Que Saúde Pública para Portugal Hoje?
DOCUMENTO DE ALCOCHETE
27 de Maio de 2006
"Aprendi que todo o mundo quer viver em cima da montanha, sem saber que a verdadeira
felicidade está em subir a encosta"
Gabriel Garcia Marquez
Quem Somos?
Desde as III Jornadas de Saúde Pública realizadas em Viana do Castelo e após um
desafio lançado por um grupo de médicos de Saúde Pública no Documento “A
Saúde não é … um chapéu” veio a constituir-se o Grupo de Animação em Saúde
Comunitária. Com o apoio da Associação Nacional dos Médicos de Saúde Pública
veio este grupo a organizar durante 1994 e 1995 um “ Ciclo de Formação – Acção
sobre Animação em Saúde Comunitária”. Este grupo integrou profissionais de
Saúde, de Educação e da área Social com experiências de animação em saúde
comunitária e interessados em partilhá-las. Sendo este grupo plural e distribuído por
todo o País mantivemo-nos unidos ao longo dos anos numa rede de inter ajuda e de
reflexão à volta dos caminhos da saúde pública e da saúde em Portugal. Uma vez
mais considerámos oportuno pronunciar-nos sobre a saúde em Portugal e por isso
organizámos um debate público para o qual convidamos profissionais de saúde
ligados aos Cuidados de Saúde Primários que embora não estando ligados a este
grupo, têm pela sua prática e pelos Projectos e ou Programas em que têm estado
envolvidos, dado destaque ao papel da promoção da saúde no desenvolvimento da
saúde pública e da comunidade.
Este Encontro decorreu em Alcochete no dia 27 de Maio. As reflexões deste
Encontro apresentam-se agora na forma de um documento que pretende contribuir
para o papel da saúde pública, para a organização dos serviços e para a saúde em
Portugal.
Esteve presente nesta reunião o Dr. Marques Neves na qualidade de Presidente da
Comissão Nacional Executiva para a Reorganização dos Serviços de Saúde Pública.
Onde Estamos?
A partir dos anos noventa e à medida que aumenta o peso da globalização e dos
modelos consumistas, assiste-se em termos sociais a um modelo que acentua o
individualismo e a passividade. Em termos de processos de conscientização as
pessoas vivem hoje um sentimento de impotência perante a possibilidade de
mudança para paradigmas mais salutogénicos. Apesar de vivermos na sociedade da
informação, existe um bloqueio quanto a transformar esta em capacidade de
intervenção.
A questão da evolução do sistema de saúde é que este se tem orientado muito mais
como resposta às inúmeras falhas e não como a evolução natural do sistema. Em
certo sentido nunca chegámos a cumprir a missão dos centros de saúde originais.
Caminhamos para os centros de saúde de “terceira geração “ sem termos cumprido
os anteriores.
Relembramos aliás o papel dos Centros de Saúde originais - ”articular
inteligentemente aquilo que existe na comunidade para promover a saúde das
pessoas que lá vivem, prevenir a doença sempre que possível e tratar os que
padecem”. ( in De Alma a Harry: Crónica da Democratização da Saúde– C. Sakellarides )
Parece-nos estar em marcha uma cisão dos Cuidados de Saúde Primários,
acentuando-se a tendência de separação entre cuidados individuais de saúde e
saúde pública.
A pulverização dos serviços pode conduzir a uma efectiva separação funcional que
coloque em risco o trabalho com a comunidade, bem como o envolvimento interno
com outros profissionais relativamente ao trabalho com a população. Esta
pulverização pode levar-nos ao afastamento das populações e dos outros
profissionais fora e dentro dos serviços de saúde.
O maior risco é existir apenas uma preocupação com os utentes inscritos e perderse a visão global da comunidade, por exemplo, a consulta de adolescentes/
Gabinetes de Atendimento de Adolescentes; a participação na Rede Social/CLAS,
nas Comissões de Protecção de Crianças e Jovens, nos Projectos Integrados de
Intervenção Precoce, etc.
Preocupamo-nos com a possibilidade de, por vontade própria ou administrativa,
largas franjas da população poderem ter os seus cuidados diminuídos. Juntamo-nos
no “cantinho” do concelho onde tudo corre bem (ou julgamos que corre bem) e
vamos fazer aquilo que sabemos e podemos fazer bem. Onde é que está o cimento?
Os Serviços de Saúde Pública não podem correr o risco de passarem a funcionar
em relação às Unidades de Saúde Familiar numa lógica “On Demand”. São-nos
feitos pedidos específicos para áreas específicas e não um trabalho ombro a ombro.
Um dos problemas actuais da domesticação da cidadania e do papel que a saúde
pública deve ter no Portugal de Hoje tem sido uma sistemática apropriação do
discurso e a sua não prática, nomeadamente no domínio da promoção da saúde. Ou
seja, o problema está em que o pensamento da promoção da saúde ainda não
chegou aos orçamentos da saúde, embora se anuncie no discurso. Até que ponto o
País tem cumprido os compromissos assumidos nos diversos momentos (Fóruns,
Conferências Internacionais...); Até que ponto não temos ficado só pela intenção?
Até que ponto garantimos à partida as condições para cumprir estes compromissos,
nomeadamente em relação à Carta de Ottawa, à Declaração de Alma Ata e ao
Protocolo de Kyoto?
Aquilo a que temos assistido é a um Planeamento sem Saúde. Têm-se gasto rios de
dinheiro com Planos verticais, sem aparente benefício para as populações. Para
ultrapassar esta dificuldade é necessário um planeamento que tenha como
envolvente a cidadania.
Que Saúde Pública em Portugal Hoje.
A Saúde pode ser considerada como “ a capacidade de cada homem, mulher ou
criança criar e lutar pelo seu próprio projecto de vida em direcção ao bem-estar”
segundo C. Djours. Implica crescer na interrelação com os outros intervindo
criativamente nos contextos em que nos desenvolvemos. A Saúde é essencialmente
um recurso e um conceito positivo, tal como preconiza a carta de Ottawa aos
diferentes níveis, nomeadamente ao nível dos Serviços de Saúde e aos níveis
pessoal e profissional.
Pensar a saúde como um recurso para a vida, é:
ƒ
Ver a saúde como uma capacidade inerente a cada um de nós e à comunidade
onde estamos inseridos;
ƒ
Tomar consciência de que a nossa saúde depende em primeiro lugar de nós
próprios, em relação com os outros e com o ambiente em que vivemos;
ƒ
Conferir aos serviços de saúde o papel de animarem a descoberta de como
desenvolver o potencial de saúde das populações com quem interagem,
promovendo a saúde, prevenindo os desequilíbrios e tratando da doença;
ƒ
Promover a saúde mesmo na doença, possibilitando lidar com as situações que
esta possa acarretar;
ƒ
Garantir o acesso a medidas de prevenção, de tratamento e reabilitação
conforme as necessidades de cada um, descriminando positivamente os grupos
mais vulneráveis;
ƒ
Relacionar o direito à saúde com o direito à educação, à preservação ambiental,
à democracia participativa e à construção da cidadania;
ƒ
Promover o desenvolvimento assente numa humanização solidária;
ƒ
Investir em práticas e projectos de vida que em cada contexto histórico, social,
cultural e ambiental, tendam a reduzir os riscos dos desequilíbrios que causam a
morte
e
a
incapacidade
prematura,
promovendo
o
bem-estar
e
o
desenvolvimento;
ƒ
Investir em serviços de saúde inter-disciplinares, articulados com os serviços de
educação, de apoio social, do ambiente, do desenvolvimento, em que os
cidadãos estejam por dentro da construção destes serviços/ parcerias e
participem na sua contínua avaliação.
Promover a saúde é desenvolver uma estratégia transversal, aos diversos níveis em
que a cidadania se exerce: ambiental, social, político e cultural.
Tal como já afirmado noutros documentos (Presença efectiva no sistema de saúde,
intervenção eficiente na defesa da saúde da população, IHD, Março de 2005),
decorrendo da finalidade e especificidade da sua intervenção, a Saúde Pública
exerce-se em todos os níveis do sistema saúde, embora com particular relevância
nos níveis mais próximos das populações (cuidados de saúde primários). Nesta
perspectiva de recurso social que simultaneamente promove e é consequência do
desenvolvimento, a Saúde Pública ultrapassa o âmbito dos serviços de saúde,
enquanto sistema prestador de cuidados.
A Saúde Pública caracteriza-se por uma diversidade no olhar, tanto a nível Micro
como a nível Macro. A saúde comunitária não está fora nem para além da Saúde
Pública correspondendo a um “olhar/fazer/avaliar”, numa relação de proximidade
com as comunidades locais onde a solidariedade e a cidadania se constroem. Esta
relação de proximidade implica a transversalidade com outros agentes que
connosco convergem na obtenção de ganhos em saúde e no desenvolvimento das
comunidades e do País.
Pensar em Saúde Pública hoje, em termos globais, significa encará-la como um
recurso social, recentrando-a numa actuação que tenha em conta todos os
determinantes de saúde. Entre estes, situam-se como os mais relevantes os da área
sócio-económica, pois estes condicionam o nível de vulnerabilidade a uma vasta
esfera de outros determinantes.
Não podemos ignorar hoje que a maior parte das mortes e incapacidades que
ocorrem prematuramente se relacionam com os nossos comportamentos individuais
e colectivos e com os respectivos factores que os condicionam: determinantes
sociais e contextos sócio-ambientais. Muitos dos estilos de “vida” que estão a ser
promovidos a partir do peso hegemónico do consumismo, provocam um aumento
progressivo dos desequilíbrios da saúde, alimentando um sistema de saúde
orientado sobretudo para o atendimento de situações de doença. O aumento dos
custos no sistema reflecte-se bem pouco no aumento dos benefícios em saúde da
população. Por isso uma Intervenção em Saúde Pública que queira contribuir
efectivamente para a obtenção de ganhos em saúde e que promova a cidadania e a
auto-gestão em saúde, exige um novo olhar para a epidemiologia, bem como
metodologias inovadoras que contribuam para a compreensão da multicausalidade
que afecta a saúde.
Escolher apenas os problemas na área da saúde que sabemos medir pode
naturalmente introduzir um viés que deixa de fora muitos dos factores que de uma
forma encoberta podem estar a contribuir para um determinado estado de saúde de
uma população.
A Epidemiologia, a Administração e Planeamento em Saúde, a função de Autoridade
de Saúde, entre outros, são instrumentos fundamentais, quer ao nível micro, quer ao
nível macro para o desenvolvimento de uma Saúde Pública que corresponda aos
desafios que se nos colocam nos dias de hoje
A Saúde Comunitária ou a Saúde das Famílias joga na transversalidade a todos os
níveis e o conjunto das famílias como comunidade ou comunidades faz-se na
proximidade e na integração entre saúde pública e medicina familiar a nível da
organização dos cuidados de saúde primários.
A Saúde Pública deve continuar a ter uma particular responsabilidade quanto a
animar o processo ou a energia de coesão a nível dos Centros de Saúde,
nomeadamente para prevenir áreas de exclusão e garantir a Universalidade e
Equidade dos Serviços de Saúde. Esta coesão tem sido reflectida no trabalho em
diversas iniciativas, tais como os Projectos de Luta Contra a Pobreza, Projectos de
Intervenção Precoce, Comissões de Protecção de Crianças e Jovens em Risco,
Redes Sociais Concelhias, intervenção com Adolescentes, com Migrantes, com
Mulheres, e face a desigualdades sociais. Reduzir as desigualdades em várias
frentes terá que ser sempre um dos objectivos prioritários em saúde pública.
Não somos resistentes à mudança. O nosso desafio é identificar corolários, onde se
reveja a nossa especificidade, de modo que possamos trabalhar não em função do
gosto/apetência individual mas sim das necessidades de saúde da população, e que
seja possível manter abertas todas as potencialidades que hoje reconhecemos nos
Serviços de Saúde Pública.
Propostas
As Unidades de Saúde Pública devem manter uma ligação próxima com as
comunidades onde se inserem, mantendo-se válida a base concelhia de intervenção
em rede. No caso de concelhos limítrofes, em que a população desses concelhos
não seja superior a 200 000 habitantes, poderá haver técnicos que distribuam o seu
trabalho / horário pelos serviços de Saúde Pública dos Centros de Saúde que
integram esse conjunto.
Deverá ser considerada prioritária a intervenção sustentada e em rede com todos os
parceiros da comunidade, cujo envolvimento é fundamental nos processos de
Promoção da Saúde, cabendo aos Serviços de Saúde Pública, através da sua
Equipa multiprofissional, coadjuvar a Direcção do Centro de Saúde na coordenação
desta intervenção, integrando-a no Plano de Saúde aprovado, tendo em conta os
condicionantes locais e empenhando-se em promover o envolvimento de toda a
equipa do Centro de Saúde nestes processos.
A informação necessária em Saúde Pública, para além de se basear em evidência,
tem necessidade de potenciar o envolvimento comunitário com todos os parceiros
constituindo-se como instrumento de promoção social e de desenvolvimento.
O papel dos Profissionais de Saúde e em particular o papel dos Profissionais de
Saúde Pública, enquanto catalizadores de processos, de Projectos, de Programas,
de redes que promovem a obtenção de ganhos em saúde continuará a ter que se
desenvolver a partir do local e com uma forte implantação no terreno. Estão em
curso propostas que nos colocam exclusivamente como gestores, afastando-nos do
trabalho directo com as populações. Embora estas sejam tarefas nobres da saúde
pública que apoiamos, é fundamental um perfil flexível para a saúde pública que
compreenda
que
em
muitas
circunstâncias
não
é
possível
gerir
sem
simultaneamente intervir, sem estarmos directamente implicados no processo, numa
avaliação contínua.
Implementar os Projectos é importante. É com as comunidades que se lêem os
problemas e se vão encontrando as respostas, em contextos que estão em
permanente mudança. A própria acção a nível local é geradora de mudanças.
A promoção da saúde processa-se através de uma intervenção concreta e efectiva
na comunidade, estabelecendo prioridades, planeando estratégias e tomando
decisões com vista a melhor saúde num contexto de desenvolvimento das
comunidades como aliás preconiza a carta de Ottawa.
A Saúde Pública deve assumir um importante contributo para garantir a
implementação de práticas e metodologias em trabalho de projecto por ser pioneira
no desenvolvimento destas práticas
Nos últimos 20 anos os Serviços de Saúde, incluindo muitos profissionais de Saúde
Pública, estiveram envolvidos em experiências de trabalho transdisciplinar e
interinstitucional, nomeadamente PIPSE, PES, PEPT 2000, RNEPS, PEETI entre
outros utilizando
metodologias de Projecto, as quais não têm sido suficientemente
valorizadas, apesar dos resultados reconhecidos.
O Estado deveria traduzir e introduzir na execução corrente aquilo que é inovador e
que revelou ter qualidade.
A ligação aos Centros de Saúde / Unidades de Saúde Familiar / Hospitais é
fundamental para assegurar a visão estratégica da Saúde Pública e a
transversalidade que a caracteriza, assegurando o cumprimento dos objectivos do
Serviço Nacional de Saúde.
É nosso entendimento que compete aos Serviços de Saúde Pública garantir a
equidade em saúde na população que servimos. Reduzir as desigualdades em
várias frentes terá que ser sempre um dos objectivos prioritários em saúde pública.
O receio que colocamos é se o sistema de pulverização de unidades de saúde não
trará para as pessoas uma Saúde a duas velocidades.
É de promover uma maior interacção entre as carreiras relacionadas com os
Cuidados de Saúde Primários. As práticas relacionadas com as competências
específicas ao nível dos Cuidados Personalizados (por exemplo em Atendimento de
Adolescentes,
Alcoologia,
Cessação
Tabágica,
Toxicodependências,
Saúde
Ocupacional, Geriatria, etc. …) constituirão formas de interacção e autênticas pontes
que irão proporcionar a superação dos limites impostos artificialmente a duas
carreiras que têm em comum a área de intervenção dos Cuidados de Saúde
Primários, preparando as condições para um maior intercâmbio e flexibilidade.
Em relação ao Planeamento de Saúde, a questão é que não nos podemos centrar
só nos problemas de saúde mas também no desenvolvimento das potencialidades
das pessoas e comunidades sendo o papel da Saúde Pública o de animadora
destes processos no sentido da auto-gestão da saúde.
No que respeita à função de Autoridade de Saúde, defende-se a atribuição da
função a um conjunto de médicos de Saúde Pública, organizados em equipa, com
nomeação personalizada, de modo a garantir a transparência e a responsabilização
dos actos. A função Autoridade de Saúde deverá ser prestigiada e valorizada,
nomeadamente através da atribuição de incentivos.
Também deverão ser equacionados incentivos (económicos, carreira, formação,
possibilidade de exercer clínica, mobilidade, etc.) de modo a aumentar o poder
atractivo da carreira aos novos médicos.
Lista de Subscritores (inicial) presentes no Encontro
Ana Cristina Guerreiro - (Médica de Saúde Pública C.S da Moita )
Ana Isabel Viseu - (Médica de Saúde Pública – C. S. Almeida)
António Cardoso Ferreira (Médico de Saúde Pública – C. S. de Gouveia e CAT da Guarda)
Aristides Sousa (Médico de Saúde Pública – C.S. Esposende)
Clara Garcia (Médica de Saúde Pública C.S de Torres Vedras)
Clarisse Bento (Médica de Saúde Pública – C.S. Marinha Grande)
Dalva Fernandes (Enfermeira de Saúde Pública – C.S. Marinha Grande)
Elisa Teixeira – (Médica de Saúde Pública – C.S. Ermesinde e CRSP Norte)
Hugo Esteves – (Médico Interno de Saúde Pública – C.S de Parede)
Inácia Rosa – (Médica de Saúde Pública – Centro de Saúde de Macedo de Cavaleiros)
Isabel Loureiro – (Médica de Saúde Pública – Prof. Na E.N.S.P)
João Diegues – (Médico de Saúde Pública C.S de Palmela)
Lina Maria Guarda - (Médica de Saúde Pública – CRSP LVT – Pólo de Setúbal)
Luciana Bastos – (Médica de Saúde Pública - C.S da Moita)
Luís Hermenegildo – (Médico de Saúde Pública - C.S da Moita )
Maria José Cardoso Ferreira - (Médica de Saúde Pública C.S Celorico da Beira)
Maria da Luz Duque - (Médica de Saúde Pública C.S de Carnaxide – CPCJ Oeiras)
Maria José Água Mel – (Médica de Saúde Pública C.S Stº Condestável)
Maria da Luz Pereira – (Médica de Medicina Geral e Familiar – C.S. Seixal –USF Fernão Ferro)
Maria José Tovar - (Médica de Medicina Geral e Familiar – C.S. Águeda )
Mário Durval - (Médico de Saúde Pública - C.S do Barreiro)
Mário Jorge Rego dos Santos (Médico de Saúde Pública C.S. Santiago do Cacém)
Odete Mendes - –(Médica de Saúde Pública C.S Leiria)
Rosário Horta – (Enfermeira de Saúde Pública – Sub-Região de Saúde de Lisboa)
Rui Calado – (Médico Medicina Geral e Familiar – C.S. Santiago do Cacém)