DOSSIER DE PATOLOGIA
DOENÇAS DA TIRÓIDE
Maio de 2008
Índice
Tiróide Normal
pág. 3
Exames à Tiróide
pág. 4
Hipertiroidismo
pág. 6
Hipotiroidismo
pág. 8
Nódulo da tiróide
pág. 9
Tiroidites
pág. 11
Carcinoma medular da tiróide
pág. 13
Cancro da tiróide
pág. 14
Tiróide e gravidez
pág. 16
Doenças da tiróide na criança
pág. 18
Doenças da tiróide no idoso
pág. 20
Alterações subclínicas da tiróide
pág. 22
Tratamento com iodo radioactivo
pág. 24
Cirurgia
pág. 26
Glossário
pág. 28
Tiróide Normal
A tiróide é uma glândula que se localiza na região anterior do pescoço, à frente da traqueia e
abaixo da "maçã de Adão". (Figura 1). A tiróide tem a forma de uma borboleta encontrando-se
os 2 lobos (direito e esquerdo) unidos pelo istmo. O seu peso, em circunstâncias normais, é de
apenas cerca de 25g.
Figura 1
A tiróide produz várias hormonas sendo as mais
importantes a triiodotironina (T3) e a tiroxina
(T4). A actividade da tiróide é regulada por outra
hormona produzida pela hipófise, a TSH. A
produção da TSH é, por sua vez, estimulada por
uma hormona (TRH) produzida numa parte do
cérebro chamada hipotálamo. As concentrações
das hormonas tiroideias no sangue também
influenciam a produção de TSH pela hipófise
(Figura 2).
Figura 2 - "+" estimulação, "-" inibição
Quando a produção de T3 e T4 pela tiróide diminui
(hipotiroidismo) a produção de TSH pela hipófise
aumenta e pelo contrário se a tiróide produz
hormonas em excesso (hipertiroidismo) a produção
de TSH pela hipófise diminui. Deste modo o
organismo tenta manter os níveis de hormonas
tiroideias no sangue dentro dos valores normais.
Estas hormonas podem ser medidas no sangue o
que permite fazer o diagnóstico das situações de
mau funcionamento da tiróide.
Para a produção das hormonas a tiróide capta iodo
do sangue e combina-o com um aminoácido, a
tirosina. A T3 tem 3 moléculas de iodo em cada
molécula da hormona e a T4 tem 4.
Embora a tiróide produza alguma T3 (20%) ela
liberta sobretudo T4 (80%). A T3 é muito mais
activa que a T4. Uma grande parte da T3, que actua
a nível das células de todo o organismo, resulta da
conversão de T4 em T3 em vários órgãos fora da
tiróide.
As hormonas tiroideias têm funções muito importantes em todo o corpo incluindo um papel
fundamental no crescimento. Estes diversos efeitos são mais facilmente compreendidos
considerando as consequências do hipertiroidismo e do hipotiroidismo bem como do caso
particular do hipotiroidismo congénito.
Além das células foliculares que produzem as hormonas tiroideias, T3 e T4, encontram-se na
tiróide outras células que sintetizam a calcitonina e que são chamadas células C ou
parafoliculares. Estas células são particularmente importantes porque podem dar origem a
alguns tumores com características particulares, os carcinomas medulares da tiróide. A
calcitonina
Exames à tiróide
Hormonas tiroideias
As hormonas tiroideias são medidas no sangue, não sendo necessário o jejum. Tal como a
maioria dos doseamentos hormonais deverão ser efectuados em laboratórios de referência. A
sua execução é morosa, pelo que, a obtenção dos resultados não é imediata. Podem ser
doseadas a TSH, as hormonas tiroideias totais (T3 e T4) e as suas fracções livres.
A determinação da TSH com os métodos actuais de elevada sensibilidade, é suficiente na
maioria dos casos, para avaliar eventuais alterações hormonais. Os outros doseamentos são
pedidos analisando as situações caso a caso. Vários medicamentos e doenças não tiroideias
podem interferir no doseamento das hormonas tiroideias. Na mulher, em que a doença tiroideia
é muito frequente, a gravidez e o uso de contraceptivos orais, interfere com o doseamento das
hormonas tiroideias totais
Anticorpos antitiroideus
Os anticorpos antitiroideus, são também doseados no sangue. Estão geralmente presentes nas
doenças auto-imunes (tiroidite pós-parto, tiroidite de Hashimoto, hipotiroidismo, doença de
Graves-Basedow, etc...).
Ecografia tiroideia
Após a realização da história clínica e observação física que inclui a palpação do pescoço, em
caso de suspeita, sobretudo da presença de nódulos, o seu médico irá, muitas vezes, pedir
uma ecografia.
A ecografia é um exame não invasivo, inócuo e de fácil realização, que permite a avaliação
morfológica e estrutural da tiróide, isto é:
• Permite saber as dimensões e os contornos da glândula e caracterizar as alterações
estruturais, ou seja presença de nódulos, o seu número (um só nódulo ou vários?),
dimensões, composição, se são sólidos ou líquidos (quistos) e a sua relação com as
estruturas vizinhas.
• Através da ecografia é possível avaliar a presença de adenomegalias (gânglios
aumentados de volume).
• A ecografia pode ser utilizada para orientar as punções aspirativas.
Habitualmente a presença de múltiplos nódulos é sugestiva de uma situação benigna.
Apesar do baixo custo, como todos os exames auxiliares de diagnósticos devem ser
efectuados de forma criteriosa, pois a sensibilidade do método ao permitir o achado de
micronódulos (nódulos com diâmetro inferior a 1cm), na sua quase totalidade benignos, é
causa de ansiedade e aumenta os custos de exames subsequentes, na maioria dos casos
desnecessários.
Citologia Aspirativa
A citologia aspirativa com agulha fina permite diagnosticar tumores (benignos e malignos)
através da punção da lesão, com uma agulha fina (mais fina que uma agulha de punção
endovenosa), aspiração de líquido e/ou células que, após serem espalhadas numa lâmina e
coradas, são analisadas ao microscópio.
Esta técnica é diferente da biópsia, que pressupõe a colheita de tecido, enquanto que com a
citologia aspirativa a amostragem é feita através de células. Não necessita de anestesia prévia,
internamento, é muito rápida (5min) e não é dolorosa.
Praticamente não tem contra-indicações, o que torna um exame exequível em doentes com
situações clínicas muito debilitantes.
Faz-se em nódulos palpáveis e em nódulos não palpáveis apenas com controlo imagiológico
(ecografia).
Cintigrafia
A cintigrafia ou gamagrafia tiroideia é um exame disponível apenas em centros hospitalares de
referência e que mais raramente poderá ser utilizado, na avaliação de doença da tiróide. É
sobretudo útil, no seguimento de doentes com tumores malignos, avaliação de metástases,
sendo igualmente útil em patologia benigna, nomeadamente no diagnóstico de hiperfunção da
tiróide.
Fig. 1 - Cintigrama em que se observa a existência de
uma lesão hipofixante (nódulo frio)
São usados vários radiofármacos ou seja substâncias
químicas
que
contêm
elementos
radioactivos
(radionuclidos: iodo 131, tecnécio-99, etc.).
Fig. 2 - Cintigrama em que se observa a existência de uma
lesão hiperfixante (nódulo quente)
Alguns radiofármacos são utilizados para tratamento de
determinadas doenças, tais como: hipertiroidismo e tumores
malignos da tiróide.
Hipertiroidismo
O hipertiroidismo é uma doença devida ao excesso de hormonas tiroideias em circulação,
habitualmente produzidas na tiróide. Pode provocar uma grande variedade de sintomas de
diferentes graus de gravidade. Os mais comuns são: ansiedade e irritabilidade, cansaço,
particularmente muscular (braços, coxas, dificuldade em levantar objectos ou subir escadas),
tremores, palpitações, sudação, emagrecimento, por vezes muito acentuado,
caracteristicamente com aumento de apetite, alterações menstruais, no caso do sexo feminino.
Figura 1 - Manifestações clínicas de hipertiroidismo
A causa mais frequente de hipertiroidismo (cerca de 70-80%) é uma doença auto-imune
conhecida como bócio tóxico difuso ou doença de Graves. Não se sabe porque é que o
sistema imunitário inicia uma produção de anticorpos que estimulam a tiróide levando à
libertação de uma quantidade elevada de hormonas tiroideias para a circulação. Pode atingir
ambos os sexos mas é mais frequente nas mulheres entre os 20 e os 40 anos. A tiróide pode
aumentar de volume (bócio) de modo marcado. Alguns doentes desenvolvem alterações
oculares, conhecidas como oftalmopatia, que muitas vezes é visível devido à protusão dos
globos oculares (pode ser unilateral) provocando alteração estética que incomoda o doente.
Pode provocar lacrimejo, irritação local, conjuntivite e alterações da visão.
A existência de um ou vários nódulos da tiróide que, por vezes são visíveis, se tornam
hiperactivos (autónomos) são a segunda causa mais importante de hipertiroidismo. Estes
nódulos produtores, em excesso, de hormonas tiroideias são conhecidos como nódulos
quentes, nódulo tóxico (no caso de ser só um) ou bócio multinodular tóxico se forem vários.
Outras causas, menos frequentes, são as tiroidites linfocíticas e pós-parto que devido à
inflamação da tiróide, que se torna dolorosa, levam transitoriamente a um estado de
hipertiroidismo. São, também, doenças auto-imunes. A tiroidite pós-parto pode ocorrer alguns
meses após o parto. As queixas podem ser arrastadas (meses) e frequentemente evoluem
para hipotiroidismo, provocando fadiga e aumento de peso devido à diminuição de hormonas
tiroideias em circulação.
A tiroidite subaguda ou granulomatosa, de origem virusal, provoca um bócio doloroso. Neste
caso, há também um hipertiroidismo transitório.
Existem outras causas menos frequentes mas salienta-se que a ingestão excessiva de
hormona tiroideia, por tratamento incorrecto ou de modo voluntário, pode provocar estados de
hipertiroidismo.
Diagnóstico
Perante uma suspeita clínica de hipertiroidismo o diagnóstico deverá ser apoiado por
doseamentos laboratoriais. É necessário dosear os valores em circulação das hormonas
tiroideias (T3 livre e T4 livre) que estão habitualmente elevadas e a TSH que se encontra
diminuída. Esta pode ser a única alteração laboratorial num hipertiroidismo inicial. Outros
exames poderão ser necessários como doseamentos mais específicos ou técnicas de imagem
como a ecografia ou a cintigrafia da tiróide.
Tratamento
Há vários tratamentos possíveis. A melhor opção terapêutica, discutida com um
endocrinologista, deverá levar em consideração vários factores como sejam o tipo de
hipertiroidismo, a sua gravidade, a idade ou história de alergias do doente. Deverá ser sempre
discutida com o doente que será devidamente informado dos riscos e benefícios de cada tipo
de tratamento.
Há medicamentos, conhecidos como antitiroideus, que diminuem a quantidade de hormonas
tiroideias em circulação e que são o metimazol e o propiltiouracilo. Raramente têm efeitos
indesejáveis mas devem ser utilizados com precaução e com apoio especializado. As doses a
utilizar são muito variáveis dependendo de cada caso clínico.
Fármacos conhecidos como b -bloqueantes são úteis logo que é feito o diagnóstico porque
melhoram alguns dos sintomas do hipertiroidismo apesar de não reduzirem a produção de
hormonas tiroideias. Deverão ser suspensos quando a doença está controlada.
O iodo radioactivo permite lesar as células da tiróide levando à diminuição da capacidade de
produzir hormonas tiroideias conseguindo-se uma normalização da quantidade de hormonas
tiroideias em circulação. É administrado por via oral, entra em circulação e é captado pela
tiróide que se encontra hiperactiva. Nas semanas seguintes o iodo com radioactividade vai
lesando lentamente as células da tiróide. Durante este período pode ser, ainda, necessário
manter tratamento com medicamentos e vigilância médica. Em alguns casos há necessidade
de repetir, mais tarde, este tratamento. Frequentemente a tiróide, passados alguns meses ou
anos, fica com a sua função diminuída, situação conhecida como hipotiroidismo. Nestes casos,
de fácil controlo, é necessário o tratamento com comprimidos de hormona tiroideia durante o
resto da vida pois a tiróide fica definitivamente lesada.
Alguns doentes necessitam de tratamento cirúrgico que consiste na remoção de parte da
glândula tiroideia no caso de nódulo tóxico ou na sua totalidade no caso de doença de Graves
e de bócio multinodular tóxico. Nos casos de remoção total o doente fica em hipotiroidismo ou
seja com diminuição das hormonas tiroideias circulantes, necessitando de tratamento com
hormona tiroideia para toda a vida. A decisão para este tipo de terapêutica deve ser ponderada
criteriosamente pelo endocrinologista e pelo cirurgião que deverá ter experiência neste tipo de
cirurgia.
Nos casos de tiroidites o tratamento é apenas sintomático podendo ser utilizados vários tipos
de medicamentos como analgésicos eventualmente até corticosteróides.
Hipotiroidismo
O hipotiroidismo é uma situação que resulta de uma produção insuficiente ou mesmo nula de
hormonas tiroideias pela tiróide.
As causas mais frequentes de hipotiroidismo são: a remoção cirúrgica, parcial ou total, da
tiróide; doenças inflamatórias ou imunológicas de que são exemplo as tiroidites; o tratamento
com iodo radioactivo; certos medicamentos receitados para tratamento da depressão e de
arritmias cardíacas. A falta de TSH, que surge em certas doenças cerebrais, é uma das causas
raras de hipotiroidismo.
Todas estas causas provocam diminuição das hormonas tiroideias: ou porque a glândula foi
retirada por tratamento cirúrgico, ou porque foi danificada (lesada), com consequente
incapacidade funcional, ou porque há bloqueio da produção das hormonas tiroideias na
glândula ou da sua libertação para o sangue, ou finalmente porque a tiróide deixou de ser
estimulada por falta de TSH.
Sintomas
As hormonas tiroideias são fundamentais para o normal funcionamento do nosso corpo e a sua
falta a nível dos tecidos e órgãos provoca o aparecimento de queixas e sinais que podem ser
mais ou menos evidentes, dependendo do grau do hipotiroidismo e do seu tempo de evolução.
As queixas e sinais (Figura 1) não são específicos da doença e podem ser muito diversas:
cansaço, cabelo seco, queda de cabelo, pele pálida e rugosa, dificuldade em tolerar o frio,
dores ou cãibras musculares, dificuldade de concentração ou memorização, depressão,
sonolência, aumento de peso, irregularidades menstruais, diminuição da fertilidade, diminuição
da capacidade para o trabalho, obstipação (prisão de ventre) e em situações mais graves pode
aparecer falência do coração (insuficiência cardíaca) e mesmo coma.
Figura
1
hipotiroidismo
Manifestações
clínicas
de
Diagnóstico
A confirmação do diagnóstico faz-se por análise
da TSH e da tiroxina (T4) no sangue;
habitualmente a TSH está aumentada e a T4
baixa. No chamado hipotiroidismo subclínico as
queixas acima referidas estão ausentes, a TSH
está aumentada mas a tiroxina tem um valor normal. Há contudo situações em que é
necessário recorrer a outros exames além dos referidos para se esclarecer a causa da doença.
Tratamento
O tratamento do hipotiroidismo faz-se utilizando comprimidos de tri-iodotironina (T3) ou de
tiroxina (T4), mas esta última é geralmente a preferida porque é suficiente tomá-la apenas uma
vez por dia. Por vezes o hipotiroidismo pode ser transitório e só nesses casos o tratamento não
é para toda a vida. A quantidade (dose) de medicamento necessário varia de doente para
doente e tem que ser periodicamente acertada pelo Endocrinologista de acordo com o exame
clínico e os resultados das análises hormonais porque as necessidades podem variar ao longo
da vida. Durante a gravidez, por exemplo, as doses têm frequentemente que ser aumentadas.
A prescrição de doses superiores ou inferiores às necessárias têm inconvenientes para a
saúde.
Nódulo da tiróide
Nódulos da tiróide são "caroços" que aparecem frequentemente no interior da glândula. Pelo
menos uma em cada 15 mulheres e um em cada 60 homens em Portugal, tem um nódulo da
tiróide que pode ser sentido ou como o seu médico diz pode ser palpado.
Os nódulos da tiróide são grupos de células que crescem anormalmente no interior da tiróide.
Eles podem também ser quistos que são cavidades cheias de líquido ou então inchaços
provocados por inflamação da tiróide.
A maior parte dos nódulos da tiróide não são cancro e muito poucos interferem com a saúde de
quem os tem.
No entanto, há três pontos que devem ser esclarecidos sempre que uma pessoa tem nódulos
na tiróide.
1. Será que o meu nódulo é cancro?
2. Será que o nódulo é tão grande que está a empurrar outro órgão do pescoço?
3. Será que a minha tiróide está a fabricar hormonas a mais ou a menos?
Sintomas
A maioria dos nódulos não provocam quaisquer queixas. São habitualmente detectados por
acaso pelos doentes, pelo médico ou durante uma ecografia feita por outras razões.
Em casos raros, os nódulos podem provocar dor na parte da frente do pescoço que parece vir
da mandíbula ou da orelha. Se se trata de um nódulo grande pode provocar alguma impressão
com o engolir de comida sólida ou líquida. Mais raramente ainda os nódulos podem provocar
tosse ou mesmo falta de ar se apertam a traqueia. Estas queixas podem ser provocadas por
nódulos malignos ou benignos.
Quando um nódulo da tiróide é detectado, deve ser estudado por um médico que saiba os
problemas que podem provocar. Os endocrinologistas são médicos especializados no
tratamento de doentes com alterações das glândulas endócrinas.
Estudo e exames a fazer
Palpando o seu pescoço, o seu médico vai determinar a localização, tamanho e consistência
do nódulo. É importante saber se se trata de um só nódulo ou de vários, dado que quando é
mais de um é habitualmente uma situação benigna chamada bócio multinodular.
Quase sempre irá fazer uma ecografia que vai permitir ao seu médico saber se há apenas um
nódulo ou se são vários, se são sólidos ou líquidos (quistos) se o resto da glândula está maior
que o habitual e se as células aparentam estar a funcionar normalmente. Poderá também ter
de fazer colheita de sangue para saber o nível das suas hormonas tiroideias, ou seja se a sua
tiróide está a trabalhar regularmente ou não.
Conforme o parecer do médico poderá necessitar de fazer uma citologia aspirativa. Este
exame, também chamado biópsia, não provoca dor significativa. As células aspiradas são
estudadas ao microscópio por um especialista e é então possível sabermos se se trata de um
nódulo benigno, maligno ou se é um nódulo que terá de ser operado para haver certeza que é
benigno. Ocasionalmente, se se trata de um quisto, é possível aspirar o líquido do seu interior.
Há outros exames que mais raramente poderão ser feitos para melhor esclarecer a sua
situação tais como cintigrafia ou cintilografia, medição dos anticorpos contra a tiróide no
sangue e outros.
Tratamento
O tratamento irá depender do resultado dos exames.
Mais frequentemente, se o nódulo não é cancro e não é muito grande ser-lhe-á proposto um
tratamento médico. Este tratamento consiste num medicamento que irá tentar reduzir as
dimensões do nódulo. Embora uma grande parte destes nódulos não mingúem o risco de
crescerem ao ponto de precisarem de cirurgia, é reduzido.
Há outros tipos de tratamento que lhe poderão ser propostos tais como iodo radioactivo se a
sua tiróide está a trabalhar de mais ou em risco de isso acontecer. Poderá também ser-lhe
falado da necessidade de cirurgia ou porque os nódulos são muito grandes provocando
compressão noutros órgãos ou porque a citologia não deu a certeza absoluta de se tratar de
uma situação benigna.
Tiroidites
O termo tiroidite refere-se a qualquer tipo de processo inflamatório, com envolvimento da
tiróide.
Se atendermos à origem e à evolução deste processo patológico podemos considerar de uma
os seguintes tipos mais frequentes de tiroidites:
Tiroidite aguda infeccforma simplificada iosa
Tiroidite subaguda de De Quervain
Tiroidite crónica auto-imune
A tiroidite crónica esclerosante de Riedel é muito rara. Podem ocorrer ainda fenómenos de
tiroidite em relação com a exposição cervical a radiações externas e nos casos de tratamento
da tiróide com iodo radioactivo.
Tiroidite aguda infecciosa
A infecção da tiróide é rara.
Diversos factores poderão contribuir para a protecção da glândula tiroideia contra a infecção;
destaca-se a rica vascularização e a boa drenagem linfática, o conteúdo elevado de iodo (com
possível efeito bactericida) e a separação física clara das outras estruturas adjacentes. A
infecção é facilitada quando há uma doença subjacente da glândula ou quando há uma
intervenção cirúrgica da tiróide ou dos órgãos vizinhos. A infecção das diversas estruturas
cervicais pode atingir por continuidade a glândula tiroideia. De referir ainda a possibilidade de a
infecção da tiróide ser provocada por via sanguínea e a partir de focos de infecção localizados
em locais distantes, tais como a pele, as vias respiratórias, o aparelho génito-urinário ou o tubo
digestivo.
As tiroidites infecciosas podem ser provocadas por diversos tipos de agentes: bactérias,
fungos, parasitas ou vírus. As tiroidites bacterianas são as mais frequentes.
Na tiroidite bacteriana aguda supurativa os sinais e sintomas mais frequentes são para além da
dor, rubor, calor e inchaço locais, a febre, a dor ao engolir e a rouquidão. Em geral não existe
mau funcionamento da tiróide (hipotiroidismo ou hipertiroidismo) neste tipo de tiroidites.
A distinção entre a tiroidite infecciosa (nomeadamente a forma bacteriana aguda) e outras
formas de tiroidite e com processos inflamatórios de estruturas adjacentes pode ser difícil.
O tratamento da tiroidite bacteriana, uma doença potencialmente grave, deverá ser o mais
precoce possível e inclui a utilização de antibióticos cuja escolha deve ser guiada pelos
resultados do exame bacteriológico do material das lesões. Nos casos em que há formação de
um abcesso, poderá ser necessária uma drenagem cirúrgica.
Tiroidite subaguda de De Quervain
A tiroidite subaguda de De Quervain é uma forma rara de tiroidite com um início mais arrastado
que a forma bacteriana.
Esta tiroidite também é denominada tiroidite granulomatosa ou tiroidite de células gigantes.
Nesta doença uma infecção virusal poderá ser o factor precipitante ou mesmo causal.
Ocorre preferencialmente entre os 20 e os 60 anos e é 3 a 6 vezes mais frequente na mulher.
É mais habitual o seu diagnóstico nos meses de verão. A tiroidite é muitas vezes precedida por
uma infecção respiratória.
Esta entidade caracteriza-se pela dor e inchaço da tiróide (em geral assimétrica), por vezes
com febre e outros sintomas gerais tais como falta de forças, dores musculares, anorexia e
emagrecimento.
O mau funcionamento da tiróide faz parte do quadro clínico, com uma fase inicial de
tirotoxicose, seguida da normalização da função tiroideia a que se pode seguir em cerca de 2030% dos casos, uma fase em geral transitória de hipotiroidismo.
O tratamento é dirigido ao alívio dos sintomas e pode incluir a toma de anti-inflamatórios não
esteróides (aspirina,…) e/ou corticosteróides.
Importa realçar a natureza benigna desta doença que é autolimitada, com resolução
espontânea e sem sequelas ao fim de algumas semanas ou meses, mesmo sem qualquer
tratamento.
Tiroidite crónica auto-imune
A tiroidite crónica auto-imune é como o nome indica uma forma crónica de tiroidite que do
ponto de vista clínico pode ter pouca sintomatologia e passar mesmo despercebida. A sua
origem é imunológica e está relacionada com fenómenos de auto-imunidade, com autoagressão da tiróide pelo sistema imunitário do próprio indivíduo.
Poderão ser factores precipitantes ou desencadeantes da tiroidite auto-imune alguns
medicamentos.
A tiroidite crónica é uma doença comum, 4 vezes mais frequente na mulher e cuja frequência
aumenta com a idade. Existem muitas vezes familiares com bócio, alterações do
funcionamento da tiróide e/ou diagnóstico de tiroidite crónica auto-imune.
A doença caracteriza-se pela presença no sangue de anticorpos antitiroideus, nomeadamente
anticorpos antitiroglobulina e antiperoxidade tiroideia.
A tiroidite crónica auto-imune pode estar associada a mau funcionamento da tiróide. Pode
evoluir com alguma frequência com hipotiroidismo e mais raramente com uma tirotoxicose
transitória (tiroidite silenciosa).
O hipotiroidismo deverá ser tratado com hormona tiroideia (levotiroxina).
A tirotoxicose pode surgir num doente com tiroidite crónica auto-imune, em relação com uma
situação denominada tiroidite silenciosa. Nos doentes com tiroidite auto-imune pode ainda
haver ocasionalmente um aumento das hormonas tiroideias em circulação, por hipertiroidismo.
Uma variante da tiroidite silenciosa é a denominada tiroidite pós-parto.
Nas tiroidites silenciosa e pós-parto pode haver uma fase de hipotiroidismo transitório após o
episódio inicial de tirotoxicose. Em geral estas tiroidites, pela natureza passageira da disfunção
tiroideia que lhes está associada, poderão não necessitar de qualquer tratamento específico.
Os indivíduos com o diagnóstico de tiroidite crónica auto-imune, deverão ser avaliados
regularmente do ponto de vista funcional através de análises, para detectar e tratar
precocemente um hipotiroidismo nos casos sem disfunção tiroideia conhecida e para
monitorizar e ajustar o tratamento com hormona tiroideia nos casos com hipotiroidismo.
Carcinoma medular da tiróide
Nas últimas décadas os cientistas têm vindo a investigar alterações genéticas que podem
provocar doenças, entre as quais o cancro. Descobriu-se que um subgrupo de cancros é
devido à hereditariedade. Este tipo de cancros é causado por alterações genéticas (mutações)
que se transmitem de pais para filhos.
Existem exames laboratoriais capazes de detectar essas mutações, através da análise dos
genes que permitem identificar os indivíduos com predisposição genética para desenvolver
essa doença.
A MEN 2 ("Multiple Endocrine Neoplasia") é uma doença hereditária caracterizada pelo
aparecimento de tumores em várias glândulas endócrinas (tiróide, supra-renais e paratiróides)
levando ao desenvolvimento de carcinoma medular da tiróide (CMT), feocromocitoma e
hiperparatiroidismo. A MEN 2 é dividida em 3 subgrupos de acordo com as glândulas
afectadas:
MEN 2A - Famílias com indivíduos afectados com CMT, feocromocitoma e hiperparatiroidismo
MEN 2B - Famílias com indivíduos afectados com CMT, feocromocitoma e lesões nas mucosas
da boca denominados neuromas mucosos
CMTF (carcinoma medular da tiróide familiar) - Quando existem 3 ou mais indivíduos do
mesmo lado da família em que a única manifestação da doença é o CMT.
A manifestação clínica mais precoce e mais comum dos MEN 2 é o CMT.
Em 1993 uma equipa de cientistas descobriu que a MEN 2 e o CMTF são causadas por
alterações específicas num gene chamado RET. Essas alterações genéticas são chamadas
mutações e provocam o funcionamento anormal do gene RET.
Cada ser humano tem duas cópias de cada gene, uma herdada da mãe e a outra herdada do
pai. A cópia que é herdada pelos filhos é transmitida ao acaso Por este motivo quando um dos
pais é portador de uma mutação no gene RET, as probabilidades dos descendentes herdarem
uma cópia do gene RET com a mutação, de entre as duas cópias do progenitor portador, são
de 50%. Tal significa que os familiares em 1º grau de um portador da mutação têm 50% de
hipóteses de ter herdado a mutação.
Se o teste é positivo, a tiroidectomia profiláctica está indicada para a maioria das pessoas
afectadas. A cirurgia profiláctica previne o cancro da tiróide pois o órgão é removido antes do
seu desenvolvimento.
Como a expressividade da MEN 2 é variável, mesmo dentro da mesma família, só alguns
desenvolvem feocromocitoma e hiperparatiroidismo.
Periodicamente deve ser realizada a medição da excreção urinária de catecolaminas
(hormonas produzidas em quantidade aumentada pelo feocromocitoma). Em indivíduos com
níveis anormais de catecolaminas ou sintomas sugestivos de feocromocitoma devem ser
realizados estudos radiológicos na tentativa de encontrar um tumor na supra-renal.
A medição dos níveis de cálcio e paratormona (hormona produzida pelas paratiróides e que
regula o metabolismo do cálcio), permite uma vigilância adequada para o hiperparatiroidismo.
Cancro da tiróide
O diagnóstico de cancro da tiróide é assustador para a maior parte das pessoas , pela sua
associação com dor e morte. Na verdade o prognóstico desta doença é geralmente excelente,
porque:
•
•
•
A cirurgia é curativa na maioria dos casos.
Praticamente não causa dor ou incapacidade.
O tratamento é geralmente eficaz.
Geralmente apresenta-se sob a forma de um nódulo da tiróide. Ocasionalmente o cancro da
tiróide pode apresentar-se sob a forma de um gânglio linfático cervical aumentado, rouquidão
por compressão do nervo da voz (nervo laríngeo recorrente), ou dificuldade na deglutição ou
respiração devido à obstrução do esófago ou laringe.
Noventa por cento dos cancros da tiróide são formas diferenciadas, e têm um bom prognóstico.
Há 2 tipos de cancro diferenciado: papilar e folicular.
O exame anatomopatológico de tiróides consideradas normais pode revelar áreas mínimas de
cancro papilar .Estes cancros microscópicos parecem não ter tendência para crescer e por
esse motivo não têm importância clínica.
São clinicamente importantes quando aparecem sob a forma de nódulo da tiróide, porque
podem continuar a crescer e espalhar-se pelo organismo. O cancro papilar da tiróide
compreende 70 a 80% dos cancros da tiróide.
O que fundamentalmente determina o prognóstico dos doentes é a extensão da doença
original, as dimensões do tumor e a idade do doente.
Cerca de 85% dos doentes cujo tumor primário é intratiroideu (confinado à tiróide) têm um
excelente prognóstico, a taxa de mortalidade aos 25 anos é de 1%. Isto significa que passado
25 anos apenas 1 em cada 100 doentes faleceu de cancro da tiróide. A grande maioria dos
doentes estão permanentemente curados. O prognóstico pode não ser tão favorável em
doentes com idade superior a 50 anos ou um tumor de dimensão superior a 4 cm. O
prognóstico é mais reservado quando o cancro se estende para fora da tiróide, invade a
cápsula da glândula e atinge os outros tecidos do pescoço.
Num pequeno número de casos, o cancro pode disseminar-se pelo sangue para locais à
distância nomeadamente pulmão e osso. Estes tumores à distância (metástases) podem ser
tratados com iodo radioactivo.
O cancro folicular da tiróide compreende 10-15% dos cancros da tiróide e parece ocorrer em
idades mais avançadas que o cancro papilar.
O cancro folicular parece ter um comportamento mais agressivo que o cancro papilar da tiróide.
Num terço dos doentes o tumor é minimamente invasivo com um excelente prognóstico. Em
2/3 dos doentes o cancro folicular é mais invasivo. Pode-se espalhar pelo sangue e atingir
locais à distância nomeadamente pulmão e osso. Geralmente o prognóstico é melhor em
idades jovens que em indivíduos com mais de 50 anos.
Tratamento
O tratamento primário para os cancros da tiróide é a cirurgia. Para as formas agressivas do
cancro folicular e papilar a abordagem inicial é a remoção de toda a glândula tiróide
(tiroidectomia total). Tratando-se de cancro papilar intratiroideu de menores dimensões e
cancro folicular minimamente invasivo poderá não ser necessária uma cirurgia tão extensa.
Visto que o prognóstico destas formas de cancro diferenciado é excelente independentemente
da abordagem cirúrgica, não há regras absolutas no tratamento cirúrgico.
O iodo radioactivo é usado para o tratamento do cancro diferenciado da tiróide agressivo que
apresenta invasão dos tecidos que rodeiam a tiróide ou locais à distância (pulmão e osso).
Pode também ser usado para complemento da tiroidectomia nas formas menos agressivas.
É baseado no facto que as células malignas da tiróide captam o iodo 131 e são por ele
destruídas.
Em condições normais as células do cancro da tiróide captam apenas diminutas quantidades
de iodo (ou 131I). No entanto quando a TSH está muito aumentada, as células malignas da
tiróide são capazes de captar quantidades significativas de 131I. Esta dose elevada de 131I,
destroi as células malignas da tiróide sem lesar os tecidos que as rodeiam. Portanto para
efectuar tratamento com 131I é necessário que previamente a tiróide tenha sido toda ou
praticamente toda retirada.
Se após a tiroidectomia total ou quase total, um cintigrama com 131I, revela tumor residual no
pescoço ou metástases à distância, o doente necessita de terapêutica com iodo radioactivo
para destruir as células malignas.
Porque este tratamento é seguro e eficaz é também usado nos casos de cancro diferenciado
menos agressivo. Nestas situações é usado para destruir pequenos restos tiroideus que se
mantêm após a cirurgia. Esta abordagem pode melhorar o prognóstico e tornar mais fácil a
detecção de recorrência tumoral pelo doseamento de tiroglobulina.
Em alguns casos mais agressivos pode ser necessária radioterapia externa.
A quimioterapia geralmente não é eficaz.
Obviamente se a tiróide foi total ou quase totalmente removida, tem que ser administrada
hormona tiroideia para que o organismo se mantenha normal.
Vários estudos demonstraram que os carcinomas da tiróide recidivam mais frequentemente
nos doentes que não tomam esta medicação.
As doses de hormona devem ser ajustadas pelo médico de acordo com as características
particulares do doente. Em doentes com formas mais agressivas de carcinoma diferenciado
pode ser necessária uma maior dose de modo ao doseamento de TSH ser indetectável.
Seguimento do carcinoma diferenciado da tiróide
É fundamental o seguimento periódico, porque as recorrências tumorais podem aparecer
muitos anos após uma cirurgia bem sucedida.
Nas consultas de seguimento é importante a clínica e o exame físico com particular atenção
para a palpação da região cervical. Podem ser necessários outros exames nomeadamente o
RX do tórax, ecografia da tiróide e cintigrama da tiróide com 131I. É também fundamental a
monitorização regular da tiroglobulina. Esta substância é produzida e libertada pela célula
tiroideia normal e também pelo célula maligna do cancro da tiróide. Após tiroidectomia total, o
seu nível é muito baixo. Um nível elevado ou a subir da tiroglobulina implica persistência ou
crescimento tumoral, mas não está obrigatoriamente associada a um mau prognóstico. Um
nível de tiroglobulina elevado alerta o médico para a necessidade de efectuar outros exames
para a detecção de recidiva tumoral.
Tiróide e gravidez
De um modo geral, o hipertiroidismo, o hipotiroidismo e o aparecimento de nódulos da tiróide,
são mais frequentes nas mulheres do que nos homens. A razão não está ainda bem definida,
mas parece estar dependente da acção das hormonas femininas.
Paralelamente, as mulheres têm um risco maior de padecerem de doenças auto-imunes. Duas
das doenças da tiróide mais frequentes são auto-imunes: a tiroidite de Hashimoto e a doença
de Graves. Este tipo de doenças é provocado por alterações no sistema imunitário.
Habitualmente, o sistema imunitário defende-nos contra germes (bactérias) e vírus, fabricando
anticorpos. Nas doenças auto-imunes o organismo fabrica anticorpos contra os seus próprios
órgãos. As doenças do sistema imunitário tendem a aparecer em vários elementos da mesma
família.
Doenças da tiróide durante a gravidez
A tiróide aumenta de volume (bócio) durante a gravidez, quase sempre entre 10 a 30%, mas
este bócio não se traduz em qualquer problema desde que as hormonas estejam normais. Se
for notado que tem um nódulo, pode fazer uma citologia (picada-biópsia) para ver a respectiva
natureza.
A gravidez está associada a alterações, quase sempre normais e reversíveis, quer do
doseamento de hormonas tiroideias, quer das dimensões da glândula.
Como vimos, a tiróide aumenta de tamanho durante a gravidez, ou seja, aparece bócio, o que
não significa que haja alteração da produção hormonal. No entanto, podem realmente surgir
aumento ou diminuição da função tiroideia. As mulheres que engravidam podem não notar os
sintomas clássicos da doença, porque muitos deles aparecem também na gravidez normal. Por
exemplo, uma grávida pode sentir calor, cansaço, nervosismo ou mesmo apresentar tremor
das mãos. Uma observação do seu médico e o doseamento hormonal nessa altura, permitem
informar do que se está a passar.
Uma mulher grávida com doença da tiróide é tratada de uma maneira diferente do homem, ou
da mulher não grávida. Por exemplo, materiais radioactivos que são vulgarmente utilizados nos
exames de estudo ou no tratamento destes doentes, nunca devem ser utilizados numa mulher
grávida. Também a altura de uma citologia, cirurgia, ou mesmo os medicamentos para tratar o
hipertiroidismo, são especiais durante a gravidez.
Deve discutir todas as suas dúvidas com o médico endocrinologista que a deverá seguir
durante este período.
Diagnóstico
Só o seu médico lhe pode diagnosticar com certeza a existência de uma doença da tiróide. De
qualquer modo, poderá estar atenta a alguns dos sintomas que já foram referidos.
O seu médico irá fazer a sua história clínica e observação física, bem como o doseamento das
hormonas da tiróide no sangue.
Tratamento
A gravidez não permite todo o tipo de tratamentos, porque o seu médico terá de ter em conta a
segurança do seu filho. Tal como na gravidez, o iodo radioactivo não pode ser usado se está a
amamentar. Poderá fazer citologias e poderá ser medicada com segurança com:
-Antitiroideus - medicamentos usados no hipertiroidismo para parar a produção de hormonas.
-Comprimidos de hormona tiroideia - medicamentos que vão fornecer ao seu organismo a
quantidade certa que a sua tiróide não é capaz de fabricar.
Tiroidite pós-parto
A tiroidite pós-parto é uma forma temporária de tiroidite. Surge em 5 a 9% das mulheres depois
de darem à luz uma criança. Os sintomas são habitualmente pouco acentuados. No entanto,
pode aparecer noutra gravidez posterior.
Os sintomas duram normalmente 6 a 9 meses. Com esta inflamação, a tiróide liberta primeiro
todas as hormonas que tem armazenadas. Quando estas hormonas entram na circulação do
sangue provocam hipertiroidismo. Pode notar que o seu pescoço está alargado (bócio), que
sente o coração a bater mais rápido e que está muitas vezes ansiosa e com calor.
Alguns meses depois, tudo volta ao normal. Também pode acontecer que a tiróide não volte a
trabalhar, ou seja, que fique hipotiroideia. Se isto acontecer, poderá sentir-se mais cansada
que habitualmente, fraca e com frio persistente.
O tratamento da tiroidite pós-parto vai depender da decisão do especialista que a segue e será
mantida em vigilância por um período prolongado, mesmo que tudo regresse à normalidade.
As doenças da tiróide no filho
Se você ou alguém da sua família tem tiroidite de Hashimoto ou doença de Graves, há uma
probabilidade maior de o seu filho vir a ter uma destas doenças. Para além destas duas
doenças da tiróide, há outras que também poderão estar associadas. Poderá falar sobre isso
com o seu médico.
Mesmo que a sua tiróide seja normal, provavelmente sabe que 1 em cada 4.000 crianças pode
nascer com uma tiróide que não trabalha (hipotiroidismo congénito). Se o problema não é
tratado, a criança pode ficar com atraso físico e mental. É portanto fundamental assegurar-se
de que o seu filho fez o "teste do pezinho". Neste teste, pelo doseamento de uma das
hormonas que controla a tiróide (TSH), é possível diagnosticar todas estas crianças e começar
o tratamento nos primeiros dias de vida, o que garante que elas venham a crescer
normalmente.
Doenças da tiróide na criança
Habitualmente, o que leva a suspeitar de doença da tiróide são as queixas relacionadas com a
produção diminuída (hipotiroidismo) ou aumentada (hipertiroidismo) de hormonas tiroideias ou
o aparecimento de bócio, isto é, aumento de volume da glândula tiroideia, muitas vezes visível
na base do pescoço, na face anterior.
Hipotiroidismo
A causa mais frequente de hipotiroidismo na infância e adolescência é a tiroidite linfocítica
crónica, também conhecida por tiroidite de Hashimoto. É uma doença provocada pela
destruição das células que produzem hormonas tiroideias levada a cabo pelo próprio
organismo (doença auto-imune). É mais frequente no sexo feminino, nas crianças com
diabetes e pode estar associada a outras doenças auto-imunes e doenças provocadas por
alterações dos cromossomas, como por exemplo a Síndrome de Down. Frequentemente há
familiares com doenças da tiróide.
Outras causas de hipotiroidismo são as malformações da tiróide, as alterações na produção de
hormonas tiroideias, certas doenças do cérebro e a toma de medicamentos como os utilizados
no tratamento da epilepsia. A carência de iodo e a ingestão de alimentos que provocam bócio,
aparentemente não são problema em Portugal.
As queixas instalam-se de modo insidioso. As crianças afectadas são reconhecidas por
apresentarem bócio ou por serem baixas para a idade e terem obesidade ligeira. Se o
hipotiroidismo for acentuado e de longa duração a criança pode aparentar "cara de bebé" e
proporções do corpo alteradas (membros pequenos em relação ao tronco).
Os sintomas típicos de hipotiroidismo, que podem não ser evidentes, incluem adinamia (criança
"parada"), intolerância ao frio, obstipação, pele e cabelo secos e olhos "papudos". O
aproveitamento escolar não está afectado, a não ser que o défice de hormonas tiroideias se
tenha iniciado antes dos 3 anos de idade.
As crianças com hipotiroidismo costumam apresentar atraso do desenvolvimento sexual.
O diagnóstico do hipotiroidismo é fácil e o tratamento, que consiste na toma de hormonas
tiroideias, é simples e eficaz.
Hipertiroidismo
A quase totalidade dos casos de hipertiroidismo nas crianças é devida à Doença de Graves.
Também é uma doença auto-imune, mas ao contrário do que sucede na tiroidite de Hashimoto,
aqui é o próprio organismo que estimula a tiróide a produzir hormonas em excesso e de forma
descontrolada.
O excesso de hormonas tiroideias é responsável pela quase totalidade dos sintomas. A maioria
dos doentes apresenta bócio, tremor, suores abundantes, batimentos cardíacos acelerados,
emagrecimento apesar do aumento do apetite, intolerância ao calor e insónias. Irritabilidade
fácil e dificuldades de concentração podem prejudicar o rendimento escolar. Pode existir atraso
no desenvolvimento sexual e as meninas já menstruadas podem deixar de ter menstruação. A
criança pode ter olhos saídos e muito abertos e brilhantes.
O tratamento consiste, numa primeira fase, na administração de medicamentos que diminuem
a produção das hormonas tiroideias.
Bócio simples
O aumento difuso de volume da tiróide, sem alterações da sua função, é a doença mais
frequente nestas idades. Atinge mais as meninas e surge a maioria das vezes em idade
escolar. É conveniente investigar a causa do bócio. Muitas vezes regride sem qualquer
tratamento.
Quando o bócio é doloroso, pode tratar-se de uma doença infecciosa.
Nódulos da tiróide
Os nódulos da tiróide são raros neste grupo etário. Os tumores benignos e malignos, os quistos
do canal tiroglosso e as tiroidites linfocíticas são causas possíveis de nódulos da tiróide.
As crianças expostas as radiações (tratamento de algumas doenças ou acidentes, como o da
central nuclear de Chernobyl) são um grupo de risco que deve ter vigilância adequada.
Existe um tipo particular de tumores da tiróide (carcinoma medular) que pode afectar vários
elementos da família; quando surge um caso, os familiares são aconselhados a proceder ao
rastreio da doença.
Doenças da tiróide no idoso
Os problemas da tiróide são frequentes em pessoas com idade superior a 60 anos. Neste
grupo etário podem ter uma apresentação e evolução particulares. Por esse motivo são, por
vezes, de difícil diagnóstico.
Hipertiroidismo
É comum nos doentes idosos. Na maior parte dos casos os sintomas são típicos: nervosismo,
palpitações, hipersudorese, tremor e perda de peso. Noutras situações os sintomas de
hipertiroidismo podem ser escassos. Pode estar ausente o nervosismo, intolerância ao calor,
aumento do apetite e o bócio (aumento do volume da tiróide). O metabolismo aumentado
associado à perda do apetite condiciona uma perda de peso marcada, sendo frequente a
suspeita clínica de depressão ou neoplasia antes do diagnóstico correcto. Nos doentes idosos
a apatia e a falta de forças são sintomas frequentes.
As análises ao sangue revelam um aumentam da concentração das hormonas tiroideias e
níveis baixos de TSH.
Nos doentes idosos a coexistência de outros problemas médicos pode levar a determinada
particularidade no tratamento. Devido à segurança e simplicidade de administração o
tratamento de eleição é quase sempre o iodo radioactivo. Em doentes idosos particularmente
com doença cardíaca subjacente – angina de peito ou arritmias cardíacas - está
frequentemente indicada a administração de antitiroideus de síntese antes do tratamento com
iodo radioactivo. Do mesmo modo o uso de um medicamento b-bloqueador impede algumas da
acções das hormonas tiroideias no organismo diminuindo a gravidade dos sintomas.
Em algumas situações, pode ser preferível o tratamento inicial com antitiroideus de síntese –
propiltiouracilo e metimazol.
Geralmente o tratamento apenas é eficaz enquanto é administrado, sendo a recaída frequente
após a suspensão. Devido a este facto, e também pela possibilidade de certos efeitos
secundários graves (diminuição dos glóbulos brancos), estes medicamentos são menos
utilizados.
Raramente a cirurgia é indicada no tratamento do hipertiroidismo. Pode ser necessária no caso
de um aumento marcado da tiróide com sintomas compressivos - dificuldade na deglutição ou
na respiração.
Hipotiroidismo
O sinal mais precoce é um aumento da TSH. O hipotiroidismo é frequente nos indivíduos
idosos. Grandes estudos populacionais demonstram que uma em cada dez mulheres com mais
de 65 anos tem um valor de TSH elevado. A grande maioria não tem qualquer sintoma, no
entanto pode ser o início de uma falência da tiróide. É fundamental o seguimento regular
destas situações.
Os sintomas de hipotiroidismo podem ser semelhantes ao processo de envelhecimento, daí,
por vezes, a dificuldade de diagnóstico. É uma situação que se instala muito lentamente,
passando despercebida. É frequente o doente consultar vários médicos antes do diagnóstico
correcto. Os sintomas mais frequentes são: falta de forças, lentificação, voz rouca, pele seca,
aumento de peso, intolerância ao frio, surdez, cãibras, formigueiros, desequilíbrio na marcha,
anemia, obstipação…
O diagnóstico de hipotiroidismo pode ser difícil com base apenas no exame físico.
Determinadas características nos doentes ou seus familiares directos podem sugerir o
diagnóstico. A presença de diabetes juvenil, artrite reumatóide, anemia perniciosa, manchas
brancas na pele (vitíligo) e peladas no cabelo aumenta a probabilidade de uma deficiência da
tiróide.
As análises ao sangue revelam um aumento da concentração de TSH, com as hormonas
tiroideias - T3 e T4 baixas. Pode haver apenas um aumento da TSH com T3 e T4 normais.
Frequentemente são detectados anticorpos dirigidos contra componentes da tiróide.
A presença de T3 e/ou T4 diminuídas com TSH elevada requer tratamento.
Desconhece-se se um aumento isolado da TSH necessita de terapêutica.
O tratamento deve ser iniciado com doses baixas com um aumento gradual até à normalização
da TSH. Num doente com doença cardíaca, pode ser necessário começar o tratamento com
doses muito pequenas e aumentar muito lentamente. O hipotiroidismo quando é diagnosticado
frequentemente já tem muitos meses ou anos de evolução, de modo que o organismo já está
adaptado, sendo todo o seu funcionamento lentificado. Se a substituição se efectua com doses
demasiado elevadas, pode levar a uma sobrecarga excessiva para o organismo e sobretudo
para o coração.
É fundamental o seguimento regular do doente.
Alterações subclínicas da tiróide
A disfunção subclínica da tiróide caracteriza um conjunto, quase sempre sem sintomas, de
alterações da tiróide diagnosticadas pelo exame imagiológico (mais frequentemente a
ecografia) ou pelo estudo laboratorial da função tiroideia
Podemos incluir na disfunção subclínica da tiróide:
• nódulos não palpáveis (incidentalomas da tiróide)
• hipertiroidismo subclínico
• hipotiroidismo subclínico.
Incidentalomas da tiróide
São nódulos não palpáveis da tiróide, identificados de forma ocasional e fortuita, através de
exames imagiológicos do pescoço (ecografia, tomografia computadorizada ou ressonância
magnética) realizados, quase sempre, com outras indicações clínicas que não a doença da
tiróide. Os nódulos não palpáveis da tiróide são comuns, mais frequentes com a idade e podem
ser identificados pela ecografia em 30% a 50% da população em geral. Podem ter dimensões
variáveis sendo habitualmente de pequenas dimensões ou seja com diâmetro inferior a 10 mm.
O estudo citológico dos nódulos não palpáveis só está recomendado se tiverem um diâmetro
superior a 10 mm, se houve irradiação prévia da cabeça ou pescoço, há familiares com
carcinoma medular da tiróide ou existem gânglios cervicais clínica ou ecográficamente
suspeitos. Normalmente, a presença de nódulos da tiróide com diâmetro inferior a 10 mm, na
ausência dos factores de risco mencionados, não tem grande importância clínica, podendo ser
recomendada apenas uma vigilância clínica periódica.
Hipertiroidismo subclínico
O diagnóstico do hipertiroidismo subclínico caracteriza-se pela presença de TSH suprimida
(abaixo do limite inferior do normal) com T3 livre e T4 livre dentro do normal. Frequentemente a
T3 livre e a T4 livre situam-se na metade superior do normal.
A causa mais frequente de hipertiroidismo subclínico é a toma de uma dose diária excessiva de
levotiroxina. Outras causas frequentes são: adenoma hiperfuncionante da tiróide, doença de
Graves em início ou com evolução clínica ligeira, tiroidite do pós-parto, tiroidite subaguda e
ingestão de produtos com iodo.
Habitualmente, a maioria dos indivíduos com hipertiroidismo subclínico não refere sintomas.
Em alguns há a presença de sintomas subtis de hipertiroidismo, principalmente quando a T3
livre e T4 livre se encontram próximo do limite superior da normalidade.
Dois grupos populacionais merecem referência particular: a mulher após a menopausa e as
pessoas com idade superior a 65 anos. O hipertiroidismo subclínico pode constituir um factor
de risco para a osteoporose na mulher pós-menopáusica que não faz tratamento hormonal de
substituição, apesar de não estar documentado um aumento do número de fracturas. Nos
indivíduos com idade superior a 65 anos e hipertiroidismo subclínico a principal preocupação é
o aumento do risco cardiovascular e nomeadamente de arritmias.
No tratamento do hipertiroidismo subclínico não tem sido fácil estabelecer um consenso.
Quando tem origem na toma de uma dose excessiva de levotiroxina é unânime a
recomendação de proceder a um ajuste mais perfeito da dose a administrar. Nas outras
situações será sempre conveniente fazer, antes de uma eventual decisão terapêutica, um
período de seguimento com repetição dos doseamentos, uma vez que, em 50% dos doentes
com níveis suprimidos da TSH, há normalização espontânea da TSH sem intervenção
terapêutica. Igualmente importante é determinar a causa do hipertiroidismo pois algumas
situações são transitórias e apenas requerem tratamento sintomático. A intervenção
terapêutica reúne consenso quando ocorre em indivíduos de idade avançada, com sintomas
frequentemente de natureza cardiovascular e na dependência de disfunções tiroideias que
normalmente não têm evolução espontânea favorável (nódulo hiperfuncionante, bócio
multinodular tóxico).
Hipotiroidismo subclínico
O que caracteriza o hipotiroidismo subclínico é a associação do aumento da TSH com a
presença de níveis normais da T4.
O hipotiroidismo subclínico é normalmente assintomático (sem sintomas) e o diagnóstico é feito
em doseamentos hormonais de rotina com ou sem associação a vagos sintomas clínicos. No
exame clínico a tiróide pode não ser palpável ou ter ligeiro aumento do volume. As causas mais
frequentes do hipotiroidismo subclínico são a doença auto-imune da tiróide e o tratamento
insuficiente do hipotiroidismo. As outras causas, menos frequentes, são: tratamento do
hipertiroidismo (durante e após), tiroidite do pós-parto, tratamento com amiodarona, citoquinas,
iodo e lítio.
A frequência da tiroidite auto-imune é elevada. A idade, o sexo feminino e a presença de
anticorpos antitiroideus estão associados com a maior prevalência do hipotiroidismo subclínico
e com a sua evolução para hipotiroidismo. A progressão anual para hipotiroidismo clínico é de
cerca de 5% na mulher com anticorpos antitiroideus positivos e TSH elevada.
A necessidade de fazer o rastreio do hipotiroidismo subclínico tem sido tema de debate e
controvérsia. É hoje consensual fazer o rastreio em todas as mulheres após os 50 anos de
idade. Também se deverá fazer na mulher grávida que apresenta bócio, títulos elevados de
anticorpos antitiroideus, outras doenças auto-imunes e história familiar de doença da tiróide ou
de outras doenças auto-imunes.
As recomendações terapêuticas têm sido avaliadas em função dos seus reais benefícios.
Quando a TSH é superior a 10 mUI/L aconselha-se o tratamento com levotiroxina. Nestes
casos está comprovada a melhoria de sintomas cognitivos e outros de natureza cardiovascular
e do metabolismo lipídico. Quando a TSH está entre 5 e 10 mUI/L o tratamento é controverso.
Nestes casos a opção terapêutica deverá será tomada individualmente. Poderão ser tratados
os indivíduos jovens com bócio e anticorpos antitiroideus positivos e indivíduos com sintomas
potencialmente atribuíveis ao hipotiroidismo. As crianças e adolescentes, a mulher grávida e a
mulher que pretende engravidar deverão fazer tratamento. O tratamento de doentes com
doença coronária deverá ser cuidadosamente avaliado caso a caso.
O tratamento do hipotiroidismo subclínico deverá ser feito com a administração de levotiroxina.
Tratamento com iodo radioactivo
Em doentes com cancro da tiróide
Na sequência do tratamento do cancro da tiróide pode estar indicado, após a cirurgia, um
tratamento com iodo radioactivo.
O tratamento com hormona tiroideia ("Letter" ou "Thyrax") deverá ser interrompido com um mês
de antecedência para maximizar a captação do ¹³¹I. Isto provocará um quadro de hipotiroidismo
sendo frequentes alguns sintomas relacionados com essa situação.
É essencial evitar nos dias anteriores a ingestão ou aplicação externa de substâncias que
possam conter iodo na sua composição, porque se verificaria uma redução na captação do
produto com diminuição da eficácia do tratamento.
Após o tratamento o doente fica internado e não pode ter visitas, na tentativa de reduzir a
contaminação das pessoas que lhe são mais próximas. Na maior parte dos casos o
internamento tem a duração de 48 horas.
Durante o internamento deverá cumprir as normas do centro em relação ao isolamento,
refeições, tratamento de resíduos, etc. que frequentemente são dadas por escrito.
Aconselha-se levar a menor quantidade de roupa possível, material para se entreter, assim
como luvas e chinelos de plástico descartáveis para evitar o contacto com os objectos
pessoais. O doente tomará banho de chuveiro pelo menos uma vez por dia esfregando bem a
pele e beberá abundantes líquidos pois aceleram a eliminação do iodo.
As complicações da terapêutica com ¹³¹I são geralmente de pouco significado. A inflamação da
tiróide (tiroidite) cursa com dor no pescoço respondendo normalmente bem aos analgésicos. A
inflamação das glândulas salivares é habitualmente transitória e responde bem à estimulação
salivar com rebuçados de limão ou hidratação abundante de sumos limão. A cistite (inflamação
da bexiga) pode surgir, prevenindo-se com hidratação abundante.
No momento da alta devem ser dadas algumas recomendações para observar nos dias
seguintes como por exemplo:
1. Evitar o contacto com grávidas e crianças pequenas.
2. Se cozinhar calçar luvas enquanto manipula os alimentos.
3. Não dormir acompanhado.
4. Lavar em separado, na máquina, com um programa forte a sua roupa pessoal e de
cama.
5. Descarregar sempre duas vezes o autoclismo.
6. Tomar banho de chuveiro, esfregando bem a pele.
Em doentes com hipertiroidismo
Para o tratamento do hipertiroidismo poderá estar indicado o iodo radioactivo. Embora existam
outras possibilidades terapêuticas, o seu médico pode considerar esta, como a mais
apropriada.
O objectivo do tratamento com ¹³¹I será destruir a quantidade suficiente de tiróide que leve à
cura do hipertiroidismo. Este objectivo nem sempre é obtido com um único tratamento.
A sua administração é simples e a eficácia no tratamento do hipertiroidismo é elevada. Caso
esteja a tomar medicamentos antitiroideus ("Propycil" e "Metibasol") estes deverão ser
suspensos alguns dias antes da administração do iodo e poderão ser reiniciados alguns dias
após o tratamento, enquanto esperamos o efeito do iodo que pode demorar de 3 a 12 dias.
Por outro lado com alguma frequência (com aumentos posteriores de 2 a 4% por ano) este
tratamento leva a uma destruição excessiva da tiróide o que provoca um quadro de
hipotiroidismo que necessitará de tratamento substitutivo com hormona tiroideia para toda a
vida. Esta possibilidade é o que justifica que os doentes que tenham feito este tratamento
deverão ter pelo menos uma reavaliação anual da função tiroideia.
O tratamento pode provocar efeitos secundários que são raros e duram pouco tempo:
1. Raramente pode haver agravamento transitório dos sintomas de hipertiroidismo por
inflamação da glândula (tiroidite) que provoca dor local.
2. Muito raramente pode apresentar secura das glândulas salivares durante 1 a 3 dias.
3. Em indivíduos com exoftalmia por doença de Graves pode ocorrer algum agravamento
após o tratamento, que pode ser prevenido com a administração de medicamentos
(corticosteróides).
Este tratamento está contra-indicado em grávidas.
Durante alguns dias após o tratamento devem ser observados alguns cuidados que serão
transmitidos pelo médico que administrar o tratamento e que podem incluir limitações no
contacto com grávidas e crianças.
Quando o tratamento for efectuado em mulheres em idade fértil aconselha-se evitar engravidar
durante 6 meses após o tratamento.
Cirurgia
Existem várias opções para a cirurgia da tiróide, dependendo a escolha do tipo de operação da
doença da tiróide subjacente, embora a anatomia da glândula também tenha influência.
Lobectomia parcial – Não é utilizada (Figura 1)
.
Lobectomia (direita ou esquerda) – É a cirurgia mínima actualmente
praticada, embora raramente. Utilizada em casos de nódulo solitário
dominante benigno (Figura 2).
Hemitiroidectomia (direita ou esquerda) – Significa remoção de um
dos lobos da tiróide bem como do istmo. É uma cirurgia mais
alargada do que a anterior e é a opção mais frequente nas
situações benignas, em que os nódulos se localizam apenas num
lobo e/ou istmo tiroideu. Pode ser utilizada em casos de tumores
muito pequenos, pouco agressivos em doentes jovens (Figura 3).
Na prática clínica utilizam-se frequentemente os termos lobectomia
e hemitiroidectomia com o mesmo significado, isto é, ao realizar-se
uma lobectomia inclui-se a remoção do istmo.
Tiroidectomia subtotal – Esta opção remove o lobo mais afectado
pelo problema do doente, o istmo e grande parte do lobo oposto. É
uma opção para os cancros pouco agressivos, nos bócios que
causam compressão das estruturas do pescoço e/ou se estendem
para o tórax (bócios mergulhantes) (Figura 4). Hoje em dia, a
tendência vai no sentido de abandonar a tiroidectomia subtotal,
substituindo-a pela tiroidectomia total.
Tiroidectomia total – Remoção de toda a glândula tiróide. É a
cirurgia indicada nos bócios muito volumosos e no carcinoma
da tiróide, principalmente se papilar ou folicular grande,
agressivo e em indivíduos com mais de 40 anos, no carcinoma
medular da tiróide e no carcinoma anaplásico. Neste caso nem
sempre é possível retirar toda a glândula, já que muitas vezes o
tumor invade órgãos vitais do pescoço como a traqueia e as
artérias carótidas.
A incisão utilizada na cirurgia da tiróide mede entre 7,5 e 12,5 cm e geralmente cicatriza muito
bem.
Complicações
As complicações da cirurgia da tiróide são de um modo geral raras e de evolução favorável.
Problemas como hemorragia, infecção da ferida operatória, dificuldade respiratória, pneumonia
e tromboflebite quase nunca acontecem. Nos casos de cancros avançados que invadem as
vias respiratórias, pode existir dificuldade respiratória com necessidade de traqueostomia
(abertura na traqueia que permite respirar através de um tubo).
As duas complicações mais preocupantes, embora pouco frequentes, são a lesão do nervo
recorrente e o hipoparatiroidismo.
Os nervos recorrentes situam-se muito perto da região posterior da tiróide, e são responsáveis
pelo movimento das cordas vocais. Se pelo menos um dos nervos é lesado durante a cirurgia,
pode causar rouquidão temporária ou permanente. Por isso, o cirurgião deve ter muito cuidado
para evitar esta complicação rara (1-2%), mas grave.
A paratormona (PTH) é uma hormona segregada nas
glândulas paratiróides (Figura 5) que regula os níveis de
cálcio e fósforo no sangue. As paratiróides são geralmente
em número de quatro e situam-se, cada uma junto de cada
polo da tiróide, muito perto desta glândula. São muito
pequenas e passam facilmente despercebidas se não forem
identificadas no início da cirurgia. A sua irrigação é a mesma
da tiróide, pelo que inadvertidamente, pode haver lesão dos
vasos sanguíneos que lhes levam o sangue, quando se
laqueiam os vasos da tiróide. Se isso acontece, o doente pode ficar com deficiência de PTH
temporária ou permanente, o que leva a um quadro clínico de hipoparatiroidismo. O
hipoparatiroidismo é um estado em que existe uma diminuição da secreção ou da actividade da
PTH. Como consequência, os níveis de cálcio diminuem (hipocalcemia) e os valores do fósforo
aumentam (hiperfosfatemia). Os sintomas podem ser ligeiros: formigueiros nas mãos, dedos e
à volta da boca, ou graves: cãibras musculares que podem levar a tetania (cãibras
generalizadas de vários músculos) ou mesmo convulsões (muito raro).
O tratamento baseia-se na administração de suplementos de cálcio e de vitamina D, que ajuda
à absorção de cálcio pelo intestino. Por vezes existe também deficiência de magnésio, o que
obriga a prescrever magnésio. Durante o internamento, quando os níveis de cálcio atingem
valores muito baixos, pode ser necessário administrar cálcio por via injectável.
Cuidados pós-operatórios
O doente é mantido sob vigilância dos sinais vitais (tensão arterial, pulso, frequência
respiratória, temperatura, débito urinário) nas primeiras horas a seguir à cirurgia.
A evolução da ferida operatória é verificada. De início, o doente sente um ligeiro "inchaço da
garganta", pode referir dor e enjoo, mas é-lhe prescrita medicação para alívio desses sintomas.
São pesquisados os sintomas e sinais clínicos de baixa de cálcio: "formigueiros" e "picadelas"
das mãos e face. Em caso de dúvida o enfermeiro ou o médico pode pesquisar o sinal de
Trousseau, que consiste em insuflar o aparelho de medir a tensão arterial até níveis acima da
tensão máxima. É positivo se provocar uma contratura dos dedos.
Pode ser necessário colher sangue para determinação dos níveis de cálcio.
Na noite a seguir à cirurgia, o doente já deve poder ingerir dieta líquida ou ligeira e levantar-se
da cama.
Após a alta
• O doente pode andar, comer e beber.
• A incisão operatória deve ser mantida limpa (pode tomar banho com uso do chuveiro
no local).
• É possível conduzir passados 2-3 dias e regressar ao emprego dentro de 5-7 dias, se
não existirem complicações.
• O cirurgião marca consulta pós-operatória para breve.
• São pedidas análises de função tiroideia a curto prazo.
• Nos casos de cirurgias mais alargadas é necessário tomar hormona da tiróide em
comprimidos para substituir aquela que é fabricada pela tiróide que foi removida,
excepto nos casos de malignidade em que pode ser preciso esperar pela realização de
cintigrama e/ou tratamento com iodo 131 para iniciar a medicação.
Glossário
Anticorpos antitiroideus
Anticorpos produzidos por uma pessoa contra a sua própria tiróide.
Antitiroideus (medicamentos)
Medicamentos utilizados para tratar o hipertiroidismo. Em Portugal
comercializados o propiltiouracilo (Propycil®) e o metimazol (Metibasol®).
encontram-se
Auto-imunidade
Situação em que o sistema imunitário actua contra componentes do próprio organismo.
Bócio
Aumento de volume da tiróide.
Doença de Graves
É um tipo de hipertiroidismo provocado pela produção de anticorpos estimuladores da função
tiroideia.
Hipertiroidismo
Excesso de produção de hormonas da tiróide (ver hipertiroidismo).
Hipotiroidismo
Doença resultante da falta de hormonas da tiróide.
Letter
Nome comercial de tiroxina comercializada em Portugal.
Levotiroxina
Ver tiroxina.
Metibasol
Nome comercial de metimazol (medicamento antitiroideu) comercializada em Portugal.
Metimazol
Medicamento (antitiroideu) utilizado para tratar o hipertiroidismo. Comercializado em Portugal
com o nome de Metibasol®.
Adenoma tóxico
Nódulo tiroideu capaz de produzir hormonas em excesso.
Propiltiouracilo
Medicamento (antitiroideu) utilizado para tratar o hipertiroidismo. Comercializado em Portugal
com o nome de Propycil®.
Propycil
Nome comercial de propiltiouracilo (medicamento antitiroideu) comercializada em Portugal.
T3 e T4
Hormonas produzidas pela tiróide. A T3 também é chamada tri-iodotironina e a T4 tiroxina.
Thyrax
Nome comercial de tiroxina comercializada em Portugal.
Tiamazol
O mesmo que metimazol.
Tiróide (ou tireóide)
Formada a partir da palavra grega thyreós (escudo alongado) e do sufixo -óide (ver tiróide).
Tiroidectomia
Extirpação total ou parcial da glândula tiróide.
Tiroidite
Inflamação da tiróide que pode ter várias causas (ver tiroidite pós-parto e tiroidites).
Tiroidite de Hashimoto
Doença crónica da tiróide que pode provocar hipotiroidismo.
Tirotoxicose
Conjunto de sinais e sintomas que resultam de um excesso de hormonas tiroideias.
Tirotropina (ou tireotropina)
O mesmo que TSH.
Tiroxina
Hormona produzida pela tiróide. A tiroxina sódica é utilizada no tratamento do hipotiroidismo.
Comercializada em Portugal com os nomes de Letter® e Thyrax®.
TSH
Hormona estimuladora da tiróide que é produzida pela hipófise (iniciais de thyroid stimulating
hormone). O mesmo que tirotropina ou tireotropina.