UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
MESTRADO EM ENFERMAGEM
ELIZIANI GONÇALVES DA SILVA
PRÁTICAS PROFISSIONAIS EM CIRURGIA PARA
REDUÇÃO DE PESO
CUIABÁ
2014
ELIZIANI GONÇALVES DA SILVA
PRÁTICAS PROFISSIONAIS EM CIRURGIA PARA REDUÇÃO DE
PESO
Dissertação
apresentada
à
Banca
Examinadora do Curso de Pós-Graduação
em Enfermagem da Faculdade de
Enfermagem da Universidade Federal de
Mato Grosso como requisito para obtenção
do título de Mestre em Enfermagem. Área
de Concentração: Enfermagem e o
cuidado à saúde regional.
Orientadora: Profª Drª Sônia Ayako Tao
Maruyama.
CUIABÁ
2014
Dados Internacionais de Catalogação na Fonte.
S586p
Silva, Eliziani Gonçalves da.
Práticas profissionais em cirurgia para redução de peso / Eliziani
Gonçalves da Silva. -- 2014
88 f. ; 30 cm.
Orientadora: Sonia Ayako Tao Maruyama.
Dissertação (mestrado) - Universidade Federal de Mato Grosso,
Faculdade de Enfermagem, Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem, Cuiabá, 2014.
Inclui bibliografia.
1. Cirurgia Bariátrica. 2. Obesidade. 3. Enfermagem.
4. Antropologia. I. Título.
Permitida a reprodução parcial ou total, desde que citada a fonte.
ELIZIANI GONÇALVES DA SILVA
PRÁTICAS PROFISSIONAIS EM CIRURGIA PARA REDUÇÃO DE PESO
Esta dissertação foi submetida ao processo de avaliação pela Banca Examinadora para a
obtenção de título de:
MESTRE EM ENFERMAGEM
E aprovada em sua versão final em 17 de fevereiro de 2014, atendendo às normas da
legislação vigente da UFMT, Programa de Pós Graduação em Enfermagem, Área de
Concentração: Enfermagem e o cuidado à saúde regional.
________________________________________
Drª Rosemeiry Capriata de Souza Azevedo
Coordenadora do Programa de Pós Graduação em Enfermagem
BANCA EXAMINADORA:
__________________________________
Drª Sonia Ayako Tao Maruyama
Presidente da Banca – Orientadora
Drª Aldenan Lima Ribeiro Correa da Costa
FAEN/UFMT
Membro Efetivo Interno
Drª Nair Lumi Yoshino
UNICAMP
Membro Efetivo Externo
Drª Reni Aparecida Barsaglini
ISC/UFMT
Membro Suplente Interno
Drª Angela Tamiko Sato Tahara
UFBa
Membro Suplente Externo
Cuiabá
2014
DEDICATÓRIA
À minha mãe Elizabeti Ferreira da Silva, que tanto lutou para que eu alcançasse esta vitória
em minha vida.
Ao Fernando Antonio Moretto Filho, por estar sempre ao meu lado durante esta caminhada.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Agradeço primeiramente Deus, pois Ele é o Senhor de todas as coisas. Para ele todo
bem e toda glória!
À minha mãe Elizabeti Ferreira da Silva, que me iniciou na busca pelo
conhecimento, me orientando em todas as fases da vida com seu amor e dedicação, mostrando
e ensinando o caminho do bem. Mãe, esse título também é seu!
À toda minha Família, que me sempre torceu por mim! Especialmente à minha tia
Maria Jucineide Ferreira da Silva, outro exemplo de vida para mim!
Ao meu amor, Fernando Antonio Moretto Filho por estar ao meu lado durante todo
o processo, ajudando-me e incentivando-me a fazer o melhor. Amo você!
Aos profissionais de saúde que participaram deste estudo, disponibilizando seu
precioso tempo. Sem eles, este trabalho não seria possível.
Aos meus amigos e amigas que compartilharam todos os momentos nesta
caminhada.
À Ana Aparecida Lorenzetti Moretto e Fernando Antonio Moretto pelo apoio e
incentivo a cada novo desafio e pela comemoração a cada conquista.
Aos meus irmãos, Elayse Pricila Gonçalves da Silva, Eduardo Gonçalves da Silva
e Yuri Antonio Silva Matos pela calma, paciência e por compreender que esta irmã
precisava estudar.
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora Sonia Ayako Tao Maruyama, pelo carinho, atenção e pela
paciência. Aprendi muito contigo e serei eternamente grata pelos ensinamentos em relação à
pesquisa e à vida.
Aos bolsistas de iniciação científica que me auxiliaram. Sua participação foi muito
importante para mim.
Ao Grupo de Pesquisa Enfermagem, Saúde e Cidadania por me iniciar e acolher
nos caminhos da pesquisa.
Aos colegas de trabalho por compartilhar comigo os momentos de alegria, pela
paciência e compreensão.
Aos representantes da instituição de saúde em que a pesquisa foi desenvolvida,
por disponibilizar o espaço para que tudo isso fosse possível.
Às minhas amigas do mestrado, Heidy Dall’Orto Hellebrandt, Angelica Pereira
Borges, Grasiele Cristina Lucietto e Jackeline Félix de Souza que dividiram comigo as
angústias, apreensões, conquistas e alegrias desta jornada chamada “mestrado”. Obrigada
meninas!
Aos meus outros amigos do mestrado que sempre me apoiaram e ajudaram
compartilhando conhecimentos. Cresci muito com todos vocês!
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) por
contribuir financeiramente para que este estudo fosse realizado.
E a todas as pessoas que participaram direta e indiretamente desta fase da minha
vida. Muito obrigado a todos!
Fique nu... Mas seja magro, bonito, bronzeado!
Michel Foucault
RESUMO
SILVA, E. G. Práticas profissionais em cirurgia para redução de peso, 2014. Dissertação
(Mestrado) – Pós Graduação em Enfermagem, Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá.
88p.
Orientadora: Profª Drª Sonia Ayako Tao Maruyama.
A obesidade é considerada problema de saúde pública, sendo que uma das formas de
tratamento para esta condição crônica é a cirurgia para redução de peso, novo campo de
atuação para os profissionais de saúde. Estes profissionais se orientam pelas referências da
biomedicina, mas também pelas crenças e valores compartilhados nos grupos, produzindo
significados durante sua prática e sua vida social. Este estudo tem como objetivo compreender
os significados para os profissionais de saúde sobre suas práticas no cuidado às pessoas que se
submetem à cirurgia para redução de peso. Ele foi caracterizado como um estudo de
abordagem qualitativa, na modalidade de estudo de caso. O contexto de estudo foi um
hospital geral, público, localizado no estado de Mato Grosso. Os sujeitos foram profissionais
de saúde de nível superior que realizam cuidados às pessoas que se submetem à cirurgia para
redução de peso. Participam deste estudo duas psicólogas, uma nutricionista, um médico
psiquiatra, uma médica endocrinologista, uma médica nutróloga e uma enfermeira. A coleta
de dados ocorreu no período de abril a julho de 2013, através de entrevista semiestruturada e
observação participante com registro no diário de campo. As questões norteadoras foram:
como é para você cuidar de pessoas que se submetem à cirurgia para redução de peso? Como
é o seu cuidado realizado a elas? Os dados coletados foram analisados utilizando a análise de
conteúdo do tipo temática e discutidos com base no referencial teórico da socioantropologia.
Os resultados mostraram que o trabalho desenvolvido pelos profissionais de saúde revela as
ações realizadas por eles, como veem a pessoa a ser cuidada, como é ser profissional de
saúde, como se dão o ambiente do cuidado e seus elementos, como o conhecimento
biomédico os orienta e como o conhecimento de vida de cada profissional também se agrega à
atuação. As categorias “Significados do trabalho” e “Significados sobre a pessoa que cuida”
foram analisadas neste trabalho. Em suas práticas, os profissionais utilizam recursos
materiais e instrumentos para a realização do acompanhamento da pessoa e preparação para a
cirurgia, e o olhar sobre o outro se volta ao corpo e aos parâmetros estipulados pela
biomedicina, buscando alcançar informações objetivas que direcionem as decisões
profissionais. O olhar profissional e o significado de seu trabalho são pautados nos sintomas
causados pela obesidade, sendo que os aspectos relacionados estão nas alterações do corpo
obeso, passíveis de verificação através dos exames de imagem e laboratoriais disponíveis aos
profissionais. Ao final deste estudo, percebemos que os profissionais de saúde, apesar dos
protocolos e das referências da biomedicina, cuidam destas pessoas e as concebem em uma
dimensão mais ampla, pois reconhecem seus sofrimentos e estão sujeitas a diversas
influências do meio em que vivem e dos grupos sociais de que fazem parte, têm biografias,
valores e crenças. Porém, nos serviços de saúde, este reconhecimento se constitui em desafio
para o alcance da integralidade visto que neste campo as práticas ainda estão fortemente
orientadas para o modelo biomédico.
Palavras-chave: Cirurgia Bariátrica; Obesidade; Enfermagem; Antropologia.
RESUMEN
SILVA, E. G. Prácticas profesionales en cirugía para la reducción de peso, 2014. Tesis
(Maestrado) – Facultad de Enfermería, Universidad Federal de Mato Grosso, Cuiabá. 88h.
Asesora: Profª Drª Sonia Ayako Tao Maruyama.
La obesidad es considerada un problema de salud pública y una de las formas de tratamiento
para esta afección crónica es la cirugía para la reducción de peso, nuevo campo de acción para
profesionales de la salud. Estos se guían por las referencias de la biomedicina, sino también
por las creencias y valores compartidos en grupos, produciendo significados durante su
práctica y su vida social. Este estudio tiene como objetivo entender los significados para los
profesionales de la salud sobre sus prácticas en el cuidado de pacientes sometidos a cirugía
para reducción de peso. Se caracterizó como un estudio de enfoque cualitativo, modo de
estudio de caso. El contexto del estudio fue un hospital general público ubicado en el estado
de Mato Grosso. Los temas fueron profesionales de la salud graduados que realizan cuidados
a las personas que se someten a cirugía para reducción de peso, inmediatamente accedido a
participar, dos psicólogas, una nutricionista, un psiquiatra, una endocrinóloga, una médica
nutrióloga y una enfermera. La recopilación de datos ocurrió en el período de abril a julio de
2013, a través de entrevista semi-estructurada y observación participante con registro en
diario de campo. Los temas principales fueron: ¿Cómo a cuidar de las personas que se
someten a cirugía para reducción de peso? ¿Cómo es su atención a ellos? Los datos obtenidos
se analizaron mediante el análisis de contenido del tipo temático y discutido sobre la base del
marco teórico de la socio-antropología. Los resultados han mostrado que el trabajo
desarrollado por los profesionales de la salud revela las acciones tomadas por ellos, como
pueden ver la persona cuidada, cómo es ser un profesional de la salud, cómo se da el ambiente
de cuidado y sus elementos, tales como el conocimiento biomédico los guía y como el
conocimiento de la vida de cada profesional también agrega a la actuación. De esta manera,
las categorías "Significado del trabajo" y "Los significados acerca de la persona que se cuida".
En sus prácticas los profesionales utilizan recursos materiales e instrumentos para llevar a
cabo el seguimiento con la persona y la preparación para la cirugía, la mirada en el otro se
vuelta al cuerpo y a los parámetros estipulados por la biomedicina intentando conseguir
informaciones objetivas que dirigen las decisiones profesionales. La mirada profesional y el
significado de su trabajo se basan en los síntomas causados por la obesidad, siendo que los
aspectos relacionados están en los cambios del cuerpo obeso, pasibles de verificación a través
de los exámenes de imagen y laboratorios disponibles a los profesionales. Al final de este
estudio, nos dimos cuenta que los profesionales de la salud, a pesar de los protocolos y las
referencias de la biomedicina cuidar de estas personas, estos la conciben en una dimensión
más amplia, porque reconocen su sufrimiento, pues están sujetas a diversas influencias del
medio en que viven y los grupos sociales que forman parte, biografías, valores, creencias. Sin
embargo, en los servicios de salud este reconocimiento constituye el desafío al alcance de la
integridad ya que en este campo todavía prácticas son fuertemente orientadas al modelo
biomédico.
Descriptores: Cirugía Bariátrica; Obesidad; Enfermería; Antropología.
ABSTRACT
SILVA, E. G. Professional practices in surgery for weight reduction, 2014. Dissertation
(Master‟s Degree) – Faculty of Nursing, Federal University of Mato Grosso, Cuiabá. 88ls.
Advisor: Prof. Doc. Sonia Ayako Tao Maruyama.
Obesity is considered a public health problem and one of the ways of treatment for this
chronic condition is surgery for weight reduction, a new field of action for healthcare
professionals. These guide themselves by the references of biomedicine, but also by the
beliefs and values shared in groups, producing meanings during their practice and social life.
This study aims to understand the meanings to healthcare professionals about their practices
in the care to people undergoing surgery for weight reduction. There was characterized as a
study of qualitative approach, case study mode. The context of study was a public general
hospital located in the State of Mato Grosso. The subjects were health professionals with
higher level who performed care to people who undergo surgery for weight reduction,
immediately agreed to participate, two psychologists, a nutritionist, a psychiatrist, an
endocrinologist, a nutrologist physician and a nurse. The data collection occurred in the
period from April to July 2013, through participant observation and semi-structured interview
with field journaling. The main guiding issues were: how is for you taking care of people who
undergo surgery for weight reduction? How is his care done to them? The collected data were
analyzed using content analysis of type thematic and discussed on the basis of the theoretical
framework of socio-anthropology. The results showed that the work developed by those
health professionals reveals the actions taken by them, as they can see the person being cared
for, how does it feel to be the healthcare provider, how the care environment and its elements,
such as the biomedical knowledge guides and as knowledge of life of each professional also
adds to the performance. In this way, the categories "Meanings of work" and "Meanings about
the person that cares"; in its practices the professionals use material resources and instruments
to carry out the monitoring and preparation for surgery, the look on the other one back to the
body and the parameters stipulated by biomedicine seeking to achieve objective information
that direct professional decisions. The professional look and the meaning of his work are
based on the symptoms caused by obesity, and related aspects are in the obese body changes,
verifiable through the laboratory and imaging tests available to professionals. At the end of
this study, we realized that health professionals, in spite of the protocols and the references of
biomedicine taking care of these people these conceive in a wider dimension, because they
recognize their suffering, as are subject to diverse influences of the environment in which
they live and the social groups that are part, has biographies, values, beliefs. However, in
health services this recognition constitutes challenge to the scope of completeness, since in
this field still practices are strongly oriented to the biomedical model.
Descriptors: Bariatric Surgery; Obesity; Nursing; Anthropology.
LISTA DE ABREVIATURAS
CEP
Comitê de Ética em Pesquisa
CNS
Conselho Nacional de Saúde
FAEN
Faculdade de Enfermagem
FAPEMAT
Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Mato Grosso
GPESC
Grupo de Pesquisa Enfermagem, Saúde e Cidadania
HUJM
Hospital Universitário Júlio Müller
IMC
Índice de Massa Corporal
POF
Pesquisa de Orçamentos Familiares
SUS
Sistema Único de Saúde
UFMT
Universidade Federal de Mato Grosso
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO....................................................................................................................14
2. OBJETIVO ...........................................................................................................................22
3. DELINEAMENTO TEÓRICO ........................................................................................... 23
3.1. A cultura como contexto.............................................................................................23
3.2. A cultura da biomedicina e a obesidade .................................................................... .25
3.3. O cuidado em saúde como eixo orientador para as práticas profissionais .................28
4. METODOLOGIA.... ............................................................................................................ 30
4.1. Tipo de estudo ............................................................................................................30
4.2. Campo de estudo ........................................................................................................31
4.3. Sujeitos do estudo ...................................................................................................... 32
4.4. Coleta de dados ......................................................................................................... 34
4.4.1 Entrevista.............................................................................................................34
4.4.2 Observação participante......................................................................................35
4.5. Análise dos dados ...................................................................................................... .36
4.6. Procedimentos éticos ................................................................................................. .38
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO ........................................................................................ 40
5.1. Significados do trabalho ............................................................................................ .40
5.2. Significados sobre a pessoa que cuida ...................................................................... 56
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ...............................................................................................74
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .....................................................................................77
APÊNDICES ............................................................................................................................85
APÊNDICE A - Instrumento de registro de observação ......................................................... .85
APÊNDICE B - Termo de Consentimento Livre e Informado ............................................... .86
APÊNDICE C - Instrumento de entrevista ...............................................................................88
14
1. INTRODUÇÃO
No decorrer da graduação na Faculdade de Enfermagem (FAEN) da Universidade
Federal de Mato Grosso (UFMT), tivemos a oportunidade de fazer parte do Grupo de
Pesquisa Enfermagem Saúde e Cidadania (GPESC), cuja temática relaciona o contexto de
pessoas que vivenciam a condição crônica e a enfermagem.
A entrada neste grupo se deu como bolsista de iniciação científica, e primeiro
trabalho desenvolvido foi intitulado “A busca por cuidado e redes de apoio de um usuário em
condição crônica de obesidade mórbida”, em que analisamos a busca, a produção e o
gerenciamento do cuidado, bem como a influência das redes sociais formadas por familiares e
profissionais de saúde na perspectiva da pessoa que vive em obesidade.
No decorrer deste estudo, observamos que as narrativas sobre o movimento
empreendido na busca de cuidado expressavam os significados que os eventos tinham para a
pessoa obesa, seus valores e suas crenças, ou seja, apontavam para a sociocultura como um
aspecto relevante. Neste sentido, a experiência das pessoas que vivenciam a condição crônica
de obesidade é importante para a enfermagem, visto que o cuidado deve focalizar a pessoa,
considerando o contexto sociocultural.
Outro estudo realizado como iniciante de pesquisa foi “Entre registros e controles: os
discursos sobre o absenteísmo na enfermagem hospitalar”, que buscava compreender como,
nos registros da enfermagem, o absenteísmo era evidenciado (COSTA; SANTOS; SILVA,
2010). Neste estudo, os aspectos socioculturais também permeavam a relação práticas de
enfermagem e absenteísmo, na medida em que revelavam como eles se configuravam na
cultura da instituição e dos profissionais de enfermagem.
A partir destes dois trabalhos, visualizamos que, tanto para as pessoas que
experienciam a obesidade como para os profissionais de saúde que cuidam dessas pessoas, os
aspectos socioculturais estavam presentes, pois revelavam a cultura do corpo perfeito e a
cultura das práticas dos profissionais de saúde. Desta forma, as indagações decorrentes destes
trabalhos nos levaram a outro questionamento: como os aspectos socioculturais se inserem
nas práticas dos profissionais de enfermagem no cuidado às pessoas obesas? A base para este
estudo foi “O cuidado de enfermagem à pessoa que se submete à cirurgia para redução de
15
peso”1. Nesta perspectiva, os profissionais de enfermagem concebem a pessoa obesa como
alguém fortemente influenciado pelo valor socialmente compartilhado da obesidade, por isso,
requer cuidados sensíveis (SILVA et al., 2013).
Segundo os Descritores em Ciências da Saúde (2013, p. 1), a prática profissional em
saúde pode ser descrita como:
A utilização do conhecimento de uma pessoa em uma profissão particular; a
prática da medicina segundo o exercício do próprio conhecimento na
identificação prática e tratamento das doenças. Inclui, no caso do campo da
biomedicina, as atividades profissionais relacionadas aos cuidados de saúde
e ao desempenho propriamente dito dos deveres relacionados à provisão dos
cuidados de saúde.
Logo, a prática profissional está intimamente relacionada aos modos como o
profissional de saúde atua para a busca de resolução dos problemas de saúde com o foco na
ciência médica, que tem por referência os sinais e sintomas, cura e tratamento das doenças,
marcando o desempenho profissional em relação à sua atuação no contexto das práticas em
saúde.
A prática profissional em saúde se insere no que Helman (2009) denominou de setor
profissional de atenção à saúde, caracterizado pelas profissões especializadas e legalmente
válidas, como a medicina, a enfermagem e a nutrição, que, ao lado de outros setores, o
informal, por exemplo, caracterizado pelas opções terapêuticas que as pessoas utilizam e que
não tenham nenhum tipo de pagamento ou consulta a curandeiros, e o setor popular ou folk,
campo de cuidado relacionado às formas de cura sagradas ou seculares. Todos estes setores
compõem as práticas de cuidado à saúde, extrapolam o campo profissional já que as
necessidades de saúde se relacionam às implicações simbólicas, históricas e socialmente
construídas nos grupos compartilhados por cada pessoa.
Assim, o cuidado em saúde pode transcender um conjunto de procedimentos técnicos
orientados para o sucesso de um tratamento em saúde, mas dirigido na condição de categoria
em que há a interação entre sujeitos buscando alcançar o alívio do sofrimento ou o alcance do
bem-estar da pessoa adoecida, utilizando-se de saberes voltados a esta finalidade (AYRES,
2004). Neste contexto, o cuidado em saúde precisa ampliar-se para além das práticas
fortemente ligadas ao modelo biomédico, visto que as necessidades em saúde integram
1
Estudo subvencionado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Mato Grosso (Fapemat), como
bolsista de iniciação científica.
16
dimensões sociais e culturais.
Em nossa trajetória, observamos que as práticas dos profissionais de saúde são
orientadas por referências biomédicas, mas também por crenças e valores compartilhados nos
grupos que estes profissionais vivenciam. Desta forma, as práticas de cada profissional que
lida com pessoas em situação de obesidade se integram a questões como a cultura da
obesidade e da biomedicina.
A obesidade é conceituada como o acúmulo excessivo e anormal de gordura, que
pode prejudicar a saúde, constituindo-se como o quinto maior fator de risco para mortes no
mundo, sendo estimado que pelo menos 2,8 milhões de pessoas adultas morrem anualmente e
aproximadamente 65% da população mundial vive em países onde o sobrepeso e a obesidade
matam mais se comparadas ao baixo peso e à desnutrição (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2013).
Este adoecimento vem sendo discutido como condição crônica que requer novos
olhares dos programas de governo e profissionais de saúde, sendo compreendida “como um
agravo de caráter multifatorial envolvendo desde questões biológicas a questões históricas,
ecológicas, econômicas, sociais, culturais e políticas” (BRASIL, 2006, p. 19).
No Brasil, a Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2008-2009, analisou dados
antropométricos de aproximadamente 188 mil pessoas, encontrando excesso de peso em
metade dos homens e das mulheres e obesidade diagnosticada em 12,5% dos homens e 16,9%
das mulheres (BRASIL, 2010).
Sendo considerada uma questão de saúde pública, a criação de políticas que
delineiem as formas de atenção à obesidade no Brasil são constituídas de modo a estruturar o
estabelecimento de unidades que atendam as pessoas obesas (BRASIL, 2007); definam metas
para o enfrentamento de doenças crônicas, nelas incluídas a obesidade (BRASIL, 2011); além
da realização de consulta pública para o estabelecimento de normas e critérios para a criação
dos Serviços de Assistência de Alta Complexidade ao Portador de Obesidade Grave
(BRASIL, 2012). Concluindo, a obesidade e seus tratamentos vêm se configurando como um
novo cenário na atenção às pessoas que vivenciam esta condição.
No campo biomédico, foram desenvolvidos critérios que são utilizados como
referências e que subsidiam as práticas dos profissionais. O Índice de Massa Corporal (IMC)
17
é definido pelo peso em quilogramas (kg), dividido pela altura ao quadrado em metros (m),
2
sendo considerada obesa a pessoa com IMC igual ou superior a 30kg/m (BRASIL, 2006).
A Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica
(2009), a partir do IMC, classifica a obesidade em graus de severidade: IMC entre 30 a
2
2
2
34,9kg/m , grau I; IMC entre 35 a 39,9 kg/m , grau II; e IMC entre 40 a 44,9 kg/m , grau III,
denominada obesidade mórbida. Esta classificação orienta as formas de tratamento
relacionadas à farmacoterapia, dietoterapia, terapia cognitivo-comportamental, tratamentos
heterodoxos, suplementação nutricional e à cirurgia bariátrica.
O tratamento farmacológico ou farmacoterapia envolve medicamentos que
contribuem para a perda de peso; já o tratamento dietoterápico envolve o uso de dietas. A
terapia cognitivo-comportamental é embasada na modificação de comportamentos associados
ao estilo de vida e objetiva programar estratégias que auxiliam o controle do peso e reforçam
a motivação, evitando o ganho de peso. Os tratamentos heterodoxos são aqueles que não são
normalmente ensinados nas universidades, compreendendo a acupuntura, a aromaterapia e a
fitoterapia. Já a suplementação nutricional para perda de peso caracteriza-se como o uso de
substâncias que auxiliam na eliminação ou não permitem que o corpo absorva gordura
(ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA OBESIDADE E DA SÍNDROME
METABÓLICA, 2010).
O tratamento cirúrgico consiste na cirurgia bariátrica. A cirurgia bariátrica é assim
denominada, pois a palavra bariátrica vem do grego baros, que quer dizer peso, e iatreia, que
significa tratamento médico, assim, bariátrico, é o ramo da saúde voltado para o controle e
prevenção da obesidade e doenças associadas (IDE; FARBER; LAUTZ, 2008). É
2
recomendada para obesidade grau II (IMC entre 35 a 39,9 kg/m ) com a presença de comorbidades como hipertensão arterial, diabetes e dislipidemias; e para obesidade grau III
2
(IMC igual ou maior a 40 kg/m ) para pessoas que foram submetidas continuamente aos
tratamentos conservadores por um período de pelo menos dois anos, mas que não obtiveram
resultados (BRASIL, 2006; BRASIL, 2007). Neste estudo, nomeamos a cirurgia bariátrica
como cirurgia para redução de peso por considerar que esta denominação privilegia a
perspectiva sociocultural.
A cirurgia para redução de peso tem sido muito difundida e, com sua instituição como
18
um dos tratamentos para a obesidade, o número de procedimentos tem crescido. Dados da
Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (2012) mostram que no ano de 2010
foram realizadas 60 mil cirurgias para redução de peso no Brasil, sendo que em 2003, quando
se iniciaram os primeiros registros, foram realizadas 16 mil cirurgias.
Assim, há cada vez mais profissionais de saúde envolvidos no cuidado às pessoas
que se submetem à cirurgia, porém sem a devida capacitação para o cuidado delas, pois têm
privilegiado aspectos técnicos embasados na cultura biomédica com vistas ao tratamento e à
cura. No entanto, este procedimento tem trazido repercussões importantes na vida das
pessoas, pois se observa que, além do aspecto biológico, há o componente social e cultural,
requerendo das práticas dos profissionais a interdisciplinaridade. Gonzalez e Almeida (2010)
destacam que as práticas profissionais em cirurgia para redução de peso têm se desenvolvido
nas instituições de saúde em que os diversos atores desempenham suas funções, ideias e ações
referentes àqueles que cuidam.
Reconhecemos que o profissional de saúde compartilha a cultura da biomedicina,
mas também valores e crenças dos grupos que os vivenciam, orientando sua racionalidade,
seus modos de compreensão das suas práticas, da pessoa que assiste, das concepções sobre o
tratamento. Os profissionais têm explicações sobre os motivos que levaram à busca pelo
procedimento cirúrgico, sobre a repercussão na vida de quem se submeteu à cirurgia, ao
mesmo tempo em que desenvolvem significados referentes aos cuidados prestados a estas
pessoas (SILVA et al., 2013). Na concepção de Kleinman (1988), o profissional utiliza seu
olhar sobre a disease, ou seja, sobre a doença, alteração na estrutura do corpo humano. Porém,
pensamos que os profissionais de saúde compreendem a doença para além do modelo da
disease.
Em nosso sistema de atenção à saúde, o corpo ainda é visto como objeto de
medicalização, aqui entendida como “a crescente apropriação dos modos de vida do homem
pela medicina” (GAUDENZI; ORTEGA, 2012, p. 2), porém, no sistema público, tem se
buscado orientar as práticas profissionais para a qualidade de vida, com eixos na integralidade
e na humanização, principalmente. Neste estudo, pensamos a integralidade de acordo com
Mattos (2004, p. 1414):
A integralidade se manifesta aqui na postura de não aceitar a redução da
necessidade de ações e serviços de saúde à necessidade de identificar e dar
resposta para a doença que suscita o sofrimento manifesto (e, nesse caso, a
procura ao serviço de saúde).
19
Assim, para que o profissional cuide com base na integralidade, é necessária a
compreensão de que as pessoas que vivenciam a obesidade têm no corpo um desvalor.
Segundo Le Breton (2006), as qualidades do ser humano são consideradas pelas formas do
rosto ou do corpo, desta maneira, o corpo humano é percebido como evidência moral da
aparência física, sendo considerado uma descrição fidedigna da pessoa, avaliada pelo corpo
que apresenta para a sociedade. O corpo magro parece ser o único corpo valorizado pela
sociedade ocidental, levando a pessoa que não se enquadra neste padrão de beleza a eliminar a
gordura, considerada um símbolo de falência moral, ou seja, a pessoa que vivencia a
obesidade, além de apresentar o peso que é visualizado como inadequado, ainda carrega uma
marca moral indesejável (MATTOS; LUZ, 2009).
Para o profissional de saúde que cuida das pessoas que buscam a cirurgia para
redução de peso, o corpo obeso, ou seja, o corpo em excesso, torna-se uma questão clínica, de
maneira que a intervenção é necessária no sentido de trazer de volta o corpo sem excessos - o
corpo saudável.
Assim, as práticas em saúde estão constituídas em uma cultura compartilhada entre a
enfermagem e outros do campo, a biomedicina, em que a cirurgia para redução de peso tem
sido recomendada para o tratamento da obesidade. Oliveira (2002) afirma que as práticas dos
profissionais de saúde têm sido continuamente desenvolvidas com base no modelo biomédico
e hegemônico, em que o corpo é o foco de atenção. Considerando a relevância das práticas
dos profissionais nas instituições hospitalares como médicos, enfermeiros, nutricionistas,
psicólogos, que cuidam das pessoas, buscamos conhecer como as práticas profissionais têm
sido desenvolvidas no cuidado às pessoas que requerem a cirurgia para redução de peso.
Estudar estas práticas nos revelam os significados compartilhados entre os
profissionais de saúde, bem como os valores socialmente construídos ao longo de suas vidas.
Neste sentido, destacamos que o valor atribuído à obesidade tem sido valorizado na sociedade
em que vivemos, marcando cada pessoa em sua relação com ela.
Nas instituições há o encontro entre o profissional e a pessoa doente, espaço em que
há troca de conhecimentos e experiências de vida que cada um carrega consigo (SILVA;
OLIVEIRA; MARUYAMA, 2011). Este encontro oportuniza a ressignificação de ambos,
sujeitos-profissionais e sujeitos-adoecidos. Assim, segundo Rego (2010), as atitudes, valores
e crenças que os profissionais carregam no desenvolvimento de sua prática são tão
20
importantes quanto as atitudes e comportamentos das pessoas adoecidas.
Diante destas considerações, os questionamentos deste estudo são: como os
profissionais de saúde desenvolvem o cuidado às pessoas que se submetem à cirurgia para
redução de peso? Quais são os significados presentes nas práticas destes profissionais?
Considerando que as práticas dos profissionais se orientam com base na
racionalidade biomédica, mas que precisam integrar as pessoas à sua dimensão social e
cultural, reconhecendo que o cuidado à saúde não se restringe às manifestações e sintomas do
corpo, mas envolve questões existenciais, valores, crenças, referências, projetos, vínculos e
afetos, o cuidar em saúde precisa integrar conhecimentos que permitam apreender tais
aspectos. A enfermagem, tendo como núcleo o cuidado, vem incorporando em sua prática esta
dimensão ampliada do cuidado à saúde. Um cuidar que considera o outro, as dores e
manifestações, uma relação de ajuda, sua subjetividade, que, por isso, se sente sensibilizado,
então um cuidar é relacional já que decorre de uma interação real e efetiva, de respeito. Desta
forma, a profissão de enfermagem é aquela que pode compreender o cuidado de modo amplo
na condição de movimento de encontro, interação, preocupação com o outro, sendo este
campo a base do nosso estudo. Para tal, utilizamos na busca bibliográfica os descritores
cirurgia bariátrica, enfermagem e obesidade mórbida, elegendo as bases de dados Medline,
Scielo, Scopus e Cinahl. Os resultados da pesquisa apresentaram diferentes pontos de vista
sobre a obesidade e a cirurgia para redução de peso.
Sutton e Raines (2010), Castro et al. (2010) e Marcelino e Patrício (2011) estudaram
as modificações ocorridas após a cirurgia para redução de peso. Estes estudos privilegiaram a
percepção da pessoa que vivencia a obesidade sobre sua qualidade de vida, modificações na
imagem corporal e repercussões do tratamento, mostrando que são questões socioculturais,
constituindo desafios às práticas dos profissionais de saúde.
Em revisão sistemática da literatura realizada por Teixeira, Pais-Ribeiro e Maia
(2012), referente às crenças, atitudes e práticas de profissionais médicos de famílias sobre a
obesidade, evidenciou-se que há diversos estudos quantitativos referentes a esta temática e
que não há artigos em português que mostrem como estes profissionais veem as pessoas
obesas e quais os significados que eles atribuem ao tratamento da obesidade, o que pode levar
ao comprometimento da interação profissional de saúde/pessoa adoecida.
Em busca de estudos sobre a temática das práticas profissionais às pessoas em
21
obesidade, os artigos que relacionaram os cuidados prestados às pessoas obesas focalizaram o
corpo físico e os aspectos psicológicos.
Os autores retratam as atualizações dos cuidados de enfermagem perioperatória,
utilizando as diretrizes baseadas em evidências e nas teorias de enfermagem, defendendo que
o cuidado deve ser prestado de maneira segura e adequada, com o encorajamento de
profissionais e estudantes de enfermagem a observar suas crenças e atitudes referentes à
obesidade, de forma a proporcionar um cuidado individualizado (IDE; FARBER; LAUTZ,
2008; MULLIGAN et al., 2009; MARZEN-GROLLER; CHEEVER, 2010; REEDY; BLUM,
2010; BURKE; WANG, 2011). No entanto, a busca na literatura não mostrou estudos sobre
como as crenças e os comportamentos dos profissionais de saúde se relacionam ao cuidado às
pessoas em obesidade.
Outros estudos (FLORESI; MACHADO; SOARES, 2009; MAGDALENO JÚNIOR;
CHAIM; TURATO, 2009; PINHO et al., 2011; GORDON; KAIO; SALLET, 2011) discutem
aspectos psicológicos do cuidado, ou seja, o foco tem sido a pessoa obesa, colocando que
profissionais de saúde devem estar presentes nas equipes que acompanham as pessoas que
vivenciam a obesidade.
Logo, a importância deste estudo está em considerar os aspectos socioculturais, de
modo que, ao compreender como os profissionais de saúde cuidam e quais significados estão
entrelaçados no cuidado, possamos estabelecer práticas integrais. Assim, ao buscarmos a
interpretação dos significados atribuídos pelos profissionais de saúde sobre as práticas,
podemos contribuir para cuidados mais eficazes, pois, ao apreendê-las, as deficiências podem
ser eliminadas, libertando profissionais e pessoas adoecidas da visão reduzida do adoecimento
(KLEINMAN, 1988).
Para a enfermagem, este estudo evidencia quais aspectos socioculturais estão
presentes no desenvolvimento das práticas profissionais, ou seja, ele poderá trazer um olhar
que ultrapassa o modelo biomédico, contribuindo para um novo posicionamento da
enfermagem no cuidado da pessoa obesa, de maneira que esta profissão, como um dos
membros da equipe de saúde, também possa subsidiar mudanças nas práticas em saúde.
Enfatizamos a enfermagem na qualidade de profissão de cuidado, mobilizando-se com vistas
à integralidade.
22
2. OBJETIVO
Compreender os significados para os profissionais de saúde sobre suas práticas no
cuidado às pessoas que se submetem à cirurgia para redução de peso.
23
3. DELINEAMENTO TEÓRICO
A construção do delineamento teórico deste estudo deu-se com a aproximação dos
referenciais socioculturais em sua relação com a biomedicina, suas práticas e o cuidado.
3.1 A cultura como contexto
Neste estudo, utilizamos a abordagem socioantropológica, por considerarmos ser a
peça-chave para a compreensão dos aspectos socioculturais, por haver construído um
importante referencial conceitual e metodológico para estudar sistematicamente os modos do
agir e pensar em saúde, apresentando possibilidades de reformulação dos sistemas e das
práticas profissionais em saúde (UCHÔA; VIDAL, 1994), além de ter como objetivo “o
alargamento do universo do discurso humano” (GEERTZ, 2008, p. 10).
Oliveira (2002) afirma que as atitudes dos profissionais e as crenças dentro dos
sistemas de atenção à saúde derivam em grande parte das regras culturais a que os grupos
estão sujeitos. Ele ainda descreve que devemos compreender que a cultura desempenha um
papel importante nas práticas de saúde, assim, o uso do discurso socioantropológico pode
apontar os limites e a insuficiência do modelo biomédico.
A cultura é um conceito chave da Antropologia que considera que a saúde e a doença
devem ser compreendidas nos contextos em que ocorrem as relações entre profissionais de
saúde e pessoas adoecidas (LANGDON; WIIK, 2010). Desta forma, a cultura é:
Um conjunto de elementos que medeiam e qualificam qualquer atividade
física ou mental, que não seja determinada pela biologia, e que seja
compartilhada por diferentes membros de um grupo social. Trata-se de
elementos sobre os quais os atores sociais constroem significados para as
ações e interações sociais concretas e temporais, assim como sustentam as
formas sociais vigentes, as instituições e seus modelos operativos. A cultura
inclui valores, símbolos, normas e práticas (LANGDON; WIIK, 2010, p.
175).
Para Geertz (2008), o homem está ligado às teias de significado tecidas por ele na
sua relação com os outros pares, e a cultura é esta teia de significado juntamente com sua
24
análise. Este autor expõe que ao compreendermos a cultura que permeia um grupo, esta
compreensão pode revelar a normalidade, ao mesmo tempo em que mostra a particularidade,
fazendo do grupo pesquisado algo único. Ainda segundo este autor, a cultura é um:
Padrão de significados transmitido historicamente, incorporado em
símbolos, um sistema de concepções herdadas expressas em formas
simbólicas por meio das quais os homens comunicam, perpetuam e
desenvolvem seu conhecimento e suas atividades em relação à vida
(GEERTZ, 2008, p. 66).
Outra definição de cultura é trazida por Boehs et al. (2007), que a caracterizam
como um conjunto de sistemas de símbolos que podem ser interpretados, dentro de um
contexto no qual os acontecimentos sociais, os comportamentos, as instituições ou os
processos possam ser relatados de forma compreensiva, ou seja, possibilita a descrição densa
dos acontecimentos.
Com base nos diferentes conceitos descritos, podemos pensar que a cultura
relacionada à saúde também é construída na relação entre atores sociais inseridos no contexto,
que vivenciam os processos de saúde e adoecimento, de maneira que a interação entre os
membros de um grupo contribui para o desenvolvimento dos significados referentes à saúde
ou à doença. Estes significados são apreendidos pelas pessoas que compartilham grupos
sociais e podem ser interpretados por aqueles que se dispõem a compreendê-los. Desta
maneira, ao interpretar a cultura dos profissionais, podemos apreender os significados
construídos sobre a vida, a doença, a saúde e o corpo.
O significado, a interpretação e a cultura se inter-relacionam. O significado revela a
interação entre pensamento e experiência, porém não deve ser confundido com o senso
comum ou ele perde seu potencial de explicar a realidade (MARTIN et al., 2006). A busca
pelo significado é feita através das interpretações, que são, na verdade, de segunda ou terceira
ordem, pois o sujeito, quando narra sua experiência e sua cultura, já fez uma interpretação de
primeira ordem (GEERTZ, 2008). Para Costa (2002), interpretar o significado tem o sentido
de decodificar ou traduzir um código e deve ser remetido ao contexto e à cultura do sujeito
que narra em que descreve a identificação, a descrição dos elementos constituintes da
realidade estudada e a forma como se relacionam, sendo a compreensão e a explicação de um
fenômeno um processo amplo e complexo da interpretação.
Para Geertz (2008), fatos aparentemente pequenos podem estar relacionados a temas
importantes. Esta afirmação pode ser demonstrada pelas ações sociais dos sujeitos, pois
25
fenômenos considerados sem ligação entre si ou sem relevância podem trazer contribuição
significativa no modo de pensar e agir dos atores sociais, além de possibilitar um
aprofundamento das teorias e conceitos que se pretende validar ou apresentar.
3.2. A cultura da biomedicina e a obesidade
É preciso apontar a relação entre cultura, biomedicina e as práticas dos profissionais
de saúde. Para Luz (1996), a biomedicina é um sistema pensado logicamente, em que
aspectos teóricos estruturados a fundamentam como “morfologia, dinâmica vital, doutrina
médica, sistema de diagnose e sistema de intervenção terapêutica” (LUZ, 1996, p. 5). A
biomedicina impõe um saber sobre a doença, regulado por um corpo de especialistas, com
uma prática uniformizada, baseada na circulação de trabalhos científicos, valorizando que a
melhor maneira de falar e fazer o processo saúde-doença são a racionalidade e a cientificidade
(BONET, 2004).
A racionalidade biomédica, para Camargo Júnior (2005), pode ser delineada em três
proposições básicas: na primeira, são produzidos discursos universais, de modo que modelos
e leis sejam aplicados de forma geral, portanto, tem um caráter generalizante; na segunda, os
modelos referidos naturalizam as máquinas produzidas pela tecnologia humana e tudo passa a
ser visto como máquina, portanto, tem um caráter mecanicista; na terceira, utiliza-se de
abordagem teórica e experimental para elucidar leis gerais, pressupondo o isolamento em
partes, e a conclusão de que o funcionamento do todo é dado pela soma das partes, portanto,
tem um caráter analítico.
Para a biomedicina, um dos princípios mais importantes é evitar a doença, atrasar sua
evolução ou ainda buscar minimizar os danos causados por ela. Quando este princípio não é
atingido, ocorre a evidenciação das lesões, caracterizadas por anomalias, distorções,
supressões e variações quantitativas (CAMARGO JÚNIOR, 2005). Assim, voltando nosso
olhar especificamente para o cuidado dos profissionais de saúde ao corpo obeso, as lesões
estão presentes, sendo a mais evidente a anomalia, a gordura não esperada em excesso, que,
na fala de Camargo Júnior (2005, p. 192), “não poderiam estar lá”.
Para Canguilhem (2010), a anomalia só é visualizada quando se torna uma forma de
26
obstáculo para a execução das funções, como uma perturbação ou algo nocivo, destacando
que, na anatomia, a anomalia denota o sentido de inabitual, ou seja, ser ou estar anormal
consiste no afastamento da grande maioria dos seres com os quais deve ser comparada. Desta
forma, a normalidade biomédica, no caso da obesidade, está focalizada no IMC, índice que
mostra o nível da normalidade ou anormalidade corporal.
Com base nas alterações do corpo influenciadas pela doença, a biomedicina utiliza
das técnicas terapêuticas que buscam o retorno às formas esperadas (CAMARGO JÚNIOR,
2005). A cirurgia para redução de peso encaixa-se como uma forma de terapêutica cirúrgica
para retornar o corpo aos padrões preconizados pela sociedade.
Esta forma de pensar a saúde e a doença foi fortemente influenciada pelo
pensamento científico do século XVIII, em que o corpo foi tomado como objeto das
disciplinas científicas e como sede de doenças (CAMARGO JÚNIOR, 2003). A doença
passou a ser algo que deveria ser sistematizado, contado e verificado, pois a partir do olhar
para o doente, pode-se intervir para evitar que ela tomasse as formas do corpo humano.
Segundo Bonet (2004), objetivar a doença possibilitou à biomedicina construir-se como um
saber científico, mostrando a preocupação do médico na doença e não no doente.
Segundo Foucault (2001), o corpo humano tornou-se o local de origem e repartição
da doença, em que as medidas relacionadas (linhas, superfícies, caminhos) são afixadas
segundo as normas anatômicas, ou seja, a doença está limitada dentro de um espaço definido.
Como as práticas em saúde foram construídas com base na cura do corpo, a
obesidade é considerada uma doença, pois o corpo obeso tem formas inesperadas ou
indesejáveis, ou seja, é um corpo que necessita de tratamento e de retorno às normas.
Ainda, nos últimos cem anos, a tecnologia relacionada ao diagnóstico e à terapêutica
vem evoluindo com inovações importantes para os problemas designados como “doença”
(CAMARGO JÚNIOR, 2003), repercutindo em práticas profissionais centradas nos aspectos
objetivos. Mas é preciso lembrar que os sujeitos-profissionais são históricos, sociais e
culturais, construídos também pelos contextos em que vivem e atuam, portanto, interpretam
suas práticas segundo os valores e crenças compartilhadas, que incluem a cultura da
biomedicina e a cultura do corpo como valor.
Entretanto, atualmente, os significados de doença, cura e cronicidade têm sido
27
incluídos na compreensão das práticas de cuidado à saúde, pois se reconhece que a saúde e a
doença não são conceitos estanques, mas requerem a compreensão do contexto em que
acontecem. Neste sentido, a cirurgia para redução de peso não pode ser desvinculada da
compreensão do contexto da pessoa que dela requer, sendo que as práticas em saúde devem
reconhecer que há uma relação do contexto sociocultural entre profissional e doente.
As percepções dos profissionais de saúde precisam ser exploradas para que sejam
eliminadas as concepções errôneas sobre os mecanismos complexos que envolvem a condição
de obesidade (MARZEN-GROLLER; CHEEVER, 2010).
O corpo é produzido e modelado através de múltiplas forças, assim os corpos são
disciplinados e corrigidos com a cirurgia para redução de peso, ou seja, considera-se que o
corpo necessita da cura para voltar a tornar-se leve, saudável e ágil para o trabalho. Neste
contexto, a obesidade estabelece-se como doença a partir dos discursos quando requer
medidas de classificação do grau da obesidade, medicalização, cirurgia para tratamento, entre
outras formas de cura do corpo obeso, pois a concepção atual de beleza é uma elaboração
social de períodos históricos específicos, não um conhecimento pronto, mas construído nas
redes discursivas do social (GONÇALVES, 2011).
Em tempos antigos, a capacidade de armazenar gordura era considerada um fator de
vantagem, mas passou a ser visualizada como uma deficiência no contexto da sociedade
moderna, em que, devido a alterações estruturais como a cultura, o ambiente ou o contexto
material em que a pessoa vive, ela tem seu papel modificado de parasita para vítima da
sociedade (CHANG; CHRISTAKIS, 2002).
Neste sentido, a eficácia para os profissionais é baseada no diagnóstico e na
intervenção da doença e tem como padrões de referência a cura e o controle. Por isso, a
intervenção deve ocorrer de forma rápida, não se eximindo o uso das tecnologias e
terapêuticas (TESSER, 2009).
Segundo Gesteira Fonseca (2009), para os profissionais que fazem parte do sistema
de saúde torna-se difícil compreender seu próprio conhecimento em saúde como algo
culturalmente determinado, pois acreditam que a ciência seja a representante da verdade
absoluta, desconsiderando ser uma possibilidade entre outras no cuidar em saúde.
28
3.3. O cuidado em saúde como eixo orientador para as práticas profissionais
O cuidado em saúde tem valorizado as ações que se desenvolvam no contexto dos
serviços de saúde a partir da relação técnica, incorporando o saber biomédico e as tecnologias
utilizadas na terapêutica (GUTIERREZ; MINAYO, 2010). O cuidado em saúde não parte da
abertura que os recursos e instrumentos promovem, mas se fecham nos recursos em si, em
que ocorre um apaixonamento pela técnica, desconsiderando que as tecnologias são apenas
instrumentos que não podem andar desconectados do cuidado (ANÉAS; AYRES, 2011). O
cuidado deve ser pensando ainda como um trabalho profissional que requer o envolvimento
do outro no encontro entre os sujeitos que interagem entre si. O cuidado nas práticas de saúde
precisa ser atitude de espaço de reconstrução das intersubjetividades, de exercício aberto da
sabedoria prática, apoiada na tecnologia, porém sem se resumir a ela (AYRES, 2000).
A relação entre profissional e pessoa doente necessita se desenvolver em forma de
intervenção e tratamento e não apenas como instrumento de coleta de informações para
alcançar um determinado diagnóstico; neste aspecto, a pessoa e o profissional precisam
conversar, concordar, discordar, buscando a fusão dos horizontes e a compreensão mútua
(BUB, 2005). Assim, as maneiras de se fazer saúde não estão definidas previamente, mas
ocorrem em processo, de modo que não há fórmulas que ensinem cuidar, apenas uma
referência ética que precisa se enraizar nas práticas em saúde (BARROS; GOMES, 2011). É
no cotidiano de cuidado que os profissionais se deparam com a finalidade e o sentido da vida
humana, sendo imposto a eles a decisão de como cada um deve viver a vida em relação a si e
em relação ao outro e como devem ser e agir como profissionais de saúde (BUB, 2005).
Ayres (2004) descreve o cuidado em saúde utilizando conceitos que expressam as
características do cuidado. Inicialmente, o autor trabalha com o movimento que precisa estar
presente no cuidado, caracterizado pela concepção de que as identidades dos sujeitos não
estão finalizadas, mas se constroem pelo ato de viver e nas interações. Outra característica do
cuidado são a identidade e a alteridade: a identidade de cada pessoa se faz na presença do
outro e a alteridade sempre é definida na construção de uma identidade, tendo o cuidado uma
plasticidade, moldando a matéria em sua existência e recriação, mostrando o potencial criador
do cuidado com base no desejo e na responsabilidade sobre o outro e sobre a existência do
ser, que responde por si e para si.
29
Porém, mesmo com estes aspectos relacionados ao cuidado, nas práticas dos
profissionais de saúde, raramente se questiona sobre os projetos de felicidade das pessoas ou
grupos, quanto mais participar ativamente da construção destes projetos de felicidade
(AYRES, 2004). Por projetos de felicidade, este autor se refere:
À totalidade da compreensão onde adquirem sentido concreto as demandas
postas aos profissionais e serviços de saúde pelos destinatários de suas
ações. Por isso mesmo, os projetos de felicidade constituem a referência para
a construção de juízos acerca do sucesso prático das ações de saúde, seja no
seu planejamento, execução ou na sua avaliação (AYRES, 2007, p. 55).
Desta forma, há necessidade de os profissionais de saúde em seu cotidiano
desenvolverem atitudes e espaços em que ocorram os encontros entre os sujeitos, valorizando
os projetos de felicidade daqueles que cuidam (AYRES, 2004) e concordando com as crenças
e valores do outro (BACKES et al., 2006).
O cuidado em saúde, portanto, deve ampliar suas ações com vistas a integrar
cuidados técnicos à dimensão existencial, relacional, biográfica e cultural das pessoas e à
direção das práticas em saúde. A enfermagem é uma profissão que tem no núcleo o cuidado,
compreendendo que saúde e doença são processos, portanto, têm dimensão sociocultural,
sendo assim importante como organizadora do sistema de saúde e de cuidados, envolvendo a
apreciação singular e original sobre o outro, por estar habilitada técnica e cientificamente para
esta função (BACKES et al., 2006). Para esta autora ainda:
O enfermeiro demanda um papel preponderante nas múltiplas interfaces do
cuidado por ser um dos articuladores dos processos de trabalho interagindo
com todos os profissionais da saúde e não raramente coordenando a
organização deles nos diferentes espaços. Assim, o cuidado como atitude
ética e solidária não significa apenas levar em conta as necessidades
elementares e naturais do ser humano, mas também a sua liberdade e
dignidade como autor (co)criador da sua história (BACKES et al., 2006, p.
76).
A produção do cuidado acontece no encontro entre pessoas, em que se fazem
necessários o vínculo e a coparticipação dos sujeitos, embora as competências profissionais
ainda estejam engessadas em procedimentos padronizados, e seus profissionais percebem
ainda o outro como um corpo sem história, sem emoção e sem cultura (FARIA; ARAUJO,
2010).
30
4. METODOLOGIA
4.1. Tipo de estudo
Este estudo caracteriza-se como abordagem qualitativa, na modalidade de estudo de
caso. A abordagem qualitativa permitiu conhecer a história, relações, representações, crenças,
percepções e opiniões dos sujeitos entrevistados, decorrentes das interpretações de como
sentem e como constroem a si mesmos. Além de possibilitar conhecer grupos particulares e
revelar processos sociais ainda pouco conhecidos, também permite a construção de novos
olhares e criação de conceitos e categorias durante o processo de investigação (MINAYO,
2010). Segundo Leopardi (2002), neste tipo de abordagem, o contexto social no qual os
eventos ocorrem é considerado, pois a perspectiva de quem vivencia o problema
cotidianamente é valorizada.
A abordagem qualitativa pode ser utilizada no sentido de identificar e analisar como
os fatores sociais e culturais estão envolvidos na construção das formas peculiares de pensar e
agir frente aos processos de saúde e doença (UCHÔA; VIDAL, 1994). Assim, a subjetividade
tem relação com a historicidade e a intersubjetividade, pois na vida social são compartilhados
valores e significados, que são apreendidos pelos sujeitos de forma que, em pesquisa
qualitativa, é possível acessar a subjetividade.
Nesta perspectiva, considera-se que, na pesquisa em saúde, estudar a cultura de um
grupo não é ir a um mundo desconhecido, mas à instituição de saúde próxima, aos
profissionais de enfermagem, às pessoas adoecidas, inseridas no contexto sociocultural em
que o conhecimento pode ser diferente do incorporado no saber profissional (ELSEN;
MONTICELLI, 2003). Esta afirmativa justifica a utilização desta abordagem neste estudo,
pois buscamos compreender como os profissionais de saúde cuidam das pessoas que se
submetem à cirurgia para redução de peso e quais os significados presentes nas práticas
profissionais, olhando de forma atenta os comportamentos, os valores e suas crenças.
Logo, como o foco foi compreender as práticas dos profissionais de saúde, suas
interpretações, os significados, suas crenças e seus valores, a abordagem qualitativa é
coerente com o objetivo proposto neste estudo.
31
Este estudo é caracterizado estudo de caso, pois é uma investigação em que
buscamos aprofundamento dos dados, sem a preocupação com a frequência em que ocorrem.
Desta forma, podemos evidenciar as condições de vida dos sujeitos, bem como as formas de
comportamento sobre um determinado evento, enfatizando “interpretação em contexto”, com
a retratação da realidade de maneira completa e profunda, procurando representar diferentes e
conflitantes pontos de vista em uma situação social (LEOPARDI, 2002). Para Yin (2010), o
estudo de caso busca evidenciar fenômenos dentro do contexto em que ocorrem,
principalmente quando não estão claros os limites entre fenômeno e contexto.
4.2. Campo de estudo
O campo de estudo foi um hospital geral, público, localizado no estado de Mato
Grosso, que tem a atenção à obesidade grave como parte de seus serviços de atenção à saúde.
Este local foi escolhido, visto no momento da pesquisa este hospital estar vinculado
ao Sistema Único de Saúde (SUS), realizar o procedimento de cirurgia para redução de peso,
tendo um centro de atendimento à pessoa que vivencia a obesidade grave que busca a cirurgia
como uma das formas de tratamento para o corpo obeso.
A instituição tem 70 leitos, é referência para atenção em nível ambulatorial e
hospitalar (média e alta complexidade), conta com 239 profissionais, cujos vínculos são
intermediados por Organização Social (DATASUS, 2012). O Serviço da Cirurgia para
redução de peso iniciou o atendimento em abril de 2012, sendo os usuários encaminhados
pela Central Estadual de Regulação e feitas oito cirurgias ao mês.
As atividades profissionais na instituição voltadas às pessoas obesas são
desenvolvidas em ambulatório, centro cirúrgico e clínica cirúrgica, porém, no momento da
pesquisa, as cirurgias estavam suspensas. Logo, as práticas profissionais foram observadas no
contexto do ambulatório voltado especificamente para o acompanhamento pré-operatório e
pós-operatório da pessoa que vivencia a obesidade.
Neste ambulatório, as pessoas que buscam pela cirurgia são atendidas em consultas,
seguindo fluxos preestabelecidos. O espaço do ambulatório é composto por três consultórios,
32
havendo, nestes espaços, computadores que acessam o sistema de informação do hospital em
que são registrados os dados referentes às pessoas atendidas. Cada profissional do
ambulatório tem um código pessoal e uma senha, com os quais tem acesso às informações
sobre o usuário. Assim, os profissionais acessam os prontuários e os atendimentos realizados
por outros profissionais.
O fluxo que se segue é iniciado por uma consulta endocrinológica de triagem em que
se avalia o número de tentativas de emagrecimento e se a pessoa atende aos critérios
relacionados aos riscos e benefícios do procedimento cirúrgico. Caso não atenda aos critérios,
a pessoa é encaminhada para a continuação do tratamento clínico na instituição de saúde de
origem. Porém, se preenche os requisitos, é solicitada uma avaliação complementar, com a
realização de exames laboratoriais. Com os resultados dos exames, a pessoa é encaminhada
para especialistas descritos como da fase um, que são: endocrinologista, psicólogo,
psiquiatra, nutricionista, odontólogo e cirurgião vascular.
Após a avaliação destes profissionais, a cirurgia pode ser indicada ou contraindicada. Se indicada, o usuário tem a liberação assinada por todos os profissionais de fase
um e encaminhada para avaliação dos profissionais especialistas da fase dois, cardiologista e
pneumologista, que verificarão se a pessoa está apta clinicamente para a realização do
procedimento cirúrgico. Assim, se apta, ela será encaminhada aos especialistas da fase três, o
cirurgião, anestesista e fisioterapeuta. Estes especialistas, após avaliação, expedem a
Autorização de Internação Hospitalar (AIH), preenchida para possibilitar a hospitalização e a
realização da cirurgia, conforme agendamento dos profissionais.
4.3. Sujeitos do estudo
Os sujeitos de estudo foram profissionais de saúde de nível superior que realizam
cuidados às pessoas que se submetem à cirurgia para redução de peso. Os critérios de
elegibilidade dos sujeitos foram: atuar em clínica cirúrgica, centro cirúrgico ou ambulatório,
ter realizado cuidados a no mínimo cinco pessoas obesas que se submeteram à cirurgia para
redução de peso e tempo de trabalho na instituição a partir de três meses. Este número de
pessoas atendidas pelo profissional considera os significados produzidos pela sua prática, que
33
permitem experienciar um mínimo de contato, possibilitando a construção de significados
sobre sua prática.
Foram eleitos profissionais de saúde que atuam na fase um e a médica especialista
em nutrologia por acompanharem o usuário por maior período de tempo antes e após a
cirurgia. Os profissionais de saúde que atendem no período que antecede a cirurgia são os
mesmos que cuidam após, excetuando-se o nutrólogo, que atende somente as pessoas no
período pós-cirúrgico, e o endocrinologista, que acompanha as pessoas somente no período
pré-operatório.
O número de consultas no período que antecede e no período posterior à realização
do procedimento cirúrgico não é predefinido, sendo estabelecido conforme as necessidades
visualizadas pelos profissionais durante o acompanhamento.
Após um período prévio de entrada no campo e participação nas atividades do
ambulatório da instituição, os sujeitos que concordaram em participar deste estudo foram duas
psicólogas, uma nutricionista, um médico psiquiatra, uma médica endocrinologista, uma
médica nutróloga e uma enfermeira. Ressaltamos que, embora houvesse outros profissionais
como os cirurgiões, estes não foram participantes deste estudo, pois as cirurgias estavam
suspensas no período de coleta.
A idade dos sujeitos variou de 28 e 50 anos e o tempo de profissão de oito meses a
26 anos, sendo que o tempo em que realizam cuidados às pessoas que vivenciam a obesidade
foi de cinco meses a 11 anos (Quadro 1).
Quadro 1: Sujeitos de estudo, profissão, idade, tempo de profissão, tempo de cuidado às
pessoas obesas e tempo de trabalho na instituição.
Sujeitos* Rodrigo
Fernanda
Sofia
Júlia
Dalila
Idade
33 anos
42 anos
28 anos
41 anos
50 anos
Tempo de
Oito
10 anos
19 anos
19 anos
26 anos
profissão
meses
Cuidado
às pessoas
03 anos
10 anos
05 meses
05 anos
09 anos
Obesas
Trabalho
Na
18 meses
12 meses
05 meses 06 meses
12 meses
instituição
*Os nomes dos sujeitos foram modificados de modo a garantir seu anonimato.
Melissa
38 anos
Isabela
42 anos
14 anos
13 anos
11 anos
08 anos
06 meses
15 meses
Para definir o número de sujeitos entrevistados, consideramos a saturação dos dados,
34
ou seja, quando os conteúdos das narrativas começam a se repetir. Segundo Leopardi (2002),
quando os dados se tornam repetitivos, a amostra qualitativa pode ser considerada suficiente,
porém a repetição dos dados deve perdurar e representar mais de 50% do total de dados
coletados.
A saturação é caracterizada pela formação de um conhecimento no campo, de
maneira que o pesquisador tenha compreendido a lógica interna do grupo. Assim, em
pesquisa qualitativa, o pesquisador deve preocupar-se mais com o aprofundamento,
abrangência e diversidade dos dados do que generalizações. E uma amostra qualitativa ideal
deve refletir a totalidade das múltiplas dimensões do objeto (MINAYO, 2010).
4.4. Coleta de dados
A coleta de dados ocorreu entre abril a julho de 2013, através de entrevista
semiestruturada (Apêndice C) e observação participante (Apêndice C). Antes de iniciar a
coleta de dados, permanecemos por alguns períodos prévios na instituição para possibilitar a
aproximação com o contexto de estudo e, com isso, buscar a compreensão do fenômeno em
sua totalidade.
O foco desta pesquisa não se restringiu ao momento do pré-operatório, mas também
ao acompanhamento dos profissionais às pessoas que já haviam se submetido à cirurgia para
redução de peso, ou seja, ao momento pós-cirúrgico.
4.4.1 Entrevista
Utilizamos a entrevista semiestruturada como método de coleta de dados, de forma a
apreender os significados presentes nas falas dos sujeitos de estudo. A entrevista semiestruturada seguiu um roteiro apropriado e utilizado pelo pesquisador, possibilitando um
apoio no direcionamento da sequência das questões que podem ser realizadas ao sujeito de
estudo (MINAYO, 2010).
A entrevista em si não pode ser considerada uma conversa sem finalidade, pois com
35
ela o pesquisador busca obter informações contidas nas falas dos atores sociais, de forma a
conhecer a realidade vivenciada por estes atores, e tem uma finalidade específica: a primeira
baseia-se em uma comunicação verbal que reforça como a linguagem e o significado da fala
são importantes para compreender a realidade estudada e a segunda é que esta é uma forma de
coleta de informações sobre determinado tema científico (CRUZ NETO, 2011).
Para que isto fosse possível, as falas dos sujeitos pesquisados foram gravadas e
transcritas na íntegra, possibilitando a apreensão dos significados das práticas relacionadas à
cirurgia. As entrevistas foram realizadas pela autora do trabalho com a ajuda de bolsistas de
iniciação científica na operacionalização da entrevista, bem como na realização das
transcrições. As questões norteadoras da pesquisa (Apêndice C) foram: como é para você
cuidar de pessoas que se submetem a uma cirurgia para redução de peso? Como é o seu
cuidado realizado a elas?
Com estes questionamentos, buscamos abrir a narrativa de maneira que nos fosse
possibilitado manter a margem de movimentação dos sujeitos entrevistados, desta forma, a
ordem dos assuntos foi determinada pelas relevâncias que o próprio sujeito conferiu ao
assunto, tendo o pesquisador buscado assuntos relevantes para aprofundar a conversa
(MINAYO, 2010).
4.4.2 Observação participante
A observação participante é considerada parte essencial do trabalho de campo como
forma de compreender a realidade dos profissionais estudados, sendo que a proximidade entre
pesquisador e sujeito é considerada uma virtude em pesquisa qualitativa. O pesquisador deve
estar em contato direto com o grupo estudado, através de atitudes de respeito e empatia, para
possibilitar a compreensão da lógica e cultura do grupo, ou seja, o envolvimento do
pesquisador é condição necessária, possibilitando uma relação face a face entre os sujeitos da
pesquisa e o pesquisador (MINAYO, 2010).
O pesquisador precisa estabelecer uma relação dentro do contexto de vida destes
sujeitos, possibilitando compreender em profundidade os fenômenos vivenciados pelos atores
sociais, ao mesmo tempo em que influencia a realidade que observa, sendo o pesquisador
também modificado pelo contexto observado (CRUZ NETO, 2011).
36
Para o registro das observações, utilizamos o diário de campo. Para Minayo (2010),
o diário torna mais autêntico o trabalho de campo, pois o observador a cada dia de pesquisa
anota aspectos que não são foco da entrevista, como resultados de conversas informais,
impressões pessoais que podem ser modificadas com o tempo, observações de
comportamentos e manifestações de outros sujeitos. No instrumento de registro de observação
(Apêndice A), foram descritas as formas como a observação participante deveria ser
direcionada em campo, a maneira como descrevemos os acontecimentos, os locais, os
sujeitos, as ações, as relações interpessoais, as atitudes e os comportamentos, assim, o
pesquisador fica diante da situação no momento em que ela acontece (BECK; GONZALES;
LEOPARDI, 2002). As observações foram feitas na sala de espera do ambulatório e nos
consultórios durante o atendimento às pessoas que buscavam e que se submeteriam à cirurgia
para redução de peso, bem como na interação entre os sujeitos.
4.5. Análise dos dados
Os dados coletados foram analisados utilizando a análise de conteúdo do tipo
temática e discutidos com base no referencial teórico da socioantropologia. Segundo Minayo
(2010), o tema está ligado a uma afirmação sobre determinado assunto, assim, ela pode ser
representada através de uma palavra, uma frase, um resumo ou uma expressão, portanto, para
analisar os significados, a presença de alguns temas mostra os modelos de comportamento,
valores de referência e estruturas relevantes no discurso. Esta autora também coloca que na
análise temática buscamos descobrir os núcleos de sentido que possam significar algo para o
objeto de estudo.
A análise temática com base em Minayo (2010) é operacionalizada em três etapas:
pré-análise, exploração do material e tratamento dos resultados obtidos e interpretação. A préanálise consistiu na leitura flutuante dos dados coletados, com contato direto e intenso com o
material colhido em campo. Depois, foi feita a constituição do corpus de análise e, em
seguida, a formulação e reformulação de hipóteses e objetivos, realizadas com nova uma
leitura exaustiva do material. Desta maneira, determinamos “a unidade de registro, unidade
de contexto, os recortes, a categorização, a codificação e os conceitos teóricos mais gerais”
(MINAYO, 2010, p. 317).
37
Nesta etapa, fizemos uma leitura exaustiva do material, marcando as palavras que se
destacavam, expressões e temas que os profissionais trouxeram para a entrevista: “cirurgia”,
“sofrimento”, “responsabilização”, “comida”, “limitação”, “corpo”, “meu papel”, “deixo ele
redondinho” entre outros. No processo destas marcações, utilizamos cores para distinguir e
aproximar os temas. Após, agruparmos os temas semelhantes em grandes recortes. Os temas
que surgiram foram: “concepções sobre o trabalho”, “a obesidade como doença”, “concepção
sobre a cirurgia”, “sofrimento da pessoa obesa”, “cuidado diferente”, “concepção sobre a
pessoa”, “corresponsabilização da pessoa”, “o cuidado”, “a cultura e a comida”, “a equipe que
cuida”, “custos para a pessoa”, “mudança na vida de quem se submete à cirurgia”, “o tempo
da obesidade”, “treino alimentar”, “reflexões sobre a prática”, “dificuldade/limitação”,
“aparência”, “instrumentos para a prática”. Estes foram os principais temas agrupados e
posteriormente explorados e inseridos na segunda etapa de análise.
A segunda etapa, que consiste na exploração do material, visa a alcançar o “núcleo
de compreensão do texto” (MINAYO, 2010, p. 317). Para tal, devem ser buscadas as
categorias que se caracterizam como palavras e expressões significativas para o pesquisador
de maneira que possam ser discutidas com riqueza e densidade.
Esta fase foi embasada nos recortes das grandes categorias e colagem do material
empírico em cartazes para possibilitar a visualização completa do que os sujeitos e o contexto
de estudo nos falavam sobre as práticas dos profissionais e os significados presentes. Neste
processo, foi preciso captar o que os profissionais estavam nos dizendo e não o que queríamos
encontrar, assim, os temas que se destacaram foram: “instrumentos para a prática”, “valores e
crenças sobre o trabalho”, “como vejo estas pessoas”, “são pessoas que têm doença crônica”,
“são pessoas que sofrem”, “são pessoas que têm problemas com a alimentação” e “são
pessoas que têm responsabilidade”. Estas pré-categorias serviram de base para a terceira
etapa.
Na terceira etapa, os resultados são interpretados com base no quadro teórico ou abre
as possibilidades ao redor de novas dimensões teóricas e interpretativas (MINAYO, 2010).
Nesta etapa, interpretamos os relatos dos sujeitos de estudo buscando apreender quais os
significados presentes em sua prática com base no referencial da socioantropologia,
discutindo com autores da área, pertinentes à área de saúde, procurando um aprofundamento
teórico e um refinamento dos resultados encontrados.
38
4.6. Procedimentos éticos
Este estudo seguiu a Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho
Nacional de Saúde (CNS), que regulamenta a pesquisa com seres humanos (BRASIL, 2012).
Assim, a identidade da instituição bem como a dos sujeitos estão sob sigilo, de modo que
ambos não possam ser identificados através das falas e das observações realizadas em campo.
A busca pelos sujeitos do estudo ocorreu na instituição pesquisada, através de
contato inicial nos locais de trabalho (ambulatório) sobre a possibilidade de participação na
pesquisa. Ao nos apresentarmos, os objetivos da pesquisa foram esclarecidos juntamente com
informações adicionais de que ela não incluía riscos, somente um desconforto devido à
realização de entrevista e observação participante.
Explicamos também que os sujeitos poderiam desistir de sua participação a qualquer
tempo sem prejuízo para eles, assegurando sigilo e anonimato dos dados fornecidos ao
pesquisador, pois estão incluídos no acervo da pesquisa e não possibilitam a identificação.
Esclarecemos aos sujeitos também que os dados coletados provenientes das entrevistas bem
como das observações realizadas em campo seriam compilados, organizados e analisados, e
os resultados sistematizados mostrando os aspectos relacionados à prática profissional em
cirurgia para redução de peso.
Acreditamos que os benefícios da pesquisa para o sujeito estejam na possibilidade de
narrar sua prática profissional, significar determinados eventos e possibilidades de trabalho,
pois, ao contar suas experiências profissionais, abre a possibilidade de reconstrução como
sujeito-profissional, sua relação com as pessoas que cuida, seus pensamentos e crenças, além
de possibilitar a construção do conhecimento sobre as práticas em saúde.
Explicamos também que a participação dos sujeitos na pesquisa se daria na
concessão de entrevistas e por meio de observações referentes aos comportamentos, falas e
atitudes dos sujeitos, destacando que não nos propomos a verificar ou avaliar como o
profissional desempenha sua prática profissional na perspectiva técnica, mas como ele
vivencia esta prática, quais os aspectos que ele considera importantes em seu cotidiano e as
interações entre ele e os atores sociais do campo de pesquisa.
Informamos aos sujeitos que os períodos de observação ocorreriam durante sua
39
atuação junto às pessoas que se submetiam à cirurgia para redução de peso, que o número de
entrevistas concedidas seria estipulado após pré-análise e que poderíamos necessitar de mais
de uma entrevista para aprofundamento.
Ao serem informados sobre estes aspectos, as entrevistas e observações foram
realizadas após o consentimento prévio, com a assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Informado (Apêndice B). Os locais bem como os períodos de concessão das entrevistas foram
determinados pelos sujeitos, de modo a assegurar o bem-estar e evitar prejuízo no
desenvolvimento de suas atividades profissionais.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital
Universitário Júlio Muller (HUJM), através do parecer número 194.192/2013. O
compromisso ético de divulgação dos resultados da pesquisa foi mantido, ou seja, houve a
divulgação dos resultados para a comunidade geral e para a comunidade científica. Além
disso, firmamos compromisso com a instituição em que a pesquisa foi realizada de retornar os
resultados, de forma que pudessem ser utilizados como ela achasse conveniente.
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5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os significados presentes nas práticas dos profissionais de saúde em cirurgia para
redução de peso se relacionam ao trabalho com as pessoas obesas e aos aspectos que
constituem sua atuação profissional. O contexto em que os profissionais de saúde exercem
suas práticas se insere no âmbito do tratamento da obesidade, marcada pelo cuidado de
pessoas obesas que serão ou foram submetidas à cirurgia para redução de peso. Logo, com a
realização do atendimento às pessoas que buscam este tipo de cirurgia, os profissionais
reconstroem e ressignificam sua atuação como profissionais e o modo como percebem as
pessoas de quem cuidam. Os quadros de referência em que são construídos os significados
sobre a experiência de enfermidade são internalizados pelos sujeitos através da interação
social, formados a partir de processos de interpretação intersubjetiva (ALVES, 1993).
O trabalho desenvolvido pelos profissionais revela suas ações, como veem a pessoa a
ser cuidada, como é ser profissional de saúde, como se dão o ambiente do cuidado e seus
elementos, como o conhecimento biomédico os orienta e como o conhecimento de vida de
cada profissional também se agrega à atuação. Os profissionais partilham significados
comuns, no entanto, a forma como cada profissional entende seu trabalho é particular. Desta
forma, os núcleos de sentido evidenciaram duas categorias centrais: “Significados do
trabalho” e “Significados sobre a pessoa que cuida”.
5.1. Significados do trabalho
A dinâmica do trabalho no ambulatório de cirurgia para redução de peso é articulada
em um contexto em que os profissionais exercem papéis e atribuem significados reconstruídos
com base nos instrumentos, valores e crenças do seu cotidiano de atuação, portanto, revelam
expressões culturais. A cultura é um sistema expresso na interação social, em que os sujeitos
que a compartilham negociam significados que são apresentados através das atitudes e das
relações entre eles (BOEHS et al., 2007).
O profissional de saúde, ao realizar sua prática no contexto do ambulatório, descreve
41
qual a finalidade:
[...] o ambulatório abriu só direcionado para cirurgia bariátrica. A gente
não faz o tratamento clínico da obesidade. Assim, de passar remédio para
emagrecer. Não! Aqui é preparar para a cirurgia mesmo (FERNANDA).
Vai preparar para a cirurgia e preparar para o que ela vai passar no póscirúrgico, principalmente o primeiro mês, que é o mais complicado. E aí vai
adaptando-a, etapa a etapa (ISABELA).
Para o profissional, o ambulatório se destina à cirurgia, direcionando suas ações
voltadas para este objetivo, excluindo a atuação no âmbito clínico como no relato “A gente
não faz o tratamento clínico”, sendo a cirurgia sua realidade simbólica. O contexto social em
que as práticas em saúde ocorrem influencia o desenvolvimento da doença e do cuidado
médico, estabelecendo uma ligação entre a realidade simbólica e clínica (OLIVEIRA, 2001).
O campo da biomedicina orienta-se entre duas categorias: a clínica e a cirúrgica. Estas
subdivisões, na perspectiva de Camargo Júnior (2005), organizam o saber médico.
Assim, o profissional de saúde expressa sua lógica de atuação nos relatos:
Primeiro tem um questionário, que eu faço um levantamento, de
informações sobre a pessoa. [...] Então assim, a gente preenche primeiro
esse questionário, e eu tento enfocar muito essa questão do com-por-ta-mento, do emocional (JÚLIA).
É a abordagem de paciente, a triagem, a gente faz um questionário padrão,
a gente vai fazendo as perguntas; vai respondendo alguma questão que eles
querem perguntar, se eles querem falar alguma coisa a mais, nós
escrevemos também e é isso, pesa, afere pressão (SOFIA).
Logo depois, a profissional levou-me até a sala em que havia o letreiro
“Consultório 02”. Abriu um dos armários, pegou uma folha de papel e me
entregou, dizendo que aquele era o questionário que ela fazia com as
pessoas na primeira consulta (Nota de observação de 27 de março de 2013).
O modo de atuação do profissional se revela nos relatos e nos registros de
observação que evidenciam uma relação entre sujeitos, estando de um lado o profissional e,
de outro, o doente, referenciado como “pessoa” e “paciente”. Nessa relação, o uso do
questionário revela uma preconcepção sobre o outro, na medida em que direciona o olhar
sobre a pessoa para aspectos específicos dentro de um padrão mais coerente com o modelo
biomédico do que com os referenciais de vida da pessoa.
A relação profissional-doente é mediada por um conhecimento preestabelecido por
parte do profissional que institui as informações e os conhecimentos importantes, geralmente
42
relacionados aos sintomas e comportamentos. As visões de mundo do profissional de saúde
podem não captar a diferença entre a concepção de pessoa adoecida, caracterizada como
individual, e a visão de um modelo de pessoa relacional, holista e hierárquico (GESTEIRA
FONSECA, 2009).
Ao considerar o comportamento e o desejo do outro em falar, o profissional pode
refletir sobre sua atuação. O modo de trabalho pode envolvê-lo em um processo de reflexão e
avaliação sobre suas ações no sistema de saúde e se estão em coerência com suas crenças
como pessoa (MARCOLINO; MIZUKAMI, 2008).
A relação entre profissional-doente é naturalizada e por isso não possibilita visualizar
a dimensão relacional do doente, sendo este um obstáculo a práticas integrais. Oliveira (2002)
referenda que a lógica organizada pelos profissionais põe o doente em uma posição passiva e
o profissional é quem estabelece o certo ou errado no atendimento à saúde.
Desta forma, ressalta-se a importância da constituição de uma nova cultura na qual as
práticas profissionais consideram o protagonismo da pessoa que cuida. Segundo Silva e
Barros (2010), no encontro entre usuário e os profissionais de saúde, a prática chamada de
integralidade pode acontecer com a abertura do profissional à pessoa de quem cuida com a
consideração das características singulares, dos saberes, dos desejos e das necessidades desta
pessoa, indicando práticas que construam tecnologias que saibam lidar com o diferente, com o
estranho e o desconhecido, como aspectos que constituem o fazer saúde.
O uso do questionário direciona o foco de atuação. É importante destacar o valor do
questionário, cuja narrativa enfatiza que utiliza “um questionário padrão”, estruturado,
sistematizado e com questões específicas, em que a finalidade é adquirir informações
objetivas, como, por exemplo, peso e pressão arterial. Camargo Júnior (2005) descreve que,
quando uma pessoa busca atendimento, a atitude do profissional é conhecer a história da
pessoa utilizando um roteiro padronizado para apreender dados de identificação,
sociodemográficos, questões relacionadas aos adoecimentos anteriores, histórico da doença
atual e doenças presentes na família.
No encontro entre o profissional de saúde e o “paciente”, a narrativa da pessoa sobre
sua vida e o adoecimento é invisibilizada, sendo que a visibilidade se dá no registro escrito,
obtido através de método específico e fundamentado no raciocínio clínico para alcançar um
diagnóstico ou instituir uma terapêutica (LIRA; NATIONS; CATRIB, 2004).
43
O modo de atuação profissional inclui a triagem das pessoas que buscam o serviço de
saúde:
Então, a gente já faz esse checkup, olha com olhos de endocrinologista
também, parte clínica [...] e eu fico mais com a parte orgânica, assim, se der
uma gastrite eu trato, se der um problema de saúde nos exames que
apareceu, a gente trata. [...] Eu sou triagista, eu faço essa primeira
avaliação geral, e encaminho já para o resto da equipe, que é a
nutricionista, psicólogo e psiquiatra (FERNANDA).
O termo “checkup” caracteriza um questionário, geralmente em formato de lista, em
que as informações a serem obtidas pelo profissional estão pautadas nos aspectos biológicos
e, que ao realizar a triagem, utiliza “olhos de endocrinologista”, enfatizando a doença, os
exames, a avaliação e a especialidade.
A atuação frente às pessoas que buscam pela cirurgia segue um ritual em que o
triagista faz a primeira avaliação geral. Direciona suas ações para incluir e excluir pacientes,
encaminhando aos demais profissionais da equipe. A triagem avalia a gravidade da doença
apresentada pelas pessoas, determinando o grau de urgência para o atendimento em saúde e
estabelecendo prioridade para os casos mais graves (GIGLIO-JACQUEMOT, 2005). Esta
forma de pensar seleciona as pessoas que devem ser atendidas pela instituição de saúde, logo,
o olhar do profissional no contexto da cirurgia para redução de peso volta-se para avaliar a
obesidade e o “problema de saúde” associado a ela.
A triagem é considerada o primeiro atendimento prestado pelo profissional de saúde
às pessoas que buscam os serviços, tendo como finalidade avaliação inicial, seleção e
encaminhamento às unidades de saúde adequadas para prestar assistência (AZEVEDO;
BARBOSA, 2007), sendo mais do que uma simples coleta de dados, utilizando um raciocínio
clínico que possibilita a organização dos encaminhamentos (PERFEITO; MELO, 2004). A
triagem em cirurgia para redução de peso pode estar relacionada à necessidade de controle
dos recursos financeiros, humanos e tecnológicos, no sentido de que, ao estabelecer a
prioridade de quem deve ser atendido primeiro e quem ainda pode esperar pelo atendimento
em saúde, evita que as pessoas que não se encaixem no perfil de atendimento do ambulatório
sejam afastadas do processo para a cirurgia.
Os modos de atuação do profissional podem ser entendidos pelos instrumentos
utilizados em suas práticas como narram:
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Ultrassom de abdômen total para ver se tem alguma patologia [...] Eletro...
Já pensando no pré-operatório, nos cuidados cirúrgicos, e raio X de tórax
também. [...] Uma lista enorme de exames, então, além dos bioquímicos, o
hemograma, lipidograma, glicemia de jejum, ver se o paciente é diabético
eu já peço a de jejum e a pós-prandial, hemoglobina glicada, caso que ele já
seja diabético (FERNANDA).
O ultrassom com três meses para ver se tem cálculo na vesícula, endoscopia
também com três meses, depois com seis e com um ano. É o que a gente faz
para ver gastrite e cálculo na vesícula (MELISSA).
Diversos exames são destacados no decorrer do trabalho dos profissionais de saúde
ao atender as pessoas que buscam a cirurgia para redução de peso, entre eles, exames de
imagem e laboratoriais que têm como finalidade detectar alguma “patologia”, se é
“diabético”, se tem “gastrite” e “cálculo na vesícula”, procurando alterações no corpo,
utilizando tecnologias que se inserem na relação entre profissional e pessoa.
Assim como o questionário, os exames, os aparelhos também se configuram como
tecnologia. Para Amorim et al. (2010), quaisquer intervenções utilizadas para promoção da
saúde, como medicamentos, equipamentos, procedimentos médicos, técnicas cirúrgicas,
normas técnicas, sistemas organizacionais, são consideradas tecnologias. Estas tecnologias
subsidiam o trabalho em saúde e são destacadas por Merhy (2000) como duras, leve-duras e
leves, respectivamente, equipamentos, saberes científicos e relações entre as pessoas. A
objetivação das práticas dos profissionais é tomada como uma formalização sobre o que fazer
e como fazer, controlando o manejo biomédico dos corpos (AYRES, 2005).
No contexto de atuação dos profissionais, a avaliação da pessoa com obesidade está
centrada no uso das tecnologias duras e leve-duras. Porém, os instrumentos para o trabalho
não são naturais, mas construídos historicamente pelos profissionais, estendendo sua
possibilidade de intervenção sobre o objeto, sendo os instrumentos materiais e intelectuais
que informam e fundamentam a ação realizada (PEDUZZI; ANSELMI, 2002).
Na perspectiva de Ceccim e Merhy (2009), as relações entre profissionais e pessoas
adoecidas são marcadas pela presença de uma relação tecnicista, objetiva, centrada na
realização de procedimentos em que as pessoas são colocadas como objeto pelo diagnóstico
de uma doença ou por uma situação de risco que retira a singularidade da pessoa que requer o
cuidado.
A objetividade no modo de atuação do profissional pode ser percebida na medida em
que se institui a regularidade marcada pelo tempo para acompanhamento, através do
45
estabelecimento de um intervalo de tempo entre um exame e outro: “três meses, depois com
seis e com um ano”. A solicitação de exames cresce em importância para os profissionais de
saúde, pois, ao ser feito de maneira sistemática, subsidia o acompanhamento do paciente
(CAMARGO JÚNIOR, 2005). Os significados do uso das tecnologias por meio dos exames,
instrumentos, formas de atuação visam a dar sentidos ao trabalho do profissional de saúde,
reforçando a relevância do modelo biomédico e de suas práticas, como descrito por Barros e
Gomes (2011, p. 647):
O encerramento da verdade biomédica na objetividade da percepção visual
não se restringiu ao olho nu e não se limitou à sua acuidade natural. A esse
sentido foi acrescida uma série de técnicas e tecnologias que permitiram ter
acesso a pontos de vista, ângulos e grandezas impensáveis, ainda que de
forma intermediada.
Assim, com as crescentes transformações rumo à cientificidade e à inovação
tecnológica, as intervenções terapêuticas parecem ter perdido a ligação entre o contexto e a
finalidade que originaram a busca pela saúde (AYRES, 2004), privilegiando a tecnologia e
não a pessoa que almeja o cuidado.
Os exames de imagem e laboratoriais expressos pelo uso dos termos técnicos como
“pós-prandial”, “hemoglobina glicada”, “abdômen total” mostram uma linguagem
compartilhada pelos profissionais que atuam neste serviço. A cultura da biomedicina como
um saber produz significados compartilhados por aqueles que a praticam, no entanto, há
especificidade de termos técnicos em grupos específicos.
Desta forma, “a linguagem pode ser tratada como produto de uma cultura, e uma
língua usada por uma sociedade reflete a cultura geral da população. Porém, num outro
sentido, a linguagem é uma parte da cultura, constitui um de seus elementos, entre outros”
(LÉVI-STRAUSS, 2008, p. 80). Neste sentido, os termos técnicos utilizados pelos
profissionais refletem a cultura em que estão inseridos, mostrando seus modos de pensar e os
conhecimentos a que estão sujeitos. A utilização desta linguagem relaciona-se às tecnologias
que possibilitam a avaliação do corpo físico, ou seja, do corpo obeso que precisa ser
conhecido e esquadrinhado nos padrões biomédicos, verificando a presença de alguma
“patologia”. Neste sentido, para o profissional, a doença é algo estranho ao corpo como uma
entidade que fala por si, envolvendo a consideração do corpo da pessoa obesa em corpo
biológico (SARTI, 2010).
Utilizando as tecnologias e o conhecimento biomédico, o profissional de saúde
46
traduz o discurso, sensações, manifestações, aflições da pessoa adoecida para alcançar o
diagnóstico da doença, ou seja, decodifica illness em disease (OLIVEIRA, 2002). O
profissional mostra a seus pares as alterações ocorridas no corpo obeso que necessitam de
intervenções para alcançar os parâmetros determinados pela biomedicina.
Além do uso dos exames laboratoriais e de imagem, observa-se que os profissionais
utilizam o receituário:
O médico pegou o bloco de prescrição, escreveu no receituário e falou:
“Você vai tomar esse remedinho aqui...” e demonstrou de que maneira a
pessoa deveria utilizar o medicamento, ao mesmo tempo em que explicava
em quanto tempo a medicação faria efeito (Nota de observação de 23 de
abril de 2013).
O profissional redige um atestado médico, olha sobre a mesa questionando
e procurando pelo receituário. Levanta e sai do consultório falando que não
o encontra. Retorna com um bloco e escreve nele (Nota de observação de 24
de abril de 2013).
A profissional fala “vou te entregar a orientação de diabético”. Neste
momento, pega um papel com um texto redigido e orienta quanto à dieta em
todas as refeições do dia. [...] Desenha um círculo na folha que vai entregar
para a pessoa e fala que aquele desenho representa um prato, que este prato
tem que ser metade de salada e legumes e que a outra metade deve ser de
arroz, feijão e carne assada ou grelhada (Nota de observação de 25 de abril
de 2013).
O profissional de saúde inclui o receituário como uma forma de orientar a pessoa
sobre os aspectos relacionados à utilização de medicamentos e ao seguimento de dietas,
evidenciando uma dimensão prescritiva em que reforça a autoridade profissional. Escrever
relaciona-se à necessidade de detalhar e esclarecer para a pessoa como ela deve se comportar
frente às orientações dos profissionais, materializando-as como um documento legal.
Neste sentido, ao fazer a prescrição, o profissional desenvolve uma ação reconhecida
e subsidiada pelo conhecimento biomédico. Segundo Tesser (2007), a ciência biomédica
valida e legitima os conhecimentos, sendo que isso influencia toda a sociedade, já que a
ciência tem lugar de destaque como produtora de conhecimento.
Desta maneira, a prescrição através do receituário e o “escrever”, “orientar”,
“desenhar” legitimam o conhecimento adquirido durante a formação e reiteram a importância
da atuação do profissional. Para Peduzzi (2001), a ação profissional tem uma ação
instrumental e estratégica, sendo a primeira orientada por regras técnicas e a segunda, por
valores que buscam exercer influência sobre a decisão do outro.
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Preencher o receituário, um papel com tamanho, forma, conteúdo e assinatura, é uma
ação profissional com vistas à regulação dos comportamentos da pessoa obesa. Segundo Silva
e Ferreira (2013, p. 291), “os profissionais prescrevem normas e juízos de valor acerca das
relações entre saúde, estética e comportamentos, que deveriam ser adotados ou ajustados para
um bem-viver legítimo, cientificamente distante dos males da obesidade”. Assim, permanecer
rígido nas prescrições sobre o que precisa ser feito não viabiliza os encontros solicitados no
cuidado à saúde, pois generaliza e absolutiza as ações daquele que é cuidado (BARROS;
GOMES, 2011).
Na prática dos profissionais, a balança também se constitui em instrumento
importante como descrevem:
O consultório tinha uma mesa com um computador e três cadeiras. Mais
atrás, observei que havia uma balança digital e um balcão de
aproximadamente um metro de altura com uma pia e portas de armários
(Nota de observação de 27 de março de 2013).
Logo que a pessoa entrou no consultório, a médica pediu que ela se pesasse
na balança (Nota de observação de 27 de março de 2013).
Na porta com os dizeres “Consultório 01” em um pequeno corredor, havia
uma balança de metal de cor verde. A base da balança tinha
aproximadamente 60 centímetros de comprimento (Nota de observação de
27 de março de 2013).
A profissional começou a consulta pesando a pessoa na balança e
registrando o valor do peso no computador (Nota de observação de 17 de
abril de 2013).
A balança está presente no contexto do ambulatório, no corredor, no consultório,
desde a mecânica à digital, dentro e fora dos consultórios, sendo disponibilizada para uso dos
profissionais e dos próprios pacientes. E seu registro é imprescindível para a avaliação da
pessoa.
Os profissionais direcionam as pessoas à balança para verificar o peso, sendo uma
das primeiras ações realizadas quando a pessoa entra no consultório. O peso da pessoa é uma
referência para a avaliação do profissional sobre a efetividade da cirurgia. Porém, são também
utilizadas outras medidas:
Ela [a profissional] explicou para ele [a pessoa] que deveria perder mais
alguns quilos, e fez um cálculo. Após fazer o cálculo, ela disse que a pessoa
teria de eliminar no mínimo 30% do peso que tinha antes de se submeter à
cirurgia (Nota de observação de 17 de abril de 2013).
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O profissional utiliza fórmulas para acompanhar a perda de peso e determinar quanto
do peso corporal deve ser eliminado depois da cirurgia. Desta forma, os profissionais buscam
dar cientificidade, objetividade e universalidade à sua prática (TESSER, 2007). Neste sentido,
a balança fornece o dado objetivo, e o cálculo possibilita a verificação da efetividade do
procedimento para o profissional, ao mesmo tempo em que permite avaliar se o doente se
enquadra ou não neste padrão. As situações que fogem ao esperado abrem margem para
avaliar o comportamento e emitir juízos de valor, principalmente pelo profissional de saúde
que, ao valorizar o peso, não reconhece o modo de vida das pessoas, suas condições sociais,
econômicas e culturais.
No contexto das práticas dos profissionais, eles revelam suas crenças e valores sobre
o trabalho junto a outros profissionais da área:
Tudo que aparecer alterado nos exames, eu deixo redondinho como a gente
fala, trata tudo antes [...] então a gente repõe ferro, às vezes, não consegue
via oral, pede para o hematologista avaliar, fazer injetável, tem que deixar
tudo bem redondinho, as proteínas certinhas, eu não libero sem estar com
tudo bem, dentro dos valores normais (FERNANDA).
O meu papel lá é avaliar essas pessoas no sentido da parte psíquica. Se eles
têm algum transtorno psiquiátrico que impede ele de fazer essa cirurgia no
momento [...] Eu acho que, na minha avaliação, levo muito, fico muito é na
avaliação dos riscos e benefícios (RODRIGO).
No pré para prepará-lo para cirurgia e avaliar os riscos principalmente na
questão do lado emocional. Se ele está preparado para se submeter
emocionalmente a essa cirurgia e como que ele lida com a questão dos
limites (ISABELA).
Ao descrever seu papel como um dos membros de uma equipe que cuida de pessoas
que se submetem à cirurgia para redução de peso, o profissional interpreta sua função e o que
deve fazer em relação à sua atuação profissional. Desta forma, interpreta a lógica de seu
trabalho, a especialidade que visualiza a pessoa em partes como “a parte psíquica”, “o lado
emocional”.
Na biomedicina, em geral, ocorre fragmentação do cuidado em especialidades, de
forma que, à medida que vão surgindo outros problemas relacionados à saúde, estes são
redistribuídos pelas especialidades que se responsabilizam por doenças específicas (TESSER,
2009).
Há um grau de correspondência entre a divisão dos sistemas corporais e a divisão das
especialidades. O sistema respiratório é abordado pelos pneumologistas, o gastrointestinal,
49
pelos gastroenterologistas, e o sistema nervoso, pelos neurologistas ou pelos psiquiatras.
Assim, a organização dos sistemas em espaços delimitados dentro da prática profissional em
saúde é a organização do saber biomédico (CAMARGO JÚNIOR, 2005).
O profissional divide o sujeito que atende e utiliza o termo “redondinho”,
relacionando os resultados de exames, dosagens de valores e reposição para medicamentos,
avaliando o corpo com base na especialidade, levando a uma visão fragmentada da pessoa,
pois o profissional médico privilegia a clínica, enquanto a psicóloga e o psiquiatra privilegiam
o emocional e o mental, relacionando estes aspectos aos riscos e benefícios do procedimento
cirúrgico respaldando o campo profissional, segundo Nogueira (2010), configurando uma
medicina tecnológica que não é capaz de abordar com sucesso a complexidade do
adoecimento humano.
Os dados de observação mostram o uso de termos que se referem ao modo como
compreendem seu trabalho:
E logo depois [o profissional] questiona sobre o uso de refrigerante, se está
fazendo alguma atividade física e o que tem feito do treino que foi orientado
pela nutricionista e pela psicóloga. [...] Após as respostas a todos estes
questionamentos, o profissional reforçou a questão de a paciente seguir as
orientações da nutricionista e da psicóloga e falou que não iria passar
nenhum medicamento para ansiedade, pois seria melhor tentar medidas
junto à psicóloga, e marcou o retorno para 30 dias (Nota de observação de
23 de abril de 2013).
A profissional [médica] questiona sobre a alimentação, a ingestão de carne.
E calcula a porcentagem do peso que ela [a pessoa] necessita perder. E fala
para a pessoa que ela precisa gastar tempo fazendo atividades físicas para
manutenção do peso. Orienta a mulher para reduzir a quantidade de
chocolate que come e fala que vai solicitar uma endoscopia e exames de
sangue (Nota de observação de 24 de abril de 2013).
Ao mesmo tempo em que o profissional interpreta seu papel como especialista com o
direcionamento de suas ações técnicas, ele também reforça as orientações dos outros
profissionais, privilegiando a manutenção das outras especialidades como um aspecto
importante do acompanhamento, assegurando o campo do profissional em cada campo de
atuação.
Desta maneira, como sujeitos, os profissionais exercem sua autonomia técnica,
concebida como esfera de liberdade de julgamento e de tomada de decisão frente às
necessidades de saúde das pessoas que atendem, sendo as diferentes autonomias técnicas
legitimadas socialmente e não apenas tecnicamente (PEDUZZI, 2001). Assim, o profissional
50
reforça a área de atuação de outros profissionais, mas ao mesmo tempo assegura as outras
atuações, retorna ao seu campo, afirmando a especialidade com a qual está vinculado.
Desta forma, o trabalho realizado pela equipe não pressupõe abolir as especialidades,
que permitem um aprimoramento das ações profissionais, sendo necessária a preservação das
especificidades de cada trabalho especializado, existindo ao mesmo tempo as intervenções
próprias de sua área, mas também executando ações comuns em que estão integrados saberes
de distintos campos (PEDUZZI, 2001).
A
valorização
dos
outros
profissionais
está
demonstrada
no
trabalho
multiprofissional que tem como finalidade a busca pelas formas de “redução”, assim, o uso de
termos como “gastar”, “reduzir”, “perder” representa as ações que deverão ser seguidas
pelas pessoas, pois o foco da atuação profissional é a cirurgia para “redução” de peso,
envolvendo o controle de processos que visem à diminuição do que é considerado excesso
pelo profissional.
Assim, a interferência está na orientação do que é reduzir, na perspectiva
profissional:
Eu trago também, vocês estão vendo, é um garfo normal... (pega dois garfos
em cima da mesa) um garfo pequeno de sobremesa... Para eles entenderem
o que é reduzir quantidade... Concretizar isso. Porque quando a gente fala:
“Precisa comer menos e devagar”. São valores relativos... O que é menos
para você? O que é menos para mim? Então, assim, eu tento esmiuçar bem
esse processo para eles entenderem melhor o que é comer menos e devagar
(JÚLIA).
Através
de instrumentos que não estão presentes em sua prática, o profissional
detalha como a pessoa deverá se alimentar, para isso utiliza garfos de tamanhos diferentes,
para mostrar o que significa “comer menos e devagar”.
Neste sentido, o garfo foi pensado como um símbolo para prática profissional em
saúde, por ser caracterizado como um instrumento utilizado em algumas sociedades para levar
o alimento à boca, assim, a profissional emprega-o como forma de mostrar a quantidade de
alimento que a pessoa deve levar à boca. Esta demonstração traz aspectos relacionados ao
real, detalhando o processo para reduzir e controlar o comportamento sobre a comida.
A profissional visualiza que o “comer” é diferente na vida da pessoa e que a forma
que cada um se alimenta é cultural, tanto por demonstrar quanto de alimento cada um deve
51
levar à boca, quanto pela forma como deve fazê-lo. Desta forma, o comer para o profissional
é diferenciado do alimentar-se, a alimentação está relacionada ao nutrir o corpo e o “comer”,
relacionado ao prazer trazido pelo alimento.
Há um processo de racionalização ligado ao saber nutricional em que o ato solitário
de comer, a valorização da tecnologia alimentar e a dissociação de comer do prazer dos
alimentos podem ser alguns resultados do processo de racionalização da alimentação
(SABINO; LUZ; CARVALHO, 2010).
São estipuladas pelos profissionais características para que a pessoa seja submetida à
cirurgia.
Aí libera que ele está apto. O que é ele estar apto? Ele fez, ele se submeteu
certinho ao treino alimentar, ele se submeteu à dieta da nutricionista, ele
perdeu peso, ele não apresentou nenhum distúrbio emocional, então liberase para a cirurgia (ISABELA).
O profissional concebe que para a cirurgia é preciso contar com a avaliação de
diferentes profissionais, sendo os critérios para a liberação, estabelecidos pela equipe que tem
a autonomia de decidir quem será submetido à cirurgia, assim o profissional tem a força da
autoridade, “libera”, para isso avalia a pessoa no período pré-operatório.
Esta forma de atuar reforça a apreensão da lógica biomédica no âmbito do hospital.
O autoritarismo presente nesta prática é herança cultural e psicossocial radicada no proceder
como profissional de saúde, sendo marcado pelas regras, pelas relações entre os sujeitos e
incorporado no imaginário hospitalar pelo qual os profissionais de saúde transitam (TESSER,
2009). Assim, nesta perspectiva, as práticas no ambulatório reforçam o autoritarismo por
parte do profissional, pois estabelece critérios para que a pessoa seja considerada “apta” para
a cirurgia, ou seja, se ela “se submeteu” a todas as orientações e prescrições dos profissionais.
Há uma percepção de que o cuidado envolve dependência, a pessoa não tem o poder de
questionar o modo como está sendo cuidada, sendo negada a ela a possibilidade de escolher o
próprio cuidado (ANÉAS; AYRES, 2011).
Neste sentido, observa-se que o princípio da integralidade é um eixo possível para a
constituição de práticas que considerem os aspectos culturais da pessoa atendida, de modo
que os conhecimentos da biomedicina não se sobreponham aos outros conhecimentos da
pessoa atendida, transcendendo este autoritarismo da prática biomédica (TESSER, 2010).
52
Os profissionais também mostram os significados do seu trabalho:
Então, trabalhar com esse público para mim é muito gratificante, eu fico
muito feliz em poder estar contribuindo neste momento de mudança de vida
deles (JÚLIA).
Eu me sinto muito honrada de estar tratando-os, porque, assim, são
pacientes que estão há anos obesos (FERNANDA).
É uma satisfação assim muito grande para o profissional [...] você vê o
paciente no pós-cirúrgico, ele tendo sucesso, ele estando satisfeito [...] é
muito gratificante cuidar do paciente para que perca peso no pós-cirúrgico
da cirurgia bariátrica (DALILA).
As narrativas dos profissionais mostram que os mesmos sentem uma “satisfação”,
“é muito gratificante”, em atender as pessoas que requerem a cirurgia para redução de peso,
assim, o sentido de seu trabalho remete a uma atuação moral, pois estão “há anos obesos” e
haverá uma “mudança de vida” após a cirurgia.
Os sentidos descritos pelos profissionais parecem remeter aos sentidos da profissão
em saúde de fazer o bem, ajudar o outro. Para Raynaut (2011), esta construção de sentido está
relacionada aos processos individuais dos profissionais de saúde e deles decorrem a própria
história de cada um, mas também são produto da cultura de um grupo ou sociedade. O
trabalho do profissional o afeta de modo positivo, havendo um movimento da identidade
profissional, em que ele se modela de acordo com o encontro com o outro e na interação com
os outros sujeitos envolvidos no cuidado (AYRES, 2004).
A satisfação em atender pessoas que buscam a cirurgia para redução de peso
relaciona a forma como este trabalho vem sendo realizado.
Eu gosto muito de trabalhar assim, eu prefiro trabalhar aqui que tem uma
equipe toda formadinha, voltada para obesidade do que, às vezes, no
consultório em que o paciente chega lá, a gente nem conhece e ele quer que
a gente o libere já para cirurgia, então aqui é melhor, aqui funciona melhor
(FERNANDA).
Eu acredito que é um dos melhores serviços, pelo menos aqui no estado é o
melhor serviço que é prestado, porque é uma equipe muito grande, é uma
equipe entrosada que segue certinho sua rotina, trabalha em conjunto, um
não libera sem o outro saber, se um tem problema, o outro respeita
(ISABELA).
Para mim, eu estou satisfeita com a instituição em que eu estou trabalhando
que faz a cirurgia, a equipe é boa, todos que trabalham aqui são
profissionais bons, todos os profissionais muito bons, eu estou satisfeita!
(DALILA).
53
Eu aceitei a proposta de trabalhar aqui por conta do grupo! Não sou só eu.
Existe um psiquiatra, existe uma psicóloga, existe uma nutricionista. [...]
Então o serviço foi construído na forma ideal, eu acho que aqui hoje está no
ideal, tendo médico, psicólogo, nutricionista, psiquiatra, este é o ideal do
acompanhamento (MELISSA).
Para os profissionais, o trabalho tem sido em equipe, de modo que todos os
profissionais desempenham seu papel, havendo um reforço sobre a atuação para a cirurgia
para redução de peso. Na perspectiva dos profissionais, há uma relação de complementaridade
na atuação dos diversos profissionais, com o respeito à opinião do outro profissional sobre os
pacientes.
Desta forma, o trabalho em equipe é caracterizado por uma ação recíproca entre
trabalho e interação, em que a comunicação entre os profissionais permite a articulação das
diversas ações executadas no serviço de saúde (PEDUZZI et al., 2011). Assim, o
“entrosamento” descrito pelos profissionais relaciona-se à atuação para a preparação da
pessoa para a cirurgia, logo, há uma divisão nas responsabilidades profissionais em que cada
um vai atuar de diferentes maneiras, reforçando a atuação de cada profissional no processo.
O trabalho em equipe foi vinculado inicialmente como uma estratégia para enfrentar
o processo de especialização em saúde, tendendo a aprofundar o conhecimento e a
intervenção na individualização das necessidades de saúde das pessoas, sem, muitas vezes,
contemplar a articulação das ações e dos saberes. Sob esta ótica, a equipe multiprofissional é
definida como a atuação de diferentes profissionais articulando os trabalhos especializados
(PEDUZZI, 2001).
Conforme demonstrado por Pires et al. (2010), as relações de cooperação entre os
profissionais de saúde e o trabalho com uma equipe multidisciplinar facilitam o trabalho e
causam um aumento da satisfação profissional. Os profissionais de saúde destacam que o
acompanhamento da pessoa por uma equipe composta por vários profissionais de saúde é
ideal em relação à cirurgia para redução de peso, pois eles compartilham as responsabilidades
e experiências com outros profissionais, reforçando a atuação para os profissionais de saúde e
não para a pessoa a quem atendem.
Para Ayres (2004), é preciso um cuidar efetivo, em que a presença do outro seja ativa
e
as
interações
intersubjetivas
sejam
dinâmicas
com
a
presença
efetiva
da
interdisciplinaridade e intersetorialidade, que precisam ser desafiadas e estar realmente
presentes em nosso sistema de atenção.
54
Os significados sobre o trabalho do qual fazem parte se relacionam com o
procedimento cirúrgico, sendo entendido pelos profissionais.
É porque é triste você ver que a pessoa não consegue se controlar, porque a
obesidade hoje em dia é considerada uma doença, é uma mutilação porque
você corta, você tira um pedaço, por mais que seja uma coisa assim, um
grampeamento, para você parar de comer, imagina, para você ter que parar
de comer, é triste isso! Você tem que estar cortando, diminuindo o tamanho
do seu estômago para você parar de comer, porque senão você não
consegue parar de comer, é uma coisa horrível (DALILA).
Então, realmente no primeiro momento, eu achei agressivo até pelas noções
de anatomia, de fisiologia que a gente tem. [...] Querendo ou não é uma
retirada de um órgão. Querendo ou não é um desvio de função, por opção,
não por necessidade. Se fosse um câncer de estômago, se fosse sei lá, uma
isquemia de intestino. Aí é uma necessidade. A cirurgia não. É uma opção.
O paciente vai hígido e pede para diminuir o tamanho do estômago
(MELISSA).
A cirurgia é uma grande mudança física que acarreta uma série de coisas
na vida desse paciente, não só físicas como emocionais [...] A gente faz a
cirurgia aqui no estômago porque não dá para fazer aqui na cabeça. Se
pudesse abrir e mexer no comportamento, daí você ia na raiz da coisa.
Como não dá, então a gente vai no paliativo, a gente vai no estômago
(JÚLIA).
Na concepção do profissional, o procedimento gera alteração “física” na “vida”, no
“emocional” e sua realização interfere no corpo biológico. Neste sentido, a cirurgia para
redução de peso para o profissional inicialmente é como uma forma de tratamento para uma
doença, em que é necessária a realização de uma “mutilação”, é “agressivo”. Vale refletir
sobre como este tratamento pode ser incluído no projeto de felicidade de cada um.
A cirurgia para redução de peso pode ser vista como um momento crítico e uma fase
de transição múltipla, sequencial ou simultânea (REEDY; BLUM, 2010). Nesta perspectiva, o
profissional mostra o significado de que a agressividade e a mutilação da cirurgia estão
relacionadas na possibilidade de fazer a pessoa “deixar de comer”.
Na sua relação com o mundo material, em particular no que se refere às doenças, o
profissional representa o que acontece em função dos seus quadros de pensamentos: quadros
em que estão presentes seus saberes, crenças, valores e símbolos (RAYNAUT, 2011). Desta
forma, para os profissionais, esta transição está relacionada à percepção de que a interferência
no corpo da pessoa ocorre por “opção” e “não por necessidade”, assim as narrativas dos
profissionais exemplificam o câncer como um problema em que é necessária a retirada de
algum órgão para a manutenção da vida e não na interferência opcional sobre o ato cotidiano
55
da alimentação e nutrição do corpo.
Porém, mesmo considerando um procedimento invasivo no corpo da pessoa que se
submete a ela, o profissional reconstrói seu significado sobre a cirurgia:
Eu acho assim, infelizmente é a melhor técnica. Eu falo infelizmente porque
eu acho agressiva ainda. É a melhor técnica de resultado, então se eu pegar
um paciente que eu atendo só com dieta, outro que atendo com medicação, e
outro que operou. O resultado destes três grupos em relação à perda de
peso, a cirurgia, há longo prazo é o que tem melhor resultado, então este
resultado fez com que... E a frequência com que eles estão operando, muita
gente, fez com que a gente pensasse: “Poxa, não dá para eu ficar achando...
Só no lugar achar de eu achar que não, não opere, não é isso. Vamos tentar
fazer com que os resultados sejam os melhores possíveis”. [...] Então o que
me fez mudar foi principalmente os superobesos, o resultado bem
acompanhado de um paciente submetido à cirurgia, mas com
acompanhamento multiprofissional realmente é bom, e o fato de ver que a
frequência está aumentando, então tem que tentar cobrir as falhas e não
ficar só na crítica (MELISSA).
O processo de medicalização que acompanha a obesidade promove a interpretação
de cada um sobre a vivência, esquecendo-se da obesidade como um adoecimento no contexto
da sociedade moderna, ligada ao contexto cultural específico do profissional (LÓPEZ, 2009).
Percebe-se que o primeiro olhar do profissional está voltado à questão clínica, ou seja,
mensurar, examinar, comparar, prescrever medicamentos, verificar o uso de medicações e ser
firme sobre este uso, com uma comunicação prescritiva que não privilegia o diálogo e a
negociação.
A atuação do profissional de saúde no contexto da cirurgia para redução de peso é
um trabalho que tem protocolo, vários instrumentos, em que o princípio de sua atuação é a
intervenção no corpo físico através de tecnologias que evidenciam as doenças causadas pela
obesidade. Os profissionais têm valorizado a utilização de tecnologias que possibilitam a
avaliação do corpo em sua forma e funcionalidade. Assim, apesar de revelar fragmentos do
trabalho com vistas à compreensão da pessoa integrada ao contexto social e cultural, ainda é
marcante a valorização das tecnologias, dos referenciais da ciência médica influenciando o
modo como os profissionais de saúde trabalham e cuidam.
Assim, a ciência é valorizada, pois ela “produz o conhecimento sobre as doenças, a
tecnologia transforma esse conhecimento em saberes e instrumentos para a intervenção, os
profissionais de saúde aplicam esses saberes e instrumentos e se produz a saúde” (AYRES,
2004, p. 84).
56
Para o profissional, a cirurgia é entendida como um tratamento indicado para pessoas
“super” obesas, e não apenas obesas, sendo que o profissional faz uma comparação com
outros tratamentos para a condição de obesidade e que a efetividade esperada pelos
profissionais é alcançada com este procedimento.
Ao significarem sua atuação neste contexto, os profissionais evidenciam que os
instrumentos utilizados em sua prática e a sua finalidade bem como os valores e crenças se
inserem com base nas referências da biomedicina. Isto retrata que a cultura inserida nas
práticas dos profissionais de saúde age de tal forma que as atitudes e ações dos sujeitos são
vivenciadas de uma forma natural, como se os modos de operar a saúde em um determinado
contexto sempre tivessem sido assim, dispensando questionamentos e explicações acerca do
fenômeno (GUTIERREZ; MINAYO, 2010). Tais práticas nem sempre abrem espaço para o
cuidado com vistas à integralidade e humanização, eixos norteadores do SUS.
5.2. Significados sobre a pessoa que cuida
Na categoria “Significados sobre a pessoa que cuida”, os profissionais de saúde
mostram como percebem as pessoas que buscam pela cirurgia para redução de peso,
revelando suas crenças e valores construídos no cotidiano profissional como sujeitos que
pertencem aos seus grupos sociais.
A vida social pode ser encarada como um sistema em que a razão dos elementos que
a constituem é significar, sendo estes elementos produtores de significação (RODRIGUES,
2006). Desta forma, ao atuar no contexto da cirurgia para redução de peso, os profissionais
podem ressignificar suas concepções sobre as pessoas que atendem, pois são pessoas que
requerem um tipo de atendimento diferenciado que traz uma redução no peso corporal. Esta
ressignificação é demonstrada durante o cotidiano, envolvendo, segundo Rodrigues (2006),
crenças, valores e expectativas através das interações entre os sujeitos no tempo e no espaço.
Ao realizar o atendimento às pessoas que requerem a cirurgia para redução de peso,
o profissional concebe que estas pessoas sofrem.
57
Tem o pensamento assim da sociedade, que cobra muito daquele estereótipo
magro, longilíneo. E questão até de emprego mesmo. Os obesos sofrem
bastante (FERNANDA).
Então essa questão assim do paciente, do sofrimento do paciente, o paciente
obeso, realmente, ele sofre muito, uma sociedade que impõe. É engraçado
isso, que contradição, um paradoxo da... Sabe? Complicado, por quê?
Oferece um mundo de comida, cria um mundo de restaurantes, comidas que
cada vez engordam mais, menos nutritivas e mais engordativas e ao mesmo
tempo exige que você seja magro, que você entre no mundo, você tem que
entrar no mundo da sociedade, que é o ser magro (JÚLIA).
Eles chegam aqui com esperança, que é a última esperança deles, é essa
aqui, de emagrecer, é o sonho do emagrecimento, é a cirurgia, porque já
tentaram todas as formas, já fizeram muitas dietas, já desistiram das dietas,
porque não conseguem manter (DALILA).
As narrativas dos profissionais revelam que as pessoas que assistem, sofrem, pois
socialmente o corpo magro é valorizado. Elas têm problemas de emprego por viverem em
uma sociedade que estimula o consumo de alimentos que promovem o ganho de peso, já
tentaram inúmeras e frustrantes formas de perder peso sem efetividade e perceberam na
cirurgia a última esperança para a redução do peso.
Para os profissionais, os sofrimentos estão expressos de diferentes maneiras: “da
sociedade, que cobra muito daquele estereótipo magro”, por não conseguir se enquadrar “no
mundo da sociedade, que é o ser magro” e por não alcançarem “o sonho do emagrecimento”,
assim, o profissional percebe que a pessoa sofre por ser culpabilizada pela sociedade, marcada
pelos termos “não conseguem” e “tentaram”, pois culturalmente a obesidade é considerada
uma fraqueza e um descontrole sobre a alimentação, revelando, segundo Marcuzzo, Pich e
Dittrich (2012), que o profissional reconhece que o culto ao corpo passa a ser uma
preocupação da pessoa que vivencia a obesidade. Para Mattos e Luz (2009), isto ocorre
devido ao contexto social e histórico em que se valoriza a aparência como modo de expressão
de si, levando os sujeitos a considerar o corpo como companheiro ideal.
Os sentidos sobre o corpo e sua remodelagem se constituem em norma social
(FERREIRA, 2010), sendo que uma das formas socialmente construídas de norma social é a
responsabilização da própria pessoa pelo corpo, levando-a a controlá-lo diante da ampla
disponibilidade de recursos existentes na sociedade.
Desta maneira, “a responsabilidade com a aparência passa a ser cada vez mais do
indivíduo, na medida em que ele mesmo deve vigiar e controlar seu comportamento a fim de
evitar constrangimentos morais e sociais” (MATTOS; LUZ, 2009, p. 495). Além da
58
responsabilização sobre o corpo determinado pela sociedade atual, os profissionais visualizam
outras questões relacionadas aos sofrimentos das pessoas que requerem a cirurgia para
redução de peso.
Porque as pessoas, a gente observa que nos pacientes o sofrimento é muito
grande, além das próprias comorbidades, das doenças associadas. E existe
um sofrimento... Emocional também. Sabe! Social, emocional. Então existe
muito preconceito. [...] Alguns são excluídos socialmente do meio de
trabalho, não só do meio social. Do trabalho mesmo, devido ao sobrepeso.
Muito preconceito! Eles relatam muito preconceito. Sofrimento (JÚLIA).
[...] sofrem muito com a questão da obesidade, tanto organicamente, de
doenças associadas, que a maioria tem diabetes, pressão alta,
principalmente problemas articulares, joelhos, coluna [...] então tem todo
esse sofrimento. Que eu acho que é social, orgânico e emocional, tem as
doenças, as patologias que a obesidade traz (FERNANDA).
Neste contexto, os profissionais descrevem os sofrimentos que as pessoas vivenciam,
distinguindo-os em dois tipos: uma perspectiva relacionada às doenças físicas expressas nas
narrativas por “comorbidades, das doenças associadas”, “diabetes, pressão alta,
principalmente problemas articulares, joelhos, coluna” e às questões sociais reveladas pelo
“preconceito”.
Desta forma, o profissional mostra que o sofrimento envolve questões físicas e
sociais. Quanto ao sofrimento físico, Tanaka e Peniche (2009) destacaram que as principais
doenças associadas à obesidade são diabetes, hipertensão, apneia obstrutiva do sono, refluxo
gastroesofágico, infertilidade, incontinência urinária e cânceres de esôfago, cólon e vesícula
biliar. Mesmo assim, embora o conhecimento biomédico oriente suas práticas com base
nestas referências, os profissionais também reconhecem que as pessoas obesas estão sujeitas
aos valores sociais.
Na medida em que se considera a obesidade como um problema de “gula”,
“desleixo” ou “preguiça” e culpabiliza a pessoa por não se enquadrar no padrão de corpo,
retirando a obesidade do campo da doença (LACERDA FELIPPE, 2004), a sociedade passa a
valorá-la moralmente, o que pode resultar em danos emocionais às pessoas.
Desta forma, o sofrimento percebido pelo profissional insere-se na perspectiva
descrita por Kleinman, Das e Lock2 (1997 apud BASTOS, 2008), em que o sofrimento pode
2
KLEINMAN, A.; DAS, V.; LOCK, M. Introduction. In: A. KLEINMAN; V. DAS; M. LOCK (Orgs.). Social Suffering.
Berkeley: University of California Press. 1997. p. ix-xxvii.
59
ser compreendido como uma experiência social, remetendo-se a um conjunto de problemas
originados nos males e forças sociais que podem infringir a experiência humana tanto
individual quanto coletiva, sendo que as formas de experienciar o sofrimento são ao mesmo
tempo locais e globais.
Dessa maneira, na perspectiva dos profissionais, as forças sociais que impelem as
pessoas a buscar a cirurgia para redução de peso são a exigência de um corpo magro e
saudável. E o sofrimento percebido pelos profissionais também está inserido no contexto local
que pode ser descrito como as doenças associadas à obesidade e global pelo sofrimento
causado pela normatização da sociedade sobre o corpo e o preconceito vivenciado pelos
sujeitos devido ao corpo obeso, já que ser obeso é um desvalor, moralmente carregado de
juízos e que, segundo Mattos e Luz (2009), desqualifica os sujeitos, atribuindo valores
pejorativos ao excesso de peso.
Outras formas de sofrimentos descritos pelos profissionais se relacionam também à
dificuldade de movimentação física, entre outras limitações:
Limitações, pelo o que eu vejo lá, pessoas que deixaram de estudar, pessoas
que deixaram de ir a um aniversário, porque não conseguem comprar
roupa, porque, não andam mais de ônibus, porque entalam na catraca do
ônibus [...] que não vão de carro porque têm que ir de carona e no carro
mal cabe ela. Limitações no trabalho porque o físico não aguenta, porque
ninguém contrata porque o trabalho é puxado, porque acha que não vai dar
conta, eu acho que é total. É limitação funcional, é social, acho que todas as
limitações possíveis (RODRIGO).
[...] a gente vê a dificuldade que estas pessoas têm no dia a dia, na
locomoção, não conseguir fazer exercício físico e muita limitação [...].
Limitação física mesmo. Tem perigo até às vezes de trabalho mesmo, que a
pessoa tem que ficar literalmente em casa [...] a não conseguir emprego,
tem senhores que são caminhoneiros, senhoras domésticas, e isso tudo vai
dificultando, e isso faz com que eles sofram emocionalmente (SOFIA).
Para o profissional, a pessoa é caracterizada como alguém limitado fisicamente e
com dificuldades para a realização de atividades cotidianas descritas como “deixaram de
estudar”, “deixaram de ir a um aniversário”, “não conseguem comprar roupa”, “não
andam mais de ônibus”, logo, os limites causados pela obesidade, na perspectiva dos
profissionais, estão pautados na vida pública e na movimentação pelos espaços de
convivência social.
A vida pública pode estar relacionada à interdição e ao seguimento das normas
sociais, enquanto a vida privada é um lugar que pode escapar da penetração da ordem pública
60
na vida cotidiana e um refúgio onde convivem intimidade e liberdade (BRUNO, 2005).
Assim, o profissional destaca que as limitações também se associam à vida pública, sendo
dois de seus componentes, o estudo e o trabalho, formas de contribuição social, em que a
limitação física vinculada ao corpo obeso relaciona que a pessoa não é capaz de produzir na
sociedade. Canesqui (2007) estabelece esta relação ao descrever que uma das representações
sobre o que situa a pessoa como doente é sua impossibilidade de cumprir as expectativas e
obrigações sociais, como o trabalho, sendo que as relações de trabalho também podem ser
influenciadas pela aparência física (FERREIRA, 2010). Na perspectiva do profissional, a
condição de obesidade pode prejudicar a empregabilidade da pessoa obesa.
A esta perspectiva está associado o modo como o profissional percebe e visualiza a
pessoa que atende.
O ver, o visual, eu vejo as pessoas entrando aqui assim, quase que se
rastejando, andando com dificuldade, porque tem aquele físico que
realmente assim, ele... Nossa é muito peso, é muito peso! Tem alguns que
entram aqui que eu fico assim, chocada, como é que consegue? Para
levantar é difícil, para sentar, para andar. Então, fisicamente, o que eu vejo
nesse físico é isso, tudo com uma dificuldade tremenda (JÚLIA).
E este paciente que chegou a buscar cirurgia já passou por muitos
sofrimentos, tanto psicológicos, quanto de saúde, vem com dificuldades de
mobilidade, pressão alta, diabetes, não consegue se levantar da cadeira [...]
Eles não conseguem caminhar direito, eles já se sentem cansados, exaustos,
a dor e a mobilidade é que eu observo mais (SOFIA).
Para o profissional de saúde, a pessoa é percebida segundo o aspecto físico em que se
destacam a forma, peso e função do corpo, sendo que sentar, levantar e andar é difícil para
quem vivencia a obesidade, e o peso é considerado fator limitante. A primeira impressão,
segundo o profissional, é de um corpo que anda “se rastejando” com dificuldades de
movimentação. Logo, o sofrimento está relacionado à visibilidade do esforço empreendido
para carregar um corpo pesado nos espaços públicos, desta maneira, o corpo obeso
caracteriza-se como um corpo público e limitado, sendo socialmente visível, enquanto o corpo
magro é invisível, pois está adequado à sociedade.
A pessoa obesa com seu corpo excessivamente cheio e visível remete ao mal-estar,
denunciando os ideais sociais exigidos, mostrando que o formato do corpo não pode escapar
das marcas da cultura (VASCONCELLOS; SEPULVEDA, 2011). Assim, o corpo obeso
torna-se extremamente visível pelos espaços por onde transita, pois não está adequado às
normas sociais.
61
O ver, o olhar, o observar é valorizado pelos profissionais pois se caracteriza como
forma de avaliação do corpo nos moldes da biomedicina. Segundo Oliveira (2000), a partir do
momento em que nos preparamos para a observação em um determinado contexto, o objeto
para o qual dirigimos o olhar é modificado, sendo que este objeto não escapa do modelo
conceitual utilizado para verificar a realidade. Assim, para o profissional, seu modelo
conceitual é o modelo biomédico, que direciona seu olhar para a forma, conteúdo e peso do
corpo obeso que se apresenta durante o acompanhamento, objetivando a avaliação deste
corpo. Segundo Le Breton (2006), a aparência coloca o sujeito sob o olhar do outro,
colocando-o em uma categoria social ou moral conforme o aspecto do corpo ou do rosto.
Quando o olhar do profissional se dirige à avaliação, para ele, a pessoa obesa tem
uma doença.
[...] a obesidade, é um problema, é considerada já uma doença. Uma
questão de doença. Não é porque a pessoa não tem boa vontade, não é
porque a pessoa não quer emagrecer. Realmente já é um problema mais
crônico. Ela não consegue (JÚLIA).
Para melhorar a qualidade de vida deles porque não tem mais jeito, o
paciente, o superobeso... É eu vejo o superobeso hoje é com uma dificuldade
muito grande, você conseguir fazer ele emagrecer assim, perder peso e não
vou dizer que seja impossível, mas é difícil o paciente superobeso chegar a
um peso ideal e se manter magro (DALILA).
O profissional, ao colocar que “não é porque a pessoa não tem boa vontade”, atribui
o sentido de que continuar obeso é involuntário, não depende da motivação da pessoa e retira
a responsabilidade sobre o processo de doença, assim, é considerada uma entidade que requer
intervenção profissional. Isso induz os profissionais a se remeterem aos seus saberes, fazendo
com que as tecnologias operem de maneira eficaz em decorrência da cientificidade e da
universalidade do saber empregado (TESSER, 2007).
Assim, um conjunto de fatores causais da obesidade (genética, efeitos ambientais) é
evocado, trazendo mudanças na avaliação social sobre a obesidade em que se retira a
responsabilidade da pessoa por sua condição e a transforma em doença (CHANG;
CHRISTAKIS, 2002). Deste modo, as instituições tomam para si as responsabilidades das
pessoas (LÓPEZ, 2009), pois estar doente significa (des)responsabilizar a pessoa obesa pela
sua própria vida. Desta forma, corpo “gordo” concebido na sociedade passa de uma
denominação do senso comum, para corpo “obeso” como denominação médica defendida
pela biomedicina (GONÇALVES; MIRANDA, 2012).
62
Além de perceber a pessoa na condição de alguém que sofre devido às questões
sociais relacionadas ao corpo com tamanho, peso, funcionalidade e visibilidade diferentes da
norma, os profissionais também entendem a pessoa como um sujeito que vivencia a obesidade
como uma doença crônica.
[...] porque assim, são pacientes que estão há anos obesos, e quando a gente
faz a entrevista, a primeira consulta, que é comigo, a gente pergunta quanto
tempo eles estão obesos? E são pacientes que já fizeram vários tratamentos
para obesidade [...] porque é uma doença crônica, a obesidade não tem
cura (FERNANDA).
E tem pessoa já que está nesse tratamento há quase oito anos, cinco anos,
não sei precisar exatamente [...] eles são pacientes geralmente obesos
crônicos, ninguém está obeso no último mês ou ninguém está obeso nos
últimos seis meses (RODRIGO).
As narrativas revelam que as pessoas são pacientes e “estão” obesas por um tempo
prolongado e as pessoas que vivenciam esta doença crônica fazem tratamento há muito
tempo. Ao descrever o período em que a pessoa vivencia a obesidade, o profissional
reconhece que “ninguém está obeso no último mês ou ninguém está obeso nos últimos seis
meses”, percebendo que a característica principal da obesidade é o longo tempo de
permanência sobre o corpo.
Para o profissional, o marcador principal da obesidade como condição crônica é o
tempo em que a pessoa convive com essa condição, pois para o profissional o “agudo” é
aquilo que se refere a uma menor temporalidade e o “crônico”, a uma temporalidade maior da
doença no corpo. A característica definidora da condição crônica é sua apresentação
atemporal e a participação constante na vida de quem a vivencia (SOUZA; LIMA, 2007).
Destarte, para o profissional de saúde, a obesidade é uma doença que afeta as pessoas por um
longo período de tempo, sem a apresentação de um momento definido para sua instalação no
corpo da pessoa, mas adquirida em processo lento e contínuo.
Condição crônica e doença crônica, apesar de terem denominações parecidas, são
consideradas diferentes. Segundo Gerhardt et al. (2010), a condição crônica extrapola a
doença crônica e, apesar de haver uma inter-relação entre ambas, a condição crônica é
resultado de diversas necessidades apresentadas pelos sujeitos que a vivenciam, extrapolando
as necessidades de cuidados biológicos.
Os profissionais reconhecem que a perda de peso posterior à cirurgia também se
configura como processual, reforçando a condição crônica de obesidade, pois, mesmo após a
63
cirurgia para redução de peso, a pessoa precisa estar vinculada ao serviço de saúde pelas
repercussões que a cirurgia acarreta. E as principais repercussões são hérnias no abdômen,
infecções causadas pelo procedimento, insuficiência respiratória, vômito, dificuldade de
ingerir alimentos sólidos, entre outras (CLANCY, 2009; PENNO et al., 2012). Portanto, a
pessoa que foi submetida a uma cirurgia para redução de peso precisa se manter vinculada ao
serviço de saúde em que o procedimento foi realizado para acompanhamento contínuo e
intervenção nestas possíveis repercussões da cirurgia.
Os profissionais também retratam que, por ser considerada uma condição crônica, a
obesidade apresenta alguns aspectos relacionados ao tratamento.
Então isso [a cirurgia] dá um retorno muito bom para gente que é
profissional, que a obesidade, assim, e toda parte do mundo é muito
frustrante para o médico tratar. [...] A obesidade é muito frustrante de
tratar, porque daí eles vão pipocando, daí vai ao endócrino, esse emagreceu
um pouco, mas depois voltou a engordar (FERNANDA).
O retorno esperado pelo profissional é significado como a perda de peso e
minimização das doenças associadas à obesidade, por isso o profissional coloca que com a
cirurgia a pessoa “dá um retorno” descrito através da efetividade de sua atuação. Caso a
pessoa não elimine o peso esperado pelo profissional, ela coloca em risco sua competência
por não ter alcançado o que Camargo Júnior (2005) descreveu como a “arte de curar”.
Há uma relação descrita como “a obesidade é muito frustrante de tratar”, que se
caracteriza pela dificuldade em manter a perda de peso e pelo sentido construído pelo
profissional de que, ao intervir em uma doença e realizar o seu tratamento, a pessoa não
deverá retornar ao corpo, pois a perda de peso é mantida por um período de tempo prolongado
e as doenças associadas à obesidade são curadas. Se isso não ocorrer, a frustração do
profissional de saúde é causada por não alcançar o objetivo de seu trabalho, ou seja, a cura
para as doenças e a visualização de que o corpo não respondeu de maneira satisfatória à
intervenção profissional.
Desta forma, na ótica profissional, a pessoa que atende é vulnerável à não efetividade
de sua atuação. Segundo Silva e Trentini (2002), esta perspectiva é adotada, pois a formação
dos profissionais de saúde está subsidiada pelo modelo biomédico, levando a frustrações
durante o acompanhamento de pessoas que vivenciam a condição crônica, uma vez que a
doença não tem cura e permanece na vivência da pessoa.
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Assim, a cura das doenças é almejada pelos profissionais, sendo o “retorno” uma
demonstração de que a atuação foi efetiva, solucionando pelo menos em parte os problemas
causados pela obesidade, logo é uma medida de avaliação da prática. Se o profissional
visualiza que o outro que atende não trouxe os resultados esperados após sua atuação, isso
abre a possibilidade de causar frustração profissional.
Na perspectiva dos profissionais, as pessoas que buscam pela cirurgia:
Eles querem é saber tudo em relação ao ato. Se é o risco cirúrgico, se é o
médico que vai dar o laudo para ele fazer a cirurgia, eles não estão nem um
pouco preocupados, muito poucos na verdade têm essa preocupação, de
como vai ser este futuro, como vai ser a vida dele depois (MELISSA).
De forma geral, todas vêm ansiosas justamente pelo tratamento, às vezes,
elas têm outros problemas de saúde, elas querem o mais rápido possível ser
operadas, emagrecer para sentir esse benefício (ISABELA).
As narrativas revelam que a pessoa vem em busca do “ato”, “serem operadas” para
obter a redução de peso. Para o profissional, estas pessoas relacionam a cirurgia ao meio para
reduzir seu peso, pois quem requer este procedimento vivencia uma obesidade extrema, e o
ato cirúrgico seria uma alternativa para a resolução dos “problemas de saúde” e de outros
relacionados à vivência da obesidade.
O profissional visualiza que a pessoa busca pela cirurgia para redução de peso por
almejá-la como uma realização sem ponderar as repercussões. Socialmente, o corpo obeso
possui um peso moral que afeta emocionalmente a vida destas pessoas, e a redução do peso
pela cirurgia passa a ser desejável, já que as outras formas têm se mostrado pouco efetivas.
A sociedade estimula a busca de uma solução rápida para atender a demanda do
corpo, pois um investimento em longo prazo não combina com o imediatismo dominante,
sendo que fazer uma cirurgia que possibilite a resolução de todos os problemas é mais
atraente na perspectiva de quem demanda o corpo ideal (FERREIRA, 2010).
Desta forma, para os profissionais, o procedimento é percebido como um meio que
resolva a condição de obesidade do doente.
Essa coisa de eles acharem que isso é a resolução de um problema. Total de
um problema, que isso vai magicamente resolver o problema deles e acho
que talvez, vou dizer assim, a falta de informação que as pessoas ainda têm,
chega muita gente lá que acha que é um passe de mágica (RODRIGO).
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Então, quer dizer, é um pensamento mágico achar que vai para uma
cirurgia e não vai ter consequência nenhuma. Claro que tem consequência!
Então isso deveria ser esclarecido antes, durante e depois da cirurgia. Que
claro, é um tratamento radical! É isso mesmo que você quer? Então vai
passar por isso, isso, isso, isso. É possível amenizar se a gente acompanhar
todas as etapas (MELISSA).
Para os profissionais, o doente entende o procedimento – a cirurgia – como uma
fórmula mágica para resolução dos problemas decorrentes da obesidade, sendo que na
perspectiva do profissional a cirurgia é um tratamento médico que mostra efetividade e
rapidez na diminuição do peso e não evoca claramente a responsabilidade do doente sobre o
processo, diferentemente do tratamento clínico, que requer mudanças de comportamento da
pessoa. Assim, para o profissional, o doente vê na cirurgia um procedimento mágico que
imprime resultados eficientes, já que ele não visualiza o processo da cirurgia, apenas seu
resultado, perceptível logo nos primeiros dias pela perda de peso visível na balança.
Outro aspecto associado à concepção de mágica está em quem realiza a cirurgia, um
profissional de saúde que se responsabiliza pelo ato, e não sobre a pessoa obesa que se
submete ao procedimento. No tratamento clínico, a responsabilidade da mudança está no
comportamento do doente, e os resultados requerem um tempo prolongado para aparecer, já
na cirurgia, o procedimento é feito por um médico em duas a três horas, e o resultado é em
curto prazo.
Os profissionais também concebem que, mesmo após a orientação e o esclarecimento
quanto às dificuldades durante o processo da cirurgia para redução de peso, a possibilidade
mágica de solução de todos os problemas fascina as pessoas que requerem a cirurgia
(MAGDALENO JÚNIOR; CHAIM; TURATO, 2009). Desta forma, o sentido de mágica é
descrito pelo profissional ao revelar sua preocupação de que a pessoa deve ser esclarecida
sobre este tratamento ser “radical”, por isso há protocolos que possibilitam que sua
realização seja acompanhada por vários profissionais de saúde. O profissional destaca que é
importante que a pessoa obesa entenda os aspectos implicados na realização da cirurgia, desta
forma, ele se esforça para que esta pessoa compreenda as repercussões na vida.
O profissional de saúde lida com sua interpretação referendada pelo conhecimento
biomédico, porém a pessoa obesa também tem uma interpretação própria relativa ao
tratamento cirúrgico. Esse conjunto de interpretações faz parte do reconhecimento que o
profissional tem do seu trabalho com a pessoa obesa, ao mesmo tempo em que revela a
dificuldade em lidar com este aspecto.
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Quando o diagnóstico de uma doença é feito, a pessoa doente é convidada a acolher a
interpretação do profissional (TESSER, 2006), pois a estrutura do cotidiano de formação
médica e a prestação de cuidados em saúde privilegiam o olhar clínico, em lugar de
decodificar os significados do adoecimento para a pessoa, interpretando os problemas na
perspectiva dos profissionais em que se valoriza o controle dos sintomas (KLEINMAN,
1988).
Porém, ao mesmo tempo em que considera o doente com uma condição crônica que
requer acompanhamento durante e após o processo da cirurgia, o profissional também
estabelece que a pessoa desempenhe seu papel durante o acompanhamento.
É o seguinte, que na maioria dos tratamentos, isso não é só em obesidade,
em medicina, geralmente as pessoas querem ser tratadas. Se é uma infecção,
se é uma pneumonia, beleza! Você vai realmente tratar. Mas tem muitas
doenças como essas que eu acabei de citar: hipertensão, diabetes, que são
multifatoriais, não é só o tratamento que vai ser medicamentoso, que vai
resolver. [...] Então você é coparticipativo no seu tratamento também. Não é
só tomar remédio, não é só deixar que o médico trate disso. E a obesidade é
a mesma coisa. Então a pessoa deveria enxergar que ela tem uma parcela
muito grande de contribuição no seu tratamento (MELISSA).
Na narrativa profissional, a palavra “tratamento” aparece de diferentes formas,
“tratadas”, “tratar”, “trate”, assim para o profissional, a pessoa tem uma doença
comportamental e uma doença física, porém o local onde consegue intervir é apenas na
doença física, que necessita de tratamento, deixando a cargo do doente a responsabilidade
sobre o comportamento, sendo que a pessoa quer ser tratada pelo profissional, mas a pessoa
também tem sua parte da responsabilidade no processo para a cirurgia, ao descrever a
obesidade como condição crônica que necessita de comprometimento de quem vivencia o
adoecimento.
A compreensão e o entendimento sobre a doença são distintos entre o profissional e a
pessoa que requer a cirurgia para redução de peso. Para Anéas e Ayres (2011, p. 660), “o
cuidado em saúde precisa ser uma forma de estar com o outro, propiciando que este possa ser
escolhedor e possa exercer sua liberdade. Concomitantemente, possibilitam-se acolhimento,
vínculo e responsabilização”.
Os compromissos que a pessoa manterá após a realização da cirurgia são descritos
pelos profissionais.
67
Aí neste momento é que ela vai ter alta e aí eu sempre friso dois
compromissos que ela tem que manter com ela: a reposição de vitaminas,
que é para o resto da vida, e o treino, que é essa questão alimentar. E o
outro compromisso é a questão de um retorno pelo menos anual no médico
endócrino ou nutrólogo, porque essa reposição de vitaminas, a carência de
vitaminas pode permanecer (ISABELA).
Eu digo aos pacientes que são os compromissos que eles têm. [...] Quais
seriam? Fazer a coisa bem certa antes e depois. Antes estar vindo às
consultas, fazer os exames, se tiver que repetir os exames, vamos repetir.
Passar o máximo de informação para equipe, quanto mais informação a
equipe tiver, melhor, sobre ele, ele vai passar por um processo cirúrgico,
para gente entender melhor ele, fisicamente e emocionalmente [...] Que o
paciente é ativo. Ativo nesse processo. Está achando que vai fazer a cirurgia
e ela por si vai dar jeito? Não vai! Não! Vai! Ele precisa realmente fazer a
manutenção, zelo, cuidado. Se não, dá tudo errado! (JÚLIA).
E também acho que o mais importante é a orientação, o que eu tento, o que
eu cuido mais é de tentar orientar essas pessoas sobre a necessidade de
mudanças de hábitos, de comportamentos, por mais que eles tenham esse
trabalho muito bem feito lá com as psicólogas, mas orientar eles da
necessidade de que “oh daqui para frente, tem que mudar hábitos, senão a
coisa não vai funcionar, senão a coisa não vai ter resultados”, não é
simplesmente vir aqui e fazer a cirurgia e ir embora (RODRIGO).
Na ótica profissional, a pessoa que atende é vulnerável a comportamentos
considerados “errados”, assim, para garantir que a pessoa atenda aos “compromissos” do
acompanhamento, os profissionais explicam detalhadamente o que esperam no processo para
a realização da cirurgia para redução de peso. Sendo assim, sua atuação tem como foco
explicações sobre os modos como a pessoa deve se comportar e sobre a necessidade de
acompanhamento contínuo para evitar que tudo dê “errado”.
Ao mesmo tempo em que o profissional responsabiliza a pessoa por parte do
tratamento, ele busca influenciar o comportamento para atender ao que é considerado “certo”
pelos profissionais. Desta forma, os profissionais explicitam para a pessoa o que é “certo” e o
que é “errado”, colocando a responsabilidade da pessoa em todas as fases do
acompanhamento, imprimindo e descrevendo os comportamentos.
Desta forma, o profissional estabelece para a pessoa o que é desvio e o que é norma,
consistindo em uma forma de treinamento educativo que busca introjetar nas pessoas
determinados valores e regras que se apresentam como desejáveis, orientando os
comportamentos e sua relação com o mundo (RODRIGUES, 2006).
Na perspectiva da biomedicina, o certo está dentro do padrão estipulado por ela e o
errado é tudo aquilo que está fora deste padrão. Assim, a descrição dos comportamentos
68
considerados certos esclarece para os profissionais que a possibilidade de adentrar o “errado”
é maior do que adentrar o “certo”, pois este campo é menor, podendo ser descrito pelos
profissionais no momento de aproximação à pessoa.
Entre os comportamentos certos, são determinadas ações que as pessoas têm que
realizar durante o acompanhamento como “estar vindo às consultas”, “passar o máximo de
informação para equipe”. Os profissionais criam expectativas sobre a pessoa, sendo estas as
medidas que vão frustrar ou não os profissionais durante sua atuação, atribuindo valores e
juízos sobre o que se espera das pessoas que requerem a cirurgia para redução de peso.
Após esclarecer os compromissos da pessoa no processo, os profissionais descrevem
como verificam se a pessoa está se responsabilizando.
A gente consegue perceber quando o paciente se compromete! Em primeiro
lugar, ele emagrece. Em segundo lugar, existem algumas coisinhas que eles
vão apresentando. Que a gente consegue perceber que ele está fazendo. Que
ele entrou no processo. Por exemplo: muitos sentem dor no maxilar. Que
está mastigando mais... (JÚLIA).
Mas a gente percebe muito a adesão disso no início porque a pessoa
apresenta algumas mudanças, ela acaba mudando o trânsito intestinal,
acaba diminuindo, por exemplo, quem tem refluxo, azia, isso diminui, a
mastigação causa dores na mandíbula, porque é uma musculatura que não
se costumou a trabalhar, então a pessoa já fala dessa queixa, tem a questão
da perda de peso junto com a nutrição, então dá para perceber aquelas
pessoas que realmente aderiram e aquelas que fazem que aderem e na
prática não faz, então isso é muito claro nos aspectos (ISABELA).
Então, é geralmente o paciente que não falta, é o paciente que realmente
quando você pergunta, ele usou a medicação certinha, a gente colhe o
exame e vê que está bem. Quer dizer, realmente ele usou. Pela disposição
mesmo. Porque isso aí são coisas que a gente não ensina. Isso aí é o olho
clínico que mostra, quer dizer, da pessoa... Entrou na sala eu já sei se ela
está bem, se ela não está bem. É o olho clínico mesmo. [...] E o
comprometimento dele. Se você pede para vir, ele vem, ele vai fazer o
acompanhamento certinho. Dá para pegar. Se ele está fazendo tudo, se ele
está entendendo o processo (MELISSA).
Através de aspectos como “o paciente que não falta”, “ele vai fazer o
acompanhamento certinho” o profissional observa se a pessoa está atendendo às
recomendações e orientações profissionais. Desta forma, os profissionais criam mecanismos
de verificação das ações da pessoa na tentativa de averiguar se ela atendeu às orientações,
valorizando o campo profissional, não o contexto de vida da pessoa.
Este modo de pensar é subsidiado na percepção de que a pessoa que atende pode não
69
se envolver no processo de acompanhamento da cirurgia, desta maneira, o profissional
padroniza esta verificação, como, por exemplo, se a pessoa está sentindo dor no maxilar e
outros aspectos são trazidos pelo “olho clínico” caracterizado pelo olhar dos profissionais
com base na biomedicina. Desta forma, para o profissional, a pessoa que se compromete é
aquela que “aceita”, “acata”, “adere” às orientações, assim os profissionais criam formas para
verificar se houve este comprometimento durante o processo de acompanhamento.
O sofrimento percebido pelos profissionais também se relaciona à alimentação,
sendo este outro aspecto a ser verificado durante o acompanhamento da pessoa que busca a
cirurgia.
Evita fritura, gordura. Diminui o tamanho de panela... Diminui o tamanho
de travessa... [...] Diminui refrigerante... Diminui porcariada, melhora a
quantidade de alimento (JÚLIA).
[...] desde criança você tem hábitos de vida, de alimentação errados, que é
por isso que o obeso ganha, todas as pessoas ganham peso, que desde
criança já vem com uma alimentação errada. Quer dizer, não tem horário.
Não tem cuidados com a qualidade, ingere muito carboidrato, muita
gordura, muitos alimentos gordurosos (DALILA).
A profissional fala para a pessoa: “Você pode voltar à sua alimentação
normal. Evita doce, refrigerante, fritura. Evita alimentos ruins. O normal é
fazer a comida saudável. Você não quer voltar a engordar, não é? Tem que
comer dentro do normal”. Orienta quanto ao uso do azeite de oliva na
alimentação ao longo do dia. Para utilizar o iogurte “diet”, tomar iogurte,
colocar fruta, mastigar bem, e comer pelo menos a quantidade de alimento
que a profissional havia passado para a paciente (Nota de observação de 25
de abril de 2013).
Para o profissional, a pessoa que assiste tem na alimentação seu foco de atenção e
a pessoa que busca a cirurgia “não tem cuidados com a qualidade, ingere muito carboidrato,
muita gordura”, ou seja, a pessoa não tem comportamentos adequados e ingere alimentos
“errados”, sendo vulnerável no controle da alimentação.
Logo, nesta perspectiva, também é estabelecido pelo profissional o que é
considerado “certo” e “errado” com base nos conceitos “porcariada”, “diet”, “comida
saudável”, que tipo de alimentos deve ser evitado ou incorporado à alimentação da pessoa,
determinando os comportamentos moralmente “errados” na visão do profissional. Desta
forma, o profissional valoriza este aspecto questionando e orientando sobre a forma como a
pessoa deve se alimentar e quais os fatores que interferem na realização da cirurgia e que
necessitam de monitoramento e modificação, classificando os alimentos em um fenômeno que
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Helman (2009) conceituou: “alimento como veneno”. Nesta classificação, este autor cita que
alguns alimentos são considerados “venenos” por algumas sociedades, devendo ser evitados
ou excluídos da alimentação por serem avaliados como substâncias perigosas ou que podem
causar doença. Este autor cita como exemplo os junk foods ou fast foods, que trazem riscos à
saúde por conterem grande quantidade de sal, gordura e açúcar e que, segundo as sociedades a
que pertencem, devem ser evitados. Para Freitas, Minayo e Fontes (2011, p. 34), “o
comestível ou não comestível são interpretações de mitos que envolvem o comer como parte
de um sistema de relações sobre os conceitos de „bem‟ e „mal‟ na alimentação”.
Assim, os profissionais também reconhecem que há aspectos envolvidos na
alimentação como forma de contato social e cultural.
[...] então quando eu digo cultura é nesse sentido, que você reúne família e
tem que ter comida, qualquer reunião tem que ter comida, já virou um
hábito, sabe, é difícil reunir sem ter uma comida, sem ter nem que seja um
cafezinho, um biscoitinho, um amendoim (JÚLIA).
[...] porque eu vejo a dieta para emagrecer muito difícil, é difícil, não é fácil
você manter uma alimentação saudável, por quê? Muita comida, muita
variedade de comida, muita oferta de alimentos de todas as formas, então é
difícil você conseguir, é difícil, muitas festas, é muitas comemorações, hoje
as pessoas só comemoram comendo! Tudo que você vai comemorar é
comendo e bebendo, já viu algum outro tipo de... Que satisfação que as
pessoas têm na vida? É comer! Vai fazer um aniversário, come, come! Vai...
Ah passou no concurso, vai comer, é... Está feliz por alguma coisa, vai
comer. Então eu acho que está muito ligado a isso, à comida, tudo é comer
(DALILA).
O profissional reconhece que as relações entre as pessoas estão mediadas pelo
alimento quando descrevem “você reúne família e tem que ter comida”, “hoje as pessoas só
comemoram comendo”. Assim, para o profissional, isso dificulta a realização de dietas que
tenham como finalidade a redução de peso, pois as relações sociais são mediadas pelos
alimentos e reconhecem que estes aspectos estão implicados na vida de quem busca a cirurgia
para redução de peso, sendo valorizados os ambientes públicos em que haja “comida”.
Neste sentido, é importante a constituição de práticas que considerem a cultura
alimentar como um elemento essencial no atendimento da pessoa que busca a cirurgia para
redução de peso, pois os profissionais de saúde que cuidam destas pessoas ainda não
atingiram modos de cuidado congruentes com a cultura do alimento. Assim, para os
profissionais, aqueles que assistem são pessoas que têm no alimentar-se algo além da ingestão
de alimentos para a nutrição do corpo, mas também questões enraizadas a este ato como
71
compartilhar socialmente, sendo o “comer” o núcleo de socialização, de estar com outros
sujeitos de seu grupo de convívio social.
O alimento é mais do que uma fonte de nutrição para a manutenção do corpo. Nas
sociedades humanas, ele está inserido nos aspectos sociais, religiosos e econômicos,
expressando vários significados simbólicos de relacionamento entre as pessoas, sendo parte
essencial do modo como a sociedade olha o mundo, onde há uma classificação das pessoas
pelo que elas comem ou se recusam a comer (HELMAN, 2009), por isso, o profissional
relaciona a alimentação como um aspecto que deve ser controlado.
Na ótica do profissional, pode haver sofrimento também relacionado à necessidade
do controle alimentar, pois os comportamentos das pessoas que buscam a cirurgia são em sua
maioria considerados errados pelos profissionais, sendo a pequena parte “certa” considerada
difícil pelo profissional devido às influências sociais sobre a alimentação.
Logo, há um detalhamento para controlar os aspectos relacionados à alimentação,
mostrando quais são as ações que as pessoas devem realizar.
Por último, são cinco itens, como eu falei. Então, primeiro é tempo,
tranquilidade; segundo, diminuir porção na boca; terceiro, mastigar bem;
quarto, é o espaçamento, intervalo entre as garfadas; e por último, é beber o
líquido trinta a quarenta minutos antes, mais ou menos, trinta a quarenta
minutos depois da refeição (JÚLIA).
São seis passos, o primeiro é tempo e tranquilidade para comer. Porque vão
passar a ser refeições bem demoradas. O segundo passo é trocar o garfo
normal por um garfo de sobremesa, que é uma forma de limitar a
quantidade de comida que leva à boca. O segundo é mastigar de vinte vezes
ou mais até que a comida fique totalmente pastosa e triturada. Aí o terceiro
passo, não o quarto passo, é o espaçamento depois que a pessoa engoliu a
comida a gente pede para pessoa esperar trinta segundos para poder pegar
o garfo novamente e recomeçar todo o processo de mastigação e isso tem o
objetivo de não criar um bolo alimentar grande no estômago. Então, um
bolo alimentar menor e bem mastigado tem condições de fazer uma
absorção melhor de vitaminas, os sais minerais, de proteínas e aí já manda
para o trânsito intestinal que, consequentemente, vai fazer um trânsito
intestinal mais rápido, o que diminui a absorção de gorduras, então isso é
uma etapa importante. O outro passo, o quinto passo, é não ingerir líquido
durante as refeições. Então a gente pede para pessoa parar de tomar líquido
meia hora antes e voltar a tomar meia hora depois do término da refeição,
justamente para que essa água não leve o suco gástrico e dificulte a
digestão dos alimentos, a quebra [...] Então esse é o treino alimentar que,
aliado com a dieta da nutricionista, vai fazer com que ela passe por um
processo de reeducação e perda de peso (ISABELA).
Através do “treino alimentar”, o profissional apresenta na sua lógica o modo como a
72
pessoa tem que se alimentar, mostrando cada etapa do processo que envolve especificamente
o momento da refeição, almejando o “processo de reeducação alimentar e perda de peso”,
sendo que para o profissional, a pessoa pode ter o comportamento modificado, e os itens deste
treinamento envolvem uma lógica de controle, direcionando as ações das pessoas.
Percebe-se, pela descrição de cada etapa, que a pessoa é alguém que necessita de
controle sobre a alimentação e por isso há o detalhamento do “treino”. O primeiro passo é a
“tranquilidade” para se alimentar, porque depois da cirurgia esta pessoa não conseguirá
comer rapidamente; o segundo passo é a substituição do garfo maior por um garfo menor,
porque após a cirurgia a pessoa não conseguirá engolir uma quantidade significativa de
alimento; o terceiro passo é a quantidade de vezes que se deve mastigar o alimento; o quarto
passo é esperar algum tempo para pegar o garfo novamente; e o quinto passo é evitar a
ingestão de líquidos antes e depois das refeições. Essa lógica expressa pelo profissional traz a
tentativa de controlar todos os aspectos relacionados à alimentação.
O sistema biomédico valoriza as técnicas para o controle dos sintomas
(KLEINMAN, 1988). Desta forma, os profissionais criaram mecanismos para “treinar” as
pessoas obesas sobre hábitos e comportamentos relacionados à alimentação, pois este controle
deve seguir regras alimentares instituídas pelos profissionais de saúde.
Assim, o profissional reconhece na pessoa que a racionalidade comportamental sobre
o alimento pode ser modificada para a racionalidade biológica, pois a pessoa tem que pensar
para se alimentar e não apenas colocar a alimentação como uma forma de relação cultural,
sendo que parte do sofrimento percebido pelos profissionais ocorre também devido à
dificuldade na modificação de um hábito cotidiano em que se exige a racionalização do ato de
comer.
Os passos descritos pelos profissionais estão relacionados à questão biológica, assim,
buscam trazer o comportamento da pessoa do social e cultural para o campo da biomedicina,
sendo que o hábito da alimentação passa a ser treinado pelo profissional, portanto, o treino
significa uma modificação do modo de pensar a alimentação como cultural para o biológico.
O cuidado deve estar caracterizado pelas ações das equipes de saúde visando a
prevenir, minimizar ou eliminar os problemas de saúde, mas concordando com crenças e
valores do outro (BACKES et al., 2006). Desta forma, as práticas dos profissionais de saúde
estão voltadas à minimização dos problemas causados pela obesidade, reconhecendo os
73
problemas trazidos pela condição de adoecimento, mas não associa estes problemas às
experiências de vida da pessoa.
Os profissionais de saúde podem e devem utilizar estas formas de cuidado à saúde,
porém precisam ultrapassar o modelo biomédico. Com isso, concordamos com Backes et al.
(2006), que discutem que o cuidado em saúde não exige a renúncia aos aspectos técnicos da
prática profissional, mas o envolvimento subjetivo dos sujeitos, em que
ambos sejam
construídos e reconstruídos na interação, gerando mudanças em suas crenças e valores sobre o
outro. Assim, não basta fazer o sujeito falar sobre aquilo que o profissional de saúde
considera importante para que o processo terapêutico se efetive, é necessário ouvir a
necessidade do outro (BARROS; GOMES, 2011).
Durante esse processo, o profissional se reconstrói em seu cotidiano, sendo
influenciado pelas vivências e percepções sobre aquele de quem cuida. Entre os vários
profissionais que compõem a equipe que atende as pessoas que buscam a cirurgia para
redução de peso, a enfermagem precisa ser articuladora do processo de trabalho, interagindo
com os outros profissionais e coordenando a organização do trabalho nos espaços (BACKES
et al., 2006). O aspecto relacional do cuidado é relevante e não pode ser suprimido do
contexto de cuidado em saúde (ANÉAS; AYRES, 2011).
Neste sentido, a enfermagem pode contribuir para o desenvolvimento de um cuidado
compreensivo às pessoas que buscam a cirurgia para redução de peso, sendo articuladora do
processo de trabalho e das práticas entre os profissionais de saúde, levando a um cuidado mais
cultural e direcionado pelo princípio da integralidade, pela utilização de tecnologias leves que
propiciem um melhor diálogo entre os sujeitos envolvidos no cuidado. Segundo Tesser
(2010), o cuidado longitudinal, ou seja, aquele em que pessoa cuidada e o profissional de
saúde estão “no mesmo nível” se faz necessário para a construção de vínculos e interação
entre os sujeitos de cuidado.
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6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
As narrativas dos profissionais mostraram os significados construídos no trabalho em
saúde, especificamente no cuidado às pessoas que vivenciam a obesidade como condição
crônica e que buscam a cirurgia para redução de peso como forma de tratamento. Em suas
práticas, os profissionais utilizam recursos materiais e instrumentos para a realização do
acompanhamento da pessoa e preparação para a cirurgia.
Na categoria “Significados do trabalho”, os profissionais concebem a cirurgia
como mutilante e agressiva, sendo que os modos de trabalho destacam os instrumentos
utilizados: a balança, o exame, o receituário, o questionário; os parâmetros como a
quantificação, o corpo, o IMC, medida para a perda de peso, doenças como diabetes e
hipertensão, que se enquadram no modelo biomédico com vistas à avaliação do paciente, que
é revelada pelos dados apresentados.
No modo de trabalho dos profissionais, o checkup e a triagem são aspectos relevantes
para o profissional, pois estão subsidiados no biológico, enfatizando a doença e os exames.
Outro aspecto evidenciado foi o uso do receituário como forma de orientação contendo uma
dimensão prescritiva, reforçando a autoridade do modelo biomédico. Também destacou a
balança, pois subsidia a tomada de decisão profissional, remetendo-o ao uso de medidas para
avaliar o corpo obeso, possibilitando a emissão de juízos de valor sobre a pessoa. Os
profissionais revelaram que, no modo como atuam, eles buscam a redução como um valor, em
diferentes maneiras, no sentido de controlar processos que visem a uma diminuição do
excesso, o retorno ao que não é excesso.
O significado do trabalho considera-o como membro de uma equipe compreendida
como um papel desempenhado na especialidade, coerente com o modelo biomédico.
Relacionam também ao significado do trabalho o prazer ou satisfação ao observar quando as
pessoas que cuidam estão alcançando os valores desejáveis.
Na categoria “Significados sobre a pessoa que cuida”, evidenciou-se que os
profissionais entendem os pacientes como pessoas que sofrem devido ao corpo obeso. O
sofrimento está relacionado a diversas influências dos grupos sociais de que fazem parte, que
são expressas por preconceito. Reconhecem as histórias de vida, porém no seu modo de
75
atuar, que tem por base a racionalidade biomédica incorporando a obesidade como doença
crônica, eles estão convivendo esta condição com um longo período de permanência sobre o
corpo, sendo o tempo um marcador. Entendem que são pessoas que sofrem devido a
influências sociais sobre a obesidade, pois há uma responsabilização social sobre o corpo
obeso e fora da norma estabelecida, sendo que outros sofrimentos relacionados estão sobre o
aspecto biológico e emocional em decorrência do desvalor construído sobre o corpo obeso e
sobre a dificuldade visualizada e relacionada à movimentação do corpo em excesso pelos
espaços sociais, pois o corpo é visível pelos espaços em que transita. O sofrimento se destaca
por ser a última esperança para o paciente que já vivenciou outras formas de tratamento.
Para o profissional, a pessoa que busca pela cirurgia não pondera as repercussões e a
concebe como uma mágica. O profissional responsabiliza a pessoa durante o
acompanhamento, exige comprometimento, utiliza parâmetros como certo e errado na
alimentação, embora reconheça as dificuldades. Os profissionais de saúde revelam no modo
de orientação, foco sobre a alimentação, mostrando uma ordenação racional sobre este hábito
comportamental.
Assim, o trabalho profissional evidenciou o modelo biomédico na forma como ele
atua nas suas práticas, seja por narrativas ou por observação, porém, ao descrever os
significados do seu trabalho, eles destacam que se preocupam com o sofrimento do outro,
implicando a compreensão de que o trabalho envolve subjetividade do doente e do
profissional. Apontam para o cuidar no sentido amplo, que
requer o envolvimento e a
interação real entre os sujeitos, apontando para o início de uma prática voltada que tenta
alcançar a integralidade.
A efetivação também requer movimentos que se traduzem na vida concreta e que
para isto é preciso se mobilizar para propor tais mudanças, em que os sujeitos envolvidos
precisam transpor a racionalidade biomédica, almejando o alcance de um cuidado efetivo na
prática e no significado, incorporando o cotidiano dos profissionais de saúde que atuam no
contexto da obesidade e da cirurgia para redução de peso.
Percebemos que os profissionais de saúde que atuam no contexto da cirurgia para
redução de peso concebem seu trabalho predominantemente com base no modelo biomédico,
porém, quando questionados sobre o que pensam das pessoas que cuidam, eles reconhecem
que o sujeito de cuidado é alguém que sofre.
76
Consideramos que este estudo veio reforçar as proposições iniciais de que o
profissional de saúde percebe a pessoa que cuida em sua dimensão biológica, emocional,
social e cultural, porém não transcendem efetivamente suas práticas.
A contribuição deste estudo se destaca por, ao longo da sua construção, ter coletado
uma grande quantidade de material empírico, que apontou para várias questões importantes
no contexto das práticas, traduzindo-se como possibilidade para futuros trabalhos, porém,
neste momento, nos propomos a olhar nas narrativas e nas observações as contribuições sobre
o modo como atuam e como veem quem cuida. Para o cuidado de enfermagem, este trabalho
contribui no sentido de posicionar a enfermagem como a profissão em saúde que pode
intermediar a interação entre os diversos agentes de cuidado, sejam eles profissionais ou
pessoas que buscam a cirurgia para redução de peso.
A perspectiva socioantropológica possibilitou apreender que os profissionais
entendem o cuidar em saúde para além do modelo biomédico. É preciso aprofundar as
práticas profissionais nesta perspectiva, considerando os aspectos relacionais do cuidado, a
sua construção social e sua relação com os valores, crenças e subjetividade, descentralizando
o cuidado em saúde do biomédico para as interações.
Neste sentido, gostaríamos de destacar o quanto foi gratificante pesquisar as práticas
dos profissionais de saúde no contexto da cirurgia para redução de peso, pela disponibilidade
da instituição em possibilitar que este estudo fosse realizado. Novos estudos nesta temática
precisam ser realizados para o aprimoramento da compreensão sobre as práticas dos
profissionais de saúde no contexto da cirurgia para redução de peso, uma vez que se trata de
um campo diferenciado de atuação profissional.
Na condição de enfermeira que atua no contexto das práticas profissionais e vivencia
o olhar do profissional sobre o doente, este trabalho possibilitou ampliar o olhar. Temos que
estar atentos às necessidades destes profissionais, buscando apreender quais os valores
entremeados nestas práticas que podem contribuir efetivamente para o alcance da
integralidade.
77
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212p.
85
APÊNDICES
APÊNDICE A - Instrumento de Registro de Observação
Destina-se ao REGISTRO DESCRITIVO DAS PRÁTICAS PROFISSIONAIS EM SAÚDE,
contendo aquilo que o pesquisador viu e ouviu, assim como suas impressões. São realizados
depois de cada observação.



Descrever as práticas profissionais, enquanto „modos de atuar‟ que se desenrola em
acontecimentos (situações) e em atos (procedimentos, atividades, condutas); descrever seu
desenvolvimento e seu contexto.
Descrever as pessoas e as relações no decurso das práticas - aparência, posição/lugar dos
sujeitos, conversas – narrativas.
Registrar as impressões iniciais do pesquisador em relação a prática observada, com base
no referencial da pesquisa.
MUNICÍPIO:
EQUIPE DE PESQUISADORES:
OBSERVADOR:
DATA:
HORÁRIO:
INSTITUIÇÃO DE SAÚDE:
PRÁTICA
DESCRIÇÃO DA PRÁTICA
IMPRESSÕES DO
OBSERVADA:
*Destacar o autor das falas em cores diferentes
PESQUISADOR3
3
Destacar aquilo que achou relevante na observação, através de unidades (palavras-chave, temas, frases) que
possam sintetizar significados das práticas profissionais em relação aos modos de operar, seus sujeitos e seus
saberes.
86
APÊNDICE B - Termo de Consentimento Livre e Informado
Projeto: Práticas profissionais em cirurgia para redução de peso.
Pesquisadores: Eliziani Gonçalves da Silva (Mestranda em Enfermagem) e Sonia Ayako Tao
Maruyama (FAEN/UFMT).
Inserido no projeto matricial: Significados e sentidos do cuidado em condição crônica: um
olhar sob a perspectiva socioantropológica.
Objetivo: Compreender os significados presentes para os profissionais de saúde no cuidado
às pessoas que se submetem à cirurgia para redução de peso.
Procedimentos: O estudo será com profissionais de saúde que cuidam de pessoas que se
submetem à cirurgia para redução de peso. Os dados serão coletados por meio de entrevistas
registradas com gravador de voz e observação das práticas profissionais. A participação do
sujeito ocorrerá na concessão de entrevistas e por meio de observações referentes aos
comportamentos, falas e atitudes. Destaca-se que buscaremos apreender aspectos
socioculturais presentes na vivência do profissional de saúde. Os períodos de observação
ocorrerão durante a atuação às pessoas que se submetem à cirurgia para redução de peso, e
que o número de entrevistas concedidas será estipulado após pré-análise, podendo necessitar
de mais de uma entrevista, para maior aprofundamento. Os locais, bem como os períodos de
concessão das entrevistas, serão escolhidos pelo sujeito, de modo assegurar o bem-estar e
evitar prejuízo no desenvolvimento das atividades profissionais.
Possíveis riscos e desconforto: Riscos mínimos. Somente desconforto por conceder
entrevistas.
Benefícios previstos: A possibilidade de narrar sua prática profissional, significar
determinados eventos e possibilidades de trabalho. Pois, ao contar suas experiências
profissionais, poderá reconstruir-se como sujeito-profissional, demonstrar seu ponto de vista,
sua relação com as pessoas que cuida e seus pensamentos e crenças, além de possibilitar a
obtenção de informações acerca dos cuidados em saúde em cirurgia para redução de peso e
compreender como os trabalhadores entendem e cuidam das pessoas com condição crônica.
87
Eu....................................................................., fui informado dos objetivos, procedimentos,
riscos e benefícios desta pesquisa, descritos acima. Entendo que terei garantia de
confidencialidade, ou seja, que apenas dados consolidados serão divulgados e ninguém além
dos pesquisadores terá acesso aos nomes dos participantes desta pesquisa. Entendo também,
que tenho direito a receber informações adicionais sobre o estudo a qualquer momento,
mantendo contato com o pesquisador principal. Fui informado ainda, que a minha
participação é voluntária e que se eu preferir não participar ou deixar de participar deste
estudo em qualquer momento, isso NÃO me acarretará qualquer tipo de penalidade. Os dados
coletados sob a forma de entrevista e observação servirão para formar um Banco de Dados
que serão compilados, organizados e analisados, os resultados provenientes dos dados serão
sistematizados e possibilitarão demonstrar aspectos relacionados à prática em cirurgia para
redução de peso, além de que poderão ser utilizados em novas análises e que ficarão sob a
responsabilidade do Coordenador da pesquisa Drª Sônia Ayako Tao Maruyama. Ainda, que
poderei retirar os dados do Banco em qualquer momento. Compreendendo tudo o que me foi
explicado sobre o estudo a que se refere este documento, concordo em participar do mesmo.
______________________
Assinatura do participante
__________________________
Pesquisador principal
Eliziani Gonçalves da Silva
Em caso de necessidade, contate a Mestranda Eliziani Gonçalves da Silva, residente a
Avenida São Sebastião nº 669, bairro Verdão. Cuiabá/MT. Telefone: 65 9927-8083 ou 65
3052-7805. E-mail: [email protected]
Para maiores esclarecimentos sobre pesquisa contate: Profª Drª Shirley Ferreira Pereira –
Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Júlio Muller.
Avenida Fernando Corrêa da Costa nº 2367 Bairro Boa Esperança – Cuiabá – MT. CCBS I –
1º piso – Universidade Federal de Mato Grosso. Telefone: 65 3615-8254. Email:
[email protected]
Data (Cidade/dia mês e ano) ____________ ___ de ______________de 20___
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APÊNDICE C - Instrumento de entrevista
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
MESTRADO EM ENFERMAGEM
QUESTÕES NORTEADORAS
1. Como é para você cuidar de pessoas que se submetem a cirurgia para redução de
peso?
2. Como é o seu cuidado realizado a elas?