Associação dos Auditores Fiscais do Estado da Paraíba
Adaptação do Serviço de Assistência Médica Hospitalar da Associação dos Auditores Fiscais do Estado da Paraíba, denominado Afrafep Saúde, à Lei 9.656, de 3 de junho de 1998. Na forma como dispõe a Resolução Normativa – RN nº 254, de 5 de maio de 2011, o Regulamento do plano Afrafep Saúde (plano coletivo por adesão com segmentação de cobertura ambulatorial + hospitalar com obstetrícia) fica adaptado com a finalidade de passar a contemplar todo o sistema previsto na Lei 9.656, de 3 de junho de 1998. Conforme preceitua o artigo 20, da RN nº 254/2011, nenhuma adaptação pode ocorrer por decisão unilateral, motivo pelo qual a matéria foi objeto de aprovação por parte do Conselho Deliberativo e Fiscal da AFRAFEP, em reunião Extraordinária, realizada em 31 de julho de 2012, e homologado em Assembleia Geral Extraordinária, realizada em 03 de agosto de 2012, conforme ata em anexo. A Associação dos Auditores Fiscais do Estado da Paraíba ‐ Afrafep, registrada na ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar sob nº 33.028‐1, prestará a seus associados inscritos no Serviço de Assistência Médico‐Hospitalar – Afrafep Saúde, assistência na forma de autogestão, sem finalidade lucrativa, sob o sistema mutualista, como plano coletivo por adesão, com cobertura assistencial em regime ambulatorial, internação hospitalar e obstetrícia em todas as modalidades médicas, conforme a Lei nº 9.656/98 e nas condições estabelecidas no presente regulamento. Em virtude da adaptação, a cobertura assistencial do plano Afrafep Saúde passará a respeitar as exigências mínimas definidas no artigo 12, da Lei 9.656, de 1998, e observar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado e atualizado, a cada 02 (dois) anos, pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. São as seguintes as características gerais da adaptação (art. 12 RN 254/2011): I ‐ Valor do ajuste da adaptação e o novo valor da contraprestação pecuniária do Plano Afrafep Saúde em moeda corrente: Prejudicado, considerando que a formação da mensalidade é em regime de “pós pagamento”, rateio de despesas, por meio de cotas. II ‐ Mês de aniversário do contrato: Não se aplica III ‐ Cobertura assistencial e condições de acesso: Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações, nas segmentações ambulatorial + hospitalar com obstetrícia. Associação dos Auditores Fiscais do Estado da Paraíba
IV ‐ Rede prestadora de serviços: Inalterada. V ‐ Prazo restante de Cobertura Parcial Temporária – CPT para os usuários cuja CPT esteja sendo cumprida: Não se aplica VI ‐ Prazo restante para cumprimento de carência: Não se aplica VII ‐ Novas faixas etárias e seus respectivos percentuais de variação: Inalteradas. VIII ‐ Submissão do Regulamento do plano Afrafep Saúde a todas as disposições da Lei 9.656/1998: Sim. IX ‐ Garantia das coberturas previstas pelo Regulamento anterior do plano Afrafep Saúde: Sim. X ‐ Manutenção das cláusulas contratuais compatíveis com a legislação em vigor: Sim; XI ‐ Indicação das mudanças feitas nas cláusulas contratuais a partir da adaptação contratual: “São as seguintes as coberturas oferecidas pelo Plano Afrafep Saúde ‐ exclusivamente na sua área geográfica de cobertura ‐ para todas as doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, e o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar vigentes à época do evento, disponíveis na página da ANS na internet em www.ans.gov.br, a saber: a) Cobertura ambulatorial: 
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Consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré‐natal. Reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM; Serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, ou cirurgião‐
dentista devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não caracterize como internação; Consultas ou sessões limitadas com nutricionista (até 12 por ano), fonoaudiólogo (até 24 por ano), terapeuta ocupacional (até 12 por ano), psicólogo (até 40 por ano), de acordo com as indicações previstas nas Diretrizes Clínicas e de Utilização ANS vigentes à época do evento, conforme indicação do médico assistente; Psicoterapia (até 12 sessões por ano), de acordo com as indicações previstas nas Diretrizes Clínicas e de Utilização ANS vigentes à época do evento, a serem realizadas tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitados, conforme indicação do médico assistente; Associação dos Auditores Fiscais do Estado da Paraíba
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Procedimentos de fisioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, realizados por fisiatra ou fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano, conforme indicação do médico assistente; 
Procedimentos considerados especiais: I ‐ Hemodiálise e diálise peritonial – CAPD; II ‐ Quimioterapia oncológica ambulatorial; III ‐ Radioterapia ambulatorial (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletronterapia etc.); IV ‐ Hemoterapia ambulatorial; e V ‐ Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais. O atendimento às emergências psiquiátricas, assim consideradas as situações que impliquem em risco de morte ou de danos físicos para o próprio usuário ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e autoagressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes; A psicoterapia de crise, entendida como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e podendo ser limitada a 12 (doze) sessões por ano de vigência contratual ‐ não cumulativas e mediante autorização prévia da AFRAFEP. Atendimentos nos casos de planejamento familiar, incluindo: I ‐ Atividades educacionais; II ‐ Consultas de aconselhamento para planejamento familiar; III ‐ Implante de Dispositivo Intrauterino (DIU) hormonal incluindo o dispositivo; e IV ‐ Vasectomia. Participação de profissional médico anestesiologia nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, caso haja indicação clínica; 
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Cobertura de medicamentos registrados/regularizados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária ‐ ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos; e 
Procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais que prescindam de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período até 12 (doze) horas em unidade de terapia intensiva e unidades similares. A assistência médico‐hospitalar prestada pelo Afrafep Saúde tem caráter ilimitado, ficando, todavia, sujeita à aplicação de fator moderador, por meio da cobrança de coparticipação, quando o usuário exceder, anualmente, as quantidades abaixo determinadas: Associação dos Auditores Fiscais do Estado da Paraíba
PROCEDIMENTO LIMITE ANUAL OBSERVAÇÕES SEM COPARTICIPAÇÃO
Consulta Médica Teste ergométrico, prova de holter, cintilografia, ecocardiografia, tomografia, endoscopia, densitometria óssea, angiografia, ressonância magnética, pet‐scan oncológico Litrotripsia ultrasônica, laserterapia Acupuntura Fisioterapia Fonoaudiologia Psicologia Psicoterapia Esclerose de varizes Exame diagnóstico 04 01 * * 02 20 sessões 30 sessões * * 24 sessões 40 sessões 12 sessões 10 aplicações * Exceto quando decorrente de acidente ou de reabilitação pós‐
operatória; * * * * Cobrança de coparticipação dos exames a partir da 5ª. (quinta) consulta * Ultrassonografia 03 * Nutrição (consulta/sessões) 12 * Terapia Ocupacional 12 (consulta/sessões) § 1º ‐ Nos termos do regulamento do Afrafep Saúde denomina‐se como apartamento simples aquele que além de leito do paciente, possui banheiro privativo, com acomodação para acompanhante, uso de telefone para chamadas locais, ar condicionado, frigobar e TV; § 2º ‐ Nos termos do regulamento do Afrafep Saúde no preço da diária de apartamento simples estão incluídos despesas de acomodação e alimentação relativas a 1 (um) acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 (dezoito) anos e com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, e gestantes (durante o parto, parto e pós‐parto imediato), bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente ou cirurgião‐dentista assistente; e § 3º ‐ Nos termos do regulamento do Afrafep Saúde, quando o paciente estiver sob os cuidados do médico responsável pela internação, a AFRAFEP não responderá pelos honorários de outro médico, da mesma especialidade, os quais, no caso, serão de responsabilidade direta do usuário ou de seu representante legal. Associação dos Auditores Fiscais do Estado da Paraíba
Nos termos do regulamento do Afrafep Saúde, o fator moderador instituído a título de coparticipação consiste no ressarcimento à AFRAFEP de parte das despesas geradas pelo usuário, as quais serão detalhadas em extrato de utilização e cobradas juntamente com as cotas do segundo mês posterior à sua realização e incidentes nos procedimentos e percentuais a seguir: a) 30% (trinta por cento) do valor decorrente dos procedimentos ambulatoriais que excederem os limites fixados para consulta médica, fisioterapia, acupuntura, fonoaudiologia, psicoterapia e psicologia e nutrição; b) 30% (vinte por cento) do valor dos exames de diagnósticos: teste ergométrico, prova de holter, cintilografia, ultrasonografia, ecocardiografia, tomografia, litrotripsia, endoscopia digestiva alta e endoscopia digestiva baixa, laserterapia, densitometria óssea, angiografia, ressonância magnética, esclerose de varizes, pet‐scan e exames diagnósticos decorrentes da utilização de acima de 04 (quatro) consultas médicas; e c) A coparticipação será cobrada do usuário titular, dependente ou usuário, ficando, porém, limitada ao valor de 02 (duas) cotas, a partir do segundo mês de realização do procedimento. Nos termos do Regulamento do Afrafep Saúde serão de exclusiva responsabilidade financeira do usuário: I ‐ Despesas estranhas ao tratamento médico no período da internação, inclusive as efetuadas por visitantes ou acompanhantes, exceto nos casos previstos no § 2º; II ‐ Diária do apartamento de retaguarda, quando o paciente for internado na Unidade de Tratamento Intensivo; III ‐ Diária em apartamento de categoria superior ao definido em seu regulamento. b) Cobertura hospitalar: 
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Internações hospitalares, conforme padrão de acomodação, sem limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, bem como o acesso à acomodação em nível superior, sem ônus adicional na indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou contratados pelo AFRAFEP Saúde, desde que devidamente justificadas por meio de relatório médico e conforme a boa prática médica; Atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, em centro de terapia intensiva ou similar, sem limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente, desde que devidamente justificadas por meio de relatório médico e consoante com a boa prática médica, e desde que o usuário não esteja cumprindo carência para internação; Associação dos Auditores Fiscais do Estado da Paraíba
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Internações de caráter de urgência e/ou emergência, cabendo ao usuário ou seu responsável comunicar o fato ao Afrafep Saúde, no prazo máximo de 1 (um) dia útil, as razões da internação, encaminhando também a declaração do médico assistente para apreciação. A falta de comunicação do fato não assegura a garantia de cobertura assistencial; Internações eletivas ou programadas quando autorizadas pelo AFRAFEP Saúde; Internações hospitalares, em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; 
Despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; 
Exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; 
Despesas com todas e quaisquer taxas, diárias hospitalares, prestação de serviços médicos, serviços hospitalares, materiais, órteses e próteses ligados a atos cirúrgicos, e medicamentos – desde que nacionais ou importados nacionalizados e registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA ‐ utilizados na internação, prescritos pelos médicos assistentes, observado o seguinte: I ‐ Cabe ao médico assistente a prerrogativa de determinar as características do implante a ser utilizado ‐ dimensões, material de fabricação (aço, titânio, cerâmica, entre outros) e tipo (cimentado, não cimentado, por exemplo)‐, e justificar clinicamente a sua indicação; II ‐ O profissional requisitante deve justificar clinicamente a sua indicação, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e as legislações vigentes no País, determinando as características (tipo, matéria‐prima, dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento, sendo‐lhe vedado exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos; III ‐ O AFRAFEP Saúde pode escolher a marca e a procedência do implante a ser coberto, desde que este atenda às especificações determinadas pelo médico assistente; IV ‐ O médico assistente requisitante pode, quando julgar inadequado ou deficiente o material implantável, bem como o instrumental disponibilizado, recusá‐los e oferecer à AFRAFEP pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, regularizados juntos à Anvisa e que atendam às características previamente especificadas. Nesta circunstância, a recusa deve ser documentada e se o motivo for a deficiência ou o defeito material a documentação deve ser encaminhada pelo médico assistente ou pelo diretor técnico da instituição hospitalar para o AFRAFEP Saúde e também diretamente à Anvisa, ou por meio da câmara técnica de implantes da AMB ([email protected]), para as providências cabíveis, conforme determina a Resolução CFM Nº 1956, de 25/10/2010; V ‐ Em caso de divergência entre o profissional requisitante/assistente e o AFRAFEP Saúde, deve ser aplicado o procedimento definido no art. 4º, inciso V, da Resolução CONSU nº 8/98, definindo que a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pelo AFRAFEP Saúde; VI ‐ A decisão não deverá ultrapassar o prazo de 5 (cinco) dias úteis, contados a partir do conhecimento do responsável pela arbitragem; Associação dos Auditores Fiscais do Estado da Paraíba
VII ‐ Cabe arbitragem mesmo nas situações de emergências, quando não for possível pré‐
autorização e tenha sido usado o material implantável, órtese ou prótese. VIII ‐ Remoção terrestre do paciente, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no Regulamento do Afrafep Saúde, para outro estabelecimento hospitalar, em território brasileiro;  Despesas de acomodação e alimentação relativas a 1 (um) acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 (dezoito) anos e com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, e gestantes (durante o parto, parto e pós‐parto imediato), bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente ou cirurgião‐dentista assistente;  Procedimentos cirúrgicos buco‐maxilo‐faciais urgentes, constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação utilizados durante a internação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;  Estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório/ambulatório, mas que por imperativo clínico (caracterizado pelos atos que se impõem em função das necessidades do usuário, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção) necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião‐dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar, com exceção dos materiais odontológicos e honorários profissionais do dentista referentes à execução dos procedimentos em casos de imperativo clínico, em casos de recomendação médica;  Procedimentos considerados especiais, mesmo quando prestados ambulatorialmente, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada como internação hospitalar: I ‐ Hemodiálise e diálise peritonial – CAPD; II ‐ Quimioterapia oncológica ambulatorial, como definida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; III ‐ Radioterapia incluindo radiomoldagem, radioimplante, braquiterapia e todos os procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente na época do evento para ambas as segmentações ambulatorial e hospitalar; IV ‐ Hemoterapia; V ‐ Nutrição parenteral ou enteral; VI ‐ Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; VII ‐ Embolizações listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; VIII ‐ Radiologia intervencionista; IX ‐ Exames pré‐anestésicos ou pré‐cirúrgicos; X Procedimentos de fisioterapia listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; e XI ‐ Acompanhamento clínico no pós‐operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes cobertos, exceto fornecimento de medicação de manutenção. Associação dos Auditores Fiscais do Estado da Paraíba
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Cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando‐se de todos os meios e técnicas necessárias para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer; 
Cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções, seja lesão decorrente de enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita, conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; 
Cobertura de tratamentos de transtornos psiquiátricos realizados, sempre que possível, em hospitais especializados ou unidades psiquiátricas de hospitais gerais, obedecidas as seguintes coberturas: a) Custeio integral de 8 (oito) semanas anuais de tratamento em regime de hospital‐dia, a critério do médico assistente, para os portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise; b) Custeio integral de, pelo menos, 30 (quinze) dias de internação anuais, não cumulativos, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise; c) Custeio integral de, pelo menos, 15 (quinze) dias de internação anuais, não cumulativos, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização; d) Atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquátricos, aí incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões autoinfligidas; e) Custeio integral de 180 (cento e oitenta) dias anais, para os diagnósticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98 relacionados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. § 4º ‐ Nos termos do Regulamento do Afrafep Saúde haverá cobrança de coparticipação de 30% (trinta por cento) nas internações psiquiátricas que ultrapassem os prazos acima mencionados.  Tratamentos básicos (em regime ambulatorial) e de internação (em regime hospitalar), de todos os transtornos psiquiátricos codificados pelo CID‐10, incluídos os procedimentos médicos necessários aos atendimentos das lesões autoinflingidas, com prioridade para o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente; 
Transplantes de rins, córneas e autólogos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, bem como as despesas com os procedimentos vinculados, incluindo todas aquelas necessárias à realização dos transplantes, incluindo as despesas assistenciais com doadores vivos, os medicamentos utilizados durante a internação e o acompanhamento clínico no pós‐operatório imediato e tardio e as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde ‐ SUS, sendo admitida a exclusão de medicamentos de manutenção; e 
O usuário candidato a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica deverá, obrigatoriamente, estar inscrito em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos ‐ CNCDO e sujeitar‐se‐á ao critério de fila Associação dos Auditores Fiscais do Estado da Paraíba
única de espera e de seleção, nos termos previstos na Resolução do CONSU nº 12, de 03.11.1998. c)
Cobertura hospitalar com obstetrícia 
Procedimentos relativos ao pré‐natal, da assistência ao parto e puerpério; 
Cobertura de 1 (um) acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de pré‐parto, parto, e pós‐parto imediato por 48 (quarenta e oito) horas, salvo contra‐indicação do médico assistente ou até 10 (dez) dias, quando indicado pelo médico assistente; 
Cobertura assistencial ao recém‐nascido, filho natural ou adotivo do usuário (titular ou dependente), durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto, vedada qualquer alegação de DLP – Doença ou Lesão Preexistente ou aplicação de CPT – Cobertura Parcial Temporária ou Agravo. d) Exclusões de Cobertura Fica expressamente excluído da cobertura assistencial qualquer procedimento, material ou serviço médico‐hospitalar que não conste no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, ou que não seja reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, ou que, mesmo previsto, esteja fora das diretrizes de utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, especialmente os seguintes: Cobertura ambulatorial + hospitalar com obstetrícia Tratamento experimental de caráter clínico ou cirúrgico, isto é, aquele que: I ‐ Emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; II ‐ Considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM; ou III ‐ Não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária ‐ ANVISA (uso off‐label). Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita; Inseminação artificial; Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; Fornecimento de medicamentos, materiais e produtos para a saúde, importados não nacionalizados, isto é, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA; Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde – CITEC; Fornecimento de prótese (qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido); Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; Associação dos Auditores Fiscais do Estado da Paraíba
Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declaradas pela autoridade competente; Tratamentos em clínicas de emagrecimento, spas, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clinicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar; Transplantes, exceto os de córnea, rins, autólogos e outros listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS vigente à época do evento; Cirurgia refrativa (PRK ou LASIK) fora das diretrizes de utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; Procedimentos clínicos, cirúrgicos ou laboratoriais de patologias não relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID, da Organização Mundial de Saúde – OMS e/ou não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; Exames para a prática de atividades desportivas; Fornecimento de óculos, lentes de contato e aparelhos de surdez; Exames e tratamentos sem justificativa médica ou que não se destinem ao tratamento de doenças, anomalias ou lesões; Despesas com doadores de órgãos, transporte e armazenamento de órgãos para fins de transplante, exceto para casos de rins, córneas e de medula. Despesas com acompanhantes, exceto para pacientes menores de 18 (dezoito) anos e maiores de 60 (sessenta) anos e extra‐hospitalares (telefonemas, consumo de frigobar, lavanderia, refeições, objetos destruídos ou danificados e outras despesas de caráter pessoal ou particular); Despesas médicas efetuadas antes do cumprimento dos prazos de carências; Qualquer tratamento em regime de internação domiciliar; Fornecimento de materiais e medicamentos importados não nacionalizados, sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA; Permanência hospitalar após alta médica; Interrupção provocada da gravidez e suas conseqüências imediatas e tardias; Internação em acomodação diferente da definida no Regulamento e todas as despesas adicionais daí conseqüentes; Limpeza e tratamento de pele; Exame de paternidade (DNA); Remoção de pacientes para fora da área de abrangência geográfica; Tratamento de doenças epidêmicas declaradas por órgão público ou que venham a ultrapassar os índices divulgados pela Organização Mundial de Saúde (OMS); Associação dos Auditores Fiscais do Estado da Paraíba
Próteses e órteses não implantadas cirurgicamente (botas ortopédicas, palmilhas, óculos, lentes de contato, meias elásticas, cintas abdominais, braços e pernas mecânicos etc); Tratamento de esterilidade; Aparelhos estéticos e tratamentos clínicos, cirúrgicos ou endocrinológicos, com a finalidade estética ou para alterações somáticas; Sessão, entrevista, consulta, avaliação ou tratamento de terapia de grupo, teste psicotécnico, ginástica, dança, massagem, ducha, ioga, natação e outros esportes; Remoção aérea, fluvial ou marítima; Exames para cirurgia de mudança de sexo, inseminação artificial, ginecomastia masculina e abortamento provocado e quaisquer outras internações hospitalares, cuja finalidade não seja a de exclusivo controle da saúde; Cirurgia plástica estética de qualquer natureza; Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; Exames admissionais e demissionais, moléstias profissionais e procedimentos relacionados com a saúde ocupacional, doenças ocupacionais e/ou decorrentes de acidentes de trabalho e suas conseqüências; Cirurgia de mamoplastia que não tenha por finalidade a recuperação de órgãos e funções; Escleroterapia para fins estéticos; Consulta, atendimento ou internação domiciliar, exceto a assistência domiciliar prestada pelo Serviço de Atendimento Domiciliar do Afrafep Saúde ‐ SAD; Exames para instruir processo judicial; Exames preparatórios para realização de procedimentos não cobertos; Atos decorrentes de ilícitos penais; Aparelhos ortopédicos; Aluguel de equipamentos e aparelhos, exceto aqueles utilizados durante a internação hospitalar e decorrentes da assistência domiciliar prestada pelo Serviço de Atendimento Domiciliar do Afrafep Saúde ‐ SAD; Atendimentos prestados antes do início do período de vigência da cobertura assistencial ou do cumprimento das carências; Atendimentos referentes a atos proibidos pelo Código de Ética Médica; Especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; Check‐up; Associação dos Auditores Fiscais do Estado da Paraíba
Despesas com recém‐nascidos que não tenham sido inscritos no Afrafep Saúde até 30 (trinta) dias da data de nascimento; Cirurgia bariátrica, exceto o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, conforme os ditames da Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) n° 1.766/05, mediante prévia autorização do AFRAFEP; Necropsia, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo; Procedimentos, exames ou tratamentos realizados fora da área geográfica de abrangência do Afrafep Saúde; Próteses ou órteses importadas cujo valor exceda o preço de similar nacional; Assistência psicológica e de reabilitação do excepcional; Condicionamento físico, à exceção de paciente cardíaco, por um período de 6 (seis) meses; Medicamentos não registrados na Divisão de Controle de Medicamentos do Ministério da Saúde (DIMED); Internamento em asilos e para acolhimento de idosos; Cirurgia plástica estética de qualquer natureza; Implante capilar; e Demais procedimentos não relacionados como Cobertura e Procedimentos Garantidos. XII ‐ Nome e código do plano Afrafep Saúde cadastrado no SCPA: Serviço de Assistência Médico Hospitalar, registrado na ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar sob nº 33.028‐1. XIII ‐ Data de início da vigência do aditivo: (data da AGE) XIV ‐ Outras adequações necessárias à conformidade do contrato de origem à Lei 9.656, de 1998: Prejudicado. XV ‐ Ressalva: Em virtude da adaptação do Regulamento do Afrafep Saúde não será mais possível o retorno do usuário à situação de cobertura assistencial anterior (art. 22 RN ANS 254/2011).