RITA DE CASSIA MARCHIORI RUFFO DOS SANTOS
INCIDÊNCIA DO TERCEIRO CANAL MESIAL EM
MOLARES INFERIORES
Santo André
2013
RITA DE CASSIA MARCHIORI RUFFO DOS SANTOS
INCIDÊNCIA DO TERCEIRO CANAL MESIAL EM
MOLARES INFERIORES
Monografia
apresentada
à
Associação
Paulista de Cirurgiões Dentista Regional
Santo André, para obtenção do título de
Especialista em Endodontia.
Área de Concentração: Endodontia
Orientadora: Prof. Dra. Patrícia H. P.Ferrari
Santo André
2013
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus que por me dar a oportunidade, me capacitar e me
auxiliar a fazer esta especialização.
Agradeço a meus Pais pelo apoio e encorajamento, juntamente com meu Marido,
que sempre está ao meu lado me ensinando muitas coisas.
Agradeço aos Colegas de turma pelos risos,conselhos e palavras de ânimo que
muitas vezes eram necessárias nas nossas manhãs.
Agradeço a todos os Professores, em especial a Prof° Dra.Patricia H.P Ferrari pelo
empenho em transmitir o máximo conteúdo,
exigir o melhor de nós e
enxergar através de uma pedra um diamante. E que mesmo nos momentos difíceis
não esmoreceu, sempre me orientando atenciosamente.
Santos RCMR. Incidência do terceiro canal mesial em molares inferiores.
[Monografia de Especialização]. Santo André: EAP-APCD Santo André; 2013.
RESUMO
Conhecer a anatomia dental interna e suas variações é fundamental para o sucesso
do tratamento endodôntico. Molares inferiores podem frequentemente apresentar
canais acessórios que, caso não sejam localizados e preparados adequadamente,
podem levar à falha da terapia endodôntica. Com o objetivo de relatar a incidência
do
terceiro
canal mesial
e
a
importância
do
uso
de
instrumentos de
magnificaçãopara a localização destes canais acessórios, neste estudo foi
pesquisada
a
anatomia
de
50
molares
inferiores
extraídos
por
motivo
periodontal.Após a abertura coronária, com o auxilio do microscópio operatório e
pontas ultrassônicas, foi detectada a presença do canal médio-mesial em 5
primeiros molares, um número significante para a prática clinica.
Palavras-chave:
Canal
Microscópio Operatório.
médio-mesial.
Anatomia
interna
molares
inferiores.
Santos RCMR.Incidence of third mesial canal in mandibular molars.[Monografia de
Especialização]. Santo André: EAP-APCD Santo André; 2013.
ABSTRACT
Knowing the internal dental anatomy and its variations is critical to the success of
endodontic treatment. Molars might frequently present accessory canals which, if not
located and prepared properly, can lead to failure of endodontic therapy. Aiming to
report the incidence of third mesial canal and the importance of using magnification
tools to locate these accessory canals, this study researched the anatomy of 50
mandibular permanent molars extracted due to periodontal reasons.After preparing
the access cavity, using an operative microscope and ultrasonic tips, the presence of
mesial-middle canal was detected in 5 first molars, a significant number to the clinical
practice.
Keywords:
Mesial-middle
anatomy.OperativeMicroscope.
canal.
Mandibular
molars
internal
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.....................................................................................06
2 REVISÃO DA LITERATURA...............................................................07
3 PROPOSIÇÃO.....................................................................................24
4 MATERIAIS E MÉTODOS...................................................................25
5 RESULTADOS....................................................................................26
6 DISCUSSÃO........................................................................................28
7 CONCLUSÕES....................................................................................31
REFERENCIAS......................................................................................32
6
1 INTRODUÇÃO
O conhecimento da anatomia interna e suas variações são de grande
importância para o sucesso do tratamento endodôntico (Scarparo et al. 2009). É
fundamental que o profissional domine profundamente a morfologia dental para
realizar as manobras de sanificação e modelagem de modo adequado.
Com o avanço da tecnologia, a localização dos canais tornou-se facilitada,
pois a magnificação proporcionada pelo microscópio óptico e/ou lupas, bem como a
iluminação vinculada a estes aparatos, aliadas ao uso do ultrassom, maximizaram a
visualização e, consequentemente, a detecção de canais que poderiam passar
despercebidos.O uso de tomografias computadorizadas cone beam também
auxiliam muito a compreensão da anatomia interna dos canais, pois cortes
tomográficos sagitais e axiais são capazes de revelar uma anatomia em três
dimensões nunca
alcançada
pelas
imagens
bidimensionais da
radiografia
convencional.
Na literatura, geralmente é descrita a presença de três ou quatro canais nos
molares inferiores, sendo dois canais na raiz mesial e um ou dois canais na raiz
distal. Contudo, estudos tem demonstrado porcentagem significante de prevalência
de canal extra entre os canais mésio-vestibular e mésio-lingual.
Duas características principais devem ser levadas em consideração para a
localização de canais extras. A primeira é a presença de uma depressão no
assoalho pulpar, servindo de guia para a localização do canal, e a segunda é a
diferença de coloração existente entre a dentina do assoalho da câmara pulpar e a
dentina ao redor dos orifícios dos canais (Cunha et al. 2005).
É de suma importância a localização do terceiro canal mesial, especialmente
em casos de periodontite apical, pois o mesmo pode albergar microorganismos e
toxinas, os quais podem perpetuar a reação inflamatória periapical, contribuindo
negativamente no processo de reparo (Bond et al. 1988).
7
2 REVISÃO DA LITERATURA
Pomeranz et al. (1981) realizaram um estudo sobre a incidência do terceiro
canal na raiz mesial de primeiros e segundos molares inferiores nomeando este
canal de médio-mesial. A pesquisa in vivo selecionou 100 molares inferiores, onde
em 12 o canal médio-mesial foi localizado, e os classificou conforme a sua
anastomose:
- estreito: quando um instrumento passava livremente entre o canal
mésio-vestibular ou mésio- lingual;
- confluente: quando o canal tinha origem em um orifício distinto,
mas estava unido apicalmente ao canal mésio-vestibular ou mésiolingual;
- independente: quando o canal tinha origem em um orifício
separado e terminava em um forame apical distinto.
Dentre os 12 canais médio-mesiais,8 eram estreitos, 2 confluentes e 2
independentes.
Bond et al. (1988) descreveram dois casos clínicos em que foi localizado o
canal médio-mesial (Fig.1A-2B). No primeiro caso, o canal médio-mesial foi
localizado e classificado, segundo Pormeranz et al. (1981), como independente e o
segundo caso citado foi classificado como confluente. Contudo, nenhum dos casos
cita a utilização de microscópio operatório.
Figura 1 – (A) Visualização da abertura coronária; (B) Radiografia final
(Bond et al. 1988).
8
Figura 2 - (A) Visualização da abertura coronária; (B) Radiografia final
(Bond et al. 1988).
Uma sugestão interessante pode ser encontrada no caso clinico de Riccuci
(1997), no qual um desgaste compensatório foi realizado na parede mesial da
câmara pulpar para facilitar a visualização do canal médio-mesial (Fig. 3A-B). No
caso clinico apresentado, o autor relata ter detectado o canal médio-mesial
independente. O uso de magnificação para auxilioda localização dos canais,
principalmente o médio-mesial, foi citado como de extrema importância.
Figura 3 – (A) Visualização da abertura coronária; (B) Radiografia distoangular da
obturação (Ricucci 1997).
Holtzmann (1997) relatou o caso clínico de um paciente de 45 anos, sexo
masculino, encaminhado para tratamento endodôntico do dente 46.Previamente ao
acesso, foram realizadas tomadas radiográficas e, através dessas imagens,foi
possível visualizar anatomia diferenciada. O acesso cirúrgico foi realizado, o preparo
químico feito com solução de hipoclorito 3% e instrumentação mecânica com limas
Hedströen até #35. Na raiz distal foram localizados dois canais e naraiz mesial3
canais,todos classificados como independentes (Fig. 4).
9
Figura 4 – Radiografia periapical pós-operatória (Holtzmann 1997).
Cunha et al.(2005) relataram caso clinico de tratamento endodôntico do
elemento 46 em um paciente do sexo masculino, com sinais clínicos e radiográficos
de abcesso agudo. Após a abertura coronária notou-se uma depressão do assoalho
pulpar entre os canais mesiais. Foi feita a sondagem e cateterismo com lima K#10.
Foi detectado o canal mésio-central (médio-mesial), o qual não foi classificado pelos
autores (Fig. 5A-C).
Figura 5 – (A) Abertura Coronária; (B)Odontometria; (C) Radiografia final
(Cunha et al. 2005).
Neste estudo os autores afirmam ser fundamental que o profissional conheça
profundamente a morfologia desse complexo sistema, a fim de assegurar bons
resultados ao paciente. Para melhor visualizar a anatomia dos canais radiculares, o
profissional deve lançar mão de diferentes angulações durante as tomadas
10
radiográficas, além do uso de microscópio operatório, o qual permite magnificação
da estrutura, bem como melhor visualização. Com finalidade de auxiliar no sucesso
endodôntico, também cita duas características principais que devem ser levadas em
consideração para a localização de canais extra. A primeira é a presença de uma
depressão no assoalho pulpar, servindo de guia para a localização do canal, e a
segunda é a diferença de coloração existente entre a dentina do assoalho da
câmara pulpar e a dentina ao redor dos orifícios dos canais. Orienta sobre a cirurgia
de acesso do dente a ser tratado, que deve ser sempre reavaliada para facilitar a
localização do orifício do canal mésio-central. Além disso, o clínico deve se portar do
maior número possível de recursos para a completa limpeza e modelagem do
sistema de canais radiculares, assegurando um prognóstico favorável.
Silveira et al. (2005) estudaram a anatomia interna da raiz mesial de molares
inferiores e verificaramsuas variações. Para tanto, foram selecionados 93 dentes
extraídos,os quais foram descalcificados e diafanizados. Este método confere
transparência aos dentes estudados, além de preservar a sua forma anatômica
original e permite uma visão tridimensional do elemento dentário. Os dentes não
possuíam coroas dentaisíntegras o suficiente para possibilitar distinção entre
oprimeiro e o segundo molar inferior. Não foramregistradas idade, sexo e raça dos
pacientes,
bem
comoas
razões
pelas
quais
as
extrações
foram
indicadas.Inicialmente, os dentes permaneceramarmazenados em ambiente com
100% de umidade até arealização dos experimentos.As raízes mesiaisforam
separadas das raízes distais com o auxílio de umdisco de diamante montado em
peça reta ao nível docentro da bifurcação. A seguir, seccionou-se a porçãocoronária
com um corte transversal no limite amelocementário. Os canais mesiais foram
esvaziados comlimas tipo K #06, 08 ou 10, deacordo com o diâmetro do canal, a fim
de que nãohouvesse alterações na anatomia interna.O forameapical foi ultrapassado
propositalmente para determinação da patência. Os canais foram constantemente
irrigados com soluçãode hipoclorito a 1%. A seguir, foram imersos em hipoclorito de
sódio a1% por 12 h com a finalidade de eliminar todos osresíduos orgânicos e,
subsequentemente, lavados em águacorrente à temperatura ambiente por 1 h.
Assim,cada porção radicular constituiu-se em uma unidadeamostral. Os dentes
foram imersos em ácido clorídrico a5%, com troca da solução a cada 24 h atésua
total descalcificação. Como parâmetro paradescalcificação ideal foi considerado a
11
coloração
brancoleitoso
associado
à
consistência
borrachóide
da
peçadentária.Efetuou-se novamente uma lavagem em água corrente por 4 h para a
remoção deresíduos do ácido utilizado.O novo processo realizado foi adesidratação
dos dentes pela imersão em bateriaascendente de álcool 750 GL, 850 GL, 900 GL e
1000GL, permanecendo por uma hora em cada concentração.Toda a amostra foi
seca ao ar livre por um período de dez minutos e, em seguida, injetou-se ocorante
nanquim com o auxílio de umaseringa de insulina nos canais mesiais atéque
ocorresse o extravasamento no ápice dentário. A seguir, osdentes foram
imediatamente imersos em álcool absolutopor uma hora.Concluído o processo, os
dentes assimtratados foram conservados imersos em salicilato demetila (puro),
ocorrendo a transparência em torno de 2 horas.Completada a diafanização, as
raízes foram analisadas com auxílio de negatoscópio e uma lupa de aumento de 10
X (Fig. 6 e 7).
Fig. 6 – Resultados obtidos de Silveira et al. (2005).
12
Figura 7 – Números ramificações dependentes e independentes do terço (Silveira et al. 2005).
Foi observado que a variação na morfologia dos canais radiculares da raiz
mesial de molares inferiores érelativamente alta. Os autores orientam que, devido à
complexidadeencontrada naanatomia interna dos canais mesiais de molares
inferiores, seria oportuno uma ampliação considerável destes canais para uma
completa limpeza e desinfecção. Todavia, a estrutura radicular externa é que
determina o quanto podemos dilatar os canais e como estas raízes geralmente
apresentam-se curvas e de pequeno volume contrapõem a necessidade de uma
dilatação mais ampla. Assim sendo, o alargamento deve ser disciplinado e
compatível com as estruturas anatômicas.
Os autores concluíram que:
1. A presença de 2 canais na raiz mesial demolares inferiores é
estatisticamente superior àpresença de canal único;
2. Quando a raiz mesial de molares inferioresapresentar 2 canais, estes
podem ser independentescom 2 forames, podem se unir no terço cervical,
médio e apical terminando em um único forame. Assim, comopodem se unir
no terço cervical e médio e bifurcar noterço apical, resultando em 2 forames;
3. Inúmeras ramificações são encontradas na raiz mesial de molares
dependentes e independentes do terço em que se encontram, onde a
13
presença de canais secundários e intercanais foram maiores que outros tipos
de ramificações encontradas.
Navarro et al. (2007) selecionaram 27 primeiros molares inferiores extraídos
por razões periodontais e mantido em uma solução de timol 0,1%. A câmara pulpar
foi aberta e os dentes foram observados com tomografia computadorizada (TC), um
método que possibilita estudar o elemento dental sem destruir a amostra. Foi
encontrado o terceiro canal mesial em 4 dentes com o auxilio da tomografia
computadorizada (Fig. 8).
Figura 8 - Tomografia computadorizada de dois molares com três canais mesiais
(Navarro et al. 2007).
Neste estudo os autores também pesquisaram 25 primeiros molares inferiores
extraídos e mantidos em uma solução de timol.Foi examinada a morfologia dos
canais mesiais e, utilizado microscópio operatório, foram encontrados canais médiomesiais em 3 dentes. Os mesmos foram fixados em resina e cortados em três níveis
(apical, médio e coronal) com um micrótomo de tecido duro, dividindo o comprimento
da raiz em três porções iguais. As imagens foram obtidas com um microscópio de
varredura. (Fig. 9A-B). As secções transversais foram então reagrupadas, utilizando
um cilindro previamente preparado e instrumentadas com o sistema Protaper
(Maillefer), seguindo recomendações do fabricante e diretrizes básicas (irrigação
com hipoclorito de sódio a 2,5% e 17% de EDTA) antes da obtenção de novas
imagens das mesmas seções.
14
Figura 9: Imagens feitas com microscópio de varredura antes (A) e depois (B) da
instrumentação dos canais mesiais (Navarro et al. 2007).
Nesta pesquisa descrevem também 3casos clínicos, com pacientes entre 30 e
45 anos, onde todos os molares apresentam o terceiro canal mesial (Fig 10).
Figura 10 – Radiografia final de três casos clínicos (Navarro et al. 2007).
Scarparo et al. (2009) apresentaram o caso clínico de paciente do sexo
feminino, 32 anos com necessidade de tratamento endodôntico no primeiro molar
inferior esquerdo. Relataram que, na primeira sessão, quando foi a realizada a
remoção do teto da câmara pulpar e medicação intracanal, não foi detectada a
presença do canal médio-mesial devido a presença de intensa hemorragia após a
remoção de pólipo pulpar. Na segunda sessão, com a hemorragia já contida, foi
localizado um pequeno orifício entre os canais mesio-vestibular e mesio-lingual,
sugerindo a presença de um terceiro canal mesial. Radiografia periapical com as
limas em posição revelou a presença de canal médio-mesial confluente (Pomeranz
15
et al. 1981). Todos os canais foram instrumentados e obturados com sucesso. (Fig.
11A-D).
Figura 11 - (A) Radiografia inicial;(B)Visulaização da abertura coronária; (C)
Odontometria;(D) Radiografia final (Scarparo et al. 2009).
Poorniet al. (2009) relataram um caso clinico de uma paciente de 45 anos
com pulpite crônica na região de primeiro molar inferior. Ao fazer a abertura da
câmara pulpar, logo se observou o 3° canal mesial (Fig. 12A). Todos os canais foram
instrumentados com sistema rotatório, irrigação abundante com hipoclorito 5,25% e
foram obturados com técnica de condensação lateral (Fig. 12B). O canal médiomesial possuía orifício e forame separado dos outros canais, sendo classificado
como independente.
Figura 12 – (A) Abertura coronária; (B) Radiografia Final (Poorniet al. 2009).
16
La et al. (2010) relataram também o uso de tomografia computadorizada, em
paciente de 43 anos, sexo feminino, com o primeiro molar diagnosticado com pulpite
irreversível. Os canais foram instrumentados e abundante irrigação foi realizada com
hipoclorito de sódio 5,25 %. Durante a prova do cone foi observado um terceiro
canal na raiz mesial. Foi solicitada tomografia com cortes transversais, secções
axiais e sagital de 1,0 mm de espessura. As imagens transversais revelaram que a
raiz mesial tinha três canais radiculares (Fig. 13A-C). De acordo com a classificação
de Pormeranzet al. (1981), o canal mésio-medial foi classificado como independente
e os autores concluíram que a detecção de canais radiculares adicionais requer
máximo cuidado clínico e inspeção radiográfica.
Figura 13 – (A) Imagem de diagnostico; (B e C) Diferentes cortes após a obturação
(La et al. 2010).
As ferramentas de diagnóstico, como radiografias múltiplas, exame cuidadoso
do assoalho pulpar com um explorador afiado e melhor visualização utilizando o
microscópio operatório são todas importantes para auxiliar na detecção de canais
adicionais. Karapinar-Kazandaget al.(2010) estudaram 48 primeiros e segundos
molares inferiores. Eles foram armazenados em solução de timol 0,1%, e então
foram incluídos e montados em manequins para simular as condições clínicas da
melhor forma possível. Cavidades de acesso endodôntico foram realizadas em todos
17
os dentes com o auxílio de lupas de aumento 4.5x. Três endodontistas, com níveis
de experiência diferentes, tentaram localizar o canal mesial acessório seguindo a
padronização preconizada. Na primeira etapa, apenas lupas foram utilizados para
ampliação. A cavidade de acesso foi refinada com pontas ultrassônicas (Buc1 e Buc
3; SybronEndo, Orange, CA) para remover qualquer dentina remanescente do canal
mesial e também limpar orifícios e istmo. O sulco mesial sub pulpar foi explorado
com exploradores endodônticos afiadose o número de orifícios de canal detectados
foi anotado. Tentativas de instrumentação foram feitas após localizar os canais
mesiais acessórios com limas manuais. Quando a localização não fora bem
sucedida foi realizada pressão em sentido apical na região do istmo com as pontas
ultrassônicas para formar um acesso no canal acessório mais profundo na raiz,
enquanto repetiam tentativas de localização. A irrigação com NaOCl 1% e um
irrigador de arStropko(SybronEndo) foram utilizados de forma intermitente para
otimizar a visibilidade. A pressão foi realizada até que apicalmente (1) ocanal
acessório foi localizado, (2) foi considerado muito arriscado continuar forçando mais
apicalmente, (3) o canal acessório mesial já não era detectável, ou (4) uma
perfuração ocorreu. Na segunda etapa, os dentes nos quais o canal acessório
mesial não foi detectado e aqueles em que um canal acessório mesial foi detectado
e não podia ser instrumentado, foram submetidos a investigação adicional auxiliada
com o microscópio (Protege, Global SurgicalCorp, St. Louis, MO).Ao microscópio,
dentina remanescente foi removida seletivamente ao longo do sulco sub pulpar com
as pontas ultrassônicas e os resultados foram registrados nas mesmas quatro
categoriasdefinidas anteriormente. Na terceira fase, um jogo de limas do tipo K foi
utilizado em cada um dos canais mesiais apicalmente, na medida do possível. Os
dentes foram removidos do manequim eentão foram realizadas radiografias
periapicais na direção mesial para mostrar os caminhos dos canais mesiais.
Na quarta etapa, os dentes foram irrigados com hipoclorito de sódio a 1%,
sendo a solução deixada na câmara durante 24 horas a fim de remover quaisquer
tecidos moles remanescentes. As câmaras foram secas e, e seguida, fotografadas
com o auxílio de um microscópio estereoscópico (Nikon, Tokyo, Japão). O número
de dentes que tinham 1, 2 ou 3 canais abertos no istmo foram fotografados.A
localização dos canais mesiais acessórios nas fotografias foi mapeada com o auxilio
de Software Spot (instrumentos de diagnóstico, Sterling Heigths, MI) (Fig. 14).
18
Figura 14 – Fotografias e representação esquemática da anatomia do sulco subpulpar das
raízes mesiais de molares inferiores com (A) dois canais, (B e C) três canais e (D) um istmo.
(Karapinar-Kazandaget al. 2010).
No quinto estágio, as raízes distais dos dentes foram seccionadas para que a
quantidade de dentina removida do assoalho pulpar pudesse ser observada
eradiografias dos dentes seccionados foram expostos a partir do aspecto mesial.
Estas radiografias foram digitalizadas e a profundidade da remoção da
dentina foi medida com o Softwareusando o teto da câmara pulpar como referência.
Finalmente, as raízes mesiais de todos os 96 molares foram seccionadas em três
níveis: 1 mm, 4 mm e 8 mm a partir do ápice. As superfícies seccionadas em cada
nívelforam examinadas ao microscópio operatório com 30x de ampliação para
detectar canais acessórios mesiais, além daqueles detectados durante o
procedimento experimentale traçar o caminho dos canais acessórios mesiais
detectados para compará-los aos principais canais.
Em ambos os tipos de dentes, o uso do microscópio melhorou os resultados
comparados às lupas. O número total de canais acessórios mesiais detectados e
instrumentados aumentou de 16% para 20% e de 11% para 16%, respectivamente,
com 4 de 20 canais acessórios mesiais (20%) detectados mas não instrumentados.
Todos os 20 canais acessórios mesiais foram localizados no sulco sub
pulpar. O padrão de distribuição ao longo do sulco foi bastante semelhante nos
primeiros e segundos molares, com a maior proporção de canais acessórios mesiais
(45%) localizados mais perto dos canais mésio-linguais, 30% localizados entre o
canal mésio-vestibular e mésio-lingual, e 25% localizados mais próximos do canal
mésio-vestibular. Um dos desafios que os profissionais enfrentam na realização
endodôntica em molares é a complexidade do canal radicular.Os canais acessórios
19
mesiais invariavelmente se originam dentro do sulco sub pulparou istmo ligando os
dois canais principais, tornando a sua detecção muito desafiadora. Com auxílio de
um microscópio, o númerode canais mesiais acessórios detectado aumentou 4% no
total em todos os dentes, com maior aumento nos segundos molares (6%) do que
nos primeiros molares (2%), quando a utilização do microscópio foi comparada com
a ausência de ampliação.
Embora canais acessórios fossem instrumentados em até 14% dos primeiros
molares e 18% de segundos molares, todos estes canais eram confluentes com um
dos principais canais mesiais. As secções transversais das raízes confirmaram que
todos os canais acessórios mesiais instrumentados foram mais observadosa 4mm
do
ápice, se unindo ao istmo ou a um dos canais principais. Esta constatação
apoiou o argumento de que canais mesiais acessórios não são canais adicionais,
mas sim um acesso no istmo entre os canais principais.
Faramarziet al. (2010) descreveram um caso clinico de molar inferior com 3
canais mesiais e remoção delima fraturada no canal mesio-lingual em uma paciente
de 18 anos. Na terapia endodôntica, a obtenção de informações completas sobre as
variações dos canais radiculares pode afetar o resultado.
Um canal médio-mesial por vezes está presente no sulco de desenvolvimento
entre o canal mésio-vestibular e mésio-lingual. A incidência de um canal médiomesial varia de 1% a 15%. Investigação dosistema de canais radiculares foi
realizada inicialmente com o auxílio de um explorador endodôntico e, em seguida,
com lima K#10. Três canais radiculares foram inicialmente detectados (doisna raiz
mesial, um na raiz distal). Após a remoção da lima fraturada, um orifício de canal
médio-mesial, equidistante entre o mésio-lingual e o mésio-vestibular foiencontrado.
A observação da câmara pulpar com o auxílio deum microscópio operatório sob
12.5x de ampliação revelou um canal adicional na raiz mesial.
Um localizador apical foiutilizado para verificar o comprimento de trabalho em
todos os canais.Foi realizada radiografia para confirmar a presença do terceiro canal
independente na raiz mesial (Fig. 15). Após essa confirmação, todos os canais
foram instrumentados e obturados com técnica de condensação lateral.
20
Figura 15 – Localização dos canais e lima fraturada (Faramarzi et al. 2010).
Camões et al. (2011) estudaram in vitro a frequência do terceiro canal na raiz
mesial de primeiros molares inferiores e determinaram suas morfologias, através da
técnica da diafanização pelo protocolo proposto por Pécora et al. (1990). Foram
analisados 100 primeiros molares inferiores permanentes humanos com rizogênese
completa. Os canais radiculares foram identificadosprimeiramente a olho nu e foi
realizada a patência dos canais radiculares com limas CCord #6, #8 ou #10, de
acordo com o diâmetro do canal.
O forame apical foi ultrapassado para permitir o escoamento do corante.Os
resultados da avaliação de cada dente diafanizado, quanto à presença ounão
terceiro canal na raiz mesial foram registrados. As amostras que apresentaram o
terceiro canal na raiz mesial foram fotografadas através de uma Câmera Digital (D.S
Vasconcellos N63 n04E1205) acoplada ao microscópio operatório com um aumento
de 16X, e novamente examinada quanto ao tipo da sua morfologia de acordo com a
classificação de Pomeranz (1981).
Os resultados da avaliação dos dentes diafanizados, quanto ao terceiro canal
na raiz mesial, foram registrados em valores percentuais, demonstrados em tabela e
ilustrados por imagens digitais.
21
Figura 16 – Visualização do terceiro canal através da diafanização (Camões et al. 2011).
A presença do terceiro canal foi detectada em 15 dentes neste trabalho,
sendo:
ü 1do tipo aleta com o canal mésio-lingual (1%),
ü 9 do tipo confluente (9%), sendo 5 confluindo com o canal mésio-lingual ,4
com o canal mésio-vestibular e
ü 5do tipo independente (5%).
Os autores salientaram que caso essas ramificações não sejam localizadas,
limpas e tratadas, restos necróticos contidos nesses canais estarão em contato
direto com o tecido perirradicular e inter-radicular, dificultando o processo de reparo
tecidual. De acordo com a metodologia empregada e os resultados obtidos, pode-se
concluir que:
O terceiro canal na raiz mesial estava presente em 15% das amostras (15
dentes), sendo 1 do tipo aleta com o canal mésio-lingual (1%), 9 do tipo confluente
(9%) sendo 5 confluindo com o canal mésio-lingual e 4 com o canal mésio-vestibular
e 5 do tipo independente (5%).
22
Deepalakshmi et al. (2012) descreveram um caso de um paciente de 19 anos
com pulpite irreversível no dente 46. A avaliação radiográfica do dente envolvido
indicou uma lesão de cárie profunda, aproximação da polpa e uma configuração de
canal normal de dois canais na raiz mesial e um canal na raiz distal. A fim de
melhorar a visualização, observou-se a câmara pulpar com o auxílio de uma lupa de
2,5x de ampliação. Uma fenda entre os dois canais mesiais revelou um orifício
adicional entre eles. O canal adicional foi explorado com um instrumento K#10.
Instrumentação do canal individual foi realizada usando uma lima de preparo
coronário do sistema ProTaper e irrigação com solução de hipoclorito de sódio a
5,25% e EDTA. A radiografia final revelou três orifícios distintos com três diferentes
terminações apicais de canais mesiais com separação dentinária fina entre os três
canais até o terço apical, classificando o canal médio-mesial segundo Pormeranzet
al. (1981) como
omo independente (Fig. 17).
).
Figura 17 – (A) Radiografia pré-operatória.
ia. (B) Comprimento
Comp
de trabalho. (C) Imagem Clínica.
(D) Obt
Obturação.
ão (De
((Deepalakshmiet
alakshmiet al.
alak
l 2012)
2012).
No segundo caso um paciente de 35 anos de idaderelatou dor espontânea no
primeiro molar inferior direito, indicativo de pulpite irreversível no dente 46. Foram
localizados 3 orifícios distintos na raiz mesial e 2 na distal. A radiografia do
comprimento de trabalho confirmou a presença de 5 orifícios distintos e 4
terminações apicais. Posteriormente à obturação, nova radiografia revelou a
presença de um canal médio-mesial classificado como confluente, pois originou-se
como um orifício distinto mas juntou-se ao canal mésio-vestibular no terço apical.
23
Figura 17 – (A) Radiografia pré-operatória. (B) Obturação. (C) Imagem Clínica
(Deepalakshmiet al. 2012).
Um paciente de 24 anos de idade foi encaminhado para tratamento
endodôntico de molar inferior esquerdo com pulpite irreversível no dente 36. Depois
de sondagem comexplorador endodôntico, um pequeno ponto hemorrágico foi
observado entre dois orifícios dos canais mesiais. A radiografia do comprimento de
trabalho foi realizadae confirmou a presença de 4 canais. Posterior à obturação,
nova radiografia revelou um canal distale3 canais mesiais. O canal médio-mesial foi
classificado como confluente, poisera unido ao canal mésio-lingual.
Figura 18 – (A) Comprimento de trabalho. (B) Obturação. (C) Imagem Clínica
(Deepalakshmiet al. 2012).
24
3 PROPOSIÇÃO
A presente pesquisa ex vivo teve por objetivo avaliar, sob magnificação de
16x de aumento em microscópio operatório, a incidência do canal médio-mesial em
50 molares inferiores humanos portadores de rizogênese completa.
25
4 MATERIAL E MÉTODOS
Foram selecionados 50 primeiros e segundos molares humanos extraídos por
indicação periodontal e doados para fins educacionais. Como critérios de inclusão,
os dentes deveriam apresentar:
ü rizogênese completa;
ü ausência de tratamento endodôntico prévio;
ü ausência de trincas/fraturas radiculares;
ü raízes distintas e não fusionadas.
A abertura coronária foi realizada com broca esférica diamantada de
pescoço longo FKG #10 (KG Sorensen, São Paulo) em alta-rotação e sob
refrigeraçãoaté o acesso à câmara pulpar. Em seguida, usou-se a broca Endo Z
(Dentsply-Maillefer, Suiça) para proporcionar acabamento à fase de acesso
endodôntico.
Os canais mésio-vestibular, mésio-lingual e distal foram localizados e, em
seguida, foi realizada a exploração da região média da raiz mesial com o auxilio do
ultrassom (Gnatus, Ribeirão Preto - SP) com a ponta endodôntica D 700 para a
localização de um possível 3° canal mesial.
Confirmada a existência do canal médio-mesial, utilizou-se o microscópio
operatório (M 900, D. F. Vasconcellos S.A., São Paulo - SP) em 16x de aumento
para melhor visualização e iluminação do orifício. Os canais médio-mesiais
localizados foram instrumentados com limas K#6, #8, #10 e #15 (Dentsply-Maillefer,
Suiça) respectivamente, sempre sob a irrigação com solução de hipoclorito de sódio
(NaOCl) a 1% (Laboratório APCD, Santo André - SP), com o auxílio de uma seringa
de irrigação de 5mL (Ultradent, Indaiatuba – SP) com pontas de irrigação EndoEzeIrrigator (Ultradent, Indaiatuba – SP).
A seguir, foram tomadas novas radiografias periapicaiscom limas K#10 em
posição nos canais a fim de confirmar a classificação segundo Pomeranzet al.
(1981) dos canais médio-mesiais. Os dentes avaliados não tiveram seus condutos
preparados e obturados.
26
5 RESULTADOS
Dentre 50 molares examinados, foram detectados os canais médio-mesiais
em 5 primeiros molares (10%). Todos estes canais foram classificados como
confluentes, pois possuíam orifício de entrada próprio localizado entre os canais
mésio-vestibulares e mésio-linguais, porém não possuíam forame apical, como
podemos observar nas figuras abaixo (Fig. 1A – 5B):
27
Figuras 1A, 2A, 3A, 4A, 5A – Visualização dos forames dos canais mesiais a partir da abertura
coronária. 1B, 2B, 3B, 4B, 5B – Radiografias periapicais com limas tipo K-File para confirmação
do tipo de canal médio mesial.
No presente estudo, não foram localizados canais adicionais do tipo, estreito
ou independente, assim como não foram detectados canais adicionais em segundos
molares.
28
6 DISCUSSÃO
Na terapia endodôntica, é fundamental que todo o sistema de canais seja
devidamente instrumentado, medicado e obturado. Caso este processo não ocorra
adequadamente, pode ocorrer insucesso do tratamento (Bond et al. 1988).
Variações morfológicas na anatomia do sistema de canais sempre devem ser
consideradas ao inicio do tratamento. Cada caso deve ser minuciosamente avaliado,
tanto clínica quanto radiograficamente. É fundamental que o profissional conheça
profundamente a morfologia desse complexo sistema a fim de assegurar bons
resultados ao paciente, sempre inspecionando cuidadosamente o assoalho da
câmara pulpar, de preferência com o auxilio de pontas ultrassônicas, lupas ou
microscópio operatório.
De acordo com a literatura, o canal médio-mesial pode ser encontrado em 115% dos casos (Pomeranz et al. 1981; Navarro et al. 2007; Karapinar-Kazandag et
al. 2010; Camões et al. 2011.). Pomeranz et al., em 1981, detectaram canais médiomesiais em 12% dos molares estudados, Navarro et al. (2007), 14% através do
auxilio de tomografia computadorizada cone-beam e 12% com microscópio
operatório. Karapinar-Kazandaget al. (2010) relatam incidência de 16% com auxilio
de lupas e 20% com microscópio operatório e Camões et al. (2011) observaram 15%
de detecção de canais médio-mesiais.
No presente estudo, a incidência de canais médio-mesiais foi de 10%, o que
corrobora com os achados descritos na literatura. Do ponto de vista da prática
clinica, este é um número extremamente significativo, já que, especialmente nos
casos de forame apical próprio, não encontrar o canal médio-mesial pode resultar
em falha no tratamento (Scarparoet al. 2009).
A hipótese de existência do canal médio-mesial também deve ser levantada
para casos de insucesso aparentemente inexplicável no tratamento de molares
inferiores.No caso clínico descrito por Faramarziet al. (2010), a identificação do
terceiro canal na raiz mesial ocorreu apenas durante o retratamento.
Canais médio-mesiais com terminação apical independente são muito raros.
Canais confluentes com os canais mésio-vestibular ou mésio-lingual é a
configuração
anatômica
usualmente
encontrada
(Pomeranzet
al.
1981,
Holtzmann1997, Silveira et al. 2005). Na presente pesquisa todos os canais médio-
29
mesiais encontrados confluíam com um dos canais principais em até 4mmantes do
ápice.
Duas características principais devem ser levadas em consideração para a
localização de canais extras. A primeira é a presença de uma depressão no
assoalho pulpar, servindo de guia para a localização do canal, e a segunda é a
diferença de coloração existente entre a dentina do assoalho da câmara pulpar e a
dentina ao redor dos orifícios dos canais (Cunha et al. 2005, La et al. 2010).
Na maioria dos casos, o canal está escondido por uma projeção de dentina na
parede mesial da câmara pulpar. Em todos os molares inferiores, este crescimento
dentinário está geralmente localizado entre os dois canais principais e deve ser
cuidadosamente removido para auxiliar na detecção de canais adicionais (Scarparo
et al. 2009).
Em seu estudo, Faramarziet al. (2010) orientam que para localizar canais
médio-mesiais,o clinico deve iniciar sondagem pelo canal mésio-lingual e progredir
sistematicamente
pelo
assoalho
subpulpar
até
o
canal
mésio-vestibular.
Frequentemente, há a necessidade de explorar o istmo subpulpar mesial aplicando
pressão na direção apical com um instrumento endodôntico para preparar o canal
acessório encontrado. Os autores, assim como afirma Ricucci (1997), salientam que
o uso de ultrassom com pontas endodônticas é uma importante ferramenta para
limpar a área eficientemente.
Dada a importância da identificação da localização topográfica dos canais, o
advento da magnificação visual e o aumento da luminosidade, sejam elas
proporcionadas por lupas ou pela microscopia operatória, vem sendo cada vez
utilizados. O uso de lupas e microscópios operatórios tem evidenciado a incidência
de canais extras que antes passavam despercebidos e, muitas vezes, levavam ao
insucesso da terapia endodôntica (Cunha et al. 2005, Deepalakshmi et al. 2012).
Alguns autores (Faramarzi et al. 2010, Karapinar-Kazandag et al. 2010,
Camões et al. 2011) consideram indispensável o uso de instrumentos de
magnificação para localizar canais médio-mesiais, concluindo que o uso de
microscópio maximiza tanto a detecção, quanto a instrumentação dos canais
acessórios, proporcionando resultados superiores à magnificação através de lupas.
O microscópio operatório pode ajudar o clinico a identificar desvios morfológicos e
encontrar orifícios de canais extras no assoalho da câmara pulpar.
30
Ricucci(1997) expressa amesma opinião, afirmando que através do uso de
um bom microscópio, orifícios acessórios podem ser encontrados, nos casos de
polpa viva, como um pequeno ponto de sangue na zona entre os dois canais mesiais
principais.
Neste estudo, o uso de microscópio operatório foi fundamental para a
localização dos canais médio-mesiais. Através da magnificação foi possível executar
a sondagem e o desgaste seletivo de dentina da parede mesial da câmara pulpar
com segurança.
Além do microscópio operatório que foi introduzido na clinica endodôntica
com a finalidade de facilitar a resolução de diferentes casos, radiografias adicionais
realizadas com diferentes angulações podem auxiliar muito o profissional. (Cunha et
al. 2005).
La et al. (2010) citam também a importância da tomografia computadorizada
cone-beam em cortes sagitais e axiais para confirmação de diagnóstico de
aberrações morfológicas na anatomia do sistema de canais. Em seu estudo, foi
confirmada
a
presença
de
computadorizada cone-beam.
três
canais
mesiais
através
da
tomografia
31
7 CONCLUSÕES
Baseados nos dados obtidos ao longo da revisão de literatura e resultados
desta pesquisa, pode-se concluir que:
1) É fundamental o conhecimento da morfologia do sistema de canais
radiculares dos molares inferiores. A presença do canal médio-mesial é uma
realidade e sempre deve ser investigada, seja no inicio do tratamento
endodôntico ou no retratamento de casos onde o insucesso do tratamento
não apresenta causa aparente.
2) O uso de instrumentos de magnificação, principalmente do microscópio
operatório, é de suma importância para auxiliar o endodontista a localizar,
instrumentar e obturar canais adicionais de forma adequada.
32
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33
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