CENTRAL DE APOIO A LABORATÓRIOS:
R. Aimorés, 20 - Funcionários
E-mail: [email protected]
Atendimento a Laboratórios Conveniados:
(31) 3228-1800 - (31) 2121-1800
CRMV 8101
www.hermespardini.com.br
I N S T I T U T O
H.PARDINI
D I V I S Ã O
VETERINÁRIA
S O L I C I TA Ç Ã O D E E X A M E S - G R A N D E S A N I M A I S
DADOS DO PACIENTE
Laboratório/Clínica/Veterinário:
Cód. Convênio:
Cidade:
Preenchimento Obrigatório
Preenchimento Obrigatório
Proprietário:
UF:
Espaço reservado ao Laboratório
Hermes Pardini
Nome da Propriedade / Fazenda:
Preenchimento Obrigatório
Espécie:
Preenchimento Obrigatório
Nº de exames neste pedido:
Médico Veterinário Responsável pela Coleta:
Data e Hora da Coleta:
Data da Emissão:
Nome do Responsável pelo Preenchimento:
CRMV:
PARA O EXAME DE BRUCELOSE BOVINA, PREENCHER CAMPOS OBRIGATÓRIOS
MATERIAL ENVIADO (tipo de material):*
Preenchimento Obrigatório
EXAME SOLICITADO (outros):
Cod.
V-AL
V-CA
V-CRE
V-CPK
V-PAL
V-LDH
V-K
V-NA
V-TGO
V-TGP
V-U
Cod.
V-BS
V-BCE
V-PRS
BIOQUÍMICA
( ) Ácido Láctico
( ) Cálcio
( ) Creatinina
( ) Creatinofosfoquinase (CK)
( ) Fosfatase Alcalina
( ) Dehidrogenase Láctica
( ) Potássio
( ) Sódio
( ) TGO
( ) TGP
( ) Uréia
ANATOMIA PATOLÓGICA
( ) Biópsia Simples
( ) Biópsia Coloração especial
( ) Peça Cirúrgica Simples
Cod.
V-BAAT
V-BRUE
V-BR2M
V-BCA
V-CAE
V- DBV
V-RNT
Cod.
V-LEP
V-MCPC
V-CTTB
Cod.
V-TDNA
V-DPE
V-CBGB
IMUNOLOGIA
( ) Brucelose Bovina Antígeno Rosa Bengala
( ) Brucelose Eqüina
( ) Brucelose Bovina Prova Lenta e 2Mercapto
( ) Brucelose Caprina
( ) Artrite Encefalite Caprina (CAE)
( ) Diarréia Bovina Vírus (DBV)
( ) Rinotraqueíte Bovina Vírus (IBR)
CULTURAS ESPECIAIS
( ) Leptospirose - Microaglutinação (24 sorotipos)
( ) Mycoplasma - Cultura
( ) Micobactérias - Cultura
GENÉTICA
( ) Teste de Paternidade (Eqüino, bov.) Consultar
( ) DNA- Determinação Pater. Eqüinos (Tipagem)
( ) Cariótipo com Banda G para Bovinos
Cod.
V-CTAB
V-CTAB
V-CTF
V-GRAM
V-CHM
V-EXMD
V-ECTO
V-CTFU
Cod.
V-HEPA
V-HG
Cod.
V-FPK
V-FP
MICROBIOLOGIA
( ) Cultura + Antibiograma*
( ) Cultura + Antibiograma (Mamite)
( ) Coprocultura
( ) Gram (Bacterioscopia)*
( ) Hemocultura
( ) Micológico Direto (pesq. Fungo)*
( ) Ectoparasitas pesquisa Sarnas*
( ) Fungos - Cultura*
HEMATOLOGIA
( ) Pesquisa de Hemoparasitas
( ) Hemograma
COPROLOGIA
( ) Parasitológico (OPG)
( ) Parasitológico (HPJ)
IDENTIFICAÇÃO DAS AMOSTRAS ENVIADAS
ANIMAL: Nome/Número
ANIMAL: Nome/Número
01
13
02
14
03
15
04
16
05
17
06
18
07
19
08
20
09
21
10
22
11
23
12
24
OBSERVAÇÃO SOBRE O MATERIAL/ANIMAL (histórico, sintomatologia, medicação e vacinação):
HP - 861