Minha esperança é que elas também serão capazes de fazer o teste genético, e, se
tiverem risco alto, saberão que também têm boas opções.
Gérvas (2013) também publicou um artigo sobre o caso, em que relata que,
mesmo aos olhos da ciência,a decisão de Jolie seria injustificada, pois o antecedente da mãe
ter tido câncer antes dos 50 anos não colocaria Angelina como tendo alto risco para
desenvolver a doença, e que o risco de 87% seria o risco acumulado aos 75 anos, não o risco
nos próximos anos. Diz ainda que (2013, p. 2)
Ter uma mutação do gene BRCA1 não significa que você terá câncer ou muito
menos que irá morrer se tiver. Há pessoas que podem desenvolver e pessoas que não
e não sabemos totalmente por quê. Não tenho nada a dizer sobre o caso particular de
Jolie, porque tem a ver com como as pessoas controlam os seus medos, o problema
é que o caso é apresentado como exemplo e ela sugere que todas as mulheres têm
que fazer testes para determinar se elas têm o gene […] o que é um crime. A
prevalência da mutação do gene BRCA1 é muito pequena.
Débora Diniz (2013), antropóloga eprofessora de Bioética da Universidade de
Brasília, em artigo intitulado de “Mercado do medo”, publicado no jornal “Estadão”, comenta
que a atriz “retirou os dois seios como medida preventiva para desautorizar o destino
anunciado em seus genes. Angelina não estava doente – o câncer era uma probabilidade. A
estatística genética a sentenciou à morte e o mesmo bisturi que a mutilou reconstruiu seu
corpo.”, referindo-se por último à reconstrução das mamas com prótese de silicone à qual a
atriz se submeteu após o procedimento. A antropóloga contrapõe, em seguida: “Mas
probabilidade não é predestinação. Nem na genética nem em nenhum outro campo da
medicina. A diferença é que a medicina genética se move por um poder de sedução que
revolucionou as políticas populacionais – a métrica estatística.”
A antropóloga escreveu ainda que
Risco não é somente um fenômeno estatístico, mas uma categoria moral e uma
mercadoria. Minimizar o risco do adoecimento genético ofereceu a Angelina um
sentimento de controle sobre o futuro e acerto de contas com o passado: os filhos
não vivenciariam sua história de orfandade. Ou, ao menos, assim o mercado dos
testes genéticos a faz crer.[…] O admirável mundo novo da genética […] atiçou um
extenso mercado de medos e novas necessidades. […] A mutação genética está em
seu corpo e o mercado que a identificou oferece promessa de solução. […] nosso
68
estranhamento não deve ser à história de Angelina Jolie, sua mutilação e
reconstrução corporal, mas ao discurso médico e de consumo que nos oferece
destinos. Mesmo que a escolha pela mutilação venha a ser considerada a mais
razoável, ela é apenas uma tentativa de controlar o acaso da vida humana e seu
eterno jogo com o adoecimento.
Um fato curioso, é que, nos dias que sucederam a publicação do artigo de
Angelina Jolie, as ações da Myriad Genetics, empresa que patenteou o teste genético nos
Estados Unidos, subiram nas bolsas de valores americanas. Esta empresa não compartilha as
informações sobrea associação de algumas mutações específicas e o prognóstico dos cânceres
com base em seu banco de dados, como é comum na ciência da investigação, com o objetivo
de manter o seu monopólio e o preço abusivo do teste (cerca de três mil dólares). (GERVAS,
2013).
Assim como o exemplo da cirurgia bariátrica, este caso ilustra bem a separação
mente e corpo proposta pela biomedicina, que restringiu-a ao corpo máquina, ao tomar uma
decisão com base em probabilidades que desconsideram a vida pessoal, descaracterizando sua
própria condição humana.Contando que as mutações prejudiciais do gene BRCA associam-se
mais frequentemente a cânceres de estômago, pâncreas, testículo, próstata e pele (melanoma)
(GERVAS, 2013), espero que as medidas preventivas da atriz parem por aí.
Com efeito, depois do caso de Jolie, foi a vez de um inglês de 53 anos tornar-se o
primeiro homem no mundo a realizar uma cirurgia para excisão profilática da próstata,
também após descobrir uma mutação no gene BRCA. Seu médico, justificou o procedimento:
“Saber que você carrega este gene é como ter a espada de Dâmocles pairando sobre você.
Você está vivendo em um estado de medo constante. Tenho certeza de que mais portadores do
gene se submeterão ao procedimento.”(2013)
A demanda por exames preventivos é tanta que hospitais vêm inaugurando
unidades inteiras dedicadas exclusivamente à realização de check-ups. O Hospital Albert
Einstein, em São Paulo, cobra em média 1.500 reais por um pacote destes exames. Este ramo
de negócios foi batizado de “health tourism” ou “turismo da saúde”. Alguns spas e hotéis
luxuosos também oferecem pacotes de check-up completo: exames de sangue e de urina,
avaliações dentárias, tomografia computadorizada do corpo todo e assim sucessivamente. Isto
teve início na Califórnia, nos Estados Unidos, e se espalhou pelo mundo. Na Índia, nas
Filipinas, na Indonésia e em Portugal pode-se fazer um check-up cinco-estrelas. Um hotel no
Havaí (Hilton) oferece três diferentes pacotes. O mais caro dura sete dias e seis noites e custa
12.000 dólares. O hóspede pode assim, entre uma aula de caiaque e de surfe,passar por uma
colonoscopia, densitometria óssea ou tomografia. (Revista Veja 23/04/2003 apud CUNHA,
69
2004).
Em relação à prevenção, a psicanálise pondera que o médico, ao procurar doenças
não manifestas em seus pacientes, estaria “apostando” na doença deles. Isto seria perigoso,
pois a palavra do médico, vinda de um lugar de autoridade, pode ter poder sobre o corpo do
paciente na produção dessas doenças. Entendo a psicanálise como uma forma de prevenção
primária, por impedir por meio da elaboração consciente a passagem de sintomas
inconscientes diretamente para o real (corpo), evitando o adoecimento. No entanto, a análise
nunca poderá ser um processo indicado para todos como prescrição, como fazem as diretrizes
preventivas biomédicas, pois tem que partir do paciente o desejo de entrar em terapia.
A jornalista, escritora e documentarista brasileira Eliane Brum (2013), no artigo
intitulado de “Acordei doente mental” publicado na Revista Época, faz críticas à nova edição
do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual Diagnóstico e Estatístico
de Transtornos Mentais), a “Bíblia da Psiquiatria” ou DSM-5, lançada este ano pela
Associação Americana de Psiquiatria. Ela refere que “Está cada vez mais difícil não se
encaixar em uma ou várias doenças do manual.”, e afirma que, com a nova publicação,“[…] o
número de pessoas com doenças mentais vai se multiplicar. E assim poderemos chegar a um
impasse muito, mas muito fascinante, mas também muito perigoso: a psiquiatria conseguiria a
façanha de transformar a ‘normalidade’ em ‘anormalidade’. O ‘normal’ seria ser ‘anormal’.”
Destaco ainda alguns trechos do artigo:
A nova edição exibe mais de 300 patologias, distribuídas por 947 páginas. […]
Descobri que sou doente mental ao conhecer apenas algumas das novas modalidades
[…]Tenho quase todas. “Distúrbio de Hoarding”. Tenho. Caracteriza-se pela
dificuldade persistente de se desfazer de objetos ou de “lixo”, independentemente de
seu valor real. Sou assolada por uma enorme dificuldade de botar coisas fora, de
bloquinhos de entrevistas dos anos 90 a sapatos imprestáveis para o uso, o que
resulta em acúmulos de caixas pelo apartamento. Remédio pra mim. “Transtorno
Disfórico Pré-Menstrual”, que consiste numa TPM mais severa. Culpada. Qualquer
um que convive comigo está agora autorizado a me chamar de louca nas duas
semanas anteriores à menstruação. Remédio pra mim. “Transtorno de Compulsão
Alimentar Periódica”. A pessoa devora quantidades “excessivas” de comida num
período delimitado de até duas horas, pelo menos uma vez por semana, durante três
meses ou mais. Certeza que tenho. Bastaria me ver comendo feijão, quando chego a
cinco ou seis pratos fundos fácil. Mas, para não ter dúvida, devoro de uma a duas
latas de leite condensado por semana, em menos de duas horas, há décadas,
enquanto leio um livro igualmente delicioso, num ritual que eu chamava de
“momento de felicidade absoluta”, mas que, de fato, agora eu sei, é uma doença
mental. Em vez de leite condensado, remédio pra mim. Identifiquei outras
anomalias, mas fiquemos neste parágrafo gigante, para que os transtornos
psiquiátricos que me afetam não ocupem o texto inteiro.
Brum (2013) escreve ainda que o psiquiatra americano Allen Frances (2013),
coordenador da versão anterior do Manual, publicada em 1994,agora faz duras críticas à nova
edição:
70
Entre suas críticas mais contundentes está o fato de o DSM-5 ter transformado o que
chamou de “birra infantil” em doença mental. A nova patologia é chamada de
“Transtorno Disruptivo de Desregulação do Humor” e atingiria crianças e
adolescentes que apresentassem episódios frequentes de irritabilidade e descontrole
emocional. No que se refere à patologização da infância, o comentário mais incisivo
de Allen Frances talvez seja este: ‘Nós não temos idéia de como esses novos
diagnósticos não testados irão influenciar no dia a dia da prática médica, mas meu
medo é que isso irá exacerbar e não amenizar o já excessivo e inapropriado uso de
medicação em crianças. Durante as duas últimas décadas, a psiquiatria infantil já
provocou três modismos — triplicou o Transtorno de Déficit de Atenção, aumentou
em mais de 20 vezes o autismo e aumentou em 40 vezes o transtorno bipolar na
infância. Esse campo deveria sentir-se constrangido por esse currículo lamentável e
deveria engajar-se agora na tarefa crucial de educar os profissionais e o público
sobre a dificuldade de diagnosticar as crianças com precisão e sobre os riscos de
medicá-las em excesso. O DSM-5 não deveria adicionar um novo transtorno com o
potencial de resultar em um novo modismo e no uso ainda mais inapropriado de
medicamentos em crianças vulneráveis.’
Com efeito, o Centers for Disease Control and Prevention americano relata em
seu relatório anual (2011) que quatro milhões de crianças e quatro a oito milhões de adultos
no mundo tem o diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).
Entretanto, o neurologista Leon Eisenberg, “pai” da doença, teria dito, sete meses antes de sua
morte, segundo o periódico alemão Der Spiegel (2012), que o TDAH é um “excelente
exemplo de uma doença fabricada”.Para a psicanálise, esta doença é ocasionada pela falta de
desejo da mãe pela criança, que torna-se “hiperativa” com o objetivo de despertar o desejo
desta.
Por último, uma revisão da Cochrane (2012 apud HEATH, 2013) mostrou que a
farmacoterapia para hipertensão estágio 1 (pressão arterial sistólica entre 140-159 mmHg e/ou
pressão arterial diastólica entre 90-99 mmHg) usada em indivíduos outrora saudáveis não
mostrou diminuição da morbimortalidade nesses indivíduos, levando a um grande númerode
sobrediagósticos e tratamentos desnecessários.
Entendo que ser médico nos tempos atuais está muito difícil, pois não se sabe ao
certo até que ponto as recomendações médicas guardam conflitos de interesses com grupos
que se beneficiam com a indústria da doença. Penso que a melhor saída para isso é a
comunicação aberta com os pacientes, explicando o contexto da ciência médica atual para
tomar decisões compartilhadas. Os médicos que aceitam presentes e convites para Congressos
com despesas pagas por laboratórios devem se decidir com quem irão fazer compromisso, se
com a indústria, ou com seus pacientes. Eu optei pelos pacientes.
Cabe ressaltar que a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade
tem a política louvável de não aceitar o patrocínio da indústria farmacêutica nos Congressos
que organiza. Uma das principais funções do médico de família, como veremos adiante, é
combater o excesso de prevenção e a hipermedicalização, e a SBMFC mostra com esta atitude
71
sua fidelidade a esses princípios.
4.6 Necessidade de um novo perfil de médico no Brasil
No Brasil, que “copiou” o modelo flexneriano em suas escolas médicas, as
tentativas de reformar o ensino médico surgiram na década de 1960 com o movimento de
reforma sanitária, e intensificou-se no final do século XX e início do século XXI. (LAMPERT
et al., 2009).
A expansão do conhecimento de aspectos do processo saúde-doença e seus
determinantes, que estão além do biológico do indivíduo, leva tacitamente a analisar
e a construir mudanças ao se tratar de saúde. Aspectos que compõem o
desenvolvimento saudável da vida humana, mais bem conhecidos, questionam a
forma demasiado técnica de abordar os problemas de saúde da população. Os
avanços científicos e tecnológicos minuciosamente elaborados ficam insuficientes
diante da assistência com visão fragmentada e descolada da integralidade do
indivíduo. A abordagem da saúde fica, assim, desumana enquanto não atende às
necessidades básicas de saúde do ser humano quando este não é acolhido e tratado
em sua unidade ímpar. A articulação de diversos saberes e múltiplos profissionais se
faz necessária quando se concebe o sistema de saúde proporcionando atendimento
integral. (LAMPERT et al., 2009, p. 6).
Nesse contexto, ocorreu a Conferência de Alma-Ata (1978), ou
Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, reunida em AlmaAta […], expressando a necessidade de ação urgente de todos os governos, de todos
os que trabalham nos campos da saúde e do desenvolvimento e da comunidade
mundial para promover a saúde de todos os povos do mundo. (DECLARAÇÃO DE
ALMA-ATA, 1978, p. 1).
O Brasil vive, nesse início de século, uma situação de saúde que combina uma
transição demográfica acelerada e uma transição epidemiológica singular expressa na tripla
carga de doenças: uma agenda não superada de doenças infecciosas e carenciais, uma carga
importante de causas externas e uma presença fortemente hegemônica das condições crônicas.
(VILAÇA, 2012). Essa mudança do perfil epidemiológico da população brasileira, exigiu um
reordenamento das ações e estratégias na saúde, com sérias implicações na formação dos
profissionais. (PAGLIOSA; DA ROS, 2008).
Assim, o ensino médico começava a voltar-se para as necessidades sociais e
deveria incorporar de vez a Atenção Primária como espaço de ensino-aprendizagem. As
necessidades envolviam um “conjunto de ações médicas sanitárias e clínicas que resultariam
num trabalho complexo, ao atender a requisitos de alta capacidade resolutiva e, ao mesmo
tempo, de alta sensibilidade diagnóstica.” (LAMPERT et al., 2009, p. 6).
Um novo perfil de médico era necessário para desempenhar essas funções, o que
motivou o Ministério da Educação e Cultura (MEC) a elaborar novas Diretrizes Curriculares
Nacionais para o Ensino de Graduação em Medicina no Brasil, já mencionadas anteriormente,
mas propositalmente aqui repetidas, pois mais bem contextualizadas em contraste ao modelo
72
biomédico. O novo profissional deve ser um:
Médico com formação generalista, humanista, crítica e reflexiva. Capacitado a atuar,
pautado em princípios éticos, no processo de saúde-doença em seus diferentes níveis
de atenção, com ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação à saúde,
na perspectiva da integralidade da assistência, com senso de responsabilidade social
e compromisso com a cidadania, como promotor da saúde integral do ser humano.
(DIRETRIZES CURRICULARES NACIONAIS DO CURSO DE GRADUAÇÃO
EM MEDICINA, 2001, p. 1).
Apesar dos esforços das Universidades brasileiras em reformular seus currículos
para a formação desse médico, a experiência como preceptor de alunos de graduação e
Internato mostra que as reformas têm ainda um longo caminho a percorrer para atingir esse
objetivo. A formação ainda é fragmentada e os contatos pontuais (quinzenais na maioria das
Universidades) que os alunos de graduação têm com a MFC não são suficientes para
desconstruir a visão que Flexner advogava para os médicos.
Com isso, a formação do médico com o perfil desejado pelo MEC reserva ao
acaso o fato de o aluno não se identificar com o modelo biomédico de formação que o faça
procurar outra linha de atuação dentro da Medicina, fato raro, já que a grande maioria dos
docentes das Universidades são especialistas focais apoiados no paradigma biomédico de
formação. Em cinco anos, conheci alguns alunos que se interessaram pela medicina de
família, mas não conheci nenhum que tenha seguido a área.A minha escolha pela Medicina de
Família também não foi motivada pela faculdade. Talvez eu tivesse sofrido menos se ela
estivesse presente em meu currículo.
5 A MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE
5.1 Breve histórico
Segundo Ian McWhinney e Thomas Freeman (2010), há três maneiras pelas quais
podem surgir novas especialidades:pela transformação de uma especialidade anterior, pelo
retorno de uma especialidade que estava abandonada ou por meio da fragmentação de uma
área mais ampla, caso da Medicina de Família e Comunidade.Ela surgiu a partir de uma
73
ramificação da clínica geral, em que médicos faziam atendimentos gerais ainda sem ter pósgraduação específica na área. A Clínica Geralera o cerne da Medicina praticada em toda a
Europa e a América do Norte durante o século XIX, quando ainda não existiam as
especialidades médicas.
Com o advento do século XX, após a já descrita reforma do ensino médico
proposta por Abraham Flexner, os currículos das Universidades passaram a ser baseados em
especialidades médicas.À medida que a era da especialização chegava ao seu clímax,
principalmente a partir da segunda metade do século XX, surgia também no mundo a
necessidade de um novo tipo de clínico geral, um médico que tivesse um conjunto definido de
habilidades (um “especialista da generalidade”), que fosse diferente do clínico geral antigo,
sem treinamento ouqualificação específicas.
Surgiu assim a Medicina de Família e Comunidade e, a partir das décadas de 50 e
60, surgiram os primeiros cursos de pós-graduação no Reino Unido, Holanda, Canadá e
Estados Unidos. Em 1972, foi fundada a WONCA,ou Organização Mundial de Médicos de
Família.(MCWHINNEY; FREEMAN, 2010).
No Brasil, a Medicina de Família tem seu início em 1976, quando surgiram os três
primeiros Programas de Residência Médica dessa especialidade no país, no Rio de Janeiro,
Rio Grande do Sul e em Pernambuco. Nesse período, as Residências ainda não tinham um
nome único e não contavam com um respaldo legal. As vagas de trabalho para os recémegressos desse Programas eram poucas e limitavam-se aos próprios Programas de Residência,
fazendo com que muitos migrassem para outras especialidades, principalmente para a saúde
pública. (FALK; GUSSO; LOPES, 2012).
Em 1981, a Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) publicou uma
Resolucão que formalizou os Programas de Residência nessa área no Brasil.O primeiro nome
dessa especialidade no país foi Medicina Geral Comunitária (MGC). Nesse mesmo ano, o
grupo pioneiro dessa especialidade no país, composto por psiquiatras, sanitaristas, clínicos,
infectologistas, etc., fundou a Sociedade Brasileira de Medicina Geral e Comunitária
(SBMGC). (FALK; GUSSO; LOPES, 2012).
Essa especialidade, no entanto, sofreu muitas resistências no Brasil, pois foi
considerada pela corporação médica e pela direita como “medicina de comunista”, estatizante,
e pela esquerda, pela Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
(ABRASCO) e por alguns sanitaristas, como a “medicina de família americana disfarçada da
época” – ou um modelo de “saúde pobre para gente pobre”. Assim, em 1987, o Instituto
Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (INAMPS), cuja presidente era ligada à
74
ABRASCO, cortou subitamente todas as bolsas de Residência para Medicina Geral e
Comunitária, e muitos Programas foram extintos; outros, mudaram de nome para Medicina
Preventiva e Social para não fecharem. (FALK; GUSSO; LOPES, 2012).
Assim começoua rixaentre sanitaristas e médicos de família no Brasil, que persiste
até hoje, conforme posso observar na lista eletrônica aberta da Sociedade Brasileira de
Medicina de Família e Comunidade (SBMFC). Os primeiros, alegam que os médicos de
família são corporativistas. Por vezes têm razão. Os últimos, irritam-se com o fato dos
sanitaristas não atenderem pacientes e quererem interferir em políticas que dizem respeito à
prática da medicina de família. Por vezes têm razão. Não pelo fato de os sanitaristas não
atenderem. Mas porque algumas políticas são iatrogênicas e perigosas para a população. No
geral, a briga só isola politicamente os dois grupos, que deveriam ser unidos, pois cada um
tem papel diferente para a saúde do país. Isto enfraquece o Sistema Único de Saúde (SUS), o
que beneficiaa medicina corporativa e os planos de saúde.
Em 1994, foi criado no Brasil o Programa de Saúde da Família (PSF), com o
objetivo de prestar cuidados primários à população. Em 1997,passou a chamar-se Estratégia
Saúde da Família (ESF), sendo responsável atualmente pelo cuidado de 100 milhões de
pessoas.Com isso, o mercado de trabalho ligado à APS (e com isso à MGC) aumentou muito,
superando a capacidade de formação de médicos gerais e comunitários, pois havia poucas
Residências desta área. No ano 2000, a ESF contava com 32 mil equipes de saúde da família
no país, e a partir de então houve uma expansão dos Programas de Residência, que atualmente
chegam a 120 no Brasil. (CNRM, 2013). Em 2001, a SBMGC passou a chamar-se Sociedade
Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, já adotando o novo nome da especialidade,
Medicina de Família e Comunidade, decidido pelos sócios da entidade após votação online.
(FALK; GUSSO; LOPES, 2012).
Entendo que o nome Medicina de Família e Comunidade mostra, entretanto, uma
fragilidade
semântica
importante,
que
dificulta
a
divulgação
e
o
consequente
impulsionamento desta especialidade no Brasil. Este nome não remete imediatamente à
consciência de pessoas leigas quais atividades são exercidas pelos médicos que praticam essa
especialidade, além de ser de difícil memorização. Isto pude constatar nas inúmeras vezes em
que tenho dar explicações complementares quando digo para alguém que sou médico de
família (muitos, como eu, poupam a segunda parte do nome, outro ponto negativo), para
quase sempre escutar depois de minha explanação, a pergunta conclusiva: “é clínico geral
né?”. Respondo que sim, mas que existe uma Residência que prepara este médico. Este termo
está portanto no imaginário das pessoas, e muitas vezes remete a elas a idéia do médico
75
antigo, que cuidava da família. Penso que isso seja bom, pois as pessoas têm boas recordações
desses médicos e porque o que de fato queremos é um resgate ao passado (no sentido de que
estamos na contra mão da ultraespecialização). Além disso, o termo mostra no ato que somos
“gerais”, “amplos”.
Por esses motivos e pelo fato de sermos médicos de pessoas, antes de sermos
médicos de famílias e de comunidades (não atendia famílias inteiras, mas os membros desta),
penso que seja um termo muito mais apropriado e estratégico. Na Inglaterra, um dos berços da
especialidade, é também onde esse especialista tem maior valorização e importância no
sistema de saúde. Lá somos conhecidos como clínicos gerais. O termo, no entanto, conforme
vimos antes, traria-nos o problema de não nos diferenciar de médicos sem pós-graduação.
Penso que mesmo assim teríamos um benefício, o de só precisar explicar que existe uma
Residência que prepara este médico. Seria um trabalho a menos.
5.2 O novo Paradigma e a teoria geral de sistemas
O modelo biomédico foi e continua bem sucedido no hospital escola. Fora dele, as
coisas são muito diferentes. Até há pouco tempo, os médicos de família eram treinados em
hospitais-escola, mas descobriam na prática que muitas pessoas que atendiam tinham
problemas que não se encaixavam em nenhum diagnóstico, pois apresentavam experiências
de adoecimento que não tinham classificação.(MCWHINNEY; FREEMAN, 2010).
Portanto, ainda segundo estes autores (2010), as primeiras tentativas de reformar o
modelo médico vieram de um grupo de médicos de família. Eles trabalhavam com Balint, um
psicanalista e médico húngaro que ajudava esses médicos em seus relacionamentos difíceis
com os pacientes. Balint teve importantes influências na Medicina de Família e seus livros e
seminários marcaram uma importante ruptura com o modelo biomédico.
Vinte anos depois, Engel, outro psicanalista, propôs um modelo biopsicossocial
baseado na teoria geral de sistemas. Não satisfeito ainda com o nome, preferiu o nome
proposto por Foss e Rothenberg, ou modelo infomédico. Entretanto, o novo Paradigma foi
chamado de Goldstein, em homenagem a Kurt Goldstein, um neurologista e psicólogo, pai da
abordagem holística na Medicina. (MCWHINNEY; FREEMAN, 2010).
A essência do novo paradigma é “entender a pessoa como um todo, um ser
integrado com sua história, um presente e um futuro em que se aninham um número infinito
de realidades, relacionamentos sociais e desafios ambientais contra um pano de fundo de
propensões genéticas.” (MCWHINNEY; FREEMAN, 2010, p.83). O paradigma propõe uma
estrutura ontológica em que os sintomas são considerados como uma manifestação dos
organismos tentando alcançar uma nova adaptação às circunstâncias trazidas por uma doença
76
ou acidente. Essas adaptações podem ir além do problema original. Para entender o complexo
dos sintomas, é necessária uma visão holística.
O pensamento sistêmico é constituído de vários níveis, não sendo linear. Ele
denota que os organismos se mantêm num equilíbrio dinâmico por meio de um fluxo de
informação entre todos os níveis, e entre o organismo e o ambiente. Em níveis mais baixos, a
informação é transmitida por hormônios e neurotransmissores. No nível do organismo como
um todo, transmite-se a informação com palavras ou outros símbolos que representam os
relacionamentos humanos. (MCWHINNEY; FREEMAN, 2010).
O indivíduo está, na teoria geral de sistemas, se pensarmos em termos de sistemas
humanos, no nível mais alto da hierarquia sistêmica, e no mais baixo da hierarquia social. Um
sistema não pode ser entendido pelo estudo de suas partes individualmente. Um sistema vivo
não pode ser entendido em termos de física ou química. (MCWHINNEY; FREEMAN, 2010).
No Brasil, o paradigma da Medicina de Família ficou conhecido por
biopsicossocial, ou paradigma da complexidade (RODRIGUES; ANDERSON, 2012).
Modelo infomédico é para mim um nome mais representativo, no entanto, por sugerir
claramente comunicação, informação.
5.3 Definições de Médico de Família e Comunidade
Apresento a seguiras principais definições de médico de família, pelos grupos e
associações internacionais. O grupo europeu da Organização Mundial dos Médicos de Família
(2002) definiu o médico de família da seguinte forma:
O médico de família é o médico principalmente responsável pela prestação de
cuidados abrangentes a todos os indivíduos que procuram cuidados médicos, bem
como por providenciar a prestação de serviços de outros profissionais de saúde,
sempre que necessário. O Médico de Família funciona como um generalista que
aceita todas as pessoas que o procuram, enquanto outros prestadores de cuidados de
saúde limitam o acesso aos seus serviços com base em idade, sexo ou diagnóstico. O
Médico de Família cuida do indivíduo no contexto da sua família e cuida da família
no contexto comunitário, independentemente de raça, religião, cultura ou classe
social. É clinicamente competente para prestar a maior parte dos seus cuidados,
levando em consideração o pano de fundo cultural, socioeconômico e psicológico.
Além disso, assume uma responsabilidade pessoal pela prestação de cuidados
abrangentes e continuados aos seus pacientes. O Médico de Família desempenha o
seu papel profissional quer prestando cuidados diretos, quer por meio dos serviços
de outros, consoante as necessidades de saúde das pessoas e os recursos disponíveis
no seio da comunidade servida(apudLOPES, 2002, p. 2).
Conforme Olesen et al. (2000),
O Médico de Família é um especialista formado para trabalhar na linha de frente do
sistema de saúde e para dar os passos iniciais na prestação de cuidados para qualquer
problema de saúde que as pessoas possam apresentar. O Médico de Família cuida de
pessoas no seio da sua sociedade, independentemente do tipo de doença ou de outras
características pessoais ou sociais, organizando os recursos disponíveis no sistema
de saúde em benefício das pessoas doentes. O Médico de Família interage com
indivíduos autônomos nos campos de prevenção, diagnóstico, cura,
77
acompanhamento e cuidados paliativos, usando e integrando as ciências da
Biomedicina e da Psicologia e Sociologia Médicas.(apud LOPES, 2012, p. 2).
McWhinney e Freeman (2010, p. 83, grifo nosso) deram a definição mais
representativa de nossa especialidade em minha opinião, pois são os únicos que mencionam
os relacionamentos como base da especialidade, alémdos sintomas indiferenciados, nossa
habilidade especial:
[…] nos definimos em termos de relacionamentos, não por meio de doenças ou
tecnologias. Formamos relacionamentos com as pessoas antes de saber o que serão
suas experiências com doenças. Nosso compromisso com essas pessoas, nesse
sentido, é incondicional. Estamos disponíveis para buscar resolver qualquer
problema que possam nos trazer. Nossa habilidade especial é a avaliação de
problemas clínicos não diferenciados. Nossos relacionamentos de longa duração
com as pessoas e suas famílias nos dão um conhecimento privilegiado sobre suas
vidas, coletado frequentemente porque escutamos suas histórias. Consequentemente,
pensamos em termos de indivíduos, de pessoas, e não de abstrações. A clínica geral
é o único campo importante da medicina que transcende a visão dualística
entre mente e corpo. É importante notar, entretanto, que isso não significa juntar a
mente e o corpo, uma tarefa muito mais difícil.
No início da Residência em Medicina de Família, o fato de atender pessoas
independentemente da queixa me fazia pensar que tinha que dominar toda a Medicina.
Pensava que a medicina de família era uma fusão de todas as áreas básicas. Esse é um
equívoco cometido por muitos iniciantes na área, principalmente para eu que não havia tido
contato com a especialidade na graduação. Só depois entenderia que a MFC é um campo
específico de atuação, com epistemologia própria.
Durante a Residência, tinha conversas frequentes com meus preceptores, sobre o
que era Medicina de Família. Após cinco anos, depois das contribuições do Mestrado, cheguei
a esta definição:“Médico que faz dos relacionamentos com os pacientes o pilar de sua
atuação. Para isso, deve praticar ética-da-vida e o autoconhecimento. Este médico deve estar
preparado para resolver os problemas clínicos mais comuns apesentados pelas pessoas, assim
como para manejar osque são indiferenciados, em que a observação clínica cuidadosa será um
de seus únicos recursos. Deve proteger as pessoas dos efeitos nefastos da hipermedicalização
da vida, da prevenção excessiva e da clínica que privilegia o diagnóstico de doenças ao
diagnóstico de pessoas. É um médico que investe na comunicação, sua principal ferramenta
de trabalho. Deve desenvolver uma clínica que junta mente e corpo desde o início do
acompanhamento e que considera as peculiaridades de cada pessoa, respeitando suas
preferências. É um médico que disponibiliza tecnologia humana de alta complexidade para as
pessoas que atende.”
5.4 Princípios da Medicina de Família e Comunidade
78
Ian McWhinney e Thomas Freeman (2010) descrevem a medicina de família e
comunidade por meio de nove princípios, nenhum exclusivo dessa disciplina, pois nem todos
os médicos de família são necessariamente exemplos de todos os princípios. Estes, entretanto,
quando vistos como um conjunto, representam uma visão de mundo diferente, comum à
forma de pensar dos médicos de família. São eles:
1. Os médicos de família e comunidade são comprometidos, em 1º lugar, com a
pessoa, e não com um conjunto de conhecimentos, grupo de doenças ou técnica especial. O
comprometimento é aberto em dois sentidos. Primeiro, não se limita pelo tipo de problema de
saúde. Os médicos de família estão disponíveis para qualquer problema de homens e mulheres
de qualquer idade. A prática desses médicos não é limitada a problemas de saúde rigidamente
definidos: a pessoa define o problema. Isso significa que o médico de família e comunidade
nunca poderá dizer “sinto muito, mas a sua doença não está no meu campo de
especialização.” Qualquer problema de saúde de uma pessoa está dentro de nosso campo de
trabalho. Talvez tenhamos que encaminhar a pessoa para tratamento especializado, mas
continuaremos responsáveis por sua avaliação inicial e pela coordenação e continuidade do
atendimento. Em segundo lugar, o comprometimento não tem um ponto final definido. Não se
encerra na cura de uma doença, ao final de um tratamento, ou no fato de uma doença ser
incurável. Em muitos casos, o compromisso é estabelecido quando a pessoa é saudável, antes
de qualquer problema ter aparecido. Em outras palavras, a medicina de família e comunidade
é definida em termos de relacionamentos, o que a torna única entre as principais áreas da
medicina clínica.
Ao definirmos a medicina de família em termos de relacionamentos, assumimos
que ela é uma especialidade única, pois nenhuma outra disciplina médica define-se nesses
termos. As especialidades focais (especialistas em órgãos, grupo de doenças, ou grupo de
técnicas) constroem, logicamente, relacionamentos com os pacientes, porém, na medicina de
família, o relacionamento ocorre antes mesmo da doença acontecer. Para consultar um
endocrinologista, uma pessoa deve estar padecendo de uma doença do sistema endócrino. Só
poderá falar com o endocrinologista aqueles que tiverem diabetes, síndrome de Cushing, ou
uma doença na tireóide, por exemplo. O endocrinologista cria implicitamente assim, um
compromisso com um grupo de doenças, e não propriamente com as pessoas.
Na medicina de família, não há restrições para uma pessoa querer me consultar.
Eu estarei aberto para qualquer tipo de problema: uma mulher que está devastada com a perda
de seu pai, outra que veio renovar sua receita de anti-hipertensivos, um garoto que achou que
seu pênis estaria diminuindo e veio perguntar ao médico se isso era normal, uma mulher com
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semblante de sofrimento extremo que suspeitava que sua filha estava sendo abusada
sexualmente pelo marido (consulta impactante para mim.Não consegui não sofrer com a
situação, após ter confirmado sinais de abuso quando examinei a criança), um senhor que já
não tinha o mesmo vigor sexual com sua esposa e por isso estava sofrendo, uma moça que
sentia-se sufocada pelo ciumento marido o que lhe causava tremedeiras e falta de ar, uma
criança que desenvolveu uma crise asmática por ter viajado no final de semana para a praia,
uma mulher obesa de meia idade que desejou falar sobre dores que apresentava em várias
partes do corpo, uma mulher que vem pedir medicação pois já não aguenta mais a
agressividade da filha adotiva que destrói objetos da casa ou um garoto de vinte anos com
uma estranha dormência no “dedão” do pé esquerdo. Estes foram alguns casos que atendi nos
últimos cinco anos.
Estar aberto para receber pessoas com qualquer tipo de problema é o princípio da
Medicina de Família que mais me identifica à especialidade e o que a torna mais interessante.
Nosso horizonte é sempre um plano em aberto, em que podemos lidar com problemas de
qualquer ordem que as pessoas venham a apresentar. É sem dúvida uma característica que
engrandece o médico, que nos relatos desses problemas, aprende e muda com as histórias de
vida das pessoas. O médico de família que realmente faz compromisso com as pessoas
aumenta sua rede simbólica com as histórias de seus pacientes, pois passa a viver um pouco
dessas histórias junto a eles, o que, se mantivermos o cuidado necessário para não transferir os
problemas das pessoas para si, torna o trabalho bastante engrandecedor e prazeroso.
Definir a medicina de família em termos de relacionamentos tem aspectos
positivos e negativos. É libertador não estar amarrado a tecnologias ou grupos de doenças,
mas a sociedade atual parece dar cada vez menos valor para os relacionamentos e costuma
priorizar breves encontros episódicos, e muitos equiparam a idéia de especialização à própria
idéia de progresso.(MCWHINNEY, FREEMAN 2010). Sempre que alguém pergunta a minha
especialidade, percebo certo ar de descrédito quando digo que souespecialista nas pessoas: “ai
você encaminha quando tem um problema né?”, perguntam-me, refletindo a cultura de
especialistas focais já impregnada no pensamento das pessoas, que não sabem que devo estar
capacitado para resolver 85% dos problemas clínicos das pessoas que chegam até mim.
2. O médico de família e comunidade procura entender o contexto da experiência
com a doença. “Para entender algo de forma correta, precisamos observá-lo tanto fora quanto
dentro de seu ambiente, e nos familiarizarmos com toda a gama de suas variações”, escreveu
o filósofo americano William James (1958 apud MCWHINNEY, FREEMAN 2010, p. 26).
Muitas experiências com a doença não podem ser completamente entendidas a não ser que
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sejam observadas em seu contexto pessoal, familiar e social. Quando uma pessoa é
hospitalizada, muito do contexto da experiência com a doença fica distante ou obscurecido. A
atenção parece se concentrar no primeiro plano e não no pano de fundo, o que frequentemente
nos remete a uma visão limitada da doença.
O cenário hospitalar não representava a vida dos pacientes que atendia no Posto de
Saúde. No hospital, eles dispõem de moradia, alimentação balanceada por nutricionista,
saneamento básico, cuidados e segurança. Na comunidade, quando me procuravam, voltavam
a estar inseridosnas dificuldades que enfrentavam, como a insegurança, falta de saneamento,
fome.Um médico que conheça esse contexto tem maior capacidade de entender a experiência
da pessoa em adoecer.
3. O médico de família e comunidade vê cada contato com as pessoas como uma
oportunidade de prevenção de doenças ou promoção da saúde. Uma vez que os médicos de
família e comunidade vêem as pessoas, em média, quatro vezes em um ano, essas consultas
são fontes ricas de oportunidades para colocar em prática a medicina preventiva.
Este princípio deve ser utilizado cautelosamente pelo médico de família, pois
mostra um conflito de prioridades, entre o que o paciente veio resolver no encontro e o que o
médico identificou adicionalmente na consulta, que não era esperado pelo paciente. O
paciente, por exemplo, vem procurar o médico por um problema de dor nas costas, e o médico
constata que sua pressão está alta, tendo que, pelos princípios da boa prática preventiva,
compartilhar a informação com ele. O médico deve tomar cuidado para que as demandas
administrativas que exigem que ele realize prevenção, compitam com o tempo que ele deve
disponibilizar para escutar e tentar resolver a queixa da pessoa.(MCWHINNEY, FREEMAN,
2010).
Isto parece estar acontecendo na Inglaterra, berço da Medicina de Família. Os
médicos ingleses têm como uma de suas três formas de remuneração, que atingir várias metas
de prevenção estabelecidas pelo Governo (uma lista com aproximadamente cem exigências).
Se seus pacientes que têm hipertensão tiverem níveis de colesterol controlados, os médicos
ganham mais. Se o médico conseguir com que algum paciente seu pare de fumar, ganhará
mais. Isto pode ser perigoso para um médico que tem como um dos princípios de sua
especialidade o de criar compromisso incondicional com o paciente.
Geoffrey Rose (2010) escreveu que um dos pontos fracos da estratégia preventiva
é o fato da prevenção se tornar medicalizante. Isto seria ruim tanto para o paciente, como para
os custos do sistema de saúde. No caso do indivíduo, procurar o médico por uma dor e sair
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com o rótulo de hipertenso, tendo que tomar comprimidos e consultar o médico por toda a
vida, pode ser devastador. O médico deve ser sensível para avaliar essas questões.
Percebo que muitas pessoasguardam o conceito de Médico de Família como o
“médico da prevenção”. Eu argumentava ao contrário, dizendo que em minha prática, eram
raros os casos em que as pessoas vinham somente para realizar prevenção. Entretanto,Marc
Jamoulle (2000) desconstruiu meu argumento, pois afirmou que ao ajudar a pessoa a tratar
uma doença, impedindo que a mesma evolua causando mais danos, o médico está em sua
prática sempre a realizar prevenção.
4. O médico de família e comunidade vê as pessoas que atende como uma
“população de risco”. Os outros médicos em geral pensam em termos de cada pessoa
isoladamente em vez de grupos populacionais. Os médicos de família têm de pensar das duas
formas. Isso significa que as pessoas que não fazem, por exemplo, vacinas, exames
preventivos de câncer de colo do útero ou medições de pressão arterial, constituem um grupo
de atenção para esses médicos tanto quanto as pessoas que regularmente seguem esses
procedimentos. Os registros eletrônicos facilitam muito a manutenção atualizada dos dados a
respeito de consultas de toda a população atendida pelo médico.
Da mesma forma que no princípio anterior, podem haver conflitos entre as
demandas das pessoas e as demandas de atendimento a grupos populacionais de maior risco
por parte do médico, como ocorria em minha prática.O Ministério da Saúde (MS), através de
seus Programas de controle de determinadas doenças como diabetes, hipertensão arterial
sistêmica, tuberculose, etc., condicionou muitas Unidades de Saúde da Família a organizarem
as agendas de atendimentos dos médicos e enfermeiras com base nessas doenças. Conforme
escrevi no capítulo 3, isto deixava minha prática também centrada em doenças.
Outro problema é que se criava assim um sistema de retorno do paciente como
uma forma de vigiá-lo se estaria tomando seus remédios regularmente, tirando sua autonomia.
Os pacientes iam (principalmente no exemplo de pessoas com diabetes/hipertensão) não
porque queriam, mas porque tinham que ser controlados por terem doenças responsáveis por
maior risco de eventos cardiovasculares
Rose (1985), citado por Poli e Gusso (2012, p. 162), descreveu os problemasda
abordagem populacional e individual da seguinte forma:
Há vantagens e desvantagens nas duas, mas, na abordagem individual, procura-se
trabalhar intervindo nas pessoas de maior risco. Na abordagem populacional, em
geral intervém-se no grupo como um todo, para que haja um benefício global.
Porém, o maior equívoco que tem sido cometido é propor intervenções que
deveriam ser reservadas para pessoas com maior risco para toda uma população [a
exemplo do que do que promove o Ministério da Saúde]. Portanto, é fundamental
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avaliar riscos individuais. No grupo dos hipertensos, há os hipertensos e diabéticos;
no grupo dos hipertensos e diabéticos, há os que tiveram um infarto agudo do
miocárdio (IAM); no grupo dos não hipertensos e diabéticos, também há os que
tiveram IAM. O risco cardiovascular de um hipertenso sem IAM é menor que o de
uma pessoa que já sofreu IAM mas não é hipertensa, que é menor do que quem é
hipertenso, diabético e teve IAM. Dessa forma, pré-selecionando quem é hipertenso
e/ou diabético, corre-se o grave equívoco de negligenciar o cuidado a quem teve
IAM mas não é hipertenso nem diabético. Como demonstra Rose, usando o exemplo
do colesterol, como a maior parte da população tem colesterol normal, a maior
proporção de pessoas que tiveram IAM também tem colesterol normal, ou seja, esta
não é uma condição sine qua non.
Esses exemplos, além da experiência que tive, demonstram o risco de se priorizar
grupos populacionais no atendimento. Assim, a agenda do profissional deve ser a mais livre
possível e, quanto menos seleção de grupos populacionais, maior é a qualidade da atenção
prestada. (POLI; GUSSO, 2012).
No Centro de Saúde da Família Frei Tito, onde trabalhei por último, após lermos
este artigo citado, fizemos uma grande alteração na agenda, e criamos o “acesso avançado”.
Decidimos acabar com agendamentos e turnos específicos para cada tipo de doença e atender
a todos que nos procurassem. Acabamos assim com a diferença de demanda espontânea e
programada e consideramos todos como “pessoas que querem falar com sua equipe de saúde”.
Se quiséssemos marcar um retorno, pedíamos para a pessoa voltar em uma data específica,
mas não marcávamos em agenda; iríamos atendê-lo no dia que voltasse. Para organizar,
pedíamos aos pacientes que chegassem até as oito horas pela manhã e até as quatorze no turno
da tarde.
Falávamos então com todos para perguntar o motivo de terem vindo ao posto e
então fazíamos uma ordem de atendimento (diferente da ordem de chegada) de acordo com as
necessidades e urgências de cada um. A enfermeira de minha equipe selecionava então quais
pacientes ela poderia atender(muitos, pois era bastante preparada), e eu ficava com os outros.
Isso foi fundamental para “reconstituir as partes” dos pacientes, separadas pelo antigo modelo
de agenda, e criar de fato um ambulatório de Medicina de Família, em que o médico vê
realmente pessoas com todos os tipos de problemas em todos os turnos, o que foi importante
para minha formação. A desvantagem da agenda era que não havia limites de pacientes (ainda
mais quando chegavam pacientes depois das 8 ou 14 horas, mas isto era mais raro), e a falta
de horário marcado fazia com que alguns esperassem excessivamente.
5. O médico de família e comunidade considera-se parte de uma rede comunitária
de agências de apoio e de atenção à saúde. Todas as comunidades têm redes de apoio social,
oficiais e não oficiais, formais e informais. A palavra “rede” transmite a idéia de um sistema
coordenado. Até recentemente, com freqüência o que se via não era isso. Muitas vezes, os
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médicos de família e comunidade, os médicos em hospitais, os responsáveis médicos pela
saúde, os enfermeiros em casas de repouso, os assistentes sociais e outros trabalhadores da
área trabalhavam de forma absolutamente isolada, sem entender o sistema como um todo.
Muitas organizações estão reformulando o atendimento de clínica geral para torná-lo um elo
importante nessa rede, o que permitirá que as pessoas se beneficiem de quaisquer encontros
com provedores de saúde que precisarem procurar.
O médico de família deve assim conhecer os equipamentos sociais existentes na
comunidade que possam beneficiar os pacientes. Nasduas comunidades que trabalhei, os mais
frequentados eram os centros que ofereciam exercícios físicos gratuitamente. Na UBS
Francisco Domingos da Silvahavia um grupo de ginástica ministrado por bombeiros (“grupo
dos bombeiros”), comboa adesão dos pacientes. Podiam contar também com o Projeto 4
varas, o mais bem estruturado centro comunitário de Fortaleza, localizado no bairro vizinho,
do Pirambú. O Centro oferecia sessões de terapia comunitáriae massagens terapêuticas em um
espaço zen,de estilo indígena. Contava ainda com horta de plantas medicinais, restaurante
(fazíamos algumas reuniões de equipe no local), escolinha de teatro e um posto de saúde.Este
projeto era como um oásis naquele lugar de condições tão precárias.
Perto do CSF Frei Tito de Alencar, o BNB Clube oferecia aulas gratuitas de
hidroginástica para senhoras, também com boa frequentação. Também havia uma escola
dirigida por freiras (“escolinha das irmãs”), que funcionava como creche, e sustentava-se por
meio de doações.Ambas as comunidades eram localizadas perto da praia, e o os calçadões à
beira mar eram uma opção barata para realização deexercícios físicos.Cito esses exemplos
como positivos, mas os recursos e equipamentos sociais eram de fato muito escassos.
Estes equipamentos sociais serviam de apoio para a equipe realizar atividades
comunitárias. Na “escolinha das irmãs”, por exemplo, um Residente chileno que graduara-se
em Cuba, Miguel Navarro, que estava sob minha tutoria, ensinava xadrez para crianças de 5
anos de idade um turno por semana.Era muito querido por elas, e o carinho era expressado por
um abraço coletivo que recebia em sua chegada e partida da escola. Este Residente me
ensinou muito sobre a parte “comunidade” presente no nome de nossa especialidade.
6. O ideal seria que os médicos de família e comunidade compartilhassem o
mesmo habitat que as pessoas que atendem. Em anos recentes, isso se tornou menos comum,
exceto nas zonas rurais, nas quais surgiu o médico visitante. Em algumas comunidades,
principalmente em áreas centrais de grandes cidades no hemisfério Norte, os médicos
virtualmente desapareceram, o que representa uma tendência recente de separação entre vida e
trabalho. Para Wendell Berry (1978 apud MCWHINNEY; FREEMAN 2010, p. 27), essa é a
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causa de muitos males modernos: “Se não vivemos onde trabalhamos, e quando trabalhamos”,
escreveu, “estamos desperdiçando nossas vidas e nosso trabalho também”. O desastre no
Love Canal nas cataratas do Niágara é uma ilustração viva do que pode acontecer quando os
médicos estão distantes do ambiente das pessoas. Esse canal abandonado havia sido usado por
uma indústria local para descartar produtos tóxicos. O canal foi, depois disso, coberto e,
alguns anos mais tarde, casas foram construídas no local. Durante a década de 1960, os donos
das casas começaram a notar que uma lama química estava brotando em seus porões e jardins.
Árvores e arbustos morreram, e a atmosfera ficou poluída com gases mal cheirosos. Por volta
da mesma época, moradores na comunidade começaram a sofrer de doenças causadas por
substâncias químicas tóxicas. Entretanto, somente após um jornalista local fazer um
levantamento sobre a saúde na área, algum estudo oficial foi realizado. Os resultados
mostraram taxas de doenças, abortos e defeitos congênitos que excediam em muito os valores
de referência. Como pode um aglomerado de doenças em um ambiente obviamente poluído
não ser notado pelos médicos locais? A única hipótese possível é a de que os médicos
tratavam as pessoas sem vê-las em seu ambiente de residência. É difícil acreditar que um
médico de família e comunidade, que visitasse pessoas em suas casas e se interessasse por
seus ambientes, tivesse ficado alheio ao problema por tanto tempo. Para ser completamente
efetivo, ainda é preciso que o médico de família e comunidade seja uma presença visível na
comunidade.
Parte desse princípio era seguido pelo Residente Miguel, quenão morava na
comunidade do CSF Frei Tito, mas fazia caminhadas frequentes por dentro dela, pelo que era
chamado de louco muitas vezes pelos funcionários do posto, que achavam que estaria
correndo riscos.Ele me dizia que tinha que ser visto por seus pacientes, pois assim eles
sentiriam que o médico não guardava uma distinção de classe.
Miguel era um exemplo de médico para mim. Nunca tive a pretensão de ensinar
meus Residentes. Quando realizei minha monografia de Residência, todos os artigos que li
diziam que o preceptor não deveria ser como o médico que faz visitas em enfermarias, que
profere mini-aulas sobre os pacientes, mas sim responsabilizar os alunos por seus casos. Com
essa postura, aprendi muito com meus Residentes e Miguel foi um dos expoentes disto.
Sua graduação e Residência em MFC em Cuba deram-lhe, segundo ele, o costume
de andar pela comunidade.No modelo cubano o médico mora na Unidade de Saúde, e há uma
maior aproximação dele com as pessoas. O fato de serem procurados constantemente pelos
pacientes fora do horário de trabalho era um ponto negativo, dizia Miguel.
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No município do Graça, interior do Ceará, onde trabalhei por 3 meses antes de
viajar em definitivo para a Alemanha, tive a oportunidade de morar e trabalhar no mesmo
bairro que atendia. Em casa éramos (dividia moradia com outros três médicos) abordados
poucas vezes, mas no restaurante onde fazíamos as refeições, isto era bem frequente, que
reflete em parte o imaginário popular de que os médicos estão sempre de plantão. Certa vez o
porteiro de meu prédio abordou-me às três horas da manhã quando chegava de uma festa para
queixar-se de uma tosse antiga que sentia.
No Graça, não tinha formação em medicina de família e não estava atento a
possíveis problemas da cidade que pudessem influenciar no adoecimentodos pacientes. Penso
contudo que esta visão seja algo romântica.Mesmo depois de ser médico de família, não sabia
o que fazer quando identificava estes problemas.Na comunidade do CSF Frei Tito, não havia
saneamento básico e olixo era jogado em áreas inapropriadas. Conhecer e considerar isto nos
atendimentos individuais na clínica era fundamental para relativizar as condutas. Mas como
fazer algo para mudar esta realidade?
Pensava que meu trabalho seria bem feito se conseguisse dar conta da complexa
clínica da Medicina de Família e estar presente quando as pessoas precisassem de mim, para
que não procurassem Unidades de Pronto Atendimento (UPAs), o que aumentaria muito o
risco de medicalização. Penso que havia muitos funcionários com tempo livreno Posto de
Saúde que poderiam tensionar e articular estas mudanças.No entanto, com coordenações na
grande maioria amadoras, pois também não é exigido no Brasil qualificação específica em
gestão para assumir este cargo, não tínhamos ninguém a altura de interferirno todo do
complexo processo de adoecimento.
Em cidades, a não ser pelo exemplo de Michael Duncan, médico de família da
favela da Rocinha no Rio de Janeiro, que alugou casa na comunidade, não escutei outros
relatos de médicos que viveram esta experiência, provavelmente pelo medo de estar sob maior
risco de violência. Eu também tenho este medo e tendo a achar que perderia a privacidade se
seguisse este princípio. Talvez pela influência de meus pais, que sempre foram discretos por
serem psicanalistas.
7. O médico de família e comunidade visita as pessoas em suas casas. Até a idade
moderna, o atendimento médico em casa era uma das experiências mais profundas da
medicina de família e comunidade. Era nas casas que muitos dos grandes eventos da vida
aconteciam: nascer, morrer, passar por doenças graves ou se recuperar. Estar presente com a
família nesses eventos dava ao médico de família e comunidade muito de seu conhecimento
sobre as pessoas e suas famílias. Conhecer a casa dava um entendimento tácito sobre o
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contexto ou a ecologia da experiência com a doença. Ecologia, palavra derivada das palavras
gregas oikos (lar) e logos, significa, literalmente, “estudo do lar”. O surgimento do hospital
moderno tirou muito dessa experiência da casa. Houve vantagens técnicas e ganhos de
eficiência, no entanto, o preço foi o empobrecimento da experiência da medicina de família e
comunidade. A redefinição atual acerca do papel do hospital está novamente alterando esse
equilíbrio, e temos a oportunidade de restaurar o cuidado domiciliar como uma das
experiências definidoras das habilidades essenciais na medicina de família e comunidade. O
médico de família e comunidade deve ser um ecologista por natureza. Entretanto, a falta de
médicos de família torna difícil a visita domiciliar para pessoas com necessidades. Ao mesmo
tempo, há novas razões para atender pessoas em suas casas. Os hospitais são perigosos para os
idosos por causa de infecções hospitalares e da rápida deterioração que promovem devido à
mudança do ambiente. Atender pessoas com problemas de saúde de curta duração em casa
impede que elas espalhem ou adquiram doenças nas salas de espera das emergências ou nos
consultórios médicos. Além disso, os avanços tecnológicos tornaram o diagnóstico e a terapia
muito mais fáceis do que no passado.
Entendo que visitar pessoas em casa deve ser feito no sentido de complementar as
informações colhidas no consultório para ampliar o entendimento sobre o problema do
paciente.Perceber algum detalhe que possa ajudar na condução do caso. No Brasil, entretanto,
os turnos de visita domiciliar viraram turnos de assistência domiciliar para pacientes
acamados. O médico conhece a pessoa já em sua casa, e não tem o contraste de ambientes
consultório/casa, o que para mim é o mais interessante.
No casode Seu Sebastião, o conheci previamente no Posto antes de ir à sua
casa.Foi importante para mim testemunhar a condição precária de moradia que ele vivia
(sozinho) para compreender porque ele ia todos os dias ao Posto e porque vivia com suas
glicemias tão altas (depois descobriria que um dos motivos era que comia “bolo mole” com
leite todos os dias na banquinha de lanches do Posto). Sua casa não tinha geladeira, e por isso
não podia armazenar a insulina prescrita para controle de diabetes. Aliado aos tremores das
mãos e a consequente falta de segurança para aplicar o medicamento sozinho, ele ia
diariamente ao Posto para uso da medicação. Sem água encanada e com sua dificuldade de
locomoção, pude compreender porque sua higiene não era tão adequada. Presenciar sua vida
em casa foi importante para eu ponderar minhas recomendações. E também pelo fato de eu ter
passado a gostar mais dele depois de ter visto onde morava. Existe algo sobre este caso que
mexeu comigo que ainda não sei explicar. Como disse, foi este paciente que trouxe para o
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meu “saber-experiência” no curso de ética-da-vida. Seu Sebastião me remetiaà crônica “O
Banho”, de meu pai:
Era ali o lugar do predileto. O lugar que se gosta de coçar. Ora, meu amigo, como o
Mão dizia, não posso ver dinheiro dos outros esquecido. Ei! Coisa perigosa é
esquecimento... Descuido é bom para cochilo de quem tem muita preguiça. Aquele
sujeito ficava todo tempo com o braço na cadeira. Passasse hoje ou amanhã, lá
estava ele, mudar de lugar não é brincadeira, não! Dá muito trabalho. É coisa difícil
tirar o braço mesmo daquele encosto. Às vezes era o jeito, mas era tão difícil. Difícil
como parar de coçar. Para quê? Coceira não mata. É como quem não toma banho.
Tomar para quê?...Sujo não incomoda e banho é muito frio. Então para que tomar?
(PACHECO, 2004, p. 29).
Também conheci pacientes diretamente em casa. Foi assim comalguns pacientes
que mais me conectei nesses cinco anos, caso de Dona Maria de Lourdes, uma senhora de 83
anos, que relatava combastante raiva a diarréia e uma “dor de aranha” na barriga que
apresentava havia alguns anos,enquanto representava a dor com a mão “aberta”, “espraiada”
sobre o abdômen. A comunicação era difícil no começo, pois eu ainda, Residente do 2o
ano,ficava irritado ao ouvir expressões estranhas que não tivessem uma equivalência no
vocabulário médico.Dor de aranha? Este é o típico choque entre um biomédico que quer ouvir
termos já classificados e uma situação em que o discurso é genuíno, como a experiência é
sentida pela pessoa.
O fato dela falar com raiva sobre as queixas também tirava minha tranquilidade
para escutar. Não entendia o problema que tinha. Não sei bem em qual visita subsequente,
penso que foi uma solicitada de urgência pela agente de saúde, mas ao chegar à casa dela,
estava com a barriga bastante distendida.Lembrou-me um desenho qua havia visto no livro de
semiologia da faculdade. Dava para ver o intestino desenhado em sua barriga. Liguei para um
cirurgião amigo de turma, que me indicou que fizesse um toque retal. Eu não tinha boa
relação com ela, e resisti muito a considerar em fazer este exame. Falei com a enfermeira, que
me encorajou a fazer o exame. Pedi a autorização de Dona Maria de Lourdes para realizá-lo.
Surpreendentemente, concordou sem pestanejar. Senti uma pressão no dedo semelhante à
sensação que tinha quando patologista na Alemanha, quando recebia intestinos fechados em
que tinha que fazer o toque para descobrir onde estava o tumor antes de seccionar a peça.
Disse a ela que tinha uma obstrução intestinal e que provavelmente teria que submeter-se a
cirurgia. Não lembro de ter dito o que causava a obstrução.
Dona Maria de Lourdes não só não acreditou em minha suspeita, como disse que
eu queriaa sua morteao encaminhá-laa um cirurgião. Praticamente mandou-me sair de sua
casa. Dias depois, soube pela agente de saúde que ela havia sido operada de urgência e que
devíamos visitá-la, depois de ter voltado após quinze dias no hospital. Cheguei à sua casa
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bastante receoso, imaginando que sua repulsa a mim havia aumentado por ter se operado e ter
tido muitas complicações depois da operação (chegara a ir para a UTI). Para minha surpresa,
apresentouuma expressãode grande felicidade ao me ver, me abraçando calorosamente em
seguida. Foi comovente, mas eu estava ainda sem entender porque estava feliz. Disse que a
“dor de aranha” havia passado.Desculpou-se muitas vezes por não ter acreditado em minha
recomendação, e lamentava-se de não ter realizado cirurgia antes, pois agora sentia-se muito
bem.Perguntei aos familiares se ela sabia de seu diagnóstico de câncer, ao que responderam
positivamente.
Realizei muitas visitas a ela, pois havia desenvolvido escaras após o internamento,
sanados com os cuidados orientados pela enfermeira. O carinho dela por mim tornou-se
muitogrande depois disso. E era recíproco, o que mefez ir a dois aniversários em sua casa,
dela e de sua neta. Foi a experiência de relação mais impactante de minha Residência, pelas
reviravoltas que teve e porque gostava muito desta senhora.
8. O médico de família e comunidade dá importância aos aspectos subjetivos da
medicina. Durante muitos anos, a medicina foi dominada por uma abordagem estritamente
objetiva e positivista dos problemas de saúde. Para os médicos de família e comunidade, essa
abordagem sempre teve de ser conciliada com a sensibilidade aos sentimentos e o
entendimento dos relacionamentos. Para entender os relacionamentos, é preciso conhecer as
emoções, inclusive as nossas próprias. Em consequência, a medicina de família e comunidade
deve ser uma prática de autorreflexão.
A maioria do tempo de minha prática em MFC foi realizando autoconhecimento
na análise. McWhinney não propõe uma forma de autoconhecimento nem escreve como
desenvolveu isto em sua prática. Segundo ele (2010, p. 119, grifo nosso):
O que torna difícil a intrusão das emoções egoístas no relacionamento entre o médico e a
pessoa é o fato que essas emoções estão frequentemente no nível inconsciente. Na
psicanálise, esse processo é chamado de transferência e contra-transferência. A
transferência no relacionamento clínico denota o deslocamento, por parte da pessoa, e
externalização de questões internas colocadas no médico; a contra-transferência denota o
oposto. Em análise, o terapeuta deliberadamente não responde intuitivamente à
transferência porque quer que a pessoa encare a resposta imatura que esse comportamento
representa. O terapeuta deve tentar identificar respostas que venham de sua própria contratransferência, de forma a evitar o dano que possa ser causado se esses sentimentos se
tornarem ações. Levou muito tempo até compreendermos que essas noções se aplicam a
todos os relacionamentos terapêuticos, inclusive àqueles na medicina de família e
comunidade. Freud descreveu três tipos de transferência. A transferência negativa é o
direcionamento de sentimentos hostis para o analista; na transferência erótica, o analista
torna-se o objeto do amor erótico. As duas obstruem a cura e devem ser expostas e usadas
para que se aprenda com elas. No terceiro tipo (a transferência positiva), o terapeuta é visto
como um aliado que dá apoio ao processo de cura. Disse Freud que é ‘essencialmente uma
cura por intermédio do amor’.
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Se esses fenômenos inconscientes se aplicam também aos relacionamentos
terapêuticos na MFC, não seria importante que os médicos de família, por terem como pilar
fundamental de sua especialidade os relacionamentos, se submetessem, tal como se exige dos
psicólogos clínicos, a algum processo terapêutico para trazerem esses fenômenos do
inconsciente para a consciência, para que impedissem processos de contra-transferência que
pudessem prejudicar a cura do paciente? Se não identificamos conscientemente nossas
emoções egoístas, não estariam elas mais passíveis de serem transferidas aos
pacientes?McWhinney (2010, p. 43) afirma, a esse respeito, que “apenas o autoconhecimento
consegue nos proteger dos perigos do envolvimento em nível de nossas emoções
egocêntricas”.
O primeiro cirurgião de mão que fui após uma lesão no punho ocasionada em um
jogo de tênis em 2010estava em sua cadeira olhando para o computador quando entrei na sala.
Me aproximei e continuou com o olhar fixo no monitor, estendendo-me a mão esquerda, em
um gesto desinteressado. Meu punho apoiava-se em uma tipóia e ele perguntou-me, de súbito:
Médico: O que foi isso aí?
Eu: Tênis.
Médico: Tênis é? Pode esquecer. O seu esporte agora é hidroginástica.
Além de sua falta de treinamento em comunicação clínica (indica que devemos
dizer somenteo que o paciente deseja saber), fiquei desconfiadosobre os motivos de ter
antecipado meu futuro quando nem passava por minha cabeça voltar a jogar naquele
momento, mas sim escrever, comer, ir ao banheiro e calçar os sapatos. Será que transferia
algo de si para mim? Independente disto,sentenciou-me ao fim de um relacionamento de treze
anos com meu esporte favorito.
Entendo que no “ringue” da “luta” do paciente contra sua doença, o médico
deveria assumir o papel de “técnico”, orientando o paciente de fora do “ringue”.O médico que
não aprofunda o conhecimento sobre siprovavelmente correrá mais riscos de entrar no
conflito paciente x doença, pois poderá trazer problemas seus que nem mesmo sabe que tem
para a relação, oferecendo um adversário extra ao paciente. Muitas vezes as pessoasquerem
atrair o médico para o“ringue”. Este deve estar atento para sustentar seu papel e não permitir
que a transferência negativa evolua. Penso que os seis anos de análise me ajudavam a cada
vez menos entrar no “ringue”.
Nos últimos cinco anos como médico de família, foram incontáveis as vezes
quepresencieiInternos e Residentes repreendendo pacientes por não terem seguido as
recomendações médicas, quando estes não tomavamregularmente uma medicação de uso
90
contínuoou quando interrompiam o tratamento com antibióticos antes do período
recomendado, por exemplo.Essa postura pode prejudicar a relação médico-paciente a medida
que a desloca do nível transferencial desejado para um nível pessoal, um “corpo-a-corpo”
muitas vezes improdutivo e que muito provavelmente não fará o paciente mudar sua atitude,
além de provocar sofrimento ao médico, o que o deixa mais vulnerável a sair de seu papel de
ajudar.
O oposto pensava uma Interna (inúmeros alunos repetiam isso), em seu último dia
de faculdade, quando provoquei um debate sobre o assunto, ao me interpelarcom a frase
“professor, médicos são seres humanos!”, para justificar a raiva que sentia de pacientes
“relapsos” com seus tratamentos. A esse respeito, penso que os médicos são semelhantes aos
detetives.Ambos procuram por pistas. Os detetives solucionam casos mais rapidamente,
quanto mais fidedignas forem as pistas que encontrarem. Os médicos também
precisamtrabalhar com informações verdadeiras sobre o paciente. Ao repreendermos os
pacientes por não tomarem uma medicação prescrita, possivelmente aumentamos a chance
deles omitirem informações nos próximos encontros para evitarem o conflito.
Portanto, entendo que nosso papel é o de sermos “curiosos” ao ouvirmos as
histórias das pessoas. Procurar entender os porquês delas e não confrontar suas atitudes com
as nossas. Para isso devemos encorajá-las a falar,guardando nossos dogmas para nós. Não
estamos ali para reprimir alguém que não tomou uma medicação ou não realizou exercícios
físicos conforme o recomendado, pois desta forma estaríamos colocando o fármaco e o
exercício físico acima do relacionamento com o paciente, que é o cerne da medicina de
família. Cada pessoatem seu contexto particular (e sua autonomia) que a fez não seguir as
recomendações que se julgava serem as melhores.
O médico não deve sofrer por que a pessoa não está se cuidando e sim tomar isso
como uma informação sobre o paciente. Desconstruir no internato a posturacombativajá
bastante arraigada nos alunos era das tarefas mais difíceis da preceptoria, pois tínhamos
apenas dois meses (em seis anos de faculdade) para isso.Promover essa desconstrução em um
Posto de Saúde com falta de estrutura física, profissionais despreparados, com pacientes
lutando para serem atendidos, mefazia sentir como Roberto Benigni no filme “A vida é bela”
(1998), tentando mostrar coisas boas daquele lugar para diminuir o estranhamento dos alunos.
No curso de “ética-da-vida”, no mestrado, pude perceber que essa postura dos
estudantes, que também fora minha nos primeiros anos de prática, de achar que têm “direitos
sobreo corpo do paciente”, como se os possuissem, estavarelacionada à crítica deMichel
Foucault a respeito do poder médico, em seu livro “Microfísica do poder”.
91
9. O médico de família e comunidade é um gerenciador de recursos. Como clínico
geral e médico que tem o primeiro contato com a pessoa, os médicos de família e comunidade
têm controle sobre muitos recursos e são capazes, dentro de certos limites, de controlar as
hospitalizações, os pedidos de exames, a prescrição de tratamentos, além de fazer o
encaminhamento para especialistas. Em todas as partes do mundo, os recursos são limitados;
muitas vezes, bastante limitados. Dessa forma, é responsabilidade do médico de família e
comunidade administrar esses recursos de forma que beneficie as pessoas e a comunidade
como um todo. Em certos casos, os interesses de uma pessoa podem estar em conflito com os
interesses da comunidade em geral, e tal divergência pode suscitar problemas éticos.
John Fry (1974) escreveu que o médico de família deve proteger o paciente do
especialista inadequado, assim como o especialista do paciente inadequado. O médico de
famíliadeve reservar seus encaminhamentos paraos especialistas focais para os momentos em
que seus pacientes apresentarem variantes raras de doenças, onde começa o campo de
trabalho do especialista focal. Isso irá preservar a expertise do especialista focal, além de
proteger o paciente de intervenções desnecessárias, pelo fatodos especialistas focais não
estarem habituados a manejar os problemas clínicos mais comuns, tendendo a procurar nos
pacientes doenças raras, o que pode oferecer riscos de medicalização ou diagnósticos falsopositivos aos pacientes, conforme será discutido adiante.
Esse princípio funciona adequadamente em países em que é obrigatório passar por
um médico de família antes de ir em qualquer outro especialista, exemplos de Canadá,
Inglaterra e Holanda. No Brasil temossomente 3919 especialistas em Medicina de Família, e
não sabemos quantos destes estão trabalhando nas trinta e quatro mil equipes da Estratégia
Saúde da Família. Conclui-se, portanto, que há milhares de médicos sem formação
trabalhando nessas equipes. Como demonstrado por Ribeiro (2009), esses médicos tendem a
encaminhar pacientes com maior frequência para especialistas focais do que os médicos de
família com formação.
Eu fazia isso no período que trabalhei sem formação na ESF. Com o intuito de
proteger os pacientes de meus erros, não sabia que de fato também estaria expondo-os aos
riscos já descritos e desorganizando o sistema de serviços de saúde da região, por aumentar os
gastos do município que trabalhava (Graça) com transporte de pacientes ao município de
referência, Sobral, uma cidade a 76 km. Contribuia assimpara aumentar as já enormes filas de
espera para especialistas nesta cidade, que recebia os encaminhamentos de todos os
municípios daquela região.
Em cinco anos como MFC, de todos os encaminhamentos que realizei, só recebi o
92
retorno com a opinião por escrito de um único colega. A falta de contra-referência contribui
para o isolamento que o médico de família sente no Posto de Saúde. O especialista focal deixa
a cargo do paciente a transmissão de sua opinião para o médico de família, sem registrá-la por
escrito. O paciente não consegue transmitir a contento, e a falta de comunicação desarticula as
redes de atenção à saúde, quando “75% das reinternações hospitalares poderiam ser evitadas
por meio de intervenções que integr[ass]em os sistemas de atenção à saúde.” (IRANI et al.,
2002 apud VILAÇA, 2011, p. 157).
Na Alemanha, quando o paciente recebia alta hospitalar, saiacom consulta
marcada para o médico de família, levando uma carta do hospitalcontendo as condutas
realizadas e asorientações para o MFC sobre o seguimento do paciente.
No sistema privado brasileiro, de planos de “saúde”, também não há médicos de
família para consultarem os pacientes antes de qualquer outro especialista. Nos planos, os
médicos vivem o conflito de interesses, entre atender às demandas do plano de diminuir os
custos e fazer o que julgam ser mais adequado para os pacientes. Michael Moore (2007),
mostrou em seu documentário “Sicko: S.O.S Saúde” que os planos de “saúde”lucram com a
desgraçados pacientes. Os auditores (médicos) procuram nos arquivos médicos dos pacientes
qualquer condição clínica pré-existente que não havia sido informada ao plano no momento
de adesão (o que seria obrigatório ao paciente), que possa justificar juridicamente a negação
dos pedidos. Esses auditores ganham bônus salariais a medida que neguem mais tratamentos
ou exames aos pacientes.
Eu já sofri isto como paciente de um plano de saúde. Quando tentei realizar nova
cirurgia para minha lesão no punho em setembro de 2011 (a primeira cirurgia não havia tido
êxito), o plano autorizou um material cirúrgico diferentedo que meu médico havia pedido.
Felizmente ele ligou para o hospital na véspera da cirurgia para conferir o material. Ele me
disse que o que havia sido autorizado, uma âncora para fixar um ligamento,se soltaria com o
tempo, e cancelou a cirurgia.
5.5Perfil da prática do médico de família e comunidade e suas diferenças com a prática
hospitalar
5.5.1 Sintomas indiferenciados e as dificuldades da prática da medicina de família
O clássico estudo de Green et al. (2001)constatou que, em um mês qualquer, de
1000 pessoas na população em geral acima de 16 anos, 800 irão relatar algum tipo de sintoma
e uma irá se internar em um hospital acadêmico terciário, o que mostra a limitação do cenário
onde os estudantes de Medicina aprendem a solucionar problemas clínicos, num lugar onde as
93
enfermidades são graves e raras. No hospital, o diagnóstico da doença é o foco do
internamento, para que seja instituído tratamento específico com urgência. Os médicos são
portanto treinados a “atirar” na doença, antes que ela cause danos à pessoa. Como as doenças
são raras, o treinamento é bastante específico. Todo o meu internato foi realizado neste
37
cenário.
Figura 1 – Proporção de pessoas com sintomasque são internadas em um hospital
acadêmico
terciário
Figura 6: Ecologia dos sistemas de saúde (adaptado de Green e cols60)
1000 pessoas em um mês
800 têm sintomas
217 procuram um médico
8 são internadas em um hospital local
< 1 é internada em um hospital terciário
Fonte: GUSSO(2009)
A frequência considerada para a demanda ser incluída na CIAP é
Na APS, onde a vida acontece em condições não estéreis como no
baseada nas pessoas que procuram serviços de saúde. Um episódio começa
hospital,amplia-se de um (hospital acadêmico terciário) para mil o universo de pessoas a
no primeiro encontro e pode acabar nele se o paciente não procurar o serviço
serem atendidas.
As doenças graves são bem menos prevalentes que no hospital e a prática
pelo mesmo “problema” ou se este não for mais abordado. Um episódio de
clínica, predominantemente
ambulatorial, mais está em excluir diagnósticos graves para
cuidado na as
atenção
primária
essencialmente
três propriamente
elementos: o motivo
observar e acompanhar
pessoas
comtemsegurança
do que
em da
diagnosticar
consulta,
o já
“problema”
(ou a diagnóstico)
estabelecido
pelo médico com
e a a doença
doenças (RAKEL,
2002),
que em 25
50% das consultas,
as experiências
intervenção
acordada.
Um exemplo
é ilustrado
figura 7 já com
respectivos
permanecem sem
diferenciação,
o que
impossibilita
um na
diagnóstico
em os
termos
de patologia.
códigos definir
da CIAP.a Odiferença
paciente queixa-se
(motivo da de
consulta
1) noa primeiro
Devemos
entre experiência
doença,
tradução para o
encontro
de fraqueza.
pode não
ser de de
fato
o primeiro
encontro dode adoecer
português do termo
em inglês
illness,Este
e doença,
tradução
disease.
A experiência
profissional
saúde mas
outros
“problemas”
no que não
é individual, e paciente
só podecom
sereste
entendida
no dacontexto
deoscada
paciente.
Sãolistados
sintomas
prontuário eletrônico
não são relacionados
estajánova
O médicoque
de pode ser
foram ainda classificados
pela Medicina.
Doença écom
o que
foi queixa.
categorizado,
família
o “problema”
ou avaliação
como fraqueza
generalizado para
as caracteriza
pessoas. Estas
podem(diagnóstico
recuperar-se
de uma 1)doença,
e mesmo assim
sentirem-se doentes. Não há métodos rígidos para avaliar a experiência de doença. Somente o
entendimento da pessoa poderá valorizar estes sentimentos. Os médicos de família lidam com
várias pessoas em que há experiência de doença sem uma doença que possa ser diagnosticada.
94
A prática ambulatorial da Atenção Primária, foi muito bem descrita por John Fry
(1974 apud DUNCAN et al., 2004, p. 131):
Fora do hospital, as doenças comuns numa comunidade se caracterizam por serem de
menor porte, benignas, fugazes e autolimitadas, com acentuada tendência para a
remissão espontânea. Sua apresentação clínica tende a ser um tanto vaga e é difícil
afixar-lhes um rótulo diagnóstico preciso. Frequentemente permanecem
indiferenciadas e não identificadas do começo ao fim do episódio. Muitas vezes a
patologia clínica vem acompanhada de problemas sociais, de sorte a exigir uma
conduta que simultâneamente faça frente a ambas.
Entendemos por sintomas indiferenciados os que nunca foram classificados ou
nomeados por um médico. Como o médico de família está na porta de entrada do sistema de
saúde, vê muitas pessoas com sintomas desta forma. Eles podem não ser classificáveis por seis
razões. A primeira é que podem ser tão transitórios, que se resolvem completamente antes que
qualquer diagnóstico pudesse ser feito. Segundo, um problema pode ser tratado pelo médico
de família tão precocemente, que não chega a um estágio de diferenciação em que um
diagnóstico fôsse possível. Terceiro, há condições limítrofes ou intermediárias na periferia de
cada doença que são difíceis ou impossíveis de classificar.
Quarto, os sintomas podem ficar indiferenciados para sempre. São os chamados
sintomas diagnósticos. Quinto, os sintomas podem levarmuitos anos antes que se diferenciem
em algo que já foi classificado. Por último, as experiências com a doença podem ser tão
associadas ao contexto pessoal de cada indivíduo que podem ser impossíveis de classificar.
São um problema daquela pessoa em particular.(MCWHINNEY; FREEMAN, 2010). Por
essas razões, não temos em nossas notas de evolução dos pacientes uma lista de diagnósticos,
mas uma lista de problemas. É importante também destacar que os livros de Medicina, que
mostram as doenças com seus critérios diagnósticos bem definidos,não nos ensinam a
diagnosticar as doenças em seus estágios indiferenciados.
Para acompanhar os sintomas indiferenciados, o médico de família deverá
desenvolver grande capacidade de observação clínica. A esse respeito, escreve Ian
McWhinney (2010, p. 201) que
O exagero na investigação é provavelmente o erro mais comum na medicina
atualmente. Algumas vezes, esse erro está relacionado a uma busca inexorável por
um diagnóstico em uma pessoa que está se recuperando de uma experiência com a
doença. Outro exemplo desse erro, frequentemente encontrado no início da
residência em medicina de família e comunidade, é o uso de exames quando a
observação clínica poderia ser uma melhor estratégia de investigação. Para muitas
situações vistas na medicina de família e comunidade, como a dor pré-erupção de
herpes-zoster, a observação clínica é a única forma de se estabelecer um diagnóstico.
Com isso, o médico de família deverá muitas vezes lançar mão de uma importante
ferramenta de trabalho, a “demora permitida”. Ela foi definida como o tempo que o médico
95
pode esperar diante de um problema de um paciente para que este se diferencie,sem colocar o
paciente em risco. Neste caso, a conduta seria a observação do paciente, pedindo para ele
voltar depois do tempo que o médico julgasse seguro esperar para aquele problema se
diferenciar. Logicamente, o médico deverá estar seguro de que não se trata de uma urgência,
pois aí estaria colocando em risco o paciente.
O médico de família ganha assim um importante aliado: o tempo. O médico
deveria pensar primeiramente se o caso é urgente e se não for, se ele pode esperar. Se sim,
deve avaliar quanto tempo pode esperar e isto deverá ser particularizado em cada caso.
(KLOETZEL, 2004).Essa estratégia clínica deve ser muito bem comunicada ao paciente, para
que ele entenda exatamente o objetivo do médico com esta atitude.Devemos transmitir nossa
incerteza com segurança, para que a pessoa sinta-se segura com esta espera.
É também interessante frisar que o médico não poderá esperar quando ele tenha
dúvidas sobre o diagnóstico por causa de uma deficiência de sua formação, pois assim estará
colocando seu paciente em risco. O médico deve então se perguntar: “Estou esperando algo
realmente indiferenciado, ou algo que está diferenciado, mas que eu não sei diagnosticar?”
Neste caso, se ele julgar que pode esperar um dia sem risco de prejuízo ao paciente, como na
maioria das vezes ocorre na Medicina de Família, o médico deverá pedir para o paciente
voltar no dia seguinte. Com isso, poderá estudar, e então decidir se pode praticar a demora
permitida, ou se deve intervir no problema naquele dia.
Deve-se ressaltar que quando os médicos de família estão diante de pessoas com
doenças indiferenciadas em seus estágios iniciais em que não se pode chegar a um diagnóstico
preciso, deverão muitas vezes buscar características naquele caso que o permita classificá-lo
em categorias binárias, para que tenham uma pista sobre se podem observar aquela pessoa
sem riscos para ela. Algumas dessas categorias binárias são: “urgente ou não urgente”,
“abdomen agudo ou não abdomen agudo”, “infecção por bactéria ou infecção por vírus”,
“infecção das vias aéreas superiores ou inferiores”, etc. (MCWHINNEY; FREEMAN, 2010).
Cito como exemplo de “demora permitida” o caso de uma mulher que veio ao
médico com uma rouquidão súbita com que acordara aquele dia, que a deixou afônica. Não
tinha febre ou qualquer outro sintoma. Por ser a rouquidão bastante comum e geralmente
benigna, tratando-se na maioria das vezes de uma laringite aguda viral, que cura
espontaneamente, o médico de família decidiu agendar um retorno para três dias. Pensou
também em outros possíveis diagnósticos, como o câncer e a tuberculose laríngea, mas, por
esses diagnósticosnão serem de início súbito, e por não evoluírem rapidamente em três dias a
96
ponto de colocar a paciente em risco, ficou tranquilo com sua decisão. No retorno, a paciente
havia recuperado o uso de suas cordas vocais.(KLOETZEL, 2004).
A “demora permitida” era um fator de desconfiança que o alunos de medicina
tinham em relação à prática da medicina de família, pois achavam que observar era “não fazer
nada”, ou uma prática de um generalista que não quer “dar o braço a torcer” que não sabe e
por isso não querencaminhar o paciente ao especialista focal, o que eradesconstruído (nem
sempre) ao longo dos dois meses de estágio no Internato.
Kurt Kloetzel (2004) também é polêmico ao se opor à prática do “exame físico
completo”, por argumentar que o exame físico jamais deixaria de ser incompleto, seja porque
uma manobra seria demorada ou complicada demais, ou porque seria inaceitável ao paciente.
Ele advoga que os achados ocasionais de um exame físico completo poderiam ser prejudiciais
ao paciente por levar a investigações desnecessárias, pois não é só a falta de informação que
traz prejuízo à consulta, mas o excesso também pode ser perigoso. Exemplifica isso falando
do caso de crianças com sopros cardíacos suaves sem maiores consequências que são
afastadas de suas atividades físicas no colégio. Ele defende, portanto, um exame físico
seletivo, voltado para a queixa da pessoa.
Isto também era difícil de ser entendido pelos alunos, que queriam examinar todos
os pacientes independentemente do motivo da consulta (lembro-me novamente de Chaplin em
Tempos Modernos). Penso que não banalizar o exame físico é uma forma de respeitar o corpo
do paciente. Entendo que, assim como os exames complementares, o exame físico é adicional,
ao qual deveremos recorrer quando necessitamos esclarecer algo que permaneceu incerto com
a comunicação, que sem dúvida é o componente da consulta mais importante para o
diagnóstico e o cuidado da pessoa, como veremos adiante. Há aqueles que defendam que os
pacientes só dão-se por satisfeitos se forem examinados. A eles, diria que uma comunicação
totalmente atenta à pessoaé o fator que a faz sentir mais satisfeita durante a consulta,
conforme constatei em minha prática.
Além dos problemas indiferenciados, outro ponto que demonstra a especificidade
e complexidadeda prática do médico de família é que as pessoas apresentam mais de três
problemas em mais de um terço das consultas. Isto é conhecido por multimorbidade, e pode
afetar as habilidades cognitivas do médico. (MCWHINNEY, FREEMAN, 2010). Aconteceu
frequentemente comigo durante a Residência, principalmente no primeiro ano, pois achava
que tinha que dar conta de todas as queixas em uma única consulta, o que demandava muito
tempo e me fazia fechar o acesso aos pacientes que diziam querer falar comigo rapidamente,
pois sempre tinha medo de eles terem muitos problemas a tratar.Com o tempo, além de ter
97
ficado mais rápido para resolver algumas queixas, fui entendendo que o contato longitudinal
me permitia negociar com o paciente o que era mais importante naquela consulta, elaborando
um plano para abordar outros assuntos em contatos posteriores. Isso permitia com que mais
pacientes tivessem acesso a mim.
Outro problema é que a maioria das diretrizes clínicas(ou linhas guia) são
destinadas para pessoascom somente uma doença. Os estudos clínicos randomizados que
servem de base para essas diretrizes tentam excluir pessoas com multimorbidade, o que torna
difícil a transferência de recomendações clínicas para a medicina de família. (MCWHINNEY,
FREEMAN, 2010).
5.5.2 Aspectos importantes da comunicação clínica
A maioria dos erros médicos não ocorrem por incapacidade técnica do médico,
mas por erros de comunicação com a pessoa. Mesmo com um diagnóstico correto, se isto não
for comunicado de forma adequada ao paciente, o tratamento poderá não funcionar.
As pessoas percebem diariamente diferenças em seus estados internos, que
indicam diferenças do estado usual das coisas: desconfortos, dores de cabeça, dores nos
músculos, má digestão, fadiga, coceira, insônia, irregularidades menstruais, etc. Essas
experiências são interpretadas de acordo com o contexto de cada um. Uma pessoa que
geralmente apresenta tosse com secreção pela manhã, não vai ter tanta informação quando
olhar para seu escarro. Se em uma manhã, o escarro vier com sangue, a pessoa vai receber
mais informação, e ficará em estado de alerta.
Uma outra que apresentar dor de cabeça pela manhã após uma noite em que
ingeriu bebida alcóolica excessivamente, não irá receber informação sobre seu estado.
Entretanto, se acordar com dor de cabeça sem nenhum motivo que possa justificar a dor,
principalmente se nunca tiver tido dor de cabeça antes, ela receberá mais informação, e
poderá ficar preocupada. Eu associei minha urina avermelhada em meu primeiro dia de
Internato à Hepatite A que havia tido na infância, para só depois lembrar que não havia
bebido água.
Às interpretações sobre o que o corpo sente e as atitudes tomadas em seguida
variam muito de pessoa para pessoa. Algumas tentarão o autocuidado por algum tempo,
outras irão buscar aconselhamento com amigos e parentes e outras, irão procurar um médico,
por decisão individual ou por pressão da família e amigos. Após decidir ir procurar um
médico, a pessoa deve decidir como irá comunicar o que está sentindo ao médico, quais
palavras irá usar e quais problemas ou sintomas irá transmitir primeiro. Frequentemente, há
98
também emoções, fantasias ou medos relacionados a esses sintomas.Aqui encontramos as
dificuldades e complexidades da comunicação entre pessoa e médico.
Para alguns sintomas, as pessoas conseguem achar facilmente uma linguagem
clara para comunicar-se com o médico, expressando-se de forma verbal sem tantos
problemas. Outros sintomas como ansiedade, tristeza, sofrimento ou culpa podem ser mais
difíceis de verbalizar, e os pacientes podem utilizar uma forma indireta de comunicação, por
meio de metáforas ou formas não verbais. Alguém que não consegue encontrar palavras para
expressar seus sentimentos de desespero, poderá optar por falar de um sintoma que apresente,
como uma dor de cabeça, por exemplo, sobre a qual seja mais fácil de falar. Entretanto, a dor
de cabeça pode ser um efeito do problema e não o aspecto central que o médico deveria se
concentrar.
Outro aspecto importante que o médico de família deve atentar para evitar
possíveis raivas ou sentimentos ruins é o fato de “que quando uma pessoa expressa
transtornos pessoais por meio de sintomas do corpo, não está inventando os sintomas nem
imaginando as sensações, mas simplesmente escolhendo os aspectos da experiência de estar
doente que mais facilmente consegue colocar em palavras.” (MCWHINNEY; FREEMAN,
2010, p. 132).
Por todas essas razões, identificar o real motivo da consulta pode ser uma das
coisas mais difíceis da prática clínica da MFC, principalmente se levarmos em conta que as
pessoas têm muitas vezes mais de três queixas por consulta. Portanto, o médico de família
deve se manter constantemente atento ao conteúdo e o modo como a pessoa está falando,
mantendo uma postura aberta para escutar, não julgadora, para que a pessoa sinta-se
confortável para falar de seus sentimentos mais íntimos, que podem levar à identificação do
problema principal. Logicamente, deve compartilhar suas interpretações com a pessoa, para se
afinar com ela na identificação do problema.
No caso de uma pessoa que veio consultar por um problema que teve dificuldade
de comunicar, ela pode deixar para relatá-lo por último. Este pode ser deixado para o
momento de saída, em que a pessoa está se aproximando da porta, sendo conhecido como
“comentário da maçaneta” ou “problema de saída”, que era o principal problema que a pessoa
queria resolver. (MCWHINNEY, FREEMAN, 2010, p. 131). Até ler sobre este problema,
ficava com raiva quando isso ocorria, pois já havia concluído a consulta. Nesses casos é
importante pedir para o paciente sentar-se e iniciar uma conversa novamente.
Outro ponto fundamental na comunicação é que, ao se dar más notícias a uma
pessoa, não se deve absolutamente ter a pretensão de precisar o tempo dos prognósticos. Além
99
da onipotência que há por trás desta atitude, o médico estará fazendo algo devastador para a
pessoa. Uma antiga Residente “minha” apresentou um caso de um paciente com um câncer
raro, que confundiu o tempo de prognóstico que seu médico havia lhe sentenciado: escutou 16
anos em vez de 16 meses. Este paciente superou inclusive os 16 anos entendidos por engano,
e ainda não havia tido recidiva da doença quando da apresentação deste caso clínico.
Meu estilo de comunicação é manter uma intensidade alta de interação, sem deixar
de fazer contato verbal e visual com o paciente quando levanto para lavar as mãos ou quando
realizo exame físico. O tempo é curto e devemos aproveitá-lo para aprofundarmos a história.
Não há condições de realizar atividades durante a consulta que compitam com o tempo para
comunicação, como anotar as evoluções nos prontuários, deixando isto para os intervalos
entre os pacientes. Outra coisa fundamental é que, quando estamos com dúvidas sobre os
casos,devemos transmitir nossa insegurança com propriedade aos pacientes, mostrando a ela
que o médico tem um plano para tentar diminuir sua incerteza.
Uma pergunta que passei a utilizar na prática clínica, em momentos em que estou
confuso com as informações coletadas com a entrevista, é: “Existe algo que você não me
contou que você acha que poderá me ajudar a pensar sobre o seu casocom maior clareza?”.
Esta pergunta foi essencial no atendimento de uma menina de dezoito anos que veio porque
acordou com uma dor na região acima do púbis, mas que não tinha queixas urinárias ou
qualquer outro sintoma, e nem eu sentia que a sua expressão corporal era equivalente à
intensidade da dor que relatava. Permaneci uns trinta minutos com ela, pois sentia que não
devia encaminhá-la à UPA (a “demora permitida” no caso não funcionaria por causa da dor).
Quando fiz a pergunta, ela revelou que havia perdido a virgindade na noite anterior, e que
achava que a dor podia ter relação com este fato. É interessante o alívio que o médico sente
nesta hora, e a alegria de ter poupado alguém do incômodo de se deslocar a outro lugar, e do
risco de medicalização que estaria exposta na UPA. Concordei com a paciente, que estava
muito bem meia hora depois, quando a vi na sala de espera (não entendi porque não havia ido
embora), junto ao namorado. Sorrimos um para o outro e entrei na sala para continuar os
atendimentos.
5.5.3 Problemas de se transferir médicos sem formação para a Atenção Primária
Como pudemos ver, a Medicina de Família é uma prática específica ecomplexa,
que exige um treinamento específico para desenvolvimento de todas essas habilidades. O
método considerado padrão-ouro para formar um médico de família é a Residência médica.
100
Um aluno que aprendeu a solucionar problemas clínicos no hospital acadêmico
terciário tenderá a manter a mesma base de referência que é adequada para pessoas com
doenças graves e bem definidas em seus estágios mais avançados. Se o aluno usar essa base
de referência para resolver problemas clínicos na Atenção Primária, terá grandes dificuldades,
pelas nuances acima expostas, e porque a sensibilidade, especificidade e o valor preditivo de
dados clínicos e exames variam muito em virtude da prevalência das doenças na população (e
com isso nos diferentes cenários), o que significa dizer que o mesmo exame que pode ser útil
para diagnosticar no hospital terciário, pode ser inútil, e até prejudicial na medicina de
família e comunidade. (MCWHINNEY; FREEMAN, 2010, grifo nosso).
Se a Prevalência de doenças graves no hospital era alta, os exames
complementares para diagnosticar essas doenças neste cenário tinham alto valor preditivo
positivo, proporcionando assim boas possibilidades de diagnóstico. Entretanto, na
comunidade, a Prevalência de doenças graves se dilui muito (diminui), e se o médico usar os
mesmos exames que solicitava no hospital, para procurar o mesmo perfil de doenças, esses
testes agora tem baixo valor preditivo positivo, o que acarretará num aumento do número de
exames falso positivos (pessoas saudáveis com exames positivos) dos exames. Isto é perigoso,
pois levará a investigações desnecessárias posteriores, gerando iatrogenia.
Os médicos recém-formados que irão procurar na Atenção Primária aquilo que
aprenderam nas enfermarias do hospital, como muitas vezes observei em minha experiência
como preceptor, irão se frustrar, pois raramente vão achar o que procuram.Com a cultura
agressiva de “atirar” na doença que tinham no hospital, tenderão a “atirar” nas doenças que
encontrarem na APS. Só que essas doenças são na maioria benignas, e os “tiros” podem ser
perigosos aospacientes. É como se colocássemos atiradores de elite para serem porteiros de
um prédio. O porteiro conhece os moradores se ficar em um prédio muito tempo, está
acostumado a ver os condôminos todos os dias. O atirador de elite não, deverá atuar em
condições especiais, mais raras. Foi treinado para atirar e seu trabalho como porteiro poderá
ser desastroso.
Desta forma está fazendo o Governo Federal com suas recentes políticas públicas
no campo da saúde. O Programa de Valorização do Profissional de Atenção Básica
(PROVAB), lançado em 2012, dá um bônus de 10% na prova de Residência para o médico
que passar um ano no interior sob supervisão mensal, além de uma bolsa de oito mil reais,
uma folga semanal, e a chance de realizar uma especialização em saúde da família. Existem
aproximadamente quatro mil médicos neste Programa. Todos sem formação em Medicina de
Família. Todos trabalhando como médicos de família. O Governo, além de ir contra um dos
101
princípios essenciais da Atenção Primária (longitudinalidade), pois estimula o médico a
passar somente um ano no interior (o médico deverá mudar de lugar se quiser ficar um
segundo ano), paga mais a esses médicos do que as prefeituras do país pagam a médicos com
Residência em medicina de família que trabalham há mais de cinco, dez anos em um mesmo
Posto de Saúde. Será que esses médicos sem formação trazem mais benefícios à população do
que os prejuízos que ela tem se não contar com médicos? Será que o Governo não se fez esta
pergunta antes de lançar o Programa?
As UPAs, uma política que não é deste Governo mas que se expandiu muito com
ele, também funciona com médicos sem formação específica em medicina de emergência, que
atendem os casos que deveriam ir para o médico de família, no postode saúde. Perto do CSF
Frei Tito, havia uma UPA, e era raro ver um paciente meu que fosse lá e não saísse com
menos de quatro medicações.
Por último, o Programa que gerou mais repercussão midiática, o Mais Médicos. O
Governo abriu aproximadamente dez mil vagas para médicos trabalharem como médicos de
família e comunidade em áreas remotas do país. Também não exigiu formação. No entanto, a
outra parte do Programa Mais Médicos trará um avanço jamais visto na história da Saúde no
Brasil. O Governo quer exigir que no ano de 2018 todos os médicos do país só possam
exercer a prática médica após realizar Residência. Para isso, destinará 40% delas à Medicina
de Família e Comunidade, a exemplo do que fazem países em que as pessoas devem passar
pelo “porteiro” (médico de família) antes de consultar qualquer médico, como no Canadá e na
Inglaterra.
Nestes países, as vagas de Residência são distribuídas de acordo com as
necessidades sociais do país. Se um recém-formado deseja fazer dermatologia, mas o país não
está precisando de dermatologistas, mas de médicos de família, ele deverá fazer esta
especialidade por um tempo, até o país precisar novamente de dermatologistas. No Brasil, as
vagas de Residência se distribuem de acordo com o mercado. Se o SUS de Fortaleza precisa
de mais dermatologistas para cuidar da população, mas a Sociedade Brasileira de
Dermatologia julgar que o mercado de Fortaleza está bom para os dermatologistas, não haverá
abertura de novas vagas de Residência nesta área. No geral, se o Governo conseguir fazer o
que está propondo para 2018, merece ser louvado. Mas e ate lá, como evitar os perigos dos
médicos sem formação que já estão/estarão atendendo?
O quadro a seguir resume a diferença da clínina hospitalar e a praticada na
Atenção Primária:
Quadro 2 – Características da clínica na APS e no Hospital
102
Atenção Primária
Atenção Hospitalar
80 a 90% dos problemas de saúde
É
necessário
compromisso
10 a 15% dos problemas de Saúde
com
a É possível compromisso maior com o
terapêutica.
diagnóstico, do que com a terapêutica.
Critério
Critério de eficácia: qualidade de vida
de
eficácia:
ALTA
HOSPITALAR.
Momento crônico
Momento agudo
Seguimento no tempo
Encontro momentâneo
Resultado a médio e longo prazo
Resultado imediato
Sujeito in vivo (em relação)
Sujeito in vitro (isolado)
Tratamento negociado com o doente. Relação Autoritária, pouco questionada
LIMITES.
pelo doente. Sensação de ONIPOTÊNCIA
Doente Preocupado em "Viver"
Doente Preocupado em Sobreviver
Procedimentos:
remédios,
exames,
atividades, intervenções psi, intervenções Procedimentos:
sociais.
Predomina
remédios,
exames.
intervenção Predomina intervenção no corpo.
"biopsicossocial", consciente ou não.
Fácil produzir dependência (acesso fácil).
Fácil perceber
efeitos colaterais
Difícil
perceber
dependência
(acesso
difícil)
dos Mais difícil perceber efeitos colaterais dos
tratamentos
tratamentos
Análogo a um Filme
Análogo a uma fotografia
Fonte: CUNHA (2004)
5.5.4 Doenças mais comumente vistas na medicina de família e comunidade
Nem só de sintomas indiferenciados se faz a prática da medicina de família. Há
muitos sintomas que representam doenças comuns, bastante prevalentes na população.
103
Começando com exemplos internacionais, poderíamos citar os sintomas de
apresentação mais comuns entre homens e mulheres nos serviços canadenses e britânicos, por
meio do quadro a seguir:
Quadro 3- Os 10 sintomas de apresentação mais comuns entre homens e mulheres nos
serviços canadenses e britânicos
Seviços Canadenses
Homens
Serviços britânicos
Mulheres
Tosse
Dor
Homens
Mulheres
Tosse
Tosse
abdominal/Pélvica
Dor de garganta
Tosse
Erupção
Erupção
Resfriados
Dor de garganta
Dor de garganta
Dor de garganta
Dor
Distúrbios
Dor abdominal
Manchas,
abdominal/Pélvica
menstruais
Erupção
Resfriados
Sintomas intestinais
Dor abdominal
Febre/Calafrios
Erupção
Dor no peito
Sintomas intestinais
Dor de ouvido
Depressão
Dor nas costas
Dor nas costas
Problemas
nas Corrimento vaginal
costas
feridas,
úlceras
Manchas,
feridas, Dor no peito
úlceras
Inflamação na pele
Ansiedade
Dor de cabeça
Dor no peito
Dor de cabeça
Dor
Sintomas gástricos
nas Dor de cabeça
articulações
Fonte: MCWHINNEY; FREEMAN(2010)
No Brasil, Gusso (2009) estudou os principais problemas de saúde apresentados
pela população de Florianópolis ao consultarem um médico de família:
Tabela 1 - Problemas mais frequentes por sexo na população de Florianópolis em 2009
104
Fonte: GUSSO(2009)
No CSF Frei Tito de Alencar, último Posto onde trabalhei, uma ex-Residente
minha realizou um estudo (SANTOS, 2013) que definiu os problemas mais comuns
encontrados em sua equipe de saúde:
Tabela 2 -Problemas de saúde mais comuns na população da equipe 31 de março do CSF Frei
Tito
de
Alencar
em
105
Fortaleza
Tabela 7 – Problemas mais frequentes
Problemas
Frequência
Porcentagem
K86 - Hipertensão sem complicações
R74 - Infecção aguda do aparelho
respiratório superior
T90 - Diabetes não insulino dependente
W78 - Gravidez
A97 - Sem doença
N01 - Cefaléia
D87 - Alterações funcionais do estômago
S76 - Outras infecções da pele
S06 - Erupção cutânea localizada
L03 - Sinais/sintomas da região lombar
P76 - Perturbações depressivas
D96 - Lombriga, outros parasitas
S74 - Dermatofitose
U71 - Cistite/outra infecção urinária
T04 - Problemas alimentares de
lactentes/crianças
B80 - Anemia por deficiência de ferro
R96 - Asma
R97 - Rinite alérgica
H82 - Síndrome vertiginosa
X99 - Doença genital feminina, outra
D01 - Dores abdominais generalizadas,
cólicas
P74 - Distúrbio ansioso, estado de
ansiedade
R75 - Sinusite crônica, aguda
T93 - Alteração do metabolismo dos
lipídios
L15 - Sinais/sintomas do joelho
S99 - Outras doenças da pele
U99 - Outras doenças urinárias
X05 - Menstruação escassa, ausente
L01 - Sinais/sintomas do pescoço
A70 - Tuberculose
T82 - Obesidade
R05 - Tosse
X72 - Candidíase genital feminina
143
139
7,9%
7,71%
Porcentagem
acumulada
7,9%
15,61%
78
74
46
45
38
27
24
24
23
22
21
21
19
4,32%
4,10%
2,55%
2,5%
2,11%
1,5%
1,33%
1,33%
1,27%
1,22%
1,16%
1,16%
1,05%
19,93%
24,03%
26,58%
29,08%
31,19%
32,69%
34,02%
35,35%
36,62%
37,84%
39%
40,16%
41,21%
19
18
18
18
17
16
1,05%
0,99%
0,99%
0,99%
0,94%
0,89%
42,26%
43,25%
44,24%
45,23%
46,17%
47,06%
16
0,89%
47,95%
16
16
0,89%
0,89%
48,84%
49,73%
15
15
14
14
14
13
13
13
13
0,83%
0,83%
0,78%
0,78%
0,78%
0,72%
0,72%
0,72%
0,72%
50,56%
51,39%
52,17%
52,95%
53,73%
54,45%
55,17%
55,89%
56,61%
Fo
nte: BASTOS (2013)
Assim como nos motivos de consulta, foram analisados os cinco principais capítulos dos
Porém, isso não quer dizer que o médico de família, em sua prática, não possa se
problemas por faixa etária (Gráfico 6). Não foram encontrados estudos que tivessem realizado este
deparar com pessoas com doenças raras. Caso seus pacientes apresentem-nas, o médico de
tipo de análise.
família terá que aprofundar-se sobre o manejo daquelas doenças.
Nas crianças
de na
0 apessoa
4 anos,
5.6O método clínico
centrado
os diagnósticos mais comuns estavam presentes nos capítulos
Visto
que ageral,
Medicina
de Família
e Comunidade
em outro
paradigma,
respiratório,
pele, digestivo
e endócrino,
semelhanteapóia-se
ao encontrado
nos motivos
de consulta,
cuja principal
característica
é transcender
a separação
mente
corpo
proposta
paradigma
com
exceção do capítulo
endócrino,
nos menores
de 1 eano.
De 5
a 9 anospelo
apenas
quatro capítulos
biomédico, o método clínico convencional nunca se adaptou bem a essa especialidade.
41
Portanto, médicos de família utilizam um método clínico específico em sua
prática, ou método clínico centrado na pessoa (MCCP). Seu principal objetivo é realizar a
dupla tarefa de entender a pessoa e entender a doença da pessoa. A característica mais
importante do método clínico centrado na pessoa é que o médico deve estar atento às emoções
dos pacientes já no início do acompanhamento, e não como no modelo biomédico, em que o
106
médico só irá atentar para esses aspectos após as incursões no corpo da pessoa não tiverem
resultado em um diagnóstico de uma patologia orgânica. (MCWHINNEY; FREEMAN,
2010).
O termo “medicina centrada no paciente” foi criado por Balint et al. em 1970,
que definiram o termo para se opor à “medicina centrada na doença”. A compreensão das
queixas baseadas nas opiniões da própria pessoa era chamada de “diagnóstico abrangente”, e
a baseada na avaliação voltada para a doença tinha o nome de “diagnóstico convencional”.
(BROWN et al., 2010).
O método clínico centrado na pessoa foi desenvolvido por Moira Stewartet al.,
todos da Universidade de Western Ontario, no Canadá. Eletem influências dos trabalhos de
Rogers (1951) sobre o “aconselhamento centrado no cliente”, de Balint (1957) sobre medicina
centrada no paciente, de Newmann e Young (1972) sobre a abordagem da pessoa como um
todo no manejo de problemas de enfermagem, e da terapia ocupacional, com Mattingly e
Fleming (1994), com sua “Prática de Dois Corpos”. Esse método amplia a abordagem médica
tradicional ao incluir questões de ordem psicossocial, a família e o próprio médico no modelo
de comunicação. (BROWN et al., 2010).
Essa proposta de atendimento requer algumas mudanças na mentalidade dos
médicos. Primeiramente, a noção de hierarquia que o médico está no comando e a pessoa é
passiva não pode estar presente nesta prática. Para conseguir ser centrado na pessoa, o médico
tem que compartilhar o poder com ela, renunciando ao controle que normalmente fica de
possedo profissional. Esse é um imperativo moral da medicina centrada na pessoa. Ao
conseguir essa mudança de valores, o médico experienciará novos direcionamentos que o
relacionamento pode assumir quando o poder é compartilhado. Em segundo lugar, manter-se
em uma posição cartesiana diante das pessoas reflete uma insensibilidade ao sofrimento
humano inaceitável. Ser centrado na pessoa requer o equilíbrio entre o objetivo e o subjetivo,
no encontro entre mente e corpo. (BROWNet al., 2010).
Luís Pisco (2008), que fora presidente da associação portuguesa dos médicos de
clínica geral, também descreveu o que é ser centrado no paciente e compartilhar o poder. Ele
diz que tradicionalmente os médicos foram ensinados a olhar com ceticismo para o que os
pacientes dizem, e esta desconfiança quanto à objetividade das queixas se traduziria nas notas
de evolução dos médicos: “o paciente acredita”, ou “o paciente nega”. Ele afirma que
devemos respeitar os pacientes enquanto peritos em sua doença, por isso diz que a consulta
médica é um encontro entre dois experts. Concordo com ele, o médico sabe sobre a doença e
o paciente sabe sobre a doença em si mesmo. Os médicos tradicionais devem saber que
107
ninguém sabe mais sobre sua doença do que o paciente, e que este é o mais importante
partícipe da consulta.
Entendo que para sermos centrados nas pessoas,devemos ter em mente que o n=1
tem igual importância ao n=100 de um estudo, por exemplo. Freud descobriu a psicanálise
com um caso. Se fosse pedir o aval dos biomédicos cartesianos para prosseguir sua
investigação, certamente seria desencorajado. Fatalmente ouviria que seu "n" seria pequeno
demais e que seu estudo nao teria significância estatística. Entretanto, realizou das maiores
descobertas da humanidade: o inconsciente.
O método clínico centrado na pessoa não é descrito como tarefas rígidas que
deverão ser seguidas pelo médico em todas as consultas, e por isso é descrito em seis
componentes aos quais o médico deverá estar atento, descritos por Brown et al. (2010).
1º Componente: Explorando a doença e a experiência da doença
Nesta etapa o médico deverá dar conta de realizar anamnese e exame físico (se for
o caso) para avaliar o processo da doença, e entender a experiência única de adoecer para
aquela pessoa. Para isso, deve ter em mente a sigla SIFE (S: Sentimentos do paciente acerca
da doença; I: Idéias do próprio paciente sobre o que ele tem; F: Funcionamento ou em que
grau a doença causa impacto na vida da pessoa e E: Expectativas do paciente em relação ao
médico), para perguntar os sentimentos da pessoa acerca de sua experiência de adoecer, suas
idéias sobre aquilo que apresenta, como a doença interfere em sua vida, e as expectativas que
a pessoa tem em relação ao médico.
Nesta etapa, é preciso perguntar as expectativas da pessoa porque elas podem ser
bem simples e objetivas. A pessoa pode ter ido resolver buscar um tratamento para uma
infecção urinária ou então buscar um atestado para o trabalho, e não quer aprofundar sua
experiência de estar doente. Não explorar a experiência de adoecer, neste caso, também é ser
centrado na pessoa, pois respeita sua demanda.
2º Compontente: Entendendo a pessoa como um todo
Esta etapa deve integrar os conceitos de doença e experiência de doença com o
entendimento de vários aspectos da vida da pessoa, como a história de vida, a personalidade,
o trabalho, a família, a rede de apoio social, etc.
3º Componente: Elaborando um plano conjunto de manejo dos problemas
Aqui trata-se diretamente da definição do problema para o qual o paciente está
necessitando de ajuda, estabelecendo metas do tratamento em conjunto com ele e
identificando os papéis do médico e do paciente.
McWhinney (2010) acrescenta que na tarefa de elaborar um plano colaborativo
108
com o paciente está o maior espaço para criatividade do médico de família e comunidade.Se
este passo é o da negociação, penso também que a criatividade ajuda a ser um bom
negociador com o paciente. A criatividade na verdade deve estar presente na comunicação, e
com isso em toda a consulta. Para mim são importantes os filmes que já vi e as experiências
que já vivi porque elas podem ilustrar o que eu estou querendo comunicar ao paciente.
O mesmo autor afirma que a abordagem de preferência do médico pode estar em
desacordo com os desejos da pessoa, e o tratamento terapêutico com o qual a pessoa não
concorda tem poucas chances de funcionar. É portanto um dos maiores desafios do médico de
família desempenhar bem esta etapa.
Aqui é importante citar esse conflito de interesses por meio de meu incômodo
quando os pacientes desejavam “entregar a Deus” seus tratamentos, pois achava esta visão
ignorante, além de considerar que o momento em que nos encontramos com Deus é o
momento em que nos encontramos com nosso desejo, e isto requer grande investimento.Em
terapia, falei sobre essa questão e minha analista observou que o paciente estava dizendo que
iria entregar a Deus, mas estava ali a me procurar e a registrar esse dizer. Isto foi importante
para eu superar esta raiva. A respeito de Deus, respondeu Lacan quando perguntado se ele
existia: “Ora, se estamos falando dele é porque ele existe”. Interpreto como se ele pensasse
que o cerne desta questão era que se Deus estava na linguagem e que isto bastava para lhe
conferir existência.
As pesquisas acercado método clínico centrado na pessoa mostram que o
estabelecimento de uma base comum entre as perspectivas de paciente e médico é um dos
principais fatores que predizem um desfecho clínico favorável. Também foi demonstrado que
a realização dos três primeiros componentes do MCCP melhoram os resultados em relação à
saúde e à satisfação dos pacientes e também aumentam a satisfação do médico. Entretanto,
apesar de muitas pessoas hoje em dia desejarem desenvolver um papel mais ativo junto a seu
médico nas decisões sobre sua saúde, muitos, principalmente os idosos, valorizam o modelo
tradicional do médico que “sempre sabe o que é melhor” para eles. (STEWARTet al.,
2010).Outros pacientes estarão fracos ou debilitados neste momento de decisão conjunta,
deixando sua decisão a cargo do médico.
4º Componente: Incorporando prevenção e promoção da saúde.
Os cuidados com os conflitos de interesses entre o médico e as demandas por
prevenção nos serviços e a taxação de indivíduos previamente saudáveis em doentes já foram
bem discutidas anteriormente e deverão ser lembradas pelo médico nesta etapa do método
clínico.
109
5º Componente: Intensificando o relacionamento sobre pessoa e médico
É importante intensificar o relacionamento porque isto aumentará a confiança do
paciente. Entretanto, o médico deve estar atento aqui aos processos de transferência e contratransferência para que eles não ocorram de forma a atrapalhar a cura do paciente.
6º Componente: Sendo realista
Esta etapa é importante para que o médico pense em uma administração sensata
dos recursos administrativos antes de propor condutas ao paciente. Deve ser realista sobre o
tempo de consulta e pensar no timming, que é o ritmo da consulta e a percepção do melhor
momento para realizar intervenções, interromper a fala do paciente, fazer humor, e perceber a
linguagem verbal e não verbal da pessoa.
A compreensão e utilização deste método clínico não é fácil.Penso que o
momento em que o médico conseguetornar-se centrado na pessoa é também o momento em
que ele conseguiu romper com o paradigma biomédico e moveu-separa o paradigma da
complexidade. Assim ele poderá nomear-se médico de família e comunidade.O
autoconhecimento ajuda neste processo pois identifica nossos preconceitos e liberta-nos de
nossos dogmas que tanto tornam a consulta centrada em questões muitas vezes nossas.
O MEC vem tentando tensionar as faculdades para formar um médico com perfil
semelhante ao de um médico de família. As faculdades fizeram adaptações em seus
currículos, mas o que experienciei no contato com alunos durante cinco anos foi que elas não
surtiram o efeito desejado. O ensino continua fragmentado, e os médicos continuam frios e
distanciados dos pacientes. Talvez fôsse interessante olharmos para a experiência da
Universidade de Western Ontario, onde lecionam os desenvolvedores do MCCP. Lá, eles
utilizam um “currículo centrado na pessoa”, com uma metodologia chamada de
Aprendizagem Centrada na Pessoa, que substituiu a Aprendizagem Baseada em Problemas do
currículo anterior. (WESTON; BROWN, 2010).
Ainda segundo esses autores (2010), cada semana durante o primeiro ano de curso
começa com um caso em que uma pessoa é entrevistada pelo professor ou por um educando
em frente ao resto da turma. A entrevista é voltada para a história médica da pessoa e para sua
experiência de estar doente. A turma então elege objetivos de aprendizagem –dentre eles
discutir as experiências de estar enfermo relacionadas às doenças vistas no curso
semanalmente- e se encontra uma vez para discussão, e uma para encerramento do caso. Esta
me parece uma boa metodologia para reconstruir as partes dos pacientes que foram
fragmentadas pelo ensino médico tradicional.
5.7 Processo de Titulação em MFCno Brasil e na Inglaterra
110
Preocupantemente, na penúltima prova de título que organizamos pela SBMFC, em
novembro de 2012, 212 dos 267 candidatos que prestaram a prova, erraram a questão que
perguntava o conceito de “demora permitida”, descrito anteriormente como uma das
principais ferramentas da prática do médico de família e comunidade. A maioria dos
candidatos trabalha na Estratégia Saúde da Família e tem a chance, se passarem nesta prova,
de se tornarem especialistas em MFC, tal qual o médico que fez Residência na área.
Portanto, organizar esta prova é uma tarefa de grande responsabilidade. Enquanto
nosso processo de titulação conta ainda somente com uma etapa de avaliação cognitiva, e
outra de análise curricular, vejamos como se dá a titulação na Inglaterra.
Lá praticamente não se trabalha como médico de família sem o título do Royal
College of General Practitioners (RCPG, equivalente à nossa SBMFC). O médico que vai
atuar na Inglaterra como médico de família também tem que fazer.
A titulação ocorre em 3 etapas. O exame “Apllied Knowledge Test (AKT)”, uma
avaliação da base de conhecimento que sustenta a prática da clínica geral de forma
independente no Reino Unido (no âmbito do National Health Service), tem 3 horas e 200
questões no computador, 150 centros aplicando simultaneamente, 80% de medicina clínica,
10% de “avaliação/apreciação crítica (critical appraisal)” e “clinical practice” baseado em
evidência e 10% de informática médica e assuntos administrativos”. Fazem o teste os
Residentes do segundo (R2) e terceiro (R3) anos, com limite de 4 tentativas.
O “Clinical Skills Assessment (CSA)” (para os R3) testa a capacidade do
candidato para descobrir o motivo de consulta, identificar a visão da pessoa sobre o problema,
fazer diagnósticos e elaborar um plano de cuidados adequado para o problema, em
consonância com as normas atuais britânicas para a prática da medicina de família. Isso
requer alto nível de sofisticação na comunicação com a pessoa, bem como conhecimento e
capacidade de prescrever na atenção primária, em parceria com a pessoa. São 13 estações com
atores e um supervisor cada. Limite de 4 tentativas.
Por último, o “Workplace Based Assessment (WBA)” que acontece durante a
Residência (semestralmente). O residente deve se registrar no RCGP no início do
treinamento, gerando um e-portfolio, onde serão registrados os resultados das avaliações. O
exame avalia o progresso do residente em áreas profissionais que são mais bem avaliadas no
local de trabalho. Dá oportunidade do médico refletir sobre a prática, analisando seu
comportamento profissional; provê feedback positivo e identifica residentes com dificuldades,
apontando necessidades educacionais; direciona o aprendizado em importantes áreas de
competência da clínica geral. Em caso de reprovação, o médico provavelmente terá uma
111
extensão da Residência.
A revalidação do título se dá a cada 5 anos, sob risco de perda de licença para o
médico sem atualização profissional. O processo de titulação inglês conta com as formas mais
avançadas de avaliação de conhecimentos, habilidades e atitudes dos médicos, que é avaliado
durante todo o seu período de formação. Além disso, funciona como um ótimo regulador da
qualidade das Residências de Medicina de Família da Inglaterra, pois todos os egressos destas
no país devem prestar o exame se quiserem atuar como MFCs.
No Brasil, ainda temos muito o que avançar em nossa avaliação de título, pois não
temos etapas que avaliem as habilidades e atitudes dos candidatos. Portanto, uma das
sugestões que gostaria de implementar é acrescentar em nossa prova etapas semelhantes ao
CSA e o WBA ingleses, que avaliem essas características. No entanto, nosso maior desejo é
que no Brasil, a Residência em Medicina de Família seja obrigatória para o médico que deseja
atuar em um Posto de Saúde ou em Unidades de Atenção Primária e que a prova de título se
tornesomente um “termômetro” da qualidade das Residências brasileiras, deixando de
proporcionar, como faz hoje,que o médico obtenha título de especialista sem ter passado pelo
processo de Residência.
Com relação à prova de avaliação de conhecimentos cognitivos que temos
atualmente, entendo que a bibliografia deva ser reduzida. Extensa como está, é impossível de
ser contemplada em um exame, tanto pela banca organizadora quanto pelos candidatos, e não
sabemos o que eles priorizam na leitura. Se em vez disso, escolhêssemos os capítulos mais
importantes dos livros que servem de base para a prova, direcionaríamos o estudo dos
candidatos para assuntos que julgamos mais relevantes para a prática do médico de família, e
o exame de título passaria a ter um caráter mais formativo.
5.8Prevenção Quaternária
O médico de família belga Marc Jamoulle (2000), já citado em minha narrativa de
formação, criou o conceito de“prevenção quaternária” em 1996,enquanto “brincava”, palavras
suas, com o modelo de prevençãode Leavel & Clark durante uma aula em que sentia-se
entediado durante seu mestrado em saúde pública. A prevenção quaternária é a proteção dos
pacientes que estão sob risco de medicalização ou de sofreremintervenções médicas
desnecessárias.
Este tipo de prevenção complementa os três níveis propostos por Leavel & Clark
em 1976,que classificava a prevenção em primária, secundária e terciária. Jamoullepropôs a
prevenção quaternária como um quarto e último tipo de prevenção, não relacionada ao risco
de doenças e sim ao risco de adoecimento iatrogênico. A prevenção quaternária é uma das
112
funções específicas dos médicos de família, pois são eles quem coordenam as várias
intervenções propostas pelos especialistas focais. É também uma das maiores bandeiras contra
os perigos da biomedicina hoje no mundo.
Em junho (2013), contou-me um amigo que estagiou com Jamoulle em seu
consultório na Bélgica, sobre o caso de um paciente de trinta e cinco anos que ele atendia, que
havia se separado e contraído hepatite C; era tambémusuário de crack, mas no momento
estava usando quantidade bem menor. Este amigo perguntou, após o paciente sair, o que Marc
achava do caso: “Ow,he is just a normal guy.” (“Ah, ele é só um cara normal”), respondeu
ele.
113
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Entendo que seria importante relembrar, como forma de resgate do processo de
mestrado e de construção da pesquisa, alguns momentos significativos deste percurso, para
um balanço e elaboração final do texto. Seria um exercício semelhante ao da realização do
making off de um filme.
Iniciando com o mestrado, não poderia deixar de registrar a importância de meu
primeiro orientador, o professor Ricardo José Soares Pontes, e seu estilo de “orientação livre”,
e porque não dizer psicanalítico. Se por um lado isto me gerou angústia porque não tinha
grande experiência com trabalhos científicos, por outro esta atitude respeitou um fator
fundamental para eu conseguir realizar o meu trabalho: o meu tempo de encontrar-me com
minha temática.
Isso não teria acontecido se eu não tivesse seguido meu desejo durante o
mestrado, de não cursar as disciplinas ditas “quantitativas”, mesmo sendo um dos únicos de
minha turma a ter escolhido este percurso. Não fosse esta escolha e eu já teria completado
meus créditos à altura do curso opcional de ética-da-vida. Também entendo que se tivesse
recebido bolsa de estudos durante a pós-graduação, o que me tiraria o direito de trabalhar
segundo a política educacional vigente (o trabalho não é importante para o pesquisador?), não
teria chegado à minha temática, cujo surgimento teve influência direta da minha prática como
médico de família.
A vivência com o Professor Ursino foi o gatilho do encontro de um tema para
escrever. Senti e vivi com ele e os colegas do seu grupo de estudos um genuíno espaço
educacional, uma alegria que não tinha experimentado no mestrado. Durante o seu curso
(ética-da-vida), o clima entre os alunos foi construído de maneira especial, gerando um
espaço seguro para o compartilhamento dos saberes-experiências, tornando possível as
desconstruções a que nos propusemos. Fiquei feliz também com a possibilidade de cursar uma
disciplina que me fizesse enxergar uma outra forma de ensinar. Entendinela a diferença entre
educador e professor. O ensino era o meu objetivo principal ao ingressar no mestrado. Ao
final desta experiência educadora, em dezembro de 2012, efetivamos a troca de orientador
para o Professor Ursino. Em janeiro, quando surgiu minha temática, apresentei a ele a nova
proposta de pesquisa, a qual foi prontamente aceita.
Em meus encontros com o Professor Ursino, que, aliás, prefere ser chamado de
disorientador, tivemos muitas discussões interessantes, sobre a hermenêutica, a metafísica, a
perspectiva do estar-no-mundo, sobre o conceito de corpo sem órgãos. Este é um conceito de
Deleuze no qual irei me aprofundar daqui em diante.
114
No entanto, penso que a maior contribuição de minhas sessões de orientação foi o
exercício de construção das etapas da pesquisa, em como dar o escalonamento e o ritmo ao
pensamento afim de comunicá-lo da melhor maneira no texto. Isto me deu uma sistematização
sobre os passos de elaboração de um trabalho de investigação que serão importantes daqui
para frente. Entretanto, entendo que esta experiência de vida do mestrado foi além de iniciarme como pesquisador, pois acrescentou ao meu ser uma crítica existencial que superou
objetivos de aprendizagem do currículo.
O grupo de estudos também trouxe contribuições inesperadas que são hoje
estruturantes em minha vida. Penso que a principal delas foi a desconstrução de meu
pensamento voltado para o sujeito para uma abertura de visão do mundo em que há
possibilidades de transformar-se a partir das relações. Entretanto, não deixei de fazer terapia;
acredito na minha desconstrução por meio dela.
Outra contribuição relevante foi a da crítica às relações no capitalismo, feita pelo
Núcleo de Saúde Ambiente e Trabalho. Penso que devemos avaliar criticamente nossas
práticas capitalistas para não permitirmos que interfiram em nossas relações com os pacientes,
tal qual ocorreu durante o período em que trabalhei como preceptor de alunos de Internato de
uma faculdade particular.
Com relação à pesquisa, pensei que o capítulo de minha narrativa de formação
seria o mais fácil de ser escrito, pelo exercício de falar e pensar sobre minha vida que realizo
há algum tempo na análise. No entanto, a realidade mostrou que estava enganado, por três
motivos. Primeiro pelo fato de nunca ter relembrado sistematicamente os pontos principais de
minha vida, pois na análise as lembranças são mencionadas por associação livre, o que muitas
vezes não lhe conferem sentido ou uma ordem de aparição.
Em segundo lugar, pelo fato exercício de escolher os momentos marcantes para a
minha formação, o que trouxe a necessidade de analisar todas essas lembranças, e muitas
vezes não achar respostas sobre porque foram significativas. Por último, e de longe, a etapa
mais difícil, foi relatar e analisar acontecimentos particulares em um texto que viria a público
para cumprir o objetivo proposto de investigação de si, o que aumentou consideravelmente as
exigências com a escrita. Isto demandou também um período intensivo na análise; passei a
fazer sessões diariamente. Portanto, escrever sobre minha narrativa de formação foi um
exercício inédito e complexo para mim, que requereu quatro reelaborações.
No entanto, isso trouxe novas lembranças e recordações que haviam sido
importantes para o meu tornar-se médico de família, o que contribuiu para ilustrar outras
115
partes da pesquisa. Além disso, me fez esclarecer com meus pais acontecimentos de minha
vida que não sabia com detalhes, o que aumentou o conhecimento sobre mim.
Nesta narrativa de formação quero destacar o momento em que me percebo
perpetuando práticas inadequadas com os pacientes. Isso talvez refletisse uma visão
dominadora de classe social, expressada nas práticas de acolhimento excludentes em meu
primeiro trabalho enquanto Residente. Percebi que estas práticas eram fruto de um
preconceito oculto que eu provavelmente havia criado para conviver em uma situação de
grande desigualdade social na cidade onde fui criado, para não sofrer com a condição do
outro. Em uma especialidade que tem em seu cerne os relacionamentos, o médico deverá se
libertar de tais práticas, para que não se sobreponham a eles.
Entendo que o compartilhamento desta experiência poderá trazer benefícios à
formação de profissionais na área da saúde, na medida em que questiona posturas
preconceituosas que ocorrem frequentemente em Postos de Saúde –que passam
desapercebidas- e promove um novo olhar para o atendimento das pessoas.
Em meu primeiro grupo de pesquisa no mestrado, uma colega estudoua diferença
de comportamento dos médicos no serviço público e privado. Ela entrevistava o mesmo
médico nos dois cenários e criou uma metáfora baseada na dramaturgia para descrever o que
percebeu. No SUS, os médicos ensaiavam. No consultório privado, realizavam sua
apresentação no palco principal.
Quando escrevi sobre o modelo biomédico, mostrei o caso de Angelina Jolie para
ilustrar o completo abandono da perspectiva humana pela biomedicina. Jolie acreditou na
ilusão de ficar livre de seus fantasmas individuais relacionados ao câncer de sua mãe por meio
de uma intervenção em seu corpo. Quando o risco matemático invade a vida desta forma,
entendo que seja motivo de pensarmos em um movimento mais ríspido contra a ciência
médica. Esta é e será um de minhas frentes de militância.
Nesse contexto crítico, penso ser incoerente que um médico de família trabalhe
para um plano de saúde. Se uma das funções do médico de família é proteger os pacientes dos
riscos do sistema de saúde, como poderá ele mesmo trabalhar para uma empresa em que os
auditores médicos e o setor jurídico trabalha contra seus pacientes? Como o relacionamento
com o paciente poderá ser respeitado diante desta lógica de trabalho? Me parece uma questão
ética importante.
Por outro lado, compartilho também um conflito de interesses que coloca em
cheque minha defesa por um sistema público, já que tenho plano de saúde. Como defender um
SUS que eu não uso? Isto não traduziria uma falta de confiança neste sistema que atrapalhava
116
minha própria forma de cuidar de meus pacientes? Conscientemente a minha resposta seria
negativa, mas este assunto estará sob avaliação.
No capítulo sobre a MFC, abordei os principais conceitos que julguei relevantes
para eu me tornar médico de família. Um dos objetivos foi deixar claro que o MFC enfrenta
problemas específicos em sua prática e portanto, precisa de uma formação específica que o
ensine a enfrentar esses problemas.
Esse é um tema que me preocupa porque o Governo brasileiro ainda desconsidera
isso, e age perigosamente por meio de suas políticas ao pensar que o ato de colocar
“qualquer” médico para atender a população traz mais benefícios do que o risco em não ter
médico. A palavra “qualquer” aqui se refere a médicos formados no Brasil ou em qualquer
lugar do mundo, que não tenham formação específica em Medicina de Família, pois esses
profissionais tenderão a perpetuar na APS as práticas clínicas do hospital terciário.
Com relação ao objetivo que tive ao escrever este trabalho, entendo que pude
aprofundar minha compreensão sobre o movimento de me tornar médico de família. Pude
resgatar minha crítica à faculdade de Medicina que surgiu a partir da visão que tinha em casa.
A crítica se expressou em meu próprio corpo, pela incapacidade de saciar a respiração que
tive durante dez anos. A ruptura começou aí. A Medicina de Família continuou este processo
de quebra, que avançou no curso de ética-da-vida no Mestrado quando as discussões acerca
da dimensão ética e do biopoder geraram questionamentos sobre minha prática médica.
A Medicina de Família me encanta por sermos médicos abertos a qualquer
problema e porque quando nos tornamos centrados nas pessoas, aprendemos com suas
histórias de vida. Isto por um lado é fantástico, porque você consegue encarar um atendimento
como a oportunidade de ouvir uma nova história. Por outro lado, este envolvimento é
poderoso, mexe com as nossas estruturas. Em um Posto de Saúde somos cobrados ao limite,
para atender muitos pacientes e isto ainda me dá uma idéia de banalização das relações (seria
este ainda um sinal de imaturidade clínica?). Sei que a agenda cheia dos médicos de família é
um problema mundial, mas a questão de atender em pouco tempo cria um cenário muito
tentadoràprescrição de fármacos. Gostaria de poder desenvolver uma clínica com mais tempo.
Questiono se pretendo voltar a atuar em um Posto de Saúde em Fortaleza, pois
vivi este lugar intensamente por cinco anose percebique o modelo biomédico domina a prática
dos profissionais. Não entendo que seja bom estar sozinho tentando desconstruir isso.
Infelizmente, pertencemos a um tempo histórico em que a fetichização do fármaco chegou ao
seu clímax, e é difícil fazer frente a isso quando a cultura do Posto é voltada majoritariamente
para este recurso.
117
A Medicina de Família trouxe-me um novo sentido para a vida. No entanto, ainda
guardaelementos da biomedicina dentro de si que me inquietam; o principal deles é sem
dúvida a prescrição de remédios.Entendo que podemos humanizar e relativizar a prescrição
médica sendo centrados nas pessoas, mas desejoconseguirtirarao máximo esta influência de
minha prática enquanto médico (como fazer isso?), dando continuidade à ruptura pela qual
passei.
Gostaria de desenvolver uma clínica em que eu não tivesse o poder de prescrever
remédios, em que eu não pudesse “cair em tentação” de recorrer a este meio. Não os quero
interferindo em minhas relações com meus pacientes. Eles são recomendados de maneira
generalizadora, com estudos de estatística e não respeitam a singularidade. Uma frase que li
certa vez no metrô de Berlim descrevia bem esta ciência: “para a estatística, um homem que
tem um milhão de dólares e um outro quenada tem,ambos têm quinhentos mil.”
Não sei como poderei desenvolver esta clínica sem remédios, que provavelmente
estará em paradigmas diferentes do que descrevi neste trabalho, o que justifica seu título. O
leitor engana-se ao pensar que é a psicanálise o que desejo. Não, a Medicina de Família uniu
mente e corpo de uma forma que não consigo mais separá-los. A psicanálise me trouxe a
contribuição do inconsciente que não podia utilizar na Medicina de Família, o que me dava a
sensação da pessoa ainda incompleta. Quero continuar realizando uma clínica que considere o
corpo, que é importante, que nos dá vida. Escrevo isto como forma de afirmar minha
desconstrução do meu anteriorstatus de escravo do sujeito psicanalítico que ignorava o corpo.
Não sei como será esta intervenção nele, mas não desejo que seja com remédios da indústria
farmacêutica.
Essa escolha chega para mim no final deste processo de pesquisa. Estava
esperando o fim desta dissertação para depois me deparar com a questão de como seriameu
retorno à prática médica, mas a pesquisa a trouxe inexoravelmente à superfície. Entretanto,
como diz o meu disorientador apoiando-se em uma síntese deleuzeana, “o mais profundo é a
pele”. Portanto, vejo esta questão tatuada em mim.
Agora
entendo
porque
tive
certa
resistência
a
escrever
este
trabalho.Independentemente de como irá seruma clínica sem remédios, ela manterá a
característica principal da Medicina de Família e Comunidade: a base nos relacionamentos
com as pessoas. E isto eu sei que consegui.
118
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