PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO – POP
Enfermagem HCC
PROCESSO: Verificação de sinais vitais
Procedimento:
Verificação do 5º Sinal Vital – Dor – através das
escalas de CHIPPS e EAV/FACES
Responsável pela execução:
Enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem.
Data: 10/12/2013
Autor: COREN137604 Ariane Martins Presenti;
Data da última revisão: 31/03/2015
Revisores:
COREN/RS 71758 Sandra Stawinski
COREN/RS 137604 Ariane Martins Presenti
COREN/RS 27010 Vanessa Kolling
Próxima revisão em 31/03/2016
Aprovação:
Responsável Técnica: COREN /RS 98.360
Ângela Maria Oliveira da Silva
Gerenciamento de Risco: COREN/RS 127179
Adriane Besckow
Conceito/Objetivo:
Consiste em quantificar a sensação dolorosa através de instrumentos validados: Children and
Infant Post Operative Pain Scale (CHIPPS), Escala Análago Visual (EAV) e Escala de Faces de
Wong-Baker (FACES).
Local de realização:
Todas as unidades do HCC.
Indicação:
Todos os pacientes.
Registro do procedimento:
Relatório de enfermagem (em campo específico: Escala dor EAV/FACES ou CHIPPS).
Material necessário:
Escala CHIPPS (comportamental de 0 à 6 anos);
Escala EAV/FACES (a partir de 07 anos);
Relatório de enfermagem.
Descrição do procedimento:
A verificação da dor deve ser realizada no início e no final do turno de trabalho, em qualquer
momento se o paciente apresentar dor e após intervenção farmacológica ou não farmacológica.
Pacientes de zero a 6 anos:
Higienizar as mãos;
Observar os itens correspondentes à escala de CHIPPS (em anexo);
Somar a pontuação atingida para choro, expressão facial, postura do tronco, postura das pernas
e inquietação motora;
Registrar o resultado da soma no relatório de enfermagem;
Se o paciente apresentar dor, comunicar enfermeiro e medicar conforme prescrição;
Reavaliar após intervenção farmacológica ou não farmacológica.
Pacientes acima de 7 anos:
Higienizar as mãos;
Selecionar a escala de melhor compreensão para o paciente;
Para avaliação através da escala EAV, solicitar ao paciente que defina o grau de dor,
informando-lhe que zero corresponde a nenhuma dor, 5 à dor moderada e 10 à pior dor
possível;
Para avaliação através da escala de FACES, solicitar que o paciente indique na escala qual das
faces melhor representa sua dor e verificar o valor correspondente;
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO – POP
Enfermagem HCC
Registrar o valor informado no relatório de enfermagem;
Se o paciente apresentar dor, comunicar enfermeiro e medicar conforme prescrição;
Reavaliar após intervenção farmacológica ou não farmacológica.
Observações:
Quando os pacientes maiores de 7 anos estiverem dormindo, aplicar a escala de CHIPPS,
jamais acordá-lo para questionar.
Pacientes que possuem analgesia fixa: mesmo que estejam sem dor, não suspender ou
“circular” doses sem orientação médica.
Se o paciente estiver dormindo e possuir prescrição de analgesia fixa VO, deve ser acordado
para administrar a dose.
Resultado esperado:
Identificação e manejo adequado da criança com dor.
Unificação da linguagem dentro da equipe de saúde, a fim de facilitar o manejo adequado da
dor e melhoria da qualidade de vida.
Ações corretivas:
Pacientes que não possuem prescrição de analgésicos e estiverem com dor: solicitar avaliação
do médico assistente ou plantão clínico para inclusão na prescrição do paciente.
Se o paciente persistir com dor após o período de ação esperada para o medicamento
analgésico administrado, solicitar reavaliação médica.
Referências bibliográficas:
Alves, M.M.O. Validação de uma escala para avaliação da dor em crianças brasileiras menores de
cinco anos. 2007. 100p. Dissertação de mestrado - Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre.
Hockenberry MJ; Winkelstein, W. Wong. Fundamentos de Enfermagem Pediátrica. 7 ed. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2006.
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO – POP
Enfermagem HCC
Anexo 1.
AVALIAÇÃO DA DOR
ONCOLOGIA/HEMATOLOGIA HCC
ESCALA CHIPPS (COMPORTAMENTAL DE 0 A 7 ANOS)
Choro
Expressão facial
Postura do tronco
Postura das pernas
Inquietação motora
0
Nenhum
Relaxado/sorrindo
neutra
Neutra/solta
Nenhuma
1
Gemido
Boca retorcida
variável
Chutando
Moderada
2
Grito
Careta (olhos/boca)
Arqueada para trás
Pernas tensionadas
Inquietação
ESCALA ANÁLOGO VISUAL /EAV
ESCALA DE FACES
(a partir de 7 anos)