10.2014 Formulário requisição de ligação à rede consumo anual superior a 10.000 m3 Rede Primária Para ligações à Rede Primária, por favor contacte os nossos serviços: Portgás, S.A. Rua Linhas de Torres, 41 4350-214 Porto Tel.: 22 507 14 00 Fax: 22 540 24 27 Rede Secundária Requisição de ligação à rede secundária de gás natural Dados do Requisitante Nome / Firma * Morada * Localidade * Código Postal * Concelho * NIF/NIPC * Código Atividade Económica (CAE)* Pessoa de Contacto Nome * Telefone * Fax E-mail * (os campos assinalados com * são de preenchimento obrigatório) 1/3 10.2014 Dados de Instalação Morada * Localidade * Código Postal * Freguesia * Concelho * Planta topográfica esc. 1:2000 (formato pdf, jpeg ou tif) Anexe planta com a localização proposta para o Ponto de Entrega, bem como toda a informação considerada relevante para a apreciação do pedido (não contemplada no formulário). Em alternativa à planta, poderá ser fornecida uma coordenada georreferenciada do ponto de entrega (Datum 73), acompanhada de uma fotografia digital do local. (os campos assinalados com * são de preenchimento obrigatório) Características da Instalação Tipo de Pedido * (assinale situação aplicável) Nova Ligação Modificação Outro Utilização da Energia (primeiro pedido de ligação à rede da instalação) (modificação de ramal já existente) (descreva a natureza do pedido): Descreva de forma sucinta o uso a dar à instalação (por exemplo, produção de telhas, fábrica de componentes automóveis) Potência Requisitada* (kW) Data Ligação * Indique a data em que pretende fazer a ligação do ramal à rede. Esta data ficará sujeita a confirmação pela EDP Gás Distribuição. Posto de Redução e Medida * O projeto de gás da instalação, validado por uma Entidade Inspetora, poderá ser entregue após a receção do orçamento. Indique onde entregou o projeto: EDP Gás Distribuição Entidade Inspetora DRME (Direção Regional do Ministério da Economia) Ainda não entreguei (os campos assinalados com * são de preenchimento obrigatório) 2/3 10.2014 Consumos Previstos a partir das Redes Consumo Médio Mensal (kWh) Potência Máxima (kW) Sazonalidade (e/ou características especiais para o Diagrama de Consumo) Diagrama do Consumo Semanal Das 22 h – 8 h 8 h – 18 h (%) 18 h – 22 h (%) (horário) Regime Laboração dias úteis sábados domingos (frequente) Observações (acrescente informações adicionais que considere relevantes): 3/3