Hospital São Paulo
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
Hospital Universitário da UNIFESP
Sistema de Gestão da Qualidade
PROTOCOLO: Prevenção de Úlcera por Pressão
MACROPROCESSO: Assistência.
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem.
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Atendimento Cirúrgico, Atendimento
de Urgência e Emergência, Unidade de Terapia Intensiva, Terapias Específicas e
Ambulatórios.
SUBPROCESSO: Todas as respectivas unidades.
DESCRITORES: prevenção; úlcera por pressão; feridas; lesão de pele; imobilidade.
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1. INTRODUÇÃO
As úlceras por pressão (UP) são lesões cutâneas ou de partes moles, superficiais ou
profundas, de etiologia isquêmica, secundária a um aumento da pressão externa. Podem ocorrer em
todas as regiões do corpo, predominantemente em proeminências ósseas22.
O termo úlcera por pressão foi consagrado internacionalmente uma vez que o fator causal
principal é a pressão, este termo é o mais correto ao se traduzir pressure ulcer para a língua
portuguesa, assim sendo, substitui os termos úlcera de decúbito ou escara utilizados de forma
equivocada19.
De acordo com o NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel), a prevalência de UP em
hospitais nos Estados Unidos varia de 3% a 14%, aumentando para 15% a 25% em casas de
repouso18. Em estudo realizado no Hospital São Paulo no ano de 2005, a prevalência foi igual a
10,9%9.
2. OBJETIVOS
Avaliar todos os pacientes internados no HSP e identificar o potencial risco em desenvolver
UP. A partir de então, instituir medidas preventivas com o objetivo de não haver a sua ocorrência ou
minimizá-la. Caso ocorra uma UP, o profissional deve classificá-la e monitorar sua evolução, que é
um indicativo da efetividade das medidas preventivas.
3. CRITÉRIO DE INCLUSÃO
Todos os pacientes internados no HSP.
4. FATORES DE RISCO
Os fatores de risco que podem desencadear as UP podem ser classificados como intrínsecos e
extrínsecos. Os fatores intrínsecos que devem ser considerados ao realizar a avaliação em
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Enfermeira Estomaterapeuta. Coordenadora
Assistencial de Enfermagem do HSP
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Enfermeira Estomaterapeuta
Coordenadora Assistencial de Enfermagem do HSP
Fabiana S. Augusto-COREN/SP:87406
Enfermeira Estomaterapeuta
Flávio Trevisani Fakih – COREN: 29226
Escritório da Qualidade/HSP e Comitê de
Enfermagem em Segurança do Paciente/HSP
Aprovado por:
Profa Dra Maria Isabel S. CarmagnaniCOREN/SP: 16708
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indivíduos com potencial para desenvolver UP são: a idade avançada, redução da mobilidade ou
imobilidade, déficit sensorial, alteração no nível de consciência, doenças agudas, crônicas graves ou
terminais, história prévia de UP8,11,12,16,24.
O estado nutricional, desidratação, a perfusão tecidual, o uso de determinados medicamentos
são também fatores importantes na gênese das UP21. A idade avançada traz alterações na
elasticidade e textura da pele, dos tecidos subcutâneo e muscular, a diminuição da freqüência de
reposição celular e o aumento do tempo do processo de cicatrização, contribuindo desta maneira,
para aumentar o risco de desenvolvimento das UP16,19,25,26.
A atividade reflete a capacidade do indivíduo se movimentar ou andar, permite remover a
pressão nas áreas de proeminências ósseas e ativar a circulação. O paciente com imobilidade é
incapaz de realizar alteração da posição corporal e aliviar a pressão sem auxílio. A redução da
atividade ou imobilidade é um dos fatores de risco chave no desenvolvimento das UP. A formação da
UP pode decorrer de doenças neurológicas que alteram o nível de consciência ou que resultam em
redução da percepção sensorial que impedem o paciente de perceber a dor ou desconforto e
responder com a mudança de posição ou de solicitar ajuda para o alívio da pressão21.
A desnutrição contribui para o desenvolvimento da UP por diminuir a tolerância do tecido à
pressão e permitir a cronificação da lesão formada, pois interfere em todas as fases do processo de
cicatrização. O baixo nível de albumina sérica pode ser relacionado como fator de risco, portanto, o
aporte calórico e a ingesta de proteínas, minerais e vitaminas devem ser observados17,21. A
desidratação pode reduzir a elasticidade dos tecidos e aumentar a deformidade dos mesmos quando
submetido à pressão ou fricção17.
Medicamentos como sedativos e hipnóticos reduzem a mobilidade por induzirem ao sono; os
analgésicos diminuem o estimulo normal ao alívio da pressão, os antiinflamatórios não esteróides
diminuem a resposta inflamatória do paciente. Os citotóxicos e imunossupressores diminuem a
resistência e a tolerância do tecido à pressão13,14,20,27. A doença vascular reduz o fluxo sangüíneo
total prejudicando a microcirculação, tornando o tecido cutâneo do paciente vulnerável à pressão. A
doença crônica pode levar a insuficiência de vários órgãos e a imobilidade. A insuficiência
vasomotora, vasoconstrição por choque, dor, diminuição da pressão sangüínea e alteração na
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temperatura corpórea, reduzem a tolerância da pele à isquemia e ao aumento da demanda de
oxigênio em tecidos já hipóxicos20,21.
A pressão, o cisalhamento, a fricção e a umidade são fatores de risco extrínsecos. A pressão é
considerada o principal fator causador da UP e seu efeito patológico no tecido pode ser atribuído a
intensidade, duração e a tolerância tecidual. Por sua vez, estão diretamente relacionadas à
imobilidade, atividade e percepção sensorial3,4,5,6.
A baixa intensidade da pressão por um longo período de tempo pode causar o mesmo dano
que uma pressão de alta intensidade e curta duração. Os tecidos do corpo tem diferentes tolerâncias
para a pressão e isquemia, sendo que o tecido muscular é mais sensível do que a pele. Se a pressão
externa exceder a pressão dos capilares, os vasos podem romper levando ao edema, que impede a
circulação e aumenta a pressão intersticial. A continuidade da oclusão capilar leva à falta de oxigênio
e nutrientes e ao acúmulo de restos tóxicos que acarretam primeiramente a necrose muscular, de
tecido subcutâneo e, por fim necrose da derme e epiderme6.
O cisalhamento é causado por interação da gravidade e fricção que exercem forças paralelas
na pele. Enquanto a gravidade leva o corpo para baixo, a resistência do paciente sobre a superfície
da cama ou cadeira impede que o corpo desça, assim a pele permanece no lugar, mas o esqueleto
traz o corpo para baixo e o efeito primário é a laceração dos vasos sangüíneos e da fáscia, tecidos
que recobrem as proeminências ósseas6.
A fricção ocorre pela força de duas superfícies em atrito uma sobre a outra, freqüentemente
resultando em abrasão ou queimadura de segundo grau, podendo até chegar a formação de bolhas.
A incontinência urinária e anal, a drenagem de feridas e a transpiração são fatores potenciais
de umidade da pele. A umidade prolongada da pele causa a maceração e lesão, destruindo a
barreira natural da epiderme6.
5. AVALIAÇÃO DO INDIVÍDUO EM RISCO DE UP
A avaliação do indivíduo deve ser global, multidimensional e interdisciplinar, abrangendo as
dimensões: biológica, psicossocial e funcional. Os problemas como perdas sociais, econômicas,
cognitivas, emocionais, físicas e funcionais que cercam o indivíduo, influenciam na saúde e se não
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forem considerados podem levar ao diagnóstico errôneo, prescrição de medicamentos impróprios e
efeitos nocivos devido a tratamentos inadequados.
Durante a avaliação é importante verificar a capacidade, habilidade e motivações do indivíduo
em participar de seu próprio programa terapêutico ou identificar quem é o cuidador principal.
No caso de cuidador, familiar ou não, avaliar suas atitudes, habilidades, conhecimento e as
potencialidades para participar do programa terapêutico.
A avaliação deve envolver toda a equipe interdisciplinar e uma reavaliação deve ser feita
periodicamente. O problema da UP é responsabilidade de toda equipe.
Segundo a AHCPR (Agence for Health Care Police and Research)1 a avaliação de um
indivíduo com risco de desenvolver UP, deve envolver procedimentos informais e formais.
- A avaliação de risco para UP deve ser feita por profissional treinado a reconhecer os fatores de
risco e que saiba instaurar e manter medidas preventivas corretas e adequadas.
- Recomenda-se que a avaliação de risco seja feita até 6 horas após admissão na instituição.
- Se na avaliação inicial o indivíduo não for considerado de risco, a reavaliação deve ocorrer se
houver uma mudança na condição clínica e/ou funcional do indivíduo.
- Todas as avaliações de risco formais devem ser documentadas, registradas e acessíveis a todos os
membros da equipe interdisciplinar.
Inspeção da Pele
- Inspecionar as áreas de risco mais vulneráveis como joelhos, região sacra, trocanter, tuberosidade
isquiática, cotovelos, região temporal e occipital, ombros, artelhos e regiões do corpo onde a pressão,
fricção e cisalhamento podem ocorrer ou onde existam forças externas exercidas por equipamentos e
roupas. Os indivíduos participativos e com autonomia devem ser encorajados a observar sua própria
pele seguindo orientação dos profissionais, ou pedir que outros a inspecionem.
- Estar atento aos sinais que podem indicar desenvolvimento ainda que incipiente da UP: eritema
persistente ou que não embranquece, bolha, descoloração, além de calor, edema e enduração
localizados. Nos idosos de pele negra, localizar áreas púrpuras, escuras e com calor local. Toda e
qualquer alteração na pele deve ser documentada e registrada imediatamente.
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Instrumentos de Avaliação de Risco
- Uma revisão sistemática da literatura sobre instrumentos de avaliação de risco mostrou com forte
evidencia que as escalas, auxiliam as equipes mas não substituem a avaliação clínica21.
- A utilização de uma escala de avaliação de risco facilita a identificação de fatores de risco presentes
no paciente e oferece oportunidade para planejar os cuidados preventivos e de controle das UP. As
escalas são úteis pois permitem uma avaliação sistematizada do paciente, entretanto devem ser
aplicadas regularmente e não somente na admissão.
Nenhum instrumento de avaliação foi indicado como sendo o melhor ou o mais apropriado para uso
na maioria dos serviços. Recomenda-se, assim, a utilização de uma escala que já tenha sido testada
e que se adapte as necessidades de cada contexto assistencial.
Escala de Braden
A Escala de Braden é muito utilizada nos Estados Unidos e foi validada no Brasil, em pacientes
de unidades de terapia intensiva por Paranhos7,19,21.
Ela é composta de seis itens: percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrição,
fricção e cisalhamento. Cada item é pontuado de 1 (menos favorável) a 4 (mais favorável); o item
fricção e cisalhamento, é pontuado de 1 a 3. Cada item tem um título e um conceito que descreve os
atributos a serem avaliados7,19.
A pontuação varia de 6 a 23. Considera-se pacientes sem risco com escore entre 19 e 23; em
baixo risco, escores de 15 a 18; em risco moderado, escores de 13 a 14; em alto risco, escores de 10
a 12; e em altíssimo risco, escore de 6 a 9 2,4,5,6,19.
Várias críticas são feitas às escalas de risco descritas, considerando que algumas subestimam e
outras superestimam a avaliação dos pacientes de risco. Alguns pacientes avaliados como sendo de
risco não desenvolvem UP, enquanto outros, avaliados como não sendo de risco, a desenvolvem.
Entretanto há de se considerar que a partir do conhecimento do risco que o indivíduo tem de
desenvolver UP, se medidas adequadas forem implementadas, o paciente não desenvolverá a UP10.
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DESCRITORES: prevenção; úlcera por pressão; feridas; lesão de pele; imobilidade.
1. Totalmente Limitado : não
Percepção
reage (não geme, não se segura
Sensorial:
a nada, não se esquiva) a
Capacidade de reagir estimulo doloroso, devido ao nível
significativamente
à de consciência diminuído ou
pressão relacionada devido a sedação ou capacidade
ao desconforto.
limitada de sentir dor na maior
parte do corpo.
Escala de Braden
3. Levemente limitado: Responde
2. Muito Limitado: Somente
reage a estímulo doloroso.
a comando verbal, mas nem
Não e capaz de comunicar sempre e capaz de comunicar o
desconforto exceto através de desconforto ou expressar
gemido ou agitação. Ou possui necessidade de ser mudado de
alguma deficiência sensorial que posição ou tem um certo grau de
limita a capacidade de sentir dor deficiência sensorial que limita a
ou desconforto em mais da capacidade de sentir dor ou
metade do corpo.
desconforto em uma ou duas
extremidades.
1.Completamente molhada: A
pele é mantida molhada quase 2. Muito molhada: A pele está
Umidade:
constantemente por transpiração, freqüentemente, mas nem
Nível ao qual a pele e
urina, etc. Umidade é detectada sempre, molhada. A roupa de
exposta à umidade.
as movimentações do paciente. cama deve ser trocada pelo
menos uma vez por turno
1.Acamado: confinado a cama. 2. Confinado à cadeira:
Capacidade de andar está
Atividade:
severamente limitada ou nula.
Grau de atividade
Não e capaz de sustentar o
física.
próprio peso e/ou precisa ser
ajudado a se sentar
1.Totalmente imóvel: Não faz
Mobilidade:
nem mesmo pequenas mudanças
Capacidade de mudar na posição do corpo ou
e controlar a posição extremidades sem ajuda.
do corpo
2. Bastante limitado: Faz
pequenas mudanças ocasionais
na posição do corpo ou
extremidades mas é incapaz de
fazer mudanças freqüentes ou
significantes sozinho..
1.Muito pobre: Nunca come uma 2. Provavelmente inadequado:
refeição completa. Raramente Raramente come uma refeição
come mais de 1/3 do alimento completa e geralmente come
oferecido. Come 2 porções ou cerca de metade do alimento
menos de proteína (carne ou oferecido. Ingestão de proteína
Nutrição:
laticínios) por dia. Ingere pouco inclui somente 3 porções de
Padrão
usual
de líquido. Não aceita suplemento carne ou laticínios por dia.
consumo alimentar
alimentar líquido.Ou e mantido Ocasionalmente aceitara um
em jejum e.ou mantido com dieta suplemento alimentar. Ou recebe
líquida ou IVs por mais de 5 dias. abaixo da quantidade satisfatória
de dieta líquida ou alimentação
por sonda.
Fricção
Cisalhamento
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4. Nenhuma limitação:
Responde a comandos
verbais. Não tem déficit
sensorial que limitaria a
capacidade de sentir ou
verbalizar dor ou
desconforto.
4. Raramente molhada: A
pele geralmente está seca,
a troca de roupa de cama é
necessária somente nos
intervalos de rotina.
3. Anda ocasionalmente: Anda
4. Anda freqüentemente:
ocasionalmente durante o dia,
Anda fora do quarto pelo
embora distâncias muito curtas,
menos duas vezes por dia e
com ou sem ajuda. Passa a maior dentro do quarto pelo menos
parte de cada turno na cama ou na uma vez a cada duas horas
cadeira
durante as horas em que
está acordado.
4. Não apresenta
3. Levemente limitado: Faz
limitações: Faz importantes
freqüentes, embora pequenas,
mudanças na posição do corpo ou e freqüentes mudanças de
extremidades sem ajuda.
posição sem auxilio
3. Ocasionalmente molhada: A
pele fica ocasionalmente molhada,
requerendo uma troca extra de
roupa de cama por dia
3. Adequado: Come mais da 4. Excelente: come a maior
metade da maioria das refeições. parte de cada refeição.
Come um total de 4 porções de Nunca recusa a refeição.
alimento rico em proteína (carne Geralmente ingere um total
ou
laticínio)
todo
dia. de 4 ou mais porções de
Ocasionalmente recusara uma carne
e
laticínios.
refeição mas, geralmente aceitará Ocasionalmente come entre
tomar um complemento oferecido. as refeições. Não requer
Ou e alimentado por sonda ou suplemento alimentar.
regime de nutrição Parenteral Total
o qual provavelmente satisfaz a
maior parte das necessidades
nutricionais
1. Problema: requer assistência 2. Problema em potencial:
3. Nenhum problema Move-se
moderada a máxima para se Move-se mas sem vigor ou requer sozinho na cama ou cadeira e tem
mover. É impossível levanta-lo ou mínima assistência. Durante o
suficiente força muscular para
ergue-lo completamente sem que movimento provavelmente ocorre erguer-se completamente durante
o movimento.Sempre mantém boa
haja atrito da pele com o lençol. um certo atrito da pele com
e Freqüentemente escorrega na lençol, cadeira, ou outros. Na
posição na cama ou na cadeira.
cama ou cadeira, necessitando maior parte do tempo mantém
freqüentes ajustes de posição posição relativamente boa na
com máximo
de assistência cama ou cadeira mas
Espasticidade,
contratura
ou ocasionalmente escorrega.
agitação leva a quase constante
fricção .
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6. PREVENÇÃO15,18
Conhecendo os riscos do paciente desenvolver UP, medidas preventivas devem ser priorizadas, visto
que a maioria pode ser evitada.
- Todos os pacientes devem ser considerados como tendo potencial de risco para desenvolver UP.
- Utilizar a Escala de Braden para avaliação de risco para UP.
- A aplicação de uma escala de avaliação de risco de UP, requer também uma avaliação clinica e
cuidados específicos com a pele.
- As atividades propostas e desenvolvidas e os resultados obtidos devem ser registrados.
- Ao examinar a pele, observar especialmente as proeminências ósseas das regiões sacra,
trocantérica, calcânea, entre outras. Observar presença de seqüelas, escoriações, eritema,
maceração, fragilidade e temperatura local.
- Manter a pele do paciente sempre limpa e seca.
- Utilizar sabões com baixo potencial irritativo e pH próximo ao da pele ou neutro.
- Lavar a pele com água morna, enxaguar bem e secar meticulosamente sem fricção.
- Não utilizar sobre a pele nenhum tipo de substância contendo álcool, como tintura de benjoin.
- Aplicar creme hidratante, procurando sua completa absorção.
- Não realizar massagens sobre as proeminências ósseas.
- Utilizar preferencialmente lençóis de tecidos naturais.
- Para reduzir as possibilidades de lesões por fricção pode-se utilizar películas protetoras de
poliuretano, espuma ou hidrocolóide extra fino nas regiões susceptíveis de UP.
- Observar atentamente os locais onde já ocorreram UP anteriormente, pois apresentam maior risco
de recorrência.
- No excesso de umidade por incontinência, transpiração ou drenagem de feridas, deve se identificar
as causas e tratar os diferentes processos que ocasionam a umidade na pele do paciente.
Manejo da Pressão
- Para minimizar os efeitos da pressão, deve se levar em consideração: a mobilização, as mudanças
posturais e a utilização de superfícies especiais de suporte.
- Na mobilização, elaborar um plano de cuidados que melhore a mobilidade e atividade do paciente.
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- Mudanças de posição (reposicionamentos) devem ser realizadas a cada 2 horas nos pacientes
acamados, seguindo uma rotação programada e individualizada.
- Durante a realização da mudança de posição, evitar apoiar o paciente sobre as lesões e evitar o
contato direto entre as proeminências ósseas. O manejo do peso deve ser feito com ajuda, de modo
correto, para não prejudicar os cuidadores. Deve-se manter o alinhamento corporal, a distribuição do
peso e o equilíbrio do paciente, evitando arrastá-lo. Ao realizar as mobilizações reduzir as forças
tangencias e a fricção.
- Elevar a cabeceira da cama o mínimo possível. Se necessário, a elevação não deve ultrapassar 30
graus. O mesmo se aplica ao decúbito lateral, posicionando o paciente a 30 graus, evita-se a pressão
sobre as proeminências ósseas diminuindo assim o risco do desenvolvimento da UP.
Técnicas de Posicionamento
O paciente sentado: - Nos pacientes com UP em região sacra ou isquiática, deve-se evitar que os
mesmos permaneçam sentados. Pode-se excepcionalmente fazê-lo, garantindo o alívio da pressão
mediante o uso de dispositivos especiais de apoio, e por períodos limitados de tempo. Mesmo nos
pacientes que não apresentam UP nessas regiões, a mudança de posição deve ser realizada a cada
15, no máximo 30 minutos. Se não for possível realizar a mudança de posição nestes períodos é
preferível retorná-los ao leito.
O paciente acamado:- Os indivíduos acamados não devem apoiar-se sobre a UP. Quando o número
de lesões e a situação clinica do paciente ou os objetivos do tratamento impedem que o paciente não
se apoie sobre a UP, reduzir o tempo de exposição aumentando a freqüência de mudança de
posição. Utilizar dispositivos de alívio de pressão para alcançar esses objetivos.
Sempre realizar um plano individualizado de prevenção e tratamento, mantendo-o por escrito para
ser seguido pelo cuidador ou pela equipe de enfermagem.
Superfícies de Suporte
A utilização de superfícies de suporte e dispositivos complementares auxiliam na prevenção e no
tratamento da UP, entretanto não substitui os demais cuidados com a pele e a mudança de posição.
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Enfermeira Estomaterapeuta. Coordenadora
Assistencial de Enfermagem do HSP
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Enfermeira Estomaterapeuta
Coordenadora Assistencial de Enfermagem do HSP
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Enfermeira Estomaterapeuta
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Enfermagem em Segurança do Paciente/HSP
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Diretora de Enfermagem do HSP
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PROTOCOLO: Prevenção de Úlcera por Pressão
MACROPROCESSO: Assistência.
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem.
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Atendimento Cirúrgico, Atendimento
de Urgência e Emergência, Unidade de Terapia Intensiva, Terapias Específicas e
Ambulatórios.
SUBPROCESSO: Todas as respectivas unidades.
DESCRITORES: prevenção; úlcera por pressão; feridas; lesão de pele; imobilidade.
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O profissional deverá selecionar uma superfície de suporte, considerando o risco detectado, a
situação clinica do paciente, a característica da instituição ou nível de assistência e as características
da própria superfície.
Em pacientes com baixo risco para desenvolver UP utilizar preferencialmente superfícies
estáticas como colchões piramidais.
Em pacientes com risco moderado para desenvolver UP, utilizar preferencialmente superfícies
dinâmicas (colchões alternantes de ar) ou superfícies estáticas especiais. Em pacientes com alto
risco, utilizar superfícies dinâmicas.
Não utilizar dispositivos do tipo anel ou bóia pois a UP tem a forma de um cone invertido, em que
sua base é maior do que seu ápice (pele), sendo que ao utilizar as almofadas em forma de anel, a
pressão ficará concentrada ao redor da UP, intensificando-a.
As superfícies de suporte devem ser eficazes na redução ou alívio da pressão tissular; facilitar a
evaporação da umidade; não provocar excesso de calor ao paciente; diminuir as forças de
cisalhamento; ter boa relação custo e benefício; ser de fácil manutenção e manejo; ser compatível
com os protocolos de controle de infecções; ser compatível com as necessidades de reanimação
cardiopulmonar em locais que recebam pacientes de alta complexidade.
OBS: Em nosso serviço ainda não dispomos de superfícies de alta tecnologia, utilizamos as
disponíveis que são o colchonete de espuma piramidal e o colchonete de espuma viscoelástica em
alguns setores. O Centro Cirúrgico dispõe de superfícies e coxins de gel.
Cuidados Gerais e Educativos
As alterações respiratórias, circulatórias, metabólicas, devem ser monitoradas e tratadas, pois
são processos que podem contribuir para o desenvolvimento da UP.
A avaliação nutricional deve ser feita pelo nutricionista para identificar e corrigir os déficits
nutricionais.
O paciente com alto risco para desenvolver UP requer uma dieta hiperprotéica e hipercalórica.
Na presença de UP, o aumento no aporte de nutrientes é necessário para facilitar o processo de
cicatrização, assim como a hidratação adequada deve ser assegurada ao paciente.
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O programa de educação deve envolver além dos profissionais, os familiares, cuidadores,
gestores e o próprio paciente, quando possível.
Os cuidados preventivos devem ser mantidos mesmo que haja a instalação da UP com o
objetivo de evitar a formação de novas lesões.
Na alta ou transferência do paciente os cuidados devem ser pontualmente descritos para a
continuidade do tratamento bem como, o registro interno dos mesmos.
Na instalação da UP, é necessário avaliar adequadamente as condições do paciente e os
recursos disponíveis na instituição para estabelecer o tratamento adequado para cada caso.
7. CLASSIFICAÇÃO DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO
As úlceras são diagnosticadas visualmente e podem ser classificadas de acordo com o grau de
comprometimento tecidual observado. Esta classificação foi estabelecida em consenso na
Conferência da National Pressure Ulcer Advisory Panel em 200718,20,23.
Estágios das Úlceras por Pressão
Estágio I (ou pré úlcera22): Pele intacta com hiperemia de uma área localizada que não
esbranquece, geralmente sobre proeminência óssea. A pele de cor escura pode não apresentar
esbranquecimento visível: sua cor pode diferir da pele ao redor. Descrição adicional: A área pode
apresentar-se dolorosa, endurecida, amolecida, mais quente ou mais fria comparativamente ao tecido
adjacente. Feridas em estágio I podem ser difíceis de detectar em pessoas de pele com tonalidades
escuras. Pode indicar pessoas “em risco” (um sinal precursor de risco).
Estágio II: Perda parcial da espessura dérmica. Apresenta-se como úlcera superficial com o leito de
coloração vermelho pálida, sem esfacelo. Pode apresentar-se ainda como uma bolha (preenchida
com exsudato seroso), intacta ou aberta/ rompida. Descrição adicional: Apresenta-se como uma
úlcera superficial brilhante ou seca sem esfacelo ou arroxeamento (aspecto de equimose)*. Este
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estágio não deve ser usado para descrever skin tears, abrasões por adesivos, dermatite perineal,
maceração ou escoriação. * indica suspeita de lesão tissular profunda.
Estágio III: Perda de tecido em sua espessura total. A gordura subcutânea pode estar visível, sem
exposição de osso, tendão ou músculo. Esfacelo pode estar presente sem prejudicar a identificação
da profundidade da perda tissular. Pode incluir descolamento e túneis. Descrição adicional: A
profundidade da úlcera por pressão em estágio III varia conforme a localização anatômica. A asa do
nariz, orelha, as regiões occipital e maleolar não possuem tecido subcutâneo e, portanto, as úlceras
podem ser rasas neste estágio. Em contraste, áreas com adiposidade significativa podem
desenvolver úlceras por pressão em estágio III bastante profundas. Ossos e tendões não são visíveis
nem diretamente palpáveis.
Estágio IV: Perda total de tecido com exposição óssea, de músculo ou tendão. Pode haver presença
de esfacelo ou escara em algumas partes do leito da ferida. Freqüentemente, inclui descolamento e
túneis. Descrição adicional: A profundidade da úlcera por pressão em estágio IV varia conforme a
localização anatômica. A asa do nariz, orelha, as regiões occipital e maleolar não possuem tecido
subcutâneo e, portanto, as úlceras podem ser rasas neste estágio. As úlceras em estágio IV podem
estender-se aos músculos e/ou estruturas de suporte (como fáscia, tendão ou cápsula articular),
possibilitando a ocorrência de osteomielite. A exposição de osso/ tendão é visível ou diretamente
palpável.
A seguir estão descritas outras duas categorias que as UPs podem se apresentar.
Suspeita de lesão tissular profunda: Área localizada de pele intacta de coloração púrpura ou
castanha ou bolha sanguinolenta devidas a dano no tecido mole, decorrente de pressão e/ou
cisalhamento. A área pode ser precedida por um tecido que se apresenta dolorido, endurecido,
amolecido, esponjoso e mais quente ou frio comparativamente ao tecido adjacente. Descrição
adicional: Lesão tissular profunda pode ser de difícil detecção em indivíduos com pele de
tonalidades mais escuras. A sua evolução pode incluir uma pequena bolha sobre o leito escurecido
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da ferida. A lesão pode evoluir e ficar coberta por uma fina escara. A evolução pode ser rápida com
exposição de camadas tissulares adicionais mesmo com tratamento adequado.
Úlceras que não podem ser classificadas: Lesão com perda total de tecido, na qual a base da
úlcera está coberta por esfacelo (amarelo, marrom, cinza, esverdeado ou castanho) e/ou há escara
(marrom, castanha ou negra) no leito da lesão. Descrição adicional: A verdadeira profundidade e,
portanto, o estágio da úlcera não pode ser determinado até que suficiente esfacelo e/ou escara sejam
removidos para expor a base da úlcera. Escara estável (seca, aderente, intacta, sem eritema ou
flutuação) nos calcâneos serve como “cobertura natural (biológica) corporal” e não deve ser
removida.
8. COMITÊ DE ESPECIALISTAS
Grupo de Prevenção e Tratamento de Feridas e Cuidados com Estomas (GETRAFE)
9. MONITORIZAÇÃO DO PACIENTE EM RISCO
A reavaliação deve ser diária, utilizando a Escala de Braden. As úlceras que são desenvolvidas
no hospital, devem ser notificadas no Sistema de Indicadores da Assistência de Enfermagem.
10. REFERÊNCIAS
1. AHCPR - Agency for Health Care Policy and Research - Clinical practice Guediline No 3
Pressure ulcers in adults: prediction and prevention -U.S. Department of Health and
Human Services. Publication no. 92-0047, May, 1992.
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Wound Care. 2002; 15(3): 125-33.
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por pressão em pacientes internados no Hospital São Paulo. Rev Assoc Med Bras.
2004;50(2):182-7.
4. Blanes L, Yoshitome AY, Ferreira LM. Úlcera por Pressão: Utilizando instrumentos de
avaliação de risco como estratégia para a prevenção. Estima. 2003; 1(3);37-45.
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Acute and chronic wounds - nursing management. Missouri, Mosbi, 1992. p.105-63.
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críticos internados em um hospital universitário. Rev Min Enf. 2004; 8(2):316-20.
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11. Faro MAC. Fatores de risco para úlcera de pressäo: subsídios para a prevençäo Rev Esc
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NPUAP.Tradução São Paulo: Revista Estima. 2007.
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25. Souza DMST, Santos VLCG. Fatores de risco para o desenvolvimento de úlceras por
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26. Souza DMST, Santos VLCG. Úlceras por pressão e envelhecimento. Revista Estima.
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