Vol. 42, n.º 3
Maio / Junho 2011
EDITORIAL
CENSO 2011 E EVOLUÇÃO DEMOGRÁFICA
João M. Videira Amaral
ARTIGOS ORIGINAIS
PADRÃO DE SONO E FACTORES DE RISCO PARA PRIVAÇÃO DE SONO NUMA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA PORTUGUESA
João Núncio Crispim, Leonor Reis Boto, Isabel Saraiva de Melo, Rosário Ferreira
DEFICIÊNCIA DE ALFA-1 ANTITRIPSINA NUM GRUPO DE CRIANÇAS COM PATOLOGIA RESPIRATÓRIA:
EXPERIÊNCIA DA CONSULTA DE PEDIATRIA/ALERGOLOGIA DO HOSPITAL DE VILA REAL
José Fraga, Aida Sá, Vânia Martins, Juan Calvino, António Pereira, Márcia Quaresma
CASUÍSTICA
CARACTERIZAÇÃO DE UMA CONSULTA DE PEDOPSIQUIATRIA - PRIMEIRA INFÂNCIA DE UM HOSPITAL CENTRAL
Lara Vilela, Graça Fernandes, Goretti Dias, Cláudia Pires de Lima, Rute Lopes, Camila Gesta
CASOS CLÍNICOS
LINFOMA DE BURKITT MANIFESTANDO-SE COM DUPLA INVAGINAÇÃO INTESTINAL EM CRIANÇA INFECTADA
POR VÍRUS DE IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA
Patrícia Horta Oliveira, Cláudia Piedade, Manuel Brito, Manuel Ramos, António Ochoa de Castro
TUMEFACÇÃO ESCROTAL: NECESSIDAE DE UMA AVALIAÇÃO URGENTE
Vanessa Portugal, Lia Rodrigues, Conceição Silva, Sandra Ramos, Maria Bom Sucesso, Ana Maria Ferreira
HERPES ZOSTER NA CRIANÇA. CASO CLÍNICO EXUBERANTE COM DISSEMINAÇÃO CUTÂNEA
Juliana Roda, Dulce Santos, Rosa Mascarenhas, Lurdes Moura, Nuno Figueiredo
ACTUALIZAÇÃO
CONDUTA E REABILITAÇÃO NA HEMIPLEGIA ESPÁSTICA
Marise Bueno Zonta, Amancio Ramalho Júnior, Lúcia Helena Coutinho dos Santos
A DOR DO PACIENTE PEDIÁTRICO NO CONSULTÓRIO DENTÁRIO
Bárbara Lemos, Sara Rosa, Ana Roleira Marinho, Maria Joana Castro, Mário Lourenço, Casimiro de Andrade
IMAGENS EM PEDIATRIA
SINAL DE DARIER – UM SINAL DIAGNÓSTICO A NÃO ESQUECER!
Luís Neiva Araújo, Isabel Couto Guerra, Sofia Magina
CARTA AO DIRECTOR
REVISTA DE MEDICINA DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE. PORQUÊ?
Fernando Cardoso Rodrigues
NOTÍCIAS
FUNDAÇÃO REALIZAR UM DESEJO (MAKE-A-WISH EM PORTUGAL)
Deolinda Barata
CALENDÁRIO DE EVENTOS NACIONAIS E INTERNACIONAIS
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
XLIII
93
99
104
108
111
114
117
123
129
132
134
XLV
XLVIII
ISSN 0873-9781
ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA
Vol 42 Nº 3 Maio – Junho 2011
(Orgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Pediatria)
www.spp.pt
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XXXIX
A Acta Pediátrica Portuguesa está indexada/listada em:
ÍNDICE
ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA
EDITORIAL
Censo 2011 e evolução demográfica
João M. Videira Amaral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XLIII
ARTIGOS ORIGINAIS
Padrão de sono e factores de risco para privação de sono numa população pediátrica portuguesa
João Núncio Crispim, Leonor Reis Boto, Isabel Saraiva de Melo, Rosário Ferreira. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Deficiência de alfa-1 antitripsina num grupo de crianças com patologia respiratória:
experiência da consulta de Pediatria/Alergologia do hospital de Vila Real
José Fraga, Aida Sá, Vânia Martins, Juan Calvino, António Pereira, Márcia Quaresma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
99
CASUÍSTICA
Caracterização de uma consulta de pedopsiquiatria - primeira infância de um Hospital Central
Lara Vilela, Graça Fernandes, Goretti Dias, Cláudia Pires de Lima, Rute Lopes, Camila Gesta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
104
CASOS CLÍNICOS
Linfoma de Burkitt manifestando-se com dupla invaginação intestinal em criança infectada
por vírus de imunodeficiência humana
Patrícia Horta Oliveira, Cláudia Piedade, Manuel Brito, Manuel Ramos, António Ochoa de Castro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tumefacção escrotal: necessidade de uma avaliação urgente
Vanessa Portugal, Lia Rodrigues, Conceição Silva, Sandra Ramos, Maria Bom Sucesso, Ana Maria Ferreira . . . . . . . . . . . . .
Herpes zoster na criança. Caso clínico exuberante com disseminação cutânea
Juliana Roda, Dulce Santos, Rosa Mascarenhas, Lurdes Moura, Nuno Figueiredo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
93
108
111
114
ACTUALIZAÇÃO
Conduta e reabilitação na hemiplegia espástica
Marise Bueno Zonta, Amancio Ramalho Júnior, Lúcia Helena Coutinho dos Santos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A dor do paciente pediátrico no consultório dentário
Bárbara Lemos, Sara Rosa, Ana Roleira Marinho, Maria Joana Castro, Mário Lourenço, Casimiro de Andrade . . . . . . . . . .
123
IMAGENS EM PEDIATRIA
Sinal de Darier – um sinal diagnóstico a não esquecer!
Luísa Neiva Araújo, Isabel Couto Guerra, Sofia Magina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
129
CARTA AO DIRECTOR
Revista de Medicina da Criança e do Adolescente. Porquê?
Fernando Cardoso Rodrigues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
132
NOTÍCIAS
Fundação Realizar um Desejo (MAKE-A-WISH em Portugal)
Deolinda Barata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Calendário de Eventos Nacionais e Internacionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
134
XLV
NORMAS DE PUBLICAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
117
XLVIII
XLI
CONTENTS
ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA
EDITORIAL
Census 2011 and demographic evolution
João M. Videira Amaral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XLIII
ORIGINAL ARTICLES
Sleep pattern and risk factors for sleep deprivation in a portugese pediatric population
João Núncio Crispim, Leonor Reis Boto, Isabel Saraiva de Melo, Rosário Ferreira. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alpha-1 antitrypsin deficiency in a group of children with respiratory pathology;
a paediatric/allergy out-patient clinic experience
José Fraga, Aida Sá, Vânia Martins, Juan Calvino, António Pereira, Márcia Quaresma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
99
CASE REVIEW
Characterizaton of infancy and early childhood outpatient clinic in a Central Hospital
Lara Vilela, Graça Fernandes, Goretti Dias, Cláudia Pires de Lima, Rute Lopes, Camila Gesta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
104
CASES REPORTS
Burkitt’s lymphoma presenting as double intussusception in a child with human
immunodeficiency virus infection
Patrícia Horta Oliveira, Cláudia Piedade, Manuel Brito, Manuel Ramos, António Ochoa de Castro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Scrotal swelling: need of a promptly evaluation
Vanessa Portugal, Lia Rodrigues, Conceição Silva, Sandra Ramos, Maria Bom Sucesso, Ana Maia Ferreira. . . . . . . . . . . . . .
Pediatric herpes zoster. A severe case with cutaneous dissemination
Juliana Roda, Dulce Santos, Rosa Mascarenhas, Lurdes Moura, Nuno Figueiredo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
93
108
111
114
REVIEW
Management and rehabilitation in spastic hemiplegia
Marise Bueno Zonta, Amancio Ramalho Júnior, Lúcia Helena Coutinho dos Santos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pain of the paediatric patient in the dental office
Bárbara Lemos, Sara Rosa, Ana Roleira Marinho, Maria Joana Castro, Mário Lourenço, Casimiro de Andrade . . . . . . . . . .
123
IMAGES IN PAEDIATRICS
Darier’s sign – a diagnostic sign not to forget!
Luísa Neiva Araújo, Isabel Couto Guerra, Sofia Magina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
129
LETTER TO THE DIRECTOR
Revista de Medicina da Criança e do Adolescente. Why?
Fernando Cardoso Rodrigues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
132
NEWS
Realizar um Desejo Fundation (MAKE-A-WISH in Portugal)
Deolinda Barata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Calendar of National and International Events . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
134
XLV
GUIDELINES FOR THE AUTHORS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XLII
117
XLVIII
0873-9781/11/42-3/XLIII
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
EDITORIAL
Censo 2011 e evolução demográfica
João M. Videira Amaral
Em consonância com anterior escrito1, e a propósito da realização dos Censos 20112,3, resolvemos consultar bibliografia
colhendo alguns dados que considerámos expressivos sobre
«demografia e saúde». Isto, no entendimento de que vivendo
nós numa «aldeia global» de que a Europa faz parte, e na era da
chamada Sociedade de Informação4, não nos devemos desligar
do que se passa com os “nossos vizinhos”. Por outro lado,
parece ser consensual que os números, embora monótonos, têm
implicações óbvias e poderão ajudar a compreender melhor o
panorama da saúde no nosso meio e em diversas latitudes, assim
como as medidas tomadas ou a tomar pelos órgãos da tutela.
1. População
De acordo com os resultados preliminares dos Censos 2011
divulgados em Março de 2011, apurou-se uma população residente em Portugal de 10.555.853 indivíduos, superior em
1,9% à verificada dez anos antes (menos 199.700), o que traduz uma evolução global positiva, embora moderada.
As regiões em que se verificou crescimento da população residente foram o Algarve, Açores e Madeira e Lisboa. Nas províncias da Região Centro e do Alentejo houve perda da população residente, e, na Região Norte, certa estabilidade. Por
outro lado, tornou-se mais evidente a tendência para a desertificação da metade interior do país5.
Quanto à Europa dos 27, entre 2008 e 2009 verificou-se crescimento populacional: respectivamente 499,7 milhões e 501,1
milhões de habitantes6.
2. Natalidade, Índice Sintético
de Fecundidade (ISF) e Idade de Procriação
No ano de 2009 registou-se em Portugal a terceira menor taxa
de natalidade dos 27 Estados da União Europeia (EU) com 9,4
nascimentos/1.000 habitantes, o que coincidiu com o número
mais baixo de nascimentos desde que há registos nacionais:
99.491 o qual se poderá considerar histórico. Em 2010 registou-se uma subida para 102.492 nascimentos6,7.
No mesmo ano, no conjunto dos 27 Estados da EU nasceram
5,4 milhões de crianças traduzindo uma taxa de natalidade de
10,7 nascimentos por cada 1000 habitantes, ligeiramente inferior à registada em 2008 (10,9).
Sem contar com Portugal, as taxas de natalidade mais baixas
da EU foram verificadas na Alemanha (7,9), na Áustria (9,1)
e em Itália (9,5); e as mais elevadas, na Irlanda (16,8), no
Reino Unido (12,8), e em França (12,7).
No que respeita ao ISF em Portugal, no último decénio (20012011) manteve-se o que se vinha verificando já desde 1982: a
renovação de gerações deixou de estar garantida, pois para
que cada mãe procrie uma futura mãe é necessário que as
mulheres tenham em média 2,1 filhos; ora, e este valor na
actualidade (2010) é inferior (~1,3) ao do ano 1971(~2,9).
Estes achados acompanham-se de outra realidade – idade
média aquando do nascimento do primeiro filho cada vez
maior (23 anos em 1986 e 28,8 em 2010).
Relativamente ao ano de 2010, cabe salientar que o ISF apurado nalguns países como a Grécia e Itália foi semelhante ao
de Portugal, enquanto noutros, na Europa e noutras latitudes,
foi superior, com particular realce para os países emergentes;
eis alguns exemplos: Espanha - 1,4; Luxemburgo e Noruega 1,7; Reino Unido - 1,9; Noruega - 1,7; Brasil e Turquia—2,1;
México – 2,2; Índia -2,6 3,6-8.
3. Mortalidade e Longevidade
Portugal foi o país da União Europeia com maior redução da
mortalidade infantil desde a década de 60. Para este êxito contribuiu um conjunto variado de factores, que não cabe especificar agora.
Actualmente, com taxas abaixo da média da União Europeia
e muito próxima das melhores dos países do Norte da Europa
e da Ásia (e desconhecendo-se ainda os dados de 2010 na data
da elaboração deste escrito), foi atingido o valor mais baixo
em 2008 (3,2/1000). Contudo, deverá especificar-se que
houve uma evolução oscilante de dígitos decimais entre 2005
e 2009,respectivamente 3,5 3,3 3,4 3,2 3,6.
Também, no que concerne à taxa de mortalidade de menores
de 5 anos (TMM5)(~4/1000 em 2010) a posição de Portugal
se pode considerar confortável, a par doutros 16 países
Correspondência:
João Manuel Videira Amaral
Director da Acta Pediátrica Portuguesa
[email protected]
[email protected]
XLIII
Acta Pediatr Port 2011:42(3):XLIII-IV
incluindo designadamente a Alemanha, Dinamarca, Espanha,
França, Japão e Noruega. No mesmo ano, a taxa mais baixa
(~3/1000) ocorreu na Suécia, Andorra, Singapura, Islândia,
Liechenstein e Luxemburgo.
A entrada no século XXI coincidiu com um ponto de viragem
demográfica em Portugal. Com efeito, desde que há registos
sobre população, e de acordo com dados de 2008, o número
de pessoas com 65 anos ou mais (1,9 milhões), ultrapassou o
daquelas com menos de 15 anos (1,6 milhões). Por outro lado,
em 2007, pela primeira vez em 90 anos, o número de mortes
registadas (103.512) foi superior ao dos nascimentos
(102.492); de salientar que até então, só uma vez tal acontecera (em 1918 aquando da gripe espanhola)2,3,9.
4. Imigração
A imigração tem permitido o crescimento populacional na
maioria dos 27 membros da EU, compensando até certo ponto
a respectiva baixa natalidade. Efectivamente, entre 2004 e
2008 entraram anualmente na EU mais de 3 milhões de imigrantes. E em 2010 a população de estrangeiros, da ordem dos
32 milhões, correspondia a cerca de 7% da população global
na EU, proveniente, na maioria, de países não pertencendo à
EU. Considerando números absolutos, a Alemanha foi o país
com maior número de cidadãos estrangeiros residentes (~ 7
milhões), seguindo-se a Espanha (~6 milhões) e Reino Unido
(~4 milhões).
Em Portugal, entre 2001 e 2011, a evolução populacional positiva a que atrás nos referimos (199.700) verificou-se, de modo
muito expressivo, à custa de imigrantes (182.100 ou 91%)2,3,6,7.
A frieza dos números que discriminámos parece espelhar um
conjunto de questões interligadas merecendo reflexão.
Destacamos, no que respeita ao nosso País:
XLIV
Amaral JMV – Censo 2011 e evolução demográfica
– o abrandamento do crescimento populacional e a tendência de
envelhecimento demográfico, acentuando-se o peso dos idosos;
– o perfil de população com mais idosos e menos jovens pressupondo maior diversificação e sobrecarga em cuidados de saúde;
– a crescente participação das mulheres no mercado de trabalho com repercussões nos tempos dedicados à família e na
idade de procriação;
– quanto aos incentivos à natalidade: têm sido efectivos?
– quanto às oscilações na mortalidade infantil entre 2005 e
2008: não merecerá este tópico uma análise rigorosa?
– quanto aos paradigmas assistenciais do Sistema Nacional
de Saúde; estarão adaptados aos panorama actual tendo em
conta as dualidades: idade pediátrica - idade geriátrica, e
litoral - interior?
Referências
1. Videira-Amaral JM. Questões demográficas e exercício da Pediatria
(Editorial). Acta Pediatr Port 2008; 34:LXVII-VII.
2. Censos 2011. Acessível em www.pordata.pt [1 Junho 2011].
3. Censos 2011. Acessível em www.ine.pt [ 1 Junho 2011].
4. Costa Pinto A (ed). Portugal Contemporâneo.Lisboa: Dom Quixote, 2004.
5. Paulouro-Neves F. O palco de todos os contrastes-Censos 2011.
Jornal do Fundão 2011; 66(3386): 20-1.
6. Vital Statistics. Acessível em www.euro.who.int [1 Junho 2011].
7. Natalidade, ISF e idade de procriação. Acessível em www.pordata.pt
[1 Junho 2011].
8. Rosa MJV, Chitas P. Portugal: os Números. Lisboa: Fundação
Francisco Manuel dos Santos; 2010.
9. Alto Comissariado para a Saúde. Evolução dos Indicadores do PNS
2004-2010. Lisboa: Ministério da Saúde; 2010.
0873-9781/11/42-3/93
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
ARTIGO ORIGINAL
Padrão de sono e factores de risco para privação de sono numa população
pediátrica portuguesa
João Núncio Crispim1, Leonor Reis Boto1, Isabel Saraiva de Melo2, Rosário Ferreira1
1- Departamento da Criança e da Família, Hospital de Santa Maria, CHLN, Lisboa
2- Serviço de Pediatria, Hospital Garcia de Orta, Almada
Resumo
Introdução: O sono é essencial para o crescimento e desenvolvimento físico e psicomotor da criança. É objectivo do
estudo caracterizar o padrão de sono de um grupo de crianças e identificar populações em risco de privação de sono.
Métodos: Foi aplicado um questionário aos acompanhantes
das crianças entre um e catorze anos de idade observadas
consecutivamente num Centro de Saúde entre Maio de 2008
e Abril de 2009. Foram recolhidos dados sociodemográficos
e relativos ao padrão de sono na semana e nas 24 horas precedentes.
Sleep pattern and risk factors for sleep deprivation in a portuguese pediatric population
Abstract
Introduction: Sleep is paramount for child’s physical and
intellectual growth and development. This study’s goals are
to describe the sleep pattern of a group of children and
identify populations at greater risk of sleep deprivation.
Methods: A questionnaire was applied to the accompanying
person of children between one and 14 years of age attending
consecutively in a Health Care Center from May 2008 to April
2009. Demographic and social data was collected, as data
regarding sleep pattern in the preceding week and 24 hours.
Resultados: Analisaram-se 269 questionários. A idade
mediana das crianças foi de 4,9 anos, sendo 49,8% (134)
do sexo masculino. Na semana precedente à aplicação do
questionário, 3,0% (8) das crianças dormiram 6 a 8 horas,
55,7% (150) dormiram oito a dez horas, e 41,3% (111)
mais de dez horas por dia. A mediana de horas de sono na
véspera da aplicação do questionário foi 10,5 horas.
Dormiram a sesta na véspera 45,4% (122) das crianças,
com duração mediana de 2,0 horas. Nenhuma criança com
seis ou mais anos dormiu sesta. A escolaridade da mãe
apresentou correlação directa com as horas dormidas na
semana precedente (p<0,01) e as horas dormidas na véspera (p<0,05), e correlação inversa com a hora de deitar
(p<0,001).
Results: A total of 269 questionnaires were analyzed.
Median age was 4.9 years, and 49.8% (134) were male. In
the preceding week 3.0% (8) of children slept six to eight
hours, 55.7% (150) slept 8 to 10 hours, and 41.3% (111)
more than 10 hours per day. In the preceding 24 hours
median sleep duration was 10.5 hours. Children who slept a
daytime nap were 45.4% (122), with median duration of 2.0
hours. No child over 6 years old slept a daytime nap. The
mother’s educational level was directly correlated with the
previous week and previous 24 hours sleep duration (p<0.01
and p<0.05 respectively), and inversely correlated with bedtime hours (p<0.001).
Conclusão: O número de horas de sono diárias foi inferior
à de outras séries internacionais. A escolaridade e diferenciação profissional dos pais influencia o padrão de sono das
crianças, constituindo as famílias menos diferenciadas grupos de risco para privação de sono. Estes dados permitem
delinear estratégias de intervenção, que podem ser aplicadas quer ao nível das estruturas educativas e de apoio social,
quer nos cuidados de saúde antecipatórios.
Conclusions: Sleep duration was lower in our children than
in other international studies. Parental education and profession influences children’s sleep pattern, and families with
lower education and professional level are at greater risk of
sleep deprivation. This work allows the definition of interventional strategies that can be useful to social and educational support institutions, while guiding clinicians in
anticipatory care.
Palavras-chave: Sono, privação de sono, criança
Keywords: Sleep, sleep deprivation, child
Acta Pediatr Port 2011;42(3):93-8
Acta Pediatr Port 2011;42(3):93-8
Recebido:
Aceite:
23.02.2011
08.09.2011
Correspondência:
João Núncio Crispim
Departamento da Criança e da Família
Hospital de Santa Maria, CHLN
Av. Professor Egas Moniz
1649-035 Lisboa
[email protected]
93
Acta Pediatr Port 2011:42(3):93-8
Crispim JN et al. – Padrão de sono de população pediátrica
Introdução
Métodos
O sono é essencial para o adequado crescimento e desenvolvimento físico e psicomotor1,2 da criança, correspondendo por
isso a uma preocupação frequente dos pais.
A amostra populacional utilizada neste estudo corresponde ao
grupo de controlo do projecto “Influência da Privação de
Sono na Ocorrência de Quedas em Idade Pediátrica”, desenhado com o objectivo primário de avaliar a associação entre
o padrão de sono e a ocorrência de queda acidental em crianças de um a catorze anos de idade14.
O padrão de sono em idade pediátrica, nomeadamente a sua
quantidade e distribuição, foram alvo de vários estudos no
mundo ocidental2-5, verificando-se de forma homogénea que a
média diária de horas de sono diminui com o aumento da
idade, com uma significativa heterogeneidade entre indivíduos2,3,5. A ocorrência de períodos diurnos de sono, as sestas,
diminui ao longo dos primeiros anos de vida, sendo pouco frequente para além dos cinco anos2,5.
O Instituto Nacional de Estatística (INE), no “Inquérito à
Ocupação do Tempo - 1999”, avaliou a duração do sono das
crianças portuguesas. Os resultados divulgados, referentes a
crianças dos seis aos catorze anos, identificaram uma duração
global média do sono de 9 horas e 41 minutos, com ocorrência de sesta em menos de 4% das crianças6.
Alguns dados parecem indicar uma tendência para diminuição
da quantidade de sono ao longo das últimas décadas.
Iglowstein identificou, em três coortes iniciadas em diferentes
décadas, uma redução do número médio de horas de sono dos
anos 70 até aos anos 90, relacionada com uma hora mais tardia de deitar2.
A privação de sono na idade adulta modifica a resposta a estímulos exteriores7,8 e está claramente associada a sonolência diurna;
pelo contrário, nas crianças, a privação de sono associa-se mais
frequentemente a perturbação de hiperactividade e défice de
atenção9,10. A influência da privação de sono na ocorrência de
acidentes, nomeadamente acidentes de viação, está largamente
demonstrada no adulto11. Estudos recentes têm vindo a mostrar
também uma relação entre a privação de sono e a ocorrência de
lesão acidental em crianças12-14. Existe igualmente uma relação
com alterações do comportamento em crianças15,16, e com
depressão e ideação suicida em adolescentes17. Está bem
demonstrada a associação entre a privação de sono e a obesidade
em adultos18 e Chen mostrou um risco de obesidade aumentado
(OR = 1,58; IC95% 1,26-1,98) em crianças com privação de
sono 19. Os mecanismos envolvidos nesta associação começam
recentemente a ser compreendidos, entre os quais diminuição da
tolerância oral à glucose, aumento do tónus simpático, diminuição dos níveis de leptina e aumento dos níveis de grelina18,20,21.
As características socio-económicas do agregado familiar
parecem influenciar os comportamentos relativos ao sono das
crianças, nomeadamente no que diz respeito à hora de deitar22,23. Meta-análises da Cochrane Collaboration sugerem
resultados favoráveis de intervenções educativas preventivas
estruturadas (incluindo intervenção sobre hábitos de sono),
quer no período pós-natal24, quer até aos 3 anos de vida25. Por
outro lado, a terapia comportamental parece conduzir a resultados favoráveis face a alterações do padrão de sono em crianças abaixo dos cinco anos26.
Este estudo pretende caracterizar o padrão de sono de um
grupo de crianças e identificar possíveis grupos populacionais
em risco de privação de sono com vista a obter ferramentas de
abordagem estratégica em intervenção populacional.
94
O estudo decorreu no período de um ano, entre Maio de 2008
e Abril de 2009, num Centro de Saúde em área urbana do sul
do país. Foram seleccionadas as crianças entre um a catorze
anos de idade observadas consecutivamente em Consulta de
Saúde Infantil.
Foi aplicado um questionário por enfermeiras com experiência em Saúde Infantil aos acompanhantes das crianças seleccionadas. Foram registados dados relativos a: idade e género
da criança; parentesco, idade e género do inquirido; profissão
e escolaridade dos pais; patologias e medicação habitual das
crianças; média de horas de sono diárias na semana que antecedeu a aplicação do questionário; existência e duração de
sesta, hora de deitar e hora de levantar na véspera da aplicação do questionário.
Foi calculado o número de horas de sono na véspera em função da hora de deitar, hora de levantar e duração da sesta.
A profissão dos pais foi classificada de acordo com a Classificação Nacional de Profissões de 1994 (CNP/94)27, e reagrupada em três graus de diferenciação profissional (elevado,
médio e baixo). O grau de elevada diferenciação profissional
inclui os Grandes Grupos um, dois e três, o grau de média diferenciação profissional os Grandes Grupos quatro a oito e o
grau de baixa diferenciação profissional o Grande Grupo nove
da CNP/94. Este reagrupamento foi realizado em função do
nível de competências exigido para a profissão de acordo com
a International Standard Classification of Education de 1997.
Não são abrangidos pela CNP/94 os estudantes, desempregados e reformados, pelo que foram excluídos da análise.
Foram utilizados como critérios de exclusão a existência de
patologia crónica ou de terapêutica com fármacos com possível influência nos hábitos de sono.
Os dados foram processados com recurso à versão 13 do programa estatístico SPSS® (SPSS Inc., Chicago). A normalidade
da distribuição das variáveis foi testada com o teste de
Kolmogorov-Smirnov. Foram utilizados, quando apropriado,
testes não paramétricos: teste de correlação de Spearman e
Qui-quadrado. Em todos os testes foi considerado um nível de
significância de 5%.
Resultados
Obteve-se um total de 277 questionários preenchidos. Foram
excluidas da análise oito crianças, uma com Perturbação do
Espectro do Autismo e sete sob terapêutica com anti-histamínicos, tendo sido analisados os restantes 269 questionários. A
taxa de recusa ao preenchimento do questionário foi nula.
A idade mediana das crianças foi de 4,9 anos (p25=2,1,
p75=8,0), sendo 49,8% (134) do sexo masculino.
Acta Pediatr Port 2011:42(3):93-8
Crispim JN et al. – Padrão de sono de população pediátrica
Os inquiridos foram na sua grande maioria a mãe, em 86,9%
(234), seguida do pai em 9,0% (24) e da avó em 2,6% (7). A
idade mediana dos inquiridos foi de 34 anos.
dormiram sesta foi 2,1 anos, e a das que não dormiram 6,8
anos (p<0,001), com correlação inversa entre a idade e a duração da mesma (p<0,05).
A distribuição por grupos da escolaridade e categoria profissional da mãe e do pai encontra-se no Quadro I. Dada a
pequena dimensão do grupo de mães e pais que não estudaram, e para adequar a potência dos testes estatísticos utilizados à dimensão da amostra, as variáveis referentes à escolaridade dos pais foram reclassificadas agrupando-se os grupos
“sem estudos” e “4º ano”.
Quadro I – Distribuição da escolaridade e grupos profissionais dos pais
Escolaridade
Sem estudos
4º ano
9º ano
12º ano
Licenciatura ou superior
Grau elevado
(n=45)
Grau médio
(n=166)
Grau baixo
(n=19)
Grupo profissional
Grande
Grande
Grande
Grande
Grande
Grande
Grande
Grande
grupo
grupo
grupo
grupo
grupo
grupo
grupo
grupo
1
2
3
4
5
6
7
8
Grande grupo 9
NS/NR
Desempregados,
reformados, estudantes
Mãe
n (%)
5 (1,9)
44 (16,4)
82 (30,5)
87 (32,3)
51 (19,0)
Mãe
n (%)
7 (2,6)
30 (11,2)
8 (3,0)
62 (23,0)
96 (35,7)
1 (0,4)
4 (1,5)
3 (1,1)
Pai
n (%)
6 (2,2)
58 (21,6)
105 (39,0)
75 (27,9)
25 (9,3)
Pai
n (%)
15 (5,6)
29 (10,8)
38 (14,1)
17 (6,3)
30 (11,2)
1 (0,4)
80 (29,7)
20 (7,4)
3 (1,1)
20 (7,4)
19 (7,1)
36 (13,4)
Figura 1 – Distribuição das horas de sono na semana anterior por
grupos etários. p<0,001
12 (4,5)
7 (2,6)
Grande grupo 1 - Quadros superiores da Administração Pública, dirigentes e
quadros superiores de empresas; Grande grupo 2 - Especialistas das profissões intelectuais e científicas; Grande grupo 3 - Técnicos e profissionais de
nível intermédio; Grande grupo 4 - Pessoal administrativo e similares; Grande
grupo 5 - Pessoal dos serviços e vendedores; Grande grupo 6 - Agricultores e
trabalhadores qualificados da agricultura e pescas; Grande grupo 7 - Operários, artífices e trabalhadores similares; Grande grupo 8 - Operadores de instalações e máquinas e trabalhadores da montagem; Grande grupo 9 – Trabalhadores não qualificados
Figura 2 – Distribuição das horas de sono na véspera por grupos etários. p<0,001
Em média, 3,0% (8) das crianças dormiram 6 a 8 horas por
dia, 55,7% (150) dormiram 8 a 10 horas por dia, e 41,3%
(111) dormiram mais de 10 horas por dia, na semana que antecedeu a aplicação do questionário. Na véspera da consulta a
mediana da hora de deitar foi às 22:00 e de levantar às 08:00.
Dormiram a sesta na véspera 45,4% (122) das crianças, sendo
a duração mediana da mesma de 2,0 horas. Nenhuma criança
com seis ou mais anos dormiu sesta. A mediana de horas de
sono na véspera foi 10,5 horas. Houve na amostra uma forte
correlação directa entre as horas de sono na véspera e a média
de horas de sono diárias na semana precedente (p<0,001).
O sexo da criança não mostrou associação significativa a
nenhuma das variáveis caracterizadoras do padrão de sono.
Quando analisado o comportamento destas variáveis em relação à idade (Figuras 1, 2 e 3), verificámos uma correlação
inversa entre a idade e as horas de sono na semana anterior
(p<0,001), as horas de sono na véspera (p<0,001) e a hora de
deitar (p<0,001). A hora de levantar não mostrou associação
com a idade (p=0,8). A mediana de idade das crianças que
Os graus de diferenciação profissional e escolaridade da mãe
e do pai correlacionaram-se fortemente entre si (p<0,001). A
relação entre a escolaridade e diferenciação profissional da
mãe e pai e as variáveis referentes ao padrão de sono são descritas no Quadro II. A escolaridade da mãe apresentou correlação directa com o número de horas dormidas na semana pre-
Figura 3 – Hora de deitar na véspera por grupos etários. p<0,001
95
Acta Pediatr Port 2011:42(3):93-8
Crispim JN et al. – Padrão de sono de população pediátrica
Quadro II – Comparação das características do padrão de sono com os graus de escolaridade e diferenciação profissional dos pais
Horas de sono
semana precedente
< 8 horas – %(n)
8-10 horas – %(n)
> 10 horas – %(n)
Horas de sono na
véspera em média
Hora média deitar
Hora média levantar
Horas de sono
semana precedente
< 8 horas – %(n)
8-10 horas – %(n)
> 10 horas – %(n)
Horas de sono na
véspera em média
Hora média deitar
Hora média levantar
Escolaridade
Mãe
p
≤ 4ºa
<0,01
0,04
4 (2)
59 (27)
37 (17)
10,7
9ºa
12ºa
Licenc
7 (6)
57 (46)
36 (29)
0 (0)
62 (53)
38 (33)
0 (0)
41 (21)
59 (30)
10,4
10,8
<0,01
22,7
22,4
22,1
ns
8,7
8,0
8,0
Grau de diferenciação profissional
Mãe
p
Baixo
Médio
<0,01
0,04
ns
ns
11,2
22,0
8,1
Elevado
0 (0)
78 (14)
26 (5)
5 (8)
57 (93)
38 (63)
0 (0)
45 (20)
54 (24)
22,1
7,9
22,4
8,1
22,0
7,9
10,6
10,7
11,2
Pai
p
0,04
ns
0,04
ns
Pai
p
≤ 4ºa
9ºa
12ºa
Licenc
63 (5)
51 (31)
41 (25)
25 (2)
64 (66)
35 (36)
12 (1)
51 (38)
47 (35)
0 (0)
48 (12)
52 (13)
22,5
8,5
22,2
7,9
22,2
8,3
22,0
7,8
10,7
ns
Quer a ocorrência de sesta quer a sua duração não mostraram
associação a qualquer das variáveis testadas. No entanto, a
análise de resíduos mostrou que o grau de escolaridade “elevado” se associou significativamente à ocorrência de sesta.
Foi aplicado o teste Qui-quadrado utilizando o grau de diferenciação profissional dicotomizado em “elevado” e “médio
ou baixo”, e o grau elevado mostrou associação significativa à
ocorrência de sesta (p<0,02).
Discussão
A amostra obtida abrange elementos representantes de todas
as idades nos grupos etários em estudo, bem como de todos os
níveis de escolaridade, grupos profissionais e consequentemente graus de diferenciação profissional.
A mediana de horas de sono diárias distribuiu-se nos vários
grupos etários abaixo do das séries internacionais2,3.
Iglowstein2 descreveu de forma longitudinal os hábitos de
sono de uma coorte de 493 crianças na Suíça, desde o primeiro mês de vida até à adolescência, construindo curvas de
percentis de horas de sono. Neste estudo a duração média de
sono diário decresceu desde 14,2 horas aos seis meses de vida
até 8,1 horas aos 16 anos, com uma variabilidade individual
elevada – especialmente nos primeiros anos de vida.
Comparámos a mediana de horas de sono diárias na nossa
amostra com as curvas de percentis estabelecidas por
Iglowstein, e em quase todos os grupos etários este valor se
96
10,9
Médio
Elevado
0 (0)
75 (9)
25 (3)
6 (8)
56 (81)
38 (55)
0 (0)
57 (46)
43 (35)
22,8
8,4
22,4
8,1
22,1
8,0
0,02
ns
Os valores “p” referem-se ao nível de significância para o teste de correlação de Spearman; ns – não significativo
cedente (p<0,01) e o número de horas dormidas na véspera
(p<0,05). A hora de deitar apresentou correlação inversa
(p<0,01), enquanto que a hora de levantar não apresentou correlação com a escolaridade da mãe (p=0,3).
11,1
Baixo
10,1
ns
10,5
10,7
10,9
localizou entre o percentil 2 e 25 (Quadro III). O estudo de
Gulliford descreve a duração média diária de sono em 5145
crianças no Reino Unido entre os 5 e os 11 anos3. A mediana
de horas de sono diárias na nossa amostra está consistentemente abaixo da média da amostra de Gulliford, situando-se
mais de um desvio-padrão abaixo da média para os 5 e 6 anos
e mais de dois desvios-padrão abaixo da média entre os 7 e 11
anos (Quadro III).
Quadro III – Comparação das horas de sono na véspera no grupo de
estudo com o percentil de Iglowstein2 e com os desvios-padrão (DP)
da média de horas de sono diárias de Gulliford3
Idade
(anos)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
n
52
20
33
29
40
13
3
20
6
6
12
17
3
2
Mediana de
horas de sono
12,0
12,0
11,5
12,0
10,4
10,5
9,5
9,1
9,2
9,1
9,2
9,0
10,5
7,2
Percentil de Desvios-padrão
Iglowstein
de Gulliford
10
—
10
—
10
—
50
—
10
< -1DP
10
< -1DP
2
< -2DP
2
< -2DP
10
< -2DP
10
< -2DP
25
< -2DP
25
—
98
—
2
—
As causas para esta diferença não são claras. Uma possível
explicação é a de que na nossa amostra esteja patente um
agravamento da tendência para dormir menos verificada ao
Acta Pediatr Port 2011:42(3):93-8
longo das últimas décadas2. Dada a diferente nacionalidade
dos grupos comparados, essa diferença poderá também reflectir a cultura e os hábitos específicos da população portuguesa,
ou por outro lado representar uma constitucionalmente menor
necessidade de dormir das crianças portuguesas. Foram identificados vários polimorfismos em genes reguladores dos ritmos circadiários, com heterogénea distribuição geográfica28.
O papel da latitude geográfica e da consequentemente diferente duração e intensidade de exposição à luz solar nos ritmos circadiários ainda não está completamente esclarecida,
mas a latitude não parece influenciar substancialmente o
padrão de sono29.
Ao contrário da hora de deitar, a hora de levantar não se mostrou influenciada pela idade, género, ou pelo nível educativo
e profissional do núcleo familiar. Sendo esta homogeneidade
da hora de levantar provavelmente decorrente dos horários
escolares e laborais dos vários agregados familiares4, esta
surge como um ponto pouco permeável à intervenção sobre a
privação de sono. À semelhança do que é sugerido noutros
estudos22,23, a hora de deitar parece ser menos homogénea
entre os vários grupos socio-culturais, e será provavelmente
um determinante do número total de horas de sono mais susceptível à intervenção.
Quanto ao padrão circadiário de sono, nomeadamente a sesta,
os nossos dados apresentaram um comportamento semelhante
aos das séries internacionais. No estudo de Iglowstein, 96%
das crianças com 1,5 anos dormia regularmente a sesta,
número que diminuiu até aos quatro anos (35%), sendo de
apenas 8% aos cinco anos. A duração da sesta reduziu também progressivamente desde os seis meses, mais uma vez
com grande variabilidade individual2. Weissbluth estudou longitudinalmente o padrão circadiário de 172 crianças desde os
6 meses até aos sete anos. Identificou um padrão bem estabelecido de duas sestas diárias entre os nove e doze meses e uma
sesta dos 15 meses aos 24. A partir daí a frequência de sesta
reduziu progressivamente, sendo diminuta a partir dos cinco
anos5.
É possível concluir dos resultados obtidos que o grau de escolaridade e diferenciação profissional dos pais influencia o
padrão de sono das crianças, constituindo as famílias menos
diferenciadas grupos de risco para privação de sono.
A escolaridade materna mostrou uma associação mais forte às
variáveis referentes ao padrão de sono do que o grau de diferenciação profissional materno ou as variáveis paternas. Isto
poderá ser parcialmente explicado pelo facto de as variáveis
referentes à escolaridade terem sido utilizadas em bruto, conforme fornecidas pelos inquiridos, ao contrário do grau de
diferenciação profissional. Por outro lado, 11,5% dos núcleos
familiares portugueses são monoparentais, e destes 87,0% não
incluem o pai30, estando provavelmente uma parte dos pais
numa posição de menor influência nos hábitos de sono das
crianças. A forte correlação directa existente entre qualquer
das quatro variáveis em causa, bem como todos os factores
acima apontados, permitem na opinião dos autores extrapolar
os dados referentes à escolaridade materna ao nível educativo
e profissional do núcleo familiar. Seria necessária uma maior
amostra e um desenho de estudo mais dirigido para com-
Crispim JN et al. – Padrão de sono de população pediátrica
preender melhor o papel de cada um dos elementos do agregado familiar no estabelecimento dos hábitos de sono.
Este estudo explora um objectivo secundário de um projecto
mais alargado. Desta forma, o estudo não foi desenhado especificamente para responder às questões a que nos propomos.
O facto de não serem incluídas crianças com idade inferior a
um ano teve por princípio o papel limitado dos lactentes com
menos de um ano na ocorrência de queda acidental14. A caracterização do padrão de sono neste grupo etário por futuros
estudos será vantajosa, pelos potenciais benefícios de intervir
precocemente nas situações de privação de sono.
É também uma limitação do estudo o facto de a amostra ter
sido obtida num só Centro de Saúde, dadas as possibilidades
de heterogeneidade geográfica. Por outro lado, a caracterização do padrão de sono foi feita através dos dados reportados
retrospectivamente pelos inquiridos e não por avaliação
directa.
Aos dados referentes ao padrão de sono na véspera (hora de
deitar, levantar, ocorrência de sesta e sua duração) podem ser
apontadas algumas limitações, sendo possível argumentar que
a noite que antecede uma consulta médica pode não representar os horários habituais de sono. No entanto a forte correlação entre o número de horas de sono na véspera e a média diária de horas de sono na semana anterior demonstra a sua
adequação.
O desenho prospectivo do estudo e a amostragem por visitas
consecutivas são pontos fortes do estudo. O facto da taxa de
recusa ao preenchimento do questionário ter sido nula e de a
grande maioria dos inquiridos ser um dos pais da criança confere maior validade aos resultados obtidos.
Conclusão
O conhecimento do padrão actual de sono das crianças portuguesas constitui fundamento essencial para o desenho adequado de estudos na área do sono em território nacional.
Noutra perspectiva, permite uma plataforma de comparação e
conjugação com a realidade internacional. O menor número
de horas de sono que identificámos nas crianças portuguesas
comparativamente às séries internacionais é um dado preocupante que as coloca em risco para privação de sono, com todas
as consequências já demonstradas dessa privação.
Os resultados obtidos identificam as famílias menos diferenciadas como alvos preferenciais de intervenção, e por outro
lado permitem encontrar na hora de deitar o ponto mais susceptível de intervenção. Estes dados são fundamentais para
delinear estratégias de intervenção específicas e dirigidas na
prevenção da privação de sono em crianças, que podem ser
aplicadas ao nível das estruturas educativas e de apoio social,
permitindo ainda guiar os clínicos, essencialmente os Médicos
de Família e os Pediatras, nos cuidados antecipatórios.
Fontes de financiamento
1ª Bolsa de Investigação da Clínica Universitária de Pediatria,
no valor de 1500 €.
97
Acta Pediatr Port 2011:42(3):93-8
Agradecimentos
Os autores agradecem à equipa de enfermagem da Consulta
de Saúde Infantil da Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados de Corroios pelo preenchimento dos questionários
que deram origem a este estudo, e a Pedro Mendes pela sua
ajuda no registo e processamento informático dos dados.
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0873-9781/11/42-3/99
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
ARTIGO ORIGINAL
Deficiência de alfa-1 antitripsina num grupo de crianças com patologia
respiratória: experiência da consulta de Pediatria/Alergologia do hospital
de Vila Real
JC Fernandes Fraga, Aida Sá, Vânia Martins, Juan Calvino, António Pereira, Márcia Quaresma
Serviço de Pediatria do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE; Unidade de Vila Real
Resumo
Introdução: A deficiência de alfa-1 antitripsina (AAT) é
uma doença genética frequente mas subdiagnosticada. Em
Portugal não existem dados consistentes de prevalência da
doença. O objectivo é a determinação da frequência e a
caracterização do fenótipo de deficiência de AAT numa
população pediátrica.
Métodos: Foram incluídas todas as crianças e adolescentes
referenciados à consulta de Pediatria/Alergologia com patologia respiratória baixa entre Julho de 2004 e Julho de 2009.
Em todos os doentes foi feito doseamento sérico de AAT.
Nos doentes com défice de AAT foi efectuada imunofenotipagem e foram analisados vários parâmetros clínicos e
laboratoriais.
Resultados: Foram incluídas no estudo 657 crianças.
Identificaram-se 19 indivíduos com défice de AAT (2.9%),
13 (68%) do sexo masculino, com média de idade de 8.85 ±
4.82 anos. Tinham história de sibilância recorrente/asma 14
(74%) doentes, de infecções respiratórias baixas 6 (32%)
doentes e de atopia 9 (47%). Quanto à história familiar, foi
detectado tabagismo em 6 (32%) casos, enfisema pulmonar
em idade precoce em 3 (16%) e colestase neonatal em 1
(5.3%). A imunofenotipagem permitiu detectar o alelo M, Z,
S e Mmalton em, respectivamente 14 (73,7%), 15 (79,0%),
8 (42,1%) e 1 (5,3%) doentes, sendo que 10 (52,6%) dos
indivíduos apresentaram o fenótipo MZ, 4 (21,1%) o fenótipo SZ, 4 (21,1%) o fenótipo MS e 1 (5,3%) o fenótipo
ZMmalton.
Conclusões: A frequência de deficiência de AAT na população estudada foi de 2,9%; sendo o alelo patológico mais frequente o Z e fenótipo predominante o MZ.
Alpha-1 antitrypsin deficiency in a group of children with respiratory pathology: a paediatric/allergy out-patient clinic experience
Abstract
Introduction: Alpha-1 antitrypsin deficiency (AAT) is a
common but underdiagnosed genetic disease. In Portugal
there are no solid epidemiological data on the prevalence of
the disease. This study aimed to determine the prevalence
and to characterize AAT deficiency phenotype in a pediatric
population.
Methods: The study included all children and adolescents
referred to outpatient Pediatrics/Allergology with lower respiratory disease between July 2004 and July 2009. In all
patients AAT serum assay was done. In patients with AAT
deficiency phenotyping was performed and some clinical and
laboratory parameters were analyzed.
Results: The study included 657 children. We identified 19
individuals with AAT deficit (2,9%), 13 (68%) males, mean
age 8.85 ± 4.82 years. There was history of recurrent wheezing/asthma in14 (74%) patients, lower respiratory infections
in 6 (32%) and atopy in 8 (47%). Regarding family history,
passive smoking was detected in 6 (32%) cases, pulmonary
emphysema at an early age in 3 (16%) and neonatal cholestasis in one (5.3%). The study allowed to detect the allele M, Z
and S, respectively in 14 (73,7%), 15 (79,0%), 8 (42,1%) and
1 (5,3%) patients. Ten (52,6%) patients had MZ phenotype, 4
(21,1%) SZ phenotype, 4 (22%) MS phenotype and 1 (5,3%)
ZMmalton phenotype.
Conclusions: The frequency of AAT deficiency in our population was 2,9%; the pathological allele Z was found to occur
more frequently and the MZ phenotype the most predominant.
Palavras-chave: alfa-1 antitripsina, imunofenotipagem,
vacinação
Key-words: alpha-1 antitrypsin, phenotyping, immunization
Acta Pediatr Port 2011;42(3):99-103
Acta Pediatr Port 2011;42(3):99-103
Recebido:
Aceite:
19.01.2011
19.05.2011
Correspondência:
José Carlos Fernandes Fraga
Bairro da Saíssa, nº 39
5450-341 Campo de Jales
[email protected]
99
Acta Pediatr Port 2011:42(3):99-103
Fraga JCF et al. – Deficiência de alfa-1 antitripsina
Introdução
A deficiência de alfa-1 antitripsina (AAT) é uma doença de
origem genética frequente mas subdiagnosticada. Estudos
epidemiológicos realizados demonstraram que a deficiência
de AAT é tão frequente como a fibrose quística, afectando um
em cada 2000 a 4000 indivíduos1.
A primeira descrição formal da doença ocorreu há cerca de 40
anos, quando Laurell observou a ausência da banda alfa-1 em
electroforeses de proteínas séricas de 5 doentes2,3. Desde
então, têm surgido avanços significativos no diagnóstico e tratamento dos indivíduos com o défice4-6.
A AAT é uma glicoproteína, da superfamília dos inibidores
das proteases serinas, codificada no gene SERPINA1, locus
Pi, no braço longo do cromossoma 14 (14q31-32). A sua função principal é inibir a acção de algumas enzimas, como a
tripsina, a elastase neutrofílica e a protease-31,7.
A deficiência de AAT é uma doença hereditária autossómica
co-dominante. Estão descritos mais de 100 alelos, sendo os
mais frequentes classificados pela mobilidade electroforética
em categorias7,8.
O Quadro I mostra as variantes mais frequentes, as mutações
e a apresentação clínica associadas.
Quadro I – Alelos frequentemente relacionados com deficiência de alfa1 antitripsina, mutações envolvidas e apresentações clínicas associadas7
Alelos
Alelos deficientes
S
Za
Mmalton
Siiyama
Alelos nulos
QO (subtipos)
Alelos disfuncionais
Pittsburgh
a
Tipo de mutação
Substituição
(1 par de bases)
Substituição
(1 par de bases)
Deleção
(3 pares de bases)
Substituição
(1 par de bases)
Deleção ou
substituição
Substituição
(1 par de bases)
O alelo Z é deficiente e também disfuncional.
Patologia(s)
associada(s)
Pulmonar
Pulmonar,
hepática
Pulmonar,
hepática
Pulmonar,
hepática
Pulmonar,
hepática?
Diátese
hemorrágica
A AAT é produzida principalmente no fígado e nos pulmões
exerce a sua função antielastolítica4. O mecanismo inibitório
ocorre por meio de ligação entre a molécula de AAT e a protease.
No processo de inibição, ocorre a destruição de uma molécula de
AAT para cada protease inibida, de modo que existe uma perda
de moléculas de AAT. Apesar disso, em condições fisiológicas,
existe um excesso de AAT nos pulmões, o que garante protecção
frente à acção elastolítica da elastase neutrofílica9.
As variantes com a mutação Z são as que mais vezes provocam doença (cerca de 95% dos casos)7. A mutação determina
alterações conformacionais na proteína, promovendo a polimerização e acumulação nos hepatócitos1,10,11, com consequente redução dos níveis séricos, condicionando doença
hepática e pulmonar.
100
A nível pulmonar, a lesão resulta do aumento dos factores
agressores (tabagismo, infecções, ocupacionais) e/ou da redução dos mecanismos protectores (níveis de AAT), com desvio
no equilíbrio em favor da ocorrência de dano tecidular pulmonar1. Alguns estudos evidenciaram que indivíduos com níveis
séricos de AAT inferiores a 50 ou 80 mg/dL (dependendo do
método utilizado) parecem estar especialmente vulneráveis ao
desenvolvimento de enfisema12, sugerindo a ideia da existência de um “limiar protector” nessa ordem1,4. Por outro lado, o
tabagismo reduz a acção da AAT como antiprotease em cerca
de 2000 vezes13, o que o torna o factor evitável mais importante para o desenvolvimento de enfisema.
A maioria dos doentes é identificada a partir da investigação
de sintomas respiratórios, e em apenas 3% dos casos o diagnóstico se deve à doença hepática14.
Outro facto importante é o intervalo entre o início dos sintomas e a identificação da doença, que pode ser de oito anos ou
mais, com consequências irreparáveis no prognóstico15.
O Quadro II mostra a relação entre o fenótipo e as manifestações clínicas. Verifica-se também que indivíduos heterozigotos podem apresentar risco aumentado de enfisema.
Quadro II – Principais fenótipos de alfa-1 antitripsina, níveis séricos
relacionados e risco associado para desenvolvimento de doença pulmonar e hepática5
Fenótipo
MM
MS
SS
Nível sérico de
alfa-1 antitripsina
mg/dL
µmol/L
103-200 20-39
100-180 19-35
70-105
14-20
MZ
66-120
Nulo
0
SZ
ZZ
a
45-80
10-40
13-23
9-15
2-8
0
Risco de
enfisemaa
Sem aumento
Aumento?
Aumento?
Possível leve
aumento
Leve aumento
Alto risco
Alto risco
Quando comparados à população normal.
Risco de
hepatopatiaa
Sem aumento
Sem aumento
Sem aumento
Leve aumento
Leve aumento
Alto risco
Sem aumento
A apresentação clínica pulmonar (enfisema) é semelhante à da
doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC). Quando comparada
com a DPOC de origem tabágica, na deficiência de AAT as manifestações têm um início mais precoce1,14. Aos 40 anos, cerca de
60% dos indivíduos não fumadores com fenótipo PiZZ são sintomáticos; nos fumadores, os sintomas surgem 10 anos mais cedo5.
O doseamento de AAT é feito através de métodos quantitativos comercialmente disponíveis, que estão representados no
Quadro III, assim como os valores normais de referência4,16.
Apesar de diferentes concentrações séricas de AAT sugerirem
determinados fenótipos, a presença de níveis baixos de AAT
deve ser seguida de estudo de imunofenotipagem (por focagem isoeléctrica) para confirmação do diagnóstico.
Existe ainda o diagnóstico a nível molecular (genotipagem),
mas este é um método utilizado excepcionalmente, em situações cujos níveis séricos de AAT e o fenótipo identificado são
discrepantes e para a identificação de variantes raras ou
estudo de novas variantes5.
Acta Pediatr Port 2011:42(3):99-103
Fraga JCF et al. – Deficiência de alfa-1 antitripsina
Quadro III – Métodos utilizados para o doseamento sérico de alfa-1
antitripsina4
Método
Teste padrão purificado (NHLBI)a
Nefelometria
Imunodifusão radial
a
Valores normais
20-53 µmol/L
88-120 a 200-220 mg/dL
150-200 a 350-400 mg/dL
NHLBI – National Heart, Lung and Blood Institute
Além do tratamento usual para DPOC, existe actualmente
terapêutica específica com infusão de concentrados de alfa-1
antitripsina. Essa terapia de reposição, aparentemente segura,
ainda não teve a eficácia clínica definitivamente comprovada
e o custo-efectividade também é um tema controverso e ainda
pouco abordado. Tal como recomendado pela Organização
Mundial de Saúde (OMS)17, a atitude actual passa sobretudo
pela prevenção do desenvolvimento de DPOC secundária à
deficiência de AAT, com medidas de evicção tabágica, vacinação contra o vírus influenzae e Streptococcus pneumoniae e
optimização da qualidade de vida dos indivíduos.
Objectivos
Foi objectivo determinar a frequência e caracterizar o fenótipo
de deficiência de AAT numa população pediátrica com patologia respiratória baixa.
Material e métodos
O estudo incluiu todas as crianças e adolescentes referenciados à consulta de Pediatria/Alergologia entre Julho de 2004 a
Julho de 2009 com patologia respiratória baixa e que foram
submetidas a doseamento de AAT.
Patologia respiratória baixa foi definida como a presença de
pelo menos um dos seguintes problemas: sibilância recorrente, asma e/ou infecções respiratórias baixas de repetição.
O doseamento de AAT sérica foi efectuado pelo método de
nefelometria, utilizando-se o equipamento IMMAGE Immunochemestry System (Beckman Instruments®, Inc., Fullerton,
CA, EUA). Os valores de referência de normalidade para este
teste e com este equipamento estão entre 88 e 144 mg/dL.
Resultados
Foram incluídas no estudo 657 crianças com patologia respiratória baixa que foram sujeitas a doseamento de AAT.
Identificaram-se 19 doentes (2.9%) com valores séricos de
AAT inferiores a 88mg/dL, 13 do sexo masculino (68%),
sendo a média de idades de 8.96 ± 4.82 anos, com uma idade
mínima de 9 meses e uma máxima de 17 anos.
Tinham história de sibilância recorrente e/ou asma, infecções respiratórias baixas de repetição e atopia, 74%
(14/19), 32% (6/19) e 47% (9/19) dos doentes, respectivamente. Tabagismo passivo estava presente em 32% (6/19)
da amostra.
Na história familiar de doença observou-se que 16% (3/19)
tinha pelo menos um familiar com enfisema pulmonar em
idade precoce, 5.3% (1/19) tinha um familiar com doença
hepática neonatal (colestase neonatal) e 5.3% (1/19) tinha
familiares com deficiência de AAT conhecida (Pi*ZZ).
Todos os doentes (100%) do subgrupo em estudo (valores de
AAT inferiores a 88mg/dL) apresentavam fenótipos com
pelo menos um alelo patológico. O alelo Z foi detectado em
15 dos 19 doentes (79,0%), o alelo S em 8 doentes (42,1%)
e o alelo Mmalton em 1 doente (5,3%) (Quadro IV).
Quadro IV – Frequência alélica nos doentes do subgrupo em estudo
(valores de alfa-1 antitripsina inferiores a 88mg/dL) (n=19)
Alelo
M
Z
S
Mmalton
Nº
14
14
8
1
%
77,8
77,8
44,4
5,3
No grupo estudado, 52,6% (10/19) dos indivíduos apresentaram o fenótipo MZ, 21,1% (4/19) o fenótipo SZ, 21,1% (4/19)
o fenótipo MS e 5,3% (1/19) o fenótipo ZMmalton.
A relação entre os valores médios de concentração sérica de
AAT e o fenótipo encontra-se descrita no Quadro V.
Verificou-se que indivíduos portadores do alelo S ou Z, isoladamente, apresentaram valores médios de AAT superiores
quando comparados com os indivíduos portadores de dois
alelos patológicos.
Do grupo inicial seleccionou-se o subgrupo daqueles que
apresentaram valores séricos de AAT inferiores a 88mg/dL, e
sobre o qual incide a restante análise. Em todos os doentes do
subgrupo foi efectuada imunofenotipagem para AAT, por técnica de focagem isoeléctrica18, e foram analisadas as seguintes
variáveis: idade, sexo, patologia, nível sérico de AAT, atopia,
história de tabagismo passivo e/ou activo, fenótipo e história
familiar de doença pulmonar, hepática ou deficiência de AAT.
As provas de função respiratória não foram incluídas no presente estudo.
Quadro V – Valores da concentração de alfa 1-antitripsina vs. fenótipo
Foi criada uma base de dados, em folha de cálculo Excel®
(Microsoft Office 2007®), onde foi inserida e analisada a
informação obtida.
Em todas as crianças e adolescentes foram implementadas
medidas de evicção tabágica e proposta imunização para o
vírus Influenzae e para o Streptococcus pneumoniae.
Fenótipo
SZ
MZ
MS
ZMmalton
AAT (mg/dL)
média
65
76,5
79,5
33
AAT (mg/dL)
mínimo
40
56
56
33
AAT (mg/dL)
máximo
78
87
87
33
101
Acta Pediatr Port 2011:42(3):99-103
Discussão
A frequência de deficiência de AAT no grupo de doentes com
patologia respiratória baixa foi de 2,9%, valor semelhante ao
encontrado na literatura1 para a prevalência da doença. No
entanto, o presente estudo não apresenta características de um
estudo de prevalência pelo que não se pode extrapolar para a
população em geral.
Verificou-se maior prevalência do fenótipo Pi*MZ (em
52,6% dos casos) e do alelo Z (em 80% dos casos). Estes
resultados não estão concordantes com os de de Serres, realizados na Península Ibérica, que apontam o fenótipo Pi*MS
e o alelo S como os mais frequentes19. Esta discrepância pode
ser explicada pela diferença nos critérios de selecção, sendo
que de Serres estudou a população em geral, e por esse
motivo estes resultados não são representativos da população
portuguesa.
As implicações clínicas da deficiência de AAT, sobretudo na
forma heterozigótica, ainda não estão totalmente esclarecidas.
O subdiagnóstico tem sido uma importante limitação no estudo
do défice. No entanto, existem países que já deram o primeiro
passo com a criação do Registo Internacional de AAT20.
Também existem países, como a Suécia e alguns estados dos
EUA, que incluíram na política de saúde infantil o rastreio
universal neonatal da deficiência. Esta atitude vai contra as
indicações actuais da (American Thoracic Society/European
Respiratory Society) ATS/ERS para quantificação dos níveis
séricos de AAT (Quadro VI)4.
Quadro VI – Indicações da American Thoracic Society/European Respiratory Society para quantificação dos níveis séricos de alfa 1-antitripsina
Fraga JCF et al. – Deficiência de alfa-1 antitripsina
– o diagnóstico precoce, nomeadamente em idade pediátrica,
permite modificar comportamentos susceptíveis de agravar o
risco de doença pulmonar, sobretudo o tabagismo, que se
sabe ser o principal factor de risco para o desenvolvimento de
enfisema nestes doentes4,21-23. De facto, por um lado existem
estudos que demonstraram que o rastreio neonatal permite
diminuir a prevalência de tabagismo activo neste grupo de
doentes23-27. Por outro lado, existem estudos que mostram baixas taxas de cessação tabágica em indivíduos com deficiência
de AAT que já eram fumadores aquando do diagnóstico;
– o diagnóstico precoce permite aos médicos assistentes
monitorizar e tratar adequadamente estes doentes1,4. Além
disso, também parece evitar efeitos psicossociais negativos
associados ao diagnóstico e intervenção tardios28.
No que diz respeito ao doente asmático, o doseamento sérico de
AAT parece ser ainda mais importante. É o que demonstrou um
estudo recente29 que concluiu que doentes portadores de dois
alelos deficientes de AAT têm maior probabilidade de desenvolver asma, dado que 50% desses indivíduos apresentaram reversibilidade da obstrução ao fluxo aéreo em provas de função respiratória e 22% preencheram critérios de diagnóstico de asma,
quando comparados com os 4.5% dos controlos (p<0.05).
Tal como recomendado pela OMS, em todas as crianças com
deficiência de AAT foram reforçadas as medidas de evicção
tabágica e foi proposta a vacinação anual contra o vírus
influenzae e vacinação contra Streptococcus pneumoniae,
medidas estas, que tal como está demonstrado no mesmo
documento, podem adiar e minimizar o impacto da doença na
qualidade de vida dos doentes.
• Caso de deficiência de alfa-1 antitripsina confirmado na família
Se por um lado são necessários estudos mais amplos e multicêntricos, para determinar a frequência das principais mutações associadas à deficiência de AAT, por outro, seria interessante a realização de estudos prospectivos que avaliassem o
impacto que o diagnóstico precoce teria na prevenção de complicações e na qualidade de vida deste grupo de doentes.
• Todos os indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crónica
Referências
• Enfisema de início precoce (menos de 45 anos)
• Enfisema na ausência de exposição a factores de risco
conhecidos (tabagismo, factores ocupacionais)
• Enfisema predominantemente basal
• História familiar de enfisema, dispneia e tosse, bronquiectasias, doença hepática ou paniculite
• Pacientes com asma cujos testes de função respiratória não
normalizam apesar de tratamento adequado
• Adultos com bronquiectasias de etiologia desconhecida
• Doença hepática de etiologia desconhecida
• Paniculite necrosante
• Vasculite associada à presença de ANCA +
• Confirmação de ausência de banda alfa-1 em electroforese
de proteínas séricas
No período de tempo considerado, a maioria dos doentes com
patologia respiratória baixa que foram referenciados à consulta de Pediatria/Alergologia fizeram o doseamento de AAT.
Os argumentos para esta atitude sistemática de rastreio, apesar de muito controversa, e a amostra ser pequena, prendemse com os seguintes factos:
– o doseamento de AAT é feito através de uma técnica laboratorial simples, acessível, rápida e de baixo custo;
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103
0873-9781/11/42-3/104
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
CASUÍSTIC A
Caracterização de uma consulta de pedopsiquiatria - primeira infância de
um Hospital Central
Lara Vilela, Graça Fernandes, Goretti Dias, Cláudia Pires de Lima, Rute Lopes, Camila Gesta
Departamento de Pedopsiquiatria, Centro Hospitalar do Porto
Resumo
Introdução: A consulta da primeira infância do Departamento de Pedopsiquiatria do Centro Hospitalar do Porto
entrou em funcionamento em Fevereiro de 2007.
Objectivo: Caracterizar as primeiras consultas de primeira
infância efectuadas de 5 de Fevereiro a 30 de Agosto de
2007.
Material e Métodos: Consultamos todos os processos,
seleccionando as seguintes variáveis para análise: sexo,
idade, motivo de consulta, principais queixas referidas
pelos cuidadores e diagnóstico. Aplicamos o Diagnostic
Classification of Mental Health and Development
Disorders of Infancy and Early childhood: Revised Edition
(DC: 0 – 3R).
Resultados: Neste período foram avaliadas em primeira consulta 76 crianças, das quais 58% eram do sexo masculino. A
maioria encontrava-se na faixa etária dos três aos quatro
anos. Os motivos mais frequentes de referenciação foram:
instabilidade, atraso na linguagem e dificuldades do sono.
Quarenta e duas crianças (55%) apresentaram psicopatologia, destacando-se: perturbações do afecto (27%), perturbação da comunicação e relação (9%) e perturbações da
regulação do processamento sensorial (6%). As crianças
diagnosticadas com perturbação da relação e comunicação
apresentaram uma idade média de 42 meses. Uma elevada
percentagem de crianças (39%) apresentava apenas perturbação relacional, sendo a mais frequente a subenvolvida.
Conclusões: A maioria das crianças referenciadas tinha psicopatologia. Apenas um número reduzido de crianças foi
referenciado antes dos três anos, sendo este número ainda
menos representativo nos casos em que foi diagnosticada
Perturbação da Relação e Comunicação.
Palavras-chave: criança, psicopatologia, classificação
diagnóstica.
Acta Pediatr Port 2011;42(3):104-7
Recebido:
Aceite:
104
02.07.2008
11.11.2010
Characterization of infancy and early childhood
outpatient clinic in a Central Hospital
Abstract
Introduction: The infancy and early childhood outpatient
clinic, of the Department of Child and Adolescent Psychiatry
at the Oporto Medical Center, became operational in
February 2007.
Objective: Characterize the sample of first appointments that
took place in the early childhood outpatient clinic from 5th of
February to the 30th of August 2007.
Material and Methods: We reviewed all the clinical files,
selecting the following variables for analysis: gender, age,
reason for consultation, main complaints reported by caregivers and diagnosis. We used the Diagnostic Classification of
Mental Health and Development Disorders of Infancy and
Early childhood: Revised Edition (DC: 0 – 3R).
Results: In this period 76 children were evaluated in the first
consultation, of which 58% were male. The majority were
between three and four years of age. The most frequent
reasons for referral were: instability, language delays and
sleep difficulties. Forty-two children (55%) had psychopathology, including: humor disorders (27%), followed by
communication and relationship disorders (9%) and impaired
regulation of sensory processing (6%). Children with communication and relationship disorders had a mean age of 42
months. It was found that a high percentage of children (39%)
had only a relationship disorder, the most frequent was underinvolvement.
Conclusions: Most children referred had psychopathology.
Only a small number of children were referred before the age
of three years old, this number was even less representative in
cases with Relation and Communication Disorder.
Keywords: toddler, psychopathology, diagnostic classification.
Acta Pediatr Port 2011;42(3):104-7
Correspondência:
Lara Vilela
Rua da Vilar, nº 328, 4º ESQ
4465-360 S. Mamede Infesta
[email protected]
Acta Pediatr Port 2011:42(3):104-7
Introdução
O crescente conhecimento do desenvolvimento e saúde mental
da criança nos primeiros anos de vida enfatizou a necessidade
de identificar precocemente sinais de alerta, de forma a possibilitar uma intervenção especializada atempada. Contrariamente ao que se considerou durante muitos anos, sabe-se
actualmente que o recém–nascido não é um ser passivo, mas
sim um ser com capacidade de agir sobre o meio, influenciando-o e estimulando-o, o que faz com que tenha um papel
activo na interacção com os cuidadores1,2.
No Departamento de Psiquiatria da Infância e Adolescência da
Unidade Maria Pia – Centro Hospitalar do Porto, nos anos
2004 e 2005 foram efectuadas 901 consultas (primeiras e
segundas) a crianças menores de quatro anos, o que correspondeu a 18% do total de consultas. A especificidade e o número
de consultas nesta faixa etária justificaram o início da consulta
da primeira infância (PI) neste Hospital em Fevereiro de 2007.
A equipa é constituída por: duas Pedopsiquiatras, uma
Enfermeira Especialista, uma Psicóloga, uma Assistente
Social e uma Educadora de Infância. Esta equipa tem tido em
formação Psicólogos, Médicos Internos da especialidade de
Pedopsiquiatria, Psiquiatria e Pediatria.
A consulta da PI tem como objectivo diagnosticar e tratar quadros psicopatológicos e relacionais no bebé e na criança
pequena. Uma criança pequena que dá sinais de não ter um
desenvolvimento psicoafectivo adequado à idade gera muitas
vezes grande ansiedade nos pais e nos clínicos. Por isso, os
técnicos sentem necessidade de dar uma rápida certeza diagnóstica. Apesar da investigação relativa à idade de aparecimento dos primeiros sintomas de psicopatologia nesta faixa
etária ser escassa, alguns estudos referem existir sinais evidentes de perturbação antes dos dois anos no caso das PEA4.
São frequentes os pedidos de consulta cujo principal motivo é
a “suspeita de perturbação do espectro do autismo (PEA)”,
conceptualizada na primeira infância como perturbação da
relação e da comunicação (PRC). Esta perturbação manifestase cedo e além das dificuldades acentuadas na relação e comunicação, frequentemente estão associadas dificuldades na
regulação dos processos fisiológicos, sensoriais, motores,
cognitivos e afectivos3. Os estudos apontam para uma incidência de PEA de 1 em 150 5, a que corresponde um aumento nos
últimos anos. Ainda não são conhecidas as suas causas. Não
existem testes laboratoriais, biomarcadores ou processos de
avaliação de comportamento específicos para diagnosticar a
PEA. O diagnóstico é um processo complexo que exige um
treino apurado, depende de um julgamento clínico informado,
bem como, da experiência de observação de muitas crianças
com diferentes níveis de funcionamento e idades6.
Na PEA, para além das dificuldades primárias na relação,
comunicação e pensamento, estão frequentemente presentes
sintomas secundários como tendência à perseveração, movimentos de auto-estimulação, ecolalia, entre outros7. No
entanto, estas alterações são comuns a outros tipos de perturbações do desenvolvimento. Por tal razão justifica-se uma
série de observações com recurso a exames complementares
de diagnóstico como a escala de desenvolvimento de R.
Griffiths e o questionário de avaliação do perfil sensorial de
Vilela L et al. – Consulta de Pedopsiquiatria - primeira infância
W. Dunn, antes de ser feito um diagnóstico definitivo. O diagnóstico diferencial deve ser feito principalmente com perturbação regulatória e depressão grave.
As perturbações regulatórias (actualmente designadas por
perturbações da regulação do processamento sensorialPRPS) foram propostas como classificação diagnóstica pela
primeira vez em 1993 por Greenspan and Wieder8 para descrever o grupo de crianças que apresentava um padrão específico de comportamento associado a dificuldades evidentes no
processamento sensorial e planeamento motor, que comprometia significativamente a adaptação às rotinas diárias e as
relações interpessoais. Na DC:0-3 R9, existem três subtipos de
PRPS: hipersensivel (tipo A- receoso, tipo B- desafiador),
hipossensível e o impulsivo. Crianças classificadas como
hipersensíveis tipo receoso, são inibidas e geralmente não
gostam de mudanças na rotina. Por sua vez, as crianças hipersensíveis tipo desafiador, são frequentemente controladoras e
dominadoras nas interacções com os outros. As crianças
crianças hipossensíveis, parecem desinteressadas do ambiente
e das relações sociais, quadro que frequentemente é confundido com PEA. As crianças do tipo impulsivo, caracterizamse por hiperactividade motora, são muitas vezes consideradas
agressivas e, por vezes, demonstram dificuldade em manter a
atenção, parecem procurar experiências sensoriais, sendo frequentemente confundidas com crianças com perturbação de
hiperactividade e défice de atenção (PHDA).
Na depressão grave, a criança apresenta, geralmente, um
estado de grande apatia com recusa de contacto ou indiferença
com os principais cuidadores. A apatia surge progressivamente, depois de várias semanas de choro e posteriormente de
gritos, sem resposta adequada dos cuidadores. É também frequente neste quadro clínico a criança apresentar anorexia, com
perda de peso e insónia10. Spitz salienta ainda a paragem do
desenvolvimento, a regressão das aquisições motoras e intelectuais e a grande vulnerabilidade às infecções nestas crianças.
Estas considerações são tecidas a propósito de crianças observadas na consulta de primeira infância, às quais foi colocado
o diagnóstico PEA, por apresentarem comportamentos considerados, erradamente, específicos desta patologia.
Material e Métodos
Foram consultados todos os processos clínicos das crianças
observadas em primeira consulta no período de 5 de Fevereiro
a 30 de Agosto de 2007.
As variáveis seleccionadas para análise foram: sexo, idade,
motivo de consulta, principais queixas referidas pelos cuidadores e diagnóstico. Foi aplicada em todos os seus eixos, a
Classificação Diagnóstica DC 0-3R9, utilizada em muitos países da Europa e EUA.
A DC 0-3R9 é uma classificação constituída por cinco eixos,
que nos permite fazer uma diferenciação mais clara entre a
perturbação da criança (Eixo I) e a perturbação da relação cuidador/criança (Eixo II), bem como, identificar e classificar
outros factores relevantes nos restantes 3 eixos (Eixo III, Eixo
IV, Eixo V).
105
Acta Pediatr Port 2011:42(3):104-7
O Eixo I permite classificar a perturbação da criança como
sendo uma dificuldade constitucional ou maturativa (Perturbação da Regulação do Processamento Sensorial ou Perturbação da Relação e Comunicação), dependente de factores do
meio (Perturbação de Stress Pós-Traumático, Perturbação de
Adaptação ou Perturbação de Carência/ Maus Tratos), ou
como uma alteração da experiência subjectiva da criança
(Perturbação do Afecto, Perturbação do Sono/Alimentação).
Na classificação da Perturbação da relação no Eixo II devem
ser considerados múltiplos aspectos da díade, tais como: nível
de funcionamento global de ambos os pais e criança, nível de
stress nos pais e criança, capacidade de adaptação, nível de
conflito e capacidade de resolução entre a díade e implicações
da qualidade da relação no desenvolvimento da criança. Este
eixo apresenta dois instrumentos para avaliar e classificar as
Perturbações da relação: o PIR-GAS (Parent-Infant Relationship Global Assessment Scale) e a RPCL (The Relationship Problems Checklist). Com o PIR-GAS avalia-se a
qualidade da relação cuidadores-criança atribuindo-se valores
que variam de 0 a 100. Correspondendo os valores no intervalo de 81 a 100 a uma relação adaptada, de 41 a 80 a uma
relação em que podem existir características de relação perturbada e no intervalo de 0 a 40 a uma perturbação da relação.
Com a RPCL podemos diagnosticar diferentes tipos de perturbação da relação: sobre-envolvida, sub-envolvida, ansiosatensa, zangada/hóstil e abusiva verbal, física e sexualmente.
O Eixo III refere-se a doenças médicas ou atrasos do desenvolvimento significativos.
O Eixo IV permite identificar e discriminar os factores de
stress ambientais e psicossociais.
O Eixo V reflecte as capacidades de funcionamento emocional e social e diferencia-as em seis níveis.
Para a caracterização socioeconómica foi utilizada a Escala de
Graffar11 adaptada e para a avaliação do desenvolvimento foi
utilizada a escala de Griffiths12. Utilizou-se também o Questionário de Avaliação do Perfil Sensorial do Cuidador de W.
Dunn em alguns casos.
Resultados
Neste período foram avaliadas em primeira consulta 76 crianças, sendo que 44/76 (58%) eram do sexo masculino. A faixa
etária compreendia crianças desde os zero até aos quatro anos
inclusive, e desta amostra mais de 50 % tinham idades entre
os três e os quatro anos. A média de idades das crianças observadas foi de 39 meses.
Todas as crianças observadas foram enviadas pelos médicos
do Serviço Nacional de Saúde e privados (76/76 - 100%). Os
motivos mais frequentes de referenciação a esta consulta
foram, por ordem decrescente: instabilidade, atraso na linguagem, dificuldades do sono, heteroagressividade, masturbação
e comportamentos regressivos.
Uma percentagem significativa das crianças (34/76 - 45%)
não apresentou qualquer diagnóstico no eixo I (doença na
criança), dos restantes 55% (42/76) destacam-se: perturba106
Vilela L et al. – Consulta de Pedopsiquiatria - primeira infância
ções do afecto (11/42 - 27%), seguidas da perturbação da relação e comunicação (7/42 - 17%) e das perturbações da regulação do processamento sensorial (5/42 -7%). Relativamente
ao grupo de crianças com o diagnóstico de perturbação do
afecto, verificou-se que a idade média na primeira consulta foi
de trinta e sete meses. Foram enviados sobretudo pelos
Médicos de Família (7/11 - 64%), mas também por Pediatras
(3/11 - 27%) e Pedopsiquiatras (1/11 - 9%). Os motivos de
referenciação foram: instabilidade psicomotora (4/11 - 36%),
atraso de linguagem (3/11 - 27%) e “medos” (2/11 - 18%),
entre outros.
Nas crianças com perturbação da relação e comunicação a
idade média na primeira observação foi de 42 meses, apenas
um apresentava idade inferior a três anos. Estas crianças
foram maioritariamente referenciadas pelo Médico de Família
(4/7 - 57%), mas também por Pediatras (2/4 - 29%) e
Pedopsiquiatras (1/7 - 14%). O motivo de consulta mais referido foi o atraso de linguagem (5/7 - 71%), mas a instabilidade
psicomotora (2/7 - 29%) também surgiu como sintoma de
referenciação. As crianças com perturbação da regulação do
processamento sensorial apresentaram uma idade média de 32
meses na data da primeira consulta. Foram enviados pelos
Médicos de Família (3/5 - 60%) e pelos Pediatras (2/5 - 40%),
por apresentarem instabilidade psicomotora (2/5 - 40%),
atraso desenvolvimento (1/5 - 20%), comportamentos regressivos (1/5 - 20%) e auto e heteroagressividade (1/5 - 20%).
No Eixo II (relacional) constatou-se a existência de uma elevada percentagem de crianças (30/76 - 39%) com diagnóstico
apenas neste Eixo, sendo a perturbação da relação mais frequente a subenvolvida. Relativamente ao PIR-GAS (ParentInfant Relationship Global Assessment Scale) a maioria dos
casos (19) pontuava na Afectada (51-60).
No Eixo III verificou-se que mais de 40% não apresentava
patologia. No entanto, em alguns casos constatou-se a existência de atraso global do desenvolvimento, atraso da linguagem e em menor percentagem epilepsia.
O nível sócio-económico apresentou uma distribuição com
predomínio das classes média e média baixa, correspondendo
às classes III e IV de Graffar.
Para a avaliação do desenvolvimento das crianças utilizou-se a
Escala de Avaliação do Desenvolvimento de R. Griffiths. Os
resultados obtidos permitem-nos apontar como áreas mais problemáticas a Área da Audição-Linguagem, Coordenação ÓculoMotora e Raciocínio Prático. De uma forma geral os resultados
foram médios/médios-baixos, sendo pequena a percentagem de
valores superiores aos normativos (88-113). A área onde se obtiveram melhores resultados foi a Área Locomotora.
Discussão
Começamos por caracterizar resumidamente a população que
nos procura e compará-la com a que procurou a Unidade da
PI de Lisboa (UPI)13. Verificamos que enquanto que na UPI
apenas 67,2% foram referenciados pelo Médico13, no nosso
serviço todos foram enviados pelos Médicos do Sistema
Nacional Saúde e Privados (100%).
Acta Pediatr Port 2011:42(3):104-7
Vilela L et al. – Consulta de Pedopsiquiatria - primeira infância
Quanto à média de idades, na nossa consulta esta foi ligeiramente superior (39 meses) à da UPI cuja idade média foi de 26
meses. As crianças com perturbações do afecto foram referenciadas à nossa consulta com idades médias (37 meses) inferiores à média de idades do total da amostra (39 meses). No
entanto, os motivos de pedido de consulta foram pouco específicos, o que demonstra a dificuldade em reconhecer e referenciar
a presença destas perturbações em idades precoces. De salientar
o facto das crianças que são diagnosticadas com perturbação da
relação e comunicação apresentarem uma idade média superior
(42 meses), em relação à média de idades do total da amostra
(39 meses). A referenciação mais tardia das crianças com este
diagnóstico pode ser consequente à falta de sensibilização dos
médicos para os sinais de alarme precoces desta patologia.
Assim, parece-nos importante a sensibilização dos Cuidados
Primários de Saúde e dos Serviços de Pediatria para a psicopatologia desta faixa etária.
A média de idades das crianças com PRPS foi inferior à média
de idades do total da amostra, o que pode traduzir o facto
desta perturbação dar sinais em áreas significativas, como a
alimentação, o sono e a actividade motora. Parece-nos, no
entanto, importante alertar que nesta perturbação os motivos
de referenciação à consulta mais frequentes são a suspeita de
PEA e de PHDA, que correspondem aos diagnósticos diferenciais do tipo hipossensível e impulsivo respectivamente.
4. Cabanyes TJ, Garcia VD. Identification and early diagnosis of the
autistic spectrum disorders. Rev Neurol 2004; 39:81-90.
A limitação principal deste estudo foi o tamanho reduzido da
amostra. No entanto, quando comparado com um estudo com
amostra muito superior13, de 527 casos, (UPI) verificou-se
uma semelhança significativa nos resultados obtidos.
Conclusões
Os motivos mais frequentes de referenciação à consulta da primeira infância foram instabilidade e atraso na linguagem.
Apenas um número reduzido de crianças foi orientado antes dos
três anos, sendo este número ainda menos representativo nos
casos em que foi diagnosticada perturbação da relação e comunicação, o que poderá ter um impacto negativo no prognóstico.
A maioria das crianças referenciadas tinha psicopatologia. No
entanto, um número significativo não apresentava critérios
para diagnóstico de descompensação psicopatológica, mas
sim perturbação na relação com os cuidadores.
Todas as crianças foram referenciadas à nossa consulta por
médicos, sobretudo de Medicina Geral e Familiar e Pediatria.
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107
0873-9781/11/42-3/108
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
CASO CLÍNICO
Burkitt’s lymphoma presenting as double intussusception in a child
with human immunodeficiency virus infection
Patrícia Horta Oliveira1, Cláudia Piedade1, Manuel Brito2, Manuel Ramos1, António Ochoa de Castro1
1 - Serviço de Cirurgia e Queimados, Hospital Pediátrico, Centro Hospitalar Universitário de Coimbra
2 - Serviço de Oncologia, Hospital Pediátrico, Centro Hospitalar Universitário de Coimbra
Resumo
Background
O diagnóstico diferencial de abdómen agudo em crianças infectadas por VIH (Vírus da Imunodeficiência Humana) inclui um
amplo espectro de etiologias. Apresentamos o caso de uma criança
infectada por VIH que se apresentou com uma oclusão intestinal
secundária a dupla invaginação, tendo como ponto de partida um
linfoma de Burkitt. A invaginação intestinal não deve ser esquecida no diagnóstico diferencial da oclusão intestinal em crianças,
e é mais comum em lactentes. A ocorrência de invaginação após o
primeiro ano de vida deve levantar a suspeita de um processo patológico, especialmente se houver uma doença subjacente (tal como
a infecção por VIH). A invaginação pode ser dupla, como neste
caso, tendo como ponto de partida dois tumores síncronos.
Palavras-chave: Linfoma de Burkitt; infecção VIH; Invaginação intestinal
Acta Pediatr Port 2011;42(3):108-10
Linfoma de Burkitt manifestando-se como dupla
invaginação intestinal em criança infectada por
vírus de imunodeficiência humana
Abstract
The differential diagnosis of an acute abdomen in HIV (Human
Immunodeficiency Virus)-infected children includes a broad spectrum of etiologies. We present the case of an HIV-infected child
presenting with bowel obstruction secondary to double intussusception, with a Burkitt’s lymphoma as the lead point. Intestinal
intussusception should not be overlooked in the differential diagnosis of bowel obstruction in children, and is more common in
infants. The occurrence of intussusception beyond infancy should
raise suspicion of a pathologic lead point, especially if there is
underlying pathology (such as HIV infection). Intussusception may
me double, as in this case, triggered by two synchronous tumors.
Key-Words: Burkitt’s lymphoma; HIV-infection; Intussusception
The HIV (Human Immunodeficiency Virus)-infected children
are susceptible to diseases common to the general population;
however, their state of immunodeficiency places them at
increased risk for many unusual disorders, predominately
infectious and neoplastic. The acute abdomen in HIV-infected
children can be a diagnostic challenge and the differential
diagnosis includes infectious and neoplastic diseases and antiretroviral side-effects. The diagnosis and intervention are
often delayed because of the varied and unusual presentation
and their inability to mount an adequate immune response.
Common opportunistic pathogens that cause acute abdomen
in the setting of severe immunodeficiency include Cytomegalovirus and Mycobacterium avium.
The highly active antiretroviral therapy (HAART- Highly
Active Antiretroviral Therapy) has been associated with a
number of drug-induced side effects, including pancreatitis.
Among neoplastic diseases in HIV-patients, lymphomas
account for ten-percent1. Burkitt’s lymphoma is a mature
B-cell neoplasm that mostly involves the abdomen, the head
or neck region. When primary disease occurs in the
abdomen, diagnosis often occurs in the setting of acute
complications2. Intestinal obstruction may result, from
either compression of the lumen or by an intussusception
triggered by a tumor mass3.
Case report
We present the case of a four-year-old boy with congenitally
acquired HIV infection and currently on antiretroviral therapy
(HAART), who presented to the emergency department with
a one-week history of a gradually worsening crampy periumbilical pain and two-day history of vomiting (lately biliary)
and constipation. The remainder of the patient’s history was
unremarkable. The most recent CD4 count was 687/uL.
Acta Pediatr Port 2011;42(3):108-10
Recebido:
Aceite:
108
06.03.2011
30.06.2011
Correspondência:
Patrícia João Moreira Horta Oliveira
Av. Armando Gonçalves, nº15, apart 207
3000-059 Coimbra – Portugal
[email protected]
Acta Pediatr Port 2011:42(3):108-10
Physical examination revealed a well-nourished and afebrile
patient. He was prostrated. Vital signs were stable. The
abdomen was distended and bowel sounds were diminished.
There was a tender mass in the left upper and lower quadrants.
Initial abdominal plain film demonstrated scarcity of air in the
colon, and two air-fluid levels, consistent with partial small
bowel obstruction. Abdominal ultrasonography revealed intestinal intussusception with the leading edge of the intussusceptum at the level of the left colon. A classic “target” sign was
observed on transverse section. In the centre there was an
echogenic mass that suggested a pathologic lead point such as
a Meckel’s diverticulum or a polyp. Child’s age, clinical context
and ultrasonographic findings precluded hydrostatic reduction.
He was submitted to laparotomy and a double ileo-ileal and
ileo-cecocolic intussusception was found. Manual reduction
was easily performed. The lead points were two ileal doughnut-shaped intra-luminal masses at 2,25 meters and 1 meter
respectively from ileocecal valve. The former had central
depression with doubtful viability (Figura, a) and the latter
had central perforation (Figura, b). A double segmental resection of the ileon encompassing each mass was performed, followed by double mechanical anastomoses.
Oliveira PH et al. – Intussusception in an HIV-infected child
thoracic scan performed at thirteenth postoperative day,
detected additional masses at the medium right lung, head and
uncinate process of the pancreas and both kidneys and thoracic, mesenteric and iliac lymph nodes. The patient
responded well to antiretroviral therapy and chemotherapy
and evolution was favourable. The patient completed the
chemotherapy treatment about an year and a half ago and has
not evidence of recurrence till this moment.
Discussion
Intussusception is a frequent cause of bowel obstruction in
young children and the greatest incidence occurs in infants
between ages 5 and 9 months4.
Double intussusception is an extremely rare variant of intussusception, which is almost impossible to diagnose preoperatively. The diagnosis is usually made during laparotomy and
manual reduction is usually easily performed5.
Pathologic lead points occur in 4-8% of intussusceptions but
are more commonly found in older children6. More than a half
of the few reported cases of double intussusception in the
child had an underlying pathologic lead point7.
Non-Hodgkin’s lymphomas are responsible for 17% of nonideopathic intussusception8. They usually occur after the age
of 3, are more frequent in boys and there’s often a 8-day history of symptoms with worsening patient status8,9.
Intussusception triggered by a lymphoma is unlikely to be
completely reduced by enema, and surgery for manual reduction is always required3. Following reduction, in the majority
of cases, the diagnosis of lymphoma can be accomplished
from peripheral samples such as peritoneal fluid, pleural effusion, mesenteric lymph nodes, bone marrow aspirate or by
tumor biopsy2,9. However, in single and localized disease, segmentar bowel resection should be considered only if it enables
complete tumor removal, in order both to confirm the diagnosis and to reduce the intensity of chemotherapy2,3,10.
Complicated cases such as irreducible intussusception or with
perforation or necrosis must be managed with segmentar
resection9.
The diagnosis of lymphoma should be systematically evoked
in children over the age of 3, especially if clinical or ultrasonographic findings are not typical2,9.
According to literature, intussusception leads to early detection of intestinal Burkitt’s lymphoma and prognosis is
favourable3.
References
Figure – a. Ileal mass that acted as intussusception leading point, with
central depression; b- Ileal mass that acted as leading point, with central perforation.
The postoperative course was uneventful, and the patient was
discharged home on sixth postoperative day. Pathology studies revealed an atypical Burkitt’s lymphoma. Abdominal and
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0873-9781/11/42-3/111
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
CASO CLÍNICO
Tumefacção escrotal: necessidade de uma avaliação urgente
Vanessa Portugal1, Lia Rodrigues1, Conceição Silva1, Sandra Ramos1, Maria Bom Sucesso2, Ana Maia Ferreira3
1. Centro Hospitalar Póvoa de Varzim/Vila do Conde
2. Hospital de S. João, Porto
3. Instituto Português de Oncologia do Porto
Resumo
Introdução
Os tumores testiculares são a sétima neoplasia mais frequente na
criança e representam aproximadamente 1% dos tumores malignos da infância. Relata-se o caso de um rapaz de dezasseis meses,
enviado ao serviço de urgência por tumor escrotal esquerdo, com
quinze dias de evolução. Ao exame objectivo apresentava tumefacção escrotal com 3,5 centímetros de maior diâmetro, consistência dura, indolor à palpação, sem sinais inflamatórios associados.
O estudo, laboratorial e imagiológico, foi compatível com lesão
neoplásica e os exames de estadiamento não evidenciaram lesões
metastáticas. Foi submetido a orquidectomia radical esquerda,
tendo o exame histológico mostrado um tumor do saco vitelino
limitado ao testículo, completamente ressecado. Conclui-se que
uma massa escrotal sólida deve ser considerada maligna até prova
em contrário, o que impõe uma abordagem diagnóstica adequada.
Palavras chave: tumor testicular, criança, tumor saco vitelino
Acta Pediatr Port 2011;42(3):111-3
Scrotal swelling: need of a promptly evaluation
O espectro de patologias que podem afectar o escroto e o seu
conteúdo é amplo e de gravidade variável. As causas mais
comuns de tumefacção escrotal indolor em crianças e adolescentes são o hidrocelo e a hérnia inguinal não encarcerada.
Causas mais raras incluem o varicocelo, espermatocelo,
edema localizado resultante de picada de insecto, síndrome
nefrótica e tumor testicular1.
Os tumores testiculares são a sétima neoplasia mais frequente
na infância e representam aproximadamente 1% dos tumores
malignos das crianças1,2. Das neoplasias testiculares, 2 a 5%
ocorrem em idade pediátrica e mais de metade das crianças
afectadas têm menos de três anos3. Estas neoplasias podem
subdividir-se em dois grupos: tumores de células germinativas e tumores de células não germinativas. Os tumores de
células germinativas são responsáveis por cerca de 95% dos
casos, sendo o tumor do saco vitelino o mais frequente4,5,6.
Cerca de 75% dos tumores testiculares na infância são malignos, e em cerca de 19% dos casos existem metástases na
altura do diagnóstico1,2,7.
Abstract
Childhood testicular tumor is the seventh most common cancer
in infancy, corresponding to 1% of all pediatric cancers. We
report the case of a sixteen-month-old boy referred to hospital
after a fifteen days history of a left scrotal swelling. On physical
examination he had a firm, nontender mass with 3,5 centimeters
in diameter, without inflammatory signs. Presumptive diagnosis
of testicular tumor was made by laboratory and radiologic studies. The staging evaluation showed no distant metastases. The
surgical procedure performed was left radical inguinal orchidectomy. The histologic examination found a yolk sac tumor limited
to testis, totally removed. Childhood testicular tumors deserve
special attention, and a solid scrotal mass should be considered
malignant until proved otherwise.
Key-words: testicular tumor, child, yolk sac tumor
Acta Pediatr Port 2011;42(3):111-3
Recebido:
Aceite:
06.12.2010
04.04.2011
Relato de Caso
Criança com 16 meses de idade, do sexo masculino, raça
branca, enviado pelo médico assistente ao Serviço de Urgência
por tumefacção escrotal esquerda, com cerca de quinze dias de
evolução, de agravamento progressivo, sem sinais inflamatórios
visíveis ou outra sintomatologia associada. Os antecedentes
familiares e pessoais eram irrelevantes.
No exame objectivo apresentava bom estado geral, crescimento estaturo-ponderal adequado e tumefacção escrotal
esquerda com cerca de 3,5 centímetros de maior diâmetro,
com consistência dura, aparentemente indolor à palpação,
com transiluminação negativa (Figura 1) e sem sinais inflamatórios associados. O testículo direito era normal, e não apresentava adenomegalias ou organomegalias palpáveis, sendo o
restante exame objectivo sem alterações relevantes.
Correspondência:
Vanessa Portugal
Rua de Santo António, 114
4420-027 Gondomar
[email protected]
111
Acta Pediatr Port 2011:42(3):111-3
Portugal V et al. – Tumefacção escrotal: avaliação urgente
espermático. Nas regiões inguinais detectaram-se vários gânglios linfáticos infra e pericentimétricos. O testículo direito
apresentava características imagiológicas normais.
Foi orientado para o Instituto Português de Oncologia do Porto,
onde efectuou exames de estadiamento que não mostraram
metástases. Foi submetido a orquidectomia radical esquerda
por via inguinal. O exame histológico revelou um tumor do
saco vitelino limitado ao testículo e completamente ressecado.
Houve normalização da AFP após a cirurgia. Não foi efectuado
tratamento adicional. Encontra-se actualmente em vigilância,
sem evidência de doença, dois anos após a cirurgia.
Discussão
Figura 1 – Tumefacção escrotal com transiluminação negativa
Do estudo laboratorial destacava-se hemograma, proteína C
reactiva, velocidade de sedimentação e fracção beta da gonadotrofina coriónica humana (β-HCG) normais para a idade
eAlfa-fetoproteina(AFP) =12661 ng/ml (valor de referência
inferior a 13,6 ng/ ml).
A ecografia testicular confirmou uma assimetria dimensional
com aumento do volume testicular esquerdo, de ecoestrutura
marcadamente heterogénea com algumas formações quísticas
dispersas pelo seu parênquima. A ressonância magnética
nuclear (RMN) testicular mostrou tratar-se de uma massa
escrotal esquerda com 3,2 centímetros de maior diâmetro, contornos regulares, sólida e heterogénea; sem evidência explícita
de componentes adiposos ou calcificações (Figura 2). Não
foram observadas alterações da parede escrotal ou do cordão
O tumor testicular apresenta-se habitualmente como uma
massa indolor. No entanto, em 18 a 46% dos doentes com
tumor de células germinativas, o sintoma de apresentação é a
dor local4. A dor aguda pode estar associada a torção da neoplasia, enfarte ou hemorragia intra-tumoral1,4. Ocasionalmente
pode estar presente ginecomastia (tumores secretores de
β-HCG) ou dor nos flancos e região dorsal (associada a
doença metastática)4. No exame objectivo detecta-se uma
massa de consistência dura, com transiluminação negativa, a
menos que exista um hidrocelo reactivo associado4,8.
O diagnóstico diferencial inclui: torção testicular, hidrocelo,
varicocelo, espermatocelo, epididimite (pode coexistir com
tumor testicular) e outras neoplasias, nomeadamente o linfoma4,9. Mais raramente, a tuberculose genital, sarcoidose ou
uma doença inflamatória podem dar um quadro clínico semelhante ao tumor testicular.
Dos factores de risco conhecidos destacam-se: a história familiar de tumor testicular, neoplasia testicular prévia, criptorquidia, hipospádias, infecção pelo vírus da imunodeficiência
humana, microlitíase testicular e raça caucasiana1,4,6,7.
A avaliação complementar de uma massa testicular deve iniciar-se pela ecografia. É um método sensível e não invasivo,
que permite discriminar entre uma provável neoplasia testicular e outras patologias benignas4,10. Deve ser efectuada dos
dois lados para identificação de doença bilateral, presente em
dois a 4 % dos casos. Na suspeita de um tumor testicular o
estudo laboratorial deverá incluir a lactato desidrogenase,
β-HCG (elevada no coriocarcinoma e seminoma) e AFP (produzida pelo tumor saco vitelino)4,10. De acordo com os resultados, a criança deverá ser orientada para um Centro Oncológico Pediátrico para avaliação e tratamento adequado.
O prognóstico é bom, mesmo em crianças com doença avançada, em que a sobrevida aos 5 anos é de cerca de 70%4,8.
Conclusão
Figura 2 – Imagem da ressonância magnética nuclear testicular que
mostra uma massa escrotal de contornos regulares, sólida e heterogénea; sem componentes adiposos ou calcificações
112
A neoplasia testicular constitui um importante problema de
saúde pública que afecta crianças e jovens. O exame objectivo
deve englobar, em todas as idades, o exame testicular e nos
casos em que existam dúvidas deve ser efectuada uma ecografia testicular. Um hidrocelo “de novo” deve ser considerado
suspeito e constitui uma indicação para avaliação adicional4,8,9
Acta Pediatr Port 2011:42(3):111-3
Uma massa escrotal sólida deve ser considerada maligna até
prova em contrário e impõe-se uma abordagem diagnóstica e
terapêutica adequada2,3.
Agradecimentos
Serviço de Pediatria do IPO Porto, pela gentileza no fornecimento da informação clínica, respectiva ao caso apresentado,
após ingresso naquela instituição.
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113
0873-9781/11/42-3/114
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
CASO CLÍNICO
Herpes zoster na criança. Caso clínico exuberante com disseminação cutânea
Juliana Roda1,2, Dulce Santos1, Rosa Mascarenhas3, Lurdes Moura1, Nuno Figueiredo1
1- Serviço de Pediatria, Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE
2 - Hospital Pediátrico de Coimbra – CHC - EPE
3 - Departamento de Dermatologia, Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE
Resumo
Introdução
A manifestação clínica de herpes zoster (HZ) ocorre em 15 a
20% dos indivíduos expostos ao vírus varicela-zoster (VZV) ao
longo da sua vida, mas é pouco frequente em idade pediátrica,
nomeadamente em crianças imunocompetentes. Descreve-se o
caso de uma criança de 18 meses, apirética, com lesões cutâneas
vesículo-bolhosas exuberantes em toda a extensão da região
anterior do membro inferior esquerdo e lesões vesiculares satélite no tronco e na face. Era uma criança previamente saudável,
sem antecedentes de varicela. Foi hospitalizada durante sete
dias e medicada com aciclovir. O resultado da serologia para o
VZV, confirmou tratar-se de reactivação viral. A ausência de
varicela prévia não exclui o diagnóstico de HZ. As lesões à distância podem ocorrer em crianças imunocompetentes.
Palavras-chave: herpes zoster, disseminação cutânea
Acta Pediatr Port 2011;42(3):114-6
Pediatric herpes zoster. A severe case with cutaneous dissemination
Abstract
Herpes zoster (HZ) occurs in 15 to 20% of individuals exposed
to the varicella-zoster virus (VZV) throughout life, but it is
uncommon in healthy children. We report the case of a 18
months-old child, who was afebrile and presented with exuberant cutaneous vesicles and blisters in the anterior surface of the
left lower limb and a few scattered vesicles in the thorax and
face. She was a previously healthy child with no past history of
varicella and was admitted for seven days and treated with acyclovir. Serum varicella IgG and IgM antibodies were positive,
confirming VZV reactivation. HZ should be considered even
though the initial episode of varicella had not been documented.
Mild cutaneous dissemination may be present in children without immunologic defects.
Keywords: herpes zoster, cutaneous dissemination
Acta Pediatr Port 2011;42(3):114-6
Recebido:
Aceite:
114
28.06.2011
30.05.2011
Herpes zoster (HZ), é uma infecção cutânea vírica, provocada
pela reactivação do vírus varicella-zoster (VZV). Após resolução da infecção primária, o vírus permanece latente na raiz
ganglionar dorsal até sofrer reactivação dermatomal local sob
a forma de herpes zoster (“zona”)1,2.
Os factores desencadeantes da reactivação viral são desconhecidos. No entanto parece estar associada a uma diminuição da
imunidade celular1.
A manifestação clínica de herpes zoster ocorre em 15 a 20%
dos indivíduos expostos ao vírus varicela-zoster ao longo da
sua vida, mas é pouco frequente em idade pediátrica, nomeadamente em crianças imunocompetentes3. Está mais frequentemente descrita em lactentes que foram infectados in utero
ou durante o primeiro ano de vida2,3.
Em 17 a 35% dos pacientes com HZ ocorrem vesículas dispersas em locais distantes do dermátomo primário. Esta aparente disseminação é secundária a virémia e deve ser distinguida do HZ generalizado1.
Apresentamos o casode uma criança imunocompetente, sem
antecedentes clínicos de varicela, com manifestação exuberante de HZ e disseminação cutânea noutros locais.
Relato de caso
Criança de 18 meses, sexo feminino, que foi levada ao Serviço
de Urgência por apresentar lesões cutâneas vesículo-bolhosas
exuberantes no membro inferior esquerdo, com seis dias de
evolução. Estava medicada com flucloxacilina oral e ácido
fusídico tópico, e não apresentava febre ou dor.
À admissão, encontrava-se com bom estado geral. Apresentava
lesões cutâneas vesículo-bolhosas, confluentes, com líquido
citrino no seu interior, sobre uma base eritematosa, em toda a
extensão da região anterior do membro inferior esquerdo correspondente aos dermátomos L3 e L4 (Figura 1). Havia duas lesões
vesiculosas no tronco e quatro na face. Eram palpáveis adeno-
Correspondência:
Juliana Roda
Rua Flávio Rodrigues, nº27, 2ºdto
3000-550 Coimbra
[email protected]
Acta Pediatr Port 2011:42(3):114-6
Roda J et al. – Herpes zoster na criança
Figura 1 – Lesões cutâneas de herpes zoster no membro inferior
esquerdo
patias inguinais homolaterais com cerca 1,5cm de maior diâmetro. O restante exame objectivo não apresentava alterações.
Era uma criança previamente saudável, com boa progressão
estaturo-ponderal. Sem antecedentes clínicos de varicela.
Apresentava o programa nacional de vacinação cumprido,
sem a vacina anti-VZV. A mãe não tinha história pessoal de
varicela durante a gravidez.
Foram colocadas as hipóteses diagnósticas de HZ, impétigo
bolhoso e herpes simplex.
Dos exames complementares realizados, o hemograma não
apresentava alterações, o valor da proteína C reactiva sérica era
5 mg/L, o exame bacteriológico do exsudato foi negativo, a
serologia para o VZV revelou IgM 84 UI/ml (valor normal<20
UI/ml) e IgG > 5000 mUI/ml (valor normal<100 UI/ml), confirmando tratar-se de uma reactivação viral. O resultado da
serologia para vírus herpes simplex mostrou IgM (<0.5 UI/ml)
e IgG (<0.5UI/ml) negativas.
A criança foi hospitalizada e iniciada terapêutica tópica e
endovenosa com aciclovir na dose de 50 mg/kg/dia.
Apresentou febre nos primeiros cinco dias de internamento e
apareceram novas lesões vesiculares satélites no tronco e no
pé contralateral (Figura 2). As lesões bolhosas evoluíram para
áreas necróticas e hemorrágicas e posteriormente para a formação de crosta (Figura 2).
Foi suspensa a terapêutica ao 7º dia de internamento, e o
estudo de imunodeficiências primárias não revelou compromisso imunológico. Reobservada em Consulta Externa de
Pediatria três meses depois, apresentava lesões cicatriciais no
membro inferior afectado, sem outras queixas.
Discussão
O Herpes zoster é encontrado em todos os grupos etários mas
a sua incidência aumenta com a idade3. Esta patologia, sendo
rara na criança com idade inferior a 10 anos, encontra-se descrita após infecção pelo VZV durante a gestação ou no primeiro ano de vida2,3.
Figura 2 – Lesões vesiculosas no tronco; evolução das lesões do
membro inferior com áreas necróticas e hemorrágicas
Após a infecção primária, permanece em latência nas células
sensoriais do indivíduo ao longo da vida. Ao ser reactivado, o
VZV é transportado para a pele através dos axónios neuronais
levando ao aparecimento de um exantema vesicular localizado2. As condições que provocam uma diminuição da resposta imune celular aumentam o risco de reactivação, com
manifestação secundária sob a forma de HZ4,5.
Neste caso, o aparecimento do HZ numa criança imunocompetente na infância precoce pode ser atribuído a uma imaturidade
do sistema imunológico4,5. Terada et al concluiram que o estado
imunológico anterior à infecção primária por VZV é importante
e condiciona a sua reactivação. É sugerido que a existência de
anticorpos maternos pode modificar a resposta imunológica ao
VZV, conduzindo a uma infecção primária subclínica, com
maior susceptibilidade de desenvolver HZ precoce6.
Podem estar envolvidos mais do que um dermátomo contíguo,
no entanto, são raros os casos publicados de disseminação
cutânea de HZV em crianças imunocompetentes4,7. O herpes
zoster está geralmente associado a uma virémia transitória
provocada por disseminação hematogénica do vírus a partir
do gânglio nervoso infectado1,7. Apesar da virémia desaparecer rapidamente nas crianças imunocompetentes, alguns vírus
podem atingir a pele através desta via, em locais distantes do
dermátomo primário7. As lesões vesiculares satélites surgem a
partir do 4º dia de doença e o seu aparecimento não interfere
com a evolução natural da doença4.
No diagnóstico diferencial do herpes zoster, devem ser colocadas as hipóteses diagnósticas de impétigo bolhoso e infecção por vírus herpes simplex uma vez que as lesões cutâneas
vesiculo-bolhoso são semelhantes4,8.
115
Acta Pediatr Port 2011:42(3):114-6
Roda J et al. – Herpes zoster na criança
O diagnóstico etiológico é confirmado através do isolamento
do vírus em cultura, mas é difícil de obter. Um teste directo de
detecção do antigénio é geralmente diagnóstico6. Títulos elevados de anticorpos anti-VZV permitem fazer o diagnóstico
de reactivação viral4,6. Para exclusão de reacção cruzada com
o vírus herpes simplex foi efectuada também serologia para
este vírus, que foi negativa (IgG e IgM).
Referências
O herpes zoster é na criança uma patologia benigna, bem tolerada e auto-limitada, com cerca de uma a três semanas de
duração2,7,8. O uso de medicamentos anti-virais é controverso,
no entanto segundo alguns autores, a sua administração permite reduzir a gravidade e duração da doença e evitar o aparecimento de nevralgia pós-herpética4,9,10. O tratamento deve
ser iniciado o mais precocemente possível, sendo mais eficaz
nas primeiras 72 horas de doença. O aciclovir é o fármaco
antiviral mais utilizado9. Neste caso clínico recorreu-se à via
endovenosa dada a gravidade da situação.
As complicações mais frequentes do HZ são a sobreinfecção
bacteriana e a posterior hipopigmentação cicatricial4.
A vacina do VZV também provoca uma infecção latente, no
entanto, o risco da criança desenvolver HZ é menor após a
vacina do que após a infecção com o vírus selvagem11. Em
Portugal, a vacinação contra a varicela não está contemplada
no Programa Nacional de Vacinação12.
O herpes zoster é descrito como pouco frequente em idade
pediátrica (a sua incidência pode estar subvalorizada dada a
benignidade e a resolução espontânea da patologia). O seu
diagnóstico deve ser evocado na presença de lesões cutâneas
sugestivas. Lesões vesiculares distantes do dermátomo envolvido podem surgir como consequência da virémia associada.
A ausência de varicela clínica anterior não permite excluir a
existência de herpes zoster.
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0873-9781/11/42-3/117
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
ACTUALIZAÇÃO
Conduta e reabilitação na hemiplegia espástica
Marise Bueno Zonta1, Amancio Ramalho Júnior2, Lúcia Helena Coutinho dos Santos3
1 - Centro de Neuropediatria do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR, Brasil
2 - Universidade Federal de São Paulo, Brasil
3 - Departamento de Pediatria da Universidade Federal do Paraná, Brasil
Resumo
Os objetivos principais dos tratamentos de reabilitação para
crianças com Paralisia Cerebral Hemiplégica espástica
(PCHE) são a melhora da função e independência propiciando
condições para educação e participação social. A combinação
apropriada de diferentes intervenções é indicada para promover a função, prevenir incapacidades secundárias e, acima de
tudo, aumentar sua capacidade de desenvolvimento. O objetivo desta revisão foi abordar as intervenções de reabilitação
que visam à melhor função em crianças com Paralisia
Cerebral da forma Hemiplégica Espástica (PCHE). Nestes
casos a incapacidade motora tende a estar dividida em dois
maiores problemas: a função da mão e o pé equino. São considerados um conjunto de ações utilizadas para propiciar uma
boa qualidade de marcha e postura e uso de membro superior
incluindo o uso da Toxina Botulínica do Tipo A. Foram considerados publicações recentes abordando os tratamentos de
reabilitação disponíveis da PCHE, após pesquisa em fontes
como MEDLINE e SciELO, com prioridade às principais
revistas de neurologia infantil.
Palavras-Chave: Hemiplegia, crianças, espasticidade, paralisia cerebral, função motora.
Acta Pediatr Port 2011;42(3):117-22
Management and rehabilitation in spastic hemiplegia
Abstract
The main objective in any treatment program for children
with Hemiplegic Cerebral Palsy (HCP) is to improve function
and independence and provide the conditions for education
and social participation. The proper combination of different
interventions is indicated to promote function, prevent secondary disabilities and, above all, increase their development
capacity. The objective of this review was to address rehabilitation interventions that aim to better function in children
Recebido:
Aceite:
31.03.2010
13.04.2011
with HCP. In these children the motor tends to divide into two
main problems: those of equinus foot and difficulties with
hand function. A set of actions used to provide a good quality
of gait and posture and functional use of upper limb including
the use of Botulinum Toxin Type A are considered. Recent
publications were considered addressing the rehabilitation
treatments available following research sources such as
MEDLINE and SciELO, giving priority to major magazines
of child neurology.
Key-words: Hemiplegia, children, spasticity cerebral palsy,
motor function.
Acta Pediatr Port 2011;42(3):117-22
Introdução
O objetivo principal em qualquer programa de tratamento
para crianças com Paralisia Cerebral (PC) é melhorar o
desempenho na mobilidade, funcionalidade nas atividades da
vida diária, e proporcionar condições para educação e participação social1. O modelo seguido pela Organização Mundial
de Saúde para o tratamento da PC sugere a combinação apropriada de diferentes intervenções, sejam médicas, cirúrgicas,
físicas, educacionais ou de outras modalidades técnicas, para
promover a função, prevenir incapacidades secundárias e,
acima de tudo, aumentar a capacidade de desenvolvimento2 da
criança com PC.
Vários profissionais, em diferentes momentos, vão contribuir
para a melhora funcional de crianças com PC do tipo hemiplégica espástica (PCHE) e os tratamentos mais comuns são de
reabilitação, principalmente fisioterapia e terapia ocupacional. Diferentes programas de estimulação são utilizados e as
terapias são baseadas numa variedade de construções teóricas,
com diferentes elementos no tratamento. A terapia do uso forçado tem sido considerada efetiva para adultos com espasticidade e fraqueza no membro superior e pode ser efetiva na
PCHE3. Ela é baseada na premissa de que “o não uso aprendido” ocorre quando indivíduos falham em utilizar o membro
Correspondência:
Marise Bueno Zonta
Centro de Neuropediatria do Hospital de Clínicas da UFPR
Rua Floriano Essenfelder, 81
CEP: 80060.270 Curitiba, PR – Brasil
[email protected]
117
Acta Pediatr Port 2011:42(3):117-22
envolvido, com uma certa frequência, para uma variedade de
atividades funcionais4. Os elementos básicos desta terapia
são: (1) impedir o movimento da mão não envolvida para
encorajar o uso da envolvida, (2) prática maciça com a mão
envolvida, (3) uso de técnicas intensivas para treinar a mão
envolvida5. No estudo de Deluca3 as crianças que foram submetidas à terapia do uso forçado apresentaram maiores
ganhos do que as submetidas às terapias convencionais. Uma
outra abordagem bastante empregada é a do Conceito Bobath
ou – Tratamento do Neurodesenvolvimento (TND-Bobath),
que preconiza que a terapia é mais eficiente quando iniciada
em idade precoce, antes do desenvolvimento de contraturas e
antes que a criança tenha aprendido a usar os padrões anormais e dependa deles para seus movimentos6. Segundo este
Conceito o objetivo do tratamento precoce é permitir o aprendizado motor pela repetição da sensação de padrões básicos
de movimento normal e incentivo do treino funcional7. Em
relação à PCHE os autores Bobath e Bobath8 colocam que
muitas crianças chegam relativamente tarde para a reabilitação, quando a condição está estabelecida e tanto a mãe quanto
o filho estão habituados a ela. Esta situação, quando a criança
adquiriu orientação total para o lado não envolvido, é uma das
condições entre as mais difíceis de tratar. O Tratamento do
Neurodesenvolvimento, elaborado na Inglaterra entre os anos
40 e 50, era baseado no conhecimento científico da época e
preconizava que técnicas de manuseio poderiam inibir os
padrões de coordenação patológicos, controlados por atividades tônicas, tornando possível ao indivíduo alcançar padrões
mais normais de movimento9,10. Esta abordagem tem evoluído
com o maior entendimento do controle motor e do conhecimento de que o tônus muscular, normal ou anormal, tem componentes neurais e não neurais, e que a espasticidade é apenas
um dos componentes da disfunção do movimento. Em 2001
Margaret J Mayston10, então diretora do Centro Bobath de
Londres, esclareceu em carta circular que o enfoque atual do
manuseio realizado dentro do Conceito Bobath é promover o
alongamento e ativação dos músculos em um contexto funcional, trabalhando com os indivíduos e suas famílias em determinar os objetivos que poderiam melhorar sua qualidade de
vida. Este processo requer avaliação e orientação continuadas
e inclui a negociação com a criança e pais quanto ao programa
e orientações que deverão ser seguidas em casa. A maioria dos
tratamentos é conduzida na base de um para um, ou seja, um
paciente para um terapeuta11.
O método de Phelps se baseia na habilitação por etapas dos
grupos musculares, até chegar à independência motora e praxias complexas e o método Kabat, na utilização de estímulos
proprioceptivos facilitadores, partindo de respostas reflexas e
chegando à motricidade voluntária (citado por Rotta, 200212).
O método Vojta emprega técnicas de fortalecimento isométrico, através da estimulação tátil para encorajar o desenvolvimento de padrões normais de movimento (citado por Kanda et
al., 200413). A Educação Condutiva, outro tratamento específico para a PC, enfatiza um modelo integrado de educação e
reabilitação, e não uma abordagem médica (citado por
Krigger, 200614). Para Bower e McLellam (1992)11 o tipo de
fisioterapia que a maioria das crianças do primeiro mundo
recebe poderia ser chamada de “escola eclética”, constando de
118
Zonta MB et al. – Conduta na hemiplegia espástica
períodos de manuseio corretivo passivo e treino do movimento ativo associado ao treino funcional. Ahl, Johansson e
Carlberg (2005)15 mostraram uma resposta positiva com
alcance da meta em 77% dos casos em um grupo de crianças
submetidas à fisioterapia direcionada ao movimento ativo e
treino funcional, que parecem ser as chaves para o sucesso no
aprendizado motor.
A cada dia da vida o ser humano utiliza uma variedade de
capacidades motoras que foram adquiridas gradualmente através da prática e interações com o ambiente16. O reconhecimento de que o SNC como um todo é altamente plástico, e
que é suscetível a mudanças através de toda a vida, é relativamente recente. A plasticidade é induzida pela atividade neural, seja associada à experiência normal ou a atividade induzida por lesões de vários tipos. A plasticidade uso-dependente
está subjacente e é pré-requisito para o aprendizado e memória e também para todas as formas de capacidades e comportamentos17. Capacidades são comportamentos adaptativos que
são adquiridos com a prática18. A plasticidade cerebral pode
ser dividida em injúria-relacionada e reorganização cortical
uso-dependente, sendo a última um conceito fundamental
para qualquer intervenção baseada na terapia física19. Estudos
tem demonstrado que o aprendizado de capacidades motoras
segue inicialmente dois estádios distintos: o primeiro, precoce, é o estágio de aprendizado rápido no qual é possível
observar melhora no desempenho da tarefa dentro de uma
mesma sessão de treino; e o segundo, tardio, é o estágio de
aprendizado lento no qual a observação de ganhos só pode ser
vista após várias sessões (e até mesmo semanas) de prática.
Finalmente, com uma prática estendida, a habilidade torna-se
resistente tanto a interferências como ao simples passar do
tempo. Uma vez overlearned a habilidade motora pode ser
facilmente recuperada com performance razoável a despeito
de períodos sem prática. Estudos em animais e humanos de
várias estruturas cerebrais tem possibilitado o entendimento
da aquisição e/ou retenção de comportamentos e/ou capacidades motoras. Estes estudos, especialmente após a utilização da
RME funcional, sugerem que: - o aprendizado de movimentos sequenciais de dedos produz uma discreta reorganização
dentro do córtex motor primário (M1) no curso de semanas; estas mudanças em M1 seguem-se de alterações rápidas e
dinâmicas no cerebelo, estriato e outras áreas corticais motoras relacionadas no curso de dias16. Jang et al.20 demonstraram
através da RME funcional que movimentos passivos não
geram ativação de M1. A importância da intervenção física,
como uma forma de estímulo externo, como facilitadora da
plasticidade cerebral é reconhecida. O treino orientado por
tarefas é baseado no reconhecimento de que a meta para o
controle motor é o controle do movimento requerido para realizar uma tarefa em particular e isto inclui a aquisição de capacidades motoras como consequência da prática repetitiva.
Este tipo de abordagem tem propiciado mudanças na organização cortical19. A terapia do uso forçado também tem induzido a reorganização cortical21 assim como o treino virtual22-24,
hand-arm bimanual intensive therapy25 e repetitive bilateral
arm training26. Estas informações apontam para a superioridade do treino ativo de capacidades motoras em relação ao
passivo, o que deve ser considerado no plano de reabilitação.
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Independente do método utilizado para estimular o desenvolvimento motor na PC alguns pontos do tratamento são específicos quando se considera a hemiplegia espástica. As dificuldades motoras são conhecidas, bem como a forma de
instalação do padrão anormal e espasticidade. No membro
inferior o objetivo primário do tratamento da espasticidade em
tríceps sural é manter ou aumentar a amplitude de movimento
para prevenir ou reduzir a contratura e melhorar a mobilidade
funcional. Os métodos não cirúrgicos incluem alongamento
ativo e passivo, posicionamento, fortalecimento muscular,
facilitação do desenvolvimento do equilíbrio e coordenação,
uso de gessos e órteses para prevenir deformidades secundárias, e o uso da Toxina Botulínica do Tipo A (TBA) para diminuição temporária da espasticidade. Em crianças abaixo dos
seis anos tem sido considerado que as abordagens citadas
acima são preferíveis, não apenas pelo fato de que elas podem
ter sucesso, mas também para evitar potenciais riscos com a
cirurgia, como o hiperalongamento, infecção, escaras e a
recorrência, problema frequente nas crianças operadas antes
dos 3 anos de idade27,28. A utilização de gessos e órteses se
baseia em seus efeitos biomecânicos e neurofisiológicos29. A
postura adequada do músculo e articulação poderia reduzir as
contraturas de tecidos moles que se desenvolvem secundariamente à espasticidade como adaptação a mudança no comprimento muscular30. Gossman, Sahrmann e Rose31 relatam que
num músculo forçado a um alongamento passivo a mudança
vai ocorrer biomecanica, anatomica e fisiológicamente. Eles
sugerem que mudanças em músculos espásticos podem ser
mais relacionadas às mudanças anatômicas no comprimento
muscular do que neurofisiológicas, e que aplicando órtese ou
gesso numa posição de alongamento haveria adição de sarcômeros à fibra muscular e alongamento nos elementos do
tecido conjuntivo. A explicação neurofisiológica enfatiza o
fato da órtese atuar como inibidora dos padrões espásticos.
Gessos seriados tem sido utilizados com eficácia entre os tratamentos não cirúrgicos da contratura do tríceps. Em 1986
Watt et al.32 demonstraram pela primeira vez que gessos com
posicionamento entre 10 e 20º de dorsiflexão podem aumentar a amplitude passiva da flexão dorsal, embora temporariamente. Inicialmente os gessos eram trocados semanalmente,
buscando maior amplitude a cada troca, geralmente por três
semanas. Bottos et al.33 conseguiram os mesmos resultados
mantendo o mesmo gesso por três semanas, desde que sendo
possível um posicionamento de 10 a 20º em flexão dorsal.
Durante os anos de crescimento, particularmente entre os 2 e
6 anos de idade pode ser necessária a repetição dos gessos
várias vezes27. A associação da utilização da TBA ao gesso é
bastante discutida, especialmente quando existe um pé equino
estruturado, com vários trabalhos mostrando que a utilização
destes dois recursos leva a melhora da amplitude de movimento, com melhora do padrão da marcha, sendo efetiva em
postergar o momento cirúrgico27,28,33.
As órteses suro-podálicas são as mais utilizadas na PCHE na
tentativa de controlar o equino, manter o músculo numa posição
de maior alongamento e, consequentemente prevenir contraturas. Morris34 em artigo de revisão sistemática da literatura mostrou que existiam poucas evidências dos efeitos benéficos de
seu uso. Porém, após esta revisão, alguns trabalhos publicados
Zonta MB et al. – Conduta na hemiplegia espástica
tem mostrado que estas órteses mantém uma melhor amplitude
de flexão dorsal e trazem benefícios funcionais, observados pela
GMFM e análise de marcha35,36. Porém, existe um artigo mostrando que estes benefícios não se estendem ao equilíbrio37. A
literatura é unânime sobre a necessidade de um período de
adaptação das crianças ao uso das órteses suro-podálicas.
No membro superior as órteses são menos utilizadas e não
parecem eficientes para encorajar a função ou corrigir contraturas. Algumas órteses para mão e dedos são recomendadas
para uso noturno com o objetivo de prevenir contraturas, mas
não há dados confirmando sua eficácia29.
O manejo cirúrgico na PCHE na grande maioria dos casos é
devido à contratura em tríceps sural e/ou para corrigir a deformidade fixa em varo. A cirurgia para mão e membro superior
é altamente seletiva e menos promissora, considerando principalmente a presença frequente de astereognosia. Pode melhorar principalmente a aparência, com poucas chances de
melhora funcional38.
O conjunto destas ações pode levar a um bom resultado conseguindo manter uma boa qualidade de marcha e postura e uso
de membro superior, porém podem ser insuficientes para
crianças em crescimento. Um tratamento disponível para esta
população nos últimos anos, com sucesso na redução da espasticidade e melhora da amplitude articular, é a toxina botulínica
do tipo A39. A toxina botulínica do tipo A é uma das sete neurotoxinas produzidas pela bactéria Clostridium Botulinum
(designados sorotipos A, B, C, D, E, F e G), sendo a única utilizada na faixa etária pediátrica. Causa a denervação reversível
no músculo, pelo bloqueio da liberação de acetilcolina na junção neuromuscular, levando a paralisia parcial ou completa do
músculo40. O efeito é transitório, pois a neurotransmissão é restaurada, inicialmente pelo brotamento de novas raízes nervosas41. Os efeitos do tratamento com a TBA podem ser vistos
geralmente alguns dias após a aplicação e duram de 3 a 8
meses42. O bloqueio é realizado de forma intramuscular. A utilização da eletroestimulação ou eletromiografia é a forma mais
eficaz de se localizar o músculo desejado. A técnica de aplicação pela palpação não é precisa para localização dos pontos
motores. Se a estimulação elétrica for utilizada como guia se
recomenda o uso de anestesia inalatória por ser uma técnica
que causa muito desconforto para crianças43. A literatura mundial apresenta duas apresentações da toxina botulínica do tipo
A como seguras e eficazes na população pediátrica: a americana (BOTOX®, Allergan, Irvine, CA, USA) e a inglesa
(Dysport®, Ipsen, Slough, UK)41,44,45. As apresentações comerciais possuem características próprias, orientação para diluição
diferentes e suas unidades não são intrercambiáveis. O intervalo mínimo entre aplicações deve ser de três meses, com
intuito de evitar a formação de anticorpos e assegurar a resposta do paciente a novos procedimentos com a TBA46.
Para Ward47 a indicação única para tratar a espasticidade é
quando ela tiver efeito prejudicial causando impedimento ao
uso e, neste caso, demanda objetivos de tratamento muito
específicos. Todos os membros da equipe, incluindo o paciente
e seus familiares ou cuidadores, tem que ter claro o que está
sendo proposto e a mesma expectativa. O sucesso do tratamento depende de uma equipe multiprofissional. A espastici119
Acta Pediatr Port 2011:42(3):117-22
dade é uma perturbação de movimento e sua avaliação deve
considerar o paciente durante o movimento ou ação, além do
exame passivo. Os fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais
contribuem muito neste processo, tanto na observação como na
realização de avaliações funcionais específicas como a GMFM
e a escala Pediatric Evaluation Disability Inventory (PEDI)48.
O uso de TBA em pacientes com PC com o objetivo de diminuir a espasticidade foi descrito pela primeira vez por Koman
et al. em 199349 e desde então, inúmeros estudos têm sido
publicados40,50,51 mostrando que seu uso contribui para o
sucesso na reabilitação de crianças com PC. Até hoje, a maioria dos estudos controlados e randomizados sobre os efeitos
da TBA tem sido voltado para o tratamento de membros inferiores, incluindo os flexores plantares, flexores do joelho e
adutores do quadril em crianças com diplegia e hemiplegia.
Os autores tem utilizado diferentes instrumentos que avaliam
tanto a incapacidade como a função. Os dois maiores impedimentos documentados tem sido a espasticidade e a limitação
na amplitude de movimento. O nível da função motora tem
sido avaliado observando a marcha ou considerando os resultados de uma variedade de escalas motoras e funcionais51.
Bjornson et al.48 recentemente documentaram os efeitos fisiológicos e mecânicos da aplicação da TBA em gastrocnêmio de
crianças com PC diplégica. Seu estudo foi randomizado e
duplo cego numa população de 33 crianças e os resultados
funcionais foram observados através da escala GMFM, que
documentou melhora até por seis meses após a aplicação. A
análise da marcha em laboratórios especializados também tem
sido utilizada como parâmetro da melhora funcional após a
aplicação de TBA conforme observado no estudo de Ubhi
et al.52 e Galli et al.53.
O manejo do membro superior na PC é com frequência complexo e desafiador. Para que seja efetivo requer uma equipe
multidisciplinar envolvendo neuropediatra, ortopedista, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, especialista em órteses e
cirurgião de mão. As intervenções geralmente tem como objetivo a melhora funcional, cosmese e prevenção de contraturas43. Autti-Rämö et al.54 descreveram sua experiência clínica
no tratamento do membro superior em 49 crianças sendo que
os objetivos de tratamento variaram entre funcionais, précirúrgicos e para melhora da postura e cuidados. Eles observaram melhor resposta funcional nas crianças sem contraturas
fixas, boa capacidade de aprendizado e alta motivação para o
treinamento. Speth et al.55 avaliaram os efeitos da TBA na função e performance motora de 20 crianças com PCHE em diferentes períodos após as injeções. As crianças tratadas obtiveram aumento significativo na extensão ativa do carpo com
diminuição do tônus nesta região. Neste estudo não foram
observados ganhos na performance motora. Já no estudo de
Lowe, Novak e Cusick50 com injeções repetidas da TBA, em
conjunto com terapia ocupacional, foram observados melhora
no movimento e função motora no membro envolvido de
crianças com PCHE, ausência de efeitos colaterais e segurança da dose que foi repetida a cada seis meses, durante 18
meses. Alguns estudos enfatizam a relação entre a menor
idade e a melhor resposta ao tratamento com TBA56,57. Tem
sido postulado que a TBA permite o aprendizado de padrões
de movimento mais normais58. A reeducação neuro-muscular
120
Zonta MB et al. – Conduta na hemiplegia espástica
implicaria então num processo global de reabilitação precoce,
enfatizando o fortalecimento e uso ativo da musculatura antagonista aos músculos bloqueados59.
Simões de Assis et al.60 , no único trabalho publicado avaliando o impacto do uso da TBA na qualidade de vida de
crianças com PC, observaram que tanto hemiplégicos, como
diplégicos e tetraplégicos apresentaram melhora nas dimensões referentes à capacidade funcional. Em relação à dor e
conforto, o subgrupo com hemiplegia apresentou mudanças
na avaliação antes e depois, obtendo melhora destes índices, e
os autores sugerem que a dor é mais importante quando há
acometimento no membro superior, especialmente o punho
em flexão. Outro trabalho que mostra os benefícios da TBA
em pediatria, quer pela melhora em parâmetros funcionais
como de qualidade de vida é o de Rodrigues57. Ambos enfatizam os raros efeitos adversos do uso da TBA.
A TBA tem custo elevado e alguns estudos tem considerado a
relação custo-beneficio desta intervenção como investimento.
Houltram et al.61 consideram a TBA efetiva, segura e uma
modalidade aceitável de tratamento que está associada a apenas um aumento modesto nos custos médicos por criança por
ano considerando os padrões australianos. Ela foi considerada
para este autor como valiosa e custo-efetivo para o manejo
conservador do pé equino em crianças com PC. Ruiz et al.62
publicaram um levantamento retrospectivo de um coorte de
crianças com PC na Alemanha, que receberam (n = 107) ou
não (n = 107) injeções de TBA. O uso da TBA levou a uma
redução de 85% no número de crianças necessitando de cirurgia. Além disto, os controles utilizaram mais recursos econômicos, principalmente em dias de internação. O uso da TBA
liberou recursos para outras necessidades durante o primeiro
ano de tratamento e não foi observada piora clínica.
Vários estudos tem relacionado a diminuição da espasticidade
com uso da TBA com um ganho significativo na função
motora global33,52,56 mas a abordagem isolada da espasticidade
pode não ser suficiente para mudar a trajetória motora de indivíduos com déficits múltiplos, como por exemplo crianças
com PC do tipo hemiplégica espástica63.
No estudo de Zonta (2009) os lactentes com PCHE submetidos ao tratamento precoce com TBA apresentaram ascensão
na Curva de Desenvolvimento Motor para Paralisia Cerebral
hemiplégica. A ascensão é associada, entre outros fatores, ao
controle precoce da espasticidade, associado ao treino funcional, que proporcionou uma experiência sensório-motora mais
próxima ao normal, em um período crítico do desenvolvimento neuropsicomotor, podendo, com maiores chances,
influenciar o aprendizado motor63. Numa segunda etapa do
mesmo estudo foram comparados o grupo que teve a espasticidade tratada precocemente com um grupo que não recebeu
este tipo de tratamento sendo observados melhores resultados
funcionais no primeiro grupo considerando a GMFM, PEDI,
Curvas de Desenvolvimento Motor e Curvas de Referência
para Funcionalidade em Pediatria64.
Simões de Assis65 enfatiza que a chave do sucesso no uso da
TBA parece ser uma avaliação apropriada e a seleção dos
pacientes. É importante conhecer em qual fase do desenvolvimento psicomotor cada paciente está e ajustar os objetivos e
Acta Pediatr Port 2011:42(3):117-22
planos terapêuticos individualmente. A autora muito provavelmente estava enfatizando a habilidade clínica em avaliar
toda a constelação de alterações presentes na síndrome do
neurônio motor superior. Só a partir disto é possível selecionar estratégias para cada uma das alterações e propiciar o
alcance de metas reais de reabilitação. Muitos indivíduos com
PCHE serão beneficiados pelo fortalecimento muscular,
treino funcional, estimulação neuro-sensorial e cognitiva,
concomitantemente a abordagem da espasticidade. O objetivo
de qualquer tratamento para crianças com PCHE é melhorar
sua função e proporcionar independência, ajudando-as a
desenvolver seu potencial dentro de um padrão o mais próximo possível do normal. Para isto é necessária uma visão
maior da incapacidade, que considere não apenas a influência
dos componentes positivos e negativos resultantes da lesão do
primeiro neurônio, mas também a condição de atenção, percepção, adaptação da criança ao seu déficit e aderência da
família ao tratamento63.
Zonta MB et al. – Conduta na hemiplegia espástica
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0873-9781/11/42-3/123
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
ACTUALIZAÇÃO
A dor do paciente pediátrico no consultório dentário
Bárbara Lemos, Sara Rosa, Ana Roleira Marinho, Maria Joana Castro, Mário Lourenço, Casimiro de Andrade
Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto
Resumo
Uma questão cada vez mais actual e em debate relaciona-se
com a problemática da dor em idades pediátricas. Durante
muitos anos, a dor pediátrica foi menosprezada e talvez ainda
hoje seja ignorada ou desvalorizada pelos profissionais de
saúde. No entanto, sabe-se hoje que o sistema neurológico
relacionado com a transmissão da dor está totalmente completo e funcional por altura do nascimento. No consultório
dentário, além da existência de quadros patológicos onde a
dor está presente, o próprio tratamento dentário é fonte geradora de stress e ansiedade, o que vai influenciar a percepção
da dor pelo paciente, principalmente no paciente pediátrico.
Nesta revisão, abordam-se as diferentes visões sobre a dor
pediátrica, tentando enfatizar a perspectiva da criança e a
forma como esta experiencia a dor assim como as estratégias
que poderão ajudar o Médico Dentista durante a sua prática
clínica, na intervenção com a criança e família quando estas
são confrontadas com a situação de dor.
Nas últimas décadas, os avanços nas pesquisas relacionadas
com a dor em pediatria têm apresentado resultados promissores. Assim, é primordial o reconhecimento da real importância do controlo da dor em pediatria, sendo que os
Odontopediatras e os Médicos Dentistas na generalidade
devem estar cientes das consequências e implicações da dor
nas crianças. Para tal, existe uma panóplia de metodologias,
não só médicas mas também psicológicas, que contribuem
para o controlo das situações dolorosas em odontopediatria.
Palavras-chave: dor, criança, odontopediatria
Acta Pediatr Port 2011;42(3):123-8
Pain of the paediatric patient in the dental office
Abstract
An increasingly frequent dilemma is related with the pain in
pediatric ages. During many years, paediatric pain has been
underestimated and may still be ignored or undervalued by the
health care providers. However, it is now known that the neu-
Recebido:
Aceite:
10.06.2010
09.06.2011
rological system related to pain transmission is completed and
fully functional by the time of the birth. In the dental office,
besides the existence of pathologies where pain is present, the
dental treatments itself are a source of stress and anxiety,
which will affect the patient’s perception of the pain, especially in the pediatric age.
We attempt to clarify the different views on pediatric pain,
trying to emphasize the child’s perspective and the way that
those patients experience the pain, as well as the strategies
that may help and provide practitioners with guidelines that
might be applied to their daily practices.
Over the past decades, tremendous progress has been made in
the assessment, prevention and treatment of pain. It is therefore important to recognize the real importance of controlling
pain in children and the Pediatric Dentist and Dentists in general should be aware of the consequences and implications of
pain in children. So, there is a whole range of methods, not
only medical but also psychological, which contribute to the
control of the painful situations in pediatric dentistry.
Key- Words: pain, children, paediatric dentistry
Acta Pediatr Port 2011;42(3):123-8
Introdução
Várias definições para o fenómeno da dor têm sido apresentadas,
sendo que a mais aceite actualmente foi proposta pela
International Association for the Study of Pain em que a dor é
definida como uma “experiência sensorial e emocional desagradável, associada a dano presente ou potencial, ou descrita em termos de tal dano”1. Esta definição reconhece a existência de um
componente subjectivo envolvendo associações entre elementos
da experiência sensorial e o estado aversivo provocado2-4,6.
Clinicamente, a dor apresenta-se sob a forma de sinais e sintomas diversificados que pelo carácter subjectivo e idiossincrático, dificultam a quantificação, diagnóstico e escolha do
tratamento a seguir pelo profissional de saúde5,7.
No paciente pediátrico, a questão da dor foi desvalorizada
durante muitos anos devido à crença errónea de que estímulos
Correspondência:
Bárbara Lemos
Av. Dr. Armando Gonçalves nº20 S609
3000-059 Coimbra
[email protected]
123
Acta Pediatr Port 2011:42(3):123-8
dolorosos não eram perceptíveis pelas crianças6,8. Só nas últimas duas décadas se estabeleceu claramente que o sistema
neurológico relacionado com a transmissão da dor está, na
altura do nascimento, completo e perfeitamente funcional3,4,6.
No consultório dentário, o Médico Dentista confronta-se diariamente com crianças que manifestam sensações de dor. Essa
dor pode estar presente devido a um qualquer quadro patológico; no entanto, está muitas vezes associada a um procedimento realizado pelo próprio Médico Dentista. Reconhecendo-se o medo e ansiedade que é atribuído aos tratamentos
dentários, é fulcral o ensino de estratégias de controlo de dor
e ansiedade, de modo a contribuir para uma atitude global
positiva relativamente aos cuidados de saúde, quer preventivos, quer curativos5-7,9.
O presente artigo perspectiva uma visão actual do fenómeno
da dor pediátrica, objectivando abordar as estratégias não só
médicas, mas também psicológicas, que poderão ajudar o
Médico Dentista na sua prática clínica de odontopediatria.
Para concretizar este objectivo procedeu-se a uma revisão da
literatura procurando dar resposta a questões não conceptuais:
1º Até que ponto a literatura científica se interessa pelo tema
Dor em Pediatria?
2º Até que ponto retém as percepções da criança portadora
de Dor?
O suporte científico foi obtido numa pesquisa em livros da
especialidade e por uma consulta dos artigos nas bases de
dados Medline/Pubmed. Como palavras-chave, foram utilizados os termos “pain”, “children” e “paediatric dentistry”. A
selecção dos estudos foi realizada tendo como critérios de
inclusão: artigo em inglês, espanhol ou português; apresentar
resumo e investigar aspectos relacionados com a problemática
da dor no paciente pediátrico; estudos publicados entre
Janeiro de 1990 e Outubro de 2009 (com maior ênfase aos
publicados nos últimos 10 anos), tendo sido também incluídos
estudos publicados em anos anteriores por serem considerados relevantes para o enquadramento da questão. Foram
excluídos artigos que apresentavam apenas dados epidemiológicos referentes à dor pediátrica, sem referência às questões
inerentes à nossa revisão.
Abordagem neurofisiológica e psicológica da dor
O estudo da dor tem gerado inúmeras discussões e controvérsias entre os especialistas. São diversas as teorias que visam
explicar o mecanismo neurofisiológico da dor2-4,10,11; no
entanto, nenhuma delas é considerada inteiramente apropriada devido à complexidade e subjectividade inerente a
estes fenómenos. Das existentes, aquela que é provavelmente
a mais aceite e a que mais se enquadra na área da
Odontopediatria é a Teoria de Gate Control4,5,11, proposta por
Melzack e Wall, em que associa aos fenómenos neurofisiológicos, os factores psicológicos envolvidos na percepção e
reacção à dor. Nesta teoria, os autores hipotetizaram a existência de um “portão” ou comporta nas células da substância
gelatinosa da medula espinal que controla o fluxo dos sinais
de dor para o cérebro, ou seja, dependendo da interacção
124
Lemos B et al. – A dor no paciente pediátrico
entre os sinais vindos da periferia e os sinais dos tractos descendentes do córtex cerebral, a informação pode ser conduzida ou inibida4,5,11-12.
Seja qual for a natureza da mente, o mecanismo através da
qual ela age é o Sistema Nervoso sendo que, tal como afirmava Pavlov, o organismo representa uma unidade funcional,
estabelecida graças ao sistema nervoso entre as suas actividades externas e internas, isto é, entre a actividade que o liga
às condições do meio exterior e a actividade que se produz no
interior; o organismo constitui um todo no sentido da unidade
do psíquico e do somático13.
Assim, o comportamento da criança, em cada faixa etária, é o
reflexo da interacção do seu sistema nervoso com o meio
ambiente, sendo que, para que ocorra um normal desenvolvimento neuropsicológico da criança é necessário ter em
conta não só a maturação própria do sistema nervoso central
(SNC) mas também o sistema de feedback interno (características genéticas individuais) e o sistema de feedback externo
(interacção com o meio ambiente, família e sociedade)4-6,10,11,14.
É, portanto, a diferenciação progressiva do SNC, particularmente do córtex, associada a um equilíbrio entre as funções
orgânicas (feedback interno) e as variáveis ambientais (feedback externo), que determina o desenvolvimento neuropsíquico da criança3,6,10-12.
Neste contexto, não podemos supor que todas as crianças
apresentam o mesmo tipo de comportamento perante as mesmas situações. Diversas pesquisas têm demonstrado que,
perante os mesmos estímulos dolorosos, pessoas diferentes
vão reagir de forma diferente e que, a mesma pessoa, em diferentes contextos, também pode reagir de forma distinta11,12.
Um denominador comum diz respeito à faixa etária2,4-14.
Apesar de não ser possível uma generalização absoluta, é possível encontrarmos um padrão de regularidade no comportamento, de acordo com a idade. É o desenvolvimento cognitivo
que vai determinar, em grande parte, o modo como a criança
vai assimilar, interpretar e reagir às situações dolorosas.
Partindo dos pressupostos de Piaget e da sua teoria de desenvolvimento cognitiva10,11 mostra-se que crianças mais pequenas manifestam uma compreensão da dor caracteristicamente
pré-operatória, iniciando as acções com alguns reflexos que
gradualmente se vão transformando em esquemas sensório-motores. A partir do momento em que começam a adquirir a
capacidade de linguagem, começam a explicar os seus raciocínios baseados em associações e classificações (exemplo: “o
dente dói porque comeu guloseimas”). Só após atingir o
período operacional concreto é que a criança progride para
uma compreensão lógica da realidade e já começa a entender
a existência de causas objectivas para os fenómenos que
vivencia. O período seguinte é o estádio das operações formais e corresponde à fase em que o jovem adolescente
começa a coordenar as ideias, torna-se consciente do seu próprio julgamento e procura usar a lógica dedutiva6,9-13.
A importância destas etapas baseia-se no pressuposto de que
a compreensão do desenvolvimento neurológico e cognitivo
da criança vai ajudar num melhor entendimento das necessidades de cada criança, isto é, o profissional consegue comuni-
Acta Pediatr Port 2011:42(3):123-8
car com a criança numa linguagem condizente com o seu estágio de desenvolvimento cognitivo e de acordo com o nível de
compreensão da realidade.
Ainda numa perspectiva psicológica, segundo Varni6,15, a compreensão do fenómeno da dor infantil só pode ser verdadeiramente entendido se partimos de um modelo complexo em que
temos de ter em conta:
– os antecedentes da dor, destacando-se a experiência passada
da criança com situações dolorosas;
– os concomitantes da dor, que podem estar associados ao
processo de desenvolvimento do conceito de dor;
– as consequências da dor na criança, que podem conduzir a
comportamentos disfuncionais psicológicos e sociais;
– os mediadores da percepção e do comportamento de dor,
onde se enquadram toda a predisposição biológica, familiar
e individual;
– e finalmente as estratégias de confronto que a criança utiliza
para lidar com o episódio doloroso.
Portanto, o dano tecidual não deve ser avaliado isoladamente
uma vez que a dor não resulta somente de uma associação
directa entre estímulos e percepção/sensação; pelo contrário,
os estímulos dolorosos, quando chegam ao SNC, podem ser
modulados por outros estímulos sensoriais ou por influências
próprias de cada indivíduo, determinando assim, a qualidade
e a intensidade da experiência dolorosa.
A criança no consultório dentário
O ambiente vivido no consultório dentário sempre foi associado, desde tempos mais remotos, a situações de dor e desconforto, que poderiam ser causadas não só pelas próprias
odontalgias mas principalmente pelos procedimentos realizados pelo Médico Dentista5,6,9,11,13,16, aplicando-se estes receios
não só ao paciente adulto mas também ao pediátrico.
A clínica odontopediátrica exige do profissional, além do
conhecimento técnico científico, a capacidade de lidar com a
criança, de forma a conseguir realizar o tratamento. A visão
psicológica do paciente é então fundamental no processo de
conhecimento da criança pois permite que se faça uma imagem do universo infantil que torne possível uma abordagem
psicossocial5,6,11,16,17. Assim, é importante integrar todas as
estratégias psicológicas num contexto de educação global de
modo a que a criança aprenda a ver o Médico Dentista como
um amigo e que os tratamentos dentários são experiências
diferentes mas fundamentais com repercussões não só na sua
saúde oral mas também sistémica.
De modo a sistematizar a abordagem das crianças no consultório dentário é importante uma esquematização das variáveis
que ajudam o profissional de saúde. Assim, o objectivo passa
por maximizar as estratégias de um modo estruturado para que
possa haver uma universalização das atitudes dos profissionais
de saúde. Propomos que inicialmente seja tido em conta a
experiência individual de dor de cada criança; a etapa seguinte
consiste na avaliação propriamente dita dos fenómenos álgi-
Lemos B et al. – A dor no paciente pediátrico
cos, etapa que está dependente não só dos conhecimentos técnicos do profissional mas também da sua sensibilidade e habilidade pessoal. Finalmente, vamos proceder a uma revisão das
técnicas de abordagem e controlo da dor pediátrica.
A experiência individual da dor
Sabe-se que existem fortes determinantes que vão condicionar
a forma como as crianças experienciam a dor, dos quais se
destacam o nível de ansiedade, experiências passadas, a
influência e papel dos pais e a habilidade da criança em
enfrentar situações novas4-6,9-13,17.
Ansiedade vs Dor - Inevitavelmente, nos nossos consultórios,
o fenómeno da dor está intrinsecamente relacionado com o
medo e a ansiedade5,6,11,17,18, que podem estar associados quer a
experiências anteriores negativas, quer a crenças transmitidas
pelo núcleo de familiares e amigos18,19. Segundo um estudo,
Vassend20 sugeriu que apesar de episódios reais de dor poderem ocorrer durante os tratamentos dentários, os relatos de dor
devem ser encarados como construções cognitivas ou estereotipadas, ou seja, as crenças que os pacientes apresentam em
relação ao Médico Dentista podem influenciar as reacções
perante os tratamentos. Assim, o Médico Dentista deve ter
consciência do impacto que o seu comportamento vai ter na
imagem que a criança constrói, de modo a tentar desmistificar
o medo que os pacientes infantis muitas vezes apresentam
perante o profissional de saúde. Um outro estudo recente
constatou uma prevalência de 9% de medo e ansiedade dentária entre crianças e adolescentes21. Em relação aos procedimentos dentários, não surpreendemente, os maiores receios
estão frequentemente relacionados com a anestesia, mais propriamente, com o uso de agulhas e seringas5,6,9,11,17,20-22. É, portanto, fundamental que o Médico Dentista dirija a sua atenção
para as influências intrapessoais de cada criança que podem
funcionar como fontes de diferenças individuais na forma
como estas reagem e encaram as consultas. Já em 1977,
Rachman afirmava que a experiência pessoal directa é a fonte
mais comum de medo e ansiedade23; no entanto, experiências
desagradáveis vividas pelos seus familiares e fantasias vividas
pelas próprias crianças podem também ter grande influência.
Numa outra perspectiva, Versloot, em 2008, reportou que as
experiências anteriores têm grande influência nos tratamentos
subsequentes, no sentido em que o relato de dor numa
segunda consulta vai ser tanto maior, quanto maior tiver sido
a intensidade de dor sentida pela criança na primeira consulta24. Felizmente, o inverso também ocorre, isto é, se a
criança tiver um bom primeiro contacto com o Médico
Dentista, vai encarar as consultas seguintes com menos ansiedade e, consequentemente, vai haver menos relatos de dor25.
Papel dos pais - Frequentemente, o comportamento da criança
e a sua percepção em relação aos tratamentos e à questão da
dor estão intrinsecamente relacionados com as angústias e
experiências vividas pelos pais5,6,9,11,18,19. Além desta questão,
temos de ter em conta as expectativas dos pais e o nível de
ansiedade em relação ao atendimento da criança. Se por um
lado a presença dos pais no consultório pode servir como um
reforço positivo para o comportamento da criança, o que se
verifica geralmente é que o nível de ansiedade dos pais pode
125
Acta Pediatr Port 2011:42(3):123-8
interferir negativamente. Nesta perspectiva, é importante que
o Médico Dentista faça uma avaliação do nível de angústia
parental de modo a conduzir o desenrolar da consulta sem
sobressaltos e deve ainda conversar com os pais de modo a
poder orientá-los e fornecer-lhes todas as instruções para ajudar a conquistar a confiança da criança, fazendo com que os
pais participem mais activamente nas consultas.
Avaliação da dor
Um dos problemas mais desafiantes com que o Médico
Dentista se confronta na prática clínica consiste na medição e
avaliação da dor pediátrica. Apesar de ter à sua disposição
todos os conhecimentos fisiológicos envolvidos no evento
doloroso, o Médico Dentista tem de considerar todas as informações provenientes da criança e familiares para estabelecer
a natureza e a gravidade do fenómeno álgico.
A dor, além de ser uma experiência subjectiva única, acarreta
um componente de comunicação que, no caso das crianças,
nem sempre é correctamente interpretado pelos adultos, o que
leva a uma subvalorização e a um subtratamento da dor infantil5,6,11,26. Existe actualmente uma panóplia de técnicas e instrumentos de avaliação da dor pediátrica que vêm auxiliar na
interpretação adequada dos sinais dolorosos. No entanto, não
existe nenhum estudo que estabeleça uma única técnica para
todas as situações5,6,16,27. Cada situação deve então ser avaliada
não só de acordo com a natureza intrínseca do fenómeno
álgico mas também com a idade da criança, a sua maturidade
e a sua habilidade de comunicação5,16,27.
Relatório Verbal/Comportamental5,6,8,11,22,24,27,28 - consiste na avaliação do discurso da criança; atendendo às limitações muitas
vezes existentes, não só nas crianças mais pequenas, que apresentam imaturidade cognitiva, mas também naquelas mais
velhas em que o vocabulário é ainda muito idiossincrático e
influenciado pelas suas experiências e vivências/cultura, é
necessário recorrer a uma metódica avaliação do comportamento, sinais geralmente mais objectivos do que os auto-relatos verbais, constatando-se todo o tipo de alterações comportamentais que são indicativos de dor (choro, irritabilidade,
rigidez muscular, procura de conforto parental, entre outros).
Análise das Expressões Faciais5,6,11,29,30 – a face humana constitui
um dos eixos fundamentais uma vez que a mímica facial das
emoções é inata, própria de cada indivíduo e baseada em
padrões que não dependem de experiências culturais, da vontade pessoal ou do hábito30. É importante que o Odontopediatra
saiba reconhecer os “sinais faciais rápidos” nomeadamente, as
alterações no movimentos e tónus muscular, a temperatura e
coloração da pele, a dilatação das pupilas, a posição da cabeça,
a direcção do olhar e o encerramento dos olhos, rugas na testa,
compressão dos lábios, rigidez facial, a posição da comissura
labial voltada para baixo, entre outros, e que nos podem fornecer informações importantes sobre a existência de dor29,31,32.
Escalas de Dor5,6,11,24,27,28,32 – estes questionários visam a obtenção de dados detalhados sobre a percepção das crianças em
relação às situações dolorosas assim como a verificação da
intensidade dos sintomas. São diversas as escalas disponíveis:
126
Lemos B et al. – A dor no paciente pediátrico
1. Questionário de Dor Pediátrica5,6 (proposto por Varni,
Thompson e Hanson) –questionário completo para avaliação das características sensoriais, afectivas e avaliativas da dor através de uma avaliação cruzada entre pais e
crianças. É apresentado à criança uma linha horizontal de
10cm sem qualquer referência de números, apenas símbolos adequados à idade (ex: caras alegres, neutras, tristes) em que esta tem de indicar o ponto em que se situa
a dor sentida; no caso dos pais é apresentado um análogo
visual numerada ou descritiva, para estes assinalarem
uma estimativa da dor sentida pelos filhos. Utiliza-se
também um esquema do contorno do corpo em que a
criança assinala, segundo um determinado padrão de
cores, o local e a intensidade da dor. Finalmente, alia-se
uma relação de termos que caracterizam a dor.
2. Escala qualitativa de Beales6,8,12,27,28 – apresenta 11 itens
que correspondem a sensações relacionadas com os
fenómenos álgicos (dor associada a um beliscão, a uma
queimadura, a uma pancada, etc).
3. Escala de faces de Wong-Baker6,8,27 – é uma técnica simples, fácil de aplicar e bem aceite pelas crianças e baseia-se
na verificação da intensidade dos sintomas (figura 1). A
partir desta escala, algumas alterações foram feitas de
modo a cativar ainda mais as crianças; por exemplo, no
Brasil, devido ao sucesso das histórias de banda desenhada
da Mónica e do Cebolinha, alguns autores adaptaram a
escala com as imagens destas personagens (Figura 2).
Figura 1 – Escala de faces de Wong-Baker6. Escala visual analógica
para avaliação da dor na criança.
Figura 2 – Adaptação da Escala de faces (de avaliação da dor) de
Wong- Baker6
Abordagem e controlo da dor pediátrica
O reconhecido subtratamento da dor com especial incidência
em idades pediátricas tem como principal denominador
comum a falta de sensibilização e formação dos profissionais
de saúde no que concerne à multidimensão dos fenómenos
álgicos. Daí que urge a necessidade de uma correcta educação
dos profissionais de saúde, de modo a poderem ajudar a controlar e minimizar a dor no paciente infantil.
Acta Pediatr Port 2011:42(3):123-8
Na última década, os avanços farmacológicos têm sido muito
importantes na terapêutica pediátrica, acompanhando as
mudanças de conhecimentos e atitudes sobre dor infantil e as
suas consequências, e permitindo um tratamento mais seguro
e adaptado a todas as idades5,6,11,12,31. Actualmente, várias técnicas são usadas e que passam pelo uso de analgesia, anestesia
tópica, anestesia local, sedação consciente e em casos mais
severos, anestesia geral.
Não obstante, sendo a dor um fenómeno multifactorial,
parece-nos que o seu controlo não pode ser encarado meramente como uma tarefa farmacológica. Além do conceito de
modulação da dor, existe uma variedade de atitudes educacionais e de estratégias de intervenção psicológica que podem ter
um efeito sinérgico com as terapêuticas medicamentosas e,
desse modo, contribuir para o controlo da dor5,6,11,12,18-21,25.
Assim, no âmbito da psicologia, existem estratégias e técnicas
que podem auxiliar o Médico Dentista na sua relação com as
crianças. Aliado à necessidade de um ambiente calmo, é
importante a utilização de técnicas de distracção5,6,11, que
visam proporcionar à criança uma visão atractiva de todos os
procedimentos de modo a minimizar o medo/ansiedade préexistente. O objectivo é então a transposição da consulta de
odontopediatria para um mundo de fantasia, adequada à idade
de cada criança. Sabe-se que um dos principais motivos de dor
e receio nas consultas de medicina dentária centra-se no acto
da anestesia; porém, existem técnicas de distracção, nomeadamente através de histórias, músicas, contar até 10, entre
outras, que podem induzir a criança numa história diferente da
tradicional picada de agulha5,6,11,12,18-21,25.
Lemos B et al. – A dor no paciente pediátrico
É o estudo e a vivência da psicologia, associada aos conhecimentos médicos, que nos poderá orientar a conduzir a criança
sob os nossos cuidados, cada uma na sua individualidade, para
que no final do percurso tenhamos uma criança segura e confiante. Pressupõe-se então o envolvimento de equipas multidisciplinares, aliando a Psicologia com a Medicina e a
Medicina Dentária, com vista a um melhor atendimento do
paciente pediátrico.
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R, editors. Handbook of pain assessement. Londres: Guilford Press;
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8. Silva YP, Silva JF, Costa LP, Medeiros MF, Mota JAC. Pain assessment in children. Rev Med Minas Gerais 2004;14(3):92-6.
Conclusão
Durante muitos anos, os mecanismos relacionados com a dor
permaneceram obscuros sendo que a questão da dor no
paciente pediátrico constitui ainda um verdadeiro desafio para
o Médico Dentista. No entanto, com os mais recentes avanços
e o significativo crescimento no campo de estudo da dor
pediátrica, os resultados parecem promissores.
Actualmente, fruto de estudos e investigações, conseguimos
já esclarecer diversos parâmetros relacionados com os fenómenos álgicos; não obstante existe ainda um vasto caminho a
percorrer tendo em conta a abrangência desta questão.
A interpretação que as crianças dão aos fenómenos álgicos e
a forma como os manifestam diferem do paciente adulto,
tanto em qualidade como em intensidade, advindo daí a
importância de um estudo direccionado a esta população, não
esquecendo que abrange diferentes faixas etárias, cada uma
com as suas características próprias no que diz respeito quer
ao seu desenvolvimento neuropsíquico quer à percepção multidimensional da dor.
Comprovou-se então que o conhecimento dos componentes
psicológicos da dor veio permitir a ampliação dos procedimentos de controlo da dor nos pacientes pediátricos, dos
quais se destacam, as estratégias de distracção. No entanto,
estas estratégias só serão eficazes quando englobadas num
contexto em que a criança reconhece o Médico Dentista
como um amigo.
9. Moraes AB, Sanchez KA, Possobon RF, Júnior AL. Psicologia e
Odontopediatria: a contribuição da análise funcional do comportamento. Psicologia: Reflexão e crítica, 2004;17(1):75-82.
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Klatchoian DA. Psicologia Odontopediátrica. 2ª Edição. São Paulo:
Santos Livraria editora; 2002:59-76.
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Climpesi Editores; 2001.
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0873-9781/11/42-3/129
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
IMAGENS EM PEDIATRIA
Sinal de Darier – um sinal diagnóstico a não esquecer!
Luísa Neiva Araújo1, Isabel Couto Guerra1, Sofia Magina2
1. Serviço de Pediatria, Unidade Hospital Maria Pia, Centro Hospitalar do Porto
2. Serviço de Dermatologia, Hospital S. João, Porto
São apresentadas imagens de uma lactente, com antecedentes
irrelevantes. Aos três meses foi notada uma lesão cutânea
única no dorso do pé, com crescimento indolente, mais evidente após o banho ou quando friccionada directamente, com
registo de um episódio de progressão para vesícula, após fricção vigorosa (Figuras 1, 2 e 3). O restante exame era normal.
Perante as características clínicas foi feito o diagnóstico de
mastocitoma cutâneo solitário.
Figura 1 – Lesão cutânea no dorso do pé, com dimensões de 0,5x1cm, arredondada, hiperpigmentada, tonalidade vermelho-acastanhada.
Recebido:
Aceite:
23.08.2011
09.09.2011
Correspondência:
Fernanda Rodrigues
Serviço de Urgência
Hospital Pediátrico de Coimbra
Av. Bissaya Barreto
3000-075 Coimbra
[email protected]
129
Acta Pediatr Port 2011:42(3):129-31
Araújo LN et al. – Sinal de Darier
Figura 2 – ,Lesão cutânea em maior ampliação, visualizando-se superfície em “pele de laranja”,bordos irregulares e limites bem definidos.
Figura 3 – Progressão da lesão para vesícula, após fricção mais vigorosa e sustentada (Sinal de Darier). Posteriormente, constatada resolução
espontânea, retomando a configuração inicial.
A mastocitose engloba um conjunto heterogéneo de patologias
caracterizadas por acumulação de mastócitos na pele, com ou
sem envolvimento de outros órgãos/sistemas1. A forma cutânea
130
divide-se em quatro subtipos: urticária pigmentosa, mastocitoma solitário (MS), telangiectasia macular eruptiva e mastocitose difusa. O MS representa aproximadamente 10% dos casos
Acta Pediatr Port 2011:42(3):129-31
de mastocitose na infância e consiste numa lesão única (no
máximo cinco). As lesões, em forma de nódulos ou placas e
com diâmetro entre 0,5–3cm, apresentam superfície lisa ou em
“pele de laranja”, hiperpigmentada, com bordos bem definidos
e irregulares. As lesões, de aparecimento até aos dois anos, são
assintomáticas, excepto quando friccionadas, em que se desenvolve uma reacção inflamatória local com eritema, edema, prurido e por vezes vesículas2. Esta urticarização é causada pela
desgranulação dos mastócitos e denomina-se Sinal de Darier.
Este sinal é patognomónico da doença, sendo positivo em cerca
de 90% dos casos. O MS habitualmente não necessita de tratamento, sendo o prognóstico bom com involução espontânea3.
Araújo LN et al. – Sinal de Darier
Referências
1. Heide R, Beishuizen A, De Groot H, Den Hollander JC, Van
Doormaal JJ, De Monchy JG, et al. Dutch National Mastocytosis
Work Group. Mastocytosis in children: a protocol for management.
Pediatr Dermatol 2008; 25(4):493-500.
2. Munro CS, Farr PM. Solitary mastocytoma causing recurrent blistering in infancy. Arch Dis Child 1992; 67:1038-9.
3. Morelli JG. The skin. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, editors. Nelson Textbook of Pediatrics.19th ed. Philadelphia: WB
Saunders Company; 2011; 2280-2282.
131
0873-9781/11/42-3/132
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
CARTA AO DIRECTOR
Revista de Medicina da Criança e do Adolescente. Porquê?
Fernando Cardoso Rodrigues
Carta
Exmo. Sr. Director da Acta Pediátria Portuguesa, Prof. Videira
Amaral e Meu Caro Amigo
A “Convenção sobre os direitos da criança” (Nações Unidas,
1989) é o texto ético-jurídico mais relevante que rege o
assunto, assinado por todos os países (excepto E.U.A. e
Somália) e por muitos considerada a Magna Carta das crianças (ver A. Reis Monteiro em “Direitos da Criança: era uma
vez...”; Edições Almedina, 2010), e define criança, no Artº 1º,
como “todo o ser humano menor de 18 anos, salvo se, nos
termos da lei que lhe for aplicável, atingir a maioridade mais
cedo”. Ou seja, a adolescência é um subgrupo etário dentro
daquela definição.
Em Portugal, durante muito tempo, a Pediatria tratou as crianças até muito antes dos 18 anos mas, depois de uma luta mantida, conseguiu ser a especialidade médica responsável pela
adolescência. Não cabe no âmbito desta carta dizer se isso foi
uma atitude bem estruturada ou não, mas adivinho que o referido subtítulo da nossa APP talvez reflicta alguma “má consciência” da pediatria portuguesa. Mas vamos adiante, até porque o conceito estava certo e, com o evoluir dos tempos,
mormente no desenvolvimento e na doença crónica, confirmou-se a correcção daquele.
Mas, multiplicando as palavras, multiplicam-se os problemas,
se não tivermos rigor no seu uso. E o conceito de “jovem” não
veio ajudar muito ao “baralhanço” pois o grupo etário dos 1821 (ou, segundo alguns, 24) anos aparece agora no léxico de
muita gente ao falar da... criança. Para isso basta ler “Pobreza
Infantil: Realidades, Desafios, Propostas” (Org. de Manuel
Jacinto Sarmento e Fátima Veiga; Edições Húmus, 2010),
onde muita daquela confusão prejudica o entendimento dos
conteúdos. Ao contrário, e honra lhes seja feita, as Comissões
de Protecção da Criança e do Jovem estão designadas de
forma adequada.
Termino por aqui. A minha proposta é que o subtítulo da APP
fique tão só: Revista de Medicina da Criança. Embora não me
custe aceitar que possa ser Medicina da Infância e da
Adolescência. Agora da forma semi-redundante como está,
acho que não, até porque a APP é emblemática da nossa
Recebido:
132
02.08.2011
Sociedade e não pode ser negligente em relação às palavras
que utiliza e ao seu significado.
Com os melhores cumprimentos e um abraço amigo
Fernando Cardoso Rodrigues
Pediatra
Post-Scriptum - O problema, para mim, não é se o adolescente é criança ou não (se calhar até não é…) mas, se está
dentro da Pediatria (“paidos” grega…), então é-o e não necessita ser relevado dentro do “corpo” total. E então o “infante”?
(horrorosa palavra esta!)…
Bom, aguardemos a discussão. Ao seu dispor e, mais uma vez,
grato pela atenção.
Fernando C. Rodrigues
Resposta
Exm.º Senhor Dr. Fernando Cardoso Rodrigues
Meu caro Amigo e Colega,
Agradeço, em nome pessoal e do Conselho Editorial a sua
carta, que contribui para enriquecer os conteúdos da Acta
Pediátrica Portuguesa (APP). Levanta uma questão, não só
pertinente, mas também curiosa, relacionada com «o nome
das coisas». Talvez um filólogo pudesse afirmar a este respeito que o assunto em causa – o subtítulo da APP – é uma
gíria, isto é, linguagem própria de um grupo profissional
(neste caso dos pediatras) com a finalidade de se obter maior
valor expressivo1.
Relativamente ao dito subtítulo «Revista de Medicina da
Criança e do Adolescente» com o qual não concorda, cumpreme salientar que o mesmo surgiu pela primeira vez quando a
APP sucedeu à anterior Revista Portuguesa de Pediatria
(RPP) em edição que traz um editorial a propósito, assinado
por Maria de Lurdes Levy2.
Estávamos numa época em que era considerado imperioso
chamar a atenção da comunidade pediátrica para um
Acta Pediatr Port 2011:42(3):132-3
período da vida - a adolescência - que em muitos países já
pertencia ao pelouro assistencial da Pediatria. Lembro-me
de que, quando iniciei a formação pós-graduada em
Pediatria (1968) o âmbito desta área da Medicina terminava
pelos 10 anos e a adolescência era «terra de ninguém»: os
adolescentes eram «empurrados» pelos pediatras para os
médicos de adultos e vice-versa3,4.
Mais tarde, com o empenho de muitos pediatras entrou-se
numa fase que precedeu a criação da competência em
Medicina do Adolescente e a respectiva Secção na SPP5.
Entretanto, algumas revistas internacionais passaram a adoptar as palavras « criança e adolescente», não como subtítulo,
mas como título. Exemplificando: Archives of Pediatrics &
Adolescent Medicine (sucedendo à American Journal of
Diseases of Children), e Child and Adolescent Psychiatric
Clinics of North America, Journal of Pediatrics and
Adolescent Medicine. Por outro lado, a revista britânica
Archives of Disease in Childhood assume-se como “an international peer-reviewed journal for health professionals and
researchers covering conception to adolescence”.
Ainda a propósito da questão levantada, entendo que é de
elementar justiça citar um documento histórico intitulado
Pediatria em Portugal anos 80. A iniciativa partiu do então
Presidente da Sociedade Portuguesa de Pediatria (SPP) A.N.
Torrado da Silva, sendo Secretário Geral o signatário desta
carta – resposta (JMVA); houve discussão ampla entre
pediatras, a qual teve lugar no decurso duma assembleia
geral. Elaborado entre 19-1-1981 e 7-3-1981, o documento
escrito, que existe na biblioteca da sede da SPP em Lisboa,
teve a coordenação de Fernanda Sampayo por convite do
Presidente. Fizeram parte do grupo de trabalho encarregue
de «analisar os problemas da Pediatria em Portugal», H.
Carmona da Mota, José M. Palminha, Luiz Espinosa, M.
Conceição Rendeiro e Nicolau da Fonseca. Como dizia o
meu saudoso amigo e colega de curso A. Nuno Torrado da
Silva, era preciso «arrumar a casa…».6
Ora, o primeiro objectivo deste importante documento, que
merece ser revisitado, era estabelecer a definição (moderna)
de Pediatria. Ficou então escrito que Pediatria é a «Medicina
Integral do período evolutivo da existência humana que vai
desde a concepção até ao final da adolescência». É esta definição que tenho seguido e tenho transmitido às novas gerações7, entendendo-a como pragmática e consentânea com a
biologia do desenvolvimento, a qual não se compadece com
barreiras etárias estanques. Claro que também compreendo
que se torna importante definir regras no contexto da organização dos cuidados a prestar em função de grupos etários.
Reportando-nos, por fim, ao artº 1 da Convenção Sobre os
Direitos da Criança que considera «Criança todo ser humano
Rodrigues FC – Revista da Criança e do Adolescente. Porquê?
menor de 18 anos», desconheço a respectiva versão original
em língua não portuguesa. Sem perverter o sentido da ideia,
atrevo-me a especular que poderia ter havido uma adaptação
frásica substituindo a palavra criança, por grupo etário
pediátrico ou, do âmbito da pediatria. De facto, o uso corrente de numerosos termos médicos nem sempre corresponde à forma exigida pelo rigor linguístico, atendendo à etimologia; e já nos referimos antes às chamadas gírias, que são
admissíveis.8,9
Sumariando, admito que estão criadas as condições com muitos
ingredientes que poderão fomentar uma discussão mais ampla
sobre a pertinência, ou não, de retirar o subtítulo questionado. O
Conselho Editorial teria o maior empenho em receber mais
contributos dos leitores para reflexão sobre a ideia exposta.
Reiterando os agradecimentos pela oportunidade que nos proporcionou, envio-lhe amistosos cumprimentos e o testemunho
de grande admiração.
João Manuel Videira Amaral
Director da APP
[email protected]
Post-Scriptum - Agradeço muito reconhecidamente à Prof.ª
Maria de Lourdes Levy e aos Colegas que integram o Conselho
Editorial da APP (António Gomes, Guiomar Oliveira, Jorge
Amil Dias e Luís Pereira da Silva) o apoio inestimável em
ideias e sugestões.
Referências
1. Videira-Amaral JM. A pureza e os vícios da linguagem biomédica.
Acta Pediatr Port 1997;28:469-72.
2. Levy ML. Editorial. Acta Pediatr Port 1995;26: 5.
3. Levy ML. Comunicação pessoal. Lisboa, Junho de 2011.
4. Osório LC. Medicina do Adolescente. Porto Alegre/Brasil: Artes
Médicas; 1982.
5. Fonseca H. Compreender os Adolescentes - Um Desafio para pais e
Educadores. Lisboa: Editorial Presença; 2002.
6. Sampayo F, Carmona da Mota H, Palminha JM, Espinosa L, Rendeiro
MC, Fonseca N. Pediatria em Portugal anos 80. (Grupo de Trabalho
criado pela Direcção da SPP-18/1/81 - 7/3/81). Lisboa: Biblioteca da
sede da SPP; 1981.
7. Videira-Amaral JM .Introdução à Clínica Pediátrica In: VideiraAmaral JM, ed. Tratado de Clínica Pediátrica. Lisboa: Abbott (edição
não comercial); 2008: 2-23.
8. Sá-Nogueira R. Dicionário de Erros e Problemas de Linguagem.
Lisboa: Clássica Editora; 1995.
9. Pearn J. Paediatrics : the etymology of a name. Arch Dis Child 2011;
96:759-63.
133
0873-9781/11/42-3/134
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
NOTÍCIA
Fundação Realizar um Desejo (MAKE-A-WISH em Portugal)
Deolinda Barata
Membro do Conselho de Administração da Fundação Realizar um Desejo
A Fundação Realizar Um Desejo, afiliada portuguesa da
Make-A-Wish®Internacional, tem como missão realizar
desejos de crianças e jovens, entre os 3 e os 18 anos, com
doenças graves, progressivas, degenerativas ou malignas, para
lhes proporcionar um momento de alegria e esperança.
Para uma criança gravemente doente, ver o seu desejo realizar-se significa que nada é impossível, significa recuperar a
Esperança e a Força para continuar a lutar, significa poder
esquecer por uns momentos a sua doença e ser simplesmente
uma Criança. A experiência do desejo é, frequentemente, uma
fonte de inspiração para as crianças que se submetem a tratamentos médicos difíceis e uma verdadeira força para os ajudar a superar os obstáculos.
Como foi criada
A criação da Make-A-Wish® remonta a 1980, em Phoenix,
no Estado do Arizona, nos EUA, quando uma criança de 7
anos, Chris Greicius, adoeceu com leucemia. O seu desejo era
ser polícia por um dia.
Um grupo de agentes do Departamento de Polícia do Arizona
decidiu proporcionar-lhe a realização do seu desejo, oferecendo-lhe um uniforme feito à sua medida, um capacete, um
distintivo, e ainda uma viagem de helicóptero. A felicidade
daquela criança ao realizar o seu desejo serviu de inspiração a
um grupo de pessoas liderado pela mãe do Chris para criar o
que é hoje a Make-A-Wish®. A Fundação Make-A-Wish
Internacional realiza os desejos de crianças e jovens que têm
a sua vida em risco com doenças graves, para lhes levar esperança, força e alegria. A Fundação Make-A-Wish tornou-se na
maior organização de realização de desejos do Mundo. A
Make-A-Wish Foundation of América realiza os desejos de
crianças nos Estados Unidos da América através de 65 filiais.
A Fundação Make-A-Wish Internacional realiza os desejos de
crianças fora do território dos EUA, presente em mais de 35
países, nos 5 continentes.
Com a ajuda da generosidade de doadores e de mais de 30.000
voluntários, a Fundação Make-A-Wish já realizou mais de
225.000 desejos em todo o mundo, desde o seu inicio.
Em cada 30 minutos algures no Mundo a MAKE-A-WISH
realiza um Desejo.
A Make-A-Wish foi reconhecida recentemente pela ONU
como sendo uma das organizações de beneficência mais
conhecida e respeitada a nível mundial.
MAKE-A-WISH em Portugal
A Fundação Realizar um Desejo foi instituída a 17 de Abril de
2007 e reconhecida pela Make-A-Wish® Internacional a 11
de Junho de 2007. A Fundação é uma Instituição Particular de
Solidariedade Social.
Na sua sede, em Lisboa, trabalham duas pessoas diariamente
e conta ainda com o apoio de 100 voluntários, que colaboram
activamente com a Make-A-Wish como Realizadores de
Desejos. Os voluntários são uma mais-valia fundamental para
a realização da missão da MAKE-A-WISH.
A Fundação Realizar um Desejo assenta em cinco valores que
considera fundamentais: a Força; a Partilha; a Esperança; a
Alegria; a Imparcialidade e a Discrição. A Força, ao ajudar a
despertar a energia que cada criança tem dentro de si para combater uma doença inesperada e violenta. A Partilha, ao ir ao
encontro da forma de pensar e de sentir das crianças para, com
elas, fazer um caminho de esperança e determinação. A
Esperança, ao transmitir uma mensagem de confiança no futuro,
na superação das dificuldades e na possibilidade de viver
melhores momentos proporcionados pela realização de um
Desejo. A Alegria, ao possibilitar a vivência de uma experiência
inesquecível, determinada pela criatividade da criança, que a
anima e a enriquece de emoções e recordações positivas na sua
vida e na da sua família. A Imparcialidade, pela preocupação
com a felicidade da criança sem distinção de sexo, raça, credo,
nacionalidade ou condição económica e social. Na Discrição, ao
respeitar o direito à privacidade das crianças e das suas famílias.
A candidatura à realização de um desejo parte da criança ou
familiar, ou do seu médico. Se o médico e a família derem autorização para a realização do desejo, uma equipa de voluntários
da Fundação inicia o processo de planeamento e preparação até
à sua concretização. Poderão ser elegíveis os desejos de crianças
Correspondência:
MAKE-A-WISH Portugal
Avenida Fontes Pereira de Melo, 6 – 3º
1050 - 121 Lisboa
[email protected]
134
Acta Pediatr Port 2011:42(3):134-5
e jovens, entre os 3 e os 18 anos de idade, que não tenham recebido a concessão de um desejo de outras organizações e cuja
doença se enquadre dentro da lista de doenças elegíveis pela
MAKE-A-WISH (lista disponível em www.makeawish.pt). O
médico assistente terá sempre que autorizar a realização do
desejo da criança. A Fundação também dá a sua aprovação
quanto à realização do desejo em causa.
A Fundação Realizar um Desejo não põe limites à fantasia da
criança e faz todos os possíveis para realizar o “seu” desejo,
que pode ser: encontrar-se com alguém famoso, querer fazer
uma viagem, ser “alguém” por um dia, receber um objecto,
etc. Para isso, o trabalho de preparação é grande, desde contactar as personalidades, organizar as viagens (dando especial
atenção às condições físicas da criança) e planear tantas
outras actividades.
Pertencer a uma organização internacional, de âmbito universal como a Make-A-Wish® Internacional, permite uma maior
Barata D – MAKE-A-WISH em Portugal
eficiência e também a possibilidade de realizar desejos fora do
País. No entanto, o desejo de uma criança portuguesa é totalmente organizado e financiado pela Fundação Realizar um
Desejo, que presta também apoio a outras afiliadas, quando
esteja em causa a realização dos desejos de crianças estrangeiras em território português.
Actualmente a MAKE-A-WISH Portugal trabalha em parceria com o Instituto Português de Oncologia Francisco
Gentil em Lisboa, com o Hospital Santa Maria, Hospital
Santa Cruz, Hospital de Dona Estefânia, Hospital Garcia de
Orta, Hospital Amadora Sintra, Hospital Pediátrico
Coimbra e Instituto Português de Oncologia no Porto. Até
ao final do ano contamos estar presentes nos Hospitais de
Faro e Portimão, bem como no Hospital de S. João no
Porto. Até hoje foram realizados 65 desejos e cerca de 45
aguardam realização. Temos como objectivo realizar 60
desejos em 2011.
135
0873-9781/11/42-3/XLV
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
NOTÍCIAS
Calendário de Eventos Nacionais e Internacionais
MAIO 2011
• V Reunião do Departamento de Pediatria do Hospital Prof.
Doutor Fernando Fonseca, EPE. Amadora, 5-6/5/11 (Sofia Heleno,
tel. 214348299, fax 214348292, [email protected])
• XIX Jornadas de Pediatria. Viana do Castelo, 6-7/5/11
([email protected])
• Curso de Tuberculose na Criança e Adolescente. Lisboa, 6-7/5/11
(Paula Belmonte e Pedro Mendes, [email protected])
• 2nd European on Pediatric and Neonatal Cardiac Intensive Care
Conference. Montreux, Suíça, 4-7/5/11 (www.epncic.com)
• III Jornadas de Pediatria do Hospital de Reynaldo dos Santos.
Arruda dos Vinhos, 13/5/11 (Isabel Freitas, tel. 263285856,
916808572, [email protected])
• Perfis Funcionais em Desenvolvimento Humano. Óbidos, 13-14/5/11
(Teresa Condeço, tel. 960016880, [email protected])
• Reunião Anual da Sociedade de Hematologia e Oncologia
Pediátrica, SPP. Lisboa, 14/5/11 (Gabriela Caldas, tel. 965023975,
[email protected])
• XXII Encontro Nacional de psiquiatria da Infância e Adolescência.
Porto, 18-20/5/11 (Bárbara Romão, [email protected])
• XII Jornadas Nacionais de Infecciologia Pediátrica. Braga,
19-21/5/11 (em breve disponível)
• XL Jornadas Nacionais de Neonatologia. Coimbra, 26-27/5/11
(ASIC, tel. 239482000, [email protected], www.asic.pt)
• XL Jornadas Nacionais de Neonatologia. Cursos teórico-práticos
satélite: I. Dor no recém-nascido; II. aEEG. Coimbra, 28/5/11
(ASIC, tel. 239482000, [email protected], www.asic.pt)
• Fetus as a Patient. Taormina, Itália, 26-28/5/11 (MCA Events,
tel. +390234934404 - ext. 206, fax +390234934397, [email protected])
• III Curso de Hematologia Pediátrica. Lisboa, 28/5/11 (Paula
Belmonte e Pedro Mendes, hematopediatria@gmail,com)
JUNHO 2011
• IV Curso de Endocrinologia Pediátrica - Parte I. Luso, 2-3/6/11
(ASIC, tel. 239482000, [email protected])
• II Jornadas de Pediatria de Aveiro e Viseu. Aveiro, 2-4/6/11
(Intendis, [email protected])
• Curso de Nutrição Pediátrica para Internos de Pediatria - 3º e 5º
anos. 2-4/6/11 ([email protected])
• Evidence-based Neonatology - today and tomorrow. Estocolmo,
Suécia, 2-5/6/11 (http://ebneo.org/wp/index.php/registration/)
• 2nd Summer School of the European Society for Pediatric
Dermatology (ESPD). Grécia, 3-6/6/11 (Congress Organizing Bureau,
Erasmus Conferences Tours & Travel S.A., tel. +302107257693,
fax +302107257532, [email protected])
• 29th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Infectious
Diseases (ESPID). The Hague, Holanda, 7-11/6/11 (Kenes International,
tel. +41229080488, fax +41229069140, [email protected])
• Neonatal Nutrition and Gastroenterology. Jerusalém, Israel,
14-16/6/11 (Dr. Ruben Bromiker, tel. +972(0)508685154,
fax +972(0)2/ 655-5998, [email protected])
• XXVIII Curso de Pediatria Ambulatória. Coimbra, 16-17/6/11
(ASIC, tel. 239482000, [email protected])
• Curso de Oftalmologia Pediátrica para Pediatras e Clínicos
Gerais. Coimbra, 18/6/11 (Gabriela Figueiredo, tel. 239701182,
fax 239826665, [email protected])
• 5th Europediatrics. Viena, Áustria, 23-26/6/11 (C&C International,
Professional
Congress
Organiser,
tel.
+302106889130,
fax +302106844777, [email protected])
• CIPP X: 10th International Congress on Pediatric Pulmonology.
Versailles, França, 25-27/6/11 (Anne F. Bidart, [email protected])
• Nutrition and Gastroenterology. Jerusalém, Israel, Junho/11
(Ipokrates,
tel.
+496214106134,
fax
+49621410680134,
[email protected], www.ipokrates.info)
• IPOKRaTES Clinical Seminar: Care of very-low and
extremely-low
birthweight
infants.
Nenan,
China
(IPOKRaTES, tel. +496214106134, fax +49621410680134,
[email protected], www.ipokrates.info)
• IX Seminário de Neonatologia – Serviço de Neonatologia
do Hospital de São João, EPE. Porto, 31/6-1/7/11 (tel. 225512100 –
ext. 1418, [email protected])
• XVIII Reunião do Anuário do Hospital de Dona Estefânia. 29/6/11
(Muris Congressos, tel. 229476847, [email protected],
[email protected],pt)
• Congresso da Área de Pediatria Médica do Hospital Dona
Estefânia, CHLC. Lisboa, 30/6-2/7/11 (Muris Congressos,
tel. 229476847, [email protected])
• IX Seminário de Neonatologia “Estratégias Neuroprotectoras da
Sala
de
Partos
à
UCIN.
Porto,
30/6-1/7/11
([email protected])
JULHO 2011
• II Encontro de Neurodesenvolvimento da Cova da Beira.
Covilhã, 1/7/11 (Liliana Brito, tel. 275330000, ext. 14500,
[email protected], www.neurodesenvolvimentochcb.wordpress.com)
• 7th Course in Practical Parenteral Nutrition in Paediatrics.
Londres,
Reino
Unido,
14-15/7/11
([email protected],
www.a-p-g.org/courses/ifc/Pages/Registration.aspx)
• Curso de Verão 2011 da SPP. Luso, 15-17/7/11 (Maria Júlia Brito,
SPP, tel. 217574680, fax 217577617, [email protected])
SETEMBRO 2011
• 1st International Pediatric Conference of Pediatric Cardiology.
Alexandria, Egipto, 1-3/9/11 (www.pedevent.com/ypt)
• Hands-on course: Pediatric Endoscopy. Braga, 8/9/11
([email protected])
• 4º Curso de Simulação Avançada em Pediatria. Braga, 14/9/11
([email protected])
• Pediatric Cardiology. La Spezia, Itália, 15-17/9/11 (Prof.
Stefano Parmigiani, tel. +393288187201, fax +39187533021,
[email protected])
• X Jornadas do Serviço de Pediatria do Hospital de Faro. Faro,
22-23/9/11 (Sílvia Prazeres, tel. 289001922, fax 289001924,
[email protected])
• III Curso de Imagiologia no SNC da Secção de Neonatologia
da Sociedade Portuguesa de Pediatria. Aveiro, 23-24/9/11 (Teresa
Ribeira, tel. 213184101, [email protected])
• 14as Jornadas de Pediatria - HPP Hospital de Cascais. Cascais,
29-30/9/11 (Anabela Vicente, tel. 214653000, 963378804,
[email protected])
XLV
Acta Pediatr Port 2011:42(3):XLV-VII
• 5º Curso de Formação em Neuropediatria - Paralisia Cerebral.
Coimbra, 29/9/11 ([email protected])
• APG - Practical Paediatric Gastroenterology Course. Londres, Reino
Unido, 29-30/9/11 (www.a-p-g.org/courses/ppg/Pages/Registration.aspx#)
OUTUBRO 2011
• Os Hábitos Alimentares da Criança e a Obesidade. Beja, 4/10/11
(Ana Neto, tel. 925648628 e 284310228, [email protected])
• 12º
Congresso
Nacional
de
Pediatria.
Albufeira,
6-8/10/11
(Muris
Congressos,
[email protected],
http://12pediatria.congress.muris.pt/pt_PT/)
• IPOKRaTES Clinical Seminar: Nutrition and Gastroenterology of the Newborn. Sorrento, Itália, 9-11/10/11
(IPOKRaTES, tel. +496214106134, fax +49621410680134,
[email protected], www.ipokrates.info)
• Pediatric Allergy and Asthma Meeting. Barcelona, Espanha,
13-15/10/11 (http://eaacipaam2011.aimit.se/home/5343/Page.aspx)
• I Reunião Científica sobre Perturbações do Espectro do
Autismo: Mais Questões, algumas Respostas. Porto, 14-15/10/11
([email protected])
• 52nd Annual Meeting of the European Society for Paediatric
Research (ESPR). Newcastle, Reino Unido, 14-17/10/11 (Kenes
International,
tel.
+41229080488,
fax
+41229069140,
[email protected])
• IPOKRaTES Clinical Seminar: Neonatal Nursing Seminar. Riade,
Arábia Saudita, 14-17/10/11 (IPOKRaTES, tel. +496214106134,
fax +49621410680134, [email protected], www.ipokrates.info)
• Curso de Neuropediatria e Desenvolvimento - Do Diagnóstico
à Intervenção. Almada, 19-21/10/11 ([email protected],
[email protected])
• 6ª Escola de Outono da Secção de Medicina do Adolescente
da SPP. Sesimbra, 27-28/10/11 (Dr.ª Maria Filipe Barros,
[email protected])
• XVI Curso Internacional de Nefrología Pediàtrica. Barcelona,
27-28/10/11 (Luis Enrique Lara, tel./fax 934893082 e 934893111,
[email protected])
• IV Curso de Pediatria Comunitária. Mealhada, 28-29/10/11
(ASIC, Tel. 239482000, [email protected], www.asic.pt)
• Patologia Pulmonar Recorrente na Idade Pediátrica.
Beja, 29/10/11 (Ana Neto, tel. 925648628 e 284310228,
[email protected])
Notícias
• II Reunião do Centro Materno Infantil do Norte / XXIII Reunião
do Hospital de Crianças Maria Pia. Porto, 20-25/11/11 (Secretariado,
tel. 915676516, www.reuniaomariapia-cmin.com)
• XVIII Jornadas de Pediatria. Lisboa, 23-26/11/11 (Margarida Vales,
tel. 217805202, fax 217805623)
• 22th European Society of Paediatric and Neonatal Intensive
Care (ESPNIC) Medicine and Nursing. Hannover, Alemanha
(Kenes International, tel. +41229080488, fax +41229069140,
[email protected])
DEZEMBRO 2011
• Excellence in Paediatrics International Conference. Istambul,
Turquia, 1-3/12/11 (C&C International Group of Companies,
tel. +302106889130, fax +302106844777, [email protected],
www.excellence-in-paediatrics.org)
• Paediatric Radiation Oncology: 2nd edition of the
ESTRO teaching course. Bruxelas, Bélgica, 1-3/12/11
(www.estro-education.org/courses/Pages/Brussels2011Paediatrics.aspx)
• International Conference on Pediatrics & Gynecology.
Filadélfia, USA, 6-8/12/11 ([email protected],
www.omicsonline.org/pediatrics2011/abstract.php)
JANEIRO 2012
• VII Congresso de Neuropediatria. Porto, 20-21/1/12
([email protected], www.neuropediatria.pt)
• 7º Curso de Infecciologia Pediátrica. Coimbra, 26-27/1/12
(ASIC, tel. 239482000, [email protected], www.asic.pt)
FEVEREIRO 2012
• 3as Jornadas de Pediatria do Hospital CUF Porto. Porto, 3-4/2/12
(Mónica Oliveira, [email protected])
• Encontro da Secção de Pneumologia Pediátrica da SPP. Coimbra,
9-10/2/12 (secretariado a anunciar brevemente)
• 5ª Reunião Pediátrica do Hospital CUF Descobertas. Lisboa,
9-11/2/12 (secretariado a anunciar brevemente)
MARÇO 2012
NOVEMBRO 2011
• Nutrition and Gastroenterology of the Newborn. Atenas, Grécia,
4-6/11/11 (Prof. Ariadne Malamitsi-Puchner, tel. +306944443815,
[email protected])
• 22nd European Society of Paediatric and Neonatal Intensive
Care (ESPNIC) Medical & Nursing Annual Congress. Hannover,
Alemanha
(Kenes
International,
tel.
+41229080488,
fax+41229069140, [email protected])
• Encontro da Secção de Pneumologia Pediátrica da SPP. Coimbra,
10-11/11/11 (secretariado a anunciar brevemente)
• VI Curso Advanced Pediatric Life Support (APLS). Valencia,
11-12/11/11 (Secretariado, tel. 629741818, fax +34961964269,
[email protected])
• Reunião da Sociedade de Pediatria do Neurodesenvolvimento.
Évora, 12/11/11 (secretariado a anunciar brevemente)
• 7th World Congress of the World Society for Pediatric
Infectious Diseases. Melbourne, Austrália, 16-19/11/11 (Kenes
International,
tel.
+41229080488,
fax
+41229069140,
[email protected])
• XIX Jornadas de Pediatria de Leiria e Caldas da Rainha.
Óbidos, 17-18/11/11 (tel. 262830383, fax 262830396,
[email protected])
XLVI
• 1st International Conference on Nutrition and Growth.
Paris, França, 1-3/3/12 (Kenes International, tel. +41229080488,
fax +41229069140, [email protected])
MAIO 2012
• 30th Annual Meeting of the European Society for Paediatric
Infectious Diseases (ESPID). Salónica, Grécia, 8-12/5/12 (Kenes
International, tel. +41229080488, fax +41229069140, [email protected])
• XVI Jornadas do Serviço de Pediatria do Hospital do Espírito Santo
de Évora. Évora, 17-18/5/12 ([email protected])
• The 2nd Global Congress for Consensus in Pediatrics & Child
Health. Moscovo, Rússia, 17-18/5/12 (Paragon Conventions,
[email protected], [email protected])
OUTUBRO 2012
• 4th Congress of the European Academy of Paediatric
Societies. Istambul, Turquia, 6-9/10/12 (Kenes International,
[email protected], www2.kenes.com/paediatrics/Pages/Home.aspx)
Acta Pediatr Port 2011:42(3):XLV-VII
Cursos de Formação Contínua em Pediatria
• Advanced Course of Vaccinology (ADVAC 12). Annecy, França,
16/5/2011 a 27/5/2011 (www.advac.org/)
• Neurodesenvolvimento em Pediatria: do Diagnóstico à Intervenção.
Organizado pelo Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica
Portuguesa e a Clínica Gerações. Lisboa, 21/1/2011 a 19/11/2011
(tel. 217214147, [email protected], www.ics.lisboa.ucp.pt)
• Curso de Formação Avançada em Alergologia Pediátrica.
Organizado pelo Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica
Portuguesa em conjunto com a Unidade de Alergologia Pediátrica do
Departamento de Pediatria do Hospital de Santa Maria. Lisboa, Outubro
de 2011 a Maio de 2012; 8 módulos de periodicidade mensal, 8 ECTS.
• 7º Curso de Formação Contínua em Pediatria: “Encontros
à Sexta-feira”. Organizado pelo Departamento da Criança
e do Adolescente, Centro Hospitalar do Porto. Porto,
28/10/2011 a 25/05/2011 (Carolina Cortesão, tel. 915676516,
[email protected], http://encontros6feira.no.sapo.pt
• 1º Curso de Formação para Internos: 2011-2012. Organizado por
Direcção do Internato, Comissão de Internos e Centro de Investigação
e Formação Clínica do Hospital Pediátrico de Coimbra. Coimbra,
01/02/2011 a 27/11/2012 (Centro de Investigação e Formação Clínica
Hospital Pediátrico de Coimbra, [email protected],pt).
• Mestrado em Saúde do Adolescente 2011/2012. Organizado
pelo Instituto de Formação Avançada da Faculdade de
Medicina da Universidade de Lisboa. Candidaturas de 13/05/2011
a 01/07/2011 (www.fm.ul.pt/IFA, formulário online em
http://fm.academicos.ul.pt/cssnetfm/page).
• Mestrado em Epidemiologia (5ª edição). Organizado pela
Unidade de Epidemiologia do Instituto de Medicina Preventiva da
Faculdade de Medicina de Lisboa. Candidaturas até 15/09/2011
(Tel: 217999422 - ext 47090, [email protected]).
Notícias
Bolsas e Prémios
• Bolsa Pierre-Fabre da SPP. Atribuída pela Sociedade Portuguesa de
Pediatria, com o patrocínio dos laboratórios Pierre-Fabre - Trabalhos
apresentados ou publicados no 1º semestre de 2011. Prazo limite de
candidaturas 30/06/2011 ([email protected], www.spp.pt)
• Bolsa S26 de Formação/Investigação para internos de pediatria.
Patrocina estágio num Serviço com mérito internacional, para o melhor
projecto científico e pessoal, de internos do 3º, 4º ou 5º anos do internato complementar de Pediatria ([email protected], www.spp.pt)
• Prémios S26 para Internos de Pediatria. Para os dois dos melhores
trabalhos científicos, por internos de Pediatria, respectivamente nas
áreas da Nutrição / Infecciologia Pediátricas, ou de Pediatria Geral
([email protected], www.spp.pt)
• Bolsa S26 para Pediatras. Protocolo entre a SPP e a Pfizer, A
Sociedade Portuguesa de Pediatria (SPP) proporciona patrocínio de
estágio numa Instituição estrangeira, a médicos especialistas de pediatria de Hospitais Portugueses ([email protected], www.spp.pt)
• Prémio Nuno Viegas Nascimento 2011. Atribuído pela Fundação
Bissaya Barreto, destina-se a premiar o projecto individual ou
institucional que demonstre, pelo impacto e benefícios da sua aplicação, ter promovido e cultivado valores sobre a inovação, a investigação, o desenvolvimento humano, o amor às crianças, às famílias
e/ou aos desprotegidos. Prazo limite de candidaturas 30/06/2011
(www.fbb.pt/premioNVN2011.php)
• Prémio Dr. Nicolau da Fonseca de 2011. Atribuído pela Secção de
Pediatria Ambulatória da Sociedade Portuguesa de Pediatria, com
o patrocínio dos laboratórios Milte, destina-se a distinguir o melhor
trabalho a apresentar na Reunião Anual da referida Secção
([email protected], www.spp.pt)
XLVII
0873-9781/11/42-3/XLVIII
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
1. Indicações Gerais aos Autores
A Acta Pediátrica Portuguesa (APP) aceita artigos sobre qualquer tema
pediátrico e materno-fetal, nas múltiplas dimensões científicas, sociais e
culturais relacionadas com a saúde e educação da criança e do adolescente. Aceita também estudos experimentais com animais que contribuam
para o melhor conhecimento da fisiologia e fisiopatologia infantil e fetal
na espécie humana.
São bem-vindos artigos provenientes de todos os Países de Língua Oficial
Portuguesa. Podem ser aceites, pela sua relevância, textos escritos noutras
línguas, de reconhecida divulgação internacional.
Os artigos propostos não podem ter sido objecto de qualquer outro tipo de
publicação. Esta restrição não se aplica a notas de imprensa ou a resumos
publicados no âmbito de reuniões científicas. Se houver publicações
semelhantes à que é submetida ou se existirem dúvidas relativamente ao
cumprimento dos critérios acima mencionados, estas devem ser enviadas
em anexo ao manuscrito em submissão.
Os manuscritos submetidos devem estar de acordo com os requisitos de
submissão de manuscritos a revistas biomédicas, elaborados pela Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas (Uniform Requirements
for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals – URMSBJ), elaborados pela Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas
(International Committee of Medical Journal Editors – ICMJE), disponível
em URL: www.icmje.org e em N Engl J Med 1997;336:309-15 e, em
recente versão portuguesa, em Rev Port Clin Geral 2007;27:778-98
(http://www.apmcg.pt/files/54/documentos/20080304112450125029.pdf).
Os manuscritos são inicialmente avaliados por membros da equipa editorial e os considerados adequados são submetidos ao parecer técnico de
pelo menos dois revisores externos. A revisão é feita anonimamente,
podendo os revisores propor a rejeição, aceitação sem modificações ou
propor alterações de conteúdo ou de forma, condicionando a publicação
do artigo às mesmas. Os pareceres da equipa editorial e dos revisores são
comunicados ao(s) autor(es).
Os artigos publicados na Acta Pediátrica Portuguesa são disponibilizados
de acordo com uma licença Creative Commons (Licença Creative
Commons Atribuição – Uso Não Comercial – Partilha nos Termos da
Mesma Licença 3.0), excepto onde indicado. Isto significa que os autores
retêm os direitos autorais, mas permitem a cópia electrónica, a distribuição e a impressão dos artigos publicados para fins não comerciais, académicos ou individuais, por qualquer utilizador, sem permissão ou pagamento, desde que seja referida a autoria e a fonte. É, igualmente, imposto
o licenciamento de obras derivadas nos mesmos termos.
Apesar dos editores e dos revisores envidarem esforços para assegurar a
qualidade técnica e científica dos manuscritos, a responsabilidade final do
conteúdo é dos autores, aos quais pertence a propriedade intelectual dos
artigos.
2. Tipos de artigos publicados na Acta Pediátrica Portuguesa
A APP prevê a publicação de vários tipos de artigos:
2.1. Artigos de investigação original.
Contendo o resultado de investigação original, qualitativa ou quantitativa. O texto, organizado em introdução, métodos, resultados,
discussão (e eventualmente conclusão), não deve exceder 3200
palavras, excluindo referências e ilustrações, com um máximo de
seis ilustrações e até 30 referências. Devem incluir resumos estruturados, em português e em inglês, com um limite de 300 palavras.
2.2. Publicações breves.
Contendo resultados preliminares ou achados novos. O texto, organizado em introdução, métodos, resultados, discussão e conclusão,
não deve exceder 1500 palavras, excluindo referências e ilustrações,
com um máximo de duas ilustrações e até quinze referências.
Devem incluir resumos estruturados em português e em inglês, com
um limite de 250 palavras.
XLVIII
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
2.3. Casos clínicos.
Casos clínicos originais, devidamente estudados e discutidos. O
texto deve incluir uma breve introdução, a descrição do(s) caso(s),
a discussão sucinta que terminará com uma conclusão sumária. O
texto não deve exceder 1200 palavras, excluindo referências e ilustrações, com um máximo de duas ilustrações e até doze referências.
Os casos clínicos devem incluir resumos, em português e em inglês,
com um limite de 120 palavras, estruturados em introdução, relato
dos casos e discussão (eventualmente conclusão).
2.4. Imagens em Pediatria.
Consiste na descrição de um caso clínico de modo muito sucinto,
incluindo os dados mais relevantes da anamnese, exame objectivo,
eventuais resultados de exames laboratoriais, e uma a três imagens
(fotográfica, radiográfica e ou ecográfica, histológica, cirúrgica, etc.)
elucidativas, com implicações no diagnóstico e/ou na actuação prática. Deverá ter um título curto e apelativo (não mais que oito palavras, idealmente sem menção do diagnóstico definitivo). Os nomes
dos autores, até máximo de quatro, devem ser acompanhados dareferência ao Serviço e Instituição (alínea 4.1.3 das Normas de
Publicação); As imagens, a cores ou a preto e branco deverão ser de
elevada qualidade, com valor didáctico. As dimensões deverão
situar-se entre 12x17 cm e 18x24 cm, podendo ser colocadas setas
ou outros símbolos numa das imagens. As legendas deverão ser
sucintas e suficientemente informativas. O texto não deverá ultrapassar 200 palavras, podendo ser incluídas até cinco referências
bibliográficas em obediências às Normas de Publicação (alínea 4.5).
2.5. Séries de casos (Casuísticas).
Contendo a descrição de séries de casos, numa perspectiva de reflexão sobre uma experiência particular de diagnóstico, tratamento ou
prognóstico. O texto, incluindo uma breve introdução, a descrição dos
casos, a discussão sucinta contendo uma conclusão, não deve exceder
2200 palavras, excluindo referências e ilustrações. O texto deve estar
organizado em introdução, métodos, resultados e discussão (eventualmente conclusão), com um máximo de três ilustrações e até trinta
referências. As séries de casos devem apresentar resumos estruturados, em português e em inglês, com um limite de 250 palavras.
2.6. Artigos de revisão ou actualização.
Artigos de revisão sobre temas das diferentes áreas da Pediatria, com
interesse prático para profissionais de saúde dedicados a crianças e
adolescentes. Este tipo de artigos de revisão é geralmente solicitado
pelos editores. Contudo, serão avaliados artigos de revisão submetidos
sem solicitação prévia dos editores. As revisões sistemáticas ou quantitativas têm prioridade editorial sobre revisões cuja metodologia não
é especificada. O texto não deve exceder 3400 palavras, excluindo
referências e ilustrações, incluir um máximo de seis ilustrações e até
60 referências. As revisões sistemáticas e quantitativas (metanálises,
p.ex.) devem ser organizadas em introdução, métodos, resultados e
discussão (incluindo conclusões). Os artigos devem incluir resumos,
em português e em inglês, com um limite de 250 palavras, devendo ser
estruturados no caso de serem revisões quantitativas.
2.7. Consensos e Recomendações.
A submissão de consensos e recomendações emanadas por Secções
da SPP ou sociedades afins à SPP deverá ser feita pelos respectivos
presidentes, ou seus representantes. A autoria será atribuída à
Secção ou Sociedade em causa, devendo constar no fim do texto a
data da aprovação do documento, os nomes dos autores envolvidos
na sua elaboração, respectiva filiação institucional, seguido expressamente da menção “em representação da Secção de... da SPP, ou
da Sociedade Portuguesa de...”. É recomendada a menção da data
prevista para a revisão do Consenso ou Recomendação. O texto não
deve exceder 3400 palavras, excluindo referências e ilustrações, e
conter um máximo de 60 referências. Este tipo de manuscrito não é
sujeito a processo de revisão externa, sendo apenas submetido a
revisão editorial formal, sendo publicado na rubrica “Sociedade
Portuguesa de Pediatria - Consensos e Recomendações”.
Acta Pediatr Port 2011:42(3):LVIII-LIII
2.8. Artigos sobre Educação Médica.
Artigos de revisão ou opinião sobre a formação médica contínua,
geral ou pediátrica, dirigidos a profissionais de saúde que se dedicam a crianças e adolescentes, particularmente a responsáveis pela
formação pré e pós-graduada. Este tipo de artigo pode ser submetido
sem a solicitação prévia dos editores. O texto não deve exceder 2400
palavras, excluindo referências e ilustrações, incluir um máximo de
três ilustrações e até 20 referências. Os artigos devem incluir resumos, em português e em inglês, com um limite de 250 palavras,
devendo ser estruturados no caso de serem estudos originais.
2.9. Artigos sobre Ética.
Artigos de revisão ou de opinião sobre problemas éticos médicos, de
carácter geral ou pediátrico. Este tipo de artigo pode ser submetido
sem a solicitação prévia dos editores. O texto não deve exceder 2400
palavras, excluindo referências e ilustrações, incluir um máximo de
três ilustrações e até 30 referências. Os artigos devem incluir resumos, em português e em inglês, com um limite de 250 palavras,
devendo ser estruturados no caso de serem estudos originais.
2.10. Artigos sobre História da Medicina.
Artigos de revisão sobre aspectos da História da Medicina, geral ou
pediátrica. Este tipo de artigo pode ser submetido sem a solicitação
prévia dos editores. O texto não deve exceder 2400 palavras,
excluindo referências e ilustrações, incluir um máximo de três ilustrações e até 40 referências. Os artigos devem incluir resumos, em
português e em inglês, com um limite de 250 palavras.
2.11. Críticas de livros, de publicações em versão electrónica, de
sítios da Internet ou de programas informáticos.
O texto não deve exceder 600 palavras, excluindo referências e ilustrações, e incluir no máximo duas ilustrações e até seis referências
bibliográficas, incluindo a referência bibliográfica completa do
objecto da revisão. Estes artigos não devem conter resumos.
2.12. Artigos de opinião.
Incidem em comentários, ensaios filosóficos, análises críticas ou
enunciados de posição, acerca de tópicos de interesse nas áreas da
Pediatria e Saúde Infantil, políticas de saúde e educação médica. O
texto não deve exceder 900 palavras, excluindo referências e ilustrações, e incluir no máximo uma ilustração e até cinco referências.
Estes artigos não devem conter resumos.
2.13. Cartas ao Director.
Comentários sucintos a artigos publicados na APP ou relatando de
forma muito breve e objectiva os resultados de observação clínica ou
investigação original que não justifiquem publicação mais extensa.
O texto não deve exceder 400 palavras, excluindo referências e ilustrações, e incluir no máximo uma ilustração e até seis referências.
As cartas ao director não devem conter resumos.
3. Submissão de Manuscritos.
Os manuscritos submetidos à APP devem ser preparados de acordo com
as recomendações abaixo indicadas e acompanhados de uma carta de
apresentação dirigida ao Director da Acta Pediátrica Portuguesa.
A carta de apresentação deve incluir a seguinte informação:
1) Título completo do manuscrito;
2) Nomes dos autores com especificação do contributo de cada um
para o manuscrito; justificação de número elevado de autores
(mais de seis), se tal ocorrer;
3) Especificação do tipo de artigo, de acordo com a classificação
da APP;
4) Fontes de financiamento, incluindo bolsas e patrocínios comerciais;
5) Explicitação de conflitos de interesse ou da sua ausência;
6) Declaração de que o manuscrito não foi ainda publicado, na
íntegra ou em parte, e de que nenhuma versão do manuscrito
está a ser avaliada por outra revista;
Normas de Publicação
7) Declaração de que todos os autores aprovaram a versão do
manuscrito que está a ser submetida;
8) Assinatura de todos os autores.
É dada preferência à submissão dos manuscritos por e-mail ([email protected]). O manuscrito e a carta de apresentação devem ser enviados em
ficheiros separados. Deve ser enviada por correio ou por fax (217 577 617)
uma cópia da carta de apresentação assinada por todos os autores.
Quando estiver disponível a possibilidade de submissão on-line, através
das páginas electrónicas da Sociedade Portuguesa de Pediatria
(www.spp.pt), será esta a forma de submissão preferencial.
Se não for possível efectuar a submissão por e-mail, esta pode ser efectuada por correio, com o envio do suporte digital, para o endereço:
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Rua Amílcar Cabral, 15, R/C I
1750-018 Lisboa, PORTUGAL
Os manuscritos rejeitados ou o material que os acompanha não serão
devolvidos, excepto quando expressamente solicitado no momento da
submissão.
4. Formatação dos Manuscritos.
A formatação dos artigos submetidos para publicação deve seguir os
URMSBJ - ICMJE (vide “1. Indicações Gerais aos Autores”).
Todo o manuscrito, incluindo referências, tabelas e legendas de Ilustrações, deve ser redigido em coluna única, a dois espaços, com letra de
dimensão 12, e justificado à esquerda.
Aconselha-se a utilização dos formatos de letra Times, Times New Roman,
ou Arial; para caracteres especiais, aconselha-se a utilização do formato
Symbol.
Em todo o manuscrito as quatro margens devem ser de 2,5 cm.
Todas as páginas devem ser numeradas, incluindo a página de identificação do manuscrito.
Devem ser inseridas quebras de página entre cada secção do manuscrito.
Não devem conter cabeçalhos nem rodapés.
A publicação de citações, quadros ou ilustrações cuja origem esteja sujeita
a direitos de autor, está dependente da citação completa da fonte e/ou da
autorização do detentor dos direitos de autor.
Unidades de medida - Devem ser utilizadas as unidades de medida do
Sistema Internacional (SI), mas os editores podem solicitar a apresentação
de outras unidades não pertencentes ao SI.
Abreviaturas - Devem evitar-se acrónimos e abreviaturas no título e nos
resumos. Quando for necessária a sua utilização, devem ser definidos na primeira vez que são mencionados no texto. O seu significado deve também
ficar explícito no resumo, nos quadros e figuras, excepto no caso das unidades de medida. Quando usados mais do que seis acrónimos ou abreviaturas,
recomenda-se a inclusão de um quadro com a lista completa dos mesmos.
Nomes de doenças – Os nomes de doenças devem ser escritos em minúscula,
exceptuando-se apenas aqueles que contêm toponímicos ou antropónimos.
Nomes de medicamentos - Deve ser preferida a utilização da Designação
Comum Internacional (DCI) de fármacos, escrito em minúscula, em vez de
nomes comerciais de medicamentos. Quando forem utilizadas marcas registadas, pode ser mencionado o nome do medicamento, em maiúscula e seguido do símbolo ®, e o nome do fabricante e a sua sede, entre parêntesis.
Nomes de instrumentos – Os instrumentos de medida, diagnóstico ou
programas informáticos utilizados no estudo e mencionados no manuscrito devem ser apresentados de forma genérica e através do seu nome
comercial, seguido do símbolo ®, e o nome do fabricante e a sua sede,
entre parêntesis.
Local do estudo – A filiação institucional dos autores deve ser referida na
página do título. Não deve ficar explícita, no texto ou no resumo, a identificação da instituição onde decorreu o estudo, de modo a manter o duplo
anonimato da revisão. Se essa referência for importante para a compreensão do manuscrito, deve ser feita em termos de caracterização genérica do
XLIX
Acta Pediatr Port 2011:42(3):LVIII-LIII
nível de diferenciação e local geográfico da instituição (exº: “hospital universitário de nível III” ou “centro de saúde em área rural”).
Secções do manuscrito - O manuscrito deve ser apresentado na seguinte
ordem:
1 - Título (em português e inglês) e título abreviado, autores, instituições, agradecimentos, endereço (e autor) para correspondência;
2 - Resumos e Palavras-chave (em português e inglês);
3 - Texto;
4 - Referências;
5 - Legendas;
Normas de Publicação
4.1.9. Declaração de Conflito de Interesses entre os autores e
alguma eventual instituição ou empresa comercial ligada de
alguma forma ao âmbito do estudo ou manuscrito.
4.1.10. Contagem de palavras, respectivamente, para cada resumo e
para o texto principal (não incluindo referências e ilustrações).
4.2. Resumo e Palavras-Chave.
4.2.1. Resumo - Deve ser redigido na língua original do manuscrito e inglês, não ultrapassando os limites indicados na
especificação dos tipos de manuscritos mas suficientemente
informativo e elaborado segundo um formato estruturado
contendo os seguintes itens:
4.2.1.1. Os resumos de artigos de investigação original,
publicações breves e revisões quantitativas devem
ser estruturados (introdução, métodos, resultados,
discussão e conclusões) e apresentar conteúdo
semelhante ao do manuscrito.
6 - Ilustrações:
6.1 - Quadros;
6.2 - Figuras.
4.1. Página de Identificação.
4.2.1.2. Nos casos clínicos e séries de casos, devem ser
estruturados em introdução, relato do(s) caso(s),
discussão (incluindo a conclusão); a conclusão
deve destacar os aspectos que justificam a publicação do caso ou serie de casos.
Na primeira página do manuscrito devem constar:
4.1.1. O título (conciso e descritivo), na língua original do manuscrito e em inglês;
4.1.2. Um título abreviado (com um máximo de 40 caracteres,
incluindo espaços);
4.1.3. Os nomes dos autores, incluindo o primeiro nome por
extenso (não devem incluir graus académicos ou profissionais ou títulos honoríficos);
4.1.4. A filiação institucional de cada autor no momento em que o
trabalho foi realizado (deve figurar apenas na página do
título; casos excepcionais devem ser justificados);
4.1.5. A contribuição de cada autor para o trabalho.
Como referido nos URMSBJ - ICMJE, a autoria requer uma
contribuição substancial em, pelo menos, uma das seguintes
actividades:
– Concepção e desenho do estudo, ou obtenção
dos dados, ou análise e interpretação dos dados;
– Redacção do manuscrito ou revisão crítica do
seu conteúdo intelectual;
– Aprovação final da versão submetida para
publicação.
A obtenção de financiamento, a recolha de dados ou a supervisão geral do grupo de trabalho, por si só, não justificam autoria.
É necessário especificar a contribuição de cada autor para o
trabalho. Sugere-se a seguinte discriminação:
(a) Desenho do estudo.
(b) Recolha de dados.
(c) Análise estatística.
(d) Interpretação dos dados.
(e) Preparação do manuscrito.
(f) Pesquisa bibliográfica.
(g) Recolha de fundos.
Nos manuscritos assinados por mais de seis autores (três
autores no caso das cartas ao editor), tem que ser explicitada
a razão de uma autoria tão alargada. É necessária a aprovação de todos os autores, por escrito, de quaisquer modificações da autoria do artigo após a sua submissão.
4.1.6. O nome e contactos do autor que deverá receber a correspondência, incluindo endereço postal e telefone, fax ou e-mail;
4.1.7. Os Agradecimentos, mencionando colaboradores que não
cumpram critérios para autoria mas que contribuíram substancialmente para o estudo ou manuscrito, especificando o
seu contributo.
4.1.8. Eventuais fontes de financiamento, como patrocínios ou bolsas.
L
4.2.1.3. Os resumos de manuscritos referentes a revisões não
sistemáticas e artigos de opinião não são estruturados segundo as secções referidas na alínea anterior.
Nos resumos não devem ser utilizadas referências e as abreviaturas
devem limitar-se ao mínimo.
4.2.2. Palavras-chave - Devem ser indicadas logo a seguir ao resumo
até seis palavras-chave, em português e em inglês, preferencialmente em concordância com o Medical Subject Headings
(MeSH) utilizado no Index Medicus. Para a selecção correcta
das palavras-chave recomenda-se a consulta das listas de palavras usadas nos motores de busca: para português em
http://www.bireme.br/php/decsws.php ou em http://decs.bvs.br/
e em inglês http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html.
Nos manuscritos que não incluem resumos, as palavras-chave
devem ser apresentadas no final do manuscrito.
4.3. Texto.
O texto poderá ser apresentado em português ou inglês (poderá ser
excepcionalmente considerada a submissão de textos noutras línguas, de reconhecida divulgação internacional).
Os números de um a quinze devem ser escritos por extenso,
excepto quando têm decimais ou se seguidos de unidades de
medida. Números superiores a quinze são escritos em algarismos,
salvo no início de uma frase. As casas decimais devem assinalar-se
com vírgulas.
4.3.1. Introdução - Deve conter essencialmente os argumentos
científicos que fundamentam a realização do estudo e justificam os objectivos. Pode concluir com o enunciado dos
objectivos do estudo. Esta secção deve apenas conter as
referências bibliográficas indispensáveis para o fundamento
e os objectivos do estudo.
4.3.2. Objectivos - Os objectivos do estudo podem ser apresentados no final da Introdução ou em secção própria, devendo
ser claros, explícitos e não conter elementos metodológicos
no enunciado.
4.3.3. Métodos – Esta secção poderá denominar-se, consoante a
natureza do estudo, “Métodos”, “Material e Métodos”,
“Amostra e Métodos”, “População e Métodos”, ou simplesmente “Metodologia”. Nesta secção devem descrever-se:
4.3.3.1. A amostra ou a população em estudo (especificando a sua definição e forma de identificação,
recrutamento ou selecção);
4.3.3.2. A localização do estudo no tempo e no espaço;
4.3.3.3. O desenho do estudo;
4.3.3.4. Os métodos de recolha de dados;
Acta Pediatr Port 2011:42(3):LVIII-LIII
4.3.3.5. Os métodos de análise dos dados: Os métodos estatísticos devem ser descritos com o detalhe suficiente de modo a possibilitar a reprodução dos
resultados apresentados. Sempre que possível deve
ser quantificada a imprecisão das estimativas apresentadas, designadamente através da apresentação
de intervalos de confiança. Deve evitar-se uma utilização excessiva de testes de hipóteses, com o uso
de valores de p, que não fornecem informação
quantitativa importante. Deve ser mencionado o
software utilizado na análise dos dados, referindo o
seu fabricante e, se considerado necessário, inserindo a referência de citação.
4.3.3.6. As considerações éticas devem figurar no final
desta secção. Os autores devem assegurar que todas
as investigações envolvendo seres humanos foram
aprovadas por comissões de ética das instituições
em que a investigação foi realizada, de acordo com
a Declaração de Helsínquia da Associação Médica
Mundial . Nesta secção deve ser mencionada esta
aprovação e a obtenção de consentimento informado, se aplicável.
4.3.4. Resultados - Os resultados devem ser apresentados no texto,
usando eventualmente Ilustrações (Quadros e Figuras), seguindo uma sequência lógica. Não deve ser fornecida informação
redundante, aparecendo em duplicado no texto e nas ilustrações, bastando descrever a principais observações referidas nas
ilustrações. (vide infra as recomendações sobre Ilustrações).
4.3.5. Discussão - Na discussão não deve ser repetida detalhadamente a informação fornecida na secção de Resultados. A
discussão deve incidir nas limitações do estudo, na relação
dos resultados obtidos com o observado noutras investigações, devem ser evidenciados os aspectos inovadores do
estudo e as conclusões que deles resultam. Nesta secção
apenas devem ser incluídas as referências indispensáveis
para discutir os resultados do estudo.
4.3.6. Conclusão – Esta secção pode surgir separada da Discussão
ou incluída no final da mesma. É importante que as conclusões estejam de acordo com os objectivos do estudo, devendo-se evitar afirmações e conclusões que não sejam completamente apoiadas pelos resultados da investigação realizada.
4.4. Ilustrações.
As Ilustrações devem ser anexadas após as referências bibliográficas. As Figuras devem ser anexas após os Quadros.
Cada Quadro ou Figura deve ser apresentada em páginas separadas,
juntamente com os respectivos título e as notas explicativas.
Os Quadros e Figuras devem ser numeradas separadamente (numeração romana para Quadros e numeração árabe para Figuras) de
acordo com a ordem com que são apresentadas no texto.
Devem ser mencionadas no texto todos os Quadros e Figuras.
Cada Quadro ou Figura deve ser acompanhado de um título e notas
explicativas (ex. definições de abreviaturas) de modo a serem compreendidas e interpretadas sem recurso ao texto do manuscrito. Se a
ilustração possui uma tabela ou gráfico que inclua o resultado da
análise estatística, devem ser referidos o teste estatístico usado e o
seu nível de significância (no caso do cálculo do risco relativo ou do
odds ratio, devem ser incluídos os seus intervalos de confiança).
Normas de Publicação
As Figuras, incluindo gráficos, mapas, ilustrações, fotografias ou outros
materiais, devem ser formatadas em computador ou digitalizadas.
Nos gráficos, as legendas dos eixos devem ser preferencialmente
escritas paralelamente aos eixos das ordenadas e das abcissas, indicando as unidades de medida. Esses eixos devem ter marcas correspondentes aos valores.
Quando digitalizadas, as legendas, símbolos, setas ou letras devem
ser inseridas no ficheiro da imagem das fotografias ou ilustrações
correspondentes. Os símbolos, setas ou letras devem contrastar suficientemente com o fundo de fotografias ou ilustrações.
As ilustrações que incluam fotografias de doentes, deverão ser
acompanhadas pela autorização do doente ou do seu responsável
legal, permitindo a sua publicação, devendo ter os olhos tapados ou
desfocados digitalmente, de modo a impedir a sua identificação,
desde que isso não desvirtue a intenção da apresentação da imagem.
A dimensão das ilustrações é habitualmente reduzida à largura de
uma coluna, pelo que as mesmas e o texto que as acompanha devem
ser facilmente legíveis após redução.
A resolução de imagens a preto e branco deve ser de pelo menos
1200 dpi e a de imagens com tons de cinzento ou a cores deve ser
de pelo menos 300 dpi.
Uma vez que a impressão final da APP é predominantemente a
preto e branco ou em tons de cinzento, os gráficos não deverão conter cores. A submissão de imagens a cores deve ser reduzida ao
mínimo necessário, dado o número limitado de páginas a cores possível em cada número da APP. O excesso de imagens a cores poderá
atrasar a data de publicação até haver disponibilidade editorial.
Na primeira submissão do manuscrito não devem ser enviados originais de fotografias, ilustrações ou outros materiais, como películas de raios-X. As figuras criadas em computador ou convertidas
em formato electrónico após digitalização devem ser preferencialmente inseridas no ficheiro do manuscrito.
Em caso de aceitação do manuscrito, serão solicitadas as Ilustrações
nos formatos mais adequados para a sua reprodução na revista.
4.5. Referências.
As referências devem ser listadas após o texto principal, numeradas
sequencialmente, pela ordem de citação no texto e com o mesmo
formato de letra com que figura no texto.
No texto, os números das referências devem ser apresentados em
expoente, antes de vírgulas ou pontos finais (ex.: “segundo alguns autores 3,5,7”). Referências sequenciais devem ser feitas indicando apenas a
primeira e a última, unidas por hífen (ex.: “segundo alguns autores 5-7”).
Não deve ser utilizado software para numeração automática das
referências.
Deve evitar-se a citação de referências secundárias (textos que
fazem referência às publicações originais), resumos e comunicações pessoais (estas serão referidas no texto como tal).
Os autores devem verificar se todas as referências estão de acordo
com os documentos originais.
Devem ser utilizados os nomes abreviados das publicações, de acordo
com o adoptado pelo Index Medicus. Os nomes abreviados devem ser
escritos em itálico, sem pontuação. Em caso de dúvida sobre qual o nome abreviado correcto de publicações internacionais pode ser consultado
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?cmd=search&db=journals.
O título de cada Quadro ou Figura deve ter uma explicação sucinta
do conteúdo, que chame a atenção do leitor para o seu aspecto mais
importante e/ou que auxilie a sua compreensão.
Uma descrição pormenorizada do formato dos diferentes tipos de referências conforme as regras de URMSBJ – ICMJE, pode ser encontrada em http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html ou em
http://www.icmje.org.
Nos Quadros, o título e notas explicativas encimam a tabela; nas
Figuras, o título e notas explicativas colocam-se por baixo da ilustração.
Citam-se apenas alguns tipos de referenciação:
Para as notas explicativas dos Quadros ou Figuras devem ser utilizados os seguintes símbolos, nesta mesma sequência: *, †, ‡, §, ||,
¶, **, ††, ‡‡ .
Nas tabelas devem ser utilizadas apenas linhas de limite horizontais.
4.5.1. Artigo de revista: Relação de todos os autores - apelido
seguido das iniciais dos primeiros nomes, sem pontos (se
mais de seis autores, constarão os seis primeiros, seguidos
de “et al”, em itálico). Título do artigo. Nome da revista
(abreviada e em itálico), ano de publicação seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, e
LI
Acta Pediatr Port 2011:42(3):LVIII-LIII
primeira e última páginas (exemplo 1). Em muitas revistas,
os artigos que não têm estrita natureza científica têm numeração romana (exemplo 2). Em casos excepcionais a paginação inicia-se em cada número do mesmo volume, nestes
casos, o número deve figurar entre parêntesis logo a seguir
ao volume (exemplo 3); na maioria das revistas médicas a
paginação é contínua ao longo de todo o volume e neste
caso o número deve ser omitido. Quando se trata de um
suplemento deve figurar logo a seguir ao volume, com indicação da numeração do suplemento se este for o caso
(exemplo 4). No caso de carta ao editor ou resumo, deve ser
assinalado em parêntesis recto logo a seguir ao título do
artigo (exemplo 5).
Normas de Publicação
do(s) editor(es), eds. Livro de publicação das comunicações; data e local da reunião. Cidade e nome da casa editora
(se referido); ano de publicação. Número da primeira e
última páginas.
– Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational effort statistic for genetic programming. In:
Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG,
eds. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of
the 5th European Conference on Genetic Programming;
2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002.
p. 182-91.
4.5.6. Página web:
– Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York:
Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01
[updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Acessível em:
http://www.cancer-pain.org/.
Exemplos:
E1 - Levy ML. Adolescência e adolescentes. Acta Pediatr
Port 1995;5:255-8.
E2 - Chadwick R, Schuklenk U. The politics of ethical consensus finding. Bioethics 2002;16:iii-v.
E3 - Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in participants with impaired
glucose tolerance. Pediatr Nurs Rev 2002;40(2):679-86.
E4 - Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and
safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan.
Headache 2002;42 Suppl 2:S93-9.
E5 - Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J
2002;20:242.
4.5.2. Artigo em publicação electrónica:
Exemplos:
– Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK. Immortalization of yolk sac-derived precursor cells. Blood 2002 Nov
15;100(10):3828-31. Epub 2002 Jul 5.
– Abood S. Quality improvement initiative in nursing
homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];
102(6):[about 3p.]. Acessível em: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm
4.5.3. Livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros
nomes do(s) autor(es). Título do livro em itálico e iniciais
maiúsculas. Edição. Cidade: nome da casa editora; ano de
publicação.
– Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA.
Medical Microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.
4.5.4. Capítulo de livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos
primeiros nomes do(s) autor(es) do capítulo. Título do capítulo. In: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros
nomes do(s) editor(es), eds. Título do livro em itálico e iniciais
maiúsculas. Número da edição. Cidade: nome da casa editora;
ano de publicação. Número da primeira e última páginas.
– Arvin AN. Infection control. In: Behrman RE, Kliegman
RM, Arvin AM, editors. Nelson Textbook of Pediatrics.
15th ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1996;
1027-8.
4.5.5. Comunicação em jornadas, congressos e similares:
Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes
do(s) autor(es) da comunicação. Título da comunicação. In:
Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes
LII
5. Autorizações.
Antes de submeter um manuscrito à APP, os autores devem ter em sua
posse os seguintes documentos que poderão ser solicitados pelo corpo
editorial:
– consentimento informado de cada participante;
– consentimento informado relativamente a cada indivíduo presente em fotografias, mesmo após tentativa de ocultar a respectiva identidade;
– transferência de direitos de autor de imagens ou ilustrações;
– autorizações para utilização de material previamente publicado;
– autorização dos colaboradores mencionados na secção de agradecimentos.
6. Revisão de Manuscritos.
No caso do artigo ser aceite condicionado a modificações, estas devem ser
realizadas pelos autores no prazo indicado pela APP. O reenvio de nova
versão do manuscrito deve acompanhar-se da resposta dos autores às
sugestões feitas pelos revisores.
No momento da aceitação, os autores serão informados se devem ser
enviadas as ilustrações num formato diferente àquele em que foram inicialmente enviadas.
As provas tipográficas serão enviadas aos autores, contendo a indicação
do prazo de revisão em função das necessidades de publicação da APP. A
revisão deve ser aprovada por todos os autores. Nesta fase aceitam-se apenas modificações que decorram da correcção de erros tipográficos. A correcção deve ser efectuada em documento à parte, referindo a página, coluna, parágrafo e linha na qual se pretende que se proceda às correcções.
O não respeito do prazo desobriga a APP a aceitar a revisão pelos autores,
podendo a revisão ser efectuada exclusivamente pelos serviços da APP.
Juntamente com a correcção das provas tipográficas, deve ser enviada
uma declaração de transferência de direitos de autor para APP, assinada
por todos os autores (documento fornecido pela APP).
7. Separatas.
Poderá ser solicitado ao Secretariado da APP o envio em formato PDF de
artigos publicados recentemente. No entanto, estes estão disponíveis em
disponíveis na página electrónica da Sociedade Portuguesa de Pediatria
(www.spp.pt).
Acta Pediatr Port 2011:42(3):LVIII-LIII
Normas de Publicação
Ficha de verificação para os autores
Título: na língua original do manuscrito, em inglês e na versão abreviada
Autores: os nomes, a filiação institucional, a contribuição de cada autor
Contacto: nome e contactos do autor que deve receber a correspondência
Agradecimentos
Fontes de financiamento
Declaração de Conflito de Interesses
Contagem de palavras: para cada resumo e para o texto principal
Resumo e Abstract: estruturado conforme a tipologia do manuscrito
Palavras-chave: em concordância com o Medical Subject Headings (MeSH)
Texto: estrutura, conteúdo, acrónimos e inserção de referências
Ilustrações: formatação e numeração dos Quadros e Figuras; autorizações
Referências: em concordância com as regras de URMSBJ – ICMJE
Carta de Apresentação à APP
Autorizações: autoria, agradecimentos, utilização de imagens e material publicado
Declaração de transferência de direitos de autor para APP
Data: .…... / ....... / …….....
Assinatura do autor principal: ……………………………………………………….......
Acta Pediátrica Portuguesa. Sociedade Portuguesa de Pediatria.
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa. Tel.: 217547680. Fax.: 217577617. [email protected]
LIII
PROPOSTA DE NOVO SÓCIO
ACTUALIZAÇÃO DE MORADA
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Nome:
Morada:
Cód. Postal
-
Telef.:
Instituição:
Telef.:
e-mail:
@
Enviar a:
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa
Tel.: 217 574 680 – Fax: 217 577 617
e-mail: [email protected]
Notas:
• Esta proposta de novo sócio deverá ser acompanhada por um cheque de € 30,00 que se
destinará ao pagamento da primeira anualidade.
• Em caso de pretender mudança de morada deverá indicar-nos qual a antiga para que se
processe a actualização da mesma.
Unidade de Vigilância Pediátrica
da Sociedade Portuguesa de Pediatria
- Portuguese Paediatric Surveillance Unit INSCRIÇÃO DE NOVO NOTIFICADOR
OU ACTUALIZAÇÃO DE CONTACTOS
Nome:
Morada:
-
,
Instituição:
Especialidade:
Telefone:
e-mail:
@
Enviar para:
Unidade de Vigilância Pediátrica / Portuguese Paediatric Surveillance Unit. Sociedade Portuguesa de Pediatria
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa – Tel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617 – e-mail: [email protected]
Unidade de Vigilância Pediátrica da Sociedade Portuguesa de Pediatria
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa – Tel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617
e-mail: [email protected]