Formulário de Inscrição de Chapa
CACo - Centro Acadêmico da Computação da Universidade Estadual de Campinas
Processo Eleitoral 2007/2008
Coordenadoria Geral do Centro Acadêmico (CGCA)
1.
DADOS DA CHAPA
Nome*:
Nome do responsável*:
2.
DADOS DOS MEMBROS
2.1.
Cargo*: Coordenador Geral do Curso de Engenharia de Computação
Nome completo*:
Data de nascimento*:
Estado civil*:
Curso*:
/
/
(
(
(
(
) 1. Solteiro
) 2. Casado
) 3. Divorciado
) 4. Viúvo
(
(
(
(
(
) 03. Mestrado em Ciência da Computação
) 34. Engenharia de Computação
) 42. Ciência da Computação
) 53. Doutorado em Ciência da Computação
) Outro:
Ano/Semestre ingresso*:
RG*:
Nacionalidade*:
Endereço*:
Telefone:
Celular:
Endereço eletrônico:
Assinatura*:
Órgão*:
Sexo*:
( ) 1. Masculino
( ) 2. Feminino
Capacidade civil*: ( ) 1. Maior
( ) 2. Menor
Registro Acadêmico*:
CPF*:
Profissão*:
2.2.
Cargo*: Coordenador Geral do Curso de Ciência da Computação
Nome completo*:
Data de nascimento*:
Estado civil*:
Curso*:
/
/
(
(
(
(
) 1. Solteiro
) 2. Casado
) 3. Divorciado
) 4. Viúvo
(
(
(
(
(
) 03. Mestrado em Ciência da Computação
) 34. Engenharia de Computação
) 42. Ciência da Computação
) 53. Doutorado em Ciência da Computação
) Outro:
Ano/Semestre ingresso*:
RG*:
Nacionalidade*:
Endereço*:
Sexo*:
( ) 1. Masculino
( ) 2. Feminino
Capacidade civil*: ( ) 1. Maior
( ) 2. Menor
Registro Acadêmico*:
CPF*:
Profissão*:
Órgão*:
Telefone:
Celular:
Endereço eletrônico:
Assinatura*:
2.3.
Cargo*: Coordenador Geral de Pós-Graduação
Nome completo*:
Data de nascimento*:
Estado civil*:
Curso*:
/
/
(
(
(
(
) 1. Solteiro
) 2. Casado
) 3. Divorciado
) 4. Viúvo
(
(
(
(
(
) 03. Mestrado em Ciência da Computação
) 34. Engenharia de Computação
) 42. Ciência da Computação
) 53. Doutorado em Ciência da Computação
) Outro:
Ano/Semestre ingresso*:
RG*:
Nacionalidade*:
Endereço*:
Telefone:
Celular:
Endereço eletrônico:
Assinatura*:
Órgão*:
Sexo*:
( ) 1. Masculino
( ) 2. Feminino
Capacidade civil*: ( ) 1. Maior
( ) 2. Menor
Registro Acadêmico*:
CPF*:
Profissão*:
2.4.
Cargo*: Coordenador Financeiro
Nome completo*:
Data de nascimento*:
Estado civil*:
Curso*:
/
/
(
(
(
(
) 1. Solteiro
) 2. Casado
) 3. Divorciado
) 4. Viúvo
(
(
(
(
(
) 03. Mestrado em Ciência da Computação
) 34. Engenharia de Computação
) 42. Ciência da Computação
) 53. Doutorado em Ciência da Computação
) Outro:
Ano/Semestre ingresso*:
RG*:
Nacionalidade*:
Endereço*:
Sexo*:
( ) 1. Masculino
( ) 2. Feminino
Capacidade civil*: ( ) 1. Maior
( ) 2. Menor
Registro Acadêmico*:
CPF*:
Profissão*:
Órgão*:
Telefone:
Celular:
Endereço eletrônico:
Assinatura*:
2.5.
Cargo*: Coordenador de Ensino e Graduação
Nome completo*:
Data de nascimento*:
Estado civil*:
Curso*:
/
/
(
(
(
(
) 1. Solteiro
) 2. Casado
) 3. Divorciado
) 4. Viúvo
(
(
(
(
(
) 03. Mestrado em Ciência da Computação
) 34. Engenharia de Computação
) 42. Ciência da Computação
) 53. Doutorado em Ciência da Computação
) Outro:
Ano/Semestre ingresso*:
RG*:
Nacionalidade*:
Endereço*:
Telefone:
Celular:
Endereço eletrônico:
Assinatura*:
Órgão*:
Sexo*:
( ) 1. Masculino
( ) 2. Feminino
Capacidade civil*: ( ) 1. Maior
( ) 2. Menor
Registro Acadêmico*:
CPF*:
Profissão*:
2.6.
Cargo*: Coordenador de Comunicação
Nome completo*:
Data de nascimento*:
Estado civil*:
Curso*:
/
/
(
(
(
(
) 1. Solteiro
) 2. Casado
) 3. Divorciado
) 4. Viúvo
(
(
(
(
(
) 03. Mestrado em Ciência da Computação
) 34. Engenharia de Computação
) 42. Ciência da Computação
) 53. Doutorado em Ciência da Computação
) Outro:
Ano/Semestre ingresso*:
RG*:
Nacionalidade*:
Endereço*:
Órgão*:
Sexo*:
( ) 1. Masculino
( ) 2. Feminino
Capacidade civil*: ( ) 1. Maior
( ) 2. Menor
Registro Acadêmico*:
CPF*:
Profissão*:
Telefone:
Celular:
Endereço eletrônico:
Assinatura*:
2.7.
Cargo*: Coordenador de Eventos e Cultura
Nome completo*:
Data de nascimento*:
Estado civil*:
Curso*:
/
/
(
(
(
(
) 1. Solteiro
) 2. Casado
) 3. Divorciado
) 4. Viúvo
(
(
(
(
(
) 03. Mestrado em Ciência da Computação
) 34. Engenharia de Computação
) 42. Ciência da Computação
) 53. Doutorado em Ciência da Computação
) Outro:
Ano/Semestre ingresso*:
RG*:
Nacionalidade*:
Endereço*:
Telefone:
Celular:
Endereço eletrônico:
Assinatura*:
Órgão*:
Sexo*:
( ) 1. Masculino
( ) 2. Feminino
Capacidade civil*: ( ) 1. Maior
( ) 2. Menor
Registro Acadêmico*:
CPF*:
Profissão*:
2.8.
Cargo*: Suplente
Nome completo*:
Data de nascimento*:
Estado civil*:
Curso*:
/
/
(
(
(
(
) 1. Solteiro
) 2. Casado
) 3. Divorciado
) 4. Viúvo
(
(
(
(
(
) 03. Mestrado em Ciência da Computação
) 34. Engenharia de Computação
) 42. Ciência da Computação
) 53. Doutorado em Ciência da Computação
) Outro:
Ano/Semestre ingresso*:
RG*:
Nacionalidade*:
Endereço*:
Órgão*:
Sexo*:
( ) 1. Masculino
( ) 2. Feminino
Capacidade civil*: ( ) 1. Maior
( ) 2. Menor
Registro Acadêmico*:
CPF*:
Profissão*:
Telefone:
Celular:
Endereço eletrônico:
Assinatura*:
2.9.
Cargo*: Suplente
Nome completo*:
Data de nascimento*:
Estado civil*:
Curso*:
/
/
(
(
(
(
) 1. Solteiro
) 2. Casado
) 3. Divorciado
) 4. Viúvo
(
(
(
(
(
) 03. Mestrado em Ciência da Computação
) 34. Engenharia de Computação
) 42. Ciência da Computação
) 53. Doutorado em Ciência da Computação
) Outro:
Ano/Semestre ingresso*:
RG*:
Nacionalidade*:
Endereço*:
Telefone:
Celular:
Endereço eletrônico:
Assinatura*:
Órgão*:
Sexo*:
( ) 1. Masculino
( ) 2. Feminino
Capacidade civil*: ( ) 1. Maior
( ) 2. Menor
Registro Acadêmico*:
CPF*:
Profissão*:
2.10. Cargo*: Suplente
Nome completo*:
Data de nascimento*:
Estado civil*:
Curso*:
/
/
(
(
(
(
) 1. Solteiro
) 2. Casado
) 3. Divorciado
) 4. Viúvo
(
(
(
(
(
) 03. Mestrado em Ciência da Computação
) 34. Engenharia de Computação
) 42. Ciência da Computação
) 53. Doutorado em Ciência da Computação
) Outro:
Ano/Semestre ingresso*:
RG*:
Nacionalidade*:
Endereço*:
Órgão*:
Sexo*:
( ) 1. Masculino
( ) 2. Feminino
Capacidade civil*: ( ) 1. Maior
( ) 2. Menor
Registro Acadêmico*:
CPF*:
Profissão*:
Telefone:
Celular:
Endereço eletrônico:
Assinatura*:
3.
OBSERVAÇÕES
3.1.
3.2.
Os campos marcados com asterisco (*) são de preenchimento obrigatório.
Os cargos de suplentes são opcionais. Na vacância de algum cargo de coordenador, os suplentes
serão empossados na ordem de inscrição nesta ficha.
A pessoa identificada como responsável pela chapa deverá ser membro desta, devidamente
identificado na ficha de inscrição. Tal cargo será utilizado apenas para a realização de contatos entre
a Comissão Eleitoral e a chapa inscrita, perdendo sua função após a posse da chapa.
Esta ficha deverá ser entregue em duas vias à Comissão Eleitoral entre os dias 23 e 30 de outubro de
2007.
3.3.
1.1.
Campinas,
de outubro de 2007.
Firmo como verdadeiras as informações acima prestadas,
Responsável pela Chapa
Atesto a regularidade e efetivação da inscrição da chapa,
Representante da Comissão Eleitoral