MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DE RONDÔNIA
COMISSÃO PERMANENTE DE EXAMES – COPEX
ANEXO VIII
DECLARAÇÃO DE RENDA FAMILIAR
Eu, __________________________________________________________________, inscrito no CPF sob o nº.
____________________________________, pertencente a um núcleo familiar de ______ (_______________)
pessoas, pleiteante a uma vaga no Processo Seletivo Unificado 2016/1 do Instituto Federal de Educação, Ciência e
Tecnologia de Rondônia – Campus _______________________________, DECLARO que a nossa renda familiar
é constituída conforme discriminação abaixo:
Parentesco
Último
Mês
Nome
Penúltimo
Mês
Nº
Antepenúltimo
Mês
Renda Bruta Mensal (R$)
Categoria
(conforme
subitem 2.10 do
Edital nº
81/2015)
1
2
3
4
5



DECLARO estar ciente de que as informações que estou prestando são de minha inteira responsabilidade e
que, no caso de declaração falsa, estarei sujeito às sanções previstas em lei, aplicando-se, ainda, o disposto no
Parágrafo Único do Art. 10 do Decreto nº 83.936, de 6/9/1979.
DECLARO estar ciente que devo apresentar os documentos comprobatórios destas informações, no ato da
minha matrícula.
DECLARO ainda concordar com a divulgação de minha condição de optante por Ação Afirmativa/Cotas
Sociais nos documentos resultantes do Processo Seletivo Unificado 2016/1.
____________________________ - RO, ______ de ________________de ______.
(cidade)
_________________________________
Assinatura do Responsável Legal*
(data)
(mês)
____________________________________
Assinatura do Candidato
(*Em caso de candidato menor de 18 anos)
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Av. 7 de setembro, nº 2090 – Nossa Senhora das Graças – CEP: 76.804-124 – Porto Velho/RO
E-mail: [email protected] / Site: www.ifro.edu.br
(ano)