INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS
INSTITUTO RIO-GRANDENSE DE ORTODONTIA- CANOAS
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
BIOMECÂNICA DO APARELHO EXTRAORAL
AMANDA FRIZZO VIECILLI
Monografia apresentada ao programa de
Especialização em Ortodontia da Faculdade
do Norte de Minas Gerais/ SOEBRÁS –
Núcleo
Canoas/RS,
requisitos
especialista
Canoas, 2013
para
como
obtenção
do
parte
título
dos
de
II
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS
INSTITUTO RIO-GRANDENSE DE ORTODONTIA- CANOAS
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
BIOMECÂNICA DO APARELHO EXTRAORAL
AMANDA FRIZZO VIECILLI
Monografia apresentada ao programa de
Especialização em Ortodontia da Faculdade
do Norte de Minas Gerais/ SOEBRÁS –
Núcleo
Canoas/RS,
requisitos
para
como
obtenção
do
parte
título
dos
de
especialista
Orientador: Luiz Eduardo Schroeder de Lima
Canoas, 2013
III
UNIVERSIDADE UNIDAS DO NORTE DE MINAS
Área de concentração: Ortodontia
Natureza do trabalho: Revisão de Literatura
Objetivo: Título de Especialista em Ortodontia
Título: Biomecância do aparelho extraoral
FOLHA DE APROVAÇÃO
AMANDA FRIZZO VIECILLI
Data da aprovação: _______________, _____ de __________ de __________
Banca Examinadora:
Professor:_______________________________________________________
(Titulação e nome completo)
Instituição que representa:__________________________________________
Assinatura:_______________________________________________________
Professor:_______________________________________________________
(Titulação e nome completo)
Instituição que representa:__________________________________________
Assinatura:_______________________________________________________
Professor:_______________________________________________________
(Titulação e nome completo)
Instituição que representa:__________________________________________
Assinatura:_______________________________________________________
IV
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho ao meu pai, Orlando Viecilli, por
todo carinho demonstrado desde meus tempos de
criança pela profissão da odontologia, motivo este
que me levou a também amar esta profissão.
Agradeço pelo estímulo, apoio pessoal e profissional
durante esta minha caminhada até a especialização
em ortodontia. Obrigada.
V
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por permitir a superação dos obstáculos colocados
à frente de mim.
Agradeço ao meu pai pela presença sempre forte e estimulante principalmente no
que diz respeito à ortodontia.
À minha mãe pela paciência e força.
À Dani por me substituir nos momentos de ausência
Ao Junior, que sempre esteve pronto para ajudar e apoiar neste período.
Ao Professor Armando Hiraoka pelo aprendizado, que além de um mestre, é quase
como um integrante da família.
À equipe do IRGO por todos os anos de aprendizado e experiência.
Ao Professor e Mestre Luiz Eduardo Lima, pela dedicação e auxílio durante o
período da especialização.
VI
RESUMO
O aparelho extraoral tem sido discutido incessantemente na literatura em
relação aos seus usos e aplicações. A eficácia máxima deste aparelho está
intimamente relacionada à idade recomendada de uso, tempo diário da aplicação do
aparelho e, após o diagnóstico preciso, a determinação da relação da linha de ação
da força e do centro de resistência do complexo dentomaxilar, originando, assim, o
movimento desejado.
Muitos autores preconizam o estudo dos efeitos biomecânicos das forças
extraorais para que tenham tratamentos mais rápidos e mais previsíveis. O objetivo
deste estudo foi relacionar a biomecânica do aparelho extraoral nos aspectos como
centro de resistência, momento, magnitude e tempo de duração da força e linha de
ação da força na aplicação deste dispositivo.
Palavras-chave: biomecânica do aparelho extraoral, tratamento da classe II,
centro de resistência maxila, centro de resistência dos molares superiores, aparelho
extraoral.
VII
ABSTRACT
The extraoral anchorage has been used constantly in the literature regarding
their uses and applications. The maximum efficacy of this headgear is closely related
to the recommended age of use, time of daily application of the device and, after
accurate diagnosis, the determination of vector force and center of resistance of
dentomaxilla complex relation, starting, thus, the expected movement.
A lot of authors recommend the study on biomechanics effects of extraoral
forces for having faster and more predictable treatments. The objective of this study
was to relate the biomechanical of extraoral appliance on aspects such as center of
resistance, moment, magnitude, duration and line of action of the force in the
application of this device.
Key-words: biomechanical of extraoral appliance, class II treatments,
maxillary center of resistance, upper molars center of resistance, extraoral appliance.
VIII
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ......................................................................................................................... 10
1
REVISÃO DA LITERATURA ........................................................................................... 12
1.1
ESTRUTURAS DO APARELHO EXTRAORAL ........................................................................ 13
1.2
IDADE RECOMENDADA PARA USO DO APARELHO EXTRAORAL ........................................... 14
1.3
MAGNITUDE DA FORÇA RECOMENDADA E TEMPO DE USO RECOMENDADO ......................... 15
1.4
CONCEITOS BIOMECÂNICOS GERAIS DO APARELHO EXTRAORAL ....................................... 19
1.5
COMPRIMENTO DO ARCO EXTERNO ................................................................................ 25
1.6
O APARELHO CERVICAL ................................................................................................. 27
1.7
O APARELHO OCCIPTAL ................................................................................................. 32
1.8
O APARELHO PARIETAL.................................................................................................. 33
1.9
AEB ASSIMÉTRICO ........................................................................................................ 36
1.10 AEB COM FORÇAS COMBINADAS E AEB DE INTERLANDI ................................................... 39
1.11 AEB EM J ..................................................................................................................... 40
2
DISCUSSÃO ................................................................................................................... 42
2.1
IDADE RECOMENDADA PARA TRATAMENTO: ..................................................................... 42
2.2
TEMPO DE USO RECOMENDADO ..................................................................................... 42
2.3
MAGNITUDE DE FORÇA RECOMENDADA .......................................................................... 43
2.4
CONCEITOS BIOMECÂNICOS GERAIS DO APARELHO EXTRAORAL ....................................... 44
2.5
LOCALIZAÇÃO DO CENTRO DE RESISTÊNCIA DA MAXILA, DENTES E COMPLEXO DENTÁRIO ... 44
2.6
DETERMINAÇÃO DO CENTRO DE ROTAÇÃO ...................................................................... 45
2.7
COMPRIMENTO DO ARCO EXTERNO ................................................................................ 46
2.8
O EXTRA-ORAL CERVICAL .............................................................................................. 46
IX
2.9
AEB OCCIPTAL ............................................................................................................. 48
2.10 AEB DE INTERLANDI E AEB COMBINADO ........................................................................ 50
2.11 AEB PARIETAL .............................................................................................................. 50
2.12 AEB ASSIMÉTRICO ........................................................................................................ 51
CONCLUSÃO........................................................................................................................... 52
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................................... 54
X
INTRODUÇÃO
Desde meados do século XIX o aparelho extraoral tem sido utilizado e
difundido. Durante o transcorrer da história, este dispositivo apresentou múltiplas
indicações, embora Angle acreditasse que seu uso poderia ser substituído pelo uso
dos elásticos. Através do tempo, ficou provada a eficácia do tratamento da classe II
com o aparelho extraoral tanto ortodonticamente quanto ortopedicamente.
A maloclusão de classe II é uma discrepância maxilomandibular dentária ou
esquelética de bastante incidência na população. Proffit, Field Jr., (2002) afirma que
a prevalência desta maloclusão varia de 35% a 42% dos pacientes tratados na
clínica. Muitas pesquisas foram realizadas em relação a eficácia da terapia extraoral
para o tratamento da classe II, principalmente na dentição mista precoce e tardia.
Poulton (1967) afirma que o diagnóstico é fundamental e que durante a
indicação do aparelho extraoral devemos considerar a maloclusão e o padrão de
crescimento facial do paciente, individualizando cada tratamento.
Teuscher (1986) determina que qualquer resultado obtido no tratamento
ortodôntico sofre influência do crescimento e das forças aplicadas. O uso deste
aparelho até os dias de hoje se deve principalmente à versatilidade desse
dispositivo, permitindo diferentes linhas de ação da força. Para tanto, sua utilização
correta depende dos conhecimentos básicos de biomecânica abrangendo os
conceitos de centro de resistência do complexo dentomaxilar, centro de rotação,
direção da força, magnitude de força e duração. Modificando tanto o comprimento
XI
quanto a angulação do arco externo, teremos mudanças nas consequências
dentárias e esqueléticas.
O objetivo principal desse trabalho é, através de uma revisão bibliográfica
detalhada, compartilhar os achados de diversos autores definindo e entendendo a
indicação de cada tipo de aparelho extraoral, conduzindo o tratamento de maneira
que os efeitos colaterais sejam diminuídos e os benéficos maximizados.
1
REVISÃO DA LITERATURA
Um dos precursores do uso do aparelho extraoral em ortodontia foram Kingsley
(1866) e Farrar (1870). Norman Kingsley o denominava como “head cap” com a
finalidade de retrair os dentes ântero-superiores e utilizando-no com ancoragem
occiptal. Angle modificou-o, considerando-o, entretanto, um dispositivo sem muita
importância, acreditando que poderia utilizar elásticos intermaxilares com a mesma
finalidade.
Case (1921), em menção feita por Baptista (1985), esboçou três empregos para
aparelho extraoral: em situações tratadas com exodontia e que demonstravam
sobremordida; em situações de mordida aberta fazendo uso do aparelho sobre os
incisivos inferiores após a exodontia dos primeiros pré-molares inferiores; e com a
finalidade de distalização dos molares.
Oppenheim (1936), após ter observado que o tratamento da Classe II de Angle
apresentava-se insatisfatório, dedicou-se ao estudo de aparelhos de ancoragem
extraoral em ortodontia e retoma o uso destas forças. Conseguiu sucesso no
tratamento corretivo com o aparelho, utilizando-o para ancoragem apenas à noite.
Ricketts (1960) afirmou que o aparelho extraoral se enquadra melhor na
categoria de aparelho ortopédico, já que as alterações do complexo nasomaxilar podem
ser vistas nos três planos do espaço.
Barton (1972) destacou que o uso das forças extraorais começou por volta de
1800, quando Celleir desenvolveu a tração cervical ou occiptal para prevenir a luxação
mandibular.
Langlade (1993) alegou que a tração extraoral deve acompanhar o tipo facial do
paciente. Para o tipo mesofacial, usar a tração horizontal. Para o tipo braquifacial, usar
tração baixa. Para o tipo dolicofacial será imperativo servir-se de trações oblíquas ou
altas.
Segundo Proffit, Field Jr., (2002), a maloclusão de classe II de Angle é
caracterizada por uma discrepância maxilo-mandibular dentária e/ou esquelética no
sentido ântero-posterior. A incidência dessa maloclusão varia de 35% a 42% dos casos
tratados na clínica ortodôntica.
13
Baptista (2004) define o aparelho de ancoragem cervical como um aparelho
capaz de produzir movimentos ortodônticos e ortopédicos e que se ancora nas
estruturas anatômicas localizadas fora da cavidade bucal.
1.1 Estruturas do aparelho extraoral
Oosthuizen et al. (1973) indicaram que os tipos de tração são: alta ou parietal,
horizontal ou occiptal, baixa ou cervical.
Baptista (1985) observou que as dobras em baioneta facilitam o uso do
aparelho, pois servem de trava à mesial do tubo.
O autor Reurink (1989) considerou válido o emprego de tubos verticais nos
molares para o uso dos aparelhos extrabucais, justificando que a inserção do arco
interno no tubo seria mais fácil nos casos onde os molares se encontravam girovertidos,
e que o movimento de expansão, caso necessário, manteria a inclinação dos molares.
Shimizu et al. (2004) afirmam que os componentes do extra-oral são: arco
interno, arco externo e tira de tração.
Marcotte (1993) afirma que determinamos o tipo de extraoral baseado na área
onde o arco externo se encaixa. Cada conjunto de extra-oral consiste em tiras cervicais
e um arco facial. As tiras de encaixe têm o nome de acordo com o local de encaixe: tira
cervical, tira occiptal. Segundo o autor, podemos usar um arco tipo interno-externo, o
interno normalmente disponível em 0.045 ou 0.051 polegadas. O arco externo é de
geralmente 0.072 polegadas. O autor ainda recomenda que para maior conforto do
paciente e efetividade do aparelho, é necessário que o arco externo não grude na
bochecha do paciente, bem como que o arco interno entre passivamente nos tubos
extra-orais.
Interlandi (1993) explica que os aparelhos extrabucais são constituídos por um
apoio na cabeça e uma estrutura intermediária composta por um arco interno e um arco
externo, que se unem através de uma solda na linha mediana. A função desses arcos é
a de transmitir aos dentes as forças oriundas do apoio.
O autor ainda indica o uso do primeiro molar superior para receber o tubo de
ajuste no arco interno, pois este possui um implante radicular maior. No entanto,
14
podem-se usar mesmo assim os segundos molares permanentes, bem como os
segundos molares superiores decíduos.
Baptista (2004) esclarece que os melhores dispositivos para gerar o sistema de
forças são os elásticos, pois são facilmente controláveis quanto à intensidade.
Proffit, Field Jr., Sarver, (2008) orienta que para a aplicação do aparelho
extraoral as bandas e tubos devem estar acomodadas e cimentadas. O arco interno
não deve contatar os dentes, afastando-se 3 à 4 mm destes, exceto nos tubos molares.
O final do arco externo deve ser dentro do tubo e não há necessidade de que este se
estenda mais do que 1mm além do final do tubo. Indica-se expandir o arco externo em
2mm simetricamente, pois a medida que o dente distaliza existe uma tendência de
cruzar a mandíbula.
O autor ainda enfatiza que o arco externo deve repousar passivamente nos
lábios. Ele deve ser reduzido no comprimento adequado e ter um gancho contornado
em seu final. Indica para a aplicação de forças molas ao invés de elásticos, visto que
assim as forças são distribuídas mais constantemente.
Pereira, Demito (2008) dividem o aparelho em arco facial composto, apoio
extraoral e elástico ou mola. O arco facial composto consiste em um arco externo e em
um arco interno, unidos entre si na região mediana anterior. O arco interno pode medir
0.045” ou 0.051”e o arco externo medindo 0.062”ou 0.072”. O apoio extraoral são tiras
que podem ser de tecido, de couro ou de plástico e sua posição (na região parietal,
occiptal ou cervical) definem o tipo de aparelho utilizado. O elástico ou mola é o que
determina a linha de ação e a intensidade da força. Elas fazem a conexão do braço
externo ao apoio extraoral.
1.2 Idade recomendada para uso do aparelho extraoral
Klohen (1947) acreditava que o tratamento da classe II deveria se iniciar o mais
cedo possível, logo após a erupção dos molares permanentes. O tempo médio de
tratamento com o extraoral era de 14 meses.
O autor acrescenta que quando os
pacientes utilizavam o aparelho precocemente, menos tempo e maior facilidade para
tratar a maloclusão era necessária.
15
King (1957), em citação feita por Kopecky, Fishman (1993), verificou alterações
diretas na posição do ponto A e uma maior mudança do perfil quando o tratamento
ocorreu precocemente após analisar cinqüenta pacientes que tiveram a ancoragem
extraoral (tipo Kloehn) como tratamento.
Kopecky, Fishman (1993) trataram 41 pacientes com idade entre 9 e 17 anos
que apresentavam maloclusão de classe II, 1a divisão com ancoragem cervical tipo
Klohen e verificaram que as mudanças esqueléticas e dentárias estavam relacionadas
à períodos específicos de maturação óssea e que os efeitos ortopédicos máximos
desejados eram obtidos no momento em que o tratamento ocorria entre os estágios 4 e
7 de maturação, período este de alta velocidade de crescimento.
Para Baptista (2004), a melhor idade para o emprego de forças extrabucais
ortopédicas é entre 8 e 10 anos para meninas e de 9 a 11 anos para meninos.
Shimizu et al. (2004) declararam que a melhor época de tratamento é até 6
meses a um ano antes do surto puberal de crescimento. Outra opção é o tratamento
concomitante com a ortodontia corretiva, entretanto a discrepância esquelética não
pode ser muito severa.
1.3 Magnitude da força recomendada e tempo de uso recomendado
Blueher (1959) salienta que o tratamento com o aparelho extraoral deve ser de
mais horas ao dia em meninos do que em meninas. O autor explica que os meninos
têm um maior componente de força anterior do que as meninas, por isso meninos
devem usar mais tempo para alcançar o mesmo resultado.
Ricketts (1960) afirma que movimentos de natureza ortodôntica devem ter
magnitudes de 150 até 250 gramas em cada lado, podendo ser diminuídas. Para
movimentos ortopédicos, 500 gramas de cada lado para a dentição mista e 750 durante
o final da dentição mista e início da permanente.
Baptista (1985) assegurou que, para modificações ortopédicas, o nível de força
deve ser 500 gramas/força para cada lado, iniciando com uma força menor (400
gramas/força). Quando utilizar forças extrabucais combinadas, seria mais indicado
16
utilizar 900 gramas/força de cada lado para tração alta e 500 gramas/força para tração
baixa.
Firouz et. al (1992) investigaram os efeitos dentais e ortopédicos do aparelho
extraoral com tração alta em doze pacientes adolescentes com maloclusão de classe II,
1a div. e que fizeram uso deste mecanismo por doze horas diárias durante seis meses e
fizeram a comparação com um grupo de controle com características semelhantes e
que não tiveram tratamento. Os autores verificaram que, se a força do aparelho fosse
direcionada de maneira a passar pelo centro de resistência dos molares superiores, era
possível distalizá-los 2,6 milímetros e intruí-los 0,54 milímetros em média. Uma força de
500 gramas era suficiente para o princípio das alterações ortopédicas que incluíam o
controle do crescimento horizontal e vertical da maxila e o movimento distal da borda
anterior da maxila.
Langlade (1993) afirmou que a força do aparelho extraoral pode ser contínua ou
intermitente. As forças leves variam de 180 a 350 gramas e permitem manter os
molares durante o crescimento, e as forças pesadas partindo de 600 a 1500 gramas (ou
mais) podem produzir modificações ortopédicas. O autor recomenda o uso dos
aparelhos extra-orais de 12 a 14 horas diárias, no mínimo. Porém poderá ser
aumentado de acordo com a gravidade do problema a ser tratado. O autor ainda reforça
que muita força pode machucar o paciente.
Interlandi (1993) recomenda 400 gramas, força suficiente para permitir que as
bases ósseas implicadas se reorganizem em suas reações teciduais.
Viecilli (2010) indica forças leves permitindo que o dente fique com sua irrigação
preservada, evitando a hialinização do tecido ósseo, o que retarda a movimentação.
Além disso, o dente se movimenta mais facilmente se estiver implantado em osso
esponjoso, não cortical. Afirma que forças pesadas ou intermitentes com direção préestabelecida devem ser determinadas de acordo com o tipo esquelético e padrão
muscular de cada paciente, variando de 500 à 1500 gramas.
O autor indica diferentes durações de uso diários do aparelho extraoral de
acordo com a maloclusão do paciente. Para pacientes em classe I que necessitem
apenas ancoragem, recomenda força de 300 gramas de 12 à 14 horas diárias.
Pacientes classe II com molares em topo, indica força de 400 à 450 gramas de 12 à 18
17
horas diárias. Para pacientes com classe II esqueletal, indicam forças acima de 700
gramas com uso de maneira intermitente por um período de no mínimo 18 horas.
Segundo Proffit, Field Jr. (2002) uma força de 500 gramas provavelmente é o
mínimo para impedir o deslocamento para a frente e para baixo do complexo
nasomaxilar. Para interferir no crescimento vertical recomenda uso de 14 horas diárias
de tração alta com força de 340 gramas de cada lado.
Shimizu et al. (2004) asseguram que as forças pesadas produzem efeitos
ortopédicos no complexo nasomaxilar, segundo as teorias clássicas. O que deve ser
considerado altamente desfavorável é a utilização de força pesada continuamente, pois
ocorreriam seguidas reabsorções minantes sem que houvesse tempo para a
reorganização dos tecidos.
Baptista (2004) recomenda força de, em média, 500g/f de cada lado. Após três
semanas o autor indica avaliar o movimento do molar clinicamente, bem como a sua
mobilidade dental.
Braun (2004) afirma que a cooperação do paciente é obtida se recomendado o
uso da ancoragem extrabucal (AEB)¹ enquanto dorme e em algumas horas antes de
dormir. Como em um aparelho ortodôntico intraoral as forças são ao longo das 24 horas
do dia, o autor sugere um cálculo para caso se queira contrabalançar essas forças no
molar.
Energia extraoral aplicada= energia intraoral aplicada
Energia=impulso= (força ou momento) (tempo)
[Força extraoral ou momento] (tempo)=[força intraoral ou momento] (tempo)
O autor exemplifica em um caso clínico:
Cantilevers de intrusão com 50 gramas de força de cada lado nos 4 dentes do
segmento incisivo. Um arco occiptal é colocado, utilizado por 8 horas em 24 horas.
Para estabelecer a magnitude de força de cada lado do aparelho occiptal:
1. Durante o desenvolvimento do trabalho os termos utilizados a AEB e aparelho extrabucal foi fiel à
denominação original dos autores.
18
FIG. 1. Caso clínico exemplificando a aplicação de cantilever de intrusão e forças extraorais. (BRAUN,
2001).
FY 8 horas= f sen 600(8 horas)=50(24)
F=173 g
Para estabelecer a linha de ação da força:
[momento no arco facial](horas)=[momento intraoral](horas)
173(D)[8]=[50(30)] 24
D=26mm
Então, um aparelho occiptal utilizado por 8 horas com uma força de 175 g de
cada lado, com 600 de inclinação com o plano oclusal, terá uma linha de ação a 26mm
perpendicular ao centro de resistência do segmento, estabilizando os dentes de reação.
Proffit, Field Jr., Sarver (2008) indica o uso de 10 à 12 horas por dia. Além
disso, o autor esclarece que a liberação do hormônio do crescimento ocorre no início da
noite. Sugere que o aparelho seja colocado após o jantar e retirado apenas na manhã
seguinte. Recomenda força de 350g à 450g por lado. Esclarece que forças acima de
1000g são traumáticas aos dentes e estruturas de suporte.
19
1.4 Conceitos biomecânicos gerais do aparelho extraoral
Gould (1957) investigou os princípios biomecânicos que governam o tratamento
da malocusão com o aparelho extraoral. O autor alegou que dentes, bandas, arco
interno e arco externo constituem um corpo rígido desde que a força elástica esteja
ativa. Em geral, um corpo rígido sob a ação de forças vai mostrar duas diferentes
ações: uma translação e uma rotação, dependendo do ponto de aplicação da força e
sua relação com o centro de resistência.
Declarou que o movimento rotacional do dente é governado pela relação da
linha de ação da força com o centro de resistência. Com direção de força para distal, se
a linha de ação da força passar através do fulcro, não haverá giro. Se passar mais à
apical, o movimento será direcionado para onde estará o centro de rotação, então
tenderá a se movimentar no sentido anti-horário e a coroa do dente irá rotacionar para
mesial. Se a perpendicular passar oclusalmente, o dente se inclina apenas para a
distal. Isso será verdade mesmo que o arco interno e o externo estejam paralelos e se a
puxada elástica também estiver paralela ao plano oclusal.
FIG. 2. Relação da linha de ação da força com o centro de resistência. As setas retas indicam a direção
do movimento de translação, as curvas indicam a inclinação dentária. (GOULD, 1957).
Ricketts (1960) observou que o centro de resistência da maxila encontra-se na
parte superior da fissura pterigomaxilar.
Segundo Armstrong (1971), o movimento da maxila ou do primeiro molar
depende da direção da linha de ação da força aplicada pelo extraoral e da sua relação
com o centro de resistência do dente, da maxila e do complexo dentoalveolar maxilar.
20
Barton (1972) afirmou que não se deve apenas analisar o centro de resistência
do dente molar, pois se este encontrar-se unido aos demais dentes por um arco, eles
passam a responder como uma única estrutura. O centro de resistência do conjunto de
dentes, onde todos os dentes se encontram unidos, exceto primeiros pré-molares e
segundos molares, localiza-se no terço médio da raiz dos segundos pré-molares.
Worms et al. (1973) declararam que os segundos molares, quando totalmente
erupcionados, criam um contato na distal da coroa do molar que vai alterar o sistema de
forças no primeiro molar. Quando a força é no centro de resistência em direção distal,
se espera translação, mas o segundo molar cria uma resistência, agindo com um
momento anti-horário no primeiro molar. O primeiro molar se inclina distalmente, ápice à
frente da coroa. Os segundos molares não irrompidos não criam resistência
freqüentemente, desde que não haja contato nos primeiros molares. Os segundos
molares não irrompidos se movem distalmente em resposta ao movimento distal dos
primeiros molares, que se movem como biomecanicamente deveriam.
Oosthuizen et al. (1973) enfatizaram que o dente se inclinará de acordo com a
direção da força e a localização do centro de rotação. Se o centro de rotação estiver
localizado mais oclusalmente em um movimento para distal, a coroa do dente se
inclinará para distal, enquanto que sua raiz se inclinará para mesial.
Os autores sugerem uma equação para analisar a força de inclinação. M seria o
momento produzido na inclinação, T seria a tensão na tira cervical e P seria a distância
perpendicular ao centro de resistência à linha de ação da força.
M=TxP
Com um T constante, a força de inclinação aumenta, por conseqüência, quando
a perpendicular aumenta.
Em relação aos componentes extrusivo e intrusivo, deve-se analisar a direção
da linha de ação da força. Para se obter translação, a linha de ação da força deve
passar pelos centros de resistência do dente a ser movimentado ou da maxila.
Eles afirmam que o centro de resistência do molar superior é localizado na
trifurcação das raízes, e que se a linha de ação da força passar através do centro de
resistência não ocorrerá nenhuma inclinação dentária.
21
Bratcher et. al. (1985) articularam um meio de medir a força direcionada
distalmente aos molares através de uma ancoragem extraoral, em montagens distintas
do aparelho. Empregaram o uso de dois transdutores com medidores de tensão
protegidos através de revestimentos de mudanças súbitas de temperatura que
poderiam modificar as propriedades elásticas e elétricas. Chegaram à conclusão de que
as forças medidas diretamente nos molares foram iguais ou maiores do que as
mensuradas nos extrabucais e que as forças mais altas sobre os molares seriam
derivadas de braços de alavancas. Perceberam ainda que a eficácia na distribuição de
uma carga desequilibrada melhorou quando um dos braços da alavanca foi curvado
externamente e que este efeito unilateral diminuía ao aumentarem a força do extraoral.
Baptista (1985) orientou que, se a linha de ação da força passar acima do
centro de resistência da maxila, produzirá restrição ou retardo do crescimento da maxila
para frente e para baixo. O autor ainda relata que para conseguir forças ortopédicas a
linha de ação da força deve estar entre o centro de resistência do molar e da maxila.
Orienta que dobre o arco externo para cima em 15 a 20 graus.
Teuscher (1986) explicou que, quando um vetor de força atuar sobre duas
unidades (exemplificando o centro de resistência da maxila e o centro de resistência do
arco), devemos avaliar o efeito sobre cada unidade separadamente. Na figura 3A os
dentes superiores e a maxila têm suas forças passando pelos seus respectivos centros
de resistência, originando um movimento de translação puro com os centros de rotação
no infinito. Na figura 3B, exemplifica um vetor de força passando entre os centros de
resistência dos dentes e da maxila, gerando um momento contra-direcional.
22
FIG. 3A. Força passando através do centro de resistência da maxila.
FIG. 3B. Força passando entre os centros de resistência dos dentes e maxila, gerando um momento
contra-direcional. (TEUSCHER, 1986).
Cureton (1992) disponibilizou um recurso para definir o sistema de força a ser
empregado no uso do aparelho extraoral. Por meio da telerradiografia encontrava-se o
centro de resistência do molar e da maxila, projetando sobre o slide da fotografia do
perfil do paciente, e sobre este se desenhava o sistema de forças.
McNamara Jr. (1994) sugeriu o uso do aparelho cervical, com inclinação de 15
a 20 graus do arco externo, resultando uma força atuando no centro de resistência do
primeiro molar.
Viecilli (2010) orienta que o centro de resistência da maxila está localizado
próximo à fissura pterigomaxilar. Adverte que por mais sofisticado que seja o aparelho
extraoral, é muito difícil evitar a inclinação do plano palatino para baixo. Além disso,
esclarece que quando os dentes estiverem unidos a um arco, o centro de resistência do
arco estará localizado entre os ápices dos pré-molares.
O autor ainda acrescenta que para que haja força de translação o comprimento
e a angulação do braço externo deve estar posicionado de modo que a linha de ação
23
da força passe pelo centro de resistência do molar, anulando o efeito de inclinação no
sentido mésio-distal.
Shimizu et al. (2004) assegurou que para o uso efetivo do aparelho extraoral é
necessário analisar alguns fatores: os centros de resistência do molar, da dentição
(ortodontia corretiva) e da maxila; a magnitude de força; a linha da ativação da força, os
tipos de tração, o comprimento e a inclinação do arco externo do AEB; e a resistência à
movimentação no estágio do crescimento. Orientou a inverter a posição do tubo molar,
onde o arco do aparelho extraoral está inserido, de uma posição oclusal para uma
posição mais cervical, diminuindo a tendência de inclinação do molar no movimento
para a distal.
Baptista (2004) define:
1. Ponto de aplicação da força: encontra-se na união do arco interno com os
tubos molares.
2. Ponto de união da força: representado pelo gancho do arco externo.
3. Ponto de origem da força: situa-se na região da tira cervical.
4. Linha de ação da força: linha entre o ponto de união e o ponto de origem
da força, normalmente representados por tiras elásticas.
5. Resultante: força única que representa todo o sistema de forças
6. Intensidade ou magnitude da força: dependem dos objetivos que deseja
atingir.
7. Centro de resistência do primeiro molar superior: Citando Wilson (1981)
indica que é um ponto na trifurcação das raizes do primeiro molar. Se a
força for aplicada diretamente no centro de resistência, teremos um
movimento de corpo.
8. Centro de rotação do primeiro molar superior: Sua determinação depende
da linha de ação da força.
9. Componente distal: quando a linha de ação da força é horizontal e passa
pelo centro de resistência não temos componente intrusivo nem extrusivo,
somente força distalizante pura.
10. Componente intrusivo: quando a linha de ação da força passa acima do
centro de resistência do molar.
24
11. Componente extrusivo: quando a linha de ação da força é inclinada e
passa abaixo do centro de resistência do molar.
12. Centro de resistência e rotação da maxila: sempre devemos levar em
consideração quando desejamos movimentos ortopédicos.
O autor explica que o efeito mais desejado é a redução do ponto A, quando
aplicamos forças extrabucais ortopédicas, acompanhada de rotação maxilar no sentido
horário. Sugere, então, que a linha de ação da força passe abaixo do centro de
resistência da maxila.
Braun (2004) indica o uso das telerradiografias de perfil para determinar o
centro de resistência, localizando a medida Y/2 como na figura 4 e o localizando no
paciente com um plug de amálgama ou equivalente.
FIG. 4. Através de uma linha paralela ao plano oclusal na região infra orbitária. O centro de resistência
está localizado na metade desta distância medida perpendicularmente a essas duas linhas, na região
molar. (BRAUN, 2004).
Proffit, Field Jr., Sarver, (2008) afirma que o centro de resistência da maxila
está localizado, provavelmente, mais acima dos pré-molares superiores. Explica que se
o arco interno estiver em posição, pode-se simular a aplicação da força colocando os
dedos no arco externo em diferentes pontos e em ambos os lados. A força contra o
25
arco externo que levanta a junção entre o arco interno e externo irá mover as raízes
para a distal, por exemplo.
1.5 Comprimento do arco externo
Barton (1972) afirmou que a posição da ponta do arco externo determina a linha
de ação da força. Se a linha de ação da força estiver à frente ou acima do centro de
resistência, o plano oclusal se movimentará no sentido anti-horário. Isso indica o
aparelho extraoral cervical em casos de mordida profunda e ângulo do plano
mandibular baixo.
Oosthuizen et al. (1973) apontaram que uma grande variedade de angulações e
comprimentos do arco externo podem ser usados, sem alteração do componente de
força extrusivo, somente se a força for mantida constante em magnitude e direção.
FIG. 5. Variedade de angulações do braço externo e sua relação com o centro de resistência.
(OOSTHUIZEN et al., 1973).
Os autores fizeram uma avaliação do aparelho de tração cervical e afirmaram
que aumentando o braço de um lado do arco externo, existe maior efeito distalizante. O
comprimento de um arco externo curto, submetido à tração cervical, produzirá um
movimento distal da coroa, além de um componente extrusivo. Com a tração parietal,
acima do centro de resistência, terá um componente intrusivo importante, além de uma
26
distalização. Com uma tração occiptal, a força estaria próxima do plano oclusal, assim
podendo extruir ou intruir os dentes.
Contasti, Legan (1982) informaram que no arco extraoral de tração alta a
posição do arco externo curto produz um momento anti-horário no molar. Se o arco for
longo, produzirá momento horário.
Chabre (1990) avaliou o controle vertical em tratamentos de classe II com a
combinação de um extraoral occiptal e um ativador. Garantiu que o tratamento ativo
teve a duração de 10 meses, com uso diário de 12 a 14 horas. O aparelho de tração
occiptal foi usado com 700 a 800 gramas de força de cada lado.
Se o arco externo for inclinado para baixo, a linha de ação da força passará
atrás do centro de resistência alveolar e maxilar, reduzindo a altura facial posterior. Se a
direção da força passar entre os dois centros de resistência, o plano palatino irá
rotacionar no sentido horário (e o plano oclusal no sentido anti-horário), diminuindo a
altura facial posterior: indicada para mordida moderada profunda, mesofaciais e leve
dólicos. Se o arco for inclinado para cima (acima dos centros de resistência), os planos
palatino e oclusal terão rotação anti-horária, indicando para pacientes com mordida
profunda anterior e altura facial posterior diminuída.
Langlade (1993) constatou que tração baixa produz extrusão e distalização, que
diminui se encurtar o braço externo e incliná-lo para cima. Poderá produzir abertura de
mordida, diminuição do crescimento da maxila, ancoragem molar e rotação negativa de
mandíbula.
Shimizu et al. (2004) afirmaram que o aparelho extraoral pode ser utilizado com
o arco externo inclinado para baixo, para cima, ou paralelo ao plano oclusal e ainda,
curto, médio e longo.
27
FIG. 6. Diferentes comprimentos e angulações possíveis no arco externo do aparelho extraoral.
(SHIMIZU et al., 2004).
1.6 O aparelho cervical
Klein (1957) analisou 24 pacientes com maloclusão de classe II, que tiveram a
tração cervical (tipo Klohen) como tratamento. Ele constatou uma abertura no eixo “y”
(SNGn) de 1º em média. O primeiro molar superior apresentou, em média, um
movimento de inclinação distal de 1,2º, uma distalização de 1 milímetro e extrusão de 2
a 3 milímetros.
Blueher (1959) afirmou que o extraoral cervical promove um aumento na altura
facial ântero-inferior e do ângulo do plano mandibular em 50% dos casos tratados.
Segundo Armstrong (1971), um AEB com tração cervical e braço externo longo
e acima do centro de resistência produzirá extrusão e movimento distal do molar. Com
a mesma tração e comprimento, o arco colocado ao mesmo nível do arco interno
produzirá uma extrusão e inclinação distal do molar.
Barton (1972) realizou um estudo comparativo de casos tratados com a puxada
alta amarrada entre o canino e o incisivo lateral e tratados com o aparelho extraoral
cervical com arco interno no primeiro molar superior. Percebeu que há uma maior
extrusão dos molares superiores no o aparelho extraoral cervical do que com o
aparelho extraoral com puxada alta ou com o aparelho occiptal.
28
Henriques et al. (1979) estudaram, em vinte pacientes com maloclusão de
classe II, 1a div. e dentadura mista, as reações do aparelho extraoral de tração cervical
sobre a maxila, mandíbula e dentes através de traçados cefalométricos obtidos no início
e término do tratamento. Chegaram à conclusão de que o aparelho mostrou-se eficaz
na correção da classe II, 1a div. realizando um movimento distal do primeiro molar
superior, que a correção da relação molar fazia-se também graças ao crescimento
mandibular e conseqüente movimento mesial dos primeiros molares inferiores.
Comprovaram também que o ângulo SNA diminuía e o SNB aumentava ligeiramente
propiciando uma melhoria do perfil facial, e que a altura facial inferior aumentava devido
à extrusão dos molares superiores e inferiores bem como ao crescimento normal da
face.
Odom (1983) conduziu uma comparação entre as transformações ocorridas em
uma amostra de pacientes com maloclusão de Classe II em dentição mista tratados
com tração cervical e arco lingual inferior e em uma amostra de pacientes tratados
apenas com a tração cervical e um grupo de controle. No primeiro grupo, o autor
verificou uma significante inibição da mesialização e um acréscimo da extrusão dos
molares superiores, bem como a hugbgj de efeito ortopédico maxilar no plano
horizontal. Em casos onde os dentes anteriores estavam desunidos ao aparelho
observou também um movimento de distalização. O tratamento coibiu o movimento
anterior dos incisivos superiores e do ponto A. O arco lingual foi adequado na
manutenção do espaço e ainda permitiu alterações no crescimento horizontal e vertical
nas posições dos molares e incisivos. A mandíbula rotacionou para baixo e para trás e
a altura da face aumentou. Aqueles tratamentos onde foi utilizada apenas a tração
cervical observaram-se um menor efeito sobre a sobressaliência e o ângulo SNA.
Teuscher (1986) relatou que a tração baixa tende a extruir os molares,
rotacionar a mandíbula no sentido horário e aumentar o terço inferior da face. A Figura
7B ilustra o movimento com o arco cervical com os braços para cima, e os momentos
da maxila e mandíbula apresentam movimentos contra-direcionais, gerando menor
efeito posterior na dentição superior, menor controle vertical do molar, tendência de
abertura de mordida. Inversamente, na figura 7A, consta a simulação do movimento
com o arco extraoral cervical com os braços abaixo do plano oclusal. Maxila e
29
mandíbula têm momentos no mesmo sentido, abaixando os braços externos leva um
efeito mais posterior da dentição posterior, maior controle do molar e um aumento na
tendência de fechar a mordida.
FIG. 7A. Simulação do movimento com o arco
extraoral cervical com os braços abaixo do plano
oclusal. (TEUSCHER, 1986).
FIG. 7B. Movimento com o arco cervical com
braços para cima gerando movimento contra
direcionais. (TEUSCHER, 1986).
Shimizu et al. (2004) recomendaram tração horizontal com o centro de
resistência da dentição coincidindo com a linha de ação da força. Porém deve ser
considerada a rotação horária que ocorrerá na maxila. A tração alta tende a intruir os
dentes de suporte e como há dificuldade que a linha de ação da força coincida com o
centro de resistência deve provocar alguma rotação.
O’Reilly et al. (1993) realizaram a comparação dos efeitos de ancoragens
extraorais oblíquas e cervicais em pacientes que foram constatados com tipo facial
mordida aberta esqueletal e maloclusão de classe II,1a div. Verificaram um maior
deslocamento da maxila no grupo tratado com o aparelho cervical, e extrusão dos
molares de maneira diferente àqueles submetidos à tração oblíqua que permaneceram
próximos à posição pré-tratamento. Neste grupo tratado com tração cervical, ocorreu
30
também um aumento acentuado na inclinação do palato e na altura palatina. Os autores
demonstraram que para pacientes com mordida aberta esqueletal a tração cervical
poderia colaborar para o aumento na altura facial anterior.
Langlade (1993) sustentou que os principais efeitos do AEB cervical são:
intrusão dos molares superiores, que aumenta com o encurtamento do arco externo e
sua orientação para baixo; pouca distalização do molar; reorientação da direção do
crescimento da maxila; rotação anti-horária da mandíbula; e aumento da ancoragem do
molar superior. O autor ainda salientou que a tração horizontal promove distalização do
molar, que aumenta se encurtar o braço externo, ocorrendo rotação se houver
angulação do arco. A tração oblíqua não produz extrusão, e promove movimento distal
do molar.
Tenti (1993) assegurou que a tração cervical aplicada aos molares superiores
provocava também uma extrusão e, conseqüentemente, uma rotação da mandíbula
para trás, agindo positivamente sobre o crescimento póstero-anterior da maxila e
negativamente sobre o crescimento vertical do processo alveolar.
Marcotte (1993) afirmou que o extraoral cervical sempre extrui os dentes. Se a
maxila for consolidada e agir como um bloco, o extraoral irá distalizar a maxila, extruí-la,
gerar um momento positivo acentuando o plano de oclusão, um momento de primeira
ordem (sentido horizontal) tendendo a rotacionar cada segmento mesial para fora e
distal para dentro, e, devido às propriedades do elástico interno, uma força expansora
no arco superior. Este tipo de AEB corrige a classe II por giro da mandíbula,
acentuando o plano de oclusão e tornando o sorriso gengival.
Para eliminar o momento positivo, o autor recomenda dobrar os arcos externos
para cima. Os momentos então se cancelam, mas a força extrusiva será maior. Indicase em pacientes com boa rotação de crescimento anterior. Caso o arco externo do AEB
cervical seja dobrado para baixo, um momento positivo é produzido na maxila com uma
alta força extrusiva.
O extraoral cervical com arco externo curto gera uma tendência maior de
acentuar o plano oclusal quando as tiras estão encaixadas. Como a tração está à frente
do centro de resistência, fazendo que o momento positivo seja maior.
31
Quando é desejado extrusão de dentes e aumento do plano oclusal, o autor
indica o aparelho cervical com arco externo reto ou baixo. Quando é desejado extrusão
de dentes e aplainamento do plano oclusal, o autor indica um aparelho cervical com
arco externo muito alto.
Viecilli (2010) indica o aparelho cervical para a correção da sobremordida,
porém deve ser levado em consideração o padrão muscular do paciente.
Proffit, Field Jr., (2002) comprovou que um extraoral cervical produz um
movimento de distalização e extrusão.
Shimizu et al. (2004) afirmaram que um aparelho extraoral cervical ativado para
distalizar o molar também provocará além da distalização uma extrusão com inclinação,
rotacionando a mandíbula no sentido horário, e que este efeito aumenta caso o arco
externo esteja curto.
Casaccia et al. (2010) analisam o método dos elementos finitos em modelos
reproduzidos de uma maxila com dentes montados em má oclusão de classe II e um
aparelho extraoral de tração cervical. O arco externo não se alterava em comprimento,
mudava apenas angulação. Todas as variações apresentaram extrusão. Quando o arco
externo estava abaixo do centro de resistência, teve como reação um movimento distal
inicial com inclinação distal da coroa maior que a da raiz, produzindo um tip back no
elemento envolvido. Já a força aplicada diretamente no centro de resistência do dente,
o movimento distal foi de corpo, provocando um deslocamento distal da raiz até o terço
médio. No modelo em que a resultante de forças passou acima do centro de resistência
o deslocamento para distal foi maior na raiz, produzindo um tip foward.
Baptista (2004) indica o aparelho extraoral para classe II, 1a divisão de origem
dentária; classesII,1a div. de origem dentoalveolar; classes II, 1a divisão de natureza
esquelética e no preparo da ancoragem. O autor ainda sugere angular os braços em
150 à 200 para que os braços externos passem na região do centro de resistência dos
dentes molares. O autor ainda explica que quando se deseja movimentos ortopédicos,
deve-se usar apenas o aparelho extraoral sem que os braquetes estejam montados e
unidos por um fio. Se houver amarrilhos conjugados, impossibilita a ação da disjunção
da sutura palatina. A rotação, a expansão e a distalização dos primeiros molares
aumentam o comprimento da arcada e a expandem.
32
1.7 O aparelho occiptal
Gould (1957) analisou o efeito da tração occiptal e confirmou que se a linha de
ação da força passar acima do plano oclusal e acima do centro de resistência do
primeiro molar superior, resultará em movimento distal e intrusivo além de uma
inclinação mesial da coroa. Se a linha da ação da força com tração occiptal passar
acima do plano oclusal e em cima do centro de resistência não haverá inclinação,
porém terá um movimento distal e intrusivo. Se a linha de ação da força passar acima
do plano oclusal e abaixo do centro de resistência, haverá movimento distal e intrusivo
e inclinação distal da coroa. Se a linha de ação da força passar ao nível do plano
oclusal e abaixo do centro de resistência, haverá um movimento distal, sem
componente vertical de força e inclinação mesial da coroa. Quando a linha de ação da
força passar abaixo do plano oclusal e do centro de resistência haverá um movimento
distal e intrusivo e com inclinação distal da coroa.
Poulton (1959), citado por Barton (1972), estudou o aparelho extraoral de tração
occiptal e a linha de ação da força. O autor afirma que o centro de resistência
geométrico da maxila está localizado entre as raízes dos pré-molares superiores. Se a
abertura da mandíbula é desejada, a linha da ação da força deve atuar acima ou à
frente do centro de resistência da maxila.
Kuhn (1968) descreveu a tração occiptal que permite intruir e produzir torque
lingual de raiz de incisivos superiores, resistindo mesmo durante o uso de elásticos de
classe II. Já nos molares, o efeito é de intrusão leve e força distalizante. O autor
esclarece que aparelho extraoral com tração cervical com o arco externo ao mesmo
nível do interno produz um componente de força distal, extrusão e rotação horária da
coroa do molar.
Burke, Jacobson (1992) observaram alterações verticais em pacientes em
crescimento com maloclusão de classe 1a div. e alto ângulo do plano mandibular (MPA)
que foram tratados com forças extrabucais empregadas em diferentes ângulos com o
plano oclusal. Uma amostra destes pacientes foi tratada com tração cervical e outra
com tração occiptal. Os autores não verificaram diferenças significantes quando
33
compararam as mudanças ocorridas na altura facial e no ângulo do plano mandibular.
Em referência às mudanças verticais, somente a altura do molar superior referente à
linha Sela-Násio, plano palatal e o ângulo do plano oclusal foram significativamente
diferentes quando compararam as duas trações: cervical e occiptal.
De acordo com Barton (1972), o aparelho extraoral occiptal está indicado em
casos de mordida aberta, onde a linha de ação da força passar abaixo do centro de
resistência.
Marcotte (1993) observou que o aparelho occiptal alto (figura 8) é o mais efetivo
para mordidas profundas. Geralmente utilizando arcos externos curtos.
FIG. 8. Aparelho Occiptal Alto. (MARCOTTE,
1993).
Um aparelho extraoral occiptal com força posterior ao centro de resistência, por
exemplo, com um braço longo, tem como efeito uma acentuação do plano oclusal, pela
rotação da maxila e uma força intrusiva na maxila. É indicado em casos de mordida
aberta, com incisivos que não aparecem em repouso ou função.
Quando é desejado uma extrusão de dentes e um aplainamento do plano
oclusal, o autor recomenda um aparelho occiptal com arco externo posterior ao centro
de resistência. Já quando é desejado intrusão de dentes e aumento do plano oclusal, o
autor indica o aparelho occiptal com arco externo anterior ao centro de resistência.
1.8 O aparelho parietal
Gould (1957) analisou um arco facial de tração parietal com tração paralela ao
plano oclusal. À medida que a linha da força elástica formar um ângulo para cima com o
34
arco externo haverá um componente de força para cima e o dente tenderá a intruir,
enquanto que a puxada elástica que forma um ângulo baixo com o arco, tenderá a ter
um componente de força extrusivo. Se a linha de ação da força for paralela ao arco
externo, o efeito será de translação pura.
Beek (1984) recomendou o uso de um aparelho extraoral com tração alta
conectado a um ativador com uma força de 300 gramas por doze horas diárias.
Assegurou que poderia ocorrer uma correção mensal de um milímetro da
sobressaliência, mas afirmou que apenas uma parte da correção da distoclusão era de
natureza ortopédica. Ainda acrescentou que o aparelho extraoral com tração alta junto
ao ativador poderia agir intruindo e retraindo os dentes anteriores superiores,
distalizando os molares superiores, retraindo a maxila, estimulando o crescimento da
mandíbula, especialmente em pacientes com padrão de crescimento do tipo
braquifacial, abrindo o eixo facial nestes pacientes, mantendo o eixo facial em pacientes
dolicofaciais, impedindo a sobre erupção dos incisivos inferiores e o movimento para
baixo do palato.
O autor ainda verificou uma estabilidade da oclusão de classe I conquistada
com o tratamento, uma significante diminuição da sobressaliência – média de 4,24
milímetros, um impedimento do desenvolvimento vertical da maxila e pequena intrusão
dos dentes superiores, e uma diminuição da sobremordida por meio do nivelamento dos
dentes inferiores. Não ocorreram indícios de que o crescimento mandibular fosse
acelerado e nem de um aumento significante no ângulo do plano mandibular. Uma
rotação extremamente suave no sentido horário do plano palatal foi também observada.
Teuscher (1986) sustentou que a tração alta minimiza as rotações posteriores.
O autor analisou a linha de ação da força. Quando esta se localizava mais para
anterior, notou-se rotação anterior da dentição, sem nenhum controle vertical dos
molares e acentuado controle dos incisivos e sem quase nenhum efeito distal nos
dentes superiores. Quando a localização da linha de ação da força era mais posterior,
verificou-se rotação posterior, acentuado controle vertical na região dos molares e
pouco na região de incisivos e consideráveis efeitos distais nos dentes superiores.
Na figura 9A, o vetor de força da tração alta passa através da sutura
pterigopalatina. A posição do centro de rotação do plano oclusal indica rotação
35
acentuada do plano oclusal. Isso impõe momentos posteriores de rotação da maxila e
dentição. A figura 9B indica a linha de ação da força passando entre os centros de
resistência da maxila da dentição superior. Ambas as unidades estão sujeitas a
momentos contra-direcionais. O centro de rotação do plano oclusal está acima, à frente
do rosto, e longe. Isto indica pouca ou nenhuma rotação do plano oclusal. Na figura 5C,
a linha de força passa através do centro de resistência da maxila e desloca seu centro
de rotação para o infinito. O centro de rotação está acima, indicando uma rotação
anterior do plano oclusal e controle horizontal pobre, quase sem nenhum efeito
distalizante.
FIG. 9A. Vetor de força passa através da sutura pterigopalatina. (TEUSCHER, 1986).
FIG. 9B. Vetor de força passando entre os centros de resistência da maxila e mandíbula. (TEUSCHER,
1986).
FIG. 9C. Linha de força passa através do centro de resistência da maxila e desloca seu centro de rotação
para o infinito. (TEUSCHER, 1986).
36
Langlade (1993) assegurou que a distalização do molar no aparelho extraoral
com tração parietal é quase nula.
Viecilli (2010) afirma que para obter uma correção da mordida aberta utiliza-se
a tração mais alta possível, pois esta provocará uma intrusão dos molares, além de
uma extrusão dos dentes anteriores. No momento em que esta força acima do centro
de rotação da maxila for ativada, a mesma provocará uma rotação do plano palatino e
oclusal do sentido horário, e na mandíbula no sentido anti-horário, fechando a mordida.
Segundo Proffit, Field Jr., (2002), diferentes tipos de tração produzirão
diferentes forças. Um extraoral de tração alta produz distalização dos dentes e um
movimento para cima dos dentes e da maxila.
1.9 AEB assimétrico
Andreasen, Johnson (1967) confirmaram que é possível corrigir uma classe II
assimétrica aplicando forças diferentes em cada lado. No lado em que se necessita
maior distalização, 400 gramas e no que necessita menor distalização, 200 gramas.
Oosthuizen et al. (1973) demonstraram matematicamente que a expansão de
um lado do arco sem que o comprimento do arco externo seja aumentado não é
eficiente para produzir maior força distalizante.
Hershey et al. (1981) conduziram um estudo para avaliar e comparar a
efetividade dos desenhos de arco facial que entregam forças unilaterais para os
terminais do arco interno. Um sistema transdutor de calibre de tensão foi utilizado na
análise laboratorial de distribuição de forças nos terminais do arco interno. As forças de
tração nesse estudo tiveram a magnitude de 250 gramas entregues para cada ponta do
arco externo. O arco facial com braço de força e o arco externo com união móvel foram
efetivos entregando uma força significativa distal unilateral. O arco externo
bilateralmente simétrico, o arco unilateral soldado com offset e o arco facial com mola
não apresentaram resultados favoráveis.
Os autores afirmam que dando forças de tração iguais, se nenhuma assimetria
nas pontas do arco externo em relação ao plano midsagital (eixo y) estiver presente,
não haverá força distalizante unilateral nos terminais do arco interno.
37
Na figura abaixo, que ilustra um arco facial com braço de força, o arco externo
está orientado para que o eixo “X” passe através de um ponto no final do arco interno e
perpendicular ao plano midsagital. As forças de tração Fl e FR, que são iguais em
magnitude, são direcionadas posteriormente e medialmente pela ponta do arco externo
e convergem para formar uma tangente com a curvatura do pescoço. Em todos os
verdadeiros arco faciais unilaterais, uma extensão dessas forças de tração permite
interceptar em um ponto à direita o plano midsagital.
FIG. 10. Arco facial com braço de força. (HERSHEY et al., 1981)
Na construção deste arco externo, o braço longo deve ser colocado no lado que
necessita maior força distal e deve terminar posteriormente próximo do primeiro molar.
Ele deve se estender lateralmente até que se afaste em 2 polegadas da bochecha do
paciente quando em seu estado ativado. O arco curto deve terminar próximo ao canino
e deve se estender lateralmente o suficiente para permitir que seu elástico toque
gentilmente a bochecha.
38
FIG. 11. Arco facial com união móvel. (HERSHEY et al., 1981)
Tantos nos arcos faciais com braço de força quanto naqueles que possuem
união móvel foi possível produzir forças unilaterais, pois estes agem com a mesma
configuração geométrica de ativação. A figura 10 ilustra um arco externo com braço de
força. Na figura 11, podemos analisar um arco facial com união móvel. A união móvel
permite que os terminais do arco externo movam-se livremente para uma configuração
lateral até uma posição onde fique assimétrico em relação ao plano midsagital. Nesta
instância, o estado pré-ativado do aparelho (linhas sólidas da figura) tem o final do arco
externo simétrico no eixo Y. Quando ativado, a ponta do lado da união móvel gira para
a vestibular e a ponta do lado oposto gira lingualmente. Quando o equilíbrio é
alcançado (linha pontilhada da figura), as pontas do arco externo tornam-se
assimétricas em relação ao eixo Y, agindo da mesma maneira que o arco facial com
braço de força convencional, e o dispositivo giratório não serve mais para o uso.
39
Conseqüentemente, os clínicos podem ter o mesmo resultado fabricando o arco facial
com braço de força do que comprando o arco facial com união móvel.
Todo o arco facial que é efetivo na entrega de forças distais unilaterais também
entregará uma rede lateral de força aos terminais do arco externo. A magnitude dessa
rede lateral de força aumenta proporcionalmente quando a força distalizante aumenta.
Os efeitos dessas forças laterais podem ser clinicamente manipulados com a constrição
ou expansão do arco interno.
Moura (1991) salientou que para que ocorram forças assimétricas um braço
externo do aparelho extraoral deve estar mais longo que o outro.
Langlade (1993) recomendou aumentar o comprimento do arco externo no lado
em que se deseja maior distalização, porém o momento nesse lado também será maior.
Segundo Marcotte (1993), o arco assimétrico só é possível quando há
comprimentos diferentes no lado esquerdo e direito do arco externo. Entretanto, esta
conduta pode gerar efeitos colaterais indesejados, como uma vestibularização dentária
no lado com braço mais longo e lingualização no lado com o braço mais curto.
Shimizu et al. (2004) afirmaram que é preciso uma força assimétrica quando há
uma subdivisão ou posição assimétrica ântero-posterior dos molares.
1.10 AEB com forças combinadas e AEB de interlandi
Lineares et al. (1982) realizaram um experimento onde puderam comparar a
repercussão do uso do aparelho extraoral em vinte pacientes com maloclusão de classe
II administrados com a tração cervical (tipo Klohen) em relação aos efeitos derivados do
tratamento com a tração intermediária de Interlandi (Interlandi Head Gear - IHG) em
outros vinte pacientes. Os autores verificaram uma redução maior do ângulo SNA nos
pacientes tratados com o IHG.
Baptista (1985) indicou, para distalizar o molar superior, o casquete de
Interlandi ou o combinado de Ricketts.
Langlade (1993) declarou que, com forças combinadas, é possível gerar
translação sem momento desde que o componente de força vertical seja maior que o
horizontal.
40
Marcotte (1993) explicou que este tipo de aparelho extraoral permite que a força
seja dirigida ao centro de resistência. Quando é desejada uma intrusão de dentes e
aplainamento do plano oclusal, recomenda-se o aparelho do tipo combinado com arco
externo acima do centro de resistência.
Quando é desejado mais distalização e aplainamento do plano oclusal
recomenda-se o aparelho combinado com arco externo abaixo do centro de resistência.
Quando se deseja boa força distal e aumento do plano oclusal, é indicado o aparelho
combinado com arco externo passando através do centro de resistência. Se o requerido
é uma boa força distal e sem mudanças no plano oclusal, recomenda-se aparelho
combinado com arco externo passando através do centro de resistência.
Interlandi (1993) afirma que o AEB de Interlandi consiste em três tiras de apoio,
nas áreas cervical, occiptal e parietal que se juntam à frente da orelha, na parte de cima
e de baixo de uma lamina em forma de C, cheia de ranhuras na parte interna. O IHG
deve receber os arcos no mesmo plano, o que deve mudar é a direção do elástico.
1.11 AEB em J
Interlandi (1986) destacou que o arco fácil, se conectado a região anterior, terá
de apresentar os lados esquerdo e direito separados (arco em “J”) e estes adaptados
em ganchos coincidentes com os desvios laterais do arco superior, intervindo desta
maneira com eficácia na abertura da mordida anterior.
De acordo com Marcotte (1993), o aparelho cervical com ganchos em jota
possui ganchos que são posicionados à mesial dos caninos em ambos os lados. O arco
externo consiste em um braço esquerdo e direito com um orifício no final. Indicado para
casos de classe II com mordida profunda. Ele aplica uma força direcionada para a distal
na maxila, extruindo os dentes superiores e girando a mandíbula aberta.
O arco tipo gancho J consiste em um fio 0,72 polegadas que se encaixa em um
pequeno stop soldado no arco, geralmente entre incisivo lateral e canino.
41
FIG. 12. AEB tipo gancho J. (MARCOTTE, 1993).
McNamara Jr (1994) sugeriu, em casos onde e desejado restringir o movimento
da maxila para frente e para baixo, a utilização do arco em “J”. Indicado, também, para
intrusão e retrusão de incisivos quando utilizado com puxada alta e reta.
2
DISCUSSÃO
2.1 Idade recomendada para tratamento:
Estudos indicam que, para se ter sucesso na correção da classe II com o
aparelho extraoral, o tratamento deve ser precoce. Kloen (1947) sugeriu que o
tratamento seja iniciado logo após a erupção total dos dentes primeiros molares
permanentes superiores.
Já McNamara Jr (1994) garantiu que o tratamento pode
iniciar nas fases de dentição mista ou permanente.
A maioria dos autores aprova a teoria de que se deve analisar os estágios de
desenvolvimento epifisários, que variam de 1 a 8 e são determinados normalmente por
radiografias de mão e punho. Kopecky, Fishman (1993) buscaram efeitos máximos de
correção ortopédica, declarando que o período de maior velocidade de crescimento e
maior efetividade do aparelho na parte esquelética foi entre os estágios 4 e 7 de
maturação óssea. Shimizu et al. (2004) orientam que em casos de discrepâncias
esqueléticas menores, pode-se realizar o tratamento junto com a ortodontia corretiva,
mas que a melhor época de tratamento ainda é de seis meses a una ano antes do surto
puberal de crescimento.
Declara-se, segundo McNamara Jr (1981), que a retrusão mandibular é um
fator presente nos casos em classe II, I e é de fundamental importância um diagnóstico
correto de tratamento.
2.2 Tempo de uso recomendado
Embora Blueher (1959) tenha indicado o uso do aparelho extraoral em mais
horas por dia em meninos do que meninas, pois os meninos tem maior componente
anterior de força, Firouz et al. (1992) conseguiram sucesso em seu tratamento
comparando um grupo controle e um grupo com aparelho de tração alta com uso de 12
horas diárias. Langlade (1993), entretanto, sugeriu que se deve aumentar o tempo à
medida que a gravidade do problema aumenta, mas que o mínimo deve ser entre 12 e
14 horas, de preferência incluindo o turno da noite, onde se tem mais colaboração do
43
paciente. Proffit, Field Jr., (2002) acrescenta que o uso noturno é recomendado porque
a liberação do hormônio do crescimento ocorre no início da noite.
Segundo McNamara (1995), o efeito ortopédico do tratamento poderia
aumentar se o extraoral apropriado fosse utilizado por um período integral.
Proffit, Field Jr., (2002) recomendou o uso de 12 horas do aparelho por dia.
Shimizu et al. (2004) desaconselha o uso de forças muito pesadas continuamente, pois
não há tempo para a reorganização dos tecidos.
Viecilli (2010) indica diferentes magnitudes de força e tempo de uso do aparelho
de acordo com o caso a ser tratado.
2.3 Magnitude de força recomendada
Langlade (1993) observou que há uma grande discrepância em relação à
intensidade da força a ser utilizada. Existe um consenso de que forças pesadas
promovem mais efeito ortopédico e que forças leves promovem alterações ortodônticas.
Para movimentos ortodônticos, Ricketts (1960) indicou que as forças devem
variar entre 150 a 250 gramas de cada lado, podendo ser diminuídas. Langlade (1993)
recomendou o uso de forças leves de 180 a 350 gramas de cada lado para movimentos
dentários.
Marcotte (1993) indicou que os valores de força usam limites de 200 gramas de
cada lado para a dentição mista e até aproximadamente 500 gramas para a dentição
permanente.
Baptista
(1985)
aconselhou,
para
movimentações
ortopédicas,
500
gramas/força para cada lado, porém começando com 400 gramas/força. Chabre (1990)
utilizou de 700 a 800 gramas diárias em seus tratamentos. Firouz et al. (1992) obteve
resultados satisfatórios com 500 gramas de força em cada lado. Por outro lado,
Langlade (1993) orienta que as forças direcionadas para maxila devem variar de 600 a
1500 gramas.
Baptista (1985) observou que existe alteração nas forças medidas diretamente
nos molares às mensuradas nos extrabucais, e que as forças mais altas sobre os
molares seriam derivadas de forças de alavanca.
44
Viecilli (2010) e Proffit, Field Jr., Sarver, (2008) esclarecem que forças muito
pesadas são traumáticas aos dentes e estruturas de suporte, promovendo a
hialinização do tecido ósseo, o que retarda a movimentação.
2.4 Conceitos biomecânicos gerais do aparelho extraoral
Cureton (1992) e Braun (2004) utilizavam teleradiogragias de perfil para
determinar os centros de resistência da maxila e dos molares, desenhando o sistema
de forças.
Gould (1957) retifica que dentes, bandas, arco interno e externo constituem um
corpo rígido desde que a força elástica esteja ativa. Armstrong (1971) mencionou que o
movimento depende da linha de ação da força, da sua relação com o centro de
resistência dos dentes, da maxila, e do complexo dentoalveolar maxilar. Shimuzu et al.
(2004) acrescentaram que, além dos fatores mencionados acima, é preciso observar
também a magnitude da força, o tipo de tração, o comprimento e inclinação do braço
externo do AEB e a resistência à movimentação no estágio de crescimento.
Viecilli (2010) determina que a linha de ação da força deve passar pelo centro de
resistência do molar, anulando o efeito de inclinação no sentido mésio-distal e
movimento de translação.
2.5 Localização do centro de resistência da maxila, dentes e complexo dentário
Ricketts (1960), Viecilli (2010) indicaram que o centro de resistência da maxila
se encontra na fissura pterigomaxilar. Já Poulton (1959), em citação feita por Barton
(1972), destacou que o centro geométrico da maxila está localizado entre as raízes dos
pré-molares superiores. Barton (1972) afirma que o centro de resistência de um
conjunto de dentes normalmente se localiza próximo as raizes dos pré molares.
Ossthuizen et al. (1973) mencionaram que o centro de resistência do molar
superior está localizado na trifurcação das raízes. Worms et al. (1973) afirmou que os
segundos molares não totalmente erupcionados criam um contato na distal do primeiro
molar. Quando a força é no centro de resistência em direção distal, se espera
45
translação, mas o segundo molar cria uma resistência, agindo com um momento antihorário no primeiro molar, criando resistência ao movimento caso estes estejam com
algum ponto de contato nos primeiros molares. Barton(1972) indica que se os dentes
estão unidos a um arco, eles respondem como uma única estrutura.
Teuscher(1986) e Shimizu (2004) explicam que devemos avaliar cada unidade
separadamente, já que o centro de resistência da maxila e molares ou conjuntos de
dentes erão respostas diferentes quando aplicadas uma força.
Baptista (1985) e McNamara Jr (1994) sugeriram a inclinação do arco cervical
de 15 a 20 graus, para que seus braços passem pelo centro de resistência do primeiro
molar.
2.6 Determinação do centro de rotação
Gould (1957) enfatizou que, com o objetivo de determinarmos o centro de
rotação do dente, devemos analisar a relação da linha da ação da força e direção da
força com o centro de resistência. Se a linha de ação da força com direção distal passar
mais à apical, por exemplo, acima do fulcro, o dente se movimentará para mesial e sua
raiz para distal, gerando um movimento anti-horário. Burstone (2003) atestou que a
posição do centro de rotação do dente depende do sistema de forças aplicado. A
proporção entre o momento e a força vai determinar o tipo de movimento dentário
produzido.
Oosthuizen et al. (1973) analisaram a inclinação do dente e afirmaram que esta
depende da direção da força e do centro de rotação. Se o centro de rotação, por
exemplo, estiver localizado mais oclusalmente em um movimento distal, o dente se
inclinará para distal, enquanto que sua raiz para a mesial. Os autores ainda afirmam
que, quando a perpendicular ao centro de resistência e à linha de ação da força
aumenta, a força de inclinação dentária aumenta.
46
2.7 Comprimento do arco externo
Barton (1972) declarou que o que determina a linha de ação da força é a
posição do arco externo. Oosthuizen et al. (1973) afirma que pode-se alteram
angulação e comprimento do arco externo, sem alteração do componente extrusivo, se
a força for mantida constante em magnitude e direção. Segundo o autor, o comprimento
do arco será curto quando o braço externo terminar antes do tubo molar e longo, se
estiver posteriormente ao tubo molar. Shimizu et al. (2004) afirmam que o aparelho
extraoral pode ser usado com o arco externo inclinado para baixo, para cima, paralelo
ao plano oclusal e ainda curto, médio e longo.
2.8 O extra-oral cervical
2.8.1. O extraoral cervical paralelo ao plano oclusal
Klein (1957) constatou em seu estudo a efetividade do aparelho extraoral
cervical e, em média, houve uma abertura no eixo Y de crescimento de 1 grau, uma
distalização de 1 milímetro, e extrusão de 2 a 3 milímetros do molar superior. Blueher
(1959) também encontrou um aumento na altura facial ântero-inferior.
Henriques et al. (1979) comprovaram a eficácia do aparelho extraoral cervical e
que a correção da relação molar fazia-se também graças ao crescimento mandibular,
movimento distal do primeiro molar superior e conseqüente movimento mesial dos
primeiros molares inferiores.
Marcotte (1993) ponderou que o extraoral cervical sempre extrui dentes. Com a
maxila agindo como um bloco, o extra-oral irá distalizar a maxila, extruí-la, gerar um
momento positivo acentuando o plano de oclusão, um momento de primeira ordem
(sentido horizontal) tendendo a rotacionar cada segmento mesial para fora e distal para
dentro, e, devido às propriedades do elástico interno, uma força expansora no arco
superior. Esse AEB corrige a classe II por giro da mandíbula, acentuando o plano de
oclusão e tornando o sorriso gengival. Quando se deseja extrusão de dentes e aumento
do plano oclusal, o autor indica o aparelho cervical com arco externo reto ou baixo.
47
Langlade (1993), Casaccia (2010) sustentaram que o AEB cervical sempre
extrui os molares superiores. Proffit, Field Jr., (2002) acrescentou que, além de
extrusão, tem-se um movimento de distalização.
Shimizu et
al. (2004) recomendaram a tração horizontal com o centro de
resistência da dentição coincidindo com a linha de ação da força. Porém, determinam
que deva ser considerada a rotação horária que ocorrerá na maxila.
2.8.2. AEB cervical com braços inclinados para cima
Teuscher (1986) afirmou que, com os braços para cima o arco cervical, a maxila
e a mandíbula apresentam momentos contra-direcionais, gerando menor efeito
posterior na dentição superior, menor controle vertical do molar, e tendência de
abertura de mandíbula.
Marcotte (1993) compartilhou deste mesmo pensamento,
indicando que dobrando os arcos do AEB cervical para cima, elimina-se o momento
positivo. Os momentos então se cancelam, mas a força extrusiva será maior. Indica-se
em pacientes com boa rotação de crescimento anterior. Quando se deseja extrusão de
dentes e aplainamento do plano oclusal, o autor indica um aparelho cervical com arco
externo muito alto.
Baptista (1985) e McNamara Jr (1994) sugeriram a inclinação do arco cervical
de 15 a 20 graus, para que seus braços passem pelo centro de resistência do primeiro
molar.
2.8.3. AEB cervical com os braços inclinados para baixo
Teuscher (1986) relatou que, quando o braço externo está abaixo do plano
oclusal, maxila e mandíbula têm momentos no mesmo sentido, levando a um efeito
mais posterior da dentição superior, maior controle do molar e um aumento na
tendência de fechar a mordida. Marcotte (1993), Langlade (1993) indicam que caso o
arco externo do AEB cervical seja dobrado para baixo, um momento positivo é
produzido na maxila com uma alta força extrusiva.
48
2.8.4. AEB cervical com braço curto
Langlade (1993) declarou que a extrusão dos molares superiores aumenta com
o encurtamento do arco externo e sua orientação para cima.
Marcotte (1993) explicou que o aparelho extraoral cervical, com arco externo
curto, gera uma tendência maior de acentuar o plano oclusal quando as tiras estão
encaixadas. Como a tração está à frente do centro de resistência, fazendo que o
momento positivo seja maior.
2.8.5. AEB cervical com braço longo
De acordo com Armstrong (1971), um AEB com tração cervical e braço externo
longo acima do centro de resistência produzirá extrusão e movimento distal do molar.
Já um AEB com a mesma tração e comprimento e o arco colocado ao mesmo nível do
arco interno produzirá uma extrusão e uma inclinação distal do molar.
2.8.6. AEB cervical com ganchos em “J”
McNamara Jr (1994) aconselhou este mecanismo para casos onde se deseja
restringir o movimento da maxila para frente e para baixo. Indica-se também para a
intrusão e retrusão de incisivos quando utilizado com puxada alta e reta.
Marcotte (1993) O aparelho cervical com ganchos em “J” aplica uma força
direcionada para a distal na maxila, extruindo os dentes superiores e girando a
mandíbula aberta.
2.9 AEB occiptal
2.9.1. AEB occiptal paralelo ao plano oclusal
Gould (1957) constatou que, se a linha de ação da força passar ao nível do
plano oclusal e abaixo do centro de resistência, haverá um movimento distal, sem
49
componente vertical de força e inclinação mesial da coroa. Kuhn (1968) alegou que a
tração occiptal intrui e produz torque lingual de raiz de incisivos superiores.
2.9.2. AEB occiptal com braços inclinados para cima
Gould (1957) destacou que, se a linha de ação da força passar acima do plano
oclusal e acima do centro de resistência do primeiro molar superior, este terá um
movimento distal e intrusivo, além de uma inclinação mesial da coroa. Se a linha de
ação da força passar acima do plano oclusal e em cima do centro de resistência, não
haverá inclinação, porém haverá um movimento distal e intrusivo. Chabre (1990)
assegurou que, caso a direção da força passar entre os dois centros de resistência, o
plano palatino irá rotacionar no sentido horário, diminuindo a altura facial posterior.
2.9.3. AEB occiptal com braços inclinados para baixo
Gould (1957) afirmou que, quando a linha de ação da força passar abaixo do
plano oclusal e do centro de resistência, ocorrerá um movimento distal e intrusivo com
inclinação distal da coroa. Além disso, Chabre (1990) salientou que se o arco externo
passar atrás do centro de resistência maxilar e alveolar, reduzindo a altura facial
posterior.
2.9.4. AEB occiptal com braços curtos
Marcotte (1993) indica este tipo de AEB para quando é desejada uma intrusão
de dentes e aumento da inclinação do plano oclusal, já que o arco externo estará
anterior ao centro de resistência.
2.9.5. AEB occiptal com braços longos
Marcotte (1993) declarou que um extraoral occiptal com força posterior ao
centro de resistência, por exemplo, com um braço longo, tem como efeito uma
50
acentuação do plano oclusal, pela rotação da maxila e uma força intrusiva na maxila. É
indicado em casos de mordida aberta, com incisivos que não aparecem em repouso ou
função. Quando se deseja uma extrusão de dentes e um aplainamento do plano
oclusal, o autor recomenda um aparelho occiptal com arco externo posterior ao centro
de resistência.
2.10 AEB de Interlandi e AEB combinado
Lineares et al. (1982) constataram que houve maior redução do ângulo SNA em
pacientes tratados com o IHG.
Marcotte (1993) afirma que estes aparelhos extrabucais permitem uma força
diretamente através do centro de resistência.
Langlade (1993) considerou que forças combinadas podem gerar translação
sem momento desde que o componente de força vertical seja maior que o horizontal
Proffit, Field Jr., (2002) alegou que um extraoral combinado com forças iguais
produz distalização e movimento leve para cima de dentes e maxila.
2.11 AEB parietal
2.11.1 AEB parietal com braço externo paralelo ao plano oclusal
Langlade (1993) apontou que a distalização no aparelho parietal é quase nula,
já Proffit, Field Jr., (2002) afirmou que um extraoral de tração alta produzirá distalização
e um movimento para cima dos dentes e da maxila.
2.11.2 AEB parietal com braços inclinados para cima do plano oclusal
Teuscher (1986) comprovou que, se a linha da ação da força passar entre os
centros de rotação da maxila e da dentição, haverá momentos contra-direcionais, e o
plano oclusal não irá rotacionar. Se a linha de ação da força passar através do centro
de rotação da maxila, o plano oclusal irá rotacionar, e quase nenhum efeito distalizante
51
2.11.3 AEB parietal com braços curtos
Teuscher(1986) verificou que, quando a linha da ação da força estava mais
localizada para anterior, há rotação anterior da dentição, sem nenhum controle vertical
dos molares, acentuado controle nos incisivos, sem quase nenhum efeito distalizante.
2.11.4 AEB parietal com braços longos
Teuscher(1986) observou que, quando a linha de ação da força era mais
posterior, ocorre uma rotação posterior, acentuado controle vertical na região dos
molares, pouco na região de incisivos, além de consideráveis efeitos distalizantes.
2.12 AEB assimétrico
Shimizu et al. (2004) salientam que é necessário uma força assimétrica quando
há uma subdivisão ou posição assimétrica ântero-posterior dos molares.
Andreasen e Johnson (1967), Oosthuizen et al. (1973), Hershey et al. (1981),
Moura (1991), Langlade (1993), Marcotte (1993) afirmaram que, para ocorrer forças
assimétricas, deve-se aumentar o comprimento do braço externo, deixando um lado do
arco maior do que o outro.
Hershey et al. (2004) confirmaram que todo o arco facial que é efetivo na
entrega de forças distais unilaterais também entregará forças laterais nos terminais do
arco externo. Marcotte (1993) explica que essas forças laterais agirão com uma
vestibularização dentária no lado com braço mais longo e lingualização no lado com o
braço mais curto.
Hershey et al. (2004) ainda asseguram a efetividade do aparelho extraoral com
união móvel é efetivo em entregar forças assimétricas já que na sua ativação ele
apresenta a mesma geometria que o arco externo com o braço mais comprido de um
lado que de outro.
52
CONCLUSÃO
Através desta detalhada revisão da literatura foi possível concluir que o
tratamento da classe II dentária (tanto bilateral quanto unilateral) e esquelética é
eficiente com a utilização do aparelho extraoral.
Ficou definido que o tratamento tem sua maior eficácia nos períodos que
antecedem o surto de crescimento, sendo necessárias radiografias de mão e punho
para determinar os estágios de maturação óssea que o paciente se encontra. Além
disso, sugere-se que o uso deste aparelho seja de 12 à 14 horas diárias, é sugerido
que que o uso antes de dormir e durante o sono apresenta maior eficácia no que diz
respeito à cooperação do paciente.
Em relação à magnitude de forças, os autores consentem que forças pesadas
promovem movimentos ortopédicos e forças leves, ortodônticos, embora que forças
leves e pesadas apresentem conceitos diferentes para cada autor. Em média as forças
leves variam de 150 à 500 gramas e as forças pesadas de 500 à 1500 gramas.
Salientam que forças muito pesadas podem prejudicar a respostas dos tecidos, não
dando o devido tempo para que estes se reorganizem e, assim,
prejudicar o
movimento.
Para que o movimento seja feito de maneira previsível, ficou clara com este
trabalho a importância da determinação do centro de resistência do paciente
previamente ao desenho do aparelho extraoral. Em relação ao centro de resistência
dentário, os autores definem que este se localiza na trifurcação das raízes do molar. Já
no centro de resistência do bloco dentário, alguns os citam como centro de resistência
da maxila, localizando-o normalmente entre as raízes dos pré-molares superiores. O
53
ideal é somar as superfícies radiculares dos dentes unidos ao arco para determiná-lo.
Em relação ao centro de resistência da maxila, os autores determinam que este se
localiza na região da fissura pterigomaxilar.
De acordo com o diagnóstico individual é possível determinar o uso de braços
externos curtos, longos, acima, abaixo, à frente e atrás do centro de resistência, tanto
do dentes, da maxila e deste complexo. Faz-se necessário estudar o sistema de forças
antes da confecção deste dispositivo, para determinar qual tipo de puxada do extraoral,
seja ela cervical, occiptal ou parietal deverá ser utilizada.
54
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANDREASEN, G.; JOHNSON, P. Experimental Findings on Tooth Movements Under
Two Conditions of Applied Force. The Angle Orthodontist. Appleton, v. 37, n. 01, p. 912, Jan., 1967.
ARMSTRONG, M. M. Controlling the Magnitude, Direction and Duration of Extraoral
Force. AJO. St. Louis, v. 59, n. 03, p. 217-243, Mar., 1971.
BAPTISTA, J. M. Ortodontia Personalizada. São Paulo: Editora Santos, 2004.
BAPTISTA, J. M. Tração Extrabucal: Diagnose e Terapia. Curitiba: Livraria Santos,
1985.
BARTON, J. J. High-Pull Headgear versus Cervical Traction: A Cephalometric
Comparison. AJO. St. Louis, v. 62, n.05, p. 517-529, Nov., 1972.
BEEK, H. V. Combination Headgear- Activator. Journal of Clinical Orthodontics.
Bouldier, v. 18, n. 03, p. 185-189, Mar., 1984.
BLUEHER, W. A. A Cephalometric Analysis of Treatment with Cervical Anchorage. The
Angle Orthodontist. Appleton, v. 29, n. 01, p. 45-53, Jan., 1959.
55
BRAUN, S. Extraoral appliances: A twenty-first century update. AJO Dentofacial
Orthod. St. Louis , v. 125, n. 05, p. 624-629, May, 2004.
BRATCHER, H. J.; MUHL, Z. F.; RANDOLPH, R. G. Clinical Measurement of Distally
Directed Headgear Loading. AJO. St. Louis, v. 88, n. 02, p. 125-132, Aug., 1985.
BURKE, M.; JACOBSON, A. Vertical Changes in High-Angle Class II, Division 1
Patients Treated with Cervical or Occipital Pull Headgear. AJO Dentofacial Orthod. St.
Louis, v. 102, n. 06, p. 501-508, Dec., 1992.
BURSTONE, C. J.; STEENBERGEN, E.; HANLEY, K. J. A moderna mecânica
Edgewise e a técnica do arco segmentado. São Paulo: Editora Santos, 2003.
CASACCIA, G. R. et al. Análise do Movimento Inicial de Molares Superiores
Submetidos a Forças Extrabucais: Estudo 3D. Revista Dental Press Ortodon Ortop
Facial. Maringá, v. 15, n. 05, p. 37-39, Set-Out, 2010.
CHABRE, C. Vertical Control with a Headgear-Activator Combination. Journal of
Clinical Orthodontics. Bouldier, v. 24, n. 10, p. 618-624, Oct., 1990.
CONTASTI, G. I.; LEGAN, H. L. Biomechanical Guidelines for Headgear Application.
Journal of Clinical Orthodontics. Bouldier, v. 16, n. 05, p. 308-312, May, 1982.
CURETON, S. L. A Method for Determining Headgear Force Systems. Journal of
Clinical Orthodontics. Bouldier, v. 26, n. 11, p. 724-729, Nov., 1992.
FIROUZ, M.; ZERNIK, J.; NANDA, R. Dental and Orthopedic Effects of High-pull
Headgear in Treatment of Class II, Division 1 Malocclusion, AJO Dentofacial Orthod.
St. Louis , v. 102, n. 03, p. 197-205, Sep., 1992.
56
GOULD, E. P. Mechanical Principles in Extraoral Anchorage. AJO. St. Louis, v.43, n.
05, p. 319-333, May, 1957.
HENRIQUES, J. F. C., MARTINS, D. R.; PINZAN, A. Estudo Cefalométrico da
Ancoragem Extrabucal Cervical, na Dentadura Mista, sobre a Maxila, Mandíbula e
Dentes, em Pacientes com Classe II, Divisão 1. Ortodontia. São Paulo, v. 12, n. 02, p.
76-86, Maio/Ago, 1979.
HERSHEY, H. G.; HOUGHTON, C. W.; BURSTONE, C. J. Unilateral Face-Bows: A
Theoretical and Laboratory Analysis. AJO. St. Louis , v. 79, n. 03, p. 229-249, Mar,
1981.
INTERLANDI, S. Ancoragem Extrabucal. In: Interlandi, S. Ortodontia: Mecânica do
arco de canto. Introdução à técnica. São Paulo: Sarvier, p. 19–23, 1986.
INTERLANDI, S. Ortodontia: Mecânica do arco de canto. Introdução à técnica. São
Paulo: Sarvier, 1993.
KOPECKY, G. R.; FISHMANN, L. S. Timing of Cervical Headgear Treatment Based on
Skeletal Maturation. Am. J. Orthod Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 104, p. 162-169,
Aug., 1993.
KLEIN, P. L. An Evaluation of Cervical Traction on the Maxilla and Upper First
Permanent Molar. The Angle Orthodontist, Appleton, v. 27, n. 01, p. 61-68, Jan. 1957.
KLOEHN, D. D. S. Evaluation of Cervical Anchorage Force in Treatment. AJO. St.
Louis, v. 31, n. 02, p. 91-104, April, 1961.
KLOEHN, S. J. Guiding Alveolar Growth and Eruption of Teeth to Reduce Treatment
Time and Produce A More Balanced Denture and Face. The Angle Orthodontist.
Appleton, v. 17, ns. 01-02, p. 10-33, jan.-april, 1947.
57
KOPECKY, G. R.; FISHMAN, L. S. Timing of Cervical Headgear Treatment Based on
Skeletal Maturation. AJO Dentofacial Orthod. St. Louis, v. 104, n. 02, p. 162-169, Aug.,
1993.
KUHN, R. J. Control of Anterior Vertical Dimension and Proper Selection of Extraoral
Anchorage. The Angle Orthodontist. Appleton, v. 38, n. 04, p. 340-349, Oct., 1968.
LANGLADE, M. Terapêutica Ortodôntica. 3 ed. São Paulo: Livraria Santos, 1993.
LINEARES, Tração Cervical e Tração Média em Pacientes em Fase de Crescimento.
Ortodontia. São Paulo, v. 15, n. 02, p. 115-120, Maio/Ago, 1982.
MARCOTTE, M. R. Biomecânica em Ortodontia. 1 ed. São Paulo: Livraria Santos,
1993, p. 83-99.
McNAMARA Jr, J. A. Components of Class II Malocclusions in Children 8-10 Years of
Age. The Angle Orthodontist. Appleton, v. 51, n. 03, p. 177-202, July. 1981.
MOURA, C. R. Forças Extra Orais ou Extrabucais. In_____. Ortodontia Clínica Passo
a Passo. São Paulo: Livraria Robe, cap. 8, p. 243-268, 1991.
NUNES, A. C. M.; SATO, K. Avaliação cefalométrica dos efeitos do uso da ancoragem
extrabucal (IHG) em pacientes portadores de maloclusão de classe II,1. v. 26 , n. 01 , p.
71-86, jan.-abr., 1993.
O’REILLY, M. T.; NANDA, S. K.; CLOSE, J. Comparison of Effects of Cervical and
Oblique Headgear. AJO Dentofacial Orthod. St. Louis, v. 103, n. 06, p. 504-509, Jun.,
1993.
58
ODOM, W. M. Mixed Dentition Treatment with Cervical Traction and Lower Lingual Arch.
The Angle Orthodontist. Appleton, v. 53, n. 04, p. 329-342, Oct., 1983.
OOSTHUIZEN, L; DIJKMAN, J. F. P.; EVANS, W. G. A Mechanical Appraisal of the
Kloehn Extraoral Assembly. The Angle Orthodontist. Appleton, v. 43, n. 03, p. 221232, July, 1973.
PEREIRA, C. M.; DEMITO, C. F. Série Aparelhos Ortodônticos: Extrabucal. Revista
Dental Press Ortodon Ortop Facial. Maringá, p. 1-12, 2008.
POULTON, D. R. Changes in Class II Malocclusions With and Without Occipital
Headgear Therapy, The Angle Orthodontist, Appleton, v. 29, n. 04, p. 234-250, Oct.,
1959.
PROFFIT, W. R.; FIELDS Jr., H. W. Tratamento de Problemas Esqueléticos em
Crianças na Fase de Pré-adolescência. In ______ . Ortodontia Contemporânea. 3 ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, cap. 15, p. 451-494, 2002.
PROFFIT, W. R.; FIELDS Jr., H. W.; SARVER, D. M. Ortodontia Contemporânea. 4
ed. Rio de Janeiro: Editora Elsevier, 2008.
REMMELINK, H. J.; TAN, B. G. Cephalometric Changes During Headgear-Reactivator
Treatment. European Journal of Orthodontics. London, v. 13, n. 06, p. 466-470, Dec.,
1991.
REURINK, J. Vertical Tube Headgear. Journal of Clinical Orthodontics. Bouldier, v.
23, n. 05, p. 342-345, May, 1989.
RICKETS, R. M. The Influence of Orthodontic Treatment on Facial Growth and
Development. The Angle Orthodontist. Appleton, v. 30, n. 03, p. 103-133, July, 1960.
59
SHIMIZU, H. R. et al. Princípios Biomecânicos do aparelho extrabucal. Revista Dental
Press Ortodon Ortop Facial. Maringá, v. 09, n. 06, p. 122-156, Nov./Dez., 2004.
TENTI, F. V. Tratamento Ortopédico da Classe II – Tração Extrabucal, Trad.
Scavone, H. J. et al, 1 ed., Editora Santos, 1993.
TEUSCHER, U. An Appraisal of Growth and Reaction to Extraoral Anchorage
Simulation of Orthodontic-Orthopedic Results. AJO. St. Louis, v. 89, n. 02, p. 113-121,
Feb., 1986.
VIECILLI,
O.
Informação
Verbal.
Instituto
de
Ciências
da
Saúde
–
FUNORTE/SOEBRÁS – Instituto Rio-Grandense de Ortodontia. Canoas, RS, 2010.
WORMS, F. W.; ISAACSON, R. J.; SPEIDEL, T. M.; A Concept and Classification of
Centers of Rotation and Extraoral Force Systems. The Angle Orthodontist. Appleton,
v. 43, n. 04, p. 384-401, Oct., 1973.