O arca b o u ç o ins t i t u c i o n a l in st i t u i , ma s ta m b é m excl u i
Emer s o n Elias Mer hy – profes so r livre- doce n t e da unic a m p
Come n t a r o texto de Mart a Arret c h e não é uma tar ef a fácil. A auto r a
conse g u e com bons arg u m e n t o s e comp r ov a ç õ e s nos coloca r diant e de
ques t õ e s inter e s s a n t e s e per tine n t e s par a que m quer pens a r os sentido s
das política s públic as na áre a da saúd e, no Brasil atu al, no qual, desd e
198 8, vem se cons tit uin d o uma maq ui n á r i a esta t al par a oper a r projeto s
gover n a m e n t a i s
dentr o
do arca b o u ç o
do denomi n a n d o
de Siste m a
Único de Saúd e. Apont a par a a idéia básica, ao final do seu texto, de
que o principal da eng e n h a r i a institucio n al já está feito, na saúd e, par a
dar conta do que seria nece s s á r i o na const r u ç ã o de política s sociais
univer s aliz a n t e s , equit a tiva s e eficient e s , e, que, o proble m a cent r al
seria a não utilizaç ã o ade q u a d a dest e s arr a njos nos casos em que esta s
política s não são siné r gi c a s com estes princípios nort e a d o r e s .
Arretc h e
demo n s t r a ,
cen á rio da saúd e.
des mitifica n d o, o papel de cer tos ator e s nest e
Mostr a
como a força dos eleitor e s ,
a ação dos
conselh os ou mes m o a filiação par tid á r i a dos gove r n os instituídos não
par e c e m
ter
gover n a m e n t a i s .
nece s s a r i a m e n t e
gran d e s
Há
pesos
como
que
par a
uma
a
efetivaç ã o
inérci a
nega tiv a, que impõe uma age n d a
gover n o s, nas vária s esfe r a s
das
oper a cio n al,
ações
não
par a a ação dos
de suas ações, que const r a n g e m
suas
ações na direç ã o de cer tos des e n h o s orga niz a cio n ai s na saúd e e não de
outr o s; por é m, dent r o de certos gra u s de liber d a d e , como recon h e c e a
auto r a ao dizer que o município não precis a se subor di n a r ao fede r al,
pois na prá tic a os difer e n t e s níveis gover n a m e n t a i s pode m naveg a r em
dire çõ e s distint a s , como, por exe m plo, uns pode m realiza r açõe s mais
privatiz a n t e s , enqu a n t o outr os pode m faze r o oposto não na cons tr u ç ã o
de seus modos de fabric a r a saúd e.
Entr e t a n t o , este jogo de instituir que m é impor t a n t e nest e jogo e seus
pod e r e s não é tão abe r t o assim, de tal modo que nes te arc a bo u ç o
des e n h a d o , hoje, algun s ator e s não pode m simple s m e n t e dizer e m que
não aceit a r ã o cer t a s reg r a s e atu a r ã o em outr a s direçõ e s ; mes m o par a
aqu ele s que per t e n c e m
ao bloco político que se coloca do lado de
proje to s sociais de moc r a ti z a n t e s
e equit a tivos. É difícil esca p a r
das
impo siçõ e s que o nível feder al define par a a age n d a local, nest e jogo,
como, por exem plo, na cons t r u ç ã o
gesto r
local pela ação
da rede
da efetiva res po n s a biliz aç ã o
básic a
conviven do
com uma
do
baixa
cap aci d a d e de agir nos outr o s níveis.
Inter e s s a n t e esta dupla situa ç ã o, de um lado o const r a n g i m e n t o em
certo s modos de oper a r o setor saúd e, com a legitima ç ã o de algun s
ato r e s como chave s , e de outro a possibilida d e de dar sentido s par a as
ações de saúd e de modos difer e n ci a d o s , desd e que consig a se afast a r
das
princip ai s
dete r mi n a ç õ e s
do
arca b o u ç o
institucio n al,
que
lhe
reco n h e c e como ator cent r a l, mas dent r o de cer t a s age n d a s , e não de
outr a s.
Qual a impor t â n c i a
dest a situa ç ã o que det e r m i n a
que o arc a b o u ç o
institu cion al não sirva igualm e n t e a senho r e s do mes m o camp o, que
port a m modos difer e n t e s de oper a r e m o siste m a ?
Aproveito, no mom e n t o , dest e possível deba t e que o texto per mit e, sem
desco n sid e r a r que há muitos pontos instiga n t e s a dialog a r com a Mart a .
Por
exem plo,
seria
possível
per g u n t a r
sobr e
os vetos
feitos
pelo
gover n o Collor às várias propos t a s par a a Lei Orgâ nic a da Saúd e , que
mer e c e r i a algu m a
tipo, par a most r a r
lemb r a n ç a
e proble m a t iz a ç ã o
em um texto dest e
cer tos recuos , não sem cons e q u ê n c i a s , a cer t a s
pre t e n s õ e s de cons t r u ç ã o do SUS; ou, ainda, pode ri a se per g u n t a r de
que modo cer t a s NOBs fora m negocia d a s e como as acirr a d a s dispu t a s
em tornos delas most r a m
que est a institucion a lid a d e
que a autor a
analis a não foi constituí d a sem sérias alter a ç õ e s de algun s projeto s
mais desce n t r a liz a d o r e s , e o que isso implica em ter mo s de gra u s de
ação
e possíbilida d e s
finalístic a s
par a
as
política s
imple m e n t a d a s .
Poré m,
apes a r
dest a s
ques tõ e s
instig a n t e s ,
volto
à
perg u n t a
veio
des e n h a n d o
vem
contrib ui n d o
do
par á g r a f o ante rio r .
Este
arc a b o u ç o
que
se
e
resp o n d e n d o à const r u ç ã o de que tipo de ator e s vitais par a oper a r e m o
cen á rio da saúd e ?
Há muda n ç a s
de algun s
tradicion ai s? Apar e c e m
novos? Como têm jogado? O que eles têm negocia d o entr e si? O que de
relev a n t e pode m o s perc e b e r dest e proce s s o? Por quê, ao olhar par a
todo s este s anos, as avaliaçõ e s são tão díspa r e s , mes m o no inte rior de
gru p o s que semp r e estiver a m apos t a n d o no proce s s o de const r u ç ã o do
SUS, no Brasil?
Estas
ques t õ e s
não são escolh a s
grat uit a s,
pois no texto a auto r a
mos tr a que os ator e s que joga m com efetivida d e , neste mom e n t o atual,
são: os agr u p a m e n t o s
gove r n a m e n t a i s
significativos
fede r al
par a
o
e
os
dos vários níveis, com pesos
municip ai s,
mas
confor m a d o s
princip al m e n t e pelos grupos dirige n t e s das máq ui n a s gove r n a m e n t a i s
da saú d e; as tecnob u r o c r a c i a s médic a e sanit á r i a que vêm ger a n d o uma
infinid a d e
de projetos
par a
orga niz a r
o SUS, em par tic ul a r
as do
Ministé r io da Saúd e; os setor e s médicos privados que se apr e s e n t a m
sob as mais varia d a s forma s orga niz a cion ai s como pres t a d o r e s , que não
são homog ê n e o s e não atu a m de modo unifor m e, aliás o que é uma
mar c a de todos os ator e s dest e cená r io; e, finalme n t e , os emp r e s á r i o s
capit alist a s do setor, que pode m se confundir em alguns casos com
gru p o s médicos, mas não obrig a t o r i a m e n t e . Isto é, vejo que a auto r a
demo n s t r a , mes m o não sendo este seu objetivo, que não são muitos os
ato r e s , no Brasil, que fora m instituídos por e nest e arc a b o u ç o e que
joga m
estr a t e gi c a m e n t e
no dia- a- dia da cons t r u ç ã o
da política
de
saú d e , e, felizm e n t e ou não, é assim. O cená rio é mais pobr e do que
des ej a r í a m o s , mas é nele que vem se constit ui n do pequ e n a s e gra n d e s
ques t õ e s . E vale verifica r que mes m o nest a pobr e z a ele não é nad a
unifor m e , os ator e s
relaç ã o aos outros.
básicos se difer e n ci a m
inter n a m e n t e
e uns em
Há gru pos de secr e t á r i os municip ais que são total m e n t e siné r gi cos com
a tecno b u r o c r a c i a fede r al do setor, há outr os que dizem que houve
“roub o s”
da autono mi a
municip al
pela
atu al
política
vigent e ,
mas
apo n t a m par a respo n s a b ilid a d e s séria s com a cons t r u ç ã o do SUS. Há
gru p o s médicos que se coloca m a favor de negocia ç õ e s estr ei t a s com o
siste m a
público,
há
outr os
que
só
gover n a m e n t a i s que lhes per mit e m
se
inte r e s s a m
nas
age n d a s
const r ui r meca ni s m o s decisório s
sob o modo de usar os fundos públicos. Há grupo s que pede m a ação
mais efetiva e regul a d o r a dos gover n o s sob os modos de agir do seto r
priva d o, há outr os que dizem que isso é ir contr a a reg ul a ç ã o da lógica
do me rc a d o, que é que m deve ri a oper a r o setor.
Enfim, se há algu m a coisa de cons e n s o nest e cená r io é de que não é um
cen á rio conse n s u a liza d o ent r e os vários ator e s em cena, inclusive entr e
os que apost a m quas e na mes m a direç ã o: um SUS amplo, democ r á ti c o,
eqü â n i m e e eficient e.
E, aí, o que disso pode m o s per c e b e r mais, ou mes m o concluir ?
No mes m o camin ho da auto r a , pode m o s fazer vária s per g u n t a s sob
que m tem pode r de ditar o que deve e pode ser feito, só que reduzido
ao que este s ator e s que nom eio pode m compo r t a r , mas olhan do par a
algu m a s ques tõ e s em par tic ul a r , que, em par t e, são de algu m a form a
tam b é m coloc a d a s pela auto r a :
Será
possível
demo c r á t i c os
este s
ator e s
de se prod u zir
cent r ai s
e oper a r
const r uí r e m
as políticas
modos
mais
públicas ?
Eles
apost a m , e como, na cons tr u ç ã o de um modo mais amplo de const r ui r
as are n a s institucion ai s da saúd e no Brasil? Será que apost a m ? Quais
deles ?
Que
tipo
de
prá tic a s
de
saúde
este s
ator e s
centr a i s
est ão
indica n d o e o que eles tem negocia d o nest a direç ã o ? Pode m agir em
qualq u e r direç ã o ou são det e r m i n a d o s por par t e do próp rio arc a b o u ç o
que os limita m ?
Até onde o arr a njo institucio n al compo r t a os vários projetos que
este s ator e s banc a m ? E, em espe ci al, os que estão apont a n d o par a a
const r u ç ã o da univer s a lid a d e , eqüid a d e e eficiênci a na saúd e ?
Não é possível, aqui, res po n d e r
toda s est as ques t õ e s , mas dá par a
indica r algu m a s reflexões . E, nest a linha, ent e n d o que o modo como
joga m
os 4 tipos
de
ator e s
cent r a is ,
que
identifiquei
atr á s
- os
agr u p a m e n t o s gover n a m e n t a i s , a tecno b u r o c r a c i a médica e sanit á r i a,
os seto r e s médicos privado s e os emp r e s á r i o s capit alis t a s do setor – não
é sem el h a n t e , alé m de não ser e m blocos unifor m e s , como já apont ei, e
que o mais significa tivo na minh a image m, é que um mes m o dispositivo
institu cion al, como por exe m plo uma are n a
pod e ser tão difer e n t e
institucio n al específica,
na mão de alguns deles que ela em si não
significa nada, em ter m o s de dese n h o de política setori al. Isto é, não
consigo pens a r de modo sepa r a d o o arr a njo institucion al dos sujeitos
sociais
e políticos
espe cíficos
em suas
ações,
e o modo
como
se
det e r m i n a m mutu a m e n t e .
Só a título de aprofu n d a m e n t o
espe cífico do que estou escr e ve n d o
prop o n h o imagin a r m o s como este s ator e s cent r a i s olha m par a os vários
arr a njo s institucion ais já crist aliz a do s e vêm a const r u ç ã o das suas
prátic a s, inte r r o g a n d o se este s arr a njos lhes per mit e m fazer qualqu e r
coisa.
Pode m o s olha r isso ao inte r r o g a r m o s o modo como o nível fede r al, hoje,
vem impon d o atr av é s de cer tos dispositivos instituído s uma prátic a
auto rit á r i a na const r u ç ã o do modelo de ate nç ã o à saúde , ou mes m o vem
impo n d o certos dispositivos e modos de decidir sobr e a política, que
vêm se choca n d o com as pers p e c tiv a s de algun s ator e s gover n a m e n t a i s
ou fraçõ e s da tecno b u r o c r a c i a médic a e sanit á r i a, que se coloc a m como
defen s o r e s de modelos mais desc e n t r a liz a d o s nos níveis loco- region ais,
par a os quais a const r u ç ã o de cer tos dispositivos institucio n ai s , par a
dar comp e t ê n c i a no oper a r esta s difer e n t e s per s p e c tiva s , não cons e g u e
se enq u a d r a r no que está des e n h a d o , hoje, que tem mais a ver com uma
prátic a do nível cent r al que os exclue m e os subor din a m , enqu a n t o
gesto r e s
da saúd e no plano municip al, instituin d o- os como res t rito s
adminis t r a d o r e s de prog r a m a s e projetos definidos e des e n h a d o s fora
de seus âmbitos. E o inter e s s a n t e é const a t a r que eles se constit u e m
ato r e s centr a i s nest e s mes m o s arr a njo s.
Talvez, por isso, instiga a perc e p ç ã o
de que apes a r
dest a ser uma
queixa de muitos gesto r e s locais, na prátic a qua n d o vemos a ação dos
mes m o s por outros des e n h o s institucion ai s que lhes gar a n t a m
mais
gover n a bilid a d e nos projetos que des eja m , se coloca m, na maiori a das
vezes, dest e luga r instituído e de modo subo r di n a d o às regr a s do jogo.
Vemos cent e n a s de secr e t á r io s municip ai s pedir e m mais verb a s , mas
não os vemos propo n d o novos arr a njo s que poss a m
cam p o s
de interv e n ç õ e s
nest e
cená rio.
per mi tir novos
Instiga- me pens a r
que
dos
milha r e s de municípios bra sileiro s só uma cent e n a tem red e de serviço s
instala d a , par a dar cont a de todos os níveis tecnológicos de ação, na
saú d e , e como os seus gesto r e s não usa m dest e pode r par a cria r novos
mec a ni s m o s institucion ai s que lhes per mit a m negoci a r outr os pap éis
dent r o do siste m a . Assume m o seu limite instituído e abr e m mão de
novas possibilida d e s de alte r a r e m as regr a s do jogo, à sem el h a n ç a da
conclus ã o
final da
auto r a
que
diz que
pratic a m e n t e
o arc a b o u ç o
institu cion al dese n h a d o é este que está aí, e o cer to é oper á- lo.
De fato, não creio nisso, o que est á instituído hoje não serve par a outr os
tipos de açõe s que não este da subor di n a ç ã o que apont ei, e isto se
rep e t e se olha r m o s par a outr a s dime n s õ e s dest e deb a t e , como o tipo de
des e n h o que é possível par a a const r u ç ã o das prá tic a s de saúd e no
nível local. Ente n d o que um nível fede r al que control a a média e alta
tecnolo gia e um local que oper a atr a vé s da red e básica, não é o melho r
des e n h o
de
um
modelo
ger e n ci al
par a
cons t r ui r
uma
assis tê n c i a
ade q u a d a aos princípios da unive rs ali d a d e e equid a d e , par a prod uzir
mod elos cent r a d o s nos usuá r io s. O instituído obed e c e a cer t a s reg r a s
do jogo e não admit e outr a s . Por isso, vejo sob o mes m o ponto de vista o
deb a t e em torno da const r u ç ã o do Prog r a m a de Saúd e da Família, que
não ente n d o, como o gover n o feder al compr e e n d e hoje, como um novo
mod elo assist e n c i al, nec es s a r i a m e n t e cont r á r io ao médico hege m ô ni c o.
E, por estes tipos de argu m e n t o s , procu r o indica r possibilida d e s de
dialog a r com a auto r a , ques tion a n d o- a em torno de sua tese cent r al:
ser á que o arc a b o u ç o institu cion al const r uí do par a o SUS nest e s anos
est á pratic a m e n t e be m enca mi n h a d o na dire ç ã o de uma política mais
eficie n t e, univer s a l e eqü â ni m e ?