PARECER Nº 2417/2013 CRM-PR
PROCESSO CONSULTA N. º 36/2012 – PROTOCOLO N. º 21627/2012
ASSUNTO: LASER DE ALTA INTENSIDADE, LUZ INTENSA PULSADA, INFRAVERMELHO,
RADIOFREQUÊNCIA E ULTRASSOM TRANSDERMICO
PARECERISTA: CONS.ª EWALDA VON ROSEN SEELING STAHLKE
EMENTA: Os aparelhos que utilizam radiações visíveis ou não,
denominados laser de alta intensidade, luz intensa pulsada,
infravermelho, radiofrequência e ultrassom transdérmico,
são equipamentos que atingem as camadas além da epiderme e
por
consequencia
são
considerados
invasivos,
o
que
pressupõem habilitação em medicina, pois seu uso necessita de
avaliação médica e diagnóstico para decidir pelo sistema ou
procedimento adequado. Os profissionais habilitados para
solicitar exames são os médicos, odontólogos e médicos
veterinários dentro da sua habilitação.
CONSULTA
Em correspondência encaminhada a este Conselho Regional de Medicina o Dr. XXX,
Juiz de Direito do Segundo Juizado Especial Cível, Criminal e da Fazenda Pública de X, formula
consulta com o seguinte teor:
“...qual o profissional habilitado para realizar o procedimento de depilação a laser.
Ainda, se tal procedimento somente pode ser feito por Médico ou pode ser feito por outro
profissional, sob supervisão médica. Em caso de possibilidade de ser realizado por outro
profissional diverso de Médico, qual a formação necessária para a realização do procedimento.”
FUNDAMENTAÇÃO E PARECER
Devido às várias solicitações sobre o uso de tecnologia laser, luz intensa pulsada,
entre
outros,
consideramos
mais
adequado
fazer
um
estudo
agrupando
todos
os
questionamentos, que foram os seguintes:
1.
Qual o profissional habilitado para realizar o procedimento de depilação a LASER?
2.
A depilação a LASER pode ser feita somente por médico ou pode ser realizado por outro
profissional?
3.
Este outro profissional necessita de supervisão médica?
4.
Qual a formação necessária para a realização do procedimento/depilação?
5.
Qual o profissional habilitado para avaliar a pele, diagnosticar doenças, tratar
profilaticamente e conduzir as complicações?
6.
O LASER é indicado para o tratamento da onicomicose (fungos nas unhas)?
7.
Qual o aparelho laser indicado para o tratamento da onicomicose?
8.
Qual o profissional habilitado para manusear este aparelho?
9.
Qual o profissional habilitado para a remoção de tatuagens?
10.
Qual o profissional habilitado para o tratamento do couro cabeludo com LASER?
11.
Qual o profissional habilitado para realizar LASER, Radiofrequencia (RF), Luz Intensa
Pulsada (LIP) e Infravermelho (IV)? Quais os riscos?
12.
Quando um aparelho LASER, RF, LIP, IV, US Transdérmico é de uso exclusivo médico?
13.
Quais os profissionais habilitados a solicitar exames?
Embora já abordado de maneira objetiva no Parecer CRM-PR n.º 1881/2007, cuja
ementa é a seguinte: “a Luz Intensa Pulsada e o Laser são aparelhos de uso médico e o
profissional habilitado é o médico, pois cabe a ele a responsabilidade cível, penal e ética pelo
tratamento quer seja estético ou não”, decidiu-se discutir o tema na Câmara Técnica de
Dermatologia devido a sua relevância e atualidade e pelo uso indiscriminado e complicações
apresentadas cujo manejo obrigatoriamente é feito pelo médico.
LASER,
RADIOFREQUÊNCIA,
LUZ
INTENSA
PULSADA,
INFRA-VERMELHO
E
SIMILARES
Para melhor compreensão seguem algumas considerações gerais sobre o tema,
considerando:

A necessidade de normatizar e orientar o uso apropriado do LASER, da
radiofrequência, da luz pulsada, do infra-vermelho e outros aparelhos emissores de luzes
similares;

A necessidade de diagnóstico de doenças e desordens da pele prévia à
indicação destas tecnologias;

A necessidade de conhecer a história pregressa do paciente a ser tratado,
como os diversos materiais usados para preenchimento, as medicações em uso e as reações a
outros tratamentos prévios, entre outras contra-indicações aos tratamentos;

A necessidade de habilitação específica para a indicação, o manejo das
complicações e para o uso dos diversos aparelhos disponíveis no mercado;

A necessidade eventual do uso de anestésicos tópicos ou injetáveis
previamente aos tratamentos;


A necessidade de ambiente adequado à instalação dos aparelhos; e por fim;
A banalização do uso destes aparelhos e os riscos a que a sociedade está
exposta mesmo quando estes são aplicados por profissionais habilitados;
É preciso compreender algumas peculiaridades destas tecnologias para responder
as questões formuladas.
CONSIDERAÇÕES:
LASER
As fontes de luz, tem tido maior aplicabilidade a cada dia, produzem efeitos
biológicos na pele através da interação por três mecanismos principais: fotoquímico, fototérmico e
fotomecânico. O LASER e a luz intensa pulsada interagem especialmente pelo dano fototérmico.
O termo LASER é um acrônimo inglês: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation; e
significa a amplificação da luz por emissão de radiação estimulada. Existe sempre uma fonte de
energia (geralmente elétrica) que estimula átomos num meio líquido, gasoso ou sólido que dá
nome ao LASER (diodo, neodímio, yag, alexandrita, entre outros. Estas moléculas quando
estimuladas, se organizam e saem ordenadamente pela extremidade do LASER, atingindo a pele
e provocando um dano que é o objetivo do tratamento.
O uso do LASER cada vez mais apresenta novas aplicabilidades e são muitos os
aparelhos disponíveis. Cada um deles destinado ao tratamento de determinada lesão. Os
aparelhos podem ser pulsados, contínuos e pseudocontínuos (estes ditos Q-switched ou quality
switched).
Os aparelhos de LASER, de acordo com as normas básicas de segurança, exigem
uma sala adequada (instalações elétricas, rede hidráulica, iluminação e ventilação) além de
equipamentos de proteção ocular ao médico, auxiliares e paciente. Há risco de dissipação da luz
do LASER através de vidros sendo obrigatória a vedação de todas as aberturas da sala com
material opaco, assim como ausência de materiais refletores dentro da sala. Materiais inflamáveis
não devem ser usados no ambiente: álcool, acetona, cateter de oxigênio e anestésicos voláteis
podem explodir ao contato com a energia do LASER. Os médicos e a equipe de apoio devem
receber treinamento e ser familiarizados com a manipulação do aparelho.
Os aparelhos são compostos por: uma fonte de energia, um meio ativo (sólido,
líquido ou gasoso) e um tubo de ressonância. Esta fonte excita os átomos do meio ativo que ao
retornarem ao estado de repouso imitem fótons de luz ou radiação. Estes fótons liberam em
progressão logarítmica mais energia organizada em uma onda coerente, colimada e
monocromática, em um curto período de tempo, que provoca no tecido alvo uma explosão devido
à alta temperatura. A ação pode ser de corte ou coagulação. O dano tecidual pode ser intenso. Os
modelos ultrapulsados, operam com altos picos de energia, pulsos mais longos e intervalos entre
os pulsos mais demorados, levam à vaporização do tecido com mínimo dano térmico.
Os novos equipamentos oferecem alternativas que atingem a pele mais
profundamente o que aumenta a chance de efeitos colaterais. O uso do LASER é complexo e
depende de vários fatores. Compreender os mecanismos pelos quais determinado aparelho
funciona é fundamental para um tratamento adequado ao paciente. O uso dos aparelhos de
LASER baseia-se em três parâmetros físicos: irradiância, fluência e tempo de exposição. Estes
parâmetro variam entre os tipos de LASER e num mesmo tipo, entre os diversos fabricantes do
mercado. O que dificulta a padronização e aumenta a necessidade de conhecimentos técnicos e
treinamento específico.

Irradiância ou densidade de força é a quantidade/intensidade de energia
liberada por área de pele tratada em um pulso (watts/ cm2), quanto mais curto for o pulso, maior
vaporização, se baixa, promove a coagulação.

Fluência ou densidade de energia é a energia liberada por área de tecido em
determinado intervalo de tempo (joules/cm2), quanto maior, mais destrói o tecido.
A ação do LASER varia conforme o que se deseja tratar, ou seja, um cromóforo
específico. Cromóforos são átomos ou moléculas que absorvem a energia dos fótons
provenientes dos diversos tipos de laser. Os cromóforos alvos na pele a ser tratada são
basicamente a água, melanina, hemoglobina e pigmentos exógenos, como tintas de tatuagem.
Basicamente o LASER é guiado por diferentes cores, para cada “cor” que se deseja destruir existe
um LASER. As cores alvo no tratamento em geral são: o pigmento (marrom das manchas
escuras), vermelho (dos vasos), além da água da pele (presente entre o colágeno). O
comprimento de onda específico do LASER utilizado deverá ser absorvido pelos cromóforos
específicos do tecido alvo, que deverá ser o mais próximo do pico de absorção do cromóforo a ser
irradiado, evitando atingir os outros cromóforos presentes na pele. É necessário que o
comprimento de onda seja longo o suficiente para atingir a camada em que se encontra o
problema a ser tratado, muitas vezes profundamente da pele. Quanto maior o comprimento de
onda da luz visível, maior a penetração no tecido. Assim: ultravioleta < azul < verde < amarelo <
vermelho < infravermelho, sendo que de 488 a 1064 nm, contudo o LASER de CO 2 está na faixa
de 10600 nm.
Para que a luz produza algum efeito biológico na pele tem que ser primeiro
absorvida, e na sequência transformar a radiação óptica em diferentes formas de energia,
usualmente calor. Para a pele aplicamos o que se chama de “fototermólise seletiva” ou seja a
absorção tecidual específica por um tipo de luz acarreta a destruição seletiva do tecido
(cromóforo).
Outro conceito importante é o tempo de relaxamento térmico (TRT), é o tempo
necessário para que tecido irradiado perca 50% da energia recebida, ou seja, é o tempo de
resfriamento, sem ocorrer difusão e destruição do tecido vizinho, portanto, pulsos maiores que o
TRT do tecido alvo levarão a difusão térmica ao tecido vizinho e, consequentemente, provocarão
dano térmico indesejável com riscos aumentados de cicatrizes inestéticas.
Existem LASERs que destroem visivelmente a pele (ablativos) e outros que só
provocam danos microscópicos (não ablativos), estes causam dano térmico ao nível da derme
(vasos, melanina, pigmento exógeno) e não removem a epiderme.
Os LASERs se desenvolveram para aumentar a segurança dos tratamentos,
reduzindo riscos de cicatrizes, evitando maiores sangramentos. Hoje são utilizados para evitar
cirurgias convencionais em: resurfacing (tratamento do fotoenvelhecimento), transplante de
cabelo, blefaroplastia, retirada de pigmento de tatuagem, tratamento de câncer cutâneo (com
terapia fotodinâmica1), lesões pigmentadas benignas superficiais, verrugas virais, condiloma
acuminado, tumores benignos da pele, lesões pré-malignas (papulose bowenóide, queratose
actínica, queilite actínica) e cirurgia de unha encravada. A demanda maior é de uso cosmético,
1
A Terapia Fotodinâmica (TFD), é uma modalidade terapêutica que combina fotoquimioterapia com luz de LASER e utiliza derivados
porfirínicos, que possuem afinidade citotóxica seletiva por células tumorais, tornando-as fotossensíveis e alvo para a irradiação com LASER. A
emissão de luz pode vir de LEDs (Light Emitng Diodes) ou da luz pulsada. A TFD também é utilizada para rejuvenescimento cutâneo,
fotodiagnóstico, tratamento de doenças pré-cancerosas (queratose actínicas) e inflamatórias (acne, rosácea e hiperpigmentação). O efeito
colateral mais comum é a dor e a queimação no momento da aplicação, podem ocorrer também eritema suave ou intenso, e sensibilidade à luz
do sol.
especialmente para depilação2 (redução permanente de pelos, através de diversas seções). As
exigências estéticas costumam estar no primeiro plano dos interesses das pessoas que procuram
um tratamento a LASER. Estes dispositivos apresentam riscos, para o paciente e para as pessoas
circundantes. Atualmente, as exigências regulatórias para estes tratamentos não estão
padronizadas no Brasil e em diversos outros todos os países.
LUZ INTENSA PULSADA OU LUZ PULSADA
A luz intensa pulsada (LIP) ou luz pulsada (LP) de alta energia não é propriamente
um LASER, pois emite luz não coerente, com espectro de ondas contínuo de 500 a 1200nm,
pulsos que variam de 0,5 a 20mseg, em sequência (simples, duplos ou triplos), os fótons têm
como alvos a melanina, a hemoglobina e a água contida no colágeno. O aparelho usa filtros
específicos que separam a luz visível selecionando o comprimento de onda, para o tratamento de
lesões mais superficiais ou mais profundas. Como apresenta espectro abrangente, atua em
muitos tipos de lesões, tanto em lesões pigmentadas, vasculares ou tatuagens, quanto no
estímulo da neocolagênese. Por este motivo é menos específica para o tratamento de
determinada indicação, por exemplo quando se deseja tratar um vaso é possível destruir a
melanina da pele inadvertidamente, deixando uma mancha clara no local tratado. As principais
indicações são as lesões vasculares (telangectasias, mancha vinho do porto, hemangiomas
tuberosos e cavernosos, microvarizes de membros inferiores), epilação prolongada, lesões
pigmentadas benignas e pigmentos de tatuagem, lembrando sempre que há menor seletividade
geralmente necessitando de maior número de seções e tratamento mais cuidadoso para evitar
destruição de outros “cromóforos”. Os efeitos colaterais mais importantes são as hiper e as
hipocromias decorrentes de queimaduras. Na LIP também é obrigatório o uso de óculos de
proteção pelo médico e pelo paciente, pois pode haver dano ocular pelo calor ou pela própria luz.
OUTRAS TECNOLOGIAS
Além do LASER e da Luz Pulsada existem os aparelhos de radiofrequência (RF) e
de infravermelho (IV) e ainda as combinações LP + RF ou RF + IV numa mesma ponteira, sempre
com o intuito de maximizar os resultados. Embora tenham com propostas terapêuticas
semelhantes, os mecanismos físicos são diferentes. A radiofrequência emite elétrons e tem como
2
A Epilação pode ser realizada com LASERs ou fonte de luz de alta energia (LP) que consigam atingir, seletivamente, as porções inferiores
dos folículos pilosos, os comprimentos de onda são acima de 600nm, e leva à ocorrência de fibrose intra e perifolicular e à diminuição definitiva
dos pelos, mas não seu desaparecimento total. A duração dos pulsos é fator importante para que não ocorram cicatrizes ou discromias. Os
principais aparelhos utilizados para epilação são: long pulse Ruby LASER (694nM); long pulse Alexandrite (755nm); Q-switched Nd Yag
(1064nm); luz pulsada de alta energia (600 a 1200nm); e o LASER de Diodo (800nm). Os resultados obtidos são variáveis e dependem da cor
e espessura dos pêlos e da área a ser tratada. A epilação por estes métodos quando realizada por profissionais não treinados, pode apresentar
em alguns pacientes um efeito paradoxal, estimulando o crescimento de pelos em áreas não tratadas próximas à aplicação; ocorre
especialmente naqueles com sensibilidade aos hormônios masculinos (portadores de síndrome do ovário policístico e hiperandrogenismo
ovariano), em torno de 0,6% a 10% da população.
base a impedância, ou seja, transferência de energia aos tecidos, promovendo o aquecimento
volumétrico da derme profunda e do tecido subcutâneo; enquanto o infravermelho é uma luz que
atua na faixa do infravermelho curto, de 800 a 1350nm, sendo bem absorvida pela água contida
nas estruturas da derme e sua ação é semelhante à RF.
RADIOFREQUÊNCIA
A Radiofrequência (RF) pode ser ablativa ou não ablativa, unipolar ou bipolar, e
fracionada ou não. A RF ablativa é utilizada no tratamento de pequenas lesões cutâneas. A RF
não ablativa é direcionada para o tratamento da flacidez facial e corporal, gordura localizada,
lipodistrofia ginóide (celulite corporal) e cicatrizes de acne. O método consiste no aquecimento
volumétrico na derme profunda e do tecido subcutâneo, que pode chegar entre 65 e 75ºC (com
risco de queimaduras na pele) e até 20 mm de profundidade, ou seja, até a hipoderme (tecido
gorduroso abaixo da pele). A RF bipolar proporciona aquecimento superficial, entre 2-4mm na
derme. Atualmente já existem aparelhos que usam RF tri e hexapolar, o que faz com que o fluxo
de elétrons na área aplicada seja maior, gerando mais calor na área aplicada. Como a tecnologia
envolve elétrons, não há risco de lesão ocular e não é necessário o uso de óculos de proteção.
Entretanto outros riscos da aplicação inadequada incluem: queimaduras, manchas e cicatrizes. O
resultado é muito variável e depende de reação individual. A técnica a ser empregada depende do
aparelho utilizado, sendo necessário o controle da temperatura epidérmica, com medidores de
temperatura cutânea, se o aparelho não tiver resfriamento. É necessário o conhecimento dos
vetores de tração da pele, onde a energia deverá ser concentrada. O método não pode ser
utilizado em pacientes com marcapassos, implantes ou próteses metálicas. O efeito colateral mais
comum é o eritema temporário, bolhas podem ocorrer principalmente nas áreas sobre
proeminências ósseas que podem evoluir para cicatrizes, raramente há ocorrência de lipoatrofia e
dor persistente.
INFRAVERMELHO
O Infravermelho (IV) é um método não ablativo e pode ser fracionado ou não, e
pode atingir a temperatura de 65 a 75ºC na derme. A técnica depende do aparelho utilizado. A
radiação infravermelha é um agente térmico superficial usado para alívio da dor e rigidez, para
aumentar a mobilidade articular e favorecer a regeneração de lesões de tecidos moles e
problemas da pele. Esta tecnologia em baixas intensidades é tradicionalmente utilizada em
tratamentos fisioterápicos e ortopédicos. Para uso médico tem o objetivo de estimular a produção
de colágeno, reduzindo a flacidez. As radiações são caracterizadas por comprimentos de onda de
0,78-1000 µm, que se acham entre as microondas e a luz visível. Muitas fontes que emitem luz
visível ou radiação ultravioleta (UV) também emitem IV.
A International Commission on
Illumination (CIE) descreve a radiação infravermelha em termos de três bandas biologicamente
significativas, que diferem no grau com que são absorvidas pelos tecidos biológicos e portanto em
seu efeito naqueles tecidos:
• IVA: valores espectrais de 0,78-1,4 µm
• IVB: valores espectrais de 1,4-3,0 µm
• IVC: valores espectrais de 3,0-1,0 mm.
Os comprimentos de onda principais usados na prática clínica são aqueles entre 0,7
µm e 1,5 µm e estão portanto concentrados na banda de IVA. Os aparelhos de uso médico podem
chegar até 2 µm. Os efeitos colaterais mais frequentes são a dor e o eritema transitório, raramente
ocorre queimadura, entretanto, deve-se ter cuidado especial com as proeminências ósseas pois
refletem o calor e facilitam as queimaduras, formação de bolhas, alterações da pigmentação da
pele e cicatrizes também podem ocorrer. Necessitam de treinamento adequado para sua
utilização. Não há necessidade de formação médica para realização deste tratamento. O uso
fisioterápico para tecidos moles e artropatias é consagrado.
CONTRA INDICAÇÕES, EFEITOS COLATERAIS E COMPLICAÇÕES
Para realizar estes procedimentos é preciso: uma adequada avaliação prévia, com
identificação de doenças associadas, de distúrbios de cicatrização, com o correto diagnóstico do
que deverá ser tratado com o LASER e qual o tipo de aparelho a ser usado.
Contra-indicações devem ser consideradas caso a caso:
1.
Gravidez,
2.
Uso de marcapasso,
3.
Doenças auto imunes (Lupus Eritematoso e Doenças Fotossensíveis),
4.
Desordens endocrinológicas (hipertricose e hirsutismo) e tumores virilizantes,
5.
História de preenchimento com metacrilato (PMMA),
6.
Fototipos altos (V e VI),
7.
Uso de fotossensibilizantes tópicos e sistêmicos, uso de plantas fotossensibilizantes ou
fototóxicas tópicas e orais (chás),
8.
Uso de retinóides orais (isotretinoína e acitretina), devendo ser respeitado o tempo de
segurança,
9.
Pele recentemente bronzeada,
10.
Presença de câncer de pele (na área tratada) ou qualquer outro tipo de câncer em
algumas circunstâncias,
11.
Uso de quimioterapia contra câncer, como, por exemplo: Ducabaxine, Fluorouracil,
Methotrexate, etc.
12.
Presença de nevo (“pintas”) na área tratada,
Efeitos colaterais
A segurança e a eficácia dos LASERs são atribuídas à teoria da fototermólise
seletiva, o ajuste desses parâmetros é individualizado de acordo com o aparelho LASER, o tipo de
pele do paciente e a condição a ser tratada. Conhecer os efeitos colaterais dos LASERs, que
emitem radiação, faz-se necessário para prevenir, diagnosticar e tratar precocemente, com a
finalidade de minimizar os problemas e as sequelas. Os LASERs não ablativos e fracionados
apresentam menos efeitos colaterais do que os ablativos; no entanto, podem causar dano cutâneo
se usados inapropriadamente. Nos LASERs ablativos fracionados as complicações na maioria das
vezes estão associadas à profundidade do dano cutâneo, causada pelo excesso do número de
passadas, pela densidade utilizada, pela duração do pulso e pela fluência.
Os efeitos colaterais esperados e decorrentes da técnica, que ocorrem em todos os
pacientes, incluem eritema, edema, prurido moderado, sensação de calor local e áreas
exsudativas. Outros efeitos colaterias são variáveis de acordo com cada paciente e são listados
abaixo:
1.
Desconforto ou dor: habitualmente é pouco doloroso e ocorre principalmente
após epilação.
2.
Eritema: ocorre em algum grau, em praticamente todos os procedimentos a
LASER, com duração de até 24h, podendo em raros casos tornar-se persistente com um eritema
reticulado, principalmente nas pernas pós epilação.
3.
Púrpura: ocorre geralmente após o uso do LASER de corante pulsado e pode
durar de sete a 14 dias; na remoção de tatuagem ocorre sangramento puntiforme ou púrpura
principalmente em lesões profundas e quando os pacientes fazem uso de aspirina ou
anticoagulantes orais. Embora não seja comum, outros aparelhos podem causar púrpura, tais
como o LASER Erbium glass e aqueles destinados à epilação.
4.
Bolhas e crostas: ocorrem devido ao dano térmico na epiderme, tanto pelo
uso de elevadas fluências como pelo excesso de cromóforo; podem ocorrer com qualquer
aparelho, mas são mais frequentes com os LASERs Q-switched (QS), já que o princípio básico
desse aparelho é a destruição do cromóforo por “explosão”, também o LASER de rubi apresentou
lesões em especial nos fototipos IV a VI.
5.
Milia: ocorrem principalmente durante o processo de cicatrização que se segue
aos resurfacings ablativos com LASER de Erbium: YAG e de CO2.
6.
Foliculite: costuma ocorrer em áreas tratadas após sudorese excessiva ou
exercícios físicos, sendo que o risco aumenta quando o paciente realiza natação ou banho de
imersão quente próximo às sessões de LASER.
7.
Acne: pode ocorrer, entre uma a duas semanas, em até 80% após resurfacing
ablativo tradicional, e de dois a 10% no LASERs fracionados, decorrente da epitelização folicular
anormal, principalmente quando há história de acne prévia; contribuem para o quadro o uso de
unguentos à base de vaselina, curativo oclusivo e corticóides tópicos de média e alta potência; a
suspensão destes produtos e o uso de antibióticos e antinflamatórios hormonais podem ser
necessários.
8.
Erupção acneiforme: um dos estudos evidenciou em 411 pacientes até 6,4%
de erupções acneiformes pós-epilação, com LASERs de Nd:YAG e de alexandrite, sendo que a
maioria dos casos ocorreu com o primeiro.
9.
Infecções bacterianas: são caracterizadas por dor, prurido, áreas com eritema
acentuado, secreção amarelada e fétida, pústulas e erosões com crostas que aumentam o risco
de cicatrizes; ocorrem com mais frequência quando o procedimento é realizado em toda a face e
entre o 2º e o 10º dia; os LASERs não ablativos fracionados tem incidência abaixo de 0,1%. Um
trabalho demonstrou que mais de 50% das infecções aconteceram devido a Pseudomonas
aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, e espécies de Candida. Corsta
melicéricas sem dor habitualmente são decorrentes da infecção por Streptococcus pyogenes e à
vezes por Staphylococcus aureus. A situação mais grave, se não for devidamente diagnosticada,
é a infecção pelo Staphylococcus aureus coagulase positiva que pode causar a síndrome do
choque tóxico. Há relatos de infecções tardias, de três a cinco semanas após o término do
antibiótico, após resurfacing de toda a face com LASER de CO 2, possivelmente relacionadas com
os cremes hidratantes usados nos curativos abertos.
O uso de curativos oclusivos pós
resurfacing, com a finalidade de diminuir o desconforto e acelerar a cicatrização, também favorece
a infecção, que pode chegar a 20%. Um antibiótico sistêmico deve ser usado nestas situações, e
preventivamente especialmente se for portador de valvulopatia cardíaca ou imunossuprimido. A
cultura com antibiograma é necessária para melhor conduzir o caso.
10.
Infecções fúngicas: habitualmente iniciam-se entre o sétimo e o 14º dia do
procedimento, entre um e 3% dos ressurfacings, e são causadas pela Candida albicans. Ocorre
vermelhidão intensa da pele, com prurido, dor, erosões esbranquiçadas e presença de lesões
satélites ao redor da área tratada. O diagnóstico é confirmado pelo exame micológico direto.
Tratamento profilático não é usual a não ser quando há história de queilite angular, diabetes,
imunossupressão ou candidíase oral, ungueal ou vaginal.
11.
Infecções virais: As infecções por herpes vírus simples ocorrem no
resurfacing com LASER ablativo fracionado e não ablativo entre 0,3% e 2%, e nos LASERs
ablativos tradicionais, de 2% a 7% , sendo as maiores responsáveis por cicatrizes, e costuma
ocorrer na primeira semana pós procedimento e provocando retardo na cicatrização prurido,
disestesias e erosões superficiais, sem a formação de vesículas e pústulas devido à ausência da
epiderme. Como a maioria dos pacientes apresenta infecção subclínica a profilaxia faz-se
necessária para o LASER ablativo quando usado em toda a face ou na área perioral e sempre que
houver história no resurfacing com LASERs não ablativos fracionados, embora algumas vezes,
mesmo com a profilaxia, verifica-se infecção herpética, a dose deve ser aumentada à equivalente
para o tratamento do herpes zoster, eventualmente se ocorrer a disseminação a terapia será
intravenosa com internação hospitalar.
12.
Outras infecções: há relato de um caso disseminação de verruga viral na face
pós LASER de CO2, com resolução espontânea após cinco dias. Há na literatura caso de infecção
por Mycobacterium fortuitum pós resurfacing em face, em que ocorreram nódulos eritematosos
indolores que melhoraram após múltiplas incisões e drenagens associadas à antibioticoterapia
oral durante quatro semanas; a infecção por micobactéria habitualmente inicia-se entre a quarta e
a sexta semana após o tratament. Existe relato de abscesso para faríngeo por Staphylococcus
aureus 10 dias após o resurfacing com o LASER de CO2 na linha da mandíbula e do pavilhão
auricular ipsilateral, devido ao diagnóstico tardio.
13.
Cicatrização retardada e cicatrizes: a cicatrização retardada é mais frequente
com os LASERs ablativos, no entanto, doenças do colágeno, tabagismo e infecções podem
predispor esta situação e levar à evolução para cicatrizes inestéticas; o ajuste inadequado dos
parâmetros do aparelho (fluência e duração de pulso) e as infecções no período pós LASER
podem ser a causa também.
14.
Alterações
pigmentares:
a
hiperpigmentação
pós-inflamatória
(HPI),
geralmente temporária, ocorre pelo depósito de melanina em resposta ao dano térmico provocado
pelo LASER, pode ser observada em quase todos os procedimentos a LASER, sendo mais
comum nos pacientes de fototipo alto, mesmo com baixa fluencia, principalmente relacionados
aos aparelhos Nd:YAG, rubi e alexandrite , na epilação com LASER de diodo a HPI variou de
0,25% a 12,5%. Embora sejam usados dispositivos para resfriamento com a intenção de
minimizar os efeitos colaterais, já existem trabalhos em que foram observados um pequeno
número de HPI causados por estes equipamentos e nesses casos foi de carater persistente e
resistente ao tratamento, limitada à área de contato da ponteira, mesmo com o uso de baixas
energias. A hipopigmentação costuma ser temporária e decorre de alterações nos melanócitos na
junção dermoepidérmica; é mais comum com os LASERs que têm como cromóforo a melanina ou
os pigmentos exógenos; em um estudo foi observada a ocorrência de 10% dos 900 pacientes
avaliados quando da utilização de LASERs de Nd:YAG, rubi e alexandrite para epilação; esta
complicação ocorre habitualmente devido ao uso de fluências altas. Os LASERs para remoção de
lesões pigmentadas que mais causam hipopigmentação, em ordem decrescente de frequência,
são os de rubi, alexandrite e Nd:YAG. Os LASERs quase contínuos de criptônio (520-530nm), de
KTP (532nm) e de vapor de cobre (511nm); esses LASERs verdes causam excessivo dano
térmico no tecido normal, pois os pulsos longos excedem o tempo de relaxamento térmico dos
melanossomos, o que pode gerar modificações texturais e discromias. Os aparelhos de LASERs
que mais causam complicações para remoção de tatuagens são, em ordem decrescente, os de
CO2 de onda contínua, rubi QS, alexandrite QS e Nd: YAG QS; sendo que a hipopigmentação,
pode ocorrer em 25 a 50% dos casos, que se recupera em período de três a seis meses de
exposição ao sol. A hiperpigmentação é rara, e acontece em menos de 1% dos casos. A luz
intensa pulsada (LP) pode ser usada para o tratamento de tatuagens, e seu uso parece estar mais
associado às hipocromias e cicatrizes hipertróficas do que os LASERs QS. As tatuagens
cosméticas de cor marrom, preta ou vermelha para contorno dos lábios, olhos e sobrancelhas
normalmente contêm ferro ou óxido de titânio e podem escurecer a região cutânea após o uso de
qualquer LASER pulsado ou QS; pois o óxido férrico é convertido em ferroso que produz um
pigmento enegrecido que “tatua” a pele e pode ser refratário ao tratamento e tornar-se
permanente.
15.
Malignização de lesões melanocíticas: não há relatos de malignização de
lesões melanocíticas pelo uso de LASER, entretanto precisa-se ter cautela, pois em análise
histologica foi verificada redução somente das células névicas superficiais, e não as da derme
reticular profunda em
nevos melanocíticos irradiados com LASER, o que prejudica o
acompanhamento clínico desta lesões.
16.
Prurido: mais de 90% dos pacientes apresentam prurido e pode permanecer
de três a 21 dias, a maioria inicia-se nas duas primeiras semanas, secundário à cicatrização
fisiológica. Outros fatores favorecem a ocorrência de coceira, ou seja, ressecamento, formação
de crostas, irritação induzida por emolientes ou medicações tópicas, quadro infeccioso e
desconforto psicológico. Infecção e dermatite de contato devem ser afastadas, a orientação inclui
não se coçar, para não deixar cicatrizes permanentes.
17.
Dermatite de contato: comumente é irritativa e raramente é devido a uma
reação de hipersensibilidade retardada tipo IV verdadeira; varia de 5 a 10%, nas 4 primeiras
semanas e deve-se ao uso de produtos tópicos tais como perfumes, propilenoglicol, lanolina,
produtos de limpeza, fitoterápicos, maquiagem, emolientes e pomadas antes da pele estar
completamente reepitelizada. Pode levar a atraso na cicatrização cutânea.
18.
Hipertricose paradoxal: é uma complicação que ocorre de 0,01 10,2% em
áreas glabras adjacentes à área àquela da pós epilação a LASER, principalmente com o uso da
LP, e do LASER de alexandrite; outro estudo demonstrou que cerca de 10,9% dos pacientes em
que foram usados LASERs alexandrite e Nd:YAG 1.064nm e a LIP apresentaram nas áreas
tratadas e que tinham pelos finos o crescimento de pelos grossos e escuros (pelos terminais);
acredita-se que uma das causas desse efeito colateral seja a dissipação de energia térmica
subterapêutica para as áreas adjacentes ao tratamento com consequente estimulação de folículos
pilosos, que foi contornado com o protocolo que recomenda o resfriamento das áreas adjacentes
à região tratada e duas passadas na área tratada em todos os pacientes.
19.
Leucotriquia:
o
desenvolvimento
de
pelos
claros
permanente
ou
temporariamente a foi relatado pós epilação com LASER ou LIP.
20.
Complicações oculares: são umas das maiores preocupações pós epilação a
LASER, principalmente quando a área a ser tratada é a periocular; decorrente do aquecimento
dos tecidos que a absorvem, há relatos de atrofia de íris e de uveíte pós epilação de sobrancelhas
com o LASER de diodo. A recomendação é que se usem de protetores intra ou extraoculares de
acordo com o caso e que o feixe do LASER não seja posicionado em direção aos olhos.
21.
Retração palpebral leve e transitória no pós-operatório imediato pode ocorrer
em um pequeno número de pacientes e se resolve espontaneamente
22.
Ectrópio: condição rara, que pode ocorrer nas pálpebras inferiores,
principalmente, após procedimentos agressivos com LASER; que mesmo com os fracionados.
Pálpebras flácidas e a blefaroplastia prévia são fatores que aumentam o risco de ectrópio. O
manejo desta complicação se faz com massagem, associada ao uso de corticosteroides tópicos
ou intralesional, eventual correção cirúrgica pode ser necessária.
23.
Sinéquia: geralmente ocorre nas pálpebras inferiores nos primeiros dias do
PO; a intervenção deve ser precoce com o rompimento delicado da superfície membranosa.
24.
Eritema cutâneo transitório pós-resurfacing: ocorre em 100% dos pacientes,
pode persistir por um a oito meses sendo mais prolongado nos procedimentos ablativos; com o
LASER de CO2 ablativo a média é de 3,5 meses (12,5%), e com o não ablativo, o eritema é
considerado persistente se perdurar por mais de quatro dias (<1%). O mecanismo do eritema é
incerto, mas pode estar associado à resposta inflamatória com fluxo sanguíneo aumentado,
imaturidade da epiderme, reduzida absorção da luz pela melanina e diminuição da dispersão
óptica da luz na derme. As pálpebras superiores são as mais afetadas. Está diretamente
condicionado ao maior número de passadas e à maior profundidade o que proporciona melhor
resultado, no entanto, a cicatrização será mais demorada e o eritema mais persistente. Também
sofre influencia da sobreposição da radiação do LASER, de desbridamento agressivo
intraoperatório da pele ressecada, da ocorrência de dermatite de contato no PO, de cicatrização
retardada devida a infecção,de
trauma e do uso de substâncias irritantes. O tratamento do
eritema persistente e recalcitrante poderá ser feito com o LASER corante pulsado ou luz intensa
pulsada (LIP), e com luz vermelha emitida por diodo (LED).
25.
Reações alérgicas: podem ser locais, urticariformes e sistêmicas (anafilaxia e
dispneia), e acredita-se que seja decorrência da difusão do pigmento após sua fragmentação, o
intervalo para o aparecimentos da alergia pode ser de até 6 dias.
Aplicações inadequadas habitualmente são decorrentes de inexperiência com a
técnica, formação deficiente, seleção inadequada de pacientes, indicação e diagnóstico incorretos,
aplicação de pulsos sobrepostos, uso de parâmetros excessivos ou incapacidade de ajustá-los e
gerenciamento impróprio no pós operatório.
RISCOS NA MANIPULAÇÃO E APLICAÇÃO
Alguns aparelhos necessitam de cuidados redobrados na sua manipulação podendo
causar danos para o aplicador e para o paciente, são eles:
1.
Dano permanente na retina, com cegueira parcial periférica ou total, devido
à presença de pigmento e de vasos (LASER),
2.
Os raios ultravioletas (UV) não são filtrados e podem causar catarata e dano
permanente na córnea e no cristalino (LIP),
3.
Luz Azul e Luz Verde podem causar dano à retina,
4.
A íris como a retina é rica em melanina e possui pequenas quantidades de
hemoglobina, e a absorção desta energia pode causar dano ao músculo esfíncter da íris que
controla a entrada da luz, levando a hipertensão ocular, glaucoma e cefaléia (narrow beam
LASER - IPL),
5.
Uveíte, distorção da pupila, sinéquia posterior, atrofia da íris, catarata
nuclear, defeito no campo de visão, hole macular e ferida em retina, atinge mais os indivíduos de
olhos azuis e verdes do que os de olhos castanhos (LASER - LIP),
6.
Não existem estudos sobre a segurança no uso em grávidas e sobre o
desenvolvimento fetal.
CELULITE OU LIPODISTROFIA GINÓIDE
Cabe também neste parecer tecermos considerações a respeito do tratamento para
Adiposidade Edematosa ou Lipodistrofia Ginoide ou Dermatopaniculose Deformante,
entidade comumente chamada de celulite, pois apesar de não existir morbidade ou mortalidade
é uma importante preocupação estética para um grande número de mulheres. Embora apresente
alta prevalência, a literatura internacional mostra poucos, de baixa qualidade e contraditórios
estudos.
Os pesquisadores, são desestimulados a investir seu tempo
e energia por estas
publicações “pseudocientíficas”, e também por considerarem que a celulite é uma condição
nosológica e, portanto, uma expressão fisiológica da adiposidade feminina. As três principais
hipóteses etiológicas baseiam-se em: alterações anatômicas e hormonais, microcirculação e
processo inflamatório crônico. Os tratamentos podem ser não invasivos e invasivos. Poucas são
as evidências científicas para todas as modalidades citadas abaixo. Os tratamentos não invasivos
não envolvem substâncias biologicamente ativas (medicações). São eles:
Massagem/Endermologia - há discordâncias na literatura quanto à eficácia.
1.
inadequada.
Luz Intensa Pulsada (LIP) - o estudo disponível foi realizado com metodologia
2.
LASER – existem dispositivos que associam LASER e LIP, com massagem,
vácuo, ultrassom e até mesmo vários métodos num mesmo equipamento, LASER e massagem,
RF e IV com massagem; LASER de baixa intensidade e massagem, RF uni ou bipolar (aprovado
nos Estados Unidos pelo Food and Drug Administration - FDA para uso em rugas) e Ultrassom
Transdérmico Focado, no entanto, todos os trabalhos relacionados a estes tratamentos
apresentam falha metodológica.
Os tratamentos invasivos podem ser com substâncias biologicamente ativas 3 ou sem
substâncias biologicamente ativas4. Neste grupo a lipoaspiração é padrão ouro para diminuição de
tecido adiposo; as demais técnicas apresentam poucos estudos.
Recentemente a modalidade mais explorada pela mídia é o aparelho de LASER
Nd:YAG de 1064nm para LASERlipólise, ele foi aprovado nos Estados Unidos em outubro de
2006 e há cerca de 3 anos vem sendo usado no Brasil. Com o objetivo de tratar o tecido
subcutâneo, para remoção de gordura e melhora do contorno corporal e da face. Consiste na
aplicação do LASER diretamente no tecido adiposo com a finalidade de destruir por congelamento
a gordura e, simultaneamente, estimular a neoformação de colágeno dérmico. O mecanismo de
ação baseia-se no princípio da fototermólise seletiva, sendo tecidos alvo ou cromóforos: a gordura
e o colágeno, que provoca a termolipólise e a desnaturação das fibras colágenas com a
manutenção da arquitetura septal, e a retração cutânea. Devido à coagulação de pequenos vasos
subcutâneos, há reduzida perda sanguínea e equimoses. Os efeitos colaterais mais frequentes
são: desconforto, equimose, eritema e edema, com resolução em até uma semana após o
procedimento, podem ocorrer infecções locais e queimaduras, mas não foram descritas
complicações sistêmicas. O retorno às atividades diárias ocorre em 24 horas. Existem poucos
estudos e este método ainda não apresenta medicina baseada em evidência por seus pequenos
grupos de aplicação e publicação.
LASERs e LIPs de Uso Doméstico
Faz-se necessário, também, tecer algumas considerações sobre os LASERs e
LIPs de Uso Doméstico,
visto que
a Sociedade Europeia de LASER em Dermatologia
preocupada com a comercialização de aparelhos baseados em luz para uso doméstico
voltado para epilação,
acne, rugas, celulite, alopecia, rejuvenescimento da pele
e
clareamento dos dentes, decidiu elaborar um guideline sobre o assunto. No Brasil, nenhum
aparelho deste tipo apresenta registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA),
3
A injeção local de produtos como a mesoterapia e a carboxiterapia não tem eficácia e segurança comprovada, e no caso dos injetáveis, alguns
produtos são manipulados e apresentam risco de contaminação e de efeitos colaterais.
4
A subcisão, a lipoaspiração, a lipoescultura ultrassônica, a LASERlipólise e o transplante autólogo de tecido adiposo associado à aplicação de
LASER são exemplos de tratamentos invasivos sem injeção de produtos.
entretanto muitos consumidores importam este tipo de aparelho sem adequada informação; e
portanto, não é recomendado o seu uso, seja pelo paciente ou por indicação médica.
TRATAMENTOS DE UNHAS USANDO LASER
Os aparelhos emissores de luz tem sido usados para o tratamento de fungos ou
micoses ungueais, que devem preferentemente ser confirmados com exames laboratoriais. Os
aparelhos promissores, mas ainda sem evidência científica são: LASER Nd:YAG 1064nm, diodo
emissor de luz para a terapia fotodinâmica. Atualmente não há evidência científica atualmente
para sua indicação rotineira, pois os resultados são variáveis e não reprodutíveis em grandes
amostras.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A compreensão dos mecanismos físicos envolvidos na terapia médica a LASER
(cromóforos, fototermólise seletiva, fracionamento, ausência de ablação) trouxeram, sem dúvida,
enormes benefícios aos pacientes. Infelizmente, a cultura popular e a mídia propagaram uma falsa
segurança e uma falsa idéia da ausência de efeitos colaterais. Complicações acontecem após os
tratamentos a LASER mesmo com médicos muito bem treinados. O estímulo da mídia e a
solicitação destes procedimentos pelos próprios pacientes, popularizaram os tratamentos à
LASERs, originando uma nova geração de profissionais com pouca experiência nesta modalidade
de tratamento, formados em cursos “relâmpago” com duração de algumas horas, muitas vezes
ministrados por profissionais não médicos. Os novos equipamentos oferecem alternativas que
aprofundam o tratamento aumentando a chance de efeitos colaterais. Estes procedimentos vieram
para ficar, entretanto mesmo as formas não ablativas ou fracionadas continua sendo agressivas e,
como tal, requerem formação adequada para sua indicação e possíveis complicações.
É inconcebível um profissional realizar um tratamento para os quais não esteja
legalmente habilitado para conduzir as suas complicações. Em se tratando de saúde humana, o
profissional habilitado para tratar é o médico5, pois haverá a necessidade da correta indicação,
aplicação do aparelho e condução do caso após o tratamento (orientação de produtos antiinflamatórios, analgésicos, protetores solares e manejo das possíveis complicações do uso de
medicamentos).
Qualquer sistema de LASER, LP, IV e RF pode potencialmente resultar em cicatrizes
e dano ao tecido quando usado incorretamente. Por isso, a formação adequada do operador e
suas habilidades são essenciais. Além disso, os efeitos colaterais e as complicações que ocorrem
5
em casos específicos o odontólogo está apto para realizar tratamentos a LASER nos dentes e os fisiterapêutas estão aptos a tratar distúrbios
osteoarticulares com infravermelho.
com estas tecnologias podem reduzir-se significativamente se precocemente diagnosticados e
conduzidas adequadamente.
QUESITOS
Após a revisão realizada sobre os questionamentos foram assim respondidos:
1.
Qual o profissional habilitado para realizar o procedimento de depilação a
LASER?
Resposta: Por ser um procedimento invasivo, com riscos potenciais para a saúde do
indivíduo, consideramos que somente o médico é o profissional habilitado para indicar o tipo de
depilação e determinar todos os parâmetros necessários para que a depilação seja realizada com
segurança e a contento. É obrigatória a avaliação prévia do paciente para afastar as
contraindicações e as possíveis complicações.
2.
A depilação a LASER pode ser feita somente por médico ou pode ser realizado
por outro profissional?
Resposta: A avaliação médica é fundamental para anamnese e exame físico, que
determinará os parâmetros como fototipo, espessura e cor do pelo, presença ou não de
bronzeamento em todas as áreas que seriam submetidas à depilação, história de cicatrizes ou
eventos adversos em outras sessões de depilação, doenças que podem ser agravadas pela
depilação, como vitiligo, etc.
3.
Este outro profissional necessita de supervisão médica?
Resposta: O médico presente no local, clínica ou consultório médico, tem a função
de dirimir quaisquer dúvidas do paciente durante o tratamento e conduzir qualquer intercorrência.
O paciente deve ser avaliado pelo médico antes e após toda a seção de depilação a LASER, com
a finalidade e reduzir as chances de complicações. Este médico será responsável civil e
criminalmente por qualquer evento adverso decorrente deste tratamento.
4.
Qual a formação necessária para a realização do procedimento/ depilação?
Resposta: Entende esta Câmara que a formação necessária é a habilitação em
medicina.
5.
Qual o profissional habilitado para avaliar a pele, diagnosticar doenças, tratar
profilaticamente e conduzir as complicações?
Resposta: Somente o médico treinado.
6.
O LASER é indicado para o tratamento da onicomicose (fungos nas unhas)?
Resposta: Não, atualmente não existem estudos randomizados, controlados e duplo
cegos para uso de LASER em onicomicose.
7.
Qual o aparelho LASER indicado para tratamento de onicomicose?
Resposta: Diversos estudos estão em andamento, mas ainda não apresentam
resultados confiáveis.
8.
Qual o profissional habilitado para manusear este aparelho para tratamento de
onicomicose?
Resposta: Quando houver evidências científicas que comprovem a eficácia e as
vantagens dos LASERs para uso em unhas, ainda assim podem apresentar os mesmos efeitos
colaterais e complicações descritas previamente, portanto, entendemos que será de uso médico.
Entretanto, até que surjam evidências que provem a utilidade deste tratamento, o uso de LASER
em onicomicose não deve ser recomendado.
9.
Qual o profissional habilitado para a remoção de tatuagens?
Resposta: Somente o médico é o profissional habilitado para indicar a forma mais
adequada de remoção de tatuagens por ser um método invasivo. Diversas outras técnicas são
disponíveis para remoção das tatuagens. Determinar qual o tipo e as cores da tatuagem, bem
como qual o LASER a ser utilizado é função do médico que determinará os parâmetros
necessários, o número de sessões e a segurança e do procedimento. É obrigatória a avaliação
prévia do paciente para afastar as contraindicações e as possíveis complicações.
10.
Qual o profissional habilitado para o tratamento do couro cabeludo com
LASER?
Resposta: Somente o médico é o profissional habilitado para indicar a forma mais
adequada de aplicação do LASER de baixa intensidade para tratamento de alopecias, embora,
existam poucas evidências científicas em relação aos resultados destes tratamentos. Determinar
qual o LASER a ser utilizado é função do médico que determinará os parâmetros necessários, o
número de sessões e a segurança e do procedimento. É obrigatória a avaliação prévia do
paciente para afastar as contraindicações e as possíveis complicações.
11.
Qual o profissional habilitado para realizar LASER, Radiofrequencia (RF), Luz
Intensa Pulsada (LIP) e Infravermelho (IV)? Quais os riscos?
Resposta: Somente o médico é o profissional habilitado para indicar e realizar a
forma mais adequada de aplicação de resurfacing com LASER, RF, LIP e IV. O IV pode ser
aplicado por fisioterapeutas no caso de doenças osteo-articulares. Os riscos mais comuns são:
queimadura, distúrbios da pigmentação transitória, hipopigmentação definitiva, distúrbios de
cicatrização (lesões atróficas e cicatrizes hipertróficas), menos frequentemente podem ocorrer
lesões eczematosas no local da tatuagem em tratamento (possivelmente por uma reação de
hipersensibilidade mediada por células), lesões granulomatosas e lesões liquenóides; por
inoculação, infecções como hepatite, HIV, tuberculose, sífilis, reativação de herpes simples e
piodermites resultantes de má assepsia, entre outros. Por serem fontes de radiação a exposição
indevida, eventualmente, pode levar a cegueira e afetar a gestação.
12.
Quando um aparelho LASER, RF, LIP, IV, US Transdérmico é de uso exclusivo
médico?
Resposta: Em todos os casos em que há risco de complicações, em que seja
aplicado em qualquer área do corpo do corpo humano, exceto os dentes, pois neste caso o
dentista ou odontólogo pode ser o responsável pela aplicação. A radiação IV é tradicionalmente
de uso fisioterápico para distúrbios osteo-articulares.
13.
Quais os profissionais habilitados a solicitar exames?
Resposta: Somente os médicos, odontólogos e médicos veterinários, dentro das
suas habilitações podem solicitar exames, pois são os profissionais devidamente habilitados e
capacitados para a correta interpretação dos resultados.
É o parecer, S.M.J.
Curitiba, 18 de dezembro de 2012.
Cons.ª EWALDA VON ROSEN SEELING STAHLKE
Parecerista
Aprovado em Sessão Plenária n.º 3169.ª de 18/12/2012 – CÂM IV.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Resolução CFM n.º 1634/2002
Resolução CFM n.º 1973/2011
Parecer CRM-PR n.º 2272/2010
Parecer CRM-PR n.º 1715/2006
Ofício Circular CFM n.º 142/2008-Presi
Ofício Circular CFM n.º 08/2003-Sec
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2.
LASER e luz pulsada de alta energia - Indução e tratamento de reações alérgicas
relacionadas a tatuagens.T.G. Sacks, C B Barcaui. An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 74(1):13-20,
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Senise , V B Campos. An Bras Dermatol. Rio de Janeiro, vol 1 nº4, 2010
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Experiência em LASERlipólise: casuística de 120 casos no período de 2004 a 2010. S
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