ANEXO I
OFÍCIO DE ENCAMINHAMENTO DA PRESTAÇÃO DE CONTAS
Nº DO CONVÊNIO: ________________
Ofício nº ______/2015
Uberaba/MG, ____ de __________de 2015
Ilmo(a). Sr (a),
Encaminho à V. Sa., documentação comprobatória da prestação de contas, composta dos
anexos_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________,
referentes
firmado entre a FUNDAÇÃO CULTURAL DE UBERABA, CNPJ nº
20.0545.810/001-51 e
Empreendedor_______________________________________________,
ao
inscrito
convênio
o
no
CPF:__________________________ .
Coloco-me à disposição de V. Sª para quaisquer informações adicionais.
Atenciosamente,
___________________________________
Empreendedor:
Projeto:
CA:
_______________________________________________________________________________________________________________
Fundação Cultural de Uberaba – CNPJ: 20.054.581/0001-50
Praça Rui Barbosa, 356 – Centro, Uberaba /MG – CEP 38010-240
Tele fax: (34) 3331-9200 – E-mail – [email protected]
1/24
CONTATO – RESPONSÁVEL PELA ELABORAÇÃO DA PRESTAÇÃO DE CONTAS
Nome contato:
Telefones: ( )
E-mail:
Endereço:
Bairro:
CEP:
_______________________________________________________________________________________________________________
Fundação Cultural de Uberaba – CNPJ: 20.054.581/0001-50
Praça Rui Barbosa, 356 – Centro, Uberaba /MG – CEP 38010-240
Tele fax: (34) 3331-9200 – E-mail – [email protected]
2/24
ANEXO II
CONCILIAÇÃO BANCÁRIA
Empreendedor
Nº do Convênio
CNPJ / CPF
MOVIMENTAÇÃO
Nome do Banco
Nº do Banco
Nome/Nº da Agência
Nº da Conta
VALOR EM R$
Saldo conforme extrato bancário em ____/______/_______
_______________________________________________________________________________________________________________
Fundação Cultural de Uberaba – CNPJ: 20.054.581/0001-50
Praça Rui Barbosa, 356 – Centro, Uberaba /MG – CEP 38010-240
Tele fax: (34) 3331-9200 – E-mail – [email protected]
3/24
Menos depósito não contabilizado
Mais depósito não acusado pelo banco
Menos documentos não compensados conforme relação abaixo:
Saldo conciliado conforme controle do Empreendedor
RELAÇÃO DE DOCUMENTOS NÃO COMPENSADOS
Cheque / Outros
Data Emissão
Favorecido
Valor em R$
_______________________________________________________________________________________________________________
Fundação Cultural de Uberaba – CNPJ: 20.054.581/0001-50
Praça Rui Barbosa, 356 – Centro, Uberaba /MG – CEP 38010-240
Tele fax: (34) 3331-9200 – E-mail – [email protected]
4/24
TOTAL
Uberaba/MG, _________ de ________________ de 2015.
_________________________________________________
_________________________________________________
Empreendedor:
Nome
CPF:
CPF:
Responsável pelo preenchimento
Convênio:
NOTA: ANEXAR EXTRATOS BANCÁRIOS NO PERÍODO ABRANGIDO PELA PRESTAÇÃO DE CONTAS
_______________________________________________________________________________________________________________
Fundação Cultural de Uberaba – CNPJ: 20.054.581/0001-50
Praça Rui Barbosa, 356 – Centro, Uberaba /MG – CEP 38010-240
Tele fax: (34) 3331-9200 – E-mail – [email protected]
5/24
ANEXO III
DEMONSTRATIVO DE EXECUÇÃO DE RECEITA E DESPESA
Empreendedor
Nº do Convênio
CNPJ / CPF
MOVIMENTAÇÃO
Receita
Recursos Recebidos
Rendimentos de Aplicação
Financeira
Valor em R$
Despesa
Valor em R$
Despesas realizadas conforme
relação de pagamentos - anexo V
Despesas realizadas
- Recursos Próprios
_______________________________________________________________________________________________________________
Fundação Cultural de Uberaba – CNPJ: 20.054.581/0001-50
Praça Rui Barbosa, 356 – Centro, Uberaba /MG – CEP 38010-240
Tele fax: (34) 3331-9200 – E-mail – [email protected]
6/24
Recursos Próprios
Saldo (recolhido / recolher)
TOTAL
TOTAL
Uberaba/MG, _________ de ________________ de 2015.
_________________________________________________
_________________________________________________
Nome
Empreendedor:
CPF:
CPF:
Responsável pelo preenchimento
Convênio:
_______________________________________________________________________________________________________________
Fundação Cultural de Uberaba – CNPJ: 20.054.581/0001-50
Praça Rui Barbosa, 356 – Centro, Uberaba /MG – CEP 38010-240
Tele fax: (34) 3331-9200 – E-mail – [email protected]
7/24
ANEXO IV
CÓPIA DO CHEQUE
Empreendedor
Nº do Convênio
Agência Nº
CNPJ / CPF
Conta Nº
Cheque Nº
A favor de:
Pagamento referente à
Rubrica Nº
CÓPIA DO CHEQUE
(colar cópia do cheque emitido ou inserir o seu scanner em jpg.)
_______________________________________________________________________________________________________________
Fundação Cultural de Uberaba – CNPJ: 20.054.581/0001-50
Praça Rui Barbosa, 356 – Centro, Uberaba /MG – CEP 38010-240
Tele fax: (34) 3331-9200 – E-mail – [email protected]
8/24
NOTA: ANEXAR DOCUMENTO FISCAL REFERENTE AO PAGAMENTO DESCRITO
_______________________________________________________________________________________________________________
Fundação Cultural de Uberaba – CNPJ: 20.054.581/0001-50
Praça Rui Barbosa, 356 – Centro, Uberaba /MG – CEP 38010-240
Tele fax: (34) 3331-9200 – E-mail – [email protected]
9/24
ANEXO V
RELAÇÃO DE PAGAMENTOS
Empreendedor
Nº do Convênio
CNPJ / CPF
Origem dos Recursos: 1 – Concedente, 2 – Empreendedor, 3 – Outros
Nº de
Origem
Credor
Comprovante de Despesas
CPF / CPNJ
Ordem Recursos
Espécie
Nº
Data
Nº
Cheque
Valor em R$
_______________________________________________________________________________________________________________
Fundação Cultural de Uberaba – CNPJ: 20.054.581/0001-50
Praça Rui Barbosa, 356 – Centro, Uberaba /MG – CEP 38010-240
Tele fax: (34) 3331-9200 – E-mail – [email protected]
10/24
TOTAL
_______________________________________________________________________________________________________________
Fundação Cultural de Uberaba – CNPJ: 20.054.581/0001-50
Praça Rui Barbosa, 356 – Centro, Uberaba /MG – CEP 38010-240
Tele fax: (34) 3331-9200 – E-mail – [email protected]
11/24
Uberaba/MG, _________ de ________________ de 2015.
_________________________________________________
_________________________________________________
Nome
Empreendedor:
CPF:
CPF:
Responsável pelo preenchimento
Convênio:
Convênio:
_______________________________________________________________________________________________________________
Fundação Cultural de Uberaba – CNPJ: 20.054.581/0001-50
Praça Rui Barbosa, 356 – Centro, Uberaba /MG – CEP 38010-240
Tele fax: (34) 3331-9200 – E-mail – [email protected]
12/24
ANEXO VI
RELATÓRIO DE EXECUÇÃO FÍSICO FINANCEIRA
Empreendedor
Nº do Convênio
CNPJ / CPF
Período: _____/______/______ a _____/______/______
Valor Recebido:
QUANT. QUANT.
META
FASE
DESCRIÇÃO
VALOR
VALOR EXECUTADOR$
SALDO R$
UNID.
PROG.
EXEC.
PROG. R$
CONCEDENTE
EMPREENDEDOR
OUTROS
_______________________________________________________________________________________________________________
Fundação Cultural de Uberaba – CNPJ: 20.054.581/0001-50
Praça Rui Barbosa, 356 – Centro, Uberaba /MG – CEP 38010-240
Tele fax: (34) 3331-9200 – E-mail – [email protected]
13/24
TOTAIS
Uberaba/MG, _________ de ________________ de 2015.
_______________________________________________________________________________________________________________
Fundação Cultural de Uberaba – CNPJ: 20.054.581/0001-50
Praça Rui Barbosa, 356 – Centro, Uberaba /MG – CEP 38010-240
Tele fax: (34) 3331-9200 – E-mail – [email protected]
14/24
_________________________________________________
_________________________________________________
Nome
Empreendedor:
CPF:
CPF:
Responsável pelo preenchimento
Convênio:
Convênio:
_______________________________________________________________________________________________________________
Fundação Cultural de Uberaba – CNPJ: 20.054.581/0001-50
Praça Rui Barbosa, 356 – Centro, Uberaba /MG – CEP 38010-240
Tele fax: (34) 3331-9200 – E-mail – [email protected]
15/24
ANEXO VII
RELAÇÃO DE BENS PERMAMENTES ADQUIRIDOS, CONTRUÍDOS OU PRODUZIDOS
Empreendedor
Nº do Convênio
CNPJ / CPF
Origem dos Recursos: 1 – Concedente, 2 – Empreendedor, 3 – Outros
Nº de
Origem dos
Data
Quant.
Unidade
Valor em R$
Descrição do Objeto
Ordem
Recursos
Unitário
Total
_______________________________________________________________________________________________________________
Fundação Cultural de Uberaba – CNPJ: 20.054.581/0001-50
Praça Rui Barbosa, 356 – Centro, Uberaba /MG – CEP 38010-240
Tele fax: (34) 3331-9200 – E-mail – [email protected]
16/24
Uberaba/MG, _________ de ________________ de 2015.
_______________________________________________________________________________________________________________
Fundação Cultural de Uberaba – CNPJ: 20.054.581/0001-50
Praça Rui Barbosa, 356 – Centro, Uberaba /MG – CEP 38010-240
Tele fax: (34) 3331-9200 – E-mail – [email protected]
17/24
_________________________________________________
_________________________________________________
Nome:
Empreendedor:
CPF:
CPF:
Responsável pelo preenchimento
Convênio:
_______________________________________________________________________________________________________________
Fundação Cultural de Uberaba – CNPJ: 20.054.581/0001-50
Praça Rui Barbosa, 356 – Centro, Uberaba /MG – CEP 38010-240
Tele fax: (34) 3331-9200 – E-mail – [email protected]
18/24
ANEXO VIII
RELATÓRIO FOTOGRÁFICO
DE BENS PERMAMENTES ADQUIRIDOS, CONTRUÍDOS OU PRODUZIDOS
Empreendedor
Nº do Convênio
CNPJ / CPF
Data da
Objeto:
Fotografia:
Onde se encontra o objeto:
FOTOGRAFIA
_______________________________________________________________________________________________________________
Fundação Cultural de Uberaba – CNPJ: 20.054.581/0001-50
Praça Rui Barbosa, 356 – Centro, Uberaba /MG – CEP 38010-240
Tele fax: (34) 3331-9200 – E-mail – [email protected]
19/24
ANEXO IX
COMPROVANTE DE RECOLHIMENTO DE EVENTUAL SALDO DE RECURSOS
Empreendedor
Nº do Convênio
CNPJ / CPF
CÓPIA DO CHEQUE
_____________________________________________________________________________________________________________
__
Fundação Cultural de Uberaba – CNPJ: 20.054.581/0001-50
Praça Rui Barbosa, 356 – Centro, Uberaba /MG – CEP 38010-240
Tele fax: (34) 3331-9200 – E-mail – [email protected]
20/24
CÓPIA DO COMPROVANTE DE TRANSFERÊNCIA OU DEPÓSITO
_____________________________________________________________________________________________________________
__
Fundação Cultural de Uberaba – CNPJ: 20.054.581/0001-50
Praça Rui Barbosa, 356 – Centro, Uberaba /MG – CEP 38010-240
Tele fax: (34) 3331-9200 – E-mail – [email protected]
21/24
ANEXO X
RELATÓRIO DO CUMPRIMENTO DOS OBJETIVOS
Empreendedor
Nº do Convênio
CNPJ / CPF
1. Descrever todas as ações para a execução da avença proposta;
2. As dificuldades e as soluções adotadas;
3. Objetivos estabelecidos e alcançados;
4. Justificar todas as alterações ou modificações implementadas;
5. Repercussão na comunidade e público atingido; abrangência cultural;
6. Divulgação do projeto nos meios de comunicação e como foi efetivado o crédito e
inserção das marcas e símbolos da Prefeitura Municipal de Uberaba, Fundação
Cultural de Uberaba – FCU e do Fundo Municipal de Incentivo à Cultura – FMIC nas
peças promocionais; e.
7. Citar o recurso recebido e informar se o objeto foi totalmente, parcialmente ou não
cumprido;
8. Observações necessárias (se for o caso).
_____________________________________________________________________________________________________________
__
Fundação Cultural de Uberaba – CNPJ: 20.054.581/0001-50
Praça Rui Barbosa, 356 – Centro, Uberaba /MG – CEP 38010-240
Tele fax: (34) 3331-9200 – E-mail – [email protected]
22/24
(Relatório)
Uberaba/MG, _________ de ________________ de 2015.
____________________________________________
Empreendedor:
_____________________________________________________________________________________________________________
__
Fundação Cultural de Uberaba – CNPJ: 20.054.581/0001-50
Praça Rui Barbosa, 356 – Centro, Uberaba /MG – CEP 38010-240
Tele fax: (34) 3331-9200 – E-mail – [email protected]
23/24
CPF:
Convênio:
_____________________________________________________________________________________________________________
__
Fundação Cultural de Uberaba – CNPJ: 20.054.581/0001-50
Praça Rui Barbosa, 356 – Centro, Uberaba /MG – CEP 38010-240
Tele fax: (34) 3331-9200 – E-mail – [email protected]
24/24