FICHA DE INSCRIÇÃO
15 de Março de 2015
Número de Participante
ESPECIAL SPRINT
Porto de Mós
Assinalar com
X
Tracção dianteira
Tracção Traseira
Tracção Integral
Senhoras
Protótipo
Viatura
Navegador
Condutor
Nome da EQUIPA:
Nome
Telemóvel:
Email:
Morada
Nome
Telemóvel:
Morada
Email:
Matricula: _____-_____-_____
Marca:
Cilindrada:
Modelo:
Ano:
CONTACTOS
CLUBE AUTOMÓVEL 1994 - PORTO DE MÓS
Telefone:
Email:
919032201
Responsável: João Santos
GERAL: [email protected] / INSCRIÇÕES: [email protected]
Morada : Clube Automóvel 1994 - Apartado 75 - 2480-901 Porto de Mós
TAXAS DE INSCRIÇÃO
Assinalar com
VALOR POR INSCRIÇÃO ( condutor + navegador )
Até 11 de Março
SÓCIO CAPM + AAM
100,00 €
X
NÃO SÓCIO
110,00 €
FORMA DE PAGAMENTO
Obs.: As inscrições deverão ser remetidas obrigatoriamente com o respetivo comprovativo de pagamento para :
[email protected]
Assinalar com X
Data:(dma)
Numerário
Cheque nº ________________
Transf. Bancária NIB: 0036 0435 9910 6001 6529 0
DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE
Declaro(amos) estar absolutamente consciente(s) do risco e perigos incursos em provas deste género, pelos quais assumo(imos) inteira e
total responsabilidade e renuncio(amos) a pedir qualquer posterior responsabilidade à organização. Mais declaro(amos) que
conheço(emos) os regulamentos da presente prova, os quais me(nos) comprometo(emos) a cumprir e observar em todas as suas
prescrições. Garanto(imos) pela minha(nossa) honra que todas as declarações que neste documento presto(amos)são rigorosamente
verdadeiras e exactas. A Direção da prova reserva o direito de imagem da mesma, todos os créditos da prova são do Organizador, todas
as reportagnes fotográficas ou escritas devem ser comunicadas previamente ao CA1994.
15 de Março de 2015
CLUBE AUTOMÓVEL 1994
APARTADO 75
2480-901 PORTO DE MÓS
O Condutor
O Navegador
E-mail: [email protected]