XXXIV Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia
VI Congresso ALAT – Asociación Latinoamericana del Tórax
V Congresso Luso-Brasileiro de Pneumologia
XVI Congresso Iberoamericano de Cirurgia Torácica
X Congresso Brasileiro de Endoscopia Respiratória
VIROSES PULMONARES
EMERGENTES
Ricardo Luiz de Melo Martins
Serviço de Pneumologia/HUB-UnB
DAS, 22 anos, solteiro, negro, caseiro,
natural da cidade satélite do Paranoá.
Desde 30/7 apresenta febre, cefaléia,
dispnéia,
tosse
seca
e
depois
produtiva(eliminação de muco). Internado no
Hospital local com o diagnóstico de
Pneumonia. Iniciou Sulbactam + Ampicilina.
Em 24h, houve piora da dispnéia, com
queda da Sat O2 e aumento da leucocitose
com
desvio
à
esquerda.
Mudada
antibioticoterapia
para
Ceftriaxona
+
Claritromicina. Transferido para a UTI do
Hospital Universitário de Brasília/UnB.
Virose Emergente
Definição de Viroses Emergentes
• Doenças infecciosas com incidência
aumentada nas últimas 2 décadas ou que
tendem a aumentar no futuro.
» OU
• Doenças novas causadas por vírus nunca
antes descritos ou por mutação de um
vírus já existente.
Viroses Emergentes e
Reemergentes
Algumas causas para emergência
e reemergência de doenças virais
•
•
•
•
Mobilidade humana
Hábitos alimentares
Devastação de florestas
Crescimento de cidades limítrofes à áreas
de florestas
• Mutação de agentes virais
Mobilidade humana, devastação de florestas ou cidades limítrofes à florestas
Hantavírus
Hantaviroses: formas clínicas
• Febre hemorrágica com síndrome renal
• Síndrome pulmonar
Hantavírus: agente etiológico e
reservatórios
Vírus RNA da família Bunyaviridae, gênero
hantavírus
Roedores silvestres, cuja infecção pelo
hantavírus é aparentemente não letal
Hantavírus: modo de transmissão
• Inalação de aerossóis a partir de
secreções de roedores.
• Raramente através da água ou de
alimentos contaminados, escoriações
cutâneas, mordeduras de roedores e
contato do vírus com mucosas.
Hantavírus: síndrome pulmonar,
fase prodrômica
• Manifestação aguda em pacientes do
sexo masculino, idade média de 34 anos,
residente em área rural e agricultor:
• Febre
• Mialgia
• Dor abdominal
• Dor lombar
• Sintomas gastro-intestinais
Hantavírus: fase cardio-pulmonar
•
•
•
•
•
•
•
Febre
Dispnéia
Taquipnéia
Taquicardia
Tosse seca
Hipotensão
Edema pulmonar não cardiogênico
Hantavírus: complicações
• Insuficiência respiratória aguda
• Choque circulatório
• Taxa de letalidade: 47%
Hantavírus: diagnóstico laboratorial
• Hemoconcentração
• Trombocitopenia
• Pesquisa de anticorpos IgM ou
soroconversão para anticorpos
IgG(aumento 4x ou mais)
• Imunohistoquímica de tecidos +
• PCR +
Hantavírus: manifestação
radiológica
• Infiltrado intersticial bilateral com ou sem
derrame pleural, o qual pode ser uni ou
bilateral
Hantavírus: tratamento
• Pacientes internados em UTI
• Medidas de suporte: oxigenação,
ventilação assistida, uso de expansores
plasmáticos(evitar sobrecarga hídrica),
correção dos distúrbios ácido-básicos.
• Isolamento do paciente em condições de
proteção de barreiras
Hantavírus no Brasil
•
•
•
•
•
•
Região Sul
São Paulo
Minas Gerais
Mato Grosso
Distrito Federal
Relato de casos: Goiás, sul do Pará, Rio
Grande do Norte e Bahia
Mutação de Agentes Virais,
especialmente do grupo RNA
• 1. Surgimento de um novo vírus
• 2. Introdução no homem de um vírus
existente em outra espécie
• 3. Disseminação de um vírus a partir uma
pequena população humana ou animal via
mecanismo 1 ou 2
Vírus Influenza A
Dr. Markus Eikman, Institute of Virology, Mainburg, Alemanha,
www.biografix.de
Vírus Influenza: características
• Genoma RNA de fita simples
• Subdivididos em A, B e C
• Vírus A podem causar epidemias e pandemias.
Susceptível à variações antigênicas.
• Vírus B são capazes de produzir surtos. Sofrem
menos variações antigênicas.
• Vírus C têm pouca importância na patogenia da
gripe. Antigenicamente estáveis.
Vírus Influenza tipo A:
características
• Ampla faixa de hospedeiros naturais
• Genoma viral segmentado
• Subtipos determinados por 2
glicoproteínas: Hemaglutinina (H) e
Neuraminidase (N)
GRIPE AVIÁRIA
PAÍS
Bangladesh
China
Egito
Indonésia
Vietnã
Total*
Total acumulado
PACIENTES
1
3
7
20
5
36
387
ÓBITOS
3
3
17
5
28
245
OMS: *diagnósticos confirmados da gripe aviária humana em
2008(10/9/8)
Fatores a serem considerados
acerca de uma nova pandemia
• 1. Surgimento de uma nova cepa viral;
• 2. Eficiência da transmissão do novo
agente infeccioso;
• 3. Patogenicidade e virulência da nova
cepa;
• 4. Grandes contingentes populacionais
com pouca ou nenhuma imunidade à
nova cepa;
• 5. Taxas de transmissão efetiva.
Pandemia de Influenza e suas
Fases
• Interpandêmico: fases 1 e 2
• Alerta Pandêmico: fases 3, 4 e 5
• Pandêmico: fase 6
• Pós-Pandêmico: fase 7
» Fonte: OMS, 2008
Pandemia de Influenza:
Período Interpandêmico
• Fase 1: presença de um subtipo viral que já
causou infecção humana no passado em
reservatórios animais.
• Fase 2: aumento do risco de transmissão
entre seres humanos do subtipo viral referido
na fase 1. Ex. presença do subtipo viral em
animais domésticos
» Fonte: OMS, 2008
Pandemia de Influenza: alerta
Pandêmico
• Fase 3: casos de infecção humana com o
novo subtipo viral de transmissão interhumana inexistente ou limitada.
• Fase 4: conglomerados de transmissão interhumana
com
poucos
casos
e
geograficamente limitados.
• Fase 5: conglomerados de transmissão interhumana geograficamente limitados, porém
atingindo maior número de pessoas.
» Fonte: OMS, 2008
Pandemia de Influenza:
Períodos Pandêmico e PósPandêmico
• Fase 6: transmissão ampliada e
sustentada na população em geral.
• Fase 7: retorna ao período
interpandêmico
» Fonte: OMS, 2008
Modo de Transmissão
• Contato próximo com animais doentes
ou mortos.
• Exposição à secreções de animais
contaminados.
» Fonte: OMS, 2008
Apresentação Clínica
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Febre acima de 38 graus celsus
Cefaléia
Mal-estar
Mialgia
Dor de garganta
Tosse
Rinite
Conjuntivite
Manifestações gastrointestinais
– Casos graves: insuficiência respiratória após, em média, 5
dias dos sintomas iniciais.
» Fonte: OMS, 2008
Complicações Clínicas mais
Comuns
•
•
•
•
•
•
•
•
Insuficiência Respiratória Aguda
Pneumonia (viral ou bacteriana)
Falência de múltiplos órgãos
Agravo da doença de base. Ex. DPOC
Encefalite
Síndrome de Reye
Septicemia sem bacteremia documentada
Obs: mortalidade parece decorrer de
pneumonia viral.
» Fonte: OMS, 2008
Quadro Laboratorial
•
•
•
•
•
•
Leucopenia
Linfopenia*
Trombocitopenia
Aumento das enzimas hepáticas
Aumento das escórias nitrogenadas
Hiperglicemia
• * aparente marcador para formas graves da
doença
» Fonte: OMS, 2008
Exames de Imagem Pulmonar
• Infiltrado localizado multifocal ou difuso
• Infiltrado intersticial
• Consolidação lobular ou segmentar
com broncograma aéreo
• Pneumotórax, visto nos submetidos à
ventilação mecânica
• Derrame pleural é incomum
» Fonte: OMS, 2008
Diagnóstico Laboratorial
• 1. Aspirado do nasofaringe ou orofaringe
recolhido com o auxílio de um coletor
descartável;
• 2. Imunofluorescência Indireta/cultivo celular
ou em ovos embrionados;
• 3. Caracterização antigênica e genética pelo
teste de inibição da hemaglutinação e
técnicas de biologia molecular,
respectivamente.
» Fonte: OMS, 2008
Gripe Aviária: tratamento
• Inibidores de Neuraminidase: Zanamivir
e Oseltamivir
Imunização contra a Influenza
Aviária
Apesar da tecnologia disponível, é
necessário aguardar uma
definição gênica do vírus para que
se possa produzir a vacina
SARS: Breve Histórico
• Novembro de 2002: primeiros casos em
Guandong(China)
• Fevereiro de 2003: SARS espalha-se para
outros países
• Março de 2003: Alerta da OMS
• 15/6/03: último caso em Taiwan
Países mais afetados pela SARS
Casos
Óbitos
China
5327
349 (7%)
Hong Kong
1755
299 (17%)
Taiwan
346
37 (11%)
Canadá
251
43 (17%)
Cingapura
238
33 (14%)
Outros
182
13 (7%)
Total
8096
774 (10%)
SARS: Agente Etiológico
Coronavírus
• RNA vírus
• Confirmado por pesquisadores de HongKong e do CDC.
• Podem sobreviver no ambiente por até 3h
• Modalidade desconhecida até então
• Contágio através de gotículas eliminadas
pelo ar ou contato com objetos
contaminados(?)
SARS: definição de caso
• Febre alta (> 38o.C) e;
• Tosse ou dispnéia e;
• Uma ou mais das seguintes exposições,
10 dias antes dos sintomas:
• contato com pessoa portador ou suspeita
de SARS
• viagem a área afetada
• residência em área afetada
SARS: quadro clínico
• Período de incubação: 2 a 7 dias
• Início: febre alta, calafrios e tremores.
Eventualmente, cefaléia, mal-estar e
mialgia.
• Fase de comprometimento(3 a 7 dias):
tosse, dispnéia e hipoxemia.
• Fase de agravamento(> 10 dias):
insuficiência respiratória
SARS: evolução clínica
10% necessitaram de intubação
15% faleceram
SARS: fatores preditivos de
mau prognóstico
•
•
•
•
•
•
Idade avançada
Co-morbidades
CPK e DHL elevados, no início da doença
Leucocitose
Hiponatremia
Contato doméstico
SARS: aspectos radiológicos
• Normal no pródromo e no curso da
doença.
• Infiltrados focais que progridem para
consolidação periférica e unilateral.
• Pneumonias podem ser unilaterais(50%) e
unifocais ou multifocais e bilaterais(50%).
• Não foram descritos derrame pleural ou
cavitações.
SARS: avaliação diagnóstica
•
•
•
•
•
Radiografia de tórax
Oximetria de pulso
Hemoculturas
Gram de escarro
Testes sorológicos
SARS: testes diagnósticos
• ELISA, Imunofluorescência ou PCR:
Aspirado nasofaríngeo
Lavado broncoalveolar
Sangue
Fezes
Tecidos post mortem
SARS: achados de necropsia
• Dano alveolar difuso, em fase exsudativa
ou de organização
SARS: tratamento
• Isolamento do paciente por até 10 dias
depois da resolução dos sintomas.
• Medidas de suporte ventilatório nos
quadros de insuficiência respiratória.
• Antibióticos, antivirais e esteróides não se
mostraram efetivos.
Metapneumovírus
Metapneumovírus
• Vírus RNA com estrutura semelhante ao vírus
sincisial respiratório
• Identificado em 2001 na Holanda e
posteriormente em outros países da Europa,
América do Norte e Oceania
• Brasil: série de casos em Sergipe
• Podem causar quadros de gripes, bronquiolites,
exacerbações de asma e DPOC, pneumonias e
graves infecções em indivíduos
imunocomprometidos.
Rinovírus
Rinovírus
• RNA vírus
• Agente etiológico mais comum na IVAS
• Freqüente causa de exacerbação na
asma
• Ligado a quadros de pneumonia grave em
idosos e transplantados
Viroses Emergentes: linhas de
atuação
•
•
•
•
Vigilância epidemiológica
Pesquisa aplicada
Medidas de prevenção e controle
Infra-estrutura
PNEUMOAMBIENTAL: 3 A 6/6/9, NOSSO PRÓXIMO ENCONTRO NO
CENTRO-OESTE.