1
UNISALESIANO
Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium
Curso de Pós Graduação “Lato Sensu” em Exercício Físico e
Reabilitação
Mauro Sidiney Rodrigues
Rodrigo Guarizo Ferreira do Amaral
REABILITAÇÃO CARDÍACA NA ATIVIDADE FÍSICA
LINS - SP
2009
2
MAURO SIDINEY RODRIGUES
RODRIGO GRARIZO FERREIRA DO AMARAL
REABILITAÇÃO CARDÍACA NA ATIVIDADE FÍSICA
Monografia
apresentada
à
Banca
Examinadora do Centro Universitário
Católico Salesiano Auxilium, como
requisito parcial para obtenção do título de
Especialista em Exercício Físico e
Reabilitação sob orientação da Professora
M.Sc. Heloísa Helena Rovery da Silva e
do Professor M.Sc. Wonder Passoni
Higino.
LINS - SP
2009
3
R00r
Rodrigues, Mauro Sidiney; Amaral, Rodrigo Guarizo Ferreira
Reabilitação cardíaca na atividade física / Mauro Sidiney
Rodrigues; Rodrigo Guarizo Ferreira do Amaral. -- Lins, 2009.
63p. 31cm.
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico
Salesiano Auxilium – UNISALESIANO, Lins, SP para PósGraduação “Lato Sensu” em Exercício Físico e Reabilitação, 2009.
Orientadores: Heloisa Helena Rovery da Silva; Wonder Passoni
Higino
1. Coronária. 2. Exercícios Físicos. 3. Reabilitação. I Título.
CDU 796
4
MAURO SIDINEY RODRIGUES
RODRIGO GUARIZO FERREIRA DO AMARAL
REABILITAÇÃO CARDÍACA NA ATIVIDADE FÍSICA
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium,
para obtenção do título de Especialista em Exercício Físico e Reabilitação.
Aprovada em: _____/_____/_____
Banca Examinadora:
Professor M.Sc. Wonder Passoni Higino
Mestre em Motricidade Humana – UNESP Rio Claro
Professora M.Sc. Heloísa Helena Rovery da Silva
Mestre em Administração pela CNEC/FACECA - MG
LINS - SP
2009
5
Dedicamos este trabalho aos nossos pais, por
se constituírem diferentes enquanto pessoas,
igualmente belas e admiráveis em essência,
estímulos que nos impulsionaram a buscar a
vida nova a cada dia, nossos agradecimentos
por terem aceito se privar de nossas
companhias pelos estudos, concedendo a nós
a oportunidade de nos realizar cada vez mais.
6
AGRADECIMENTOS
As nossas Orientadoras Profas. MS Heloísa Helena Rovery da Silva e Ms
Wonder Passoni Higino pelo incentivo, simpatia e presteza no auxílio às
atividades e discussões sobre o andamento e normatização desta Monografia
de Conclusão de Curso.
Aos demais idealizadores, coordenadores e funcionários Centro
Universitário Católico Salesiano Auxilium.
A todos os professores e seus convidados pelo carinho, dedicação e
entusiasmo demonstrado ao longo do curso.
Aos colegas de classe pela espontaneidade e alegria na troca de
informações e materiais numa rara demonstração de amizade e solidariedade.
Às nossas famílias pela paciência em tolerar a nossa ausência.
E, finalmente, a DEUS pela oportunidade e pelo privilégio que nos foram
dados em compartilhar tamanha experiência e, ao freqüentar este curso,
perceber e atentar para a relevância de temas que não faziam parte, em
profundidade, das nossas vidas.
7
RESUMO
Estudos realizados sobre a doença isquêmica do coração demonstraram
que há uma relação entre a coronariopatia e o sedentarismo, por outro lado
outros estudos realizados em coronariopatas submetidos à pratica de
atividades físicas, confirmaram que atividade física controlada e regular
contribuem sensivelmente para a melhora do coração isquêmico, contribuindo
inclusive para a diminuição na necessidade de medicação cardioativa e a
reincidência de episódios isquêmicos agudos. É preciso, porém, ressaltar que o
exercício físico representa apenas uma parte do tratamento do coronariopata,
não substituindo os medicamentos ou a cirurgia quando estes se fizerem
necessários. A avaliação física tem como objetivo fornecer dados que permitam
ao profissional de Educação Física esquematizar o grau de esforço adequado
ao início do programa, bem como avaliar o momento de aumento da carga de
trabalho. O princípio básico de todo teste, que seja feito em bicicleta ou esteira,
é submeter o paciente, após um aquecimento prévio, a esforços crescentes,
procurando atingir, sempre que possível, o limite máximo da capacidade do
indivíduo ou um valor de freqüência cardíaca que é variável de acordo com a
idade de cada indivíduo; baseando-se nisso o exercício passa a ser prescrito
em função da porcentagem da freqüência cardíaca ideal de treinamento. A
forma pela qual é desenvolvido o teste de esforço, é realizado com aumentos
programados de carga tanto na bicicleta quanto na esteira rolante. O teste
permite obter informações referentes ao trabalho total que o paciente suporta
realizar; comportamento da pressão sistólica em relação ao repouso que nos
permite inferir as condições funcionais do ventrículo esquerdo; aparecimento
de dor anginosa; presença de alterações eletrocardiográficas isquêmicas e/ou
arritmias cardíacas; resposta da freqüência cardíaca ao exercício. Sabe-se que
quanto maior o trabalho realizado, maior o consumo de oxigênio necessário
para sua consecução, se este trabalho ultrapassar determinado nível o
organismo entra em metabolismo anaeróbio deste modo o exercício passa a
ser prejudicial ao organismo. Ao analisar a curva de freqüência cardíaca em
relação ao trabalho, verifica-se que esta se comporta de maneira semelhante a
do consumo de oxigênio.
Palavras-chave: Doença Coronariana. Problemas Cardíacos. Coronariopatia.
Pressão Sistólica. Atividade Física.
8
ABSTRACT
Studies on ischemic heart disease have shown that there is a link
between coronary disease and inactivity, on the other hand other studies in
coronary submitted to the practice of physical activities, confirmed that
controlled and regular physical activity contribute significantly to the
improvement of ischemic heart, including contributing to reducing the need for
medication cardioativa and recurrence of acute ischemic episodes. We must,
however, emphasized that the exercise is only part of the treatment of
coronariopata, not replacing the drugs or surgery when they make necessary.
The physical evaluation aims to provide data to enable the professional Fitness
esquematizar the degree of effort appropriate to initiate the program and assess
the time of increased workload. The basic principle of any test, which is done by
bike or treadmill, is subject the patient, after a preliminary heat, the growing
efforts, seeking to reach, wherever possible, the maximum capacity of the
individual or a value of heart rate that varies according to age of individuals,
based on this exercise will be prescribed according to the percentage of the
ideal heart rate training. The way in which it developed the test of effort, is done
with planned increases in both cargo bicycle as in the wake rolling. The test
allows us to obtain information concerning the total work that supports the
patient perform; behavior of systolic pressure in relation to the rest that allows
us to infer the functional conditions of the left ventricle; onset of angina pain;
presence of ECG changes ischemic and / or arrhythmia ; Heart's response to
exercise. It is known that the greater the work done, the greater the
consumption of oxygen necessary for their achievement, if this work and
overcome certain level body enter into anaerobic metabolism at this time the
exercise will be harmful to the body. In examining the curve of heart rate in
relation to work, it appears that it behave similarly to the consumption of
oxygen.
Keywords: Coronary Disease. Problems Cardíacos. Coronary disease. Systolic
pressure. Physical Activity
9
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Fatores de risco coronariano, fixos e modificáveis...................... ....27
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
DAC: Doença Arterial Coronariana
DCC: Doença Cardíaca Coronariana
ECG: Eletrocardiograma
FC: Freqüência Cardíaca
FIMS: Federação Internacional de Medicina do Esporte
HDL: (High-density lipoprotein) Níveis Baixos de Colesterol
IAM: Infarto Agudo do Miocárdio
IPE: Índice de Percepção de Esforço
LDL: (Low-density lipoprotein) Níveis Altos de Colesterol
O2: Oxigênio
OMS: Organização Mundial de Saúde
PA: Pressão Arterial
QRS: Batimento Ventricular Extra
RM: Revascularização do Miocárdio
TE: Teste Ergométrico
10
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ................................................................................................. 12
CAPÍTULO I - DOENÇA CORONARIANA ...................................................... 14
1
FATORES DE RISCO PARA CARDIOPATIA CORONARIANA ....... 15
1.1
Anormalidades nos lipídios sangüíneos.............................................. 17
1.2
Obesidade .......................................................................................... 18
1.3
Tabagismo .......................................................................................... 19
1.4
Inatividade física ................................................................................. 20
1.5
Fatores de risco em crianças.............................................................. 21
1.6
Indicadores de doença coronariana evidenciados pelo exercício....... 22
1.7
Distúrbios eletrocadiográficos............................................................. 23
1.8
Anormalidades do ritmo cardíaco ....................................................... 24
CAPÍTULO II - FATORES DE RISCO CORONARIANO E A INFLUÊNCIA DA
ATIVIDADE FÍSICA ......................................................................................... 26
2
FATORES DE RISCO CORONARIANO - FIXOS E MODIFICÁVEIS 26
2.1
A influência da atividade física sobre os fatores de risco coronariano 30
2.2
Benefícios da atividade física, relacionados a doenças cardíacas ..... 31
CAPÍTULO
III
-
O
TREINAMENTO
FÍSICO
NA
REABILITAÇÃO
CARDÍACA..... ................................................................................................. 34
3
FASES DA REABILITAÇÃO CARDÍACA.......................................... 36
3.1
Prescrição de exercícios na reabilitação cardíaca.............................. 38
3.2
Tipo de atividade ................................................................................ 39
3.3
Prescrição da intensidade de exercício .............................................. 41
3.4
Fases do treinamento ......................................................................... 43
3.4.1
Fase I.................................................................................................. 44
3.4.2
Fase II................................................................................................. 45
11
3.4.3
Fase III................................................................................................ 46
CAPÍTULO IV - O EDUCADOR FÍSICO E O PROGRAMA DE PREVENÇÃO
E REABILITAÇÃO CARDÍACA....................................................................... 48
4
OBJETIVOS DO PROGRAMA........................................................... 49
4.1
Considerações gerais ......................................................................... 49
4.2
Programa de prevenção e reabilitação cardíaca ................................ 50
CAPÍTULO V- PRINCÍPIOS DA PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS................. 53
5
INTENSIDADE DO TREINAMENTO .................................................. 53
5.1
Duração do treinamento ..................................................................... 54
5.2
Frequência de Treinamento................................................................ 55
5.2.1
Tipos de exercícios ............................................................................. 55
5.2.1.1 Circuito intervalado.............................................................................. 56
5.3
Reabilitação na angina pectoris.......................................................... 57
5.4
A reabilitação nas incapacidades cardiovasculares............................ 58
5.5
Reabilitação na hipertensão arterial ................................................... 58
CONCLUSÃO .................................................................................................. 60
REFERÊNCIAS ............................................................................................... 62
12
INTRODUÇÃO
O presente trabalho tem por objetivo fazer um estudo da condição atual
da reabilitação nas incapacidades cardiovasculares, dos princípios básicos que
norteiam um programa de reabilitação, os principais métodos e programas
usados, fornecer orientações iniciais àqueles profissionais que no seu trabalho
diário deparam-se com pacientes que necessitam de programas de
reabilitação, orientações no sentido de prevenirem ou minimizarem as
incapacidades decorrentes das patologias cardiovasculares e fornecer dados
que permitam ao profissional de Educação Física esquematizar o grau de
esforço adequado ao início do programa, bem como avaliar o momento de
aumento da carga de trabalho. Aos professores de educação física, para que
tenham contato com este campo que cresce à cada dia e que, carece de
profissionais habilitados para trabalharem com esta clientela.
O tema foi abordado como um problema crônico diagnosticado em
pessoas que exercem atividades físicas e relativamente comuns na área de
educação física.
Durante a pesquisa, surgiu o seguinte questionamento: como prevenir e
diagnosticar eventuais problemas cardíacos ocorridos e causados pela
atividade física?
O estudo foi realizado através de revisão bibliográfica que abrangeu o
período de 1980 a 2007.
Os capítulos estão divididos em tópicos seqüenciais. No primeiro
capítulo é apresentada uma definição sobre doença coronariana, seus
principais causadores e indicadores.
No capítulo segundo, foi abordado a influência que a atividade física
pode exercer sobre o risco coronário e ainda os benefícios que a mesma pode
ter sobre doenças cardíacas.
No terceiro capítulo foram evidenciadas as formas de reabilitação
cardíaca através de treinamentos físicos, descrevendo tipos de atividades e a
moderação da intensidade dos exercícios, estes divididos em três fases que
podem variar o seu tempo conforme intensidade, duração, freqüência e local a
ser desenvolvido o programa.
13
No capítulo quatro foram apresentados os objetivos comuns de um
programa de prevenção e reabilitação cardíaca.
No capítulo quinto, um complemento do capítulo terceiro, com os
princípios da prescrição de exercícios, descrevendo sobre os itens do
programa que tendem a variar pela intensidade, duração, freqüência e os tipos
de exercícios que podem compor esta prescrição.
14
CAPÍTULO I
DOENÇA CORONARIANA
A doença cardíaca coronariana (DCC) em geral consiste em alterações
degenerativas na intima ou revestimento interno das grandes artérias que
irrigam o miocárdio. Esses vasos ficam congestionados com placas cheias de
lipídios,
tecido
cicatricial
fibroso,
ou
ambos.
Essa
mudança
reduz
progressivamente a capacidade de perfusão sangüínea e faz com que o
miocárdio se torne isquêmico - isto é, precariamente irrigado com sangue rico
em oxigênio em virtude da menor perfusão.
Nesse processo degenerativo o revestimento irregular e endurecido das
coronárias, com freqüência causa a coagulação deste sangue que flui
lentamente. Esse coágulo sangüíneo ou trombo pode obstruir um dos vasos
coronarianos menores. Nesses casos, parte do músculo cardíaco “morre” e dizse que a pessoa sofreu um ataque cardíaco ou infarto do miocárdio, mesmo
que o bloqueio não seja excessivo e o fluxo sangüíneo ainda se reduza abaixo
das necessidades do coração, a pessoa pode experimentar dores torácicas
denominadas angina pectoris. Habitualmente, essas dores são percebidas
durante o esforço, pois esse causa a maior demanda de fluxo sangüíneo
miocárdico. Esses ataques anginóides fornecem uma evidência dolorosa e
dramática da importância do bom fornecimento de oxigênio a esse órgão vital.
A DCC alcançou proporções epidêmicas através de todos os Estados
Unidos e na maioria das sociedades tecnologicamente avançadas. Começando
aos 30 anos de idade para homens e aos 40 para mulheres, DCC constitui a
maior causa isolada de morte no mundo ocidental. Por exemplo, morrem cerca
de duas vezes mais pessoas de DCC que de câncer. Após os 35 anos de idade
em homens e dos 45 em mulheres a probabilidade de vir a morrer de DCC
aumenta progressivamente e dramaticamente.
Na época atual quase todas as pessoas mostram alguma evidência de
doença coronariana, que pode ser grave até em adultos jovens aparentemente
sadios. Em verdade, a doença começa provavelmente numa fase anterior da
vida, pois estrias lipídicas são comuns em coronárias de crianças com 5 anos
15
de idade. Entretanto, parece que produzem pouco malefício, a menos que
exista um estreitamento destas artérias. Em repouso, a irrigação do coração só
se torna deficiente quando a obstrução dos vasos coronarianos alcança 80 por
cento. De fato, terá que ocorrer uma oclusão de pelo menos 50 por cento a 70
por cento antes da doença poder ser identificada clinicamente. Em geral, a
morte ocorre por DCC quando existe uma obstrução avançada em vários
ramos dos vasos que irrigam o miocárdio.
Pouco se conhece sobre o mecanismo pelo qual se formam estes
depósitos ou placas lipídicas. Muitos acham que esse espessamento granuloso
da parede arterial começa na forma de uma estria lipídica no revestimento
interno do vaso. Com freqüência argumenta-se que esse processo é, de
alguma forma, mediado pelo consumo de uma dieta rica em colesterol e
gorduras saturadas. A deposição de material lipídico acaba produzindo
calcificação e alterações fibróticas, de forma que as paredes arteriais ficam
mais estreitas, rígidas e duras, tornando mais difícil o fluxo sangüíneo. Foi
sugerido também que as alterações nas características celulares da parede
vascular do músculo liso desencadeiam o processo aterosclerótico. Essas
alterações produzem mutação celular de células musculares lisas e
prosseguem de uma maneira semelhante ao surgimento de um tumor benigno.
Essa divisão celular anormal pode ser acionada por fatores ambientais como
dieta, fumo e pressão arterial alta. As células em proliferação acabam
produzindo alterações características na parede vascular associadas com
acúmulo lipídico e formação de placas.
1
FATORES DE RISCO PARA CARDIOPATIA CORONARIANA
Várias características pessoais e fatores ambientais foram identificados
no transcorrer dos últimos 30 anos que parecem tornar os indivíduos mais
suscetíveis à DCC. Eis uma lista dos fatores de risco DCC implicados mais
freqüentemente: 1) idade e sexo; 2) lipídios sangüíneos elevados; 3)
hipertensão; 4) tabagismo; 5) inatividade física; 6) obesidade; 7) diabetes
mellitus; 8) dieta; 9) hereditariedade; 10) personalidade e padrões de
16
comportamento; 11) níveis altos de ácido úrico; 12) anormalidades na função
pulmonar; 13) raça; 14) anormalidades eletrocardiográficas durante o repouso
e o exercício e 14) tensão e estresse. (ISEU GUS, 2002)
É difícil determinar quantitativamente a importância relativa de um único
fator de risco das DCC, pois muitos desses fatores estão inter-relacionados.
Por exemplo, as anormalidades nos lipídios sangüíneos, o diabetes, a
hereditariedade e a obesidade com freqüência andam de mãos dadas. O
estudo experimental coordenado pelo professor Vinícius Zepeda da FAPERJ
(Obesidade e Sobrepeso: duas epidemias de proporções mundiais, 2005)
relatou que os homens que vivem na Irlanda consumiam mais gordura saturada
que seus irmãos consangüíneos vivendo nos Estados Unidos, embora os
primeiros apresentassem uma incidência de DCC muito mais baixa. Essa
proteção foi atribuída aos maiores níveis de atividade física dos residentes na
Irlanda.
Achados semelhantes de uma alta ingestão de gordura saturada, alta
atividade física e baixa incidência de DCC foram relatados para membros da
tribo Masai da África Oriental e para lavradores na Geórgia. Para complicar
ainda mais essas observações temos o achado observado freqüentemente de
que o treinamento físico em geral reduz o Peso corporal e a gordura corporal.
Além disso, certos grupos em geral ficam expostos a menos estresse
psicológico em virtude da natureza de sua ocupação ou do ambiente cultural.
Nas seções seguintes serão discutidas as anormalidades nos lipídios
sangüíneos, a obesidade, o tabagismo e a inatividade física como poderosos
fatores de risco ao DCC. A hipertensão, é outro importante fator de risco.
Esses fatores foram escolhidos por terem recebido a maior atenção
pública. Todos, talvez com exceção da obesidade, são prognosticadores
poderosos e permanentes ao avaliar as chances de alguém, vir a desenvolver
doença cardíaca. Entretanto, convém notar que, embora esses fatores estejam
intimamente
associados
com
DCC,
às
associações
não
inferem
necessariamente causalidade. Ainda não foi demonstrado que a modificação
nos fatores de risco ofereça uma proteção eficiente contra a doença. Contudo,
até conseguirmos uma prova definitiva, a lógica nos induz a admitir que a
eliminação ou redução de um ou mais dos fatores de risco causará uma
redução correspondente na probabilidade de contrair DCC.
17
1.1
Anormalidades nos lipídios sangüíneos
Níveis aumentados de colesterol LDL (low-density lipoprotein) e níveis
diminuídos de colesterol HDL (high-density lipoprotein) são os fatores de risco
principais para o desenvolvimento de doença arterial coronariana.
Estudos recentes também demonstraram a importância de modificar
estas lipoproteínas na prevenção de doença coronária secundária. Uma metaanálise de 8 estudos clínicos de redução do colesterol em vítimas de infarto do
miocárdio desenvolvidos entre 1965 e 1988 demonstrou uma redução em 16%
de infartos fatais e 25% de infartos não-fatais no grupo estudado. O tratamento
do colesterol consistiu somente em dieta em 3 destes estudos e dieta com
medicação, em 5.
Nenhum dos estudos, entretanto, envolveu diretamente um programa de
reabilitação física ou, com raras exceções, o programa de reabilitação física
examinou a relação entre alterações lipídicas e sobrevivência. Uma metaanálise de 15 publicações sobre o efeito da prática de exercício em pacientes
vítimas de infarto do miocárdio mostrou redução significativa nos níveis de
colesterol totais, colesterol LDL e triglicérides; e um aumento de colesterol HDL
com o exercício.
Estes resultados sugerem que uma reabilitação cardíaca compreensiva
utilizando exercícios, dieta e medicação, quando apropriado, iriam alterar
beneficamente os lipídeos e o prognóstico do paciente.
Um nível mais elevado de gordura (lipídeos) no sangue recebe a
designação de hiperlipidemia. Colesterol e triglicerídios são os dois lipídios
mais comuns associados com o risco de DCC. Essas gorduras não circulam
livremente no plasma sangüíneo, mas, em combinação com proteínas
transportadoras para formar lipoproteínas. O colesterol sérico representa o
colesterol total contido nas diferentes lipoproteínas.
O exato mecanismo pelo qual a elevação nos lipídios sangüíneos afeta o
desenvolvimento de DCC é quase totalmente desconhecido. Não obstante,
uma evidência esmagadora parece ligar os altos níveis de lipídios sangüíneos
com a maior incidência de DCC.
Em muitos casos, esses lipídios elevados estão relacionados com o
consumo de dietas ricas em gorduras saturadas e colesterol. A distribuição do
18
colesterol entre os vários tipos de lipoproteínas pode constituir um
prognosticador mais poderoso de doença cardíaca que a simples quantidade
total de lipídios plasmáticos. Mais especificamente, um alto nível de
lipoproteínas de alta densidade está associado com um menor risco de doença
cardíaca, enquanto que níveis elevados de lipoproteínas de baixa densidade
(LDL e VLDL) representam um maior risco. Apesar de existir muita controvérsia
quanto ao papel preciso das lipoproteínas na doença cardíaca, em geral
admite-se que as LDL e VLDL constituem meios para transportar a gordura
através do organismo, para fornecimento às células, incluindo aquelas das
paredes musculares lisas das artérias, onde acabam participando no processo
de estreitamento arterial da aterosclerose. Enquanto que LDL se destina ao
tecido periférico. O HDL pode refletir a fase de remoção da dinâmica lipídica
por promover o movimento do colesterol dos tecidos periféricos (incluindo as
paredes arteriais) para o transporte até o fígado, onde é excretado através dá
síntese biliar. É também possível que o HDL possa retardar o acúmulo de
colesterol nas células por bloquear diretamente sua captação de LDL.
Estudos como o High Density Lipoprotein, segundo Fontes (2005), são
realizados para esclarecer se HDL é verdadeiramente protetor e quais os
fatores que podem aumentá-lo. Do ponto de vista do exercício é encorajador
saber que os níveis de HDL se elevam em atletas de endurance e possam ser
alterados favoravelmente em pessoas sedentárias que participem de um
treinamento aeróbico intenso.
1.2
Obesidade
A Obesidade é um fator de risco independente para o desenvolvimento
de doença arterial coronariana. A Obesidade também está associada à
hipertensão, intolerância à glicose, e perfis lipídicos desfavoráveis. Perda de
peso com sucesso é um benefício do programa de prática de exercício e deve
contribuir para uma morbidade e mortalidade cardiovascular reduzida.
O excesso de adiposidade corporal recebeu grande notoriedade como
fator de risco de doença coronariana. No entanto, as evidências sugerem uma
relação apenas modesta, ou que esta relação seja co-dependente com certos
19
fatores como hipertensão, diabetes mellitus e tabagismo. As características de
autópsias não revelam uma associação significativa entre adiposidade corporal
em si e o grau de aterosclerose. Achados semelhantes, utilizando métodos
diferentes para avaliar a função coronariana, também foram relatados.
Entretanto, a pesquisa indica que os indivíduos com excesso de gordura
com freqüência são hipertensos e apresentam níveis elevados de lipídios
séricos. A perda de peso e subseqüente redução de gordura em geral, além de
normalizar os níveis de colesterol e triglicerídios exercem um efeito benéfico
sobre a pressão arterial. Ser excessivamente gordo não constitui um fator de
risco primário, porém seu papel como fator secundário e contribuinte na doença
cardíaca não pode ser negado.
1.3
Tabagismo
Fumar é reconhecido como grande fator de risco para doença coronária,
particularmente para morte súbita de origem cardíaca. Além disso, pessoas
que sobreviveram ao infarto e pararam de fumar apresentam uma taxa de
mortalidade de 19% em 6 anos, enquanto que a taxa de mortalidade é de 30%
nos que continuaram a fumar (STUCHI; CARVALHO, 2003). Um estudo dos
efeitos do exercício sobre o hábito de fumar em pacientes em recuperação de
infarto agudo do miocárdio indica que um programa formal de reabilitação física
facilita e mantém o abandono do hábito de fumar em pacientes cardíacos, mas
uma posição firme sobre essa conclusão não foi avaliada.
O tabagismo pode ser um dos melhores prognosticadores de
coronariopatia. De fato, a probabilidade de morte por doença cardíaca nos
fumantes é quase duas vezes maior que nos não fumantes. O aumento na taxa
de mortalidade por cardiopatia entre mulheres nos Estados Unidos é quase
paralelo ao seu maior consumo de cigarros. Surpreendentemente, esse risco é
maior que o excesso de mortalidade dos fumantes devido ao câncer pulmonar.
Em geral, observa-se que o risco do fumo age independentemente dos
outros fatores de risco. Contudo, e ao mesmo tempo, se existem outros fatores
de risco, o tabagismo acentua sua influência. Ao parar de fumar, o risco de
coronariopatia em geral se iguala ao dos não fumantes, apesar de nem sempre
20
ser esse o caso.
1.4
Inatividade física
As informações acerca do papel da atividade física na proteção contra
as doenças coronarianas às vezes são contraditórias, porém em geral
encorajadoras. Além do fato de as pessoas fisicamente ativas em geral terem
menos sintomas clínicos de cardiopatia, ao serem acometidas por um ataque
cardíaco suas chances de sobrevida são muito maiores que a dos inativos.
Entretanto, esses achados devem ser encarados com cautela e por várias
razões.
Por um lado, as comparações costumam ser feitas entre pessoas ativas
e sedentárias com a suposição de que outros fatores (lipídios sangüíneos,
hipertensão, tabagismo, estado ocupacional, adiposidade corporal) são
essencialmente iguais. Essa suposição nem sempre é válida. É igualmente
possível que as pessoas com porte físico ativo que estão destinadas a viver por
mais tempo escolham ocupações ativas ou atividades com mais horas de lazer.
Da mesma forma, quando as pessoas identificam certos sintomas de
coronariopatias passam a adotar uma atividade ou estilo de vida sedentário.
Assim sendo, ao morrerem são classificadas como inativas. Igualmente
importante na pesquisa dessa natureza é a dificuldade encontrada para se
obter uma declaração objetiva e quantificada do nível de atividade de uma
pessoa, tanto no trabalho quanto durante as horas de lazer. As classificações
de atividade em geral são subjetivas, amplas e deixam muito espaço para erro.
Foi sugerido que muitas das conclusões acerca dos efeitos benéficos
específicos do exercício ultrapassam os fatos. Apesar dos dados sobre
inatividade física e cardiopatias em geral não constituírem uma prova critica,
certamente não existe evidência de que o uso criterioso do exercício seja
prejudicial. De fato, a grande massa de pesquisa sobre animais e seres
humanos indica que o exercício regular pode operar contra a instalação de
coronariopatias de várias maneiras benéficas para:
a) melhorar a circulação miocárdica e o metabolismo, o que pode
proteger o coração do estresse hipóxico; isso inclui maior
21
vascularização assim como aumentos moderados nas reservas
cardíacas de glicogênio e na capacidade glicolítica que poderia ser
benéfica quando o fornecimento de oxigênio ao coração fica
comprometido.
b) aprimorar as propriedades mecânicas ou contráteis do miocárdio, isso pode permitir ao coração condicionado manter ou aumentar a
contratilidade durante um determinado esforço a superar.
c) estabelecer características mais favoráveis da coagulação sangüínea
e de outros mecanismos hemostáticos.
d) normalizar o perfil dos lipídios sangüíneos.
e) alterar favoravelmente a freqüência cardíaca e a pressão arterial, de
forma que o trabalho do miocárdio seja significativamente reduzido
em repouso e durante o exercício.
f) conseguir uma composição corporal mais desejável.
g) estabelecer um equilíbrio neural-hormonal mais favorável que possa
conservar oxigênio para o miocárdio.
h) proporcionar uma saída favorável para o estresse e as tensões
psicológicas.
À luz desses achados, a maioria dos médicos e dos especialistas na
área do exercício prescreve exercícios como medidas de saúde preventiva e de
reabilitação.
1.5
Fatores de risco em crianças
Vários estudos documentaram múltiplos fatores de risco de doença
coronariana em crianças pequenas, a exemplo, estudos brasileiros, realizados
pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e pela Unifesp (Universidade
Federal de São Paulo) não apenas confirmaram os dados como mostraram que
uma intervenção dietética dirigida aos adolescentes em risco pode reduzir de
forma eficaz os fatores de risco, sem risco nutricional. A prevalência dos fatores
de risco para meninos e meninas ativos e aparentemente sadios com 7 a 12
anos de idade. A obesidade e uma história familiar de cardiopatia foram os dois
fatores de risco de ocorrência mais freqüentes. Um percentual relativamente
22
elevado de crianças mostravam também lipídios sangüíneos anormalmente
altos.
Do grupo total, 65% tinham pelo menos um ou dois fatores de risco,
enquanto que 31 por cento tinham três ou mais! À semelhança do que ocorre
com adultos, a associação entre adiposidade corporal e níveis séricos de
lipídios se tornam prontamente aparente nos indivíduos classificados como
obesos; as crianças mais gordas em geral possuíam os níveis mais altos de
colesterol e triglicerídios.
Tendo em vista a prevalência dos fatores de risco em algumas crianças
e as observações de autópsia de adultos jovens e crianças, parece provável
que a cardiopatia tenha suas origens na infância. Ainda falta demonstrar que a
identificação dos fatores de risco em crianças esteja associada a cardiopatia
prematura. É igualmente importante determinar se a intervenção nos riscos
dessas crianças melhorará sua perspectiva de saúde. Certamente, se a
atividade física regular consegue modificar ou pelo menos estabilizar o
panorama dos fatores de risco e se isso protege contra as coronariopatias,
nesse caso todas as crianças deveriam ser encorajadas e orientadas no
sentido de adotar estilos de vida ativos.
1.6
Indicadores de doença coronariana evidenciados pelo exercício
Vários indícios de coronariopatia se tornam especialmente evidentes
durante o exercício, pois este cria maiores exigências de fluxo coronariano.
Angina Pectoris: aproximadamente 30% (trinta por cento), das
manifestações iniciais desta doença coronariana, assumem a forma de dor
torácica angina pectoris. Essa é uma condição temporária, porém dolorosa
indicativa de que o fluxo sangüíneo coronariano (fornecimento de oxigênio)
alcançou momentaneamente um nível criticamente baixo. Essa isquemia
miocárdica (que habitualmente resulta de restrição na circulação coronariana
acarretada por aterosclerose coronariana) estimula os nervos sensoriais nas
paredes das artérias coronárias e no próprio miocárdio. A dor ou desconforto
resultante em geral é percebido na região torácico superior, porém se
caracteriza freqüentemente por uma sensação de pressão ou constrição no
23
ombro esquerdo, pescoço, mandíbula, ou braço esquerdo. Muitas pessoas
relatam também sensações de estarem sendo asfixiadas durante um episódio
anginoso.
Além da dor, o desempenho cardíaco também é afetado com a angina.
Essa função miocárdica deprimida é acompanhada de redução no débito
cardíaco, redução no volume de ejeção sistólico e, em geral, deterioração da
contratilidade do ventrículo esquerdo. Após uns poucos minutos de repouso a
dor habitualmente desaparece, sem dano permanente do músculo cardíaco.
1.7
Distúrbios eletrocadiográficos
Alterações nos padrões normais da atividade elétrica do coração com
freqüência são indicativas de fornecimento insuficiente de oxigênio ao
miocárdio. Não obstante, esses indícios elétricos são observados apenas
raramente até que as necessidades metabólicas (e de fluxo sangüíneo) tenham
aumentado acima do nível de repouso. Em alguns casos, a insuficiência de
oxigênio causa inversão da onda T do ECG.
Apesar de não saber por que o segmento ST fica deprimido, esse desvio
do normal se correlaciona intimamente com outros indicadores de doença
coronariana,
incluindo
estreitamento
da artéria
coronária
medido
por
angiografia coronariana e cintigrafia radioisotópica. Em geral, a angiografia é
considerada a referência mais sensível. Com essa técnica, um liquido
radiopaco é lançado na circulação coronariana, permitindo a realização de
inúmeras imagens radiográficas dos vasos. Isso permite uma determinação
relativamente precisa da localização e do grau de oclusão nas artérias
coronárias. A técnica cintilográfica mais recente utiliza radionuclídios
(habitualmente contendo potássio radioativo, particularmente tálio) que se
distribui através de todo o músculo cardíaco proporcional ao fluxo sangüíneo
miocárdico regional. Dessa forma, a câmera de cintilação fornece uma imagem
da perfusão miocárdica.
Os
indivíduos
com
depressão
significativa
do
segmento
ST
habitualmente apresentam obstrução intensa e extensa das artérias coronárias.
Isso em geral consiste numa redução superior a 70 por cento da abertura
24
normal de um ou mais dos vasos coronarianos.
Além disso, o grau de depressão do segmento ST se relaciona
diretamente com a chance de vir a morrer por coronariopatia.
1.8
Anormalidades do ritmo cardíaco
O exercício, além de poder gerar anormalidades no segmento ST do
eletrocardiograma, proporciona também uma eficiente maneira de observar o
ritmo cardíaco normal e anormal. Uma alteração significativa no ritmo cardíaco
(arritmia) com o exercício é a ocorrência de extra-sístoles ventriculares. Nessa
situação, os ventrículos demonstram uma atividade elétrica desorganizada.
Eles não são estimulados pela passagem normal da onda da despolarização
através do nódulo auriculoventricular. Pelo contrário, porções do ventrículo se
despolarizam espontaneamente. Isso aparece no eletrocardiograma como um
batimento ventricular extra ou complexo QRS que ocorre sem ser precedido
por uma onda P que indique despolarização atrial.
As extra-sístoles desencadeadas pelo exercício, podem anunciar
antecipadamente a presença de doença cardíaca aterosclerótica isquêmica
grave, o mais das vezes afetando dois ou três dos principais vasos
coronarianos. De fato, essa instabilidade elétrica específica do miocárdio
comporta um maior valor preditivo que a depressão do segmento ST para o
diagnóstico das coronariopatias. A incidência de morte súbita devida a
fibrilação ventricular em geral é aproximadamente de seis a dez vezes maior
num grupo com extra-sístoles ventriculares freqüentes do que nos pacientes
cardíacos sem essa anormalidade. Com a fibrilação, os ventrículos não
conseguem contrair-se de uma maneira unificada.
Como resultado, o sangue não é bombeado eficientemente e o débito
cardíaco cai dramaticamente.
Dois índices não eletrocardiográficos úteis de possível lesão coronariana
são as respostas da pressão arterial e da freqüência cardíaca ao exercício,
Durante um teste com exercício progressivo, existe um aumento normal e
progressivo na pressão sistólica de aproximadamente 120 mmHg para 160 ou
190 mmHg no exercício máximo. As alterações da pressão diastólica são, em
25
geral, inferior a 10 mmHg. Entretanto, para alguns indivíduos o exercício
exaustivo pode fazer com que a pressão sistólica se eleve bem acima de 200
mmHg enquanto que a pressão diastólica pode aumentar para 100 a 150
mmHg. Essa resposta hipertensiva anormal pode constituir um indício
significativo de doença cardiovascular.
A ausência de elevação na pressão arterial com exercício também pode
refletir disfunção cardiovascular. Por exemplo, a ausência de elevação na
pressão arterial em pelo menos 20 ou 30 mm Hg durante um exercício
progressivo pode refletir diminuição da reserva cardíaca.
Um aumento rápido e importante na freqüência cardíaca (taquicardia) no
início do exercício costuma anunciar problemas cardíacos. Da mesma forma,
freqüências cardíacas do exercício anormalmente baixas podem refletir uma
função anormal do nódulo sinusal do coração. Por outro lado, a incapacidade
da freqüência cardíaca em aumentar durante o exercício, especialmente
quando acompanhada por fadiga extrema, pode ser indicativa de sobrecarga
ou doença cardíaca.
26
CAPÍTULO II
FATORES DE RISCO CORONARIANO E A INFLUÊNCIA DA ATIVIDADE
FÍSICA
2
FATORES DE RISCO CORONARIANO - FIXOS E MODIFICÁVEIS
Só se pode conceber um combate consistente às doenças crônicodegenerativas, na medida em que as causas são identificadas e, quando
possível, removidas. Fatores ou causas, conhecidos como risco, vêm sendo
investigadas de forma mais sistemática a partir do estudo de Framingham,
desde 1947, quando a população desta localidade americana passou a ser
acompanhada e certos aspectos passaram a ser correlacionados com a
incidência e a mortalidade, em função das doenças crônico-degenerativas,
particularmente da doença das coronárias. Posteriormente, outros estudos
importantes foram executados, de modo a ter-se hoje um nível bem
estabelecido de fatores, tidos como de risco, para o surgimento das doenças
crônico-degenerativas.
Quando se fala em doença coronariana aterosclerótica, a principal em
termos de morbidade e mortalidade em nossa civilização, há que se considerar
dois grupos de fatores ou agentes causais: os fixos, a princípio não
modificáveis e os adquiridos, que podem ser removidos, portanto, modificáveis.
Este segundo grupo de fatores depende diretamente dos hábitos, isto é, do
estilo de vida, conforme procuraremos evidenciar neste capítulo.
Dentre os fixos, aqueles sobre os quais não podemos agir estão: sexo,
idade e história familiar. No que se refere ao sexo, observa-se que as
mulheres, até a menopausa, tendem a estarem mais protegidas que os
homens em função da presença do hormônio estrogênio.
A idade mais avançada significa maior possibilidade de surgimento da
doença com suas conseqüências, pelo fato de, em geral, a aterosclerose ser
um processo de instalação lenta e gradativa, manifestando-se clinicamente
quase sempre décadas após o início do processo.
27
Já a história familiar de morte ou doença cardiovascular prematura (em
geral antes dos 55 anos de idade) se constitui em um fator de risco muito
importante, embora muitas vezes fatores adquiridos, decorrentes de hábitos
familiares, possam se confundir com aqueles provenientes da herança
genética.
FATORES DE RISCO CORONARIANO FIXOS E MODIFICÁVEIS
FIXOS
MODIFICÁVEIS
- IDADE
- SEXO
- HISTÓRICO FAMILIAR
- FUMO - HIPERCOLESTEROLEMIA - HIPERTENSÃO
ARTERIAL - INTOLERÂNCIA A GLICOSE - SEDENTARISMO
Fonte: KAMEL; KAMEL, 1996, p.88
Quadro 1: Fatores de risco coronariano, fixos e modificáveis
Quando se trata dos fatores de risco adquiridos ou modificáveis, existe
uma íntima relação com os hábitos e, portanto, com o modo de viver. Hoje em
dia se considera que sejam cinco os principais fatores de risco adquiridos:
fumo, hipercolesterolemia, hipertensão arterial, intolerância à glicose e
sedentarismo, sendo que a inclusão destes dois últimos é relativamente
recente.
Além
dos
já
mencionados,
pode-se
ainda
considerar
a
hipertrigliceridemia, hiperuricemia e obesidade, além de fatores nitidamente
comportamentais, como isolamento social, educação, tensão e ou ansiedade e
comportamento tipo A. As pessoas com o padrão de comportamento Tipo “A”
se caracterizam pela impaciência, agressividade, pressa e a vontade para
concluírem com sucesso as suas ações.
O fumo é considerado pela Organização Mundial da Saúde como a
principal causa de doença no mundo, inclusive no que se refere às doenças
cardiovasculares. Existem várias formas através das quais o fumo agride o
organismo e também, vários mecanismos pelos quais causam transtornos
cardiocirculatórios. A exposição ao fumo é normalmente quantificada em
maços/dia por um período de anos. (KAMEL; KAMEL, 1996)
A hipertensão arterial tem seus próprios fatores de risco, quando se trata
de forma essencial ou primária, que representa a grande maioria dos casos:
obesidade, álcool, sedentarismo, alimentação (principalmente rica em sal, mas
28
também em gordura animal e açúcar industrializado), diabetes mellitus, fumo,
estresse etc., todos ligados ao estilo de vida. Quanto à hipercolesterolemia
(elevação dos níveis de colesterol no sangue), existe consistência na literatura
em demonstrar uma nítida correlação com a incidência de coronariopatia
aterosclerótica,
tratando-se
provavelmente
do
único
fator
direto
de
aterosclerose. A importância deste fator na etiologia da doença coronariana fica
mais evidente a partir da afirmativa do Dr. William Roberts, que refere jamais
ter presenciado um só caso de doença coronariana aterosclerótica que não
apresentasse colesterol total acima de 150 mg. Quando se fala de prevenção,
considera-se como ideal para um indivíduo adulto um valor de colesterol total
pelo menos igual ou abaixo de 200 mg. Contudo uma análise mais detalhada
da questão da hipercolesterolemia demanda a quantificação das subfrações do
colesterol, já que valores elevados do componente ligado à lipoproteína de alta
densidade (HDL-C) são benéficos para a saúde, enquanto uma elevação da
fração ligada à lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) favorece a
aterogênese. Uma outra forma de expressar esta questão, é através da relação
entre colesterol total e HDL-C, que deverá situar-se idealmente abaixo de 4,5
mg.
O Diabetes Mellitus, expressão mais grave da intolerância à glicose,
está freqüentemente associado à hipertensão arterial e à aterosclerose,
acelerando
a
história
natural
e
o
aparecimento
de
complicações
cardiovasculares.
Em relação ao sedentarismo, existem claras evidências para considerálo como o principal fator de risco coronariano em termos de uma comunidade,
já que o seu risco relativo é consideravelmente alto e sua prevalência é
bastante maior do que a dos outros fatores. Acredita-se que no Brasil, a maior
parte da população adulta dos dois sexos possa ser classificada como
fisicamente inativa, enquanto apenas uma parcela muito pequena - entre 15 a
25% - seria considerada como fisicamente ativa de forma regular.
Um estilo de vida saudável ajuda a manter o corpo em forma e a mente
alerta. Ajuda a nos proteger de doenças, e ajuda a impedir que as doenças
crônicas piorem. Isto é importante, porque à medida que o corpo envelhece,
começa-se a notar alterações nos músculos e nas articulações e um declínio
na sensação de força física. Um estilo de vida saudável inclui a saúde
29
preventiva, boa nutrição e controle do peso, recreação, exercícios regulares, e
evitar substâncias nocivas ao organismo. Um estilo saudável de vida, que
conte com a prática regular de exercício físico, pode impedir a progressão de
uma doença aterosclerótica já estabelecida e em alguns casos, pode até
mesmo ocasionar a sua regressão.
Neste sentido é conveniente comentar dois trabalhos:
a) Ornish (apud KAMEL; KAMEL, 1996), demonstrou 82% de regressão
e 94% de estabilização da doença coronariana aterosclerótica, com
um acompanhamento de apenas um ano, em grupo de pacientes
submetidos a uma alimentação pobre em gordura animal (quase
exclusivamente vegetariana, pois só era permitido clara de ovo e leite
desnatado dos produtos de origem animal), técnicas de relaxamento
e prática regular de exercício físico de baixa ou moderada
intensidade, resultados estes que eram significativamente distintos
dos encontrados no grupo controle tratado de modo convencional;
b) já o trabalho de Hambrecht (apud KAMEL; KAMEL, 1996) é ainda
mais impressionante, na medida em que demonstrou o efeito
independente do exercício físico, inclusive na regressão da
aterosclerose, desde que usado em quantidade considerável. Este
efeito, às custas exclusivamente da atividade física, ocorreu com o
gasto calórico igual ou superior a 2200 kcal semanais. Isto significa,
por exemplo, correr cerca de 40 minutos, cinco a seis vezes por
semana.
Comentando de forma breve os fatores de risco secundários, merece
destaque a eventual relação entre obesidade e doença coronariana. Muito
embora persista alguma controvérsia, estudos epidemiológicos prospectivos,
em homens e mulheres, têm nitidamente correlacionado a obesidade
caracterizada por deposição de gordura predominantemente abdominal, com
um maior risco de doença isquêmica cardíaca e morte, independente do nível
total de obesidade. Considera-se, deste modo, que muito mais do que a
obesidade geral, o seu subtipo dito masculino ou andróide, apresenta
importante correlação com alterações metabólicas, tanto em homens como em
mulheres.
Existe um grupo que muitas vezes não é devidamente considerado e
30
que alguns estudos epidemiológicos prospectivos têm demonstrado ser
relevantes no estabelecimento do risco de incidência, ou mesmo, de
reincidência de episódios agudos cardiovasculares, como isolamento social,
nível de educação, comportamento tipo A e estresse (entenda-se por tensão e
ansiedade exagerados).
A remoção de cada um de todos estes fatores considerados, por si só é
importante, quando um estudo mostra, por exemplo, que queda de apenas
11% do LDL-C implica em redução de expectativa de doença coronariana de
19% e queda de 35% do LDL-C implica em redução de cerca de 49% do risco.
Ao mesmo tempo estes fatores são interligados, interdependentes e, na
medida em que se começa a removê-los, acontece um verdadeiro efeito
dominó, pois cada um que é reduzido ou removido acaba interferindo sobre os
demais.
2.1
A influência da atividade física sobre os fatores de risco coronariano
Nesse sentido é interessante observar a influência que a atividade física
regular
desempenha
sobre
os
demais
riscos
coronarianos.
Não
é
provavelmente exagerado dizer que a atividade física regular atua, de forma
direta ou indireta, em praticamente todos os fatores adquiridos e pode até
neutralizar alguns dos fixos.
O exercício físico é um tranqüilizante natural. Além disso, possibilita a
ampliação do convívio social; reduz a procura ao álcool e ao fumo; combate a
obesidade e o diabetes, consumindo calorias e acelerando o metabolismo,
enquanto reduz os níveis de ácido úrico e de triglicerídios.
Quando se discute a problemática de promoção da saúde e a prevenção
das doenças cardiovasculares, a abordagem deverá ser preferencialmente
multifatorial e voltada para um enfoque mais global ou holístico.
Retornando ao estudo feito por Ornish (apud KAMEL; KAMEL, 1996),
houve uma clara demonstração de que modificações radicais de estilo de vida dieta, exercício e redução de estresse - provocaram até 10% de redução em
média no grau de obstrução coronariana, o que implicou em duplicação da
perfusão miocárdica, normalização da pressão arterial, sensação de melhoria
31
de saúde e maior disposição. O colesterol total caiu de uma média de 227 para
172 mg. Houve uma acentuada melhora clínica, com redução de 95% dos
eventos clínicos e significativa diminuição do número, duração e intensidade
dos episódios de angina. O resultado final foi que 82% dos pacientes
mostraram
regressão
e
14%
deles
apresentaram
estabilização,
com
impressionantes vantagens sobre os 19 pacientes que compunham o grupo de
controle, submetido ao tratamento cardiológico convencional.
Na realidade esta abordagem sobre os fatores de risco ou voltada para
modificações no estilo de vida, não significa um confronto com o tratamento
tido como convencional, que no nosso meio é sinônimo do uso de
medicamentos e procedimentos invasivos, quase sempre sem utilizar um
tratamento global conseqüente. Trata-se, portanto, de um tratamento limitado,
muitas vezes até desnecessário, mas que, mesmo quando bem indicado, não
possibilita a recuperação que se pode atingir, sendo de certo modo inócuo,
embora caro, sofisticado e agressivo. Obviamente este tratamento tido como
convencional deve ser cogitado, porém com procedimentos eventuais, somente
quando realmente necessários.
Para concluir é possível parafrasear Ornish (apud KAMEL; KAMEL,
1996) afirmando que 99% das doenças coronarianas são evitáveis às custas
de um estilo de vida saudável.
2.2
Benefícios da atividade física, relacionados a doenças cardíacas
Segundo Frederick; Kiesling (1987), um estudo de 20 anos com 17.000
estudantes de Harvard, mostra que uma vigorosa caminhada diária de 3 km
pode diminuir em 28% ou mais o risco de ter um ataque cardíaco.
Blair (1998), defende o posicionamento da Organização Mundial da
Saúde (OMS) e da federação Internacional de Medicina do Esporte (FIMS), que
determinam
que
homens
sedentários
apresentam
maiores
riscos
de
desenvolver doença coronariana duas vezes maior do que os que praticam
atividade física.
Com base nos dados apresentados pela OMS e o FIMS, onde expõe o
resultado de diversas pesquisas que a atividade física é fundamental não
32
apenas para redução dos riscos de desenvolvimento de doenças cardíacas
mas também mostra que nos protegem contra as principais doenças crônicas
não transmissíveis, diabets mellitus não insulino-dependentes, osteoporose e
neoplasia de cólon. Além disso, sugerem que o sedentarismo aumenta o risco
de câncer de próstata, pulmão e mama, e ainda depressão. Falamos em
prevenção, mas também auxilia na reabilitação de pacientes com doenças
cardiovasculares já desenvolvidas e outras doenças crônicas. (BLAIR, 1998)
Através do progresso da cirurgia cardíaca houve novas perspectivas ao
esporte como parte essencial do tratamento cardíaco. Onde foi evidenciado o
aumento do número de centros de atividades coronarianas em ambulatórios
(extra-hospitalares), atuando no tratamento das cardiopatias assim como na
prevenção de doenças cardíacas. Nos últimos cinco anos passaram de 80 para
800 centros ambulatoriais evolvendo estas atividades, e isso apenas na
Alemanha. (DORTMUND, 1991)
Dortmund (1991), ainda chama a atenção para o processo evolutivo da
pratica da atividade física, tanto na prevenção como no tratamento de
cardíacos, foi reconhecido em níveis satisfatórios, para que o interesse nesta
área não se limitasse apenas a uns poucos especialistas. Existe uma certa
preocupação com a repercussão da atividade física sobre a função cardíaca.
Tal preocupação aponta para um problema geral da medicina do esporte, que
pouco se ocupou das repercussões antes salientadas. Alem da importância
que o esporte apresenta na sociedade e também no esporte de alto nível, não
conseguiu estabelecer a medicina do esporte como disciplina própria nas
Universidades.
O
médico
na
prática
de
sua
profissão,
se
depara
freqüentemente com perguntas de pacientes que querem praticar esporte para
melhorar sua condição física/cardíaca. No entanto, não consegue respondê-las
de maneira satisfatória, por não estar preparado para prescrever um programa
de atividade física compatível com a necessidade de cada paciente, uma vez
que tal procedência é de competência dos profissionais que atuam na área da
Educação Física.
A atividade física, segundo Kamel e Kamel (1996), melhora a circulação
de todo o coração, obtendo um aumento da irrigação sangüínea, oportunizando
a formação de uma nova circulação (colateral).
Kamel; Kamel (1996), ainda afirmam que a atividade física não só
33
aumenta nossas energias, produtividade e capacidade para nos precavermos
de doenças relacionadas ao sistema cardíaco, mas também pode acrescentar
anos de vida, e assim aproveitando os anos a mais com melhor circulação do
coração, com batimentos cardíacos mais fortes.
A atividade física feita com uma boa orientação profissional, não
aumenta o apetite e é capaz de queimar a glicose sangüínea e assim
condicionando melhor a metabolismo destes açúcares. Durante a atividade
física ocorre a liberação de uma substância assemelhada à insulina e
oportuniza uma melhor capacidade de queimar os açúcares e com isso
evitando o aumento de gorduras no sangue e conseqüentemente protela a
arteriosclerose. (KAMEL; KAMEL, 1996)
A deposição de placas de colesterol (ateromas) na parede das artérias
recebe o nome de aterosclerose. Arteriosclerose é outra situação: trata-se do
endurecimento das paredes arteriais. As pessoas idosas costumam apresentar
arteriosclerose mas nem todas apresentam depósito de ateromas.
A arteriosclerose diminui a capacidade de adaptação do sistema
vascular aos esforços, mas sem maiores consequências para a saúde. Ao
contrário, a aterosclerose leva ao enfraquecimento e dilatação localizada
(aneurismas) das artérias, que podem se romper.
Além disso, as placas de ateromas diminuem o fluxo de sangue para os
diversos órgãos, e em situações de aumento da demanda por oxigênio podem
precipitar um infarto (morte tecidual). Os exercícios físicos, incluindo os
exercícios com pesos, diminuem os triglicerídeos no sangue, diminuem
também as lipoproteinas nocivas (LDL), e aumentam os níveis das
lipoproteinas benéficas (HDL), diminuindo assim o risco de aterosclerose.
Kamel; Kamel (1996), dizem que um dos principais fatores da
obesidade, do diabetes e também da arteriosclerose, é extinguido através da
atividade
física,
melhorando
a
metabolismo
dos
princípios
nutritivos,
melhorando também a circulação sangüínea e principalmente a coronária.
34
CAPÍTULO III
O TREINAMENTO FÍSICO NA REABILITAÇÃO CARDÍACA
O sedentarismo há muito foi incluído na lista dos fatores de risco
coronariano. Através do exercício físico, pacientes cardíacos passam a ter
capacidade funcional semelhante a de uma pessoa sadia da mesma idade. Até
mesmo sintomas e sinais como alterações eletrocardiográficas podem melhorar
ou até normalizar. Isto ocorre pela resposta de ajustamentos fisiológicos que
reduzem o trabalho cardíaco para a mesma sobrecarga de esforço. A redução
na freqüência cardíaca (FC) e na pressão arterial (PA) e a melhora da
contratilidade miocárdica diminuem o trabalho do coração, retardando, assim, o
surgimento de dor anginosa.
O termo reabilitação cardíaca é definido como o processo pelo qual o
paciente busca retomar a níveis bons do ponto de vista físico, mental e social.
Os programas de reabilitação têm um enfoque multidisciplinar, no qual deve
haver uma equipe de apoio para o controle dos fatores de risco associados à
doença arterial coronariana. No entanto, o exercício físico é considerado a
parte fundamental neste processo.
O papel da atividade física na prevenção da doença arterial coronariana
(DAC) e da hipertensão tem sido estudado pelos pesquisadores através da
avaliação de dados indiretos como: prevalência da DAC em populações
inativas versus ativas (usando predominantemente o tipo de trabalho e/ou lazer
como índice do nível de atividade); ex-atletas versus atletas; influência do
treinamento físico de resistência (endurance) na redução de certos fatores de
risco da DAC; modelos animais nos estudos da atividade física, DAC e
hipertensão; e influência da atividade física na perspectiva, em longo prazo,
daqueles pacientes que têm DAC documentada, isto é, angina de peito, infarto
do miocárdio e cirurgia de revascularização do miocárdio.
Considera-se como prevenção secundária, em reabilitação cardíaca, os
programas de treinamento físico para pacientes infartados (ou com
insuficiência
coronariana
crônica)
e
revascularizados.
Na
prevenção
secundária, a influência da atividade física de resistência aeróbia tem o intuito
35
de determinar se um estilo ativo de vida poderia melhorar o prognóstico anual.
Com relação à morfologia cardíaca, pequena ou nenhuma alteração tem
sido demonstrada na massa ventricular esquerda ou no volume cardíaco a
curto ou médio prazo de treinamento. Igualmente, a angiografia coronária não
deixou clara alterações significativas nas lesões ateroscleróticas ou nos vasos
colaterais. Entretanto, estudos recentes têm demonstrado que certos pacientes
podem apresentar considerável melhora na função ventricular esquerda e nos
índices de perfusão miocárdica com o treinamento físico.
Segundo Pollock (1986), as funções elétricas e hemodinâmicas do
coração parecem melhorar em alguns pacientes submetidos a treinamento
físico. Em alguns casos, pacientes com depressão do segmento ST melhoram
seus eletrocardiogramas após o treinamento e aumentam seu limiar à dor.
Além disso, mesmo se o limiar absoluto não foi alterado, isto é, se a angina
continua a se manifestar na mesma FC, o nível de trabalho após um período de
condicionamento físico encontra-se mais elevado.
Com relação à morbidade e à mortalidade em pacientes com DAC,
embora recentes estudos não tenham demonstrado diferenças significantes
entre treinados e não-treinados, a tendência é indicar que substancial diferença
pode se tornar evidente em um período longo de observação com grande
número de pacientes.
Os benefícios da atividade física, no que diz respeito à qualidade de
vida, são indubitáveis, e são evidenciados sob o aspecto psicossocial,
interferindo no estado de ansiedade e depressão, elevando a autoconfiança e
favorecendo assim sua reintegração social e profissional, além de motivar a
mudança dos hábitos de vida e o controle dos fatores de risco.
Os efeitos fisiológicos ocasionados por treinamento físico de pacientes
com insuficiência arterial coronariana, a curto e médio prazos, são, mais
freqüentemente, diminuição da FC para um mesmo nível de consumo de
oxigênio; aumento da tolerância ao esforço; aumento da capacidade de
trabalho; aumento do desempenho cardíaco submáximo (estimado pelo duploproduto); diminuição da percepção do esforço e aumento da eficiência
metabólica muscular periférica na extração do oxigênio (maior diferença
arteriovenosa de 02).
Nos pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio
36
(RM), a atividade física pode também ajudar a diminuir a rigidez pós-cirúrgica e
até a prevenir complicações como a atelectasia pós-operatória, além de
prevenir os efeitos deletérios do repouso prolongado e reduzir a ansiedade e
depressão.
Em resumo, pode-se dizer que a atividade física induz a modificações
fisiológicas favoráveis na evolução do paciente.
3
FASES DA REABILITAÇÃO CARDÍACA
De acordo com Pollock (1986), os programas de reabilitação são
divididos em fases conforme o período após o evento cardiológico. Estas que
são:
a) fase I, ou fase de reabilitação hospitalar;
b) fase II, ou fase intermediária (geralmente as primeiras 8 a 12
semanas após a alta hospitalar);
c) fase III, que consiste do programa em longo prazo.
Somente nos últimos anos os programas orientados e supervisionados
foram melhor instituídos nos grandes centros, onde o paciente internado inicia
a programação de reabilitação física tão logo seja considerado estável, o que
geralmente acontece em tomo do terceiro dia após o infarto agudo do
miocárdio (IAM) ou da cirurgia de revascularização do miocárdio (RM), e se
prolonga até a alta hospitalar, que costuma ocorrer em torno de 5-7 dias após o
IAM ou 8-10 dias de pós-operatório (fase I).
Após duas semanas de descanso em casa, inicia-se um programa
organizado que se estenderá até o terceiro mês pós-cirúrgico (fase II). Nesta
fase, dá-se ênfase a exercícios de flexibilidade que são especialmente
importantes para pacientes cirúrgicos, já que durante a cirurgia ocorrem lesões
significativas de músculos, articulações e ossos da parede torácica, dos braços
e ombros. Se estas estruturas não forem submetidas a exercícios de
mobilidade e elasticidade, a amplitude de movimentos ficará comprometida,
pois desenvolver-se-ão aderências e a musculatura se enfraquecerão e
encurtará por retração. Além disso, os exercícios de flexibilidade objetivam
37
prevenir má-postura, dificuldades em atingir sua capacidade física anterior e
uma boa amplitude de movimentos.
Uma revisão sobre treinamento de pacientes com DAC através de
exercícios, publicada pela American Heart Association (1983) enfatizou a
necessidade
da
existência
de
aulas
supervisionadas
com
pessoal
especializado em prescrição de exercícios e ressuscitação cardiopulmonar,
principalmente nos estágios iniciais da reabilitação.
A maioria dos especialistas concorda que as primeiras seis a oito
semanas de reabilitação são freqüentemente as mais críticas para o paciente.
Nos pacientes Pós-RM, a cicatrização é ainda incompleta e são feitos ajustes
na medicação até que se obtenha a dose adequada. Há indicações de que o
período da 6ª à 12ª semana pós-operatória seja o de maior suscetibilidade à
ocorrência de disritmias significativas.
As contra-indicações para inclusão e manutenção de pacientes nas
fases I e II, de acordo com as recomendações da American Heart Association
(1975) e do Colégio Americano de Medicina Esportiva (1987) podem ser
absolutas, relativas e as que requerem cuidados especiais e/ou precauções, de
acordo com critérios médicos, tanto do clínico que acompanha o paciente no
pós-operatório como do médico cardiologista que supervisiona as sessões de
condicionamento físico.
a) contra-indicações absolutas: pacientes em repouso no leito com
restrições de mobilidade; angina pectoris prolongada ou instável;
infarto agudo do miocárdio recente ou instável; paciente sintomático;
pressão arterial diastólica de repouso superior a l20mmHg e sistólica
superior a 200mmHg; resposta inadequada da pressão arterial ao
exercício ou à posição ortostática; arritmias atriais, supraventriculares
ou ventriculares graves; bloqueio cardíaco de 2º ou 3º grau de início
recente; embolia pulmonar ou sistêmica recente; tromboflebite;
aneurisma dissecante; processo infeccioso ou inflamatório em
atividade; mobilidade esternal presente (contra-indicação para
exercícios de flexibilidade do tronco e membros superiores);
insuficiência cardíaca descompensada; pericardite ativa (primária) ou
miocardite; estenose aórtica
importante (gradiente acima de
50mmHg); doença sistêmica aguda;
38
b) contra-indicações relativas: pressão diastólica em repouso superior a
110mmHg ou sistólica acima de l80mmHg; elevação inadequada da
pressão arterial ao exercício; hipotensão arterial relativa; estenose
aórtica moderada; insuficiência cardíaca compensada; estresse
emocional
significativo;
pericardite
associada
a
cirurgia
de
revascularização miocárdica; depressão do segmento ST acima de 3mm ao esforço; diabetes melito descompensado; alterações
neuromusculares, musculoesqueléticas ou artríticas que dificultem as
atividades; drenagem incisional excessiva; taquicardia sinusal com
FC superior a l20bpm em repouso; alterações eletrocardiográficas
pós-operatórias que possam sugerir ou indicar infarto recente do
miocárdio; aneurisma ventricular; anemia importante (hematócrito
inferior a 30%);
c) condições que requerem cuidados especiais e/ou precauções:
distúrbios de condução; arritmias controladas; angina pectoris e
outras manifestações de DAC; distúrbios eletrolíticos; obesidade
pronunciada (mais de 20% acima do peso corporal); claudicação
intermitente.
Após três meses do evento cardiológico, inicia-se a fase III, tanto para
os pacientes vindos da fase II como da comunidade. No Brasil ainda é mais
comum o início da reabilitação na fase III. Isto se justifica pelo fato de que, no
início desta fase (por volta do terceiro mês), já é comum a realização do teste
de esforço máximo. A segurança é maior e a prescrição mais precisa. Porém,
muitos cardiologistas indicam caminhadas aleatórias e sem supervisão a seus
pacientes, o que não justifica o não-encaminhamento a um serviço
especializado para reabilitação supervisionada.
3.1
Prescrição de exercícios na reabilitação cardíaca
O exercício para o paciente coronariopata inclui atividades realizadas
em programas de exercício de supervisão formal, assim como atividades
físicas diárias. Por isso, atividades diárias gerais são encorajadas em adição às
sessões formais de exercício.
39
O programa de exercícios para os pacientes com doença coronariana é
baseado na prescrição tradicional para o desenvolvimento do efeito do treino
em pessoas saudáveis. Porém, é modificado como indicado pela condição
cardiovascular e estado clínico geral do paciente. Isso envolve um adequado
programa individual de exercícios com respeito ao modo, freqüência, duração,
intensidade e progressão do exercício.
Nos últimos anos os programas de treinamento físico na reabilitação
cardíaca foram amplamente aceitos e indicados pelos médicos cardiologistas
como uma modalidade terapêutica de grande importância.
Tanto para pacientes com doença arterial coronariana (DAC) como para
indivíduos saudáveis, os princípios gerais da prescrição de exercícios são os
mesmos. Porém, as limitações fisiológicas, a história e o estado clínico dos
pacientes com DAC devem ser particularmente analisados para se prescrever
o exercício com nível de segurança. A individualização da prescrição é fator
fundamental,
uma
vez
que
há
variações
na
gravidade
da
doença
aterosclerótica, na diminuição ou não da função ventricular, na presença ou
não de sintomas e sinais, e na capacidade funcional.
Os objetivos também são individuais, de acordo com as limitações
impostas pela doença.
A prescrição deve ser prudente e respeitar o estágio de recuperação
após o infarto do miocárdio ou após a cirurgia de revascularização do
miocárdio.
Deve-se
considerar
também
alterações
nos
parâmetros
cardiovasculares impostas por medicamentos, problemas ortopédicos e
neuromusculares muitas vezes evidenciados durante o treinamento.
A prescrição no início do programa e sua progressão devem respeitar as
adaptações fisiológicas, até se obter a porcentagem ideal de intensidade e sua
correspondente freqüência cardíaca.
3.2
Tipo de atividade
Grandes grupos musculares, exercício contínuo como andar, correr,
pedalar, nadar, aeróbica em grupo e remar, são apropriados para o
40
condicionamento de resistência cardiovascular. Exercícios da extremidade
superior realizados com ergométricos de braço podem ser utilizados para
aqueles que não podem tolerar atividade na extremidade inferior devido a
razões ortopédicas ou outras, e para pacientes cujas atividades ocupacionais
ou recreacionais são dominadas pelo trabalho de braço. Treinamento de força
também é benéfico para pacientes selecionados. Exercícios de resistência
geralmente são realizados numa abordagem de treinamento em circuito, até
10-12 exercícios usando 10-12 repetições de resistências que podem ser
realizadas confortavelmente. Atividade com bicicleta pode também ajudar a
reduzir problemas músculo-esqueléticos e a aumentar a participação.
Freqüência do treinamento - dependendo do período de convalescença,
a freqüência do treinamento é de 2 vezes por dia (fase I) ou 3 a 5 vezes por
semana (fases II e III).
Duração do treinamento - uma atividade de menor intensidade deve ser
mantida por um tempo prolongado. A duração deve ser de 15 a 60 minutos de
atividade aeróbia contínua ou intervalada.
Intensidade do esforço - num programa de reabilitação cardíaca, a
prescrição da intensidade e a monitorização devem ser rigorosamente
adequadas para minimizar os riscos de intercorrências.
A intensidade é expressa como percentual da capacidade funcional. A
informação subjetiva do paciente deve sempre ser levada em consideração. O
paciente deve se sentir repousado uma hora após o exercício e não ainda
fatigado por outra atividade prévia ou mesmo por situação de estresse.
A intensidade mais usual é de 50-60% da capacidade funcional para
pacientes com baixa capacidade física e de 60-70% para assintomáticos em
geral. Treinamentos abaixo de 50% não produzem efeitos significativos e acima
de 85% não são recomendados.
Medidas objetivas da aptidão física são a melhor forma para se
determinar a intensidade do esforço ideal para o treinamento. A medida da
capacidade funcional é obtida através do teste de esforço ou teste ergométrico
(TE). Além disso, observa-se a freqüência cardíaca (FC), a pressão arterial
(PA), o ritmo cardíaco e as alterações morfológicas ao eletrocardiograma
(ECG).
A intensidade do treinamento pode ser determinada por: porcentagem
41
do consumo de oxigênio máximo (VO2máx.); porcentagem da unidade
metabólica máxima (METmáx.); porcentagem da FC máxima; pelos níveis de
cansaço (IPE - índice de percepção do esforço - segundo Borg) e pela
obtenção do limiar anaeróbio. Isto é válido para indivíduos cujo teste máximo é
alcançado sem ocorrência de sintomas, ou cansaço intenso (IPE-Borg) a
baixas sobrecargas e sem alterações do ECG, do ritmo e da PA.
Caso uma dessas alterações ocorra, como depressão do segmento ST
ao ECG, angina de peito ou níveis de pressão sistólica acima de 250mmHg,
deve-se estabelecer o nível de treinamento no VO2, MET ou FC em que
apareceu a alteração.
3.3
Prescrição da intensidade de exercício
Do teste de esforço se evidencia a relação entre FC e consumo de
oxigênio (VO2) ou unidades metabólicas (MET). Um MET corresponde a 3,5ml
de oxigênio por quilo de peso corporal por minuto (ml O2/kg/min).
Prescrição da intensidade do exercício pelo consumo de oxigênio (VO2):
existe uma correlação aproximadamente linear entre FC e consumo de O2.
Fatores ambientais e psicológicos podem interferir nesta relação. A FC máxima
é, em geral, a FC medida no pico do esforço máximo alcançado no teste de
esforço. Este método consiste em estabelecer o percentual da capacidade
funcional (VO2máx.) e correlacioná-lo com a FC, determinando-se assim a
intensidade de esforço (FC alvo) para a realização do treinamento físico, por
exemplo, uma prescrição de treinamento na faixa de 60 a 70% do VO2máx.
Prescrição da intensidade do exercício pela FC: um primeiro método,
inicialmente descrito por Karvonen (apud MARINS, 1998), é aquele que
estipula a chamada porcentagem da reserva de FC máxima. Consiste em
determinar a FC alvo para treinamento, multiplicando-se a diferença entre a FC
máxima alcançada no TE e a FC de repouso - reserva cronotrópica – pela
porcentagem estabelecida (ex: 60%), e o resultado deve ser somado à FC em
repouso. Se este cálculo for feito para outro percentual (ex: 70%), pode se
estabelecer assim uma faixa de 60 a 70% da FC máxima a ser utilizada no
treinamento físico.
42
Uma variação desta mesma técnica recomendada pelo Colégio
Americano de Medicina Esportiva (1987) consiste numa determinação mais
precisa do percentual a ser utilizado na fórmula. Ele é determinado pelo
somatório da capacidade funcional, em MET, a um limiar básico de intensidade
de 60%. Este padrão variável leva em conta o conhecido efeito da capacidade
funcional na intensidade relativa do esforço que pode ser tolerada. A
intensidade mínima de exercícios para fins de condicionamento deve
encontrar-se em torno de 40% da diferença entre a freqüência cardíaca
máxima e a freqüência cardíaca de repouso, somada à freqüência cardíaca de
repouso; a intensidade média, em torno de 60% mais o METs, e a máxima em
torno de 85% da citada diferença. (MARINS, 1998)
Um segundo método consiste em calcular o percentual da FC máxima
atingida. Para o exemplo anterior, cuja FCmáx. obtida no TE foi de 180bat/min,
estabelece-se 70% de 180 (180 x 0,70) e obtêm-se assim 126bat/min como FC
alvo.
Para o mesmo percentual, os resultados são equivalentes, sendo que o
segundo método pela FC subestima a FC alvo, para um determinado nível de
capacidade física, em aproximadamente 15%. Por isso, deve-se somar à FC
calculada mais 15%. Dentro do treinamento intervalado, ou em atividades com
alternância de intensidade, podem ocorrer variações de FC acima ou abaixo da
prescrita, porém estas variações devem ser pequenas, e a média da FC/tempo
deve estar dentro do nível preconizado.
O controle da freqüência cardíaca pode ser feito por monitorização
eletrocardiográfica, por telemetria ou pela palpação de pulso, que é o método
mais utilizado em condições não-laboratoriais.
Prescrição da intensidade do exercício pelo índice de percepção de
esforço (IPE de Borg): o TE idealizado por Borg é uma escala numérica de 15
pontos (6 a 20) com descrição verbal correlacionada a cada valor. Ela é
utilizada no TE e nos programas de treinamento. A referência do cansaço
relativo é um parâmetro que complementa a avaliação da intensidade pela FC
ou até a substitui. É principalmente importante quando o paciente faz uso de
medicação que deprime a resposta cronotrópica (de FC) ao esforço. Tanto para
TE quanto em treinamento de intensidade constante, a estimativa da
intensidade pela escala subjetiva se correlaciona bem com o consumo de
43
oxigênio (VO2) e com a FC (0,80 a 0,90) respectivamente. O esforço é
considerado máximo ou próximo do máximo, quando o paciente referir um
esforço de 19 ou 20 (Borg). Já para intensidades médias, um esforço percebido
em 12 a 13 corresponde aproximadamente a 60% da FC máxima. Para a
maioria dos indivíduos em condicionamento físico, a intensidade deve estar
entre 12 e 16.
É possível determinar mais exatamente o gasto de cada atividade, mas
isto requer inúmeros cálculos matemáticos e uso de fórmulas ou medidas
diretas em ergoespirometria.
A determinação do nível de intensidade para treinamento usa também o
nível de 60% como básico. Soma-se então o número de MET alcançado no TE
a 60, obtém-se um valor percentual e multiplica-se este novamente pelo
número de MET máximo do TE.
Fatores ambientais alteram o gasto energético. Por isso, é difícil manter
os níveis de intensidade constante. Recomenda-se sempre o controle do
treinamento também pela FC.
À medida que as adaptações ao treinamento ocorrem, a FC e a
percepção do esforço para um determinado nível de MET baixam. Portanto, o
professor de educação física deve aumentar progressivamente o nível de MET
para obter a FC e o IPE desejados no treinamento. Confirmação e ajuste do
progresso no programa físico são mais adequadamente obtidos nas
reavaliações periódicas.
Dependendo da capacidade individual de tolerar o cansaço e do grupo
muscular envolvido na atividade aeróbia, devem ser feitos ajustes nos valores
encontrados nos cálculos de intensidade para treinamento físico.
De qualquer modo, tratando-se de pacientes coronariopatas, os
sintomas e sinais são primordiais na limitação da intensidade de esforço.
Manifestações como angina de peito, claudicação intermitente e outras podem
determinar níveis baixos de treinamento, com valores de FC ou MET bem
menores do que aqueles obtidos por cálculos teóricos acima descritos.
3.4
Fases do treinamento
44
O tempo médio de reabilitação para a maioria dos pacientes deve variar
de 6 a 12 meses, sendo que este deverá se dividir em fases I, II e III. Estas
fases clínicas diferem em intensidade, duração, freqüência, local a ser
desenvolvido o programa, manifestação dos pacientes e tipo de atividade.
Com os inúmeros problemas originados pelo repouso no leito e a
cirurgia, há necessidade de que o ritmo de progressão da atividade seja lento e
individual.
O programa para infartados apresenta algumas diferenças em relação
ao dos pacientes que sofreram cirurgia de revascularização do miocárdio.
Como exemplo, o início do programa para infartados pode acontecer mais
cedo; o ritmo de progressão também é mais rápido, e as atividades que
incluem mobilidade articular dos membros superiores (MS) têm mais ênfase em
pacientes cirúrgicos.
Na fase inicial do programa, ou seja, fase I, a prescrição da freqüência
cardíaca treino (FC treino) e a FC limite não é determinada, enquanto nas
fases II e III, é definida a partir do teste de esforço (limitado a sintomas e sinais)
realizado ao final da fase I.
3.4.1 Fase I
A parte inicial do programa é conduzida em unidade cardiovascular de
tratamento intensivo assim que o paciente se encontre estável. No início desta
primeira fase do programa de reabilitação cardíaca, os pacientes devem ser
monitorizados através de unidades eletrocardiográficas diretas ou por
telemetria.
O ideal é que neste período a freqüência das sessões corresponda de 2
a 3 vezes por dia com atividades de baixa intensidade, alcançando de 2 a 3
MET, e duração de 5 a 20 minutos cada sessão. São realizados exercícios de
mobilidade passiva, deambulação e exercícios de calistenia leve.
Já no final da fase I, as sessões poderão ser conduzidas em salas de
exercício
especialmente
equipadas,
pois
os
pacientes
também
são
monitorizados. A proporção paciente profissional deve ser de 1:1. As tomadas
de freqüência cardíaca, pressão arterial, escala de Borg de percepção do nível
45
do esforço devem acontecer durante todas as sessões. O treinamento pode ser
desenvolvido em esteira rolante ou bicicleta ergométrica.
A progressão será obtida com o aumento da duração e da freqüência
das sessões e com a manutenção da intensidade do treinamento. As atividades
realizadas na Fase I tipicamente não ultrapassam 2 a 3 MET.
O paciente só terá alta do programa hospitalar (fase I) se for certificada
sua segurança nas atividades do cotidiano. Para isso, o paciente será
submetido a um teste de esforço a sintomas com intensidade de até 5 MET da
capacidade funcional.
Em geral, o programa hospitalar tem duração de aproximadamente 8 a
10 dias.
3.4.2 Fase II
O programa ambulatorial ou domiciliar (fase II) é a continuação das
atividades hospitalares e deve ter início tão logo o paciente receba alta da fase
I. Esta é uma fase intermediária durante a qual o paciente passa de um
programa cujo nível de treino não é totalmente definido para um treinamento
mais amplo e de maior estabilidade.
A fase II tem como objetivo a independência dos pacientes nas
atividades cotidianas, o reinicio das atividades ocupacionais, a introdução de
hábitos positivos e principalmente fazer o paciente atingir um gasto de 300
calorias por sessão.
Após a realização do teste de esforço ao final da fase I, os pacientes
com capacidade funcional igual ou superior a 5 MET participarão do programa
da fase II com freqüência de 3 a 4 sessões por semana, intensidade média de
4 MET ou 50 a 70% da capacidade funcional, duração inicial de 10 a 15
minutos com progressão para 30 a 60 minutos. Pacientes com capacidade
funcional inferior deverão seguir o mesmo esquema da fase I até que adquiram
maior resistência. Nesta fase a proporção paciente/profissional é de 4:1. A
tolerância à duração do treinamento também influi na progressão do paciente.
O programa inclui mobilização articular, caminhada, marcha e ciclismo.
Pode ser realizado em hospitais, em serviços especializados ou no próprio lar;
46
este último é aconselhado apenas para pacientes estáveis.
Durante esta fase intermediária, os pacientes devem receber instruções
acerca da fisiopatologia da doença cardiovascular, o fundamento do
tratamento, o teste ergométrico, a faixa de segurança para atividades de lazer
e ocupacional, dietas e modificação dos fatores de risco.
O cálculo da FC de treino e limite variam para pacientes que executaram
teste de esforço máximo, ou submáximo em relação aos que apresentaram
sinais ou sintomas significativos durante o esforço máximo. Para os primeiros
casos, a prescrição do treinamento deve ser calculada entre 50 e 70% da
capacidade funcional apresentada no teste, levando em consideração o status
médico, a escala de Borg de 13 no teste de esforço, a participação do
programa e o julgamento clínico; já para o último caso, a prescrição é feita
calculando-se uma FC de 5 a 10 batimentos abaixo da freqüência cardíaca na
qual foram observados os sintomas.
3.4.3 Fase III
Esta
fase
do
programa
geralmente
acontece
em
ambientes
comunitários, de forma organizada e supervisionada. É necessário que no
ambiente haja desfibrilador portátil, eletrocardiógrafo e monitor acoplado,
esfigmomanômetro, drogas, equipamentos e suprimentos de emergência.
Para ingressar na fase III, é preciso que o paciente tenha evoluído em
sua capacidade funcional observada nos testes de esforço. O ingresso nesta
fase ocorre, em média, após 3 meses do IM ou da RM.
Neste programa, onde os pacientes são mais estáveis e fortes
fisicamente, as prescrições são semelhantes para infartados, revascularizados
e adultos sedentários saudáveis.
A intensidade nesta fase do programa está em torno de 70% da
freqüência cardíaca máxima, podendo ser ajustada até 85%. Com uma
capacidade funcional de 8 a 10 MET, o indivíduo já pode participar de atividade
como jogging, com duração de 30 a 60 minutos e freqüência de três a cinco
sessões por semana.
É importante mencionar que a intensidade deve ser personalizada e
47
evoluir gradativamente. A princípio a evolução se dá com o aumento da
duração da sessão e posteriormente incrementa-se a intensidade da atividade.
Uma intensidade de 8 MET ou mais corresponde a uma capacidade
funcional aceitável e, a partir deste estágio, o indivíduo entra em fase de
manutenção.
Durante as sessões é preciso que sejam observados a FC, a PA, o ritmo
cardíaco e a escala de Borg de percepção do nível de esforço. Para o
acompanhamento da evolução, os pacientes deverão realizar testes de esforço
e avaliações clínicas periodicamente (ex: 3, 6 e 12 meses após o início desta
fase).
48
CAPÍTULO IV
O EDUCADOR FÍSICO E O PROGRAMA DE PREVENÇÃO E
REABILITAÇÃO CARDÍACA
Para que o educador físico atue no programa de prevenção e
reabilitação cardíaca é necessário que ele tenha adquirido conhecimentos
específicos na área, sendo pré-requisito uma especialização após a conclusão
do nível universitário em educação física, através de curso de aprimoramento
teórico-prático em prevenção e reabilitação cardíaca oferecido por algumas
instituições reconhecidas e especializadas em cardiologia.
É importante que o educador físico atuante na área goste do que faz. O
contato com o aluno é diário e o relacionamento aluno-professor e professoraluno deve ser favorável. Para que isso ocorra são fatores fundamentais a
motivação e o interesse recíprocos para que os objetivos do programa possam
ser atingidos.
A atuação do educador físico no programa de condicionamento consiste
em:
a) desenvolver a atividade física programada considerando as etapas:
aquecimento, ginástica localizada e orientação de relaxamento (volta
à calma);
b) medir freqüência cardíaca (FC) e pressão arterial (PA), orientando
também o autocontrole destes parâmetros;
c) esclarecer possíveis dúvidas a respeito da prescrição de exercício
diário;
d) estar atento a sintomas e sinais clínicos durante o programa, tais
como cansaço excessivo, dor de cabeça, tontura, dor no peito, falta
de ar, alterações súbitas de FC e PA.
Caso haja uma ou mais destas ocorrências o reabilitando deve ser
encaminhado para o médico responsável, que fará uma reavaliação clínica.
O programa de prevenção e reabilitação cardíaca orientada e
desenvolvido pelo educador físico representa um dos meios mais eficientes da
medicina preventiva e de reabilitação no combate a inúmeras doenças
49
causadas pela falta de atividade física e de trabalho muscular, por excesso de
alimentação, sedentarismo e por vários outros fatores patogênicos.
Além disso, o exercício representa um método eficiente para o
aperfeiçoamento
físico
e
o
equilíbrio
psicossomático,
melhorando
o
desempenho e o rendimento no esporte e no trabalho.
O sendentarismo tem sido considerado um dos fatores de risco
coronariano, e a prática da atividade física regular e orientada é necessária
para prevenir os processos degenerativos do organismo.
4
OBJETIVOS DO PROGRAMA
Através da prática do exercício físico pode-se comprovar:
Aumento da capacidade funcional - capacidade aeróbia - cardiovascular
e respiratória;
Melhora da força e da resistência muscular localizada;
Melhora da qualidade dos movimentos, tais como flexibilidade,
coordenação, equilíbrio e mobilidade articular;
Melhora da atenção, da habilidade, da destreza e da acuidade visual;
Prevenção do agravamento das alterações arteriais e menor incidência
de eventos cardiovasculares fatais.
O conjunto destas modificações interfere favoravelmente na limitação
dos fatores de risco coronariano.
4.1
Considerações gerais
Indicações:
São encaminhados pelo médico para o programa:
Indivíduos
preventivos
primários,
tais
como
os
portadores
de
hipertensão arterial, dislipidemias, hiperuricemia, diabetes, tendência à
obesidade etc.
50
Indivíduos preventivos secundários portadores de doença coronariana,
arritmias cardíacas, pós-infarto do miocárdio, pós-revascularização miocárdica
e pós-angioplastia.
Benefícios:
O exercício físico previne ou retarda a cardiopatia aterosclerótica
coronariana se:
For ministrado em intensidade, duração e freqüências adequadas.
Aumentando a capacidade funcional do coração, pulmões e a absorção de O2
em níveis periféricos;
Modificar e atenuar significativamente os fatores de risco coronariano;
Proporcionar benefícios psicológicos importantes.
É importante lembrar que os benefícios cardiorespiratórios e metabólicos
variam, na devida proporção, de acordo com as características de cada
indivíduo no início do programa de condicionamento, tais como: idade, sexo,
estado geral de saúde, capacidade funcional de reserva e peso corporal.
Boa capacidade funcional cardiorespiratória e musculoesquelética faz
com que o indivíduo execute uma tarefa com menor sobrecarga do sistema
cardiorespiratório e do aparelho locomotor, podendo responder efetivamente
em situações energéticas e de estresse.
4.2
Programa de prevenção e reabilitação cardíaca
Para iniciar o programa são necessárias uma consulta com o
cardiologista e uma avaliação ergométrica em cicloergômetro ou esteira
rolante, que deverão ser repetidas a cada seis meses ou quando for
necessário. É através dessa avaliação ergométrica que o cardiologista poderá
obter e calcular os parâmetros de FC e consumo de O2 a serem atingidos
durante o treino, orientado e desenvolvido pelo educador físico.
Após a avaliação ergométrica, o cardiologista encaminha ao educador
físico a ficha de controle diário, com os elementos básicos para identificar o
paciente, seu diagnóstico principal e patologias associadas, medicação em
uso, dados do último teste ergométrico e a prescrição médica com a faixa de
FC de treinamento baseada no percentual da FC máxima atingida.
51
Após receber a ficha de controle diário, o educador físico orienta o aluno
a respeito de:
1 - Vestimenta adequada para a prática do exercício - nos dias quentes
ou com temperaturas mais amenas, deve-se usar camiseta leve e bermuda ou
calção (short) e nos dias mais frios deve-se usar agasalho de ginástica
(training). Usar meia de algodão e tênis é indicado para corrida (jogging).
Obs.: Nunca usar roupa de borracha ou plástica, porque o aumento da
transpiração não resulta em perda de peso.
2 - Alimentação correta previamente à prática do exercício - em geral
aconselha-se uma refeição bastante leve até meia hora antes do exercício,
devendo ser evitado o café. A orientação de alimentação é fornecida pela
nutricionista da equipe multiprofissional.
Obs.: Não se deve praticar exercício em jejum.
3 - Como preencher diariamente os espaços correspondentes à FC, bem
como a percepção subjetiva do grau de cansaço na ficha de controle diário em
repouso, durante e após o período de recuperação das atividades aeróbias cicloergômetro, andar e/ou correr.
Obs.: A FC é medida no pulso radial ou carotídeo em 15 segundos.
4 - Freqüência de treinamento, duração da aula e duração do programa
– o programa deve ser realizado no mínimo três vezes por semana e o tempo
de duração da aula é de uma hora. O programa supervisionado tem como
tempo médio de duração 12 meses, sendo o aluno orientado para dar-lhe
continuidade, dentro das possibilidades, de modo permanente.
A aula é composta de:
Aquecimento:
Duração - entre 5 e 7 minutos
Objetivo - manter e desenvolver alongamento de músculo e tendões,
flexibilidade e mobilidade de articulação e ligamentos, preparando estas
estruturas para as atividades aeróbias que virão a seguir. Exercícios de
potência e resistência (endurance) muscular são executados como parte de um
período inicial de aquecimento, mas devem ser precedidas pelos exercícios de
alongamento.
O aquecimento adequado pode ajudar a aliviar algumas lesões
potenciais, tais como contraturas e distensões musculares e desconforto
52
lombossacro, além de prevenir o aparecimento das dores musculares.
Nesta fase também é importante utilizar movimentos para melhorar a
coordenação e o equilíbrio.
Atividade aeróbia:
Duração - 25 minutos de atividade + 5 minutos de recuperação = 30
minutos.
Objetivo - melhorar a aptidão cardiorespiratória no que se refere à
capacidade funcional de seu sistema de absorção, transporte, entrega e
utilização de O2 aos tecidos ativos durante o exercício físico. À medida que
cresce a intensidade do exercício, aumenta a necessidade de O2 pelos
músculos em atividade.
As atividades aeróbias são desenvolvidas pelo treino em bicicleta
ergométrica e por caminhada e/ou corrida. Este treinamento é desenvolvido em
dias alternados e os protocolos são padronizados e orientados pelo educador
físico de acordo com a evolução individual e gradativa do paciente, conforme
as respostas de FC, PA e grau de cansaço ao exercício.
Relaxamento:
Duração - entre 2 e 3 minutos
Objetivos - proporciona a volta à calma através de orientação dirigida ao
aluno pelo educador físico no que se refere a autoconscientização do corpo,
seus segmentos e sua descontração.
53
CAPÍTULO V
PRINCÍPIOS DA PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS
A reabilitação nas incapacidades cardiovasculares obedece a princípios
que visam um desenvolvimento adequado do condicionamento físico, com um
mínimo de risco para o paciente. Inclui uma supervisão adequada, reavaliações
médicas periódicas, reorientação da dieta para controle do peso corporal e dos
lípides séricos, a interrupção do hábito de fumar e medicação adequada, tudo
orientado para um completo reajustamento físico, psicológico e social do
paciente.
A avaliação médica inicial, através da história clínica, exame físico e
exames complementares, bem como o teste de exercício graduado são
essenciais para fornecer informações seguras a respeito da intensidade e nível
de participação nos programas de atividade física.
O exercício físico está contra-indicado nos casos de estenose severa
(80-90%) de uma das três artérias coronárias mais calibrosas; angina
rapidamente progressiva; infarto iminente; aneurisma ventricular; insuficiência
cardíaca congestiva; taquicardia ventricular; bloqueios atrioventriculares;
bloqueios atrioventriculares de segundo e terceiro graus; marca-passo de
freqüência ventricular fixa; fibrilação atrial não tratada; batimentos ventriculares
prematuros no repouso, que aumentam com o exercício; doenças valvulares
moderadas a severas; hipertensão incontrolada e miocardite aguda.
O condicionamento cardiorespiratório resulta do gasto energético total
no regime de exercícios, o qual depende da intensidade, duração, freqüência e
do
tipo
de
exercícios
praticados.
Estes
fatores
são
considerados
individualmente, pois constituem as bases gerais para todos os programas de
recondicionamento físico.
5
INTENSIDADE DO TREINAMENTO
54
O mais importante componente da prescrição de exercícios é a
determinação da intensidade do treinamento, a qual é expressa em termos de
porcentagem da capacidade aeróbia ou freqüência cardíaca máxima. A
porcentagem da freqüência cardíaca máxima reflete a capacidade funcional
tanto quanto a demanda do oxigênio pelo miocárdio, pois existe uma relação
linear entre ela e o consumo de oxigênio durante exercícios dinâmicos.
De um modo geral, a intensidade mínima dos exercícios para fins de
condicionamento deve encontrar-se em torno de 40% da diferença entre a
freqüência cardíaca máxima e a freqüência cardíaca de repouso, somada á
freqüência cardíaca de repouso; a intensidade média, em torno de 60% mais o
METS (alcançados no teste de exercício graduado), e a máxima em torno de
85% da citada diferença.
Quando o paciente se torna condicionado, uma série de testes de
exercício graduado definirá uma freqüência cardíaca mais elevada, que
permitirá um condicionamento mais vigoroso.
Outro método de prescrição da intensidade dos exercícios refere-se ao
equivalente metabólico (MET). Considera-se a unidade MET como valor-base
da utilização do oxigênio no repouso. Assim, na posição sentada o valor é 3,5
ml O2/kg/min, e na posição de pé passaria a 4,0 ml O2/kg/min.
5.1
Duração do treinamento
A duração de uma sessão de exercícios de condicionamento físico está
entre 20 e 30 minutos/sessão. O número de semanas para treinamento é
também importante, iniciando-se os efeitos do condicionamento em quatro a
seis semanas de exercícios. Após completar estas seis primeiras semanas de
programa, mais 20 semanas de treinamento proporcionarão um aumento
substancial do nível de condicionamento. A partir dai o indivíduo poderá
diversificar suas atividades físicas.
É
muito
importante
que
o
condicionamento
continuamente, e que sejam feitas reavaliações periódicas.
seja
praticado
55
5.2
Frequência de Treinamento
O limiar de treinamento se situa entre dois a três dias por semana.
Acima de quatro sessões semanais os benefícios adicionais são mínimos,
enquanto a ocorrência de distúrbios musculares aumenta.
5.2.1 Tipos de exercícios
Os tipos de exercícios mais recomendados para desenvolver o sistema
cardiovascular e a capacidades para o trabalho físico são os exercícios
dinâmicos (isotônicos). Estes incluem caminhada; corrida lenta, além do
ciclismo, remo e mesmo a natação. Atualmente tem-se dado ênfase á
estimulação conveniente de todos os músculos do corpo, desde os membros
inferiores até os superiores e o tronco.
É possível empregar três tipos de sistemas de treinamento físico:
a) treinamento contínuo: inclui um período de cinco minutos de
preparação ou aquecimento; 20 minutos de um exercício aeróbico de
intensidade submáxima, continuo, em um período de cinco minutos
de resfriamento. O aquecimento é importante para aumentar a
circulação, facilitando a captação de oxigênio pelos tecidos
musculares, elevando a temperatura corporal e aumentando a
eficiência da contração do coração. Reduz também as possibilidades
de traumatismos musculo/esqueléticos através dos exercícios de
flexibilidade e estiramento e, além disso, de isquemia miocárdica, por
evitar um aumento brusco do consumo de oxigênio. Os cinco minutos
de resfriamento permitem a remoção dos restos metabólicos
especialmente do lactato, diminuindo a incidência de lesões
musculares após o exercício além de permitirem débito cardíaco.
Medicina de Reabilitação: suficiente para evitar uma queda muito
importante do retorno sanguineo ao coração, com interrupção súbita
do exercício;
b) treinamento maxi/intervalado: este tipo de sistema consta de um
período crítico (minutos de uma atividade mais intensa, no mínimo
56
55% da F.C. máx. - F. C. repouso + F. C. repouso, intercalando-se
dois minutos de exercícios com intensidade baixa, repetindo-se essa
sequência quatro vezes. Esse sistema de trabalho/pausa permite
uma carga de trabalho mais alta, com menos fadiga, facilitando aos
indivíduos limitados; em uma atividade física por sintomas de
insuficiência coronariana alcançarem um alto grau de treinamento e
minimizarem o acúmulo de impurezas no organismo. Além disso,
vários exercícios; podem ser incluídos intercalando-se exercícios
para as extremidades inferiores e superiores;
c) treinamento miniintervalado: este tipo de sistema de treinamento
estimula o limiar anaeróbico do indivíduo. Recomendamos, após o
período de aquecimento exercícios de grande intensidade por um
período de 30 segundos ou meio minuto e uma pausa ativa de um a
dois minutos, sem carga na bicicleta ou andando. Esta seqüência
deve ser repetida várias vezes, seguindo-se o período de
resfriamento.
5.2.1.1 Circuito intervalado
Este tipo de sistema de treinamento possibilita a reunião de diversos
exercícios dentro de uma seqüência estabelecida, baseada na variedade de
estímulos.
Inicialmente a freqüência cardíaca é medida pelo próprio paciente,
quando recebe uma orientação das atividades de que deverá participar,
tomando consciência do esforço a que será submetido. O circuito consta de
uma bateria de 10 estações, que são distribuídas pelo ginásio em pontos
diversos. O paciente deverá fazer exercícios específicos para os membros
superiores (remo ergométrico, roldanas etc.), membros inferiores e outros a
critério do supervisor de atividades.
O local e equipamentos necessários à realização das sessões de
exercícios dependerão da fase de reabilitação em que se encontra o individuo
e da patologia cardíaca que possui, sendo aconselhado geralmente no inicio,
um programa em clínica especializada ou hospital, onde o paciente poderá ser
57
convenientemente supervisionado através de aparelhos de telemetria e com
pessoal treinado em manobras de ressuscitação e equipamentos de
emergência. Posteriormente o paciente passará por uma fase de supervisão
em monitorização até a fase de exercícios não supervisionados. Nesse ponto
deverá ser capaz de controlar sozinho sua frequência cardíaca através da
tomada de pulso radial ou carotídeo e policiar-se quanto ao aparecimento de
sintomas, exercitando-se aerobicamente.
O equipamento necessário à prática do treinamento incluem esteira,
bicicleta ergométrica, remos secos, degrau, e outros aparelhos para exercitarse braço e perna.
5.3
Reabilitação na angina pectoris
A coronariopatia crônica isquêmica é causada principalmente por
aterosclerose coronária, e uma de suas manifestações clínicas mais frequentes
é a angina pectoris. Ela ocorre quando a demanda de oxigênio é maior que a
capacidade da coronária; em fornecer o fluxo adequado ao suprimento.
Os pacientes portadores de angina pectoris devem ser orientados,
sempre que possível, para evitar todos os fatores que precipitem o
aparecimento da dor angina. Antes de mais nada devem evitar excesso de
alimentação e grandes esforços, especialmente após as refeições ou durante o
frio intenso ou calor úmido. Não devem fazer uso de bebidas que sejam ricas
em cafeína, como o café e o chá. Evitar medicamentos que contenham
simpaticomiméticos.
Se houver anormalidades lipidicas no sangue deverá ocorrer uma orient
ação dietética para controle do peso se fará necessária. A hipertensão arterial
também deverá ser tratada.
Quanto à atividade física, o médico deve encorajar o paciente com
angina estável a submeter-se a um programa de aumento progressivo de
atividade física.
Em casos de episódios anginosos mais severos, geralmente o paciente
faz uso de medicamentos a base de nitroglicerina ou nitratos de ação
prolongada, administrados por via sublingual dois ou três minutos antes de
58
atividades que necessitem maior gasto energético, como a atividade sexual,
situações estressantes e os exercícios físicos mais intensos. Outros
medicamentos, também usados no tratamento de pacientes anginosos, são os
agentes beta-bloqueadores, que reduzem a freqüência cardíaca, a pressão
sanguínea, a velocidade de contração e a demanda de oxigênio pelo
miocárdio.
5.4
A reabilitação nas incapacidades cardiovasculares
Deve-se estar sempre atento àqueles pacientes que em uso desses
medicamentos para tratamento de hipertensão arterial ou angina pectoris,
necessitem submeter-se a um programa de recondicionamento, pois os betabloqueadores, limitando o aumento da freqüência cardíaca, contribuem para
fixar o débito cardíaco em níveis mais baixos. Isto se verifica porque os betabloqueadores ao impedirem parcialmente a resposta simpática do coração aos
aumentos progressivos da carga de trabalho físico podem levar a um
desequilíbrio entre a oferta e demanda de O2.
Segundo Froelicher (2004), a freqüência cardíaca máxima permitida
numa prescrição de exercícios a um paciente em uso de beta-bloqueadores
não deve, na maioria das vezes, ultrapassar 100 a 125 bpm/min.
5.5
Reabilitação na hipertensão arterial
A hipertensão arterial é um dos grandes fatores de risco associado à
doença coronariana, pois aumenta o trabalho do coração, levando à hipertrofia
e dilatação cardíacas, com subseqüente aumento da demanda de oxigênio
pelo miocárdio.
A avaliação da pressão arterial, baseada apenas nos valores de
repouso, tem limitações, principalmente pela ausência dos fatores que
provocam a elevação da pressão arterial, como a atividade física diária.
O teste ergométrico tem importância clínica para o estudo dos
verdadeiros níveis de pressão arterial, pois simula condições que poderiam
59
levar ao aumento dos níveis pressóricos. Pode ser útil nos casos de
hipertensão borderline. Através das medidas da pressão arterial, durante e
após o trabalho ergométrico podemos estabelecer indicações para o
tratamento médico, principalmente nos casos de hipertensão reativa ao
esforço. Este procedimento é também de valor na avaliação da eficácia dos
regimes antihipertensivos, pois nem todos os medicamentos capazes de
reduzir efetivamente a pressão arterial durante o repouso são capazes de fazêlo durante o exercício.
No tratamento da hipertensão arterial, além da terapia por drogas,
quando necessária, medidas globais como a redução de peso, em caso de
obesidade, combate à dislipemia, abstenção do fumo, atividade de vida
moderada, com períodos de repouso e recreação regulares, psicoterapia,
tranqüilizantes, restrição de sal na dieta e um programa de exercícios gradual
se fazem necessários para o controle efetivo da doença.
Um programa de atividade física regular pode levar a uma leve redução
nos níveis de pressão arterial. A eficácia do programa nesses casos está
baseada principalmente na freqüência e duração dos exercícios. Pelo menos
20 minutos de atividade diária são necessários para levar a uma diminuição da
resistência vascular periférica. Segundo Balke, a intensidade dos exercícios
deve ser mantida em torno de 50% da diferença entre a freqüência cardíaca
máxima e a de repouso somada á freqüência cardíaca de repouso. Os
exercícios devem ser realizados principalmente pela manhã, o que ajuda a
reduzir o apetite e as tensões desenvolvidas durante o dia. A transpiração é
necessária para se obter um vaso dilatação cutânea adequada e perda de calor
devendo, por isso ser evitadas roupas pesadas e pouco arejadas.
Nessa experiência, utilizou-se de exercícios dinâmicos, tipo jogging,
ciclismo, tênis, preferencialmente àqueles que exigem contrações musculares
isométricas. Procurou-se, entretanto, explicar aos pacientes que podem realizar
esforços isométricos desde que não muito intensos.
60
CONCLUSÃO
O programa de reabilitação cardíaca deve ser regular, bem orientado e
controlado
para
que
haja
melhora
da
saúde
física
e
psicológica,
proporcionando ao indivíduo uma melhor qualidade de vida. A nós professores
de educação física cabe transformar a vida desses indivíduos, proporcionando
a eles uma qualidade no programa de treinamento, juntamente com o
acompanhamento médico, para que essas forças aliadas possam trazer
melhores resultados para esta tarefa a que nos propusemos a executar,
portanto, a especialização, o estudo, a busca de soluções inovadoras, será o
ponto de desequilíbrio dos profissionais que realmente querem trabalhar nesta
área tão importante. Concluímos que a atividade física é capaz, não só de
beneficiar o sistema cardíaco, mas também de adicionar tempo de vida extra,
como demonstraram que é possível reduzir consideravelmente os riscos de
desenvolvermos doenças. Kamel; Kamel (1996), salientam que a atividade
física pode acrescentar anos de vida e vida aos anos com melhor circulação do
coração, com batimentos mais fortes e produtivos, assim, sentir-se melhor, ter
melhor aspecto, sacudindo a alma.. Em uma análise desta citação, a atividade
física influencia em fatores que podemos relacionar com aspectos sociais,
psicológicos e de satisfação, mostrando que a atividade física, pode alem de
proporcionar saúde num conceito mais amplo, como também é um fator que
influência no bem estar do indivíduo, o que acarreta em uma melhor interação
no meio social. O estudo proposto neste trabalho era de apontar os benefícios
da atividade física relacionados com doenças cardíacas, mas ao desenvolver
da
pesquisa
podemos
constatar
que
a
atividade
física
contribui
expressivamente para a eliminação dos riscos de desenvolvermos doenças
como a Obesidade, Diabetes e também a aterosclerose, que atualmente são
doenças que atingem a milhares de pessoas. E no que se refere a pessoas,
não estamos falando apenas de adultos e idosos, a inatividade física dos
jovens e crianças, é um fator muito preocupante em nosso meio social. E
deixamos aqui a sugestão para o desenvolvimento de mais estudos na área,
demonstrando uma maior preocupação com a questão atual da criança e dos
jovens.
61
Com base nos autores anteriormente citados afirmamos que a atividade
física é inerente a uma boa condição cardíaca e são fundamentais para uma
boa qualidade de vida, alem de constituir parte do tratamento de um paciente
cardíaco, representando uma percentagem elevada para o sucesso da
reabilitação nestes casos.
62
REFERÊNCIAS
AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE. A quantidade é a qualidade
de exercícios recomendados para o desenvolvimento e manutenção da aptidão
física em adultos sadios. Revista Brasileira de Ciência do Esporte. São
Paulo, v. 1, n.3, p. 05-10, 1980.
BLAIR, S. N. Exercício para a saúde. Revista Brasileira de Medicina de
Esporte - Redpring. São Paulo, v. 4, p. 120- 121, jul./ago. 1998.
CARVALHO, T. Atividade física e saúde (educação à distância). Brasília:
Secretaria da Educação e do Desporto / Ministério da Saúde.
DORTMUND, R. R. A atividade física e o coração. Rio de Janeiro: Brasil,
1991.
FONTES, H. A. F. High density lipoprotein. 2005. Disponível em:
<www.copacabanarunners.net>. Acesso em: 20 dez. 2007.
FREDERICH, E. C.; KIESLING, S. Ande! São Paulo: Edgard Blücher, 1987.
FROELICHER, É. S. S. Enfermagem em cardiologia. 4.ed. Rio de Janeiro:
Manole, 2004.
ISEU GUS - Serviço de Epidemiologia do IC/FUC. Arquivo Brasileiro de
Cardiologia, v. 78, n. 5, p. 478-483, 2002.
KAMEL, D.; KAMEL, J. G. Como prevenir o enfarto do miocárdio. Rio de
Janeiro: Sprint, 1996.
LEITE, P. F. Cardiologia desportiva (exercício e o coração). São Paulo:
Health, 1997.
MACARDLE, W. D.; KATCK, F.; KATCK, V. Fisiologia do exercício, energia,
nutrição e desempenho humano. 3. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 1995.
63
MARCONDES, G.; ALFIERI, R. G. Exercício e o coração. 2. ed. Rio de
Janeiro: Cultura Médica,1993.
MARINS, J. C. Avaliação e prescrição de atividade física: guia prático. 2. ed.
Rio de Janeiro: Shape, 1998.
NICOLAU J. C. ET al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre
angina instável e infarto agudo do miocárdio sem supradesnível do segmento
S-T. Arq Bras Cardiol, v. 77, p. 3-23, 2001.
ORNISH, D. Salvando seu coração. São Paulo: Relume Dumará, 1993.
POLLOCK, M. L. Exercícios na saúde e na doença. Rio de Janeiro: Medsi,
1986.
POLLOCK, M. L.; SCHIMIDT, D. H. Doença cardíaca e reabilitação. 3.ed. Rio
de Janeiro: Revinter, 2003.
POLLOCK, M. L.; WILMORE. Exercícios na saúde e na doença: avaliação e
prescrição para prevenção e reabilitação. 2. ed. Rio de Janeiro: Medsi,
1993.
SEVERINO, A. J. Metodologia do trabalho científico.
Cortez & Autores Associados, 1992.
18. ed. São Paulo:
STUCHI, R. A. G.; CARVALHO, E. C. Crenças dos portadores de doença
coronariana, segundo o referencial de Rokeach, sobre o comportamento de
fumar. Rev. Latino-Am. Enfermagem. Ribeirão Preto, v. 11, n. 1, 2003.
Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010411692003000100011&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 06 mar. 2007.
YAZBEK JUNIOR, P.; BATTISTELLA, L. R. Condicionamento físico do atleta
ao transplantado. São Paulo: Sarvier, 1994.
ZEPEDA, V. Jornal da FAPERJ. Ano I, n. 4, 2005.
ZULIO, A. Treinamento físico. Canoas: ULBRA, 1994.