Belo Horizonte, 2013
TERAPIA INTENSIVA
NEONATAL E PEDIÁTRICA
José Sabino de Oliveira
■
Oswaldo Trindade Filho
Marcus Angelus Jannuzzi de Oliveira
Wagner Neder Issa
Editores
■
Waldemar Henrique Fernal
Marcus Angelus Jannuzzi de Oliveira
Luiz Eduardo Parreiras Tálamo
TERAPIA intensiva NEONATAL E PEDIÁTRICA
Direitos exclusivos
Copyright © 2013 by Neocenter
Neocenter
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Unidade Felício Rocho
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Capa e Projeto Gráfico: Folium Editorial – www.folium.com.br
Revisão: Magda Barbosa Roquette Taranto
Ficha catalográfica
T315
Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica / Marcus Angelus Januzzi de Oliveira...
[Et al.] – Belo Horizonte: Folium, 2013.
360p.
Outros autores: José Sabino de Oliveira, Oswaldo Trindade Filho, Wagner
Neder Issa, Waldemar Henrique Fernal.
ISBN: 978-85-88361-62-1
1.
Cuidados intensivos no período neonatal e pediátrico. I. Oliveira,
José Sabino de. II. Trindade Filho, Oswaldo. III. Issa, Wagner Neder.
IV. Fernal, Waldemar Henrique.
CDU: 616-053.2-78
CDD: 618.9201
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de 1998. É proibida a duplicação ou reprodução desta obra, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia ou outros),
sem a permissão prévia, por escrito, do Neocenter.
Apresentação
No inicio da década de 90 um grupo de
Neves. Nos três anos seguintes essa unidade
médicos dedicados à Terapia Intensiva Neo-
cresceu em tamanho e na qualidade de seus
natal e Pediátrica percebeu que os resulta-
resultados, confirmando nossa crença de que
dos observados e relatados nesse campo,
era possível produzir resultados compará-
em países ditos do "primeiro mundo", não
veis aos obtidos na Europa e Estados Unidos.
se repetiam de forma sistemática em nosso
Trouxemos de forma pioneira diversas novas
meio, o que trazia uma frustração considerá-
tecnologias: Ventilação de Alta Frequência,
vel para cada um de nós.
manuseio não invasivo no cuidados do RNPT,
Resolvemos então nos agrupar e organi-
suporte extracorpóreo à vida, óxido nítrico.
zar nossa atividade profissional objetivando
A visibilidade dos resultados ensejou o
a superação das dificuldades, tais como a
aparecimento de novas parcerias, possibili-
impossibilidade de formar equipes dedi-
tando a implantação de mais três unidades
cadas, de sistematizar as condutas, de ter
em Belo Horizonte: uma UTI Pediátrica no
acesso a tecnologias de ponta, de possuir
Hospital Felício Rocho, uma UTI Neonatal na
autonomia administrativa e de estabelecer
Maternidade Santa Fé em associação com a
parcerias construtivas. Essas, umas vez
equipe de Neonatologia local, e uma terceira
superadas, facilitariam a maximização do
no Hospital São Camilo. O grupo que come-
benefício ao paciente.
çara apenas com 17 pessoas já contava com
Em 1992 abrimos uma pequena unidade
mais de trinta colegas intensivistas.
de UTI Neonatal com apenas seis leitos em
Ao mesmo tempo em que várias organi-
um acordo com a Maternidade Octaviano
zações hospitalares nos confiavam essa ati-
vidade específica como uma forma eficaz de
já atendidos no Neocenter, nos possibilita di-
responder às suas necessidades em terapia
fundir a experiência adquirida através desse
intensiva, observamos um crescimento do
Manual. Esperamos contribuir com comuni-
potencial do grupo Neocenter nas diversas
dade médica e para a preservação e difusão
áreas da pediatria pelo aumento do conheci-
da medicina intensiva pediátrica e neonatal.
mento e pela aglutinação de mais pediatras.
Esse livro se propõe a servir de manual
Nesse contexto, surge no final dos anos 90 o
prático para dia a dia do intensivista e para
Hospital Vila da Serra com foco na medicina
o médico que lida com emergências, dan-
da mulher e da criança, um empreendimento
do respostas rápidas e linhas de condutas
arrojado, liderado pelo Neocenter, contando
claras e pautadas em evidencias científicas.
com duas unidades de terapia intensiva para
No final dos capítulos há um fluxograma que
crianças: uma neonatal e outra pediátrica.
sistematiza o diagnóstico e conduta, facili-
Ao todo hoje superamos 130 leitos de te-
tando a visualização.
rapia intensiva e contamos com um grupo de
Não poderíamos deixar de homenagear
mais de 70 pediatras que atuam em diversas
aqui o colega Helder Machado Paupério, mé-
equipes, nas varias unidades. Fez-se neces-
dico cardiologista brilhante, sócio fundador
sário ao longo do tempo a implantação de pro-
do Neocenter e do Hospital Vila da Serra, que
tocolos atualizados e pautados pela Medicina
muito contribuiu com a medicina. Foi acima
Baseada em Evidências para padronização
de tudo uma pessoa de grande coração, que
das condutas e o seguimento longitudinal das
infelizmente já nos deixou .
mesmas. O acompanhamento de trabalhos
e meta-análises em periódicos, somados à
prática do dia a dia nos milhares de pacientes
Coordenadores do Neocenter
Prefácio
É uma honra prefaciar Terapia Intensiva
Neonatal e Pediátrica do grupo Neocenter.
É também uma felicidade ter acesso a obra
tão cuidadosamente elaborada, que contou com
po. Criaram uma Escola. Mas não formam
intensivistas. Formam Médicos. Os médicos
que queremos para nossos filhos (embora
rezemos para que não precisem).
a dedicação de tantos, em especial com a orga-
Grupo que tem um conjunto de carac-
nização dos colegas Marcus Angelus Jannuzzi
terísticas profissionais e pessoais raras e
de Oliveira e Luiz Eduardo Parreiras Tálamo.
distintas, que se complementam e impulsio-
O intensivista encontra aqui abordagem
nam uns aos outros e aos mais jovens.
prática, mas suficientemente detalhada, dos
Colegas que têm gosto pela assistência,
pontos básicos aos mais complexos, como
pelo aprendizado constante, pelo ensino,
ventilação de alta frequência (recurso que o
pela produção de textos de qualidade e, tão
grupo Neocenter domina como poucos).
importante quanto, pela atuação política,
O formato do livro, além dos temas esco-
no que esta palavra tem de melhor para o
lhidos, faz com que seja de grande utilidade
convívio e para o desenvolvimento da terapia
também para quem trabalha fora da UTI e
intensiva mineira e brasileira.
se depara com paciente grave ou com risco
de instabilidade.
O grupo Neocenter tem nossa admiração
desde sua fundação, resultado da impe-
Em nome dos pediatras brasileiros (e
com sua licença), agradeço aos colegas do
Neocenter pelo presente que é o Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica.
tuosidade de profissionais competentes e
inovadores. Eles criaram mais que um gru-
Sérgio Diniz Guerra
Lista de Autores e Editores
EDITORES
AUTORES
Marcus Ângelus Jannuzzi de Oliveira
José Sabino de Oliveira
Médico especialista em Terapia Intensiva
Médico pediatra pela sociedade brasileira
Pediátrica. Secretário do comitê de Terapia
de pediatria habilitado em terapia intensiva
Intensiva Pediátrica da SBP. Vice presidente da
pediátrica e neonatal. Mestre em Pediatria
Associação de Medicina Intensiva Brasileira
pela UFMG. Coordenador do Neocenter e
(AMIB). Diretor técnico do Neocenter. Chefe do
da UTI Pediátrica do Hospital Vila da Serra.
Departamento de Terapia Intensiva Pediátrica
Presidente da Academia Mineira Pediatria.
e Neonatal do Hospital Vila da Serra.
Marcus Ângelus Jannuzzi de Oliveira
Luiz Eduardo Parreiras Tálamo
Médico especialista em Terapia Intensiva
Médico especialista em Pediatria pela SBP/
Pediátrica. Secretário do comitê de Terapia
AMB e em Terapia Intensiva Neonatal e Pediá-
Intensiva Pediátrica da SBP. Vice presidente da
trica pela AMIB/AMB. Plantonista do Neocenter
Associação de Medicina Intensiva Brasileira
Unidade São Camilo. Coordenador Assistente
(AMIB). Diretor técnico do Neocenter. Chefe do
da Especialização em Terapia Intensiva e
Departamento de Terapia Intensiva Pediátrica
Neonatal do Neocenter. Professor do Curso de
e Neonatal do Hospital Vila da Serra.
Pós Graduação em Urgências e Emergências
em Pediatria e de Terapia Intensiva Pediátrica e
Neonatal – Fundação Unimed.
Oswaldo Trindade Filho
Waldemar Henrique Fernal
Médico Pediatra e Intensivista Pediátrico e
Médico pediatra titulado pela Sociedade
Neonatal. Professor de Pediatria da Facul-
Brasileira de Pediatria/AMB. Intensivista
dade de Ciências Médicas de Minas Gerais.
pediátrico e neonatal – AMIB/AMB. Coorde-
Secretário Geral da Sociedade Mineira de
nador clínico do Neocenter e do CTI infantil
Pediatria. Coordenador Clínico do Neocen-
do Hospital Vila da Serra. Pediatra do corpo
ter – Belo Horizonte. Coordenador Clínico
clínico do Hospital Felício Rocho.
da UTI Neonatal e Pediátrica do Hospital
Vila da Serra – Nova Lima. Membro da
equipe do CTI pediátrico do Hospital Gov.
Israel Pinheiro – Belo Horizonte.
Wagner Neder Issa
Médico cirurgião pediátrico. Médico Attaché
Etrangér e médico assistente do serviço de
cirurgia pediátrica da Universidade Luiz
Pasteur – França. Especialista em Gestão
da Qualidade, FPL-MG. Diretor Presidente
do Hospital Vila da Serra, Nova Lima – MG.
Lista de Colaboradores
Adrieli de Souza Loureiro
Amarilis Batista Teixeira
Médica Hematologista e Hemoterapeuta
Médica Pediatra, Neonatologista, Intensivista
Diretora Técnica do HEMOSERVICE
Pediátrica e Neonatal e Especialista em
Hematologista do IPSEMG.
Nutrição Enteral e Parenteral. Mestre e
Neocenter e do Hospital Vila da Serra.
Doutora em Ciências da Saúde da Criança
e do Adolescente pela Faculdade de Medicina da UFMG. Preceptora da residência
de Pediatria da FHEMIG. Coordenadora,
Plantonista e Diretora Clínica do UNINEO.
Alexandra Muzzi
Antônio Carlos Santos Pinto
Médica cirurgiã geral e pediátrica. Cirurgiã
Médico Pediatra e Intensivista Pediátrico
pediatra do Hospital Vila da Serra, Hospital
e Neonatal. Plantonista do CTI Infantil do
dia e Maternidade Unimed-BH e FHEMIG.
Hospital Vila da Serra e do Neocenter.
Aline Fonseca Leite Praça
Bernardo Vinícius Gontijo de Moraes
Médica Pediatra. Especializanda em
Médico Pediatra e Intensivista Pediátrico e
Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal
Neonatal. Stage d’interne no Hospital Cloche-
no Neocenter (segundo ano).
ville em Tours – França. Membro do Corpo
Alessandra Cazetta Sinhoroto
Médica Pediatra, Neonatologista e Intensivista
Pediátrica. Membro do Corpo Clínico do
Clínico do Neocenter e do Hospital Vila da
Serra. Membro do Corpo Clínico da Pedilar.
Carla Lima Dias Duarte
Cristiane Reis Leonardo
Medica pediatra e neonatologista do hospital
Médica cirurgiã geral e pediátrica. Mestre
do Ipsemg. Intensivista infantil do Hospital
em Saúde da Criança e Adolescente – UFMG.
Vila da Serra. Plantonista do Neocenter.
Residência de urologia Pediátrica no Royal
Membro da SMP e SBP e instrutora do
Programa de Reanimação Neonatal – SBP.
Manchester British Council – Inglaterra
– bolsa do The British Council. Cirurgiã e
Urologista Pediátrica do HVS, Hospital dia
Carlos Milton de Coutinho Ottoni
e Maternidade Unimed-BH e FHEMIG.
Médico intensivista pediátrico no Neocenter
e Hospital Vila da Serra. Professor de
Cristina de Paula Tofani
Pediatria da Faculdade de Medicina da
Médica Pediatra e Intensivista Pediátrica
UFMG. Doutorado pelo Curso de Ciências
e Neonatal. Membro do Corpo Clínico do
da Saúde da Criança e do Adolescente /
Neocenter e do Hospital Vila da Serra.
UFMG. Especialista em Nutrição
Parenteral e Enteral pela SBNPE/SBP.
Cristina Sabbatini da Silva Alves
Médica especialista em Pediatria pela SBP
Carolina Andrade Bragança Capuruço
e em Teraia Intensiva Pediátrica e Neonatal
Mestre, pediatra e cardiologista pediátrica
pela AMIB/AMB. Membro do corpo clínico
pela UFMG. Titulada pela SBP e SBC. Car-
do Neocenter.
diologista e ecocardiografista do HC – UFMG.
Coordenadora da cardiologia e ecocardiogra-
Daniela Diotaiuti Gregory
fia da Maternidade Santa Fé e da UNINEO.
Médica pediatra e intensivista
pediátrica. Plantonista do Neocenter –
Caroline Máximo Batista
São Camilo e do CTI Neonatal da
Médica pediatra especialista em medicina
Maternidade Municipal de Contagem.
intensiva pediátrica e neonatal pela sociedade brasileira de pediatria. Membro do Corpo
Dea Maria de Melo Iani
Clínico do Neocenter/ Hospital Vila da Serra.
Médica pediatra especialista em medicina
intensiva pediátrica e neonatal pela socieda-
Clara Cristina Rodrigues
de brasileira de pediatria. Plantonista no CTI
de Castro Alves Petrillo
Infantil do Hospital Vila da Serra e Emer-
Médica pediatra. Especializanda em
gencista no pronto Atendimento da Unimed-
Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal
-BH. Pós graduação em trauma na infância
no Neocenter (segundo ano).
e adolescência e em Terapia Intensiva.
Débora Cristina Valeriano de Barros
de pediatria no IPSEMG e Especialização
Médica Pediatra e Intensivista neonatal e
em Terapia Intensiva pediátrica e neonatal
Pediátrica. Plantonista do CTI pediátrico
pelo NEOCENTER.
e Neonatal do Hospital Belo Horizonte.
Plantonista do Hospital João XXIII.
João Silvério de Oliveira
Médico pediatra e intensivista Pediátrico e
Eisler Cristiane Carvalho Viegas
Neonatal. Coordenador do CTI infantil do
Médica Pediatra e Neurologista infantil.
Hospital Vila da Serra e do UNINEO. Mem-
Neurologista infantil do Neocenter – Unida-
bro do corpo clínico do Neocenter, UNINEO
de Felício Rocho. Preceptora da Residência
e Hospital Vila da Serra.
Medica de Neurologia Infantil do Hospital
João Paulo II – FHEMIG.
Jose Augusto Almeida Barbosa
Médico pediatra, intensivista e cardiologista
Hermílio José Carvalho Garcez Júnior
pediátrico. Mestre e doutor em saúde criança
Graduação em Farmácia (Habilitação
e do adolescente – UFMG. Médico pediatra
Indústria) pela UFMG. Especialização em
habilitado em cardiologia pediátrica no
Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde
Neocenter, Hospital Vila da Serra e FHEMIG.
– AMF/ Universidade Estadual de Montes
Claros. Farmacêutico do Neocenter S/A e
José Maria Penido da Silva
Unineo MG LTDA.
Professor Adjunto do Departamento de
Pediatria da UFMG; Doutor em Pediatria;
Hernani de Alvarenga Machado
Nefrologista Pediátrico; Membro da Unidade
Médico Pediatra e Intensivista Pediátrico
de Nefrologia Pediátrica do HCUFMG e da
e Neonatal. Membro do corpo clínico do Ne-
Nefrovila Hospital Vila da Serra.
ocenter, UNINEO e Hospital Vila da Serra.
Juliana Senra Coelho
Inaldo Pacheco Dias Araújo
Médica pediatra e intensivista pediátrica.
Médico Pediatra e Intensivista Pediátrico
Plantonista do Neocenter Otaviano Neves,
e Neonatal. Plantonista do CTI do Hospital
do CTI do Pediátrico do Hospital Belo Ho-
Infantil João Paulo II (FHEMIG), da UPA
rizonte e da Unidade Neonatal do Hospital
Venda Nova da Prefeitura de Belo Horizonte
Júlia Kubitschek.
e do UNINEO.
Lina Pinelli Magalhães Duarte
Isabella Corrêa Chaves
Médica especialista em Pediatra.
Médica pediatra e intensivista pediátrica.
Intensivista pediátrica e neonatal no
Formada pela faculdade de Medicina da
Neocenter e Hospital Vila da Serra.
Universidade da UFMG. Residência médica
Ludimila Peres Silva
Max Carsalad Schlobach
Médica Pediatra e Intensivista Pediátrica
Médico Cirurgião Pediátrico. Coordenador
e Neonatal. Plantonista do Neocenter
da Residência Médica em Cirurgia Pediá-
Unidade São Camilo, da UTI Neonatal da
trica do Hospital Felicio Rocho. Ex-Médécin
Maternidade Municipal de Contagem e do
Attaché do Serviço de Cirurgia Pediátrica
CTI Pediátrico do Hospital Belo Horizonte.
do “Hôpital Clocheville” Tours – França.
Membro do corpo clínico dos Hospitais
Márcia Cristina da Silva
Felicio Rocho e Vila da Serra – Belo Hori-
Médica neurocirurgiã. Mestrado
zonte e Hospitais Albert Einstein e Infantil
(Master of Science) – University of Toronto,
Sabará – São Paulo.
Canadá. Clinical fellowship em neurocirurgia
pediátrica – The Hospital for Sick Children,
Michelle Caroline Ferreira Abreu Moreira
Toronto, Canadá.
Médica Pediatra, especialista em Terapia
Intensiva Pediátrica e Neonatal. Plantonista
Maria Letícia Maldonado Versiani Caldeira
do CTI Pediátrico do Hospital Belo Horizonte,
Médica Pediatra, Pneumologista e Intensi-
do Neocenter Otaviano Neves, do Berçário
vista Pediátrica. Mestre em Pediatria pela
do Hospital Vila da Serra e da UNCP do
UFMG. Plantonista do CTI pediátrico do
Hospital Odilon Beherens.
Hospital Odilon Behrens e do Vila da Serra.
Nassim Calixto Júnior
Maria Lucia Pessoa de Castro
Médico Doutor em Oftalmologia pela
Médica Pediatra e Neonatologista – UFMG.
Faculdade de Medicina da UFMG. Professor
Neonatologista do Hospital das Clínicas –
voluntário do Departamento de Retina e
UFMG e do Hospital Vila da Serra.
Vítreo do Hospital São Geraldo – UFMG.
Maria Luiza Carvalho da Silveira
Nívio Tadeu Gil de Lima
Médica cirurgiã pediátrica, especialista
Especialista em Pediatria e Terapia Intensi-
pela Sociedade Brasileira de Cirurgia
va Pediátrica. Membro do corpo clinico do
Pediátrica.Cirurgiã pediátrica do Hospital
Neocenter. Coordenador do CTI neonatal e
Vila da Serra, Hospital dia e Maternidade
pediátrico do Hospital Vila de Serra.
Unimed-BH e FHEMIG.
Patrícia Ramalho Fonseca Cruvinel
Marlice Hallak Martins da Costa
Médica especialista em Pediatria pela SBP e
Médica pediatra especialista em terapia
em cardiologia pediátrica e ecocardiografia
intensiva pediátrica e neonatal. Médica
pela SBC. Hospital Vila da Serra, Maternida-
Plantonista do Neocenter e coordenadora do
de UNIMED BH, Ecoar medicina diagnóstica.
CTI Pediátrico do Hospital Belo Horizonte.
Paulo Sérgio Farinha da Silva
Tania Moreira Grillo Pedrosa
Médico Pediatra e Intensivista Pediátrico
Médica especialista em Clínica Médica e
e Neonatal. Intensivista do Neocenter
Medicina do Trabalho. Doutora em Medicina
Unidade Felício Rocho e do CTI Pediátrico e
(UFMG) na área de gestão de riscos assis-
Neonatal do Hospital Vila da Serra.
tenciais. Professora do Curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas
Priscila Sedassari de Souza
de Minas Gerais. Coordenadora do Curso de
Médica Pediatra e Intensivista Pediátrica
Especialização em Acreditação e do curso
e Neonatal. Plantonista do CTI Infantil do
de Especialização em Infecção Relacionada
Hospital Vila da Serra e do Neocenter.
à Assistência –FCMMG/IAG Saúde.
Renata Maria Ada Ditta
Teresa Cristina Gontijo de Andrade
Médica pediatra e Intensivista Neonatal e
Pediatra e Neonatologista titulada pela
Pediátrica. Plantonista do Neocenter Unidade
Sociedade Brasileira de Pediatria. Presi-
Otaviano Neves e do Hospital Vila da Serra.
dente do Conselho Diretor e coordenadora
médica da Maternidade Santa Fé. Diretora
Rosemary ribeiro Bahia
da qualidade da UNINEO.
Médica cirurgiã geral e pediátrica. Cirurgiã
pediátrica do Hospital Vila da Serra, Hospital
Thiago Silveira Jannuzzi de Oliveira
dia e Maternidade Unimed-BH e do Neocenter.
Especialista em pediatria pela SBP. Médico
intensivsita da UTI Pediátrica e Neonatal do
Sérgio Diniz Guerra
Hospital Vila da Serra e do Neocenter.
Médico Especialista em Terapia Intensiva
Pediátrica. Mestre em Ciências da Saúde
Tilza Tavares
pela UFMG. Coordenador da UTI Pediátrica
Médica Pediatria e Intensivista Pediátrica
do Hospital João XXIII, Fhemig, BH/MG.
e Neonatal. Membro do corpo clínico do
Neocenter e Hospital Vila da Serra.
Simone Cyrino Monteiro
Médica Pediatra e Intensivista Pediátrica
Vânia Nunes Viotti Parreira
e Neonatal. Plantonista no CTI Infantil
Médica especialista em Pediatria e
do Hospital Odilon Behrens. Membro do
Neonatologia pela SBP. Médica
Corpo Clínico do Neocenter e do Hospital
plantonista no CTI Pediátrico e
Vila da Serra.
Neonatal do Hospital Vila da Serra.
Wander Campos
Wanessa Imaculada Ribeiro Arantes
Farmacêutico Especialista em Farmácia
Hospitalar – AMF. Pós Graduado Nutrição
Clínica – GANEP. Especialista Terapia
Nutricional – SBNPE. Diretor Técnico
Grupo Aporte / Coordenador do Serviço de
Farmácia – Neocenter S/A.
Médica pediatra e intensivista pediátrica.
Plantonista no Neocenter – São Camilo e no
CTI pediátrico do Hospital Belo Horizonte.
Sumário
01
Critérios para Admissão e Alta em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica .... 01
02
Escores Preditivos em UTI Pediátrica e Neonatal ........................................................ 07
03
Transporte do Paciente em Estado Grave ...................................................................... 17
04
Acesso Vascular Central ................................................................................................. 25
05
Intubação Traqueal .......................................................................................................... 37
06
Monitorização em Terapia Intensiva ............................................................................... 43
07
Procedimentos Cirúrgicos de Emergência .................................................................... 55
08
Reanimação Cardiorrespiratória (RCP) ......................................................................... 59
09
Ventilação Mecânica ........................................................................................................ 67
10
Choque .............................................................................................................................. 83
11
Interações Medicamentosas ............................................................................................ 95
12
Morte Encefálica ............................................................................................................ 103
13
Suporte Nutricional Parenteral .................................................................................... 111
14
Suporte Nutricional Enteral .......................................................................................... 119
15
Cuidados Especiais com o Recém-nascido Prematuro Extremo ............................... 127
16
Apneia da Prematuridade .............................................................................................. 133
17
Doença de Membrana Hialina ....................................................................................... 137
18
Distúrbios Hidroeletrolíticos do Recém-nascido ......................................................... 143
19
Sepse Neonatal Precoce e Tardia ................................................................................. 155
20
Persistência do Canal Arterial (PCA) ........................................................................... 165
21
Arritmias ......................................................................................................................... 173
22
Displasia Broncopulmonar (DBP) ................................................................................. 179
23
Hipertensão Pulmonar Persistente do Recém-nascido (HPPRN) ............................. 187
24
Sedação e Analgesia no Recém-nascido ..................................................................... 195
25
Convulsão no Período Neonatal ................................................................................... 205
26
Enterocolite Necrosante (ECN) ..................................................................................... 213
27
Retinopatia da Prematuridade ...................................................................................... 217
28
Hemorragia Intraperiventricular .................................................................................. 225
29
Insuficiência Renal Aguda ............................................................................................. 229
30
Insuficiência Adrenal ..................................................................................................... 239
31
Insuficiência Hepática Fulminante – IHF ...................................................................... 245
32
Cetoacidose Diabética ................................................................................................... 253
33
Asma Aguda Grave ......................................................................................................... 261
34
Status Epilepticus ............................................................................................................ 267
35
Traumatismo Crânio-encefálico ................................................................................... 273
36
Trauma Abdominal Fechado ......................................................................................... 283
37
Pós-operatório de Cirurgia Cardiovascular ................................................................. 289
38
Sedação e Analgesia em Pediatria ............................................................................... 303
39
Transfusão de Hemocomponentes ............................................................................... 315
40
Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) ............................................... 335
41
Meningoencefalites ........................................................................................................ 343
42
Bronquiolite .................................................................................................................... 353
Critérios para Admissão
e Alta em Unidade
de Terapia Intensiva
Neonatal e Pediátrica
José Sabino de Oliveira
Inaldo Pacheco Dias Araújo
CONSIDERAÇÕES
■■
CRITÉRIOS DE ADMISSÃO E ALTA
DO CTI NEONATAL E PEDIÁTRICA
define-se unidade de terapia intensiva
(UTI) como a dependência hospitalar
Critérios de Admissão
destinada ao atendimento a pacientes
graves ou com risco de instabilidade,
Unidade Neonatal
potencialmente recuperáveis, que ne-
de Cuidados Intermediários
cessitam de vigilância contínua, pesso-
■■
al e/ou tecnológica;
■■
paciente grave é aquele que apresenta
nas), pelo menos por 24 horas;
■■
instabilidade de algum de seus sistemas orgânicos devido a alterações
da vida. Ex.: ventilação mecânica.
peso abaixo de 2.000 g, pelo menos por
24 horas;
■■
agudas ou acutizadas ou necessidade
de técnica especial para manutenção
prematuridade (IG menor de 35 sema-
sinais vitais anormais (ex. taquipneia,
taquicardia, hipotensão, febre);
■■
malformações congênitas até estabilização clínica;
Critérios para Admissão e Alta em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal ...
1
■■
■■
distúrbios hidroeletrolíticos ou glicê-
■■
pertensão, cianose, arritmia cardíaca,
encefalopatia hipóxico-isquêmica leve
doença cardíaca congênita até estabili-
(estágio 1 de Sarnat);
■■
■■
■■
enterocolite necrosante;
fluidos, nutrição parenteral ou drogas,
■■
hidropisia fetal;
desde que estável clinicamente.
■■
sepse ou alto risco de sepse.
Obs: prematuridade é definida como RN
prematuridade (IG menor de 34 sema-
com idade gestacional menor de 37 sema-
nas ou PN abaixo de 1.500 g);
nas completas.
condição que necessite de monitoração cardiopulmonar contínua;
CTI Pediátrico
sistema respiratório: doença respirató-
■■
instabilidade de dados vitais;
■■
necessidade de ventilação mecânica
ria grave ou ameaçadora à vida, as con-
ou CPAP;
dições incluem, mas não se limitam a:
■■
■■
■■
■■
■■
■■
■■
2
zação, choque, insuficiência cardíaca);
necessidade de infusão venosa de
CTI Neonatal
■■
instabilidade cardíaca (ex. hipo ou hi-
micos até a estabilização;
■■
instabilidade de função respiratória
necessidade de ventilação mecâni-
(ex. taquipneia persistente, baixa sa-
ca ou sua potencial necessidade;
turação de O2 persistente após 1 hora
insuficiência respiratória aguda ou
do nascimento, risco ou ocorrência de
crônica acutizada;
apneia, hérnia diafragmática congêni-
barotrauma grave comprometendo
ta e outras malformações graves);
vias aéreas superiores ou inferiores;
pós-operatório de recém-nascidos,
doença de progressão rápida em
principalmente se submetidos à anes-
pulmões ou vias aéreas com risco
tesia geral;
de insuficiência respiratória e/ou
condições que requeiram cirurgia em
obstrução de vias aéreas;
menos de 48 horas após o nascimento;
necessidade de obtenção de via aé-
alterações neurológicas ameaçado-
rea artificial;
ras (ex. convulsões, hipotonia, hiper-
traqueostomia recém-implantada;
tonia, letargia, apneia, hidrocefalia,
necessidade de FiO2 ≥ 0,5;
coma, hemorragia em SNC);
apneia não revertida espontane-
encefalopatia hipóxico-isquêmica gra-
amente;
ve (estágios 2 ou 3 de Sarnat);
necessidade de tratamento de do-
alterações metabólicas instáveis (ex.
ença respiratória (como asma) com
acidose, hipotireoidismo, insuficiência
inalações medicamentosas mais
adrenal, erro inato do metabolismo,
frequentes do que seria considera-
distúrbios hidroeletrolíticos graves);
do seguro em enfermaria ou uso de
necessidade de exsanguineotransfusão;
beta-2 agonista venoso contínuo.
Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica
■■
sistema circulatório: doenças cardio-
inflamação ou infecção no SNC, com
vasculares graves ou ameaçadoras à
instabilidade metabólica, respirató-
vida, as condições incluem, mas não
ria, circulatória, depressão senso-
se limitam a:
rial, presença ou possibilidade de
choque que persiste após trata-
aumento da pressão intracraniana;
mento adequado com fluidos;
TCE moderado ou grave;
pós-reanimação cardiopulmonar;
disfunção neuromuscular progres-
necessidade de monitoração car-
siva com possível necessidade de
diovascular contínua;
monitoração contínua e suporte
arritmias com instabilidade hemo-
respiratório;
dinâmica;
necessidade de monitoração invasi-
insuficiência cardíaca não compensada;
va da pressão intracraniana;
doença cardíaca congênita instável;
derivação ventricular externa;
após procedimentos cardiovascula-
compressão de medula espinhal
res ou torácicos invasivos de maior
presente ou iminente.
porte ou que apresentem risco de
instabilidade após sua realização;
■■
sistema hemopoiético / oncologia: pa-
necessidade de monitoração car-
cientes com doenças hematológicas ou
diovascular invasiva;
oncológicas instáveis ou com hemor-
necessidade de marca-passo tem-
ragia ameaçadora à vida. As condições
porário;
incluem, mas não se limitam a:
necessidade aguda de suporte farma-
exsanguineotransfusão;
cológico ou mecânico da circulação;
plasmaférese ou leucoaférese com
edema agudo pulmão.
condição clínica instável;
coagulopatia com o risco ou presen-
■■
sistema nervoso: doenças neurológicas
ça de hemorragias ameaçadoras;
ameaçadoras à vida ou instáveis, as con-
coagulação intravascular disseminada;
dições incluem, mas não se limitam a:
anemia grave com instabilidade cir-
estado de mal epilético;
culatória ou respiratória;
depressão
neurológico-sensorial
complicações graves de crise fal-
importante ou com probabilidade de
cêmica, como alterações neuro-
piora e risco de comprometimento
lógicas, síndrome torácica aguda,
respiratório ou aspiração do conte-
anemia aplástica com instabilidade
údo gástrico;
hemodinâmica;
alteração aguda no sensório;
início de quimioterapia com síndro-
pós-operatório de procedimentos
me de lise tumoral esperada;
no SNC;
tumores ou massas comprimindo
no pré-operatório de condições com
ou ameaçando órgãos ou vasos vi-
deterioração neurológica;
tais ou vias aéreas.
Critérios para Admissão e Alta em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal ...
3
■■
sistema endócrino / metabólico: pa-
cirurgia crânio-facial;
cientes com doenças metabólicas ou
cirurgia ortopédica e da coluna;
endócrinas instáveis ou ameaçadoras
cirurgia geral com risco de instabili-
à vida. As condições incluem, mas não
dade hemodinâmica ou respiratória;
se limitam a:
transplante de órgãos;
traumas múltiplos com ou sem ins-
cetoacidose diabética moderada ou
tabilidade hemodinâmica;
grave;
choque hemorrágico após cirurgia;
distúrbios hidroeletrolíticos ou áci-
pós-operatórios com anestesia ge-
do-básicos graves que requeiram
ral de ex-prematuros (nascidos com
intervenção emergencial ou moni-
menos de 37 semanas completas)
toração contínua;
até 60 semanas de idade gesta-
erros inatos do metabolismo com
cional corrigida e RN a termo com
deterioração aguda e instabilidade,
menos de um mês de vida.
requerendo medidas de tratamento
ou monitoração intensivos.
■■
sistema renal: pacientes com doenças
renais instáveis ou ameaçadoras à
■■
sistema gastrointestinal: pacientes
vida, as condições incluem, mas não
com doenças gastrointestinais instá-
se limitam a:
veis ou ameaçadoras à vida. As condi-
insuficiência renal aguda;
ções incluem, mas não são limitadas a:
necessidade de terapia de substitui-
hemorragia gastrointestinal grave
ção renal em paciente instável;
com instabilidade hemodinâmica ou
rabdomiólise aguda com insuficiên-
respiratória;
cia renal.
após endoscopia de emergência
para remoção de corpos estranhos;
■■
4
■■
sistemas múltiplos: pacientes com do-
insuficiência hepática aguda levan-
enças instáveis ou ameaçadoras à vida
do a coma, instabilidade hemodinâ-
envolvendo vários sistemas. As condi-
mica ou respiratória;
ções incluem, mas não se limitam a:
pancreatite aguda com instabilida-
intoxicação exógena com instabi-
de hemodinâmica ou respiratória.
lidade orgânica presente ou com
indicações cirúrgicas: pacientes em
alta probabilidade de ocorrer dada
pós-operatório requerendo monitora-
a natureza da intoxicação;
ção ou intervenções intensivas. As con-
síndrome de disfunção de múltiplos
dições incluem, mas não se limitam a:
órgãos;
cirurgia cardiovascular;
hipertermia maligna diagnosticada
cirurgia torácica;
ou suspeita;
procedimentos neurocirúrgicos;
injúria orgânica grave por eletricidade;
cirurgia otorrinolaringológica;
choque séptico;
Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica
queimaduras cobrindo mais de 10%
RN com mais de 32 semanas ao
da superfície corporal (pacientes
nascer: sete dias;
referendados, em geral, para uni-
■■
suspensão de drogas vasoativas e
dade especializada em queimados);
antiarrítmicos endovenosos (dopami-
paciente vítima de afogamento que
na, dobutamina, etc.) há pelo menos
necessite de FIO2 ≥ 0,4 ou com piora
progressiva do padrão respiratório.
72 horas;
■■
os distúrbios hidroeletrolíticos, acido-básicos e metabólicos, controlados e
estáveis;
Critérios de Alta
Unidade Neonatal de Cuidados Intermediário
■■
■■
estabilidade neurológica;
■■
alta aprovada pela equipe assistencial
(médicos, enfermeiros e fisioterapeutas);
capacidade de manutenção de temperatura corporal fora da incubadora;
■■
estabilidade de funções vitais;
■■
peso acima de 1.800 g;
■■
ganho de peso estável na última semana (15-30 g/dia);
■■
ter assegurada a continuidade dos cuidados e tratamentos.
CTI Pediátrico
O paciente será considerado apto para alta
■■
idade gestacional ≥ 36 semanas;
do CTI pediátrico quando a doença ou condição
■■
ausência de eventos ameaçadores à
que tornou necessária sua admissão tiver sido
vida por sete dias (mínimo).
revertida ou quando não forem mais necessários monitoração ou tratamento intensivos,
indisponíveis fora do ambiente do CTI.
CTI Neonatal
Critérios para alta do CTI pediátrico:
■■
parâmetros hemodinâmicos estáveis;
■■
parâmetros
■■
peso > 1.500 g ou IG > 34 semanas;
■■
estabilidade hemodinâmica;
(paciente extubado, parâmetros gaso-
■■
nutrição parenteral em transição para
métricos estáveis), via aérea patente;
enteral (30% parenteral e 70% enteral);
■■
sepse controlada;
■■
oxigenoterapia de baixo fluxo, com
■■
■■
respiratórios
estáveis
■■
necessidade de O2 suplementar
■■
drogas inotrópicas, vasodilatadoras ou
< FiO2 = 0,5;
FiO2< 0,4 em doença pulmonar crônica
antiarrítmicas não são mais necessá-
estável;
rias; quando forem, são aplicadas em
monitorização após suspensão da ca-
baixas doses e em paciente estável;
feína por 7 dias;
■■
arritmias cardíacas controladas;
monitorização após suspensão da cafeína:
■■
ausência de aparelhagem de monitoração da pressão intracraniana;
RN com menos de 28 semanas ao
nascer: 12 dias;
■■
RN entre 28 e 32 semanas ao nas-
■■
cer: 10 dias;
controle de convulsões;
ausência de monitoração hemodinâmica invasiva;
Critérios para Admissão e Alta em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal ...
5
■■
pacientes em ventilação mecânica
■■
crônica cuja doença aguda tenha sido
paciente em hemodiálise ou diálise peritoneal de rotina, com condição aguda
resolvida e que estejam estáveis para
resolvida e estabilidade clínica;
retorno à unidade semi-intensiva, en-
■■
fermaria ou aos cuidados domiciliares;
pacientes com traqueostomia, estáveis, que não requeiram aspiração
muito frequente.
Prioridade 01
Pacientes criticamente enfermos e instáveis que necessitam de cuidados de terapia intensiva
e monitoração que não pode ser provida fora de ambiente de UTI. Usualmente, incluem
suporte ventilatório e drogas vasoativas contínuas.
Prioridade 02
Pacientes que necessitam de monitoração intensiva e
podem potencialmente necessitar de intervenção imediata.
Prioridade 03
Pacientes criticamente doentes, mas que têm probabilidade reduzida de
sobrevida pela doença de base ou natureza da sua doença aguda.
Prioridade 04
Pacientes geralmente não apropriados para admissão em UTI. A admissão deve ser feita em base
individual, em circunstâncias não usuais e de acordo com o discernimento do diretor clínico da
UTI. Esses pacientes podem ser distribuídos em duas categorias:
• categoria A: benefício mínimo com os cuidados intensivos devido ao baixo risco de instabilidade
(paciente muito bem para UTI);
• categoria B: doença terminal ou irreversível, com probabilidade de morte iminente.
Figura 1.1 – Critérios de priorização para internamento em unidade terapia intensiva.
5
Carvalho W B Indicações de admissão e alta
das UCI e CI Pediátricas Emergência e Terapia Intensiva Pediátrica ed São Paulo. Editora
Atheneu 2004.
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7
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4
Robert M.Insolft, Capítulo 13, Página 130 do
Manual de Neonatologia de John P. Cloherty,
Eric C. E. E Ann R. Stark, 5ª ed, 2004.
6
Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica