UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
IMPACTO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA COM EQUIPE DE SAÚDE
BUCAL SOBRE INDICADORES DE SAÚDE BUCAL: ANÁLISE EM MUNICÍPIOS
DO NORDESTE COM MAIS DE 100 MIL HABITANTES
CARMEN REGINA DOS SANTOS PEREIRA
Natal-RN
2010
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
IMPACTO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA COM EQUIPE DE SAÚDE
BUCAL SOBRE INDICADORES DE SAÚDE BUCAL: ANÁLISE EM MUNICÍPIOS
DO NORDESTE COM MAIS DE 100 MIL HABITANTES
CARMEN REGINA DOS SANTOS PEREIRA
Tese
apresentada
à
Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, para
obtenção do título de Doutor em
Ciências da Saúde, pelo Programa de
Pós-Graduação em Ciências da Saúde.
Orientador: Prof. Dr Kenio Costa de Lima.
Co-Orientador: Prof. Dr. Angelo Giuseppe Roncalli
Natal
2010
Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia
Biblioteca Setorial de Odontologia “Profº Alberto Moreira Campos”.
Pereira, Carmen Regina dos Santos.
Impacto da estratégia saúde da família com equipe de saúde bucal sobre indicadores
de saúde bucal: análise em municípios do nordeste com mais de 100 mil habitantes /
Carmen Regina dos Santos Pereira – Natal, RN, 2011.
124 f. : il.
Orientador: Prof. Dr. Kenio Costa de Lima.
Co-orientador: Prof. Dr. Ângelo Giuseppe Roncalli.
Tese (Doutorado em Ciências da Saúde) – Universidade Federal do Rio Grande do
Norte. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Ciências da
Saúde.
1. Saúde da família – Tese. 2. Saúde bucal – Tese. 3. Avaliação de serviços de
saúde – Tese. I. Lima, Kênio Costa de. II. Título.
RN/UF/BSO
Black D585
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde:
Profa Dra Técia Maria de Oliveira Maranhão
iv
CARMEN REGINA DOS SANTOS PEREIRA
IMPACTO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA COM EQUIPE DE SAÚDE
BUCAL SOBRE INDICADORES DE SAÚDE BUCAL: ANÁLISE EM MUNICÍPIOS
DO NORDESTE COM MAIS DE 100 MIL HABITANTES
PRESIDENTE DA BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Kenio Costa de Lima
BANCA EXAMINADORA
Profa. Dra Maria do Socorro Costa Feitosa Alves - UFRN
Prof. Dr George Dantas de Azevedo - UFRN
Prof. Dr. Paulo Sávio Angeiras de Góes - UPE
Prof. Dr. Samuel Jorge Moysés – PUC-PR
v
Dedicatória
Para Francisco de Paula Pereira
vi
Agradecimentos
Ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde pela oportunidade de fazer
parte do seu quadro de alunos e pelo conhecimento adquirido.
Ao Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte,
como instituição executora por todo o auxílio e orientação que me foram fornecidos.
Ao CNPq, que, com edital, destinado à saúde bucal, possibilitou o desenvolvimento
do estudo através do trabalho compartilhado com outros pesquisadores.
Também quero externar meu reconhecimento ao Programa Permanente de
Capacitação Docente da PUC Minas pela condução de todo o processo de licença.
Esta tese é o resultado de um esforço coletivo de professores e alunos vinculados
ao projeto de pesquisa “Impacto do Programa Saúde da Família no perfil de saúde
bucal: análise em municípios do Nordeste com mais de 100 mil habitantes” que se
iniciou em 2005, portanto destaco e reconheço a parceria, fundamental para o êxito
da pesquisa dos professores pesquisadores: Maria Cristina Teixeira Cangussu, Luis
Roberto Augusto Noro, Alberto Allan Rodrigues Patrício e Eudes Euler Lucena.
Agradecimentos especiais e em particular são destinados ao meu orientador Prof. Dr
Kenio Costa de Lima e ao Co-Orientador e Coordenador da Pesquisa Prof. Dr
Angelo Giuseppe Roncalli pelo carinho, confiança, dedicação e fundamental
orientação em todas as etapas da tese.
Agradeço também aos professores Maria Angela Ferreira e Prof. Aldo Aloisio Dantas
da Silva, por ocasião da minha qualificação, pelas contribuições fundamentais e pela
forma descontraída e incentivadora com que apresentaram suas considerações.
Também sou grata a prof. Elizabethe Cristina Fagundes de Souza pelas nossas
conversas.
Meus sinceros agradecimentos a gestores e coordenadores de atenção básica, de
saúde da família e de saúde bucal dos 5 Estados e 12 Municípios, além dos
trabalhadores das unidades básicas de saúde, agentes comunitários de saúde,
população entrevistada e todos aqueles que colaboram com a pesquisa fornecendo
vii
informações, contribuindo para a realização do trabalho de campo e viabilizando os
inúmeros treinamentos dos entrevistadores.
Igualmente externo minha gratidão ao apoio e estímulo recebidos de um grande
número de pessoas que, em diferentes municípios, viabilizaram o meu trabalho de
pesquisa e com sua atenção amenizaram minha saudade de casa.
Agradeço a todos os meus colegas da Secretaria Municipal de Saúde de Belo
Horizonte, especialmente a Maria do Carmo Silva, carinhosamente, DuCarmo, por
me orientar junto ao recursos humanos da prefeitura e assim viabilizar meu
afastamento para realizar a pesquisa.
Aos amigos professores da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais que me
incentivam sempre e me acolheram em meu retorno às atividades acadêmicas.
Agradeço as minhas famílias Pereira e Oliveira. Todos me ajudaram muito. Meu
carinho especial para minha cunhada-sogra Veroka por sua atenção e ajuda por
ocasião da minha cirurgia. Destaco as duas matriarcas D. Maria e D. Julieta por
serem, cada uma, a sua maneira, exemplos de força e determinação. Também
gostaria de novamente agradecer, por tudo, ao Lô.
Agradeço, por fim, ao meu filho Victor pela compreensão de ter a mãe tão distante e
mesmo assim ser meu grande companheiro.
viii
Sumário
Dedicatória ........................................................................................................................................................ vi
Agradecimentos ................................................................................................................................................ vii
Lista de Figuras .................................................................................................................................................. x
Lista de Tabelas ................................................................................................................................................ xi
Lista de Quadros .............................................................................................................................................. xii
Lista de Abreviaturas e Siglas ......................................................................................................................... xiii
Resumo ........................................................................................................................................................... xiv
Abstract............................................................................................................................................................. xv
1.
Introdução ................................................................................................................................................... 1
1.1.
Motivações .......................................................................................................................................... 9
2.1.
Breve revisão dos conceitos de avaliação ........................................................................................12
2.2.
A Estratégia Saúde da Família (ESF) ...............................................................................................13
2.3.
Estudos de avaliação sobre a ESF ...................................................................................................14
2.4.
Estudos sobre ESF com Saúde Bucal ..............................................................................................17
Artigo 1: Impacto da Estratégia de Saúde da Família com Equipe de Saúde Bucal sobre a utilização
de serviços odontológicos ........................................................................................................................24
Artigo 2: Impacto da Estratégia Saúde da Família com equipe de saúde bucal sobre indicadores de
saúde bucal: análise em municípios do Nordeste com mais de 100 mil habitantes. ...............................37
Artigo 3: Efeito da Saúde Bucal no PSF e desigualdades sociais sobre o acesso ao serviço
odontológico público no Nordeste ............................................................................................................69
Considerações finais ......................................................................................................................................104
Apêndices .......................................................................................................................................................109
Referências Bibliográficas ..............................................................................................................................118
ix
Lista de Figuras
Artigo1
Figura 1. Descrição dos setores experimentais e controles do município de Natal, Rio
Grande do Norte, Brasil.2006............................................................................................... 33
Figura 2. Descrição da amostra do estudo. Natal, Rio Grande do Norte, Brasil. 2006........ 35
Figura 3. Percentual de indivíduos que referiram acesso à assistência odontológica de
acordo com o grupo etário, Natal, Rio Grande do Norte, Brasil. 2006................................. 39
Artigo2
Figura 1. Descrição da amostra do estudo em 12 municípios do Nordeste. Brasil, 2006.... 55
Figura 2. Distribuição dos 8 indicadores com relação ao seu resultado (positivo,
ausência ou negativo) nos 12 municípios estudados. A ordem foi estabelecida
da esquerda para a direita, considerando o melhor até o pior resultado.............................. 59
Figura 3. Distribuição dos 12 municípios analisados com relação aos resultados
encontrados para os indicadores de saúde bucal utilizados. A ordem foi
estabelecida de baixo para cima, considerando o pior até o melhor resultado..................... 60
Artigo3
Figura 1. Esquema do procedimento para o cálculo do tamanho da amostra...................... 82
Figura 2. Descrição da amostra por setores do estudo em 12 municípios
do Nordeste. Brasil, 2006....................................................................................................... 87
x
Lista de Tabelas
Artigo 1
Tabela 1. Elenco de variáveis independentes de confusão para o estudo.......................... 34
Tabela 2. Distribuição, em números absolutos e percentuais, da assistência odontológica
segundo modalidade de cobertura e faixa etária, Natal, Rio Grande do Norte.
Brasil.2006............................................................................................................................ 36
Tabela 3. Razão de prevalência (RP) para assistência odontológica segundo o tipo de
cobertura estudada e aglomeração domiciliar. Natal, Rio Grande do Norte.
Brasil.2006............................................................................................................................ 37
Artigo2
Tabela 1. Resultados dos indicadores de saúde bucal em áreas com Modelo 1
(SB-PSF) e Modelo 2 nos 12 municípios investigados. Para cada análise,
valores de “p” e Razão de Prevalência (RP) ajustada pela Regressão de
Poisson (*) e respectivos intervalos de confiança................................................................ 57
Artigo3
Tabela 1. Matriz dos componentes rotacionados, cargas e rótulos dos
componentes para nove variáveis de 214 setores censitários do Nordeste, 2006.............. 90
Tabela 2. Valores de eigenvalue, comunalidade e porcentagem da variância
total explicada pelos três fatores das nove variáveis de 214 setores censitários
do Nordeste, 2006.................................................................................................................. 90
Tabela 3. Acesso a serviços de saúde bucal em áreas cobertas e não cobertas pelas
ESB/PSF em 214 setores censitários de 12 municípios do Nordeste, classificados
segundo situação de desigualdade social. Brasil, 2006........................................................ 92
Tabela 4. Acesso a serviços de saúde bucal em áreas cobertas e não cobertas pelas
ESB/PSF em 214 setores censitários de 12 municípios do Nordeste, classificados
segundo situação socioeconômica (Fator 1). Brasil, ............................................................ 93
Tabela 5. Acesso a serviços de saúde bucal em áreas cobertas e não cobertas pelas
ESB/PSF em 214 setores censitários de 12 municípios do Nordeste, classificados
segundo situação socioeconômica (Fator 2). Brasil, 2006.................................................... 94
Tabela 6. Acesso a serviços de saúde bucal em áreas cobertas e não cobertas pelas
ESB/PSF em 214 setores censitários de 12 municípios do Nordeste, classificados
segundo situação socioeconômica (Fator 3). Brasil, 2006.................................................... 94
xi
Lista de Quadros
Quadro 1. Elenco de variáveis dependentes e independentes do estudo............................ 52
Quadro 1. Elenco de variáveis para extração dos componentes principais.......................... 85
Quadro 2. Análise das comunalidades das variáveis............................................................88
xii
Lista de Abreviaturas e Siglas
ACD – Auxiliar de Consultório Dentário
AF – Análise Fatorial
ACP – Análise de Componente Principal
CD – Cirurgião Dentista
CNPq – Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
DAB – Departamento de Atenção Básica
ESB – Equipe de Saúde Bucal
ESB-PSF – Equipe de Saúde no Programa Saúde da Família
ESF – Estratégia Saúde da Família
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDH – Índice de Desenvolvimento Humano
IDH-M – Índice de Desenvolvimento Humano Municipal
MS – Ministério da Saúde
NHS – Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido
PACS – Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PNAD – Pesquisa Nacional de Domicílio
PNUD – Programa das Nacões Unidas para o Desenvolvimento
PROESF – Programa de expansão da Estratégia Saúde da Família
RP – Razão de Prevalência
SAS – Secretária de Atenção a Saúde
SUS – Sistema Único de Saúde
TMI – Taxa de Mortalidade Infantil
UBS – Unidade básica de Saúde
MCT – Ministério das Ciências e Tecnologia
xiii
Resumo
Este estudo verificou, nos municípios da região Nordeste com mais de cem mil
habitantes que incorporaram a equipe de Saúde Bucal (SB) na Estratégia de Saúde
da Família (ESF), o possível impacto sobre os indicadores de saúde bucal. Procurou
responder se a implantação da ESF com equipe de SB trouxe melhores indicadores
de agravos e cobertura, comparativamente às áreas sem cobertura da estratégia por
meio de um ensaio comunitário em paralelo, quase-randomizado. Em cada um dos
municípios foram pesquisados 20 setores censitários, sendo 10 inseridos em áreas
cobertas pelas equipes de saúde bucal na ESF e 10 setores de áreas não cobertas.
A amostra final constou de 59.221 indivíduos. Foram comparados indicadores de
saúde bucal relativos a agravos, acesso a serviços e cobertura de ações de saúde
bucal. A estratégia de análise baseou-se no cálculo das razões de prevalência e
respectivos intervalos de confiança, ajustadas para os fatores de confundimento por
intermédio da regressão de Poisson com variância robusta. Também foi realizada
medida de associação entre um indicador de desigualdade social para comparação
entre as áreas. Os melhores resultados estão associados aos indicadores de acesso
e cobertura de ações de saúde bucal em detrimento dos indicadores de agravos,
sugerindo a provável manutenção de um modelo de prática ainda tradicional. Os
resultados também apontam para um possível efeito de uma política pública
específica na área de atenção primária sobre a desigualdade no acesso. A partir das
discussões apresentadas ao longo deste trabalho, podemos perceber que a análise
de impacto de uma política pública, obtida por meio da comparação entre áreas com
e sem a intervenção, capta não só o efeito sobre a população alvo, mas outras
dimensões da organização do serviço e, portanto deve ser compreendida como uma
das possibilidades analíticas ligadas à gestão.
Palavras-chave: Saúde da Família, Saúde Bucal, Avaliação de Serviços de Saúde.
xiv
Abstract
This study examined in municipalities of Northeast of Brazil with more than one
hundred thousand people who incorporation of Oral Health Teams (OHT) into the
Family Health Strategy (FHE) the possible impact on oral health indicators. Sought to
answer whether implementation OHT brought the best indicators of health problems
and coverage, compared to areas without coverage by the FHE through a community
trial in parallel, quasi-randomized. In each of the municipalities surveyed were 20
census tracts, 10 were located in areas covered by oral health teams in the ESF and
10 industries in areas not covered. The final sample consisted of 59.221 individuals.
We compared oral health indicators related to health problems, access to services
and coverage of oral health actions. The analysis strategy was based on the
calculation of prevalence ratios and confidence intervals, adjusted for confounding
factors through Poisson regression with robust variance. It also has measured the
association between an indicator of social inequality for comparison between areas.
The best results are associated with indicators of access and coverage of oral health
actions at the expense of the indicators of health problems, suggesting a possible
maintenance of a traditional model of practice yet. The results also suggest a
possible effect of a specific policy in the area of primary care on inequality in access.
From the discussions presented throughout this work, we can see that the impact
analysis of public policy, obtained by comparing areas with and without the
intervention, not only captures the effect on the target population, but other
dimensions of organization service and therefore should be understood as one of the
analytical possibilities related to the management.
Keywords: Family Health Program, Oral Health, Health Services Evaluation
xv
1. Introdução
Estudos, pesquisas e atividades de avaliação das políticas públicas sobre a saúde
da população apóiam-se em um conjunto de decisões que o pesquisador toma no
início e ao longo do trabalho. Como se sabe, é preciso identificar, de início, o recorte
do objeto, no caso, a intervenção que se pretende avaliar (Draibe, 2001). Essa é
uma decisão difícil, principalmente quando se pretende avaliar um programa, ou
estratégia, como é o caso da Estratégia Saúde da Família, por sua abrangência e
complexidade. De modo geral, as avaliações de serviço respondem a dois objetivos
principais: produção de conhecimento a partir da relação entre condições, meios,
resultados e impactos da intervenção ou identificação de obstáculos, visando a
melhoria do processo de implementação e do desempenho de determinada
intervenção (Draibe, 2001). No plano teórico, portanto, foi necessária a elaboração
de referenciais teóricos apropriados para a compreensão das relações entre
condições de vida e situação de saúde bucal. No plano metodológico, foi preciso
desenvolver estratégias de investigação, com seus correspondentes instrumentos de
coleta e análise da informação, que permitiriam retroalimentar o plano teórico. No
plano prático, o de intervenção na realidade dos serviços de saúde bucal, foi preciso
definir os modos de operacionalização, coletar os dados e explorar os recursos de
análise para atingir o objetivo de identificar os resultados das intervenções sob
investigação.
Portanto, para melhor compreensão dos resultados da pesquisa, a apresentação,
será feita em três partes: a primeira parte caracteriza o problema, esclarece a
escolha do tema, a hipótese da pesquisa, a motivação para realizá-la e o objetivo da
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
2
mesma. Na segunda parte serão apresentados os artigos, o primeiro deles,
“Impacto da Estratégia Saúde da Família com equipe de saúde bucal sobre a
utilização de serviços odontológicos”, já se encontra publicado. Este artigo objetivou
verificar se a incorporação da equipe de saúde bucal no Programa Saúde da Família
(PSF) gerou uma maior utilização dos serviços odontológicos no Município de Natal,
Rio Grande do Norte, Brasil. Tomou-se como referência 22 setores censitários, 11
inseridos em áreas cobertas pela saúde bucal no PSF há pelo menos um ano,
emparelhados, com base em critérios sócio-econômicos, com 11 setores de áreas
não-cobertas. Os resultados mostraram que a saúde bucal no PSF apresenta
impacto positivo sobre o indicador avaliado, somente quando comparada com áreas
sem cobertura.
O segundo artigo constituiu a base da tese, pois sintetiza os resultados de impacto
da Estratégia Saúde da Família com equipes de saúde bucal sobre indicadores de
saúde bucal na população nordestina residente em 12 municípios com mais de 100
mil habitantes. Tomou-se como referência, em cada um dos municípios
pesquisados, 20 setores censitários, 10 inseridos em áreas cobertas pela Saúde
Bucal no PSF há pelo menos um ano, emparelhados a partir de critérios
socioeconômicos, com 10 setores de áreas não cobertas. Foram comparados
indicadores de saúde bucal relativos a agravos (morbidade referida e dor de origem
dentária), acesso a serviços e cobertura
O terceiro artigo buscou avaliar a desigualdade de acesso aos serviços de saúde
bucal públicos em áreas cobertas e não cobertas pela Saúde bucal na Estratégia
Saúde da Família em 12 municípios de 5 estados do Nordeste em nível dos setores
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
3
censitários. Estes foram avaliados com base em nove variáveis socioeconômicas
constantes nas bases de dados dos mesmos. Os resultados indicaram um nível
baixo de utilização de serviços odontológicos nos setores com indicador geral
classificatório desfavorável das áreas não cobertas pela Estratégia Saúde da
Família. Os achados sugerem que é possível que a ESF com SB esteja cumprindo o
princípio de reduzir os efeitos das desigualdades sociais sobre saúde bucal em
áreas cobertas.
A terceira parte são comentários a respeito dos trabalhos que foram gerados pela
pesquisa, das dificuldades metodológicas, metas atingidas e outras ainda com
possibilidade de serem alcançadas.
É importante mencionar que o projeto de tese foi apresentado ao Programa de PósGraduação em Ciências da Saúde da UFRN com o título “Impacto das ações de
Saúde Bucal no Programa de Saúde da Família sobre indicadores odontológicos:
análise ecológica dos determinantes municipais no Nordeste”, pois, na época,
estava prevista uma amostra de 26 municípios do Projeto de Pesquisa financiado
pelo Ministério da Saúde e CNPq (Edital MCT-CNPq / MS-DAB/SAS – Nº 49/2005)
que tinha como objetivo analisar o impacto do Programa Saúde da Família no perfil
de saúde bucal. A idéia fundamental era tentar entender a força com a qual o
modelo
de
desenvolvimento
dos
municípios,
tanto
do
ponto
de
vista
socioeconômico, quanto com relação às suas políticas públicas de saúde bucal,
exerce sobre os indicadores de saúde bucal e, conseqüentemente, sobre a
possibilidade concreta de uma determinada ação gerar impacto sobre os mesmos. A
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
4
metodologia sugerida seria a mais indicada, caso o projeto tivesse alcançado o
número de municípios propostos.
A redução no número de municípios previstos ocorreu por problemas inerentes aos
trabalhos de campo, tais como dificuldades de obtenção e adequação das
informações, ou seja, municípios sem os dados gerenciais disponíveis ou
desatualizados impossibilitando a definição da amostra; alta rotatividade dos
coordenadores tanto da atenção básica quanto de saúde bucal inviabilizando o início
do treinamento e, portanto, comprometendo a execução da pesquisa em tempo hábil
e até uma situação de recusa formal, no caso de um município, por considerar o
projeto de pesquisa sem relevância no momento proposto. Pelas razões
apresentadas
a
operacionalização
do
projeto
resultou
em
12
municípios
efetivamente concluídos.
A estratégia utilizada de realizar visitas, pessoalmente, para apresentação da
pesquisa, exposição da sua contribuição para o contexto da avaliação local e
discussão da viabilidade operacional em cada um dos 26 municípios se mostrou
positiva, pois grande parte das anuências dos gestores foi obtida nesta fase. No
entanto, quando lidamos com pesquisa avaliativa, ou seja, realizada por
pesquisadores externos à gestão do município estaremos sujeitos a organização,
compromisso e decisão dos gestores locais. Significa, como nos alertam
Contandriopoulos et al (1997), que a avaliação é um dispositivo de produção de
informação e, conseqüentemente, de que é fonte de poder para os atores que a
controlam. Deve o pesquisador, portanto, assegurar-se do real interesse do gestor
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
5
quanto à realização da pesquisa, pois ele pode se sentir ameaçado ou considerar
que os resultados quando obtidos, muitas vezes, chega tarde para agir.
Caracterização do Problema
Estudos de impacto das ações de saúde bucal sobre os indicadores odontológicos
da população em geral, e de grupos sociais em particular, têm merecido atenção
crescente no campo da Saúde Bucal Coletiva, seja com o intuito de aprimorar
teorias e métodos que possam sustentar que o processo saúde-doença bucal não é
passível de mudança unicamente através de ações especificas da área, seja com a
preocupação de construir sistemas de monitoramento que permitam a tomada de
decisão no âmbito da Política Nacional de Saúde Bucal do país, com
desdobramentos nas instâncias estaduais e municipais.
De acordo com Fucs e Victora apud Barata (1997), a situação de saúde e doença,
em países em desenvolvimento, resulta da distribuição desigual de recursos entre
indivíduos e populações, o que significa trabalhar com problemas complexos que
são quantificáveis através da observação de variações na freqüência ou na
intensidade do acometimento. No entanto, a investigação, análise e a interpretação
dos dados são, na maioria das vezes, simplificados, ignorando a determinação
social da doença. Os estudos que se propõem relacionar a situação de saúde com
as condições de vida, incluindo, nesta perspectiva, o impacto do modelo assistencial
vigente, baseiam-se na coleta de grande número de variáveis, as quais devem ser
analisadas mediante técnicas estatísticas adequadas tais como análise de variáveis
interdependentes que poderiam, porventura, impactar.
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
6
Em seu capítulo “explorando novos caminhos na pesquisa avaliativa das ações de
saúde”, Hartz (1997) afirma que devemos pensar em utilizar metodologias onde
cada problema de pesquisa possa ser compreendido em duas perspectivas: no todo
do sistema em que se está inserido, e também na sua perspectiva de unidade,
contendo ela mesma um conjunto de subproblemas que é preciso conhecer.
Continuando o raciocínio, alerta para o fato de, na área da saúde, ao se negligenciar
as dimensões complexas na pesquisa avaliativa, teremos como conseqüência a
produção de resultados pouco úteis para influenciar no comportamento das
instituições. Significa também que é preciso considerar a interdependência das
variáveis em sua inserção contextual, o que exigirá uma multiplicidade de
abordagens metodológicas.
Em sua revisão sobre avaliação, Contandriopoulos et al (1997) sugerem que
adotemos a seguinte definição: “avaliar consiste, fundamentalmente, em fazer um
julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um de seus
componentes, com o objetivo de ajudar na tomada de decisões”. Este julgamento
pode ser resultado da aplicação de critérios e de normas (avaliação normativa),
habitualmente executada por gerentes, ou ser elaborado a partir de um
procedimento científico (pesquisa avaliativa), tarefa confiada, geralmente a
pesquisadores que são exteriores à intervenção.
Questão a ser respondida
Dentre as possibilidades de uma pesquisa avaliativa, a análise de implantação
significa medir a influência que pode ter a variação no grau de implantação de uma
intervenção nos seus efeitos e, por outro, em apreciar a influência do ambiente, do
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
7
contexto, no qual a intervenção está implantada nos efeitos da intervenção. Este tipo
de análise é pertinente quando observamos uma grande variabilidade nos resultados
obtidos por intervenções semelhantes implantadas em contextos diferentes
(Contandriopoulos et al,1997). Os resultados do estudo de linha de base do
Programa de Expansão e Consolidação do Saúde da Família (PROESF) confirmam
essas premissas e serviram de base para a elaboração do projeto desta pesquisa e,
conseqüentemente, para a hipótese desta pesquisa.
O ensaio comunitário é explorado nesta tese no intuito de responder a seguinte
pergunta: as áreas com implantação da Estratégia Saúde da Família com equipe de
Saúde Bucal apresentam melhores indicadores de saúde bucal? Para responder a
essa pergunta foi preciso estabelecer os critérios de comparação: se iríamos
comparar com o modelo que existia antes da intervenção ou comparar com áreas
sem intervenção. Na obtenção da informação sobre cobertura da ESF com SB
encontramos o seguinte dilema: existem municípios que não possuem áreas sem
intervenção, ou seja, a população é referenciada para alguma modalidade de
atendimento público, portanto, apenas o município de Natal (objeto do estudo piloto),
pôde ser analisado considerando a categoria “áreas sem intervenção”. Nos demais
municípios a análise foi realizada considerando as áreas cobertas pela ESF com SB
em comparação com as demais, isto é, áreas sem cobertura do modelo objeto de
estudo, ou seja, ESF com SB. Outra questão considerada consistiu na viabilidade da
comparabilidade entre as áreas quanto às características socioeconômicas.
Portanto, esses questionamentos geraram a seguinte pergunta de pesquisa:
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
8
Em áreas de mesma característica socioeconômica, a implantação da ESF
com equipe de SB produz melhores indicadores de acesso, agravos e
cobertura de ações e serviços de saúde bucal, comparativamente às áreas
sem cobertura da estratégia?
O produto final seria, portanto, a geração de resultados consistentes a esse respeito,
no sentido de contribuir para uma melhor compreensão dos fenômenos de saúdedoença bucal e das estratégias de saúde coletiva para eles direcionados. Para tanto,
aliados à pergunta, foram definidos os seguintes objetivos:
Geral
•
Avaliar o impacto da Estratégia Saúde da Família com Equipe de Saúde
Bucal sobre indicadores de saúde bucal na população nordestina, residente
em municípios com mais de 100.000 habitantes, bem como o efeito desta
política pública sobre a equidade no acesso à saúde bucal.
Específicos
•
Avaliar o impacto da Estratégia Saúde da Família sobre agravos à saúde
bucal na população nordestina residente em municípios com mais de 100.000
habitantes.
•
Avaliar o impacto da Estratégia Saúde da Família sobre o acesso ao dentista
e aos diferentes tipos de serviços ofertados pela equipe de saúde bucal na
população nordestina, residente em municípios com mais de 100.000
habitantes.
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
•
9
Avaliar o efeito da Estratégia Saúde da Família na redução das
desigualdades no acesso aos serviços de saúde bucal público.
1.1. Motivações
É importante, neste momento, apresentar as motivações que me levaram a
ingressar em pesquisa de avaliação de serviço de saúde bucal. Inicialmente, devo
reconhecer, de público, que minha inserção na Saúde Coletiva, em pesquisa, foi
tardia. Graduei-me na Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais em 1983,
sob a orientação pedagógica do modelo de Odontologia Integral que levou para o
campo da Odontologia a idéia de extensão da prática às populações carentes,
através de mecanismos integradores e de racionalização dos recursos da
Odontologia institucionalizada. Pretendia-se uma Odontologia, na época, tida como
"mais social". A concepção de social, segundo Mendes e Marcos (1985), estava
relacionada às noções de necessidade de saúde bucal apontadas pelo quadro de
saúde-doença encontrado na população, na carência das populações periféricas da
cidade e no direito à saúde, ou melhor, no direito a uma atenção odontológica
regulada pelas diferenças sociais. Considero que ter vivenciado diferentes práticas
em clínicas extra-muros, onde fazíamos o reconhecimento do território, entrevistas
com moradores e discutíamos a realidade daquela comunidade, uma influência
marcante no meu processo de formação, portanto, minha formação acadêmica
explica, em parte, minha busca natural por questões relacionadas à área de Saúde
Coletiva. Outro fato que também reforçou minha atuação na área foi ter me tornado
servidora pública, em 1986, na Prefeitura Municipal de Belo Horizonte. Trabalhei por
muitos anos em unidade básica. Na verdade, foi o meu primeiro emprego público e
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
10
atribuo a ele e a relação que estabeleci com outros trabalhadores da saúde,
momentos importantes de aprendizado. Tive a oportunidade, nos anos 90, de
participar de uma dessas capacitações para dentista da rede de serviços em que os
participantes deveriam propor alguma intervenção sobre os problemas que foram
abordados. Fiz uma proposta de capacitação para o pessoal auxiliar por reconhecer,
por experiência própria, que o trabalho em equipe é resolutivo e qualifica o trabalho
de toda a equipe de saúde bucal. Para minha surpresa, a proposta foi aceita e não
só capacitamos o pessoal auxiliar como conseguimos que eles fossem regularmente
formados pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais por meio de um
convênio. Foram formados em torno de 400 profissionais entre técnicos e auxiliares
entre 1989 e 1992, quando o convênio foi extinto. Tornei-me professora na mesma
escola que me formei, leciono, entre outras disciplinas, conteúdos do campo da
Saúde Coletiva. A partir dessas experiências, fui selecionada para fazer a
capacitação pedagógica do Ministério da Saúde para formar dentistas para atuar no
SUS e, desde então, o universo do serviço público tem sido meu campo de trabalho
e atualmente de pesquisa. Por esse trabalho de capacitação de recursos humanos,
conheci muitos profissionais em muitos estados do País e acabei sendo convidada
para participar da linha de pesquisa da Saúde Coletiva do Departamento de
Odontologia da UFRN, surgindo, então, a oportunidade de ingressar no programa de
Pós-Graduação em Ciências da Saúde.
Sempre me interessei pela Epidemiologia nos serviços de saúde e atribuo minha
aproximação em relação ao tema avaliação dos serviços de saúde bucal, o fato de,
mais recentemente, trabalhar no sistema de informação do distrito sanitário Noroeste
em Belo Horizonte. No distrito, além das minhas funções no setor de Epidemiologia
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
11
e informação, faço parte do Grupo de Condução, que tem como objetivo
acompanhar a implantação e monitoramento da atenção básica, discutindo com as
Unidades de Saúde a organização do processo de trabalho, buscando viabilizar e
garantir as diretrizes pactuadas. Cabe também ao Grupo de Condução subsidiar a
capacitação dos gerentes locais, através da incorporação de instrumentos para
conhecimento do território e ferramentas para o planejamento e gestão. Quando fiz a
opção de cursar o Doutorado, em outro estado, tinha como expectativa conhecer,
dentro da área de Saúde Coletiva, instrumentos que pudessem ajudar a entender a
gestão do nível local de realidades distintas. Compreendo que não é tarefa simples,
porém, necessária.
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
12
2. Revisão de Literatura
2.1. Breve revisão dos conceitos de avaliação
O desenvolvimento da avaliação de programas públicos se deu num contexto pósguerra de incorporação da assistência a saúde às políticas sociais. De acordo com
Contandriopoulos et al (1977) os economistas foram os pioneiros nos processos de
avaliação que se mostraram insuficientes principalmente nos campos da saúde e
educação. O aperfeiçoamento metodológico aconteceu a partir das inúmeras
abordagens interdisciplinares resultando em uma diversidade de definições e focos
avaliativos propostos. Um exemplo clássico é considerar que resultados de ações e
programas de saúde podem ser avaliados sob dois focos: mudanças verificadas no
estado de saúde da população ou no comportamento da mesma. Tem sido,
portanto, considerado que, através da avaliação de resultados, consegue-se
pesquisar se determinados programas cumpriram ou estão cumprindo seus
objetivos. De acordo com Draibe (2004), este tipo de avaliação é também
denominado de avaliação de impacto. Os impactos referem-se às alterações ou
mudanças efetivas na realidade sobre a qual um programa intervém e por ele são
provocadas. Os indicadores de impacto devem ser, portanto, capazes de aferir os
efeitos líquidos do programa sobre a população alvo. Baker (2001) afirma que a
avaliação de impacto determina se o programa teve os efeitos projetados em
indivíduos, lares e instituições, assim como se tais efeitos podem ser atribuídos, de
fato, à intervenção do projeto. Para isso, a autora sugere que é preciso controlar o
elemento contrafactual ou a contrapartida: “o que aconteceria se o projeto não
existisse?”
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
13
De modo geral, os estudos sobre avaliação em saúde tendem a verificar o
desempenho do programa, o que caracteriza uma avaliação de resultado e
processo, com uso de técnicas quantitativas ou qualitativas ou ambas, no sentido de
se complementarem. Segundo Silva Jr e Mascarenhas (2004), a abordagem
qualitativa na pesquisa avaliativa capta a percepção dos movimentos de mudanças
na qualidade da atenção no que se refere, principalmente, ao processo de trabalho
das equipes, na relação com as populações adscritas e à integralidade da atenção à
saúde.
Desse modo, os gestores, financiadores e pesquisadores, diante da necessária
avaliação do serviço público, devem levantar dados pertinentes para tomada de
decisão relativa à melhoria, expansão ou mesmo contra-indicação do programa
avaliado. Deve-se atentar para o fato, como nos lembra Santos e Victora (2004), da
legitimidade dos resultados, principalmente quando esses não são tão positivos
quanto o esperado.
2.2. A Estratégia Saúde da Família (ESF)
Na primeira metade da década de 1990, mais precisamente em 1994, o Ministério
da Saúde adotou em nível nacional a Estratégia Saúde da Família (ESF) (Brasil,
1994). Seu principal propósito era a organização da prática da atenção à saúde sob
novas bases, substituindo o modelo tradicional, fazendo a saúde chegar mais perto
das famílias, a fim de que houvesse uma melhoria na qualidade de vida dos
brasileiros. Essa estratégia incorpora e reafirma os princípios do Sistema Único de
Saúde (SUS) e está estruturada a partir da Unidade de Saúde da Família (USF), que
se propõe a organizar suas ações sob a égide da integralidade e hierarquização,
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
territorialização
e
cadastramento
da
clientela,
a
partir
de
uma
14
equipe
multiprofissional. Draibe (2004) afirma que a adscrição territorial da clientela em
conjunto com a opção pela unidade familiar constituem-se duas das principais
inovações da ESF que, se não representam um avanço do SUS, são, pelo menos,
uma correção de suas insuficiências.
A adoção da ESF parte do reconhecimento de que iniciativas de introdução de
mudanças substantivas no setor saúde, a partir da implantação do SUS, apesar de
seus avanços, têm resultados pouco perceptíveis na estruturação dos serviços de
saúde, exatamente por não promover alterações significativas no modelo
assistencial (Senna, 2002). A implementação dessa estratégia, tida como eixo
estruturante da atenção básica, embora sob mesma orientação macropolítica, vem
produzindo
experiências
qualitativamente
diferentes
e,
em
muitos
casos,
reproduzindo o modelo tradicional em novas embalagens, como já ressaltaram Silva
Júnior (1998) e Merhy e Franco (2002).
2.3. Estudos de avaliação sobre a ESF
Senna (2002) comenta que, em uma primeira avaliação sobre a ESF, observou-se
impacto positivo em áreas com grande déficit de serviços básicos de saúde,
sobretudo na região Nordeste do país. Um dos grandes desafios do programa,
segundo a autora, se refere ao seu impacto nas grandes regiões metropolitanas,
onde, ao menos em tese, há uma oferta mais estruturada de serviços de saúde e
onde se concentra um expressivo contingente populacional com elevado índice de
pobreza urbana e, ao mesmo tempo, extremamente heterogênea.
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
15
Diversos estudos avaliando o impacto sobre indicadores de saúde foram realizados
desde a implantação da ESF, em meados dos anos 1990. Uma maior produção tem
sido dedicada a indicadores passíveis de sofrerem efeitos por estratégias de
atenção primária, como a mortalidade infantil, por exemplo. Monteiro et al (2009)
observaram um declínio considerável na desnutrição infantil entre 1996 e 2006 (de
13,5% para 6,8%). Ao associar este declínio com diversos fatores, observaram que
11,6% de todo o efeito poderia ser creditado à assistência à saúde, com destaque
para a assistência pré-natal. Outro aspecto, frequentemente avaliado, é o efeito
sobre internações hospitalares por condições sensíveis à Atenção Primária em
Saúde. Nesse sentido, Veloso e Araújo (2009), trabalhando com municípios de
pequeno porte em Minas Gerais, observaram um declínio de 43% em 1999 para
29% em 2007 nas internações sensíveis. Apesar do estudo não ter controlado o
efeito de outros fatores, as autoras creditam parte deste efeito à coincidente
expansão da ESF no mesmo período.
Nos últimos anos, muitos estudos têm apontado os efeitos da ESF para a promoção
da eqüidade em saúde no Brasil, tanto em termos de acesso, como na melhoria
mais significativa de indicadores de saúde nos municípios com menor nível de
desenvolvimento social. Utilizando dados de séries temporais entre 1999 e 2004 no
Brasil, Macinko et al (2007) avaliaram as Taxas de Mortalidade Infantil (TMI),
buscando a associação com a cobertura de ESF e controlando por variáveis
socioeconômicas e relativas aos serviços. Encontraram uma relação significativa
entre o crescimento da ESF e o declínio na mortalidade infantil, de modo a
estabelecer um modelo preditivo, em que um aumento em 10% na cobertura da ESF
provoca um declínio de 0,45% na TMI. Resultados semelhantes foram encontrados
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
16
por Aquino, Oliveira e Barreto (2009). Neste estudo, após o controle dos fatores
confundidores, foram observadas reduções de 13% a 22% na TMI, para níveis
igualmente crescentes de cobertura pela ESF. Ficou evidente, também, que os
resultados tendem a ser mais significativos em municípios com baixo Índice de
Desenvolvimento Humano (IDH).
Victora et al (2005) concordam que a ESF desempenha papel essencial na provisão
de cuidados de saúde aos mais pobres. Goldbaum et al (2005) avaliaram a
utilização de serviços de saúde em dois distritos de saúde no município de São
Paulo. Os autores encontraram “certo nível de acesso e utilização de serviços de
saúde na população moradora em áreas mais pobres do Município de São Paulo,
mesmo aquela não coberta pela ESF. No entanto, nessas áreas, a presença da ESF
mostrou-se capaz de diminuir o efeito das condições sociais desiguais (medidas
através de variáveis selecionadas), sobre o perfil de acesso e utilização ali
existente”. A análise de indicadores de saúde (Brasil, 2008) tem evidenciado uma
expansão da ESF significativamente maior nos municípios com menor renda familiar
per capita. A ampliação da cobertura vacinal e a redução da mortalidade infantil e da
desnutrição proteico-calórica, tem sido particularmente melhores nos estratos de
maior cobertura dessa estratégia e nos municípios de baixo IDH, assim como o
controle de doenças crônicas não transmissíveis.
É preciso esclarecer que os resultados aqui apresentados são passíveis de
questionamentos. O primeiro deles é o fato de não ser adequado comparar
resultados encontrados em municípios com IDH alto, como São Paulo e os
resultados obtidos em municípios com IDH baixo. Os resultados tendem a ser mais
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
17
significativos em municípios com baixo IDH, como referenciado acima, mas esses
resultados podem ser um reflexo dos efeitos de regressão à média, pois o IDH pode
não estar explicando a diferença de cobertura.
2.4. Estudos sobre ESF com Saúde Bucal
Há dez anos a saúde bucal foi incorporada à estratégia saúde da família (Brasil,
2000) na tentativa de se alcançar esse modo integral de atenção, tomando-a como
parte integrante da saúde das famílias e comunidades (Brasil, 2000, 2001, 2004). No
entanto, são relativamente recentes os incentivos e o estabelecimento de
indicadores (Brasil, 2006), no sentido de monitorar tal inclusão e avaliar seus
impactos.
Em relação à incorporação da Equipe de Saúde Bucal na ESF, aponta-se que esta
se deu num contexto político, econômico e social favorável. Político, pelo apoio dos
diferentes atores envolvidos; econômico pelo financiamento recebido, cujo início de
sua consolidação se deu através da NOB-SUS 96; e social pelo provável impacto
que causaria nos elevados índices de cárie da população brasileira e na
possibilidade de se por em prática os princípios e diretrizes do SUS (Souza, 2005).
No campo da Saúde Bucal, os estudos avaliativos da ESF ainda são menos
freqüentes e poucos deles abordam diretamente o impacto sobre indicadores
epidemiológicos ou de serviços. Baldani et al (2005) analisaram o perfil de
implantação da Saúde Bucal na ESF em 136 municípios do Estado do Paraná, um
ano após a vigência da portaria no 1.444, e encontraram pontos positivos no sentido
da recepção favorável por parte da população e participação dos cirurgiões-dentistas
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
18
em cursos de capacitação e já antecipava a questão do nó crítico do
encaminhamento dos casos complexos e a necessidade de formação de
profissionais generalistas com perfil adequado. Andrade e Ferreira (2005), Oliveira e
Saliba (2005) e Santos e Assis (2006) também identificaram que ações individuais e
coletivas da ESB apresentaram resolutividade limitada nos municípios Campos de
Goytacazes (RJ), Recife (PE), e Alagoinhas (BA), respectivamente.
Nascimento (2009) comparou, por meio de uma análise qualitativa, dois modelos de
atenção com base na ESF: o método Paidéia de Saúde da Família de Campinas
(termo adotado pelo Colegiado de Gestão da Secretaria Municipal de Saúde de
Campinas) e o modelo ESF de Curitiba. Para tanto, empregou indicadores de
análise que captassem avanço, retrocesso ou estagnação nas práticas em Saúde
Bucal. Os resultados confirmaram avanço no acesso dos usuários e nas ações que
o profissional tem condições de instituir, tais como a humanização do cuidado.
Na análise do modelo de atenção à Saúde Bucal desenvolvida em nove municípios
de Pernambuco, sob o ponto de vista dos coordenadores municipais, associada ao
estudo do perfil da ESB, foi constatada uma pior situação: a maioria dos municípios
apresentou dificuldades na estruturação do modelo de prática, tanto do ponto de
vista da incorporação de novas práticas, como na deficitária qualificação dos
profissionais (Martelli et al, 2008).
Outros estudos avaliaram fatores associados aos resultados, como o estudo
comparativo conduzido por Chaves e Vieira-da-Silva (2007), em dois municípios
baianos (escolhidos por serem opostos do ponto de vista do estágio de implantação
da gestão em saúde), que avaliou em que medida a descentralização da gestão da
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
19
atenção à saúde tem influenciado a organização da atenção à saúde bucal. As
autoras consideram que, se existisse um projeto de governo com clara “imagemobjetivo” da atenção à saúde bucal, favoreceria a formulação de uma política
adequada, o que por sua vez reorganizaria a atenção e poderia vir a ter impacto
sobre os agravos bucais. Diferentemente, Souza e Roncalli (2007), numa tentativa
de identificar, através de entrevista estruturada em 19 municípios do Rio Grande do
Norte, os fatores capazes de interferir no processo de mudança dos modelos
assistenciais em saúde, concluíram que, devido à precariedade nas relações de
trabalho e dificuldades no referenciamento para os níveis de maior complexidade, a
maioria dos municípios apresentou pouco ou nenhum avanço no modelo
assistencial.
As avaliações da oferta de cuidados em saúde bucal, expressa em termos de
quantidade e qualidade de recursos de estrutura, humanos e tecnológicos, sem
dúvida, podem contribuir para melhorar a qualidade do serviço. No entanto, esse
modelo de avaliação vem cedendo lugar, dentro da Saúde Pública, a outras
concepções que se apóiam, essencialmente, na complexidade que caracteriza os
fenômenos coletivos. Por exemplo, algumas intervenções municipais exitosas de
reorganização das ações odontológicas no setor público em Curitiba (Paraná),
Campinas (São Paulo), Belo Horizonte e Ipatinga (Minas Gerais) estão claramente
associadas ao apoio do governo local (Roncalli, 2000).
Os estudos já realizados claramente demonstram um aumento da oferta, o que pode
significar apenas a “presença” de serviços odontológicos em áreas cobertas pela
ESF, sem, no entanto, se traduzir em reversão do modelo de atenção à saúde bucal,
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
20
caracterizado por ser cirúrgico-restaurador, ineficiente, monopolizador, de tecnologia
densa, de alto custo e elitista além de pouco resolutivo, mutilador e, portanto,
centrado na doença. De acordo com a revisão sistemática de Jesus e Assis (2010) o
termo acesso quando aplicado a serviços de saúde tem sido considerado no sentido
de “porta de entrada”, como o local de acolhimento do usuário no momento de
expressão de sua necessidade e, de certa forma, os caminhos percorridos por ele
no sistema na busca da resolução dessa necessidade. Ao tratar a questão do
acesso a partir das possibilidades de aproximação com os serviços de saúde, devese ter em conta uma visão compreensiva, na qual seja possível comportar uma
dimensão econômica, referente à relação entre oferta e demanda, uma visão
técnica, relativa à planificação e organização da rede de serviços; uma visão política,
relativa ao desenvolvimento da consciência sanitária e da organização popular; e
uma dimensão simbólica, relativa às representações sociais acerca da atenção e ao
sistema de saúde.
De acordo com as diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal (2004), o estímulo
à construção de uma consciência sanitária, em que a integralidade seja percebida
como direito a ser conquistado, permitirá, com as formas possíveis de participação,
desenvolver o processo de controle social das ações e serviços em saúde bucal.
Os resultados de estudos sobre impacto de programas de Saúde Bucal na ESF, na
sua maioria, são descritivos e apontam para características de implantação diversas
em todo o País. É necessário, portanto, desenvolver pesquisas de avaliação de
impacto de maior abrangência que incorporem as características sócio-econômicas,
de oferta de serviço e políticas públicas de um modo geral. Um exemplo deste tipo
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
21
de abordagem é o estudo realizado por Fischer (2008) que trabalhou os indicadores
de atenção básica em saúde bucal (cobertura, razão de exodontias em relação aos
procedimentos individuais e cobertura de procedimentos coletivos na população de
até 14 anos de idade) em municípios do Sul do Brasil (n=1159) entre 2000 a 2005.
Adicionalmente testaram-se os indicadores com variáveis socioeconômicas,
fluoretação de águas e cobertura da Estratégia de Saúde da Família no Sul do
Brasil. Estes foram associados positivamente com o aumento da cobertura, o estado
(RS com a menor), população rural, IDH, número de dentistas pela população e
cobertura da saúde bucal no PSF. Para razão de exodontias foram associados o
estado (SC e RS maiores), negativamente com população rural, IDH, número de
dentistas pela população e cobertura da saúde bucal no PSF e positivamente o
índice de Gini. Procedimentos coletivos foram associados negativamente com índice
de Gini, intensidade de indigência e razão do número de dentistas pela população e
positivamente com estado (menor no RS), população rural IDH e cobertura da saúde
bucal no PSF.
Um dos estudos mais representativos sobre avaliação de políticas públicas é o
estudo de Moysés (2000) que encontrou como resultado que as políticas públicas
saudáveis, mediadas por coesão social, podem afetar significativamente a saúde
bucal de crianças que vivem em áreas urbanas de baixa renda.O Programa de
Expansão e Consolidação do Saúde da Família (PROESF, 2005) também avaliou
alguns indicadores de saúde bucal na região nordeste e encontrou que estes foram
piores para os municípios da região metropolitana. Nos doze meses anteriores à
pesquisa, 35% dos entrevistados foram atendidos por dentistas não tendo sido
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
22
observadas diferenças quanto ao modelo de unidade básica de saúde (USB), porte
do município, região e unidade da federação.
Um dos trabalhos originados do banco de dados da pesquisa, publicado nos anais
do
congresso
da
ABRASCO
(2009),
estimou
os
efeitos
de
variáveis
socioeconômicas contextuais na chance dos indivíduos terem “necessidade de
tratamento”, “acesso a dentista da rede pública” e “dor de dente”. Para tanto, foi
realizado um estudo ecológico que abrangeu 107 setores censitários cobertos pelas
ações de saúde bucal da estratégia da saúde da família referente a 12 municípios do
Nordeste no ano de 2007. Para se evitar viés de agregação, comuns em estudos
ecológicos, adotou-se a estratégia de classificação dos setores sorteados mediante
um indicador agregado, o que solucionou a questão da homogeneidade interna. Os
dados foram retirados do estudo “Impacto do Programa Saúde da Família no perfil
de saúde bucal: análise em municípios do Nordeste com mais de 100 mil habitantes”
e da base de dados de setores censitários do IBGE. Os dados foram analisados a
partir de regressão linear múltipla. Os resultados mostraram associação dos
indicadores socioeconômicos “percentual de desemprego”, “percentual de pobreza”
e “renda média“ com os desfechos “necessidade de tratamento” (r2=0,34), “acesso
ao dentista da rede pública” (r2=0,25) e “dor de dente” (r2=0,19). Conclui-se ser uma
relação
fraca:
os
indicadores
socioeconômicos
contextuais
permanecem
influenciando as condições de acesso a serviço e agravo à saúde bucal, mesmo em
áreas cobertas pela Estratégia de Saúde da Família.
Até o momento é possível constatar a diversidade metodológica dos estudos sobre
avaliação da ESF (seja com ou sem ESB) agravado pelo fato dos resultados, em
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
23
muitos casos, serem contraditórios entre si. O entendimento que se tem de uma
pesquisa avaliativa não se restringe a verificar os impactos obtidos pelas ações de
saúde, nem tampouco se resume a evidência de não neutralidade do investigador,
apesar do aparente “rigor científico” com que os resultados são travestidos. Novaes
(2000) já apontava que a subjetividade e intencionalidade são inerentes ao
processo. De modo geral, o pesquisador é levado a verificar se existem
impropriedades ou desajustes no desenvolvimento do programa avaliado valendo-se
de uma projeção do que deveria ser. Neste processo existe o risco de esquecermos
que a realidade observada é uma intervenção que já aconteceu e como tal é
realidade sócio-histórica e, portanto, nossas expectativas prévias podem deturpar na
identificação dos fatos. Como nos recomenda Sala (1990): a pesquisa deve produzir
conhecimento novo sobre uma dada realidade de uma intervenção social.
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Artigo 1: Impacto da Estratégia de Saúde da Família com
Equipe de Saúde Bucal sobre a utilização de serviços
odontológicos
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
25
ARTIGO ARTICLE
Impacto da Estratégia Saúde da Família com
equipe de saúde bucal sobre a utilização de
serviços odontológicos
Inclusion of oral health teams in the Family
Health Program and its impact on the use of
dental services
Carmen Regina dos Santos Pereira 1
Alberto Allan Rodrigues Patrício 2
Fábio Andrey da Costa Araújo 2
Eudes Euler de Souza Lucena 2
Kenio Costa de Lima 2
Angelo Giuseppe Roncalli 2
1 Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde,
Universidade Federal do
Rio Grande do Norte, Natal,
Brasil.
2 Programa de Pós-graduação em Odontologia,
Universidade Federal do
Rio Grande do Norte, Natal,
Brasil.
Correspondência
C. R. S. Pereira
Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde,
Universidade Federal do
Rio Grande do Norte.
Rua Romualdo Galvão 3673,
apto. 404H, Natal, RN
59056-100, Brasil.
[email protected]
Abstract
Introdução
The aim of this study was to determine whether
the incorporation of Oral Health Teams (OHT)
into the Family Health Program (FHP) led to
greater use of dental services in Natal, Rio Grande
do Norte State, Brazil. Twenty-two census tracts
were studied, 11 located in areas covered by the
FHP for at least one year and paired according
to socioeconomic criteria with 11 tracts in areas
without coverage. The final sample consisted of
4,604 subjects. The areas covered by OHT in the
FHP (model 1) were compared to areas covered
by the FHP but without OHT (model 2) and to
areas covered by traditional primary care services or without any coverage (model 3). In areas
covered by model 1, 32% of the population used
dental care, whereas in models 2 and 3 the rates
were 45.4% and 17.5%, respectively (p < 0.001).
With respect to age, model 1 only exceeded model
2 in the age bracket 12 years and under. The study
concludes that OHT in the FHP only had a positive impact on the target indicator when compared to model 3.
O Programa Saúde da Família (PSF), estratégia
adotada em nível nacional desde 1994, tem como principal propósito a organização da prática
da atenção à saúde sob novas bases, centrando
o foco na família, na tentativa de alcançar uma
melhoria na qualidade de vida dos brasileiros.
A implementação dessa estratégia, considerada eixo estruturante da atenção básica, embora sob os preceitos do Sistema Único de Saúde
(SUS), vem produzindo experiências qualitativamente diferentes e, em muitos casos, reproduzindo o modelo tradicional em novas embalagens 1,2. Na avaliação de Ronzani & Stralen 3 não
há uma atuação uniforme das equipes do PSF, de
forma que, mesmo com um discurso travestido
de novo, o modelo de atenção individual curativa
continua se perpetuando de forma hegemônica.
No que se refere à saúde bucal, o Ministério da
Saúde publicou a Portaria GM/MS nº. 1.444 4, em
2000, estabelecendo o incentivo financeiro para a
reorganização da atenção à saúde bucal prestada
nos municípios por meio do PSF, incluindo desta
maneira as ações de saúde bucal no PSF na tentativa de se alcançar este modo integral de atenção,
tomando-a como parte integrante da saúde das
famílias e comunidades 5,6. Em todo esse tempo, desde que foi estabelecido o incentivo para a
implantação das equipes de saúde bucal no PSF,
houve um crescimento exponencial do número
de equipes em todo o Brasil. De acordo com os
Health Services Evaluation; Family Health Program; Oral Healh
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(5):985-996, mai, 2009
985
986
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
Pereira CRS et al.
dados mais recentemente disponibilizados pelo
Ministério da Saúde, um total de 16.190 equipes
de saúde bucal estavam implantadas em todo o
território nacional até janeiro de 2008. Esse número era 4.261 em 2002, indicando um crescimento de 280% em cinco anos 7. Apesar disso,
pouco tem sido feito no sentido de monitorar
tal inclusão e avaliar seus impactos, o que pode
ser constatado pela escassa literatura sobre este
tema. Chaves & Vieira-da-Silva 8 em sua revisão
ressaltam que há poucos estudos sobre como se
desenvolvem as práticas de saúde bucal nos serviços odontológicos públicos no Brasil 9,10,11. Os
trabalhos de Serra 12, Roncalli 9 e Peres10, desenvolvidos nos anos 1990, investigaram algumas
intervenções municipais exitosas de reorganização das ações odontológicas no setor público em Curitiba (Paraná), Campinas (São Paulo),
Belo Horizonte e Ipatinga (Minas Gerais). Nesses
casos, o principal fator relacionado ao êxito tem
sido o apoio do governo local 9,11. Esses estudos
apontam para a importância da investigação
também dos componentes da gestão municipal
mais favoráveis para o desenvolvimento da atenção à saúde bucal pública do país 9,10,12.
Na verdade, os processos de avaliação e
monitoramento dentro dos serviços de saúde
são amiúde raros. Segundo Bodstein et al. 13 a
avaliação em saúde ganha relevância a partir de
2000 em torno da metodologia de avaliação de
desempenho proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS). No Brasil, os estudos de
linha de base iniciados a partir de 2005 aparecem como um componente importante para o
processo de institucionalização da avaliação em
saúde do país 13.
No campo da saúde bucal tais estudos ainda são menos freqüentes. Baldani et al. 14 analisaram o perfil de implantação da odontologia
no PSF em 136 municípios do Estado do Paraná
um ano após a vigência da Portaria GM/MS no.
1.444 4 e encontraram pontos positivos no sentido da recepção favorável por parte da população e participação dos cirurgiões-dentistas em
cursos de capacitação, e já antecipavam a questão do nó crítico do encaminhamento dos casos
complexos e a necessidade de formação de profissionais generalistas com perfil adequado.
Andrade & Ferreira 15 e Oliveira & Saliba 16
também identificaram lacunas na implantação
da saúde bucal nos municípios avaliados. No entanto, tais estratégias são extremamente importantes para uma adequada condução das ações
de saúde.
O processo de monitoramento, segundo Silva
Jr. & Mascarenhas 1, necessita ser complementado com a abordagem da pesquisa avaliativa
na busca da percepção dos movimentos de mu-
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(5):985-996, mai, 2009
danças na qualidade da atenção no que se refere, principalmente, ao processo de trabalho das
equipes, na relação com as populações adscritas
e à integralidade da atenção à saúde. Portanto,
resultados de ações e programas de saúde podem
ser avaliados com relação às mudanças verificadas, tanto no estado de saúde das populações,
como em termos de conhecimentos e comportamentos derivados das práticas desenvolvidas 17.
A pesquisa de avaliação, que tem como objeto uma dada intervenção na realidade social,
trata de avaliar a política pública, entendida, segundo Draibe 18, como a que se desenvolve em
esferas públicas da sociedade e não no plano privado e interno das instituições ou organizações
da sociedade.
Por meio da avaliação de resultados, consegue-se pesquisar se determinados programas
cumpriram ou estão cumprindo seus objetivos.
Ainda de acordo com Draibe 18, esse tipo de avaliação é também denominado de avaliação de
impacto. Os impactos referem-se às alterações
ou mudanças efetivas na realidade sobre a qual
um programa intervém e por ele são provocadas.
Os indicadores de impacto devem ser, portanto,
capazes de aferir os efeitos líquidos do programa
sobre a população alvo.
Desde a publicação da Pesquisa Mundial
de Saúde 19, que colocou em evidência as desigualdades em saúde na população brasileira,
estudos locais vêm comprovando a associação
entre as condições de vida e o acesso a serviços
públicos de saúde. No tocante à saúde bucal,
alguns estudos já realizados claramente demonstram um aumento da oferta de serviços
odontológicos em áreas cobertas pelo PSF, sem,
no entanto, se traduzir em reversão do modelo
de atenção à saúde bucal, caracterizado por ser
pouco resolutivo, mutilador e, portanto, centrado na doença 20,21,22.
Do ponto de vista conceitual, percebe-se
que, apesar das discordâncias na terminologia
e na abrangência dos conceitos de utilização e
de acesso, podem ser traçadas algumas linhas de
concordância entre os autores. Quanto à terminologia, a acessibilidade é preferida pelos autores que a descrevem como uma característica da
oferta de serviços de saúde ou do ajuste entre a
oferta e a população, seja esta uma característica geral, seja restrita à acessibilidade geográfica.
Já os autores que optam pelo termo acesso, em
geral, centram-no na entrada inicial dos serviços de saúde, podendo-se citar, como exemplo, o
modelo de Andersen 23. De qualquer forma, prevalece a idéia de que acesso é uma dimensão do
desempenho dos sistemas de saúde associada à
oferta. Quanto à abrangência do conceito, observa-se uma tendência de ampliação do escopo,
26
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
27
EQUIPE DE SAÚDE BUCAL: IMPACTO SOBRE USO DE SERVIÇO ODONTOLÓGICO
com deslocamento do seu eixo da entrada nos
serviços para os resultados dos cuidados recebidos 23. No presente estudo, será tomado como
referência o termo “utilização” ou “uso” de serviços de saúde, considerando que foi avaliada a
freqüência de ida ao dentista no setor público em
relação à morbidade dentária referida.
Desse modo, tendo em vista a necessidade de
se avaliar os programas implementados pela atual política vigente e a complexidade de implantá-los em grandes centros urbanos que abrigam
populações com diferentes níveis sócio-econômicos, o objetivo do presente estudo foi verificar se a incorporação da equipe de saúde bucal
no PSF gerou uma maior utilização dos serviços
odontológicos no Município de Natal, Rio Grande do Norte, Brasil.
Metodologia
Tipo de estudo
Trata-se de um ensaio comunitário em paralelo,
quase-randomizado. Na tipologia dos estudos
epidemiológicos, constitui-se num estudo individuado do ponto de vista do seu tipo operativo,
e cuja intervenção, implantação da equipe de
saúde bucal já foi realizada. Seus efeitos, portanto, foram avaliados no tempo atual, o que caracteriza um estudo longitudinal. É um estudo em
paralelo, no qual um grupo é classificado como
sendo alvo da intervenção (equipe de saúde bucal – PSF) e outro não 24.
Plano amostral
•
Definição das unidades amostrais
Por se tratar de um conjunto de dados obtidos
por meio de uma amostra complexa, que combina setores censitários (primeiro estágio) e, dentro dos setores, os domicílios (segundo estágio)
é fundamental buscar a homogeneidade entre
as áreas nas quais temos a intervenção (áreas cobertas) e as áreas onde ela não se faz presente
(não-cobertas). Assim, de algum modo, foram
necessários dados relativos às áreas cobertas e
não-cobertas no sentido de agrupá-los e gerar
critérios de emparelhamento das mesmas.
Uma unidade de análise que contém informações relevantes para esse fim em todas as áreas,
independente de cobertura, é o setor censitário,
o qual se constitui na menor unidade de análise
utilizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE) para as quais se pode dispor de
dados sócio-econômicos, constando de aglomerados de, em média, 300 domicílios.
Pelo fato do PSF trabalhar com a idéia de
microáreas e não de setor censitário, em sua
territorialização, foi necessário transferir as informações sobre as microáreas de atuação das
equipes coletadas em cada unidade de saúde
para o mapa da cidade de Natal, construído com
base nos cartogramas do IBGE, determinando
quais setores censitários faziam parte das áreas
cobertas e não-cobertas pelas equipes de saúde
bucal.
Da totalidade de setores, foram excluídos
aqueles que estavam parcialmente inseridos
em áreas cobertas pelas equipes de saúde bucal.
Portanto, somente aqueles totalmente inseridos
em áreas cobertas e não-cobertas compuseram
o universo a partir do qual foram estabelecidos
os grupos.
Uma vez estabelecido o universo a ser incluído, foram sorteados 15 setores das áreas cobertas
pelas equipes de saúde bucal, os quais compuseram as áreas sob intervenção. Para compor as
áreas de não intervenção (controles), foi realizado um emparelhamento intencional valendose dos dados constantes nas bases de dados dos
setores censitários.
Esses dados são relativos às principais variáveis as quais, sabidamente, exercem influência
sobre as variáveis de estudo, entre elas as de natureza sócio-econômica e sanitária. A partir da
Base de Dados por Setor Censitário 25, disponibilizada pelo IBGE, foram selecionadas algumas
variáveis sócio-econômicas, as quais compuseram um índice classificatório final 26, para que o
emparelhamento pudesse ser realizado.
Desse modo, ficou garantido o controle dos
vieses relativos às variáveis citadas. Além disso,
a randomização realizada para a alocação dos
setores do grupo experimental (cobertos) possibilitou que diferentes pontos em toda a área
do município fossem contemplados. O emparelhamento intencional também buscou manter
essa distribuição geográfica, de modo que, para
cada par “experimental/controle” tivesse não só
a mesma classificação, mas uma semelhança
geográfica, como se observa na Figura 1.
•
Variáveis
A variável de interesse explanatória foi a presença da equipe de saúde bucal no PSF. A variável
resposta (dependente) foi o acesso à assistência
odontológica pública, entendida como a proporção de indivíduos que foram consultados
por cirurgião-dentista da rede pública nos 12
meses anteriores à pesquisa, associada à necessidade referida de tratamento dentário.
As variáveis independentes de confusão foram obtidas em nível da família (domicílio). A Ta-
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(5):985-996, mai, 2009
987
988
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
Pereira CRS et al.
Figura 1
Distribuição dos setores experimentais e controles do Município de Natal, Rio Grande do
Norte, Brasil, 2006.
PSF com equipe
de saúde bucal
Modelo tradicional
ou sem cobertura
Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
2003 (PNAD 2003) 27, realizada pelo IBGE e o
Ministério da Saúde. A PNAD 2003 apresenta,
entre outros dados, o perfil das necessidades em
saúde no país, com base em declarações sobre
a auto-avaliação do estado de saúde das pessoas, bem como sobre o acesso e utilização dos
serviços e atendimento no SUS, parâmetros de
interesse do presente trabalho.
De acordo com este estudo, cerca de 38%
da população avaliada teve acesso à assistência
odontológica nos 12 meses anteriores à pesquisa. Supondo um efeito presumido da intervenção (neste caso, a implantação das equipes de
saúde bucal) de 20%, associado a um nível de
significância de 0,05 e um poder de 95%, e de
acordo com a técnica preconizada por Altman 28
e também utilizada por Roncalli & Lima 26, chegou-se a um número de 2.300 indivíduos em
cada grupo.
Considerando uma taxa de não-resposta de
20% e um efeito de desenho de 1,5, a amostra
requerida passou a ser de 4.140 indivíduos em
cada grupo, totalizando 8.280 pessoas.
•
PSF: Programa Saúde da Família.
bela 1 traz a descrição dessas variáveis que foram
utilizadas na análise.
•
Coleta dos dados
Foi desenvolvida uma ficha a ser aplicada pelos
auxiliares de consultório dentário nas residências. Esse questionário-entrevista foi aplicado
junto ao informante mais qualificado, sendo,
portanto, um instrumento que agrega informações relativas a todos os residentes no domicílio.
Os auxiliares de consultório dentário do
próprio serviço foram treinados em oficinas de
trabalho de 12 horas de duração (três turnos),
associando a familiarização com os instrumentos a um treinamento em campo. No primeiro
turno, foi feita a discussão dos objetivos do estudo e suas principais características. Em seguida,
o treinamento propriamente dito foi realizado
a partir da discussão do manual de instruções e
da ficha de coleta, previamente validada, além
do reconhecimento dos mapas dos setores e
identificação das áreas de trabalho e dos percursos. No segundo turno (tarde), os auxiliares
de consultório dentário fizeram um treinamento em suas áreas de atuação e, no terceiro turno,
foram esclarecidas todas as dúvidas a respeito
do exercício e estabelecidos os encaminhamentos e prazos da pesquisa.
Tamanho da amostra
•
Para o cálculo do tamanho da amostra deste estudo, tomou-se como base a proporção de indivíduos que tiveram acesso à assistência odontológica no ano anterior, segundo os dados da
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(5):985-996, mai, 2009
Análise dos dados
O banco de dados da pesquisa foi construído em
programa especificamente desenvolvido para a
entrada dos dados, com posterior verificação de
28
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
29
EQUIPE DE SAÚDE BUCAL: IMPACTO SOBRE USO DE SERVIÇO ODONTOLÓGICO
Tabela 1
Elenco de variáveis independentes de confusão para o estudo.
Variável
Aglomeração domiciliar
Descrição
Número de indivíduos por cômodo no domicílio dicotomizados a partir da mediana,
formando as categorias: “desfavorável” (< 0,80) e “favorável” (≥ 0,80)
Renda familiar
Renda em reais do chefe da família no último mês dicotomizados a partir da mediana,
formando as categorias: “desfavorável” (< R$ 500,00) e “favorável” (≥ R$ 500,00)
Escolaridade da mãe
Anos de estudo da mãe dicotomizados a partir da mediana,
formando as categorias: “desfavorável” (< 4 anos) e “favorável” (≥ 4 anos)
consistência da digitação. Considerando o modelo teórico do estudo, as variáveis independentes e o desfecho foram devidamente trabalhados
no sentido de comporem um modelo de análise
estratificada. Nesse sentido, os efeitos da intervenção, ajustados para todas as variáveis de confusão, foram observados no principal desfecho
com base no teste do qui-quadrado e sua magnitude verificada pelo cálculo da razão de prevalência (RP), ajustada para cada estrato e seus
respectivos intervalos de confiança. Considerouse como nível de significância para este estudo o
limite de α = 0,05.
a) Descrição da estratégia de análise
A análise da assistência odontológica, considerada como variável dependente principal (desfecho), foi baseada nas questões: “Acha que necessita de tratamento dentário atualmente?” e “Foi
ao cirurgião-dentista da sua unidade de saúde?”.
A nova variável, criada baseando-se nessas informações, se refere à utilização do programa de
saúde bucal para os indivíduos que responderam positivamente a essas questões (achavam
que tinham necessidade de tratamento dentário
e foram ao cirurgião-dentista da rede pública)
ou que responderam sim à primeira questão e
não à segunda (achavam que tinham necessidade, mas não foram ao cirurgião-dentista da rede
pública), formando as categorias “assistido” e
“não-assistido” da amostra estudada.
É importante ressaltar que, no Município
de Natal, à época da coleta dos dados, todas as
equipes de saúde bucal eram constituídas de
cirurgiões-dentistas e auxiliares de consultório dentário (modalidade 1). A inserção dessas
equipe de saúde bucal ocorreu, como em outros
municípios, de forma gradual, gerando situações do tipo: equipes de saúde bucal lotadas e
trabalhando integradas ao PSF, cirurgiões-dentistas em unidades com Programa de Agentes
Comunitários de Saúde (PACS) ou PSF mas não
integrados a esse novo processo de trabalho e,
por fim, consultórios dentários nas unidades
básicas de saúde (UBS) sem a presença do PACS
ou PSF. Portanto, por essa particularidade, na
análise dos dados com relação à variável independente principal, o tipo de cobertura foi dividido em três modelos:
i) Modelo 1: se caracteriza pela efetiva implantação do Programa de Saúde Bucal no PSF
(SB-PSF) com tempo mínimo de um ano (o tempo médio de cobertura encontrado para as áreas
cobertas pela equipe de saúde bucal foi de 3,22
anos). Neste estudo foi considerado como grupo
experimental;
ii) Modelo 2: se caracteriza pela existência de
cirurgiões-dentistas, lotados em unidades com
PSF ou PACS, mas sem vinculação a um ou outro
modelo assistencial, trabalhando numa organização de trabalho “não-PSF”. Neste estudo, será
considerado um modelo de transição e comporá
um dos grupos controle;
iii) Modelo 3: se caracteriza pela presença de
UBS tradicional (sem PACS nem PSF), que mantém um cirurgião-dentista trabalhando também numa organização de trabalho “não-PSF”.
Esse modelo será considerado no contexto do
estudo, nível mínimo de organização de serviço.
Também fazem parte desse modelo as demais
áreas sem cobertura. Para efeito de análise, será
considerado como segundo grupo controle.
Para verificação do possível efeito de variáveis de confusão relacionadas às condições
sócio-econômicas do domicílio, optou-se pela
estratégia de análise estratificada. As variáveis
“aglomeração domiciliar”, “renda familiar” e
“escolaridade da mãe”, devidamente dicotomizadas, foram incluídas no modelo com o intuito
de verificar possíveis efeitos de confusão e interação de acordo com a técnica descrita por
Luiz 29.
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(5):985-996, mai, 2009
989
990
Pereira CRS et al.
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
•
Resultados
Aspectos éticos
O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê
de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do
Rio Grande do Norte para a devida análise, recebendo parecer favorável à sua execução, estando registrado no Sistema Nacional de Ética em
Pesquisa (SISNEP) sob o número 0028.1.051.00006.033/2006, apresentando-se de acordo com a
Resolução nº. 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde.
Figura 2
Descrição da amostra do estudo. Natal, Rio Grande do Norte, Brasil, 2006.
População
do município
Grupo I
Intervenção
Grupo II
Não-intervenção
PSF com equipe
de saúde bucal
Modelo tradicional
ou sem cobertura
Amostra calculada
Indivíduos = 4.140
Setores = 15 (Randomização)
Amostra calculada
Indivíduos = 4.140
Setores = 15 (Emparelhamento)
Amostra final
Indivíduos = 3.573 (Perda 13,7%)
Setores = 11 (Perda 26,7%)
Amostra final
Indivíduos = 3.649 (Perda 12,7%)
Setores = 11 (Perda 26,7%)
Amostra final
Indivíduos = 7.186 (Perda 13,2%)
Setores = 22 (Perda 26,7%)
Amostra do estudo
Indivíduos que referiram necessidade
de tratamento no último ano = 4.604
Modelo tradicional
ou sem cobertura
2.307
Modelo 1
Indivíduos = 2.297
Modelo 2
Indivíduos = 1.259
PSF: Programa Saúde da Família
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(5):985-996, mai, 2009
Modelo 3
Indivíduos = 1.048
Descrição da amostra
Dos 15 setores previstos para compor cada grupo, de acordo com a descrição da amostra na Figura 2, alguns setores, quatro em áreas cobertas
pelo modelo SB-PSF, e conseqüentemente, os
quatro setores controle, deixaram de ser investigados devido a problemas operacionais. A análise, portanto, se refere aos dados coletados em 22
setores, sendo 11 em cada grupo, perfazendo um
total de 7.186 indivíduos. A perda final (13,2%)
está dentro dos limites esperados para o desenho
do estudo proposto, o qual previu uma taxa de
não-resposta de 20%.
Do total de indivíduos entrevistados, 4.604
referiram necessidade de tratamento no último
ano. Desse universo, 2.297 entrevistados pertenciam às áreas com cobertura do SB-PSF e o restante às áreas com modelo tradicional ou sem
cobertura.
Avaliação do impacto da SB-PSF sobre a
assistência odontológica
•
Análise do impacto em função da idade
A Tabela 1 apresenta as freqüências dos indivíduos assistidos segundo a modalidade de cobertura
e de acordo com as faixas etárias. Verifica-se, na
análise entre as categorias de assistência odontológica, que as diferenças entre os modelos foram
significativas em todas as faixas etárias, tendo como referência o modelo 1.
Os grupos de adolescentes, adultos e idosos
apresentaram um percentual maior de indivíduos atendidos no modelo 2, considerado, no
estudo, um modelo tradicional. Somente a faixa
etária menor de 12 anos apresentou uma inversão, em que o modelo 1 (SB-PSF) ultrapassa o
modelo 2.
O percentual de entrevistados que compõem
o grupo “não-assistido”, independentemente do
modelo de assistência odontológica, é superior a
63%, conforme mostrado na Tabela 2.
•
Análise considerando potenciais fatores
de confusão
As variáveis “aglomeração domiciliar”, “escolaridade da mãe” e “renda familiar” foram avaliadas em relação à variável desfecho e somente a
primeira apresentou associação significativa (p <
0,001). Nesse sentido, essa foi a única variável incluída na análise estratificada. Foram calculadas
as RP bruta e ajustada para assistência odontológica, segundo o tipo de cobertura, considerando
30
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
31
EQUIPE DE SAÚDE BUCAL: IMPACTO SOBRE USO DE SERVIÇO ODONTOLÓGICO
Tabela 2
Distribuição, em números absolutos e percentuais, da assistência odontológica segundo modalidade de cobertura e faixa etária. Natal, Rio Grande do Norte,
Brasil, 2006.
Grupo etário
Cobertura de saúde bucal
Modelo 1
n
Modelo 2
%
n
Valor de p *
%
Total
Modelo 3
n
Valor de p **
%
n
%
327
35,0
Crianças (< 12 anos)
Assistido
212
42,2
77
33,6
38
18,7
Não-assistido
291
57,8
152
66,4
0,035
163
81,3
< 0,001
606
65,0
Total
503
100,0
229
100,0
201
100,0
933
100,0
Adolescentes (13 a 19 anos)
Assistido
139
36,7
94
45,6
48
26,4
285
37,1
Não-assistido
240
63,3
112
54,4
0,043
135
73,6
0,018
483
62,9
Total
379
100,0
206
100,0
183
100,0
768
100,0
Assistido
342
26,6
362
48,3
87
14,5
805
30,5
Não-assistido
945
73,4
387
51,7
516
85,5
1.834
69,5
1.287
100,0
749
100,0
603
100,0
2.639
100,0
Assistido
42
32,6
41
54,5
11
17,5
92
35,0
Não-assistido
85
66,4
34
45,5
50
82,5
172
65,0
Total
128
100,0
75
100,0
61
100,0
264
100,0
Adultos (20 a 59 anos)
Total
< 0,001
< 0,001
Idosos (60 anos e mais)
0,004
0,048
Amostra total
Assistido
733
31,9
572
45,4
183
17,5
1.506
32,7
Não-assistido
1.564
68,1
687
54,6
< 0,001
865
82,5
< 0,001
2.914
63,3
Total
2.297
100,0
1.259
100,0
1.048
100,0
4.604
100,0
* Valores de p relativos à comparação entre o modelo 1 e modelo 2 (teste de χ2 com correção de Yates);
** Valores de p relativos à comparação entre o modelo 1 e modelo 3 (teste de χ2 com correção de Yates).
esta variável como potencial fator de confusão
e interação. O objetivo dessa estratégia foi verificar uma possível associação entre as variáveis,
independentemente de condições sócio-econômicas.
De acordo com a Tabela 3, nas áreas com SBPSF (modelo 1) a “desassistência” esteve presente
em 68% dos indivíduos; este percentual foi de
54,6% nas áreas cobertas pelo modelo 2. Isso se
traduziu em uma razão de prevalência ajustada,
quando comparados os dois modelos, de 0,71
(intervalo de 95% de confiança – IC95%: 0,650,77; p < 0,001), indicando um “efeito protetor”
nas áreas cobertas pelo modelo 2. No entanto,
quando se compara o modelo 1 com o modelo
3, a RP para a desassistência foi de 1,84 (IC95%:
1,60-2,13; p < 0,001), indicando maior probabilidade de não obter assistência odontológica para
os indivíduos residentes nas áreas relacionadas
ao modelo 3, considerado, neste estudo, como
modelo tradicional ou sem cobertura.
Ainda de acordo com a Tabela 3, o efeito da
variável “aglomeração domiciliar” enquanto pro-
vável fator de confusão foi nulo, uma vez que os
valores de RP bruta e ajustada são iguais nas duas
comparações. Observando-se os valores das RP
nos dois estratos de aglomeração domiciliar (favorável e desfavorável), percebe-se que as mesmas não diferem da RP total, indicando ausência
de possível efeito de interação. Em outras palavras, o efeito dos distintos modelos de cobertura
sobre a variável desfecho (assistência odontológica) pode ser analisado, desconsiderando as
interferências das condições sócio-econômicas.
Isso, em certa medida, já era esperado, considerando o cuidado em evitar esse tipo de viés pela
estratégia descrita anteriormente de emparelhamento dos setores pesquisados.
Discussão
Medidas de avaliação do acesso e utilização
de serviços são importantes indicadores das
condições de saúde da população. Em grandes
centros, sabidamente, é possível confrontar-se
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(5):985-996, mai, 2009
991
992
Pereira CRS et al.
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
Tabela 3
Razão de prevalência (RP) para assistência odontológica segundo o tipo de cobertura estudada e aglomeração domiciliar. Natal, Rio Grande do Norte, Brasil,
2007.
Aglomeração
Cobertura
Assistência odontológica pública
domiciliar
Favorável (< 0,80)
Desfavorável (≥ 0,80)
Total
Assistido
RPbruta
Não-assistido
RPajustada
IC95%
Total
Valor
de p
n
%
n
%
n
%
Modelo 1
297
28,4
749
71,6
1.046
100,0
Modelo 2
211
40,7
307
59,3
518
100,0
1,00
0,70
0,61-0,88
< 0,001
Modelo 3
71
15,7
383
84,3
454
100,0
1,82
1,44-2,30
< 0,001
Modelo 1
438
35,1
809
64,9
1.247
100,0
1,00
Modelo 2
361
48,9
378
51,1
739
100,0
0,72
0,65-0,89
< 0,001
< 0,001
Modelo 3
112
18,8
482
81,2
594
100,0
1,86
1,55-2,24
< 0,001
Modelo 1
734
32,0
1.559
68,0
2.293
100,0
1,00
1,00
Modelo 2
571
45,4
686
54,6
1.257
100,0
0,70
0,71
0,65-0,77
< 0,001
Modelo 3
183
17,5
865
82,5
1.048
100,0
1,84
1,84
1,60-2,13
< 0,001
< 0,001
Modelo 1: unidades com Programa Saúde da Família com equipes de saúde bucal; Modelo 2: unidades com Programa Saúde da Família sem equipes de
saúde bucal e unidades básicas de saúde com Programa de Agentes Comunitários de Saúde; Modelo 3: unidade básica de saúde tradicional e áreas
descobertas.
com diferentes estratos sócio-econômicos. A
estratégia de definição do setor censitário como unidade amostral foi fundamental para que
fossem identificados esses diferentes grupos
populacionais existentes no município. O uso
de indicador classificatório permitiu, por sua
vez, que o emparelhamento das áreas cobertas
e não-cobertas fosse realizado controlando-se a
existência de vieses.
O percentual relativamente pequeno de perdas e recusas, considerando-se as dificuldades
operacionais de um estudo desta natureza, deveu-se, em parte, ao investimento no controle do
trabalho de campo e no apoio institucional.
No intuito de evitar problemas na análise
comparativa, o critério para inclusão de áreas
cobertas considerou apenas as áreas onde efetivamente se deu a implantação das equipes
de saúde bucal pelo período mínimo de um
ano. Trata-se de um corte arbitrário e pode ser
considerado pouco tempo para se realizar uma
avaliação de impacto. No entanto, os resultados
aqui apresentados representam um primeiro
esforço de análise e preenchem uma lacuna de
conhecimento, uma vez que não havia dados
recentes disponíveis no município, seja sob a
forma de levantamentos epidemiológicos ou
inquéritos, como aplicado nesta pesquisa. Ademais, o tempo médio de cobertura encontrado
para as áreas cobertas pela equipe de saúde bucal foi de 3,22 anos.
Nos resultados obtidos neste estudo, o percentual de entrevistados que compõem o grupo
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(5):985-996, mai, 2009
“não-assistido”, independentemente do modelo de assistência odontológica, ultrapassa
63%, com variações entre 62,9% (adolescentes)
e 69,5% (adultos), o que pode ser considerado
alto. Esses valores, entretanto, não surpreendem quando os comparamos com pesquisas de
base populacional mais recentes e que utilizaram metodologia semelhante, como o Projeto
SB Brasil 30 e a PNAD 2003 27. De acordo com os
dados do IBGE, em 2003, 65,9% da população
representativa para o Estado do Rio Grande do
Norte não haviam consultado cirurgião-dentista nos 12 meses anteriores à pesquisa, cuja
média nacional era de 61,2%. Os dados do Projeto SB Brasil 30 também mostram semelhanças,
indicando que, no Município de Natal, no ano
de 2002, 53,3% dos entrevistados não tiveram
acesso ao cirurgião-dentista no último ano. Entretanto, desagregando esse dado por tipo de
serviço procurado, observa-se que o percentual sobe para 63,5% quando avaliamos somente
a procura pelo serviço público, valor também
muito próximo da média nacional de 62,1%.
Esses dados, em certa medida, reforçam a
qualidade da informação coletada neste estudo e
demonstram, também, que o município analisado não é muito diferente dos padrões nacionais
de acesso a serviços.
Contudo, a grande questão na qual se debruçou esta pesquisa diz respeito ao possível efeito
que uma estratégia como a inclusão das equipes
de saúde bucal no PSF poderia gerar sobre esses
indicadores. O Município de Natal tinha, à época
32
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
em que os dados foram coletados, 110 equipes de
saúde da família, cobrindo 47,44% da população,
e 94 equipes de saúde bucal com uma cobertura de 40,54%, representando aproximadamente
80 mil famílias cobertas pelas equipes de saúde bucal. Essas equipes de saúde bucal estavam
distribuídas entre os quatro Distritos Sanitários,
com uma concentração maior nos distritos norte
e oeste, justificada pelo fato de serem os dois distritos com os piores indicadores sociais da cidade
e com um tempo médio de implantação de três
anos, conforme destacamos anteriormente.
Nessas áreas, a população tem disponível
equipes com perfil diferenciado, em que o processo de trabalho é (ou, pelo menos deveria ser)
mais adequado. Essas equipes têm melhor salário, trabalham maior número de horas, se qualificaram e respondem por uma estratégia que se
propõe a reestruturar a atenção básica sob novas
bases, com acolhimento, vínculo, responsabilização e centrada na família.
É esperado que, decorridos três anos, essas
áreas tivessem melhores indicadores, particularmente os de acesso, como os aqui pesquisados.
Fica claro, portanto, o efeito positivo da saúde
bucal no PSF, nesse tipo de comparação.
Contudo, quando as áreas cobertas pelo modelo 1 são comparadas com as cobertas por unidades de saúde, cuja única diferença é o fato de
não terem a presença de equipe de saúde bucal
(modelo 2), o efeito se inverte. Em outras palavras, o acesso à assistência odontológica é mais
facilitado em áreas cobertas pelo modelo 2, traduzindo-se em uma RP de 0,71 indicando “efeito
protetor”.
É possível inferir, valendo-se desses dados,
que o impacto da saúde bucal no PSF só é significativo quando tomamos como base áreas sem
nenhuma cobertura ou quando são cobertas por
unidades tradicionais, sem PSF e nem PACS. Em
certa medida, esse tipo de análise “isola” o efeito
da presença da equipe de saúde bucal na unidade de saúde e fica demonstrado que esta presença não afeta o acesso à assistência odontológica.
Uma primeira hipótese para a ocorrência
desse quadro é que a inclusão das equipes de
saúde bucal nas unidades de saúde da família
não se traduziram em uma mudança no processo
de trabalho. Ao que parece, a prática das equipes
de saúde bucal continua se dando no modo tradicional, com baixo impacto, baixa cobertura e
um processo de trabalho ainda pautado na abordagem curativo-reparadora, embora este estudo não reúna dados suficientes para estabelecer
conclusões neste sentido, pois este não foi seu
objetivo 20,21,22.
Entretanto, um outro dado que chama atenção e que reforça esse raciocínio, é quando fra-
33
EQUIPE DE SAÚDE BUCAL: IMPACTO SOBRE USO DE SERVIÇO ODONTOLÓGICO
cionamos essa análise a partir da modalidade de
cobertura e faixa etária. Como claramente demonstrado na Figura 3, o modelo 1 supera todos
os outros somente quando consideramos o grupo de menores de 12 anos. Isso faz com que as
diferenças em relação ao modelo 2 sejam piores
ainda nas faixas etárias de adultos e de idosos.
Isso denota uma manutenção de estratégias tradicionais de priorização das ações de saúde bucal voltadas para crianças, caracterizando o modelo de SB-PSF em Natal como “escolar-sespiano”, utilizando a expressão proposta por Zanetti
et al. 31. Trata-se de uma abordagem sem base
epidemiológica, uma vez que dados do Projeto
SB Brasil para o Nordeste indicam que, considerando o grupo até 19 anos, as necessidades de
tratamento para cárie dentária no grupo até 12
anos representam 47% do total 30. Desse modo,
53% das necessidades estão concentradas no
grupo de 13 a 19 anos, exatamente o de menor
possibilidade de acesso. Trata-se, pois, de uma
inversão de prioridades e é importante ressaltar
que está em discussão apenas as necessidades
básicas relativas à cárie dentária.
Esse processo de incorporação gradativo da
equipe de saúde bucal no PSF provavelmente é
o responsável, em parte, pela produção ambulatorial em Odontologia, que segundo registro
do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/
SUS, 2006. Departamento de Informática do
SUS; http://www.datasus.gov.br), apresenta uma
proporção de procedimentos preventivos individuais e coletivos com relação ao total de ações
ambulatoriais da ordem de 30% a 48% entre janeiro e setembro.
De fato, em estudo realizado no mesmo município por Almeida 22, foi observado que os cirurgiões-dentistas do PSF de Natal realizavam
atividades preventivas em âmbito individual e
coletivo, predominando no primeiro orientação
de higiene bucal e aplicação tópica de flúor, enquanto que, no segundo, predominava a aplicação tópica de flúor em escolares. Apesar do
PSF trabalhar com a família, existia uma ênfase
na fluorterapia, reproduzindo ações do movimento preventivista 32. Outra conclusão que
chamou a atenção foi o fato de ter havido maior
regularidade de ações nos grupos de escolares e
gestantes. Ainda segundo a autora, o repertório
de atividades preventivas realizadas pelos cirurgiões-dentistas pertencentes ao PSF reproduz,
de um modo geral, o modelo tradicional. Nas
suas palavras, “verifica-se atuação em diferentes
grupos, mas com maior atenção a escolares, assim como direcionamento das atividades à cárie
dentária, existindo pouca ênfase a outros problemas bucais”.
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(5):985-996, mai, 2009
993
994
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
Pereira CRS et al.
Figura 3
Percentual de indivíduos que referiram acesso à assistência odontológica de acordo com o grupo etário. Natal, Rio Grande
do Norte, Brasil, 2006.
60,0
Modelo 1
Modelo 2
50,0
Modelo 3
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
Crianças
(≤ 12 anos)
Adolescentes
(13 a 19 anos)
Adultos
(20 a 59 anos)
Considerações finais
Sem dúvida, o PSF se constitui em uma estratégia ímpar na reorganização da atenção básica
no Brasil, e diversos estudos 13,33,34,35,36 têm demonstrado isto desde a sua implantação oficial
a partir de 1994.
O presente trabalho, feito em apenas um município de grande porte, capital de um estado do
Nordeste, não demonstra a ausência de efeito da
SB-PSF per se. Demonstra que a maneira como
as estratégias são implantadas nos municípios
são cruciais para o seu sucesso. O modo como se
estabeleceu o processo de consolidação da Reforma Sanitária Brasileira – cujo eixo assistencial
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(5):985-996, mai, 2009
Idosos
(60 anos e mais)
População total
é representado pelo SUS – apostou radicalmente
na municipalização como a melhor maneira para
se atingir seu ideário de universalização, integralidade, eqüidade e controle social. Se por um lado
temos hoje um dos mais significativos processos
de descentralização em todo o mundo, por outro
ainda persistem modelos assistenciais das mais
distintas formas, espalhados pelos mais de 5.500
municípios do Brasil.
Assim, um grande processo de amadurecimento ainda é necessário para que políticas se
traduzam em programas e modelos. E, mais ainda, que esses modelos impactem (duplamente)
sobre o processo de trabalho e sobre as condições de saúde da população.
34
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
35
EQUIPE DE SAÚDE BUCAL: IMPACTO SOBRE USO DE SERVIÇO ODONTOLÓGICO
Resumo
Colaboradores
Este estudo objetivou verificar se a incorporação da
equipe de saúde bucal no Programa Saúde da Família
(PSF) gerou uma maior utilização dos serviços odontológicos no Município de Natal, Rio Grande do Norte,
Brasil. Tomou-se como referência 22 setores censitários, 11 inseridos em áreas cobertas pela saúde bucal
no PSF há pelo menos um ano, emparelhados com
base em critérios sócio-econômicos, com 11 setores de
áreas não-cobertas. A amostra final constou de 4.604
indivíduos. Foram comparadas áreas cobertas pela
saúde bucal no PSF (modelo 1) com áreas cobertas por
unidades de PSF porém sem saúde bucal (modelo 2) e
com áreas cobertas por unidades básicas de saúde tradicionais ou sem nenhuma cobertura (modelo 3). Os
resultados mostraram que, nas áreas cobertas pelo modelo 1, 32% referiram assistência odontológica, sendo
este resultado igual a 45,4% para o modelo 2 e 17,5%
para o modelo 3 (p < 0,001). Analisando-se as faixas
etárias, o modelo 1 supera o modelo 2 apenas na faixa
de até 12 anos. Conclui-se, portanto, que a saúde bucal
no PSF apresenta impacto positivo sobre o indicador
avaliado somente quando comparada com áreas sem
cobertura (modelo 3).
C. R. S. Pereira participou das etapas de análise dos dados, construção e redação final do texto. A. A. R. Patrício
foi responsável pela concepção do trabalho, coleta dos
dados, análise e redação final do texto. F. A. C. Araújo
e E. E. S. Lucena participaram da elaboração dos desenhos amostrais, da coleta e análise dos dados e redação final do texto. K. C. Lima e A. G. Roncalli foram
responsáveis pela concepção do trabalho, elaboraram o
desenho amostral, participaram da análise dos dados e
redação final do texto.
Agradecimentos
Os autores agradecem às instituições financiadoras:
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico (CNPq pelo fomento) e Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES
pela bolsa) e à Secretaria Municipal de Saúde de Natal
pelo apoio à realização da pesquisa.
Avaliação de Serviços de Saúde; Programa Saúde da
Família; Saúde Bucal
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Recebido em 28/Ago/2008
Versão final reapresentada em 05/Set/2008
Aprovado em 08/Dez/2008
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(5):985-996, mai, 2009
36
Artigo 2: Impacto da Estratégia Saúde da Família com
equipe de saúde bucal sobre indicadores de saúde bucal:
análise em municípios do Nordeste com mais de 100 mil
habitantes.
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
38
Impacto da Estratégia Saúde da Família com equipe de saúde bucal
sobre indicadores de saúde bucal: análise em municípios do
Nordeste com mais de 100 mil habitantes.
Impact of Health Family Program with oral health team: analysis in Northeastern
cities in Brazil with more than 100 thousand inhabitants.
Título resumido: SB-ESF: impacto sobre indicadores de Saúde Bucal
Carmen Regina dos Santos Pereira
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde; Universidade Federal do Rio
Grande do Norte
Angelo Giuseppe Roncalli
Programa de Pós-Graduação em Odontologia; Departamento de Odontologia;
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Maria Cristina Teixeira Cangussu
Universidade Federal da Bahia
Luiz Roberto Augusto Noro
Programa de Pós-Graduação em Odontologia; Departamento de Odontologia;
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Alberto Allan Rodrigues Patrício
Programa de Pós-Graduação em Odontologia; Departamento de Odontologia;
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Kenio Costa de Lima
Programa de Pós-Graduação em Odontologia e Ciências da Saúde; Departamento
de Odontologia; Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Endereço para correspondência:
Carmen Regina dos Santos Pereira
Rua Romualdo Galvão, 3673 – Apto 404H – Lagoa Nova
59056-100 – RN
Fone: 84-3234-5310 / 84-8102-0990
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
39
RESUMO
Este estudo objetivou verificar o impacto da Estratégia Saúde da Família (ESF)
sobre a saúde bucal na população nordestina de 12 municípios com mais de
100.000 habitantes. Tomou-se como referência 20 setores censitários, 10 inseridos
em áreas cobertas pela Saúde Bucal na ESF há pelo menos um ano, emparelhados
com 10 setores de áreas não cobertas. A amostra foi de 59.221 indivíduos. Foram
considerados três efeitos possíveis: negativo, positivo e ausência de efeito sobre os
desfechos, com base na Razão de Prevalência ajustada pela Regressão de Poisson.
Com relação aos resultados encontrados, verificou-se que, tanto o “acesso a ações
preventivas coletivas” quanto o “tratamento da dor de dente” apontam para um efeito
positivo no modelo de prática da ESB na ESF. Porém, os desfechos “cobertura de
exodontia” e “tratamento restaurador” demonstraram efeito negativo ou sem efeito
na maioria dos municípios pesquisados. Há indícios de que os resultados obtidos
refletem os modelos de organização locais da SB na ESF.
Palavras-chave: Programa Saúde da Família, Saúde Bucal, Avaliação de Serviço de
Saúde.
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
40
ABSTRACT
We examined the impact of the Family Health Strategy (FHS) on oral health in 12
municipalities in Northeast of Brazil with over 100,000 inhabitants. Was taken, as
reference, 20 census tracts, 10 located in areas covered by the Oral Health Team
(OHT) in the FHS at least one year and paired with 10 areas not covered. The
sample consisted of 59,221 individuals. We considered three possible effects:
negative, positive and no effect on outcomes, based on the Prevalence Ratio (PR)
adjusted by Poisson Regression. Regarding the results, it was found that both the
"access to collective preventive actions" and the "treatment of dental pain" point to a
positive effect on the practice model of OHT in FHS. However, the outcomes were
"covering extraction" and "restorative treatment" showed a negative or no effect in
most cities surveyed. There are indications that the results reflect local organizational
models of OHT in FHS.
Key-words: Family Health Strategy, Oral Healh, Health Services Evaluation
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
41
Introdução
O desenvolvimento técnico-científico e as transformações político-econômicas que
caracterizam as sociedades capitalistas ocidentais reforçam a necessidade de
implementação de sistemas de atenção à saúde cada vez mais amplos e
complexos. Nessa perspectiva, o acúmulo de conhecimento existente em Saúde
Coletiva, obtido, entre outros aspectos, por meio das experiências bem sucedidas no
País, tem ajudado no desenvolvimento de métodos e tecnologias que dêem suporte
ao pleno desenvolvimento do Sistema Único de Saúde (SUS). Para tanto, a
investigação em serviços de saúde assume especial relevância, pois um dos seus
objetivos é orientar o desenho de políticas e a melhoria do seu desempenho. A área
de saúde bucal, apesar de ter uma produção científica relativamente consolidada no
campo dos determinantes sociais e nos estudos epidemiológicos, ainda precisa
avançar nas análises que tenham como objeto os sistemas, os serviços de saúde e
as práticas assistenciais.
O Sistema Único de Saúde, por suas características doutrinárias e organizacionais,
tem norteado as políticas de assistência à saúde no Brasil (Brasil, 1990). Nesse
contexto, a Estratégia Saúde da Família busca incorporar efetivamente os princípios
de universalidade, integralidade e equidade. No tocante à Política de Saúde Bucal,
as ações passaram a integrar as atividades do ESF por meio da Portaria GM/MS nº
1.444 de 2000, a qual estabelece o incentivo para a implantação das Equipes de
Saúde Bucal (ESB) no PSF. A presença da ESB no PSF visa ampliar o acesso
coletivo às ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde bucal e a
conseqüente melhoria de seus indicadores epidemiológicos (Brasil, 2000).
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
42
Foram implantadas na Estratégia Saúde da Família, de dezembro de 2002 a abril de
2010, 19.488 equipes de saúde bucal que atuam em 4.753 municípios, atingindo
71% de cobertura de toda população brasileira (Brasil, 2010).
Tamanho investimento requer, por sua vez, esforços no sentido de monitorar e
avaliar seus impactos, os quais se constituem na abordagem deste trabalho.
Considerando tal dimensão, o objetivo do presente estudo foi verificar se a
incorporação da equipe de saúde bucal na ESF gerou impacto sobre indicadores de
saúde bucal relativos à prevalência de agravos e sua respectiva cobertura de
tratamento, bem como ao acesso ao serviço público e às ações preventivas em
saúde bucal. Tomou-se como referência a população nordestina residente em
municípios com mais de 100.000 habitantes.
Método
Tipo de estudo
Trata-se de um ensaio comunitário quase-randomizado, cuja intervenção, a
implantação da Equipe de Saúde Bucal (ESB), já foi realizada e onde um grupo foi
classificado como sendo alvo da intervenção (ESB-ESF) e outro não (Almeida Filho
e Rouquayrol, 2003).
Plano Amostral
Definição dos Domínios de Estudo
Foram identificados, dentre os municípios da região Nordeste com mais de 100 mil
habitantes, aqueles que apresentavam equipes de saúde bucal na ESF. Segundo
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
43
dados do Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB), disponibilizados pela
Coordenação Nacional de Saúde Bucal, para setembro de 2005, 48 municípios do
Nordeste com mais de 100 mil habitantes possuíam equipes de saúde bucal na ESF
com distintos graus de cobertura, tanto para a modalidade I, quanto para a
modalidade II de incorporação (Brasil, 2005).
Considerando que uma cobertura total, bem como uma baixa cobertura, não seriam
adequadas para um estudo comparativo, pela clara impossibilidade de obtenção de
áreas-controle, optou-se por um corte arbitrário de modo a incluir somente
municípios com, no mínimo, 20% e, no máximo, 70% de cobertura de saúde bucal
da ESF (apêndice 1). Vinte e seis, dos 48 municípios preencheram esses critérios e
foram convidados a participar do estudo. Ao final, 12 municípios que compõem a
amostra, concluíram todas as etapas. Os demais municípios deixaram de participar
por vontade do gestor, pela demora no retorno dos dados solicitados ou problemas
de ordem operacional.
Definição das Unidades Primárias de Amostragem (UPA)
Foi utilizado, como UPA, o setor censitário, uma vez que se trata de uma unidade de
análise que contém informações socioeconômicas que permitem emparelhar as
áreas que estão sendo comparadas. Considerando que os limites dos setores
censitários não seguem a mesma lógica de delimitação das áreas de cobertura da
ESF com saúde bucal, tais áreas foram sobrepostas aos mapas de setores
censitários de modo a identificar aqueles total ou parcialmente cobertos e os
totalmente descobertos pela Estratégia. Os setores parcialmente cobertos foram
excluídos, os totalmente cobertos foram considerados como grupo experimental e os
não-cobertos como grupo controle.
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
44
Uma vez estabelecido o universo a ser incluído, foram sorteados 10 (dez) setores
das áreas cobertas pela ESB na ESF, considerados como representantes das áreas
sob intervenção há, pelo menos, um ano. Para compor as áreas sem cobertura
(controles), foi realizado um emparelhamento intencional a partir dos dados
socioeconômicos constantes nas bases de dados dos setores censitários. Foram
selecionadas nove variáveis socioeconômicas, as quais compuseram um índice
classificatório final, para que o emparelhamento pudesse ser realizado (IBGE, 2005).
Tamanho da Amostra
Levando em consideração a característica de um ensaio comunitário em que são
comparadas duas áreas diferentes, tomou-se como base o efeito presumido da
intervenção (Saúde Bucal na ESF) sobre um dos desfechos utilizados no estudo, o
acesso a serviço odontológico público, medido pela freqüência de consulta ao
dentista nos 12 meses anteriores à pesquisa. Os dados do estudo feito em Natal-RN
(Pereira et al, 2009), por terem sido os primeiros a serem obtidos, foram utilizados
como referência. De acordo com os resultados, a freqüência de consulta ao dentista
em áreas com Saúde Bucal na ESF foi de 78% e, em áreas com modelo tradicional
ou sem cobertura foi de 63%. A diferença entre as áreas denota um efeito (impacto)
de 20%, a qual foi tomada como referência para o cálculo do tamanho global da
amostra em cada município.
Este efeito, associado a um nível de significância (α) de 0,05 e um poder (β) de 85%,
de acordo com a técnica preconizada por Altman (1990) e também utilizada por
Roncalli e Lima (2006), gera um tamanho inicial de amostra de 300 indivíduos. Por
se tratar de um delineamento com múltiplos estágios, foi estabelecido um efeito de
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
45
desenho de 1,5 e, ainda, estimada uma taxa de não-resposta de 20%, o que
resultou em uma amostra final de 495 indivíduos.
Tendo em conta, ainda, o efeito da idade sobre o desfecho “acesso ao serviço
odontológico”, uma pré-estratificação foi realizada, considerando os grupos etários
de 0 a 12 anos (crianças), 13 a 19 (adolescentes), 20 a 59 (adultos) e 60 anos ou
mais (idosos). Tomou-se como base a proporção da população em cada uma
dessas faixas etárias em cada um dos 12 municípios da amostra, considerando,
ainda, que um mínimo de 495 indivíduos fosse pesquisado na faixa etária de 13 a 19
anos. Desse modo, o tamanho final da amostra, em cada grupo ficou em torno de 3
mil indivíduos, totalizando cerca de 6 mil indivíduos a serem examinados em cada
município. Considerando os 12 municípios estudados, a amostra final prevista foi de
37.574 em cada grupo (coberto ou não coberto), totalizando 75.148 indivíduos.
Processo de alocação dos elementos amostrais
O número de domicílios percorrido para que se pudesse obter o número final de
amostra foi estabelecido a partir da média de moradores do domicílio. O segundo
estágio, o qual consiste no sorteio dos domicílios a serem pesquisados, seguiu a
metodologia semelhante às pesquisas para avaliação de cobertura vacinal, proposta
pela OMS e descrita por Barros e Victora (1998).
Estratégias e instrumentos de coleta de dados
Todos os indivíduos participantes do estudo foram entrevistados em suas
residências por Agentes Comunitários de Saúde (ACS) devidamente capacitados em
oficinas de trabalho com 12 horas de duração. Estas oficinas abordaram as técnicas
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
46
de reconhecimento da área e dos domicílios, assim como o preenchimento do
questionário-entrevista desenvolvido para a pesquisa. Este questionário-entrevista
foi aplicado pelo ACS junto ao informante mais qualificado do domicílio, sendo,
portanto, um instrumento que agregou informações relativas a todos os moradores.
Variáveis
A variável de interesse explanatória é a presença de saúde bucal na ESF da área.
As variáveis de resposta (dependentes) são as relativas à situação de saúde bucal e
que possuem a capacidade de serem influenciadas pela presença da ESB:
morbidade dentária auto-referida, prevalência de dor de origem dentária, tratamento
da dor de origem dentária, freqüência ao serviço odontológico no último ano,
tratamento restaurador ou mutilador e ações preventivas individuais ou coletivas
(Quadro 1).
A morbidade dentária auto-referida pode ser considerada um indicador válido para
medir a necessidade acumulada na população. Por outro lado, a medida
“prevalência de dor de origem dentária” é uma estimativa relevante sobre a
demanda acumulada de necessidade refletindo um descaso das políticas públicas
municipais frente a uma urgência odontológica que é passível de intervenção na
atenção básica. Os dados de cobertura buscam, por sua vez, apresentar um quadro
geral da utilização de serviço odontológico (se curativo-reparador ou preventivo).
Pelo fato de termos emparelhado as áreas pesquisadas, as variáveis: número de
bens, renda per capita e escolaridade da mãe passam a se comportar como
variáveis confundidoras e não explicativas do efeito da variável principal.
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
47
Quadro 1. Elenco de variáveis dependentes e independentes do estudo.
Independentes
Variáveis
Principal
Presença de
ESB na ESF
Presença ou ausência de cobertura pela ESB na ESF
Confundidoras
Número de
bens
Número de bens por domicílio dicotomizados a partir da
mediana, formando as categorias: “desfavorável” (<4) e
“favorável” (≥ 4).
Renda per
capita
Renda em reais do chefe da família no último mês
dicotomizada a partir da mediana, formando as
categorias: “desfavorável” (< R$ 112,50) e “favorável” (≥
R$ 112,50).
Escolaridade
da mãe
Anos de estudo da mãe, dicotomizados a partir da
mediana, formando as categorias: “desfavorável” (< 4
anos) e “favorável” (≥ 4 anos).
Acesso a
serviço
odontológico
Frequência de consulta ao dentista no último ano obtida
através da pergunta “Foi ao dentista da sua unidade de
saúde nos últimos 12 meses?”
Prevalência de
dor de origem
dentária
Prevalência de dor de origem dentária obtida através da
pergunta “Teve dor de dente nos últimos 12 meses?”
Morbidade
dentária autoreferida
Prevalência obtida através da pergunta: “Acha que
necessita de tratamento dentário atualmente?”
Tratamento de
dor de origem
dentária
Frequência obtida através da pergunta feita aos que
tiveram dor de dente: “Foi tratado no serviço público
local?”.
Tratamento
restaurador
Prevalência obtida através da pergunta “Fez obturação
na sua unidade de saúde?
Tratamento
mutilador
Prevalência obtida através da pergunta “Fez extração na
sua unidade de saúde?”
Ações
Preventivas
individuais
Prevalência obtida através da pergunta “Fez prevenção
(limpeza, aplicação de flúor) na sua unidade de saúde?”
Ações
Preventivas
Coletivas
Prevalência de indivíduos obtida através da “Participou
de palestras sobre saúde bucal?”
Indicadores
de Saúde
Bucal
Dependentes
Descrição
Análise dos dados
Para a análise do efeito da intervenção sobre os desfechos, foram calculadas
medidas de associação, relacionando as freqüências entre as áreas estudadas. A
magnitude dos efeitos foi verificada pelo cálculo da Razão de Prevalência (RP) e
seus respectivos intervalos de confiança (95%), ajustada para os fatores de
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
48
confusão, por intermédio da regressão de Poisson com variância robusta. O limite de
significância foi estabelecido para um α=0,05.
Estratégia de análise
Nos 12 municípios, todas as ESB eram constituídas de Cirurgião-Dentista (CD) e
Auxiliar de Saúde Bucal (ASB) (Modalidade 1). A inserção destas ESB ocorreu, de
modo geral, de forma gradual, gerando situações de três tipos: a) ESB trabalhando
integradas à ESF, b) CD em unidades com Programa de Agentes Comunitários de
Saúde (PACS) ou ESF, mas não integrados a esse novo processo de trabalho, c)
CD nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) sem a presença do PACS ou ESF.
Portanto, por esta particularidade, na análise dos dados com relação à variável
independente principal, o tipo de cobertura foi estabelecido do seguinte modo:
a) Modelo 1 (Grupo Experimental): caracteriza-se pela efetiva implantação da
Equipe de Saúde Bucal na ESF (SB-ESF) com tempo mínimo de 1 ano.
b) Modelo 2 (Grupo Controle): caracteriza-se pela existência de CD lotado em
unidades com ESF ou PACS, mas sem vinculação a um ou outro modelo
assistencial, trabalhando numa organização de trabalho “não-ESF” (modelo
tradicional) ou ainda áreas sem nenhuma assistência.
Aspectos Éticos
O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN para
a devida análise, recebendo parecer favorável à sua execução, estando registrado
no SISNEP sob número 0028.1.051.000-06.033/2006, apresentando-se de acordo
com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
49
Resultados
A população prevista para compor a amostra era de 75.148 indivíduos. Foram
percorridos 16.457 domicílios, gerando um banco de dados de 59.221 indivíduos
(78,8% da amostra prevista). Dos 120 setores censitários previstos para compor
cada grupo, de acordo com a descrição da amostra na Figura 1, alguns setores de
áreas cobertas pelo modelo ESF com SB e, conseqüentemente, o mesmo número
de setores controle, deixaram de ser investigados, devido a problemas operacionais.
A análise, portanto, se refere aos dados coletados em 214 setores, sendo 107 em
cada grupo. Do total de indivíduos entrevistados, 30.165 pertenciam às áreas com
cobertura do ESF com SB (Modelo 1). O restante pertencia às áreas com modelo
tradicional ou sem cobertura de saúde bucal (Modelo 2). A perda final de indivíduos
(21,2%) está próxima do limite permitido para o desenho do estudo proposto, o qual
previu uma taxa de não-resposta de 20% (Figura 1).
Também foi assegurada uma distribuição equilibrada da amostra entre as áreas do
Modelo 1 e do Modelo 2, mantendo o que fora previsto com o emparelhamento
intencional dos setores.
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Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
50
População
do Município
Grupo I
Intervenção
Grupo II
Não-Intervenção
PSF com
Saúde Bucal
Modelo Tradicional
ou sem Cobertura
Amostra Calculada
Amostra Calculada
Indivíduos = 37.574
Indivíduos = 37.574
Setores = 120 (Randomização)
Setores = 120 (Emparelhamento)
Amostra Final
Amostra Final
Indivíduos = 30.165 (Perda 19,7%)
Indivíduos = 29.056 (Perda 22,7%)
Setores = 107 (Perda 10,8%)
Setores = 107 (Perda 10,8%)
Amostra Final
Indivíduos =59.221 (Perda 21,2%)
Setores = 214 (Perda 10,8%)
Figura 1. Descrição da amostra do estudo em 12 municípios do Nordeste. Brasil, 2006.
Distribuição da amostra segundo sexo e idade
Da população pesquisada em áreas com cobertura ESF com SB 46,7% eram do
sexo masculino e 53,5% do sexo feminino. Na área não coberta 46,4% eram do
sexo masculino e 53,6% do sexo feminino, indicando que não existe diferença entre
as áreas com relação ao sexo. O mesmo comportamento é observado quando se
compara a faixa etária da amostra em relação aos dois grupos estudados.
Análise do impacto sobre indicadores de saúde bucal
A Tabela 1 ilustra as freqüências de cada indicador de acordo com os modelos
estudados, os valores de “p”, as Razões de Prevalência (RP) e respectivos
intervalos de confiança, ajustados para fatores sócio-demográficos por intermédio da
Regressão de Poisson. Isto significa que, em linhas gerais, as diferenças entre as
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
51
áreas cobertas pelo Modelo 1 e pelo Modelo 2, com significância estatística, podem
ser interpretadas independentemente de um possível efeito de confusão. Os
símbolos indicam, tendo como referência o Modelo 1, um impacto positivo (),
ausência de efeito () ou impacto negativo ().
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Tabela 1. Resultados dos indicadores de saúde bucal em áreas com Modelo 1 (SB-PSF) e Modelo 2 nos 12 municípios investigados. Para cada análise, valores de “p” e
Razão de Prevalência (RP) ajustada pela Regressão de Poisson (*) e respectivos intervalos de confiança. Os símbolos indicam impacto positivo (), ausência de impacto
() e impacto negativo () tendo como referência o Modelo 1. Brasil, 2010
Agravos à Saúde Bucal
Morbidade Dentária
auto-referida
Mun
A
Tratamento mutilador
(exodontia)
Acesso a ações
preventivas individuais
Acesso a ações
preventivas coletivas
N
%
N
%
n
%
n
%
n
%
n
%
1.460
56,8
598
23,2
553
21,4
168
28,1
319
55,9
259
45,2
267
46,4
249
9,6
Modelo 2
1.604
64,4
558
22,4
679
27,1
177
31,8
408
60,1
405
58,8
377
55,1
313
12,7
p
<0,001
0,524
<0,001
0,172
0,132
<0,001
<0,001
<0,001
Modelo 1
1,15 (1,10-1,20)
0,97 (0,88-1,08)
1,33 (1,19-1,47)
1,14 (0,95-1,35)
1,08 (0,98-1,19)
1,25 (1,11-1,43)
1,25 (1,12-1,39)
1,35 (1,15-1,61)
Modelo 1
1.850
68,6
715
26,7
1.050
38,9
372
52,1
657
62,9
436
41,8
605
58,4
495
18,7
Modelo 2
1.496
62,1
465
19,4
547
22,9
92
19,7
232
42,2
112
20,2
307
55,2
94
4,0
p
0,910
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
0,227
<0,001
1,00 (0,96-1,04)
0,80 (0,71-0,89)
0,59 (0,54-0,65)
0,38 (0,31-0,46)
0,67 (0,59-0,76)
0,55 (0,44-0,67)
0,94 (0,94-1,04)
0,21 (0,17-0,26)
Modelo 1
1.814
69,7
441
17,0
793
30,5
153
35,0
400
51,4
342
43,8
454
57,7
365
14,2
Modelo 2
1.885
69,9
674
24,9
461
17,1
288
42,7
258
56,1
201
43,7
182
39,4
170
6,3
p
0,905
<0,001
<0,001
0,012
0,101
0,974
<0,001
<0,001
1,67 (1,49-1,89)
0,56 (0,51-0,63)
1,22 (1,04-1,43)
1,09 (0,62-1,22)
1,00 (0,88-1,14)
0,70 (0,62-0,79)
0,58 (0,48-0,71)
Modelo 1
1.434
53,2
489
18,0
457
16,8
125
25,4
297
65,9
165
36,6
325
71,5
391
14,4
Modelo 2
1.178
51,9
796
34,4
421
18,3
302
37,9
314
74,8
153
36,4
233
54,8
103
4,5
p
0,355
<0,001
0,147
<0,001
0,003
0,962
<0,001
<0,001
1,00 (0,97-1,04)
0,98 (0,93-1,03)
2,04 (1,82-2,22)
1,10 (0,97-1,10)
1,49 (1,25-1,79)
1,14 (1,04-1,25)
1,00 (0,83-1,19)
0,78 (0,70-0,86)
0,34 (0,27-0,43)
Modelo 1
1.117
56,9
686
35,1
755
38,3
432
63,0
488
64,9
404
53,8
353
47,4
318
16,3
Modelo 2
1.110
57,7
406
21,0
317
16,4
171
42,2
160
50,5
143
45,1
51
16,1
141
7,3
P
0,618
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
0,001
<0,001
<0,001
RP (IC95%)
F
Tratamento restaurador
%
RP (IC95%)
E
Tratamento de dor de
origem dentária
n
RP (IC95%)
D
Consulta ao dentista no
último ano
Cobertura de ações preventivas
%
RP (IC95%)
C
Prevalência de dor de
origem dentária
Cobertura de ações curativo-reparadoras
n
RP (IC95%)
B
Acesso a serviço
odontológico
Modelo 1
1,01 (0,96-1,08)
0,66 (0,59-0,74)
0,49 (0,43-0,54)
0,68 (0,60-0,78)
0,80 (0,71-0,90)
0,79 (0,69-0,91)
0,34 (0,26-0,44)
0,38 (0,31-0,47)
865
35,6
699
28,7
411
47,5
494
70,8
310
44,3
417
59,5
425
17,8
1.751
72,5
Modelo 2
1.113
58,0
713
37,3
161
8,3
369
52,0
109
67,3
94
59,1
96
59,3
366
19,5
P
<0,001
0,268
<0,001
0,074
0,399
0,001
0,958
0,152
RP (IC95%)
0,84 (0,80-0,88)
1,04 (0,97-1,14)
0,28 (0,24-0,34)
1,10 (0,99-1,20)
0,95 (0,85-1,08)
1,35 (1,16-1,59)
1,00 (0,87-1,15)
1,10 (0,97-1,25)
53
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
Agravos à Saúde Bucal
Morbidade Dentária
auto-referida
Mun
G
H
Tratamento restaurador
Tratamento mutilador
(exodontia)
Acesso a ações
preventivas individuais
Acesso a ações
preventivas coletivas
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Modelo 1
1.448
61,5
785
32,9
625
26,3
199
25,4
323
51,5
417
66,5
262
41,9
303
12,8
Modelo 2
1.676
67,8
701
28,3
338
13,7
147
20,9
162
47,8
236
69,4
135
39,7
166
6,7
P
<0,001
<0,001
<0,001
0,034
0,274
0,351
0,520
<0,001
RP (IC95%)
1,09 (1,04-1,14)
0,85 (0,78-0,93)
0,52 (0,46-0,59)
0,82 (0,68-0,99)
0,93 (0,81-1,06)
1,04 (0,95-1,15)
0,95 (0,81-1,12)
0,53 (0,45-0,64)
Modelo 1
956
57,3
275
16,4
205
12,3
107
38,9
41
19,9
95
46,1
62
30,1
89
5,3
Modelo 2
1.075
56,5
613
32,3
381
20,1
256
42,3
132
34,7
189
49,5
131
34,8
264
14,0
P
0,632
<0,001
<0,001
0,347
<0,001
0,441
0,251
<0,001
0,99 (0,93-1,04)
2,04 (1,75-2,38)
1,64 (1,41-1,92)
1,09 (0,92-1,30)
1,75 (1,28-2,38)
1,08 (0,87-1,28)
1,16 (0,91-1,54)
2,70 (2,13-3,33)
762
24,3
759
24,1
231
30,3
247
32,8
215
28,4
516
68,1
784
24,9
Modelo 1
2.344
74,7
Modelo 2
2.256
76,2
734
24,6
90
3,0
99
13,6
31
34,8
37
41,6
51
57,3
188
6,3
P
0,176
0,747
<0,001
<0,001
0,694
0,010
0,102
<0,001
1,02 (0,99-1,05)
1,01 (0,93-1,11)
0,13 (0,10-0,16)
0,54 (0,45-0,65)
1,19 (0,79-1,45)
1,43 (1,09-1,85)
0,85 (0,71-1,03)
0,23 (0,20-0,27)
Modelo 1
1.312
51,8
744
29,3
442
17,4
189
25,6
284
63,3
162
36,0
204
45,4
277
10,9
Modelo 2
1.153
46,8
455
18,2
417
16,7
180
39,6
340
81,5
238
57,2
285
68,3
363
14,5
P
0,013
<0,001
0,484
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
0,93 (0,88-0,99)
0,65 (0,58-0,74)
0,96 (0,85-1,09)
1,54 (1,32-1,85)
1,28 (1,19-1,41)
1,61 (1,41-1,89)
1,56 (1,39-1,75)
1,47 (1,28-1,69)
Modelo 1
1.634
67,5
586
24,0
654
26,7
189
33,6
299
45,8
255
39,1
294
44,8
317
13,0
Modelo 2
1.717
72,6
765
32,3
135
5,7
127
17,9
83
61,5
88
65,2
49
36,3
64
2,7
P
0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
0,084
<0,001
RP (IC95%)
L
Tratamento de dor de
origem dentária
n
RP (IC95%)
K
Consulta ao dentista no
último ano
Cobertura de ações preventivas
%
RP (IC95%)
J
Prevalência de dor de
origem dentária
Cobertura de ações curativo-reparadoras
n
RP (IC95%)
I
Acesso a serviço
odontológico
1,37 (1,25-1,49)
0,21 (0,17-0,25)
0,49 (0,40-0,60)
1,33 (1,14-1,56)
1,59 (1,35-1,85)
0,81 (0,64-1,03)
0,19 (0,15-0,25)
Modelo 1
1.221
59,7
483
23,9
469
23,9
156
37,2
275
61,8
181
44,0
117
28,4
191
9,5
Modelo 2
1.325
62,2
676
31,9
93
4,3
62
9,2
53
57,0
43
46,2
50
53,8
220
10,3
P
0,098
<0,001
<0,001
<0,001
0,406
0,697
<0,001
0,396
RP (IC95%)
1,06 (1,03-1,11)
1,04 (0,99-1,10)
1,33 (1,22-1,54)
0,13 (0,10-0,17)
0,23 (0,17-0,31)
0,93 (0,76-1,11)
1,05 (0,83-1,33)
2,04 (1,61-2,560
1,09 (0,90-1,32)
(*) Ajustes feitos a partir da Regressão de Poisson, com as variáveis “idade”, “sexo”, “renda per capita”, “número de bens” e “escolaridade da mãe”. Dependendo do desfecho, uma ou mais dessas variáveis fizeram
parte do modelo final.
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Estes resultados expressos na Tabela 1 podem ser lidos a partir de duas
perspectivas. A primeira delas é observar os dados horizontalmente, onde um dado
município pode ser analisado isoladamente e comparado aos demais com relação
ao seu desempenho frente aos indicadores. Um segundo modo de interpretar os
dados é observá-los verticalmente, tentando entender como um determinado
indicador se comporta, em termos de impacto, nos 12 municípios pesquisados. As
Figuras 2 e 3 tentam sintetizar essas duas leituras. A Figura 2 sintetiza os resultados
tendo como referência o número de indicadores em cada categoria para cada um
dos 12 municípios avaliados e a Figura 3 ilustra a distribuição dos municípios em
relação a cada um dos 8 indicadores.
8
0
1
1
1
1
7
3
6
4
5
5
3
3
4
5
3
6
4
5
Positivo
4
3
3
7
4
1
2
3
Ausência
Negativo
4
3
2
4
1
3
1
2
1
1
E
B
2
1
1
C
G
2
1
1
I
L
0
K
D
F
A
H
J
Figura 2. Distribuição dos 8 indicadores com relação ao seu resultado (positivo, ausência
ou negativo) nos 12 municípios estudados. A ordem foi estabelecida da esquerda para a
direita, considerando o melhor até o pior resultado
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
Acesso a serviço odontológico
2
2
Acesso a ações preventivas coletivas
3
Tratamento da dor de dente
3
Dor de Dente
8
2
7
3
6
4
Morbidade dentária
3
2
Acesso a ações preventivas individuais
5
7
3
3
6
Cobertura de Exodontia
3
5
Cobertura de Tratamento Restaurador
5
4
0
1
Negativo
2
2
6
3
55
4
Ausência
5
6
7
2
8
9
10
11
12
Positivo
Figura 3. Distribuição dos 12 municípios analisados com relação aos resultados encontrados para os
indicadores de saúde bucal utilizados. A ordem foi estabelecida de baixo para cima, considerando o
pior até o melhor resultado
Pode-se observar que em nenhum município houve um impacto global da SB-ESF
(Modelo 1), refletindo-se em um impacto positivo em todos os 8 indicadores
avaliados. O município “E” apresentou os melhores resultados, com impacto positivo
em 6 indicadores porém, no outro extremo, o município “J” apresentou impacto
negativo em 7 dos 8 indicadores. Desse modo, não há como estabelecer um padrão
uniforme nos municípios avaliados com relação à avaliação de impacto, o que
denota que, na verdade, os modelos assistenciais, ou seja, o modo como são
organizadas as práticas de saúde bucal é consideravelmente diferente em cada um
deles.
Tomando como base a análise para cada indicador especificamente, pode-se
observar, pela análise da Figura 3, que os indicadores relativos a acesso e cobertura
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
56
(“acesso a serviço odontológico”, “acesso a ações preventivas coletivas” e
“tratamento da dor de dente”) foram os que apresentaram maior número de
municípios com resultados positivos.
A diferença encontrada no indicador “acesso ao dentista” entre as áreas foi
significativa e favorável ao Modelo 1 em oito municípios. Nos quatro restantes,
metade apresentou impacto negativo e metade ausência de impacto.
O acesso a ações preventivas coletivas teve um comportamento semelhante,
diferindo em um município a mais com impacto negativo. O “tratamento da dor de
dente” apresentou metade dos municípios com impacto positivo, três com impacto
negativo e três com ausência de impacto.
No caso dos indicadores relativos aos agravos (“dor de dente” e “morbidade dentária
auto-referida”), os resultados tenderam mais para ausência de impacto ou impacto
negativo.
Com relação à “dor de origem dentária” foram observados resultados positivos em
cinco municípios, em três deles não existiu diferença significativa entre as áreas e
em quatro não foi possível apontar uma tendência de redução da prevalência deste
agravo em áreas do Modelo 1.
Já com relação à “morbidade dentária auto-referida”, verificou-se um impacto
positivo nas áreas cobertas pela ESB-ESF nos municípios “A”, “G” e “K”. O município
“F” e “j” apresentaram um resultado inverso, ou seja, as áreas com Modelo 1
apresentaram maior prevalência deste agravo quando comparadas às áreas com
Modelo 2. Os demais municípios apresentaram percentuais semelhantes entre as
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
57
áreas. É possível constatar, também, que na quantidade de necessidade
acumulada, o percentual mínimo encontrado foi de 46% e, na grande maioria dos
casos, mais da metade dos entrevistados tinham necessidade de algum tipo de
intervenção odontológica. Em números absolutos, significa um montante de 35.929
indivíduos, ou seja, 63% da amostra.
Finalmente, para os indicadores relativos à cobertura de ações preventivas
individuais, de exodontia e de tratamento restaurador, a tendência maior foi de
ausência de impacto (6, 5 e 6 municípios respectivamente) ou mesmo impacto
negativo (3, 5 e 4 municípios respectivamente).
De uma maneira geral, os resultados indicam uma situação preocupante em pelo
menos sete municípios (D, I, L, F, A, H e J) onde se observa predominância de uma
ausência de impacto ou impacto negativo nos indicadores (Tabela 1 e Figura 2).
Discussão
A análise do impacto dos municípios em relação aos indicadores, sintetizada na
Figura 2, pode conduzir à leitura de que em apenas três municípios houve uma
maioria de efeitos positivos em relação aos negativos ou ausência de efeito (E, B e
K). Em dois deles houve “empate”, com metade dos indicadores com resultado
positivo (C e G) e, nos outros sete, há uma tendência maior para ausência de efeito
ou efeito negativo. Na leitura fria dos números, temos um fraco desempenho da
incorporação da saúde bucal na ESF, considerando os resultados gerais nos 12
municípios pesquisados. É possível, no entanto, ponderar que resultados positivos
em três municípios, dentre 12 pesquisados, podem ser vistos sob uma lente mais
otimista, tendo em conta o tempo de implantação da Estratégia, as dificuldades na
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
58
gestão e a conhecida dívida assistencial acumulada durante décadas (Martelli et al,
2008)
Assim, dada a ausência de parâmetros claros e tendo em conta a subjetividade
exposta no parágrafo anterior, os autores deste estudo consideram que estes
resultados devem ser interpretados como um fraco desempenho da saúde bucal na
ESF nos municípios avaliados e devem ser vistos com preocupação por gestores e
formuladores de políticas de saúde. Tal assertiva se baseia nos seguintes pontos:
(a) a Estratégia Saúde da Família, com a incorporação das equipes de saúde bucal
desde 2001, tem proporcionado um aumento considerável na cobertura dos serviços
de saúde bucal, tanto do ponto de vista do aumento no número de profissionais
quanto das horas efetivamente trabalhadas. (b) Os profissionais da ESF têm regime
de trabalho diferenciado, com diferenças salariais e de condições de trabalho
marcantes em comparação com profissionais “não-ESF”. (c) O processo de trabalho
preconizado para a saúde bucal na ESF pressupõe uma abordagem que
proporcione a ampliação do acesso coletivo às ações de promoção, prevenção e
recuperação da saúde bucal, segundo as Diretrizes da Política Nacional de Saúde
Bucal (Brasil, 2001). (d) Os indicadores avaliados neste estudo são todos passíveis
de serem afetados por intervenções assistenciais no espaço de tempo considerado
(em média, três anos de implantação).
Desse modo, é importante especular sobre quais os fatores que estão fazendo com
que equipes de saúde bucal com melhor remuneração (e com mais horas
disponíveis), mais presentes nas áreas adscritas e com um modelo de prática que
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
59
deveria ser pautado na promoção, prevenção e recuperação da saúde bucal,
praticamente não se diferenciem na tarefa de reduzir o sofrimento bucal.
A análise em sentido vertical da Tabela 1, sintetizada na Figura 3, pode dar uma
pista. É possível notar que o maior número de municípios com desempenho positivo
ocorre nos três indicadores relativos ao acesso e à cobertura dos serviços. Os dois
indicadores de agravos (dor de dente e morbidade referida), por sua vez, têm um
menor número de municípios com efeito positivo. Sintomaticamente, o acesso a
ações preventivas individuais também tem fraco desempenho. Conforme já
apontavam Souza e Roncalli (2007), um aumento no acesso a serviços
odontológicos não se traduz, num primeiro momento, em reversão do modelo de
atenção à saúde bucal caracterizado por ser pouco resolutivo, mutilador e, portanto,
centrado na doença. Nesta mesma linha concluem Pereira et al (2009), analisando o
impacto sobre indicadores de agravos e cobertura de saúde bucal depois de
decorridos mais de um ano de implantação da ESB em áreas com e sem cobertura
de ESF no município de Natal-RN. Uma primeira hipótese para a ocorrência deste
quadro é que a inclusão das equipes de SB na ESF não se traduziram em uma
mudança no processo de trabalho. Ao que parece, a prática das ESB continua se
dando no modo tradicional, com baixo impacto, baixa cobertura e um processo de
trabalho ainda pautado na abordagem curativo-reparadora.
Ainda assim, os resultados deste estudo, considerando o efeito sobre o acesso a
serviços odontológicos, podem ser considerados favoráveis. Em uma pesquisa de
base populacional, conduzida por Rocha e Góes (2007), em Campina Grande, com
uma amostra composta por pessoas acima de 18 anos, não foi encontrada
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
60
associação, após os ajustes, entre residir em uma área coberta ou não pela ESF
com relação ao acesso aos serviços de saúde bucal.
Do ponto de vista da cobertura por ações preventivas individuais, apenas três
municípios apresentaram resultados positivos em áreas com cobertura da estratégia.
O acesso a ações preventivas individuais, portanto, aparece entre os piores
resultados, sendo que esta situação vai de encontro às recomendações presentes
nas diretrizes da PNSB (Brasil, 2004). No entendimento de Almeida e Ferreira
(2008) a regularidade e a freqüência do procedimento preventivo em saúde bucal
ainda são informações escassas, o que as motivou verificar, não só a incorporação
das práticas preventivas e educativas, como também a existência de instrumentos
de avaliação dessas atividades. Através de entrevista estruturada com 80 dentistas
da ESF e análise documental no SIA-SUS (Sistema de Informações Ambulatoriais
do SUS) e no Sistema de Informação de Atenção Básica, identificaram que as
atividades individuais predominantes são a orientação de higiene bucal e a aplicação
tópica de flúor, correspondendo a 87,5% e 95%, respectivamente. Nos registros do
SIA-SUS, as atividades preventivas representaram 41% do total de procedimentos.
Mais de 70% dos dentistas relataram não ter instrumento de avaliação ou não ter
como avaliar o impacto das ações. Neste mesmo estudo concluem que, apesar da
ESF se apresentar como um modelo reestruturador, verifica-se que ainda existe
reprodução de métodos tradicionais.
Se compararmos os resultados encontrados nas atividades individuais com o bom
resultado do acesso às ações preventivas coletivas (sete municípios apresentaram
resultados positivos em áreas cobertas pela Estratégia), à primeira vista pode
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
61
parecer uma priorização das ações preventivas coletivas em detrimento das ações
individuais em áreas cobertas pela Estratégia, porém os percentuais estão bem
abaixo (máximo de 20%) dos obtidos nas atividades individuais (acima de 30%).
Finalmente, há que se considerar, também, a base de organização dos municípios, a
qualidade das informações básicas tais como percentual de cobertura das ESF com
e sem ESB, ausência, em muitos casos, de uma base cartográfica atualizada com
os dados de saúde bucal e lentidão dos processos o que inviabilizou a
operacionalização e ou término da coleta nos demais municípios originalmente
previstos no projeto. A execução de um ensaio comunitário pressupõe trabalhar com
as limitações de toda pesquisa de campo, tais como momento político, alta
rotatividade de gestores associada a limitação do tempo em executar os projetos o
que interferiu no recorte da amostra.
Considerações Finais
Sem dúvida, a Estratégia Saúde da Família se constitui em uma estratégia ímpar na
reorganização da atenção básica no Brasil desde sua implantação oficial a partir de
1994. O presente trabalho, feito em 12 municípios com mais de 100 mil habitantes
do Nordeste, não demonstra a ausência de efeito da SB-PSF per se, conforme
também foi demonstrado anteriormente por Pereira et al (2009).
Ademais, é importante destacar os bons resultados da ESF, na Atenção Primária em
Saúde, sobre indicadores tradicionais como a mortalidade infantil, a desnutrição e as
internações por causas preveníveis, conforme foram demonstrados pelos estudos de
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
62
Macinko et al (2007), Aquino, Oliveira e Barreto (2009), Monteiro et al (2009), Rocha
e Soares (2009), Veloso e Araújo (2009) e Goldbaum et al (2005).
É pertinente, também, alertar para as limitações deste trabalho. Como critério para
inclusão de áreas cobertas considerou-se apenas as áreas onde efetivamente se
deu a implantação das ESB pelo período mínimo de um ano (ao fim do estudo, o
tempo médio de cobertura encontrado para as áreas cobertas pela ESB foi de três
anos). Trata-se de um corte arbitrário e poderia ser considerado pouco tempo para
se
realizar
uma
avaliação
de
impacto,
entretanto,
conforme
discutimos
anteriormente, ainda não temos este parâmetro. Além disso, mesmo considerando
que a avaliação a partir de indicadores auto-referidos já está consolidada na
literatura (Cesar et al, 1996), outros estudos que incluam indicadores de morbidade
a partir de uma avaliação por parte do profissional devem ser conduzidos.
Do ponto de vista da articulação destes resultados com a atual política de saúde, é
oportuno destacar que a PNSB é clara ao afirmar em suas diretrizes que as ações e
serviços devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de saúde de
cada localidade para, a partir disso, construir uma prática efetivamente resolutiva.
Segue frisando que é imprescindível, em cada território, aproximar-se das pessoas e
tentar conhecê-las, estudar suas condições de vida, as representações e as
concepções que têm acerca de sua saúde, seus hábitos e as providências que
tomam para resolver seus problemas quando adoecem bem como o que fazem para
evitar enfermidades. Entendemos que os indicadores que foram utilizados, embora
constituam passos indispensáveis de qualquer avaliação sobre saúde bucal, são
limitados para uma avaliação das condições institucionais e sociais dos resultados
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
63
nem se prestam a avaliar a qualidade dos processos de implantação. Para tanto,
existem outras formas de pesquisas mais adequadas que buscam explicar os êxitos
e fracassos de um programa.
Ressalte-se, ainda, que as mudanças em um modelo assistencial, no caso o
odontológico, segundo Souza e Roncalli (2007), dependem, dentre outros fatores, do
contexto político, da organização dos serviços, de processos de capacitação e do
envolvimento da equipe.
Desse modo, a Academia (entendida aqui como o conjunto de instituições voltadas
para o ensino e para a pesquisa) tem tido papel importante nos últimos anos,
realizando estudos que procuram promover e reafirmar o Sistema Único de Saúde
(SUS) como a política de saúde de todos os brasileiros. Embora reconhecendo que
a avaliação é um atributo que se estabelece primordialmente na esfera dos
municípios, a função da universidade como geradora de conhecimento se estrutura
em um caminho duplo: por um lado gera informações importantes para as ações de
planejamento e avaliação e, por outro, pode (e deve) proporcionar empoderamento
dos serviços no sentido de incorporar tais práticas às suas rotinas e protocolos de
gestão.
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Abrasco; 2004. p. 241-55.
38. Souza TMS, Roncalli, AG. Saúde bucal no Programa Saúde da Família: uma
avaliação do modelo assistencial . Cad Saúde Pública 2007; 23 Suppl 11:27272739.
Participação dos autores: Carmen Regina dos Santos Pereira participou das
etapas de coleta de dados, análise dos dados, construção e redação final do texto;
Angelo Giuseppe Roncalli participou da elaboração e coordenação do projeto, do
delineamento amostral e da análise dos dados, construção e redação final do texto;
Maria Cristina Teixeira Cangussu conduziu a pesquisa em dois municípios,
participou da análise dos dados, construção e redação final do texto; Luiz Roberto
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
68
Augusto Noro conduziu a pesquisa em dois municípios, participou da análise dos
dados, construção e redação final do texto; Alberto Allan Rodrigues Patrício
conduziu a pesquisa em três municípios, participou da análise dos dados,
construção e redação final do texto; Kenio Costa Lima participou da elaboração e
coordenação do projeto, do delineamento
amostral e da análise dos dados,
construção e redação final do texto.
Agradecimentos: Os autores agradecem às instituições financiadoras (CNPq pelo
fomento e Capes pela bolsa), às Secretarias Municipais de Saúde dos municípios,
pelo apoio à realização da pesquisa e às Universidades que participaram da
execução do estudo.
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Artigo 3: Efeito da Saúde Bucal na ESF e desigualdades
sociais sobre o acesso ao serviço odontológico público no
Nordeste
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
70
Efeito da Saúde Bucal na ESF e desigualdades sociais
sobre o acesso ao serviço odontológico público no
Nordeste
Effect of Oral Health in Family Health Program on inequalities in access to oral health
public service in Brazil Northeast
Título resumido: Saúde Bucal na ESF e desigualdades
Carmen Regina dos Santos Pereira
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde; Universidade Federal do Rio Grande
do Norte
Angelo Giuseppe Roncalli
Programa de Pós-Graduação em Odontologia; Departamento de Odontologia; Universidade
Federal do Rio Grande do Norte
Maria Cristina Teixeira Cangussu
Universidade Federal da Bahia
Luis Roberto Augusto Noro
Programa de Pós-Graduação em Odontologia; Departamento de Odontologia; Universidade
Federal do Rio Grande do Norte
Alberto Allan Rodrigues Patrício
Programa de Pós-Graduação em Odontologia; Departamento de Odontologia; Universidade
Federal do Rio Grande do Norte
Kenio Costa de Lima
Programa de Pós-Graduação em Odontologia e Ciências da Saúde; Departamento de
Odontologia; Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Endereço para correspondência:
Carmen Regina dos Santos Pereira
Rua Romualdo Galvão, 3673 – Apto 404H – Lagoa Nova
59056-100 – RN
Fone: 84-3234-5310 / 84-8102-0990
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
71
Resumo
Para avaliar a desigualdade de acesso aos serviços de odontologia públicos
utilizaram-se dados da Pesquisa Impacto do Programa Saúde da Família no perfil de
saúde bucal: análise em municípios do Nordeste com mais de 100 mil habitantes,
realizada pela Universidade Federal do Rio grande do Norte, em áreas cobertas e
não cobertas pela Saúde bucal na Estratégia Saúde da Família em 12 municípios de
5 estados do Nordeste. Investigou-se de forma aleatória 214 setores censitários. A
coleta de dados foi realizada, nos domicílios, por meio de questionários aplicados
por Agentes Comunitários de Saúde treinados. Um dos objetivos do estudo foi
identificar um parâmetro de comparação entre os setores censitários cobertos e não
cobertos pela ESF com SB, para tanto, foi construído um indicador de desigualdade
social para os setores censitários pela técnica de análise fatorial (AF). Os resultados
obtidos nesta pesquisa confirmam que os 107 setores localizados em áreas cobertas
apresentam melhor desempenho quanto ao acesso quando comparados com áreas
não cobertas. Portanto, os resultados apontam para um possível efeito de uma
política pública específica na área de atenção primária sobre a desigualdade no
acesso.
Palavras-chave Desigualdades em saúde bucal, Utilização de serviços de saúde
bucal, Acesso a serviços de saúde bucal, Análise fatorial
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
72
Abstract
To evaluate the inequality of access to public dental services were used data from
the Impact of the Family Health Program in the profile of oral health: analysis in the
Northeast with more than 100,000 subjects, held at the Federal University of Rio
Grande do Norte in areas covered and not covered by oral health in the Family
Health Program in 12 municipalities in five Northeastern states. We investigated 214
randomly census tracts. Data collection was performed at home, through a
questionnaire applied by trained Community Health Agents. One of the objectives of
the study was to identify a parameter of comparison between the census covered
and not covered by the ESF with SB to that end, we constructed an indicator of social
inequality for the census tracts with the technique of factor analysis (FA). The results
of this study confirm that the 107 census tracts located in areas covered are
performing better with regard to access when compared with areas not covered.
Therefore, the results suggest a possible effect of a specific policy in the area of
primary care on inequality in access.
Keywords Inequalities in oral health, use of oral health services, access to oral health
services, Factor analysis
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
73
Introdução
Do ponto de vista conceitual, o termo desigualdade, segundo Silva e Barros (2002)
tem uma conotação descritiva e corresponde a dois tipos de diferenças, as naturais
e as sociais. As desigualdades consideradas como naturais seriam as diferenças de
sexo, raça e idade, por exemplo. As diferenças consideradas sociais dizem respeito
à organização social do processo de produção, ou seja, se originam das diferentes
posições de ocupação no mundo do trabalho. Para estes autores, as desigualdades
sociais, não indicam, necessariamente, a existência de injustiça. Esta, por ser um
julgamento, exige o estabelecimento de parâmetros do que é justo e injusto.
Qualquer julgamento, especialmente ao tratar de questões como níveis de saúde é
orientado, em grande parte, por princípios morais, éticos e políticos, que são
historicamente dados e, portanto, em constante mudança.
A falta de justiça remete ao conceito de iniqüidade e falar de iniqüidades em saúde
significa, principalmente, identificar uma manifestação mensurável de injustiça
social, geralmente representada pelos diferenciais no risco de adoecer ou morrer.
Para este estudo, nos interessa identificar, junto aos dados da pesquisa, aquelas
desigualdades consideradas inaceitáveis, seja por sua elevada magnitude ou por
serem passíveis de intervenções.
Apesar de reconhecermos que o Brasil apresenta um dos níveis mais elevados de
concentração de renda do mundo, estudos como a Pesquisa Nacional por Amostra
de Domicílios (PNAD) vêm demonstrando que a desigualdade nos rendimentos caiu,
mas ainda persiste (IBGE, 2008). É de se esperar, portanto, a permanência de
grandes disparidades na situação de saúde, inclusive na área de saúde bucal. Em
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
74
uma abrangente análise sobre a epidemiologia das desigualdades em saúde bucal
realizada em 2008, Roncalli procurou demonstrar que as principais variáveis
socioeconômicas são componentes explicativos importantes das desigualdades,
tanto em relação ao perfil da cárie dentária quanto ao acesso aos serviços de saúde
bucal.
Os estudos epidemiológicos, de modo geral, têm procurado explicar as
desigualdades na saúde da população segundo fatores sociais e econômicos tais
como educação, habitação, ambiente, renda, ocupação, configurando as condições
de vida (Marmot et al., 1987). As análises, de modo geral, têm sido restritas às
verificações de freqüências e medidas de posição e de variabilidade. No entanto,
essas medidas nos dão informações sobre cada variável isoladamente, não
contribuindo para o entendimento das relações de interdependência entre elas. Para
Favero et al (2009), estas relações são importantes por que ajudam na
compreensão das dimensões contextuais ou multidimensionais da saúde. Uma
técnica estatística bastante ampla e utilizada quando se deseja avaliar construtos,
que não são mensuráveis diretamente, ou quando desejamos criar indicadores do
tipo socioeconômico a partir de variáveis como renda, escolaridade, desemprego,
condições sanitárias e ambientais é conhecida como análise fatorial (AF).
A análise fatorial tem sido aplicada como uma técnica exploratória de dados, no
sentido de construir indicadores que agregassem diversas informações de diferentes
ordens com vistas à construção de componentes ou fatores que melhor representem
o conjunto de variáveis pesquisadas. No caso deste estudo, as variáveis
socioeconômicas e sanitárias foram submetidas à AF para, a partir daí, entender as
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
75
diferenças nos resultados do “acesso aos serviços odontológicos públicos”, entre
áreas cobertas e não cobertas pela Saúde bucal na Estratégia Saúde da Família
(ESF), com o objetivo de verificar o efeito desta política pública sobre a
desigualdade no acesso.
Método
Origem dos Dados
Os dados utilizados para a análise foram oriundos da pesquisa “Impacto do
Programa Saúde da Família no perfil de saúde bucal: análise em municípios do
Nordeste com mais de 100 mil habitantes”, realizada pela Universidade Federal do
Rio grande do Norte, em áreas cobertas e não cobertas pela Saúde bucal na
Estratégia Saúde da Família em 12 municípios de 5 estados do Nordeste. Os
resultados da análise do impacto da ESB na ESF sobre indicadores de saúde bucal
foram analisados por Pereira et al (2009).
Plano Amostral
Definição das Unidades Amostrais Primárias
Foram identificados, dentre os municípios da região Nordeste com mais de 100 mil
habitantes, aqueles que apresentavam equipes de saúde bucal no ESF (todas do
tipo I) com taxas de cobertura de, no mínimo, 20% e, no máximo, 70%. Ao final, 12
municípios, dos 26 que potencialmente poderiam compor a amostra, efetivamente
concluíram todas as etapas. Os demais municípios deixaram de participar por
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
76
vontade do gestor, pela demora no retorno dos dados necessários e problemas de
ordem operacional.
Definição das Unidades Amostrais Secundárias
Em cada um dos municípios, dados primários relativos a determinados indicadores
foram coletados em áreas cobertas e não cobertas, considerando que nestas, tais
dados não estão disponíveis de forma satisfatória a partir dos sistemas de
informação. Uma unidade de análise que contém informações relevantes para este
fim em todas as áreas, independente de cobertura, é o setor censitário. Da
totalidade de setores de cada um dos municípios, foram excluídos aqueles que
estavam parcialmente inseridos em áreas cobertas pela ESF, de modo que somente
aqueles totalmente inseridos em áreas cobertas e não cobertas fizeram parte do
universo a partir do qual foram estabelecidos os grupos.
Uma vez estabelecido o universo a ser incluído, foram sorteados, em cada
município, 10 (dez) setores das áreas cobertas pela ESB na ESF, os quais
constituíram as áreas sob intervenção. Para compor as 10 áreas de não intervenção
(controles), foi realizado um emparelhamento intencional a partir dos dados
constantes nas bases de dados dos setores censitários (IBGE, 2005).
Tamanho da Amostra
Levando em consideração a característica de um estudo transversal em que são
comparadas duas áreas diferentes, tomou-se como base o efeito presumido da
intervenção (Saúde Bucal na ESF) sobre um dos desfechos utilizados no estudo, o
acesso a serviço odontológico público, medido pela freqüência de consulta ao
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
77
dentista nos 12 meses anteriores à pesquisa. Os dados do estudo feito em NatalRN, por terem sido os primeiros a serem obtidos, foram utilizados como referência.
De acordo com os resultados, a freqüência de consulta ao dentista em áreas com
Saúde Bucal na ESF foi de 78% e, em áreas com modelo tradicional ou sem
cobertura foi de 63%. A diferença entre as áreas denota um efeito (impacto) de 20%,
a qual foi tomada como referência para o cálculo do tamanho global da amostra em
cada município.
Este efeito, associado a um nível de significância (α) de 0,05 e um poder (β) de 85%,
de acordo com a técnica preconizada por Altman (1990) e também utilizada por
Roncalli e Lima (2006), gera um tamanho inicial de amostra de 300 indivíduos. Por
se tratar de um delineamento com múltiplos estágios, foi estabelecido um efeito de
desenho de 1,5 e, ainda, estimada uma taxa de não-resposta de 20%, o que
resultou em uma amostra final de 495 indivíduos (Figura 1).
Ida ao dentista no último ano
(acesso)
Resultados em Natal
Modelo SB-PSF
Modelo Tradicional
78%
63%
Impacto =
20%
P1 − P2
(
0,78 − 0,63
0,70 (1 − 0,70)
)
P 1− P
Diferença
Padronizada
0,34
α = 0,05
β = 0,85
Amostra Final
495
=
TNR
20%
X
deff
1,5
X
Amostra
300
Figura 1. Esquema do procedimento para o cálculo do tamanho da amostra.
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
78
Tendo em conta, ainda, o efeito da idade sobre o desfecho “acesso ao serviço
odontológico”, uma pré-estratificação foi realizada, considerando os grupos etários
de 0 a 12 anos (crianças), 13 a 19 (adolescentes), 20 a 50 (adultos) e 60 anos ou
mais (idosos). Tomou-se como base a proporção da população em cada uma
dessas faixas etárias em cada um dos 12 municípios da amostra, considerando,
ainda, que um mínimo de 495 indivíduos fosse pesquisado na faixa etária de 13 a 19
anos. Desse modo, o tamanho final da amostra em cada grupo ficou em torno de 3
mil indivíduos, totalizando cerca de 6 mil indivíduos a serem examinados em cada
município.
Processo de alocação dos elementos amostrais
Uma vez definido o número de indivíduos por município, estimou-se uma média de 4
indivíduos por domicílio para que se chegasse ao número de domicílios a serem
visitados nos 20 setores censitários sorteados e ou emparelhados (em média 80
domicílios por município). Considerando os 12 municípios estudados, a amostra final
de setores prevista foi de 240 setores e 37.574 indivíduos em cada grupo, 75.148 ao
todo.
O segundo estágio, o qual consiste no sorteio dos domicílios a serem pesquisados,
seguiu a metodologia semelhante às pesquisas para avaliação de cobertura vacinal,
descrita por Barros e Victora (1998).
Instrumentos e estratégias de coleta de dados
Todos os indivíduos participantes do estudo foram entrevistados em suas
residências por Agentes Comunitários de Saúde (ACS) devidamente treinados para
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
79
tal fim. Foi desenvolvida uma ficha que foi aplicada pelos ACS nos domicílios. Este
questionário-entrevista foi aplicado junto ao informante mais qualificado do domicílio,
sendo, portanto, um instrumento que agregou informações relativas a todos os
residentes no domicílio. Para o treinamento dos agentes, foi desenvolvido um
manual de instruções, contendo informações relativas ao preenchimento da ficha e
às técnicas de reconhecimento da área e dos domicílios. Os ACS foram treinados
em oficinas de trabalho de 12 horas de duração (três turnos).
Variáveis
As variáveis de interesse são a desigualdade social e a presença de saúde bucal na
ESF na área estudada. A variável de resposta (dependente) é relativa ao acesso a
serviço odontológico a qual foi aferida a partir da pergunta “O sr(a) foi ao dentista da
sua unidade de saúde nos últimos 12 meses?”.
Análise dos dados
Para a análise da associação entre as variáveis foi utilizado o teste qui-quadrado,
bem como a medida da Razão de Prevalência e seu respectivo intervalo de
confiança (95%).
O indicador de desigualdade social para os setores censitários foi obtido pela técnica
de análise fatorial (AF). Esta é uma técnica multivariada cuja idéia básica reside na
premissa de que é possível representar um conjunto de variáveis originais por meio
de um número menor de fatores intrínsecos (Favero et al, 2009).
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
80
Para o propósito deste estudo foram escolhidas variáveis as quais, sabidamente,
exercem influência sob as variáveis de estudo, entre elas as de natureza
socioeconômica. A partir da “Base de dados por setor censitário”, disponibilizada
pelo IBGE, foram selecionadas algumas variáveis de natureza econômica,
educacional e sanitária (IBGE, 2005), as quais compuseram o elenco de variáveis
para extração dos componentes principais. Todas as variáveis possuem natureza
quantitativa e escalas de medida distintas (anos de estudo, reais, percentual). No
quadro a seguir, estas variáveis estão descritas detalhadamente.
Quadro 1. Elenco de variáveis para extração dos componentes principais.
Variável
Natureza
Descrição
Escolaridade
Educacional
Média de anos de estudo do chefe da família contados a
o
partir do 1 ano do ensino fundamental
Analfabetismo adultos
Educacional
% de responsáveis por domicílios particulares permanentes
não-alfabetizados
Analfabetismo infantil
Educacional
% de indivíduos de 5 anos analfabetos
Renda média
Econômica
Rendimento nominal mensal médio do setor (em reais)
relativo aos chefes de domicílios particulares permanentes
Desemprego
Econômica
% de responsáveis por domicílios particulares permanentes
sem rendimento
Pobreza
Econômica
% de responsáveis por domicílios particulares permanentes
com renda até meio salário mínimo
Acesso a água tratada
Sanitária
% de domicílios com água fornecida por rede geral
Instalações Sanitárias
Sanitária
% de domicílios sem banheiro
Lixo
Sanitária
% de domicílios com lixo coletado
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Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
81
Aspectos Éticos
O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN para
a devida análise, recebendo parecer favorável à sua execução estando registrado no
SISNEP sob número 0028.1.051.000-06.033/2006, apresentando-se de acordo com
a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Resultados
Dos 240 setores censitários previstos para compor os grupos de intervenção e não
intervenção, de acordo com a descrição da amostra na Figura 2, alguns setores de
áreas cobertas pelo modelo ESF com SB e, conseqüentemente, o mesmo número
de setores controle, deixaram de ser investigados, devido a problemas operacionais.
A análise, portanto, se refere aos dados coletados em 214 setores, sendo 107 em
cada grupo. Do total de indivíduos entrevistados, 30.165 pertenciam às áreas com
cobertura da ESF com SB. O restante pertencia às áreas com modelo tradicional ou
sem cobertura de saúde bucal. Foram percorridos 16.457 domicílios, gerando um
banco de dados de 59.221 indivíduos (78,8% da amostra prevista)
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
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82
População
do Município
Grupo I
Intervenção
Grupo II
Não-Intervenção
ESF com
Saúde Bucal
Modelo Tradicional
ou sem Cobertura
Amostra Calculada
Amostra Calculada
Setores = 120 (Randomização)
Setores = 120 (Emparelhamento)
Amostra Fina
Amostra Final
Setores = 107 (Perda 10,8%)
Setores = 107 (Perda 10,8%)
Amostra Final
Setores = 214 (Perda 10,8%)
Figura 2. Descrição da amostra por setores do estudo em 12 municípios do Nordeste. Brasil, 2006
Resultados da Análise Fatorial (AF)
O Quadro 2 apresenta as comunalidades de cada uma das 9 variáveis incluídas no
modelo fatorial.
As comunalidades representam a variância total aplicada pelos fatores em cada
variável. Devem ser interpretadas da seguinte maneira: quando mais próxima de 1
significa que quase toda a variância é explicada por todos os fatores. No exemplo,
observa-se que todas as variáveis possuem forte relação com os fatores, pois tem
altos valores de comunalidades na coluna extração. Assim é correta a decisão de
não excluir as variáveis “água tratada” e “lixo”.
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
83
Quadro 2. Análise das comunalidades das variáveis.
Variável
Inicial
Extração
Escolaridade chefe da família
1,000
0,917
Responsáveis analfabetos
1,000
0,905
Percentual crianças analfabetas
1,000
0,973
Renda média
1,000
0,835
Desemprego
1,000
0,866
Pobreza
1,000
0,976
Acesso água tratada
1,000
0,764
Percentual sem banheiro
1,000
0,946
Lixo
1,000
0,775
Na etapa de extração dos fatores iniciais é determinado o número de fatores comuns
necessários para descrever adequadamente os dados. Há, basicamente, dois
métodos principais: Análise de Componentes Principais (ACP) ou Análise de Fatores
Comuns (AFC). A escolha do método de extração depende do objetivo do estudo.
No caso deste estudo o objetivo foi reduzir os dados para a obtenção do mínimo
número de fatores necessários para explicar o máximo de variância representada
pelas variáveis originais, portanto, a ACP foi o método utilizado.
A Tabela 1 apresenta os três componentes gerados pela “matriz de cargas
rotacionadas”. As variáveis que apresentaram maior carga ajudam na definição do
próprio componente. Foram dados os seguintes rótulos a cada componente:
“condições materiais de vida”, “Políticas públicas” e “Saneamento”.
O componente “condições materiais de vida” tenta expressar aquelas condições
materiais de vida imposta por falta de recursos de ordem educacional, econômica e
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Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
84
sanitária. É composto pelas variáveis de carga positiva “responsáveis por domicílios
particulares permanentes não-alfabetizados”, “indivíduos de cinco anos analfabetos”,
“responsáveis
por
domicílios
particulares
permanentes
sem
rendimento”,
“responsáveis por domicílios particulares permanentes com renda até meio salário
mínimo” e “domicílios sem banheiro”.
O componente “Políticas Públicas” foi formado pelas cargas positivas da “média de
anos de estudo do chefe da família” e o “rendimento nominal mensal médio do setor
(em reais) relativo aos chefes de domicílios particulares permanentes”. É um
composto que busca expressar a influência direta das políticas públicas nas áreas
educação e trabalho.
O componente “Saneamento” também foi formado por cargas positivas das variáveis
“porcentagem de domicílios com água fornecida por rede geral” e “porcentagem de
domicílios com lixo coletado”. Também corresponde a políticas públicas com o
enfoque específico no saneamento.
Outras tentativas foram feitas no sentido de melhor expressar as correlações, no
entanto, essa disposição se mostrou mais adequada, pois nenhuma variável
aparece em mais de um componente e apresentam cargas superiores a 0,80.
Segundo Moysés (2000) quanto maior a carga, mais a variável é uma pura medida
do componente.
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85
Tabela 1. Matriz dos componentes rotacionados, cargas e rótulos dos componentes para nove
variáveis de 214 setores censitários do Nordeste, 2006.
Rótulos dos componentes
1
2
3
“Condições
materiais de vida”
“Políticas
públicas”
“Saneamento”
Responsáveis analfabetos
0,872
Percentual de crianças analfabetas
0,961
Desemprego
0,924
Pobreza
0,984
Percentual sem banheiro
0,964
Escolaridade chefe da família
0,955
Renda média
0,909
Acesso água tratada
0,868
Lixo
0,867
Método de Extração: Análise de Componentes Principais. Método de Rotação: Varimax com normalização
Kaiser
A Tabela 2 mostra a variância explicada pela solução encontrada. Na tabela 2,
observa-se que os componentes responderam por 88,42% da variância. O
componente “Precárias condições materiais de vida” correspondeu a quase 50% da
variância, seguido do componente “políticas públicas” com mais de 20%.
Tabela 2. Valores de eigenvalue, comunalidade e porcentagem da variância total
explicada pelos três fatores das nove variáveis de 214 setores censitários do Nordeste,
2006.
Soma das rotações de cargas ao quadrado
Componentes
Total
% de
Variação
% cumulativo
1. “Condições materiais de vida”
4,45
49,43
49,43
2. “Políticas públicas”
1,96
21,79
71,21
3. “Saneamento”
1,54
17,20
88,42
Método de Extração: Análise de Componentes Principais
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86
Análise da desigualdade em áreas cobertas e não cobertas
Um dos objetivos do estudo foi identificar um parâmetro de comparação entre os
setores censitários cobertos e não cobertos pela ESF com SB. Para atingirmos esse
objetivo foi realizada a soma entre as pontuações originais dos três componentes,
gerando um único fator que denominamos “Indicador de Desigualdade”. Embora, na
análise comparativa entre as áreas, as variáveis quantitativas devam ser analisadas
pelas medidas de tendência central e variabilidade, é importante que sejam
categorizadas para que possam ser analisadas em função da variável de acesso e
estabelecendo as medidas de associação. Para tanto, as novas variáveis geradas
pela AF foram categorizadas a partir da mediana, gerando os critérios favorável e
desfavorável para cada uma delas.
As Tabelas 3, 4, 5 e 6 a seguir, apresentam os resultados da variável acesso aos
serviços odontológicos dos 107 setores censitários cobertos, comparados com os
107 não cobertos pela ESF com SB. A variável também foi dicotomizada em alto e
baixo percentual de acesso, a partir da mediana. O setor com percentual de acesso
abaixo de 17,65% foi considerado “baixo acesso” e aqueles com valores acima
constituíram os setores com “alto acesso”.
A Tabela 3 compara áreas cobertas e não cobertas pela ESF com SB nas duas
situações de acesso: baixo e alto. Comparativamente, os 107 setores localizados em
áreas cobertas apresentam melhor desempenho quanto ao acesso, ou seja, 67%
foram classificados como “alto acesso”, inversamente, os setores localizados em
áreas não cobertas apresentam o mesmo percentual, porém, na classificação “baixo
acesso”.
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
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87
Quando se analisa sob a perspectiva da classificação de desigualdade social, não
se observa diferença significativa na variável acesso das áreas cobertas,
independentemente se o setor foi classificado como desfavorável ou favorável. Em
áreas não cobertas existe diferença (limite de significância) no acesso ao serviço
odontológico público. Esta diferença é dada pelo maior percentual de setores com
baixo acesso classificados como desfavorável (76%).
Tabela 3. Acesso a serviços de saúde bucal em áreas cobertas e não cobertas pelas ESB/PSF
em 214 setores censitários de 12 municípios do Nordeste, classificados segundo situação de
desigualdade social. Brasil, 2006.
Desigualdade Social
NãoCoberto
Coberto
Desfavorável
Favorável
2
Total
Qui
RP
Acesso
n
%
n
%
N
%
(p-valor)
(IC95%)
Baixo
15
33,3
20
32,3
35
32,7
0,000
1,03
Alto
30
66,7
42
67,7
72
67,3
(1,00)
(0,64-1,64)
Total
45
100
62
100
107
100
Baixo
39
76,5
33
58,9
72
67,3
3,732
1,58
Alto
12
23,5
23
41,1
35
32,7
(0,050)
(0,95-2,62)
Total
51
100
56
100
107
100
A Tabela 4, cujo componente foi interpretado como “Precárias condições Materiais
de vida”, apesar de não haver sido encontrada diferença significativa entre as áreas,
mantém a mesma proporção encontrada na tabela anterior, ou seja, em áreas não
cobertas é maior o percentual de setores com baixo acesso naqueles classificados
como tendo “condições materiais de vida” desfavorável.
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
88
Tabela 4. Acesso a serviços de saúde bucal em áreas cobertas e não cobertas pelas ESB/PSF
em 214 setores censitários de 12 municípios do Nordeste, classificados segundo situação
socioeconômica (Fator 1). Brasil, 2006.
Condições Materiais de Vida
NãoCoberto
Coberto
Desfavorável
Favorável
2
Total
Qui
RP
Acesso
n
%
n
%
N
%
(p-valor)
(IC95%)
Baixo
18
33,3
17
32,1
35
32,7
0,000
1,02
Alto
36
66,7
36
67,9
72
67,3
(1,00)
(0,69-1,52)
Total
54
100
53
100
107
100
Baixo
38
71,7
34
63,0
72
67,3
0,057
1,23
Alto
15
28,3
20
37,0
35
32,7
(0,45)
(0,79-1,93)
Total
53
100
54
100
107
100
As Tabelas 5 e 6 correspondem aos componentes “Políticas Públicas” e “
Saneamento”. Também não foi encontrada diferença significativa entre as áreas, e
da mesma forma mantém a mesma proporção encontrada na tabela anterior, ou
seja, em áreas não cobertas é maior o percentual de setores com baixo acesso
naqueles classificados como tendo “condições materiais de vida” desfavorável.
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
89
Tabela 5. Acesso a serviços de saúde bucal em áreas cobertas e não cobertas pelas ESB/PSF
em 214 setores censitários de 12 municípios do Nordeste, classificados segundo situação
socioeconômica (Fator 2). Brasil, 2006.
Políticas Públicas
NãoCoberto
Coberto
Desfavorável
Favorável
2
Total
Qui
RP
Acesso
n
%
n
%
N
%
(p-valor)
(IC95%)
Baixo
20
34,5
15
30,6
35
32,7
0,048
1,08
Alto
38
65,5
34
69,4
72
67,3
(1,00)
(0,75-1,55)
Total
45
100
62
100
107
100
Baixo
33
67,3
39
67,2
72
67,3
0,000
1,00
Alto
16
32,7
19
32,8
35
32,7
(1,00)
(0,65-1,55)
Total
49
100
58
100
107
100
Tabela 6. Acesso a serviços de saúde bucal em áreas cobertas e não cobertas pelas ESB/PSF
em 214 setores censitários de 12 municípios do Nordeste, classificados segundo situação
socioeconômica (Fator 3). Brasil, 2006.
Políticas Públicas
NãoCoberto
Coberto
Desfavorável
Favorável
2
Total
Qui
RP
Acesso
n
%
n
%
N
%
(p-valor)
(IC95%)
Baixo
16
29,1
19
36,5
35
32,7
0,378
0,84
Alto
39
70,9
33
63,5
72
67,3
(0,54)
(0,55-1,28)
Total
45
100
62
100
107
100
Baixo
37
71,2
35
63,6
72
67,3
0,387
1,19
Alto
15
28,8
20
36,4
35
32,7
(0,53)
(0,77-1,87)
Total
52
100
55
100
107
100
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
90
Discussão
A metodologia para estudos que podem explicar o efeito contextual da desigualdade
de renda na saúde, segundo Celeste e Nadanovsky (2010), necessita de teorias
bem formuladas que identifiquem o papel de cada variável no modelo, e o nível de
agregação ideal das variáveis contextuais. Para estes autores, existem quatro
categorias de explicações: artefato estatístico; comparação social; subinvestimento
público e capital social. A contribuição relativa de cada um desses mecanismos não
está ainda bem avaliada e, portanto, a existência de diferentes mecanismos de ação
pode explicar parte da heterogeneidade dos resultados. Outra explicação é que a
desigualdade de renda pode captar outros construtos, como estratificação social ou
políticas públicas e, em alguns casos, pode não ser um bom marcador de tais
construtos. Estudos com maior poder de estabelecimento de relação causal são
necessários. Uma possibilidade é a avaliação do impacto de políticas de intervenção
direcionadas para redistribuição de renda.
Resultados anteriores (Pereira, 2009) sobre a prevalência dos agravos e cobertura
desta mesma pesquisa verificaram se a incorporação da Equipe de Saúde Bucal no
ESF gerou uma maior utilização aos serviços odontológicos no município de NatalRN. Os resultados mostraram que, nas áreas cobertas pela ESF, 32% referiram
assistência odontológica, sendo este resultado igual a 45,4% para áreas com
modelo tradicional e 17,5% para áreas sem cobertura (p<0,001). A Saúde Bucal ESF
apresentou impacto positivo sobre o acesso, somente quando comparada com áreas
sem cobertura.
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
91
Na pesquisa mais ampla sobre impacto da Estratégia Saúde da Família sobre a
saúde bucal na população nordestina residente em 12 municípios com mais de
100.000 habitantes, (Pereira et al, 2010), iniciada em 2005, foram comparadas áreas
cobertas pela Saúde Bucal na ESF com áreas não cobertas. Considerou-se “área
não coberta” setores com unidades de ESF sem Saúde Bucal; áreas cobertas por
unidades básicas de saúde (UBS) ou sem nenhum tipo de cobertura. Através da
Regressão de Poisson com variância robusta foram obtidas as RP ajustadas,
categorizadas em três efeitos possíveis: negativo, positivo e ausência de efeito
sobre os desfechos (agravo, acesso e cobertura). Analisando a distribuição dos 12
municípios com relação aos resultados encontrados para os indicadores de saúde
bucal prevalência de morbidade referida, agravos e sua respectiva cobertura de
tratamento, bem como o acesso às ações e serviços de saúde bucal, verificou-se
que tanto a variável “acesso a ações preventivas coletivas” quanto o desfecho
“tratamento da dor de dente” apontam para uma mudança positiva no modelo de
prática da SB na ESF. Porém, os desfechos cobertura de exodontia e tratamento
restaurador demonstraram efeito negativo ou sem efeito na maioria dos municípios
pesquisados. Há indícios de que os resultados obtidos refletem os modelos de
organização locais da SB na ESF. Contudo, tais evidências necessitam de futuras
investigações. Ainda assim, os resultados deste estudo, considerando o efeito sobre
o acesso a serviços odontológicos, podem ser considerados favoráveis.
O recurso da AF ajudou a criar um indicador geral que possibilitou comparar as
áreas cobertas e não cobertas pelo serviço odontológico de forma mais
contextualizada. Outros estudos utilizaram desse mesmo recurso como o estudo em
Curitiba (Moysés, 2000) que se concentrou na questão de como políticas
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
92
relacionadas ao modelo de “Cidades Saudáveis” afetam a prevalência de cáries
dentais, em escolares de doze anos de idade. Em seus resultados foi confirmada a
hipótese central do trabalho de que políticas públicas saudáveis, mediadas pelo
efeito de coesão social, afetam significativamente a saúde bucal dos escolares.
Comunidades periféricas de baixa renda que tinham recebido sistematicamente a
intervenção de políticas públicas, pela administração de Curitiba, foram comparadas
com outras que não tinham recebido a mesma atenção. Variáveis sócio-ambientais
foram coletadas e permitiram a extração de três Componentes Principais, pela
técnica de análise fatorial. Os três componentes permitiram a consolidação de um
índice de desigualdade para classificar as áreas estudadas. Correlação ordinal de
Spearman indicou uma associação estatisticamente significativa entre os índices das
áreas e as prevalências de cáries dentárias entre os escolares das respectivas
áreas. A conclusão é que políticas públicas saudáveis, mediadas por coesão social,
podem afetar significativamente a saúde bucal.
Para Mendoza-Sassi e Béria (2001), quando quantificamos a utilização do serviço de
saúde estamos estudando, também, o acesso aos mesmos. Ressaltam, no entanto,
que não podemos interpretá-lo como uma medida exata, apesar de ser uma
tendência natural destes modelos de estudo. Chamam a atenção para o fato da
avaliação do binômio utilização-acesso por grupos sociais significar, na verdade,
uma avaliação da equidade do sistema em questão. Para tanto, os autores,
realizaram uma revisão sistemática de 1970 e 1999 em diferentes países. Foi
encontrado que a média de consultas, a proporção de pessoas que consultam e a
proporção que concentra o maior número de consultas foram similares entre os
estudos. Entre os fatores demográficos, crianças e mulheres em idade fértil utilizam
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
93
mais o serviço. Entre os fatores socioeconômicos, a classe social mais baixa e o
grupo com menos anos de estudo utilizam mais o serviço por terem maior
necessidade de saúde. No entanto, de acordo com o tipo de sistema, estes grupos
menos favorecidos podem receber uma atenção insuficiente (grifo nosso). Na
época, entre os fatores relacionados ao serviço de saúde, ter um médico definido
determinava uma utilização mais adequada. Concluem que as diferenças
encontradas demonstram a influência do tipo de sistema na utilização dos serviços
de saúde.
De certa forma esses achados nos levam a questionar até onde a implantação de
uma estratégia de atenção, como a ESF com SB, contribui na redução da
desigualdade no acesso aos serviços odontológicos, principalmente, naqueles
setores censitários que tradicionalmente sempre ficaram à margem das políticas
públicas.
De acordo com Roncalli (2008), é bastante conhecido que as condições
socioeconômicas afetam com maior força os indicadores relativos à assistência
odontológica, a qual, sabidamente, é mediada pelo poder de compra e pela inserção
no mercado dos indivíduos e das famílias. Portanto, na ausência de uma política
pública de atenção odontológica as classes menos favorecidas serão as mais
afetadas.
Diferentes estudos têm buscado identificar o padrão das desigualdades geográficas
e sociais no acesso aos serviços de saúde. Travassos et al, (2006) trabalharam os
dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) de 1998 e de 2003
comparando os dados da população de crianças e adultos residentes em áreas
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
94
urbanas que referiram restrição de atividades nos últimos 15 dias nas duas
pesquisas. O estudo reafirmou o padrão de que, no Brasil, o acesso é fortemente
influenciado pela condição social das pessoas e pelo local onde residem. Embora
tenha havido alguma diminuição das desigualdades sociais no acesso, no entanto,
as desigualdades geográficas no acesso aumentaram no período de estudo
Na área de saúde bucal, os estudos sobre o uso regular de serviços odontológicos
têm sido explicados nas diferentes dimensões do modelo elaborado por Andersen &
Newman (1963), como, por exemplo, o estudo desenvolvido na cidade de Bambuí,
Minas Gerais. Resultados mostraram que o uso regular de serviços odontológicos foi
significativamente associado à mais anos de estudo e melhores condições de saúde
bucal (Matos et al.. 2001). Outro estudo que também utilizou o modelo de Andersen
(Baldani et al ,2010), encontrou que os determinantes individuais mostraram-se
importantes indicadores de acesso aos serviços de saúde bucal.
O estudo de Barros e Bertoldi (2002) procurou analisar a situação de acesso e
utilização de serviços odontológicos entre diferentes grupos de renda e, para tanto,
foram utilizados dados da Pesquisa Nacional por Amostragem de Domicílios (PNAD)
de 1998, realizada pelo IBGE. O grupo mais pobre apresentou uma tendência de
redução de acesso com a idade, contrária à tendência global observada. As maiores
desigualdades no acesso e na utilização de serviços odontológicos foram
encontradas, exatamente, nos grupos de menor acesso ou utilização. Outro estudo
(Matos,Giattie e Lima-Costa 2004) também analisou os dados da PNAD (1998) na
população idosa para determinar a prevalência e os fatores sócio-demográficos
associados ao uso de serviços odontológicos. Os resultados deste trabalho mostram
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
95
que os idosos brasileiros apresentam uma baixa taxa de uso de serviços
odontológicos, e que diferenças regionais e sócio-econômicas são importantes para
determinar a freqüência de uso de serviços odontológicos entre idosos brasileiros.
Posteriormente Pinheiro e Torres (2006) também analisaram comparativamente os
dados da Pesquisa Nacional de Amostras por Domicílios (PNAD) de 1998 e 2003
avaliando a relação entre as características dos indivíduos e do contexto no uso de
serviços odontológicos no Brasil. A utilização é menor entre as unidades da
federação mais pobres, com menor estrutura, com menor oferta de serviços
odontológicos, médicos e serviços de saúde de maior complexidade. Resultado
semelhante foi obtido por Fernandes e Peres (2005) ao testar associações entre
indicadores de atenção básica em saúde bucal e indicadores municipais
socioeconômicos e de provisão de serviços odontológicos. As maiores coberturas
foram associadas ao aumento de dentistas no SUS e municípios com piores
condições socioeconômicas foram associados a maiores proporções de exodontias.
Os autores concluem enfatizando que Políticas de Saúde Bucal devem priorizar
municípios que apresentam piores indicadores socioeconômicos.
Os dados do levantamento de saúde bucal no Brasil, em 2002-2003, de jovens entre
15 a 19 anos agrupados por municípios, foram avaliados com o objetivo de
identificar a relação entre condição de saúde bucal, Coeficiente de Gini e um
indicador Municipal de Políticas Públicas. O aumento do menor para o maior valor
de Gini, no Brasil, foi associado a um aumento no número de perda dentária e
dentes cariados. O efeito da desigualdade de renda foi explicado, principalmente
pelas políticas públicas, que teve um efeito independente, maior entre os mais
abastados (Celeste e Nadanovsky, 2010).
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
96
Mesmo em países com melhor distribuição de renda, estudos como o de Tickle,
Milsom e Blinkhorn (2002) procuraram identificar a relação entre o status sócioeconômico das crianças que tem acesso ao serviço nacional de saúde (NHS) do
Reino Unido. As crianças provenientes de contextos desfavorecidos que
regularmente participaram do serviço eram mais propensas a ter extrações do que
seus pares mais ricas, independentemente da sua experiência de cárie.
Partindo do princípio de que um dos objetivos dos serviços odontológicos públicos é
reduzir os efeitos das desigualdades sociais sobre saúde bucal, diferentes estudos
vêm tentando identificar esses efeitos. Em um destes primeiros estudos, Matos et al
(2002), avaliaram a presença de desigualdade entre usuários dos serviços
odontológicos públicos, privados e de sindicato de uma amostra representativa de
adultos residentes na cidade de Bambuí, MG. Naquela época, os serviços públicos
odontológicos, aparentemente não tinham conseguido reduzir as desigualdades
sociais com referência à saúde bucal. Por outro lado, Gabardo et al (2008), ao
investigarem as associações entre o índice de desenvolvimento humano na cidade
(IDH-M), e a duração do tempo de exposição da população à fluoretação de água
(intervalo de tempo) com a respectiva média do CPOD de crianças em idade
escolar. Olhando para possíveis desigualdades nessas associações, encontraram
que nas cidades com um melhor IDH-M, a medida de fluoretação da água havia sido
implementada mais cedo. A correlação indicou que locais com um melhor IDH-M tem
um melhor CPOD, devido ao provável efeito mediador por estarem recebendo
fluoretação há mais tempo. É possível concluir que esta medida de baixo custo é
capaz de melhorar o estado de saúde bucal. Contudo, nas áreas brasileiras
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
estudadas,
fluoretação
parece
refletir
as
desigualdades
já
existentes
97
de
desenvolvimento social.
Antunes e Narvai (2010) sistematizaram o conhecimento disponível sobre o estágio
atual de efetivação das principais políticas de saúde bucal no Brasil e seu impacto
sobre as desigualdades em saúde. São apresentados dados sobre o grau de
efetivação da medida de fluoretação das águas e são revisados estudos que
avaliaram seu impacto sobre a ampliação da desigualdade na experiência de cárie
dentária. A discussão do efeito diferencial dessas medidas propiciou a proposição de
estratégias
focais
(direcionar a
fluoretação
para
as
áreas
com
maiores
necessidades), visando reduzir a desigualdade na experiência de cárie no País.
Em uma pesquisa de base populacional, conduzida por Rocha e Góes (2007), em
Campina Grande, com uma amostra composta por pessoas acima de 18 anos, não
foi encontrada associação, após os ajustes, entre residir em uma área coberta ou
não pela ESF com relação ao acesso aos serviços de saúde bucal. Este resultado,
de certa forma, contradiz os resultados encontrados neste estudo. Em áreas não
cobertas pela ESF, podemos identificar uma ampliação da desigualdade. Setores
com indicador geral desfavorável detêm também os mais baixos percentuais de
acesso.
Tem sido demonstrado que indivíduos situados no limite inferior da escala social têm
condições bem piores de saúde bucal do que aqueles pertencentes aos estratos
mais favorecidos. Os dados da PNAD (2008) apontam para uma melhora dos
indicadores quando comparado com os dados da PNAD de 1998. Embora o
percentual de 19% da população que nunca consultou um dentista tenha reduzido
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
98
para 12% nestes 10 anos o comportamento das pessoas em relação à saúde bucal,
no último ano, ainda se mantém o mesmo, ou seja, as pessoas das classes de
rendimento mais elevadas visitaram mais o dentista que os das classes mais baixas.
Os resultados obtidos nesta pesquisa confirmam que os 107 setores localizados em
áreas cobertas apresentam melhor desempenho quanto ao acesso, ou seja, 67%
foram classificados como “alto acesso”. Os setores selecionados para implantação
da ESF são, prioritariamente, áreas de risco social e que corresponde a áreas de
maior prevalência das principais doenças bucais. A demanda é reconhecidamente,
alta. A informação coletada utilizou como critério de inclusão os indivíduos atendidos
no serviço odontológicos público, informações sobre outros serviços particulares ou
filantrópicos não foram coletados. O fato de termos feito opção pelo agente
comunitário de saúde das áreas sorteadas facilitou não só a obtenção, mas
contribuiu também para a veracidade dessa informação. Inversamente, os setores
localizados em áreas não cobertas apresentam o mesmo percentual, porém, na
classificação “baixo acesso” e com o agravante de ter o maior percentual em setores
classificados como “desfavorável”.
Os critérios de emparelhamento definidos no desenho do estudo garantiram a
comparabilidade das áreas, a única diferença estaria em relação à variável principal:
ter ou não ESF com SB implantada a mais de um ano. Portanto, os resultados
apontam para um possível efeito de uma política pública específica na área de
atenção primária sobre a desigualdade no acesso.
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
99
Considerações Finais
Tem sido bastante discutido na literatura o argumento de que políticas públicas
reduzem iniqüidades em saúde e que o acesso a serviços é modulado pelas
condições socioeconômicas. O Brasil é, sabidamente, um dos países mais desiguais
em distribuição de renda e a influência desse fator na saúde das pessoas tem sido
evidenciada por diferentes metodologias e perspectivas.
Do ponto de vista do crescimento econômico e distribuição de renda ainda temos um
longo percurso, apesar de haver sinais de que estamos nos caminho certo,
considerando os informes nacionais sobre redução da pobreza e aumento real nos
rendimentos das camadas mais baixas do estrato social. Por outro lado temos uma
Política Nacional de Saúde Bucal que defende uma estratégia pública específica
(SB-ESF) que conta, atualmente, com um contingente bastante significativo de
equipes e que vem sendo avaliada tanto interna quanto externamente sob diferentes
aspectos. Desse modo, as análises sobre impacto da intervenção das políticas
públicas em saúde bucal na população brasileira precisam se consolidar com a
necessária discussão da desigualdade no acesso a serviços de saúde bucal.
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29. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) 2008: Um panorama da
saúde no Brasil acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores
de
risco
e
proteção
à
saúde.
Disponível
em:
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Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
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universalidade, eqüidade e integralidade em saúde bucal coletiva [Tese de
Doutorado]. Araçatuba: Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual
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Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
104
Considerações finais
As políticas ou os programas têm vida.
Nascem, crescem, transformam-se,
reformam-se. Eventualmente estagnam,
às vezes morrem. Percorrem então, um
ciclo vital, um processo de
desenvolvimento, de maturação e,
alguns deles, de envelhecimento ou
decrepitude.
Draibe, 2001. p.26
O Brasil Sorridente investiu, de 2003 até 2007, mais de R$ 1,8 bilhão na assistência
à saúde bucal dos brasileiros. Foi neste cenário de incentivo financeiro e expansão
das equipes de saúde bucal que se criou uma agenda de pesquisas com o objetivo
de investigar os principais problemas relativos à saúde bucal, bem como o
monitoramento e avaliação de impacto do serviço. Os resultados desta tese foram
obtidos, portanto, por meio de um destes editais que foram disponibilizados para a
comunidade científica. Este é um estudo de linha base que cumprirá sua função
para além da questão levantada pelo pesquisador pela possibilidade, inerente ao
assunto, de abrir novos horizontes.
A estratégia operacional desenvolvida na pesquisa se mostrou factível, uma vez
aceita pelo gestor municipal, por sua característica de poder ser introduzida junto às
atividades rotineiras de visita do Agente Comunitário de Saúde, sem alterar,
significativamente, suas funções específicas. Outro aspecto relevante é que sua
aplicação poderá ocorrer a qualquer momento do processo de implantação do objeto
de estudo, no caso, a ESF com SB. É uma possibilidade de monitoramento tanto do
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
105
processo de implantação quanto das metas previstas. Consideramos um recurso
possível dentro dos demais recursos de planejamento da gestão local.
Esta pesquisa deve ser compreendida como um estudo de linha base, pois o tempo
de implantação da estratégia identificada nos municípios é recente (em média dois
anos), portanto, o fator tempo pode ser um dos condicionantes dos resultados
adversos encontrados para alguns desfechos. O que, a princípio pode ser um fator
limitante, deve ser entendido como uma oportunidade de registrar este momento de
implantação incipiente para o desenvolvimento de parâmetros futuros.
Ao longo da pesquisa foram produzidas reflexões que geraram alguns trabalhos
submetidos aos congressos e conferências na área de Saúde Coletiva. Um
consolidado destes trabalhos pode ser visto no apêndice. Os primeiros trabalhos
produzidos foram relacionados ao Município de Natal por ter sido o município onde
se aplicou o estudo piloto e foram realizadas as principais mudanças e ajustes na
metodologia. No ano de 2007 foram apresentados três trabalhos, cujos resultados já
indicavam, naquela época, desigualdade de acesso ao serviço odontológico público
em áreas com e sem intervenção. Apesar de representar um efeito positivo do
impacto da ESF com SB neste resultado, posteriormente, como detalhado no
primeiro artigo, desaparecia quando analisávamos, em separado, as áreas com
presença de uma assistência odontológica pública que chamamos aqui de
tradicional, para diferenciá-la da ESF.
Nos anos subseqüentes, à medida que mais municípios iam sendo incorporados ao
banco de dados, novas análises mostraram um comportamento bastante
discrepante entre as áreas com e sem intervenção. Buscamos, paralelamente,
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
106
descrever o perfil sócio demográfico relacionado aos desfechos como, por exemplo,
a variável “necessidade de tratamento” que identificou uma associação positiva em
relação a ser mulher e pertencer a estrato social desfavorável. Curiosamente, as
mulheres, em áreas cobertas pela ESB na ESF, apesar de terem mais acesso,
contraditoriamente, referem mais dor de dente do que os homens. Em outra análise
sobre a relação entre tratamento de dor de dente e faixa etária foram encontrados
avanços na melhoria do acesso, porém restrita aquela faixa tradicionalmente alvo
dos programas bucais, as crianças. No caso da variável dor de dente e seu
respectivo tratamento em áreas cobertas pela ESF com SB (sem comparar com
áreas não cobertas) foi identificada uma associação positiva entre ter tido “dor de
dente” com indivíduos residentes em domicílios com renda per capita inferior a R$
112,50 e cujas mães possuem menos de 6 anos de estudo. No caso do tratamento
da dor de dente, também foi encontrada associação positiva com a classe de menor
renda, apontando para uma possível equidade no serviço.
O modelo de análise correspondeu à expectativa de identificar as razões de
prevalências entre as áreas cobertas e não cobertas pela ESF com SB, como pode
ser visto no artigo 2. No entanto, reconhecemos que os resultados, como
apresentado, são de difícil interpretação. Como já explicitado anteriormente, o
estudo ecológico não foi possível pelo número final de municípios que efetivamente
concordaram em participar. Tivemos, portanto, que alterar a metodologia de análise
na tentativa de viabilizar a comparação entre as áreas cobertas e não cobertas por
meio de um índice de classificação geral, como apresentado no artigo 3. A pesquisa
trouxe como resposta a questão levantada inicialmente: “em áreas de mesma
característica socioeconômica, a implantação das ESF com SB trouxe melhores
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
107
indicadores de agravos e cobertura, comparativamente às áreas sem cobertura da
estratégia? A resposta parece simples: dependendo do agravo e de sua respectiva
cobertura a que estamos nos referindo, o resultado será diferente. É interessante
verificar o fato de que existir uma orientação política única para o País, no caso a
ESF com SB, não significa que será, automaticamente, cumprida pelas autoridades
locais. O mérito do estudo está em mostrar o quanto, apesar da decisão do nível
central, os resultados no curto prazo podem variar em função dos inúmeros
percalços no nível local interferindo na operacionalização da Estratégia. Os
resultados desfavoráveis encontrados, não invalidam a ESF com SB. A metodologia
adotada não permite responder a questão do modo como se deu a implantação em
cada contexto. Neste aspecto, as pesquisas qualitativas, particularmente os estudos
de caso, poderão contribuir para esse questionamento.
Os achados desta pesquisa apontaram para uma diversidade de resultados, indo
desde uma ausência de impacto em alguns indicadores a, até mesmo, situações em
que o impacto era negativo. Estes resultados os tornam indícios de que a estratégia
de implantação da Estratégia e o processo de trabalho eram variáveis importantes a
serem investigadas. Novas demandas surgiram: é preciso investigar o modo como
as estratégias são implantadas nos municípios.
A principal limitação encontrada se refere à dificuldade de captar, somente pela
comparação entre o índice de classificação geral obtido pelas áreas cobertas e não
cobertas, a influência do modelo que existia “antes” da implantação da ESF com SB.
Como mencionado na citação de Draibe (2001) no início deste tópico, as políticas
públicas ou programas têm vida. Os resultados aqui apresentados fazem parte de
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
108
um projeto mais amplo de uma linha de pesquisa que, atualmente, se lançou a
novos desafios: buscar os componentes explicativos para esses resultados. Para
tanto, concorremos a novo edital de financiamento, em 2008. Fomos contemplados
para avaliarmos as mudanças no perfil do impacto da implantação da equipe de
saúde bucal na ESF em seis municípios com mais de 100 mil habitantes do
Nordeste, após dois anos da verificação da primeira avaliação de impacto. Está
prevista a análise da influência do modelo de desenvolvimento dos municípios, tanto
do ponto de vista socioeconômico, quanto da relação com as políticas públicas de
saúde bucal e do processo de trabalho sobre os resultados de impacto nos
indicadores. A nova pergunta que se apresenta é: por que em alguns municípios são
observados resultados positivos e em outros não, mesmo considerando que a
política de saúde bucal apresenta diretrizes e formas de financiamento semelhantes,
a partir do modelo municipalista de saúde?
Há, portanto, de minha parte, uma convicção de que os estudos sobre avaliações de
serviço devam ser desmistificados, desvendados por diferentes linhas de pesquisa,
como já vem sendo proposto, e que possam contribuir para a melhoria no impacto
dos serviços de saúde bucal.
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
Apêndices
Apêndice 1
Relação dos municípios selecionados para a pesquisa. Brasil, 2005.
Estado
Município
BA
Vitória da Conquista
BA
População
Cobertura ESF (%)
274.618
67,84
Salvador
2.556.429
20,78
CE
Caucaia
276.781
69,80
CE
Juazeiro do Norte
224.014
58,52
MA
Imperatriz
231.397
59,64
MA
Codó
114.962
36,01
MA
Sao Luís
924.370
24,63
PE
Garanhuns
122.188
62,12
PE
Caruaru
266.054
51,87
PE
Recife
1.461.320
40,61
PE
Cabo de Santo Agostinho
160.968
34,29
RN
Natal
744.794
61,14
Fonte: COSAB/MS sobre dados do SIAB, 2005.
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
109
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
Apêndice 2
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
110
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
Apêndice 2
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
111
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
112
Apêndice 3
Produção Científica relativa ao projeto de Avaliação do Impacto da Saúde Bucal na ESF
Eventos 2007
Títulos
Modalidade
Autores
24a
Acesso a assistência odontológica pública e
fatores associados: estudo de base
populacional em Natal-RN
Pôster/Anais
Brazilian Oral
Research v. 21,
Supl 1, set. 2007
Pereira CRS, Patrício
AAR, Lucena EES,
Araújo FAC, Lima KC,
Roncalli AG
Impacto da Saúde Bucal no PSF sobre o
acesso a assistência odontológica
Pôster/Anais
Brazilian Oral
Research v. 21,
Supl 1, set. 2007
Araújo FAC, Roncalli
AG, Patrício AAR, Lima
KC, Pereira CRS
Avaliação da prevalência e tratamento da dor
de dente em áreas cobertas e não cobertas por
ESB/PSF
Melhor trabalho
categoria POAC,
SBPqO
Brazilian Oral
Research v. 21,
Supl 1, set. 2007
Patrício AAR, Pereira
CRS, Araújo FAC, Lima
KC, Roncalli AG
Eventos 2008
Títulos
Modalidade
Autores
25a
Avaliação da prevalência e tratamento da dor
de dente em áreas cobertas e não cobertas
pela ESB/PSF em São Luís-MA
Pôster
Brazilian Oral
Research v. 22,
Supl. 1 set. 2008
Patrício AAR*, Oliveira
AGRC, Lima KC,
Lucena EES, Pereira
CRS
Caracterização sócio-demográfica da utilização
do serviço odontológico em áreas com e sem
PSF no Nordeste
Pôster
Brazilian Oral
Research v. 22,
Supl. 1 set. 2008
Pereira CRS*, Patrício
AAR, Lucena EES,
Araújo FAC, Lima KC,
Oliveira AGRC
Avaliação do impacto da Saúde Bucal no PSF
sobre indicadores de saúde bucal em
municípios de grande porte no Nordeste.
Pôster
Brazilian Oral
Research v. 22,
Supl. 1 set. 2008
Lucena EES, Patrício
AAR, Roncalli AG,
Pereira CRS, Lima KC,
Araujo FAC
Proposta para uma metodologia de avaliação
de impacto das ações da equipe de saúde
bucal no programa
Pôster
Pereira CRS, Lima KC,
Roncalli AG
Impacto da Saúde Bucal no PSF em município
do interior da Bahia: acesso e morbidade
Pôster
Barros SG, Cruz DN,
Cangussu MC, Roncalli
AG, Lima KC
Impacto da Saúde Bucal no PSF sobre
indicadores de saúde bucal em municípios de
grande porte no estado do Maranhão.
Pôster
Patrício AAR, Roncalli
AG, Lima K C, Pereira
CRS, Lucena, EES
Avaliação do Impacto da Saúde Bucal no PSF
sobre indicadores de saúde bucal em
municípios de grande porte no Nordeste
Coordenada
Roncalli AG, Patrício
AAR, Pereira CRS,
Lucena, EES, Lima KC
Avaliação do impacto da Saúde Bucal no PSF
sobre a assistência odontológica em diferentes
grupos etários
Coordenada
Pereira CRS, Patrício
AAR, Lucena EES, Lima
KC, Roncalli AG
Reunião da SBPqO, 2007,
Atibaia – SP.
Reunião da SBPqO, 2008,
Águas de Lindóia – SP. 30 de
agosto a 2 de setembro
III Mostra Saúde da Família, 2008
– Brasília, DF.
XVIII Congresso Mundial de
Epidemiologia, 2008, Porto Alegre
- RS. Anais do EPI 2008
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
113
Eventos 2008
Títulos
Modalidade
Autores
XIX Enatespo 2008, João Pessoa
– PB. Anais do XIX Enatespo 19 a
21 de junho de 2008
Caracterização sócio-demográfica da utilização
do serviço odontológico público de municípios
do Estado de Pernambuco
Apresentação oral 1 hs
Pereira CRS, Lucena
EES, Araújo FAC,
Lima KC, Roncalli
AG
Impacto da Saúde Bucal no PSF sobre o
acesso à assistência odontológica em
municípios de Pernambuco
Apresentação oral 1 hs
Lucena EES, Pereira
CRS, Araújo FAC,
Lima KC, Roncalli
AG
SNPq0_2008
07 a 09 de novembro de 2008
Caruaru-PE
Avaliação do impacto da Saúde Bucal no PSF
na prevalência da dor de dente em 12
municípios de grande porte no Nordeste
Pôster
Menção Honrosa
Pereira,CRS,
Patrício, AAR,
Lucena, EE, Lima, K,
Roncalli, AG
Eventos 2009
Títulos
Modalidade
Autores
Abrasco
15. Associação entre indicadores de saúde bucal e
contexto socioeconômico de áreas cobertas
31 de outubro a 04 de novembro
pela estratégia saúde da família: estudo
ecológico em municípios do nordeste
Anais (ISSN14138123)
Lucena EES*,
Pereira CRS, Lima
KC, Oliveira AGRC
26a Reunião da SBPqO, 2009,
Águas de Lindóia
16. Prevalência e fatores associados à ocorrência
de dor de dente e seu tratamento em áreas
cobertas pela Estratégia Saúde da Família no
nordeste.
Braz Oral Res
2009;23(Suppl. 1):31952 (Proceedings of the
26th SBPqO 324
Annual Meeting)
Lucena EES*, Alves
RTC, Pereira CRS,
Patrício AAR, Lima
KC, Oliveira AGRC
26a Reunião da SBPqO, 2009,
Águas de Lindóia
17. Acesso ao dentista em áreas cobertas e não
cobertas pela ESB/PSF em três municípios de
grande porte no estado do Maranhão
Braz Oral Res
2009;23(Suppl. 1):31952 (Proceedings of the
26th SBPqO 324
Annual Meeting)
Patrício
AAR*,
Oliveira AGRC, Lima
KC, Pereira CRS,
Lucena EES
XI SNPqO_2009
05 a 07 de novembro de 2009
Int J Dent, Recife, 8(Supl 2): 22-93
Avaliação do acesso ao dentista em áreas
cobertas e não cobertas pela ESB/PSF em
duas capitais do Nordeste
Resumos
Patrício, A. A. R. ;
Roncalli, AG Lima, K.
C. ;; Pereira, CRS. ;
Araujo, F. A.C. ;
Lucena, E. E. S.
I Encontro Sul Brasileiro de Saúde
Bucal: Equipes de Saúde Bucal na
Estratégia da Saúde da Família
03/10/2009
Camboriú
Avaliação do acesso ao dentista em áreas
cobertas e não cobertas pelas ESB/PSF em
São Luis-MA
Pôster
Patrício, A. A. R. ;
Lima, K. C. ; Roncalli,
AG ; Pereira, CRS. ;
Lucena, E. E. S.
2ª. Reunião de Pesquisa Científica
em Saúde Bucal Coletiva
21/05/2009
Piracicaba/ Unicamp
Assessment of the prevalance and treatment of
toothache in áreas covered by OHT/FHP in São
Luis, Brazil
Painel
Patricio AAR,
Roncalli AG; Lima
KC
III ENESB/PSF
Encontro do Nordeste de Equipes
de Saúde Bucal no Programa de
Saúde da Família
14 a 16/08/2008 - São Luís - MA
As Equipes de Saúde Bucal na ESF e a acesso
à assistência odontológica no município de
Juazeiro do Norte, Ceará
Coordenada
Luiz Roberto Augusto
Noro; Lucianna Leite
Pequeno
III Encontro de Odontologia em
Saúde Coletiva e Bioética, 2009,
Araçatuba - SP. Rev.Odontologia
e Sociedade. São Paulo : FOUSP, 2009. v. 11. p. 57-57.
Avaliação da prevalência e tratamento da dor
de dente em áreas cobertas e não cobertas
pela ESB/PSF em duas capitais do Nordeste
Pôster
Patrício, A. A. R. ;
Roncalli, AG Lima, K.
C. Pereira, CRS. ;
Araujo, F. A.C. ;
Lucena, E. E. S.
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
114
Eventos 2010
Títulos
Modalidade
Autores
FDI 2 a 5 setembro de 2010
Avaliação do impacto sobre necessidade de
tratamento e dor de dente da ESF com SB em
Pernambuco
Pôster
Pereira CRS*, Lucena
EES, Patrício AAR, Lima
KC, Oliveira AGRC
27a Reunião da SBPqO, 2010,
Águas de Lindóia
Desigualdades no acesso ao serviço
odontológico público no nordeste
Pôster Braz Oral
Res 2010;24(Suppl.
1):284-320
Pereira CRS*, Lucena
EES, Patrício AAR, Lima
KC, Oliveira AGRC
Prevalência e fatores associados à morbidade
bucal referida e acesso a serviços em
população idosa de municípios do Nordeste
Pôster Braz Oral
Res 2010;24(Suppl.
1):284-320
Lucena EES*, Lima KC,
Pereira CRS, Oliveira
AGRC, Patrício AAR
Odontologia -
Avaliação do acesso ao dentista em áreas
cobertas e não cobertas pela ESB/PSF em
quatro capitais do Nordeste
Pôster Braz Oral
Res 2010;24(Suppl.
1):284-320
Patrício AAR*, Dourado
CRL, Pereira CRS,
Lucena EES, Oliveira
AGRC, Lima KC, Araújo
FAC
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
ANEXO
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
115
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
116
Anexo 1
Modelo novo do manuscrito de tese e dissertações do Programa de Pós-Graduação
em Ciências da Saúde
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
Carmen Regina dos Santos Pereira – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – UFRN
117
Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
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Impacto da ESF com ESB sobre indicadores de saúde bucal
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