NOME DO(A) PARTICIPANTE:
DATA NASCIMENTO:
DADOS DO (A) PARTICIPANTE
MATRÍCULA DO(A) PARTICIPANTE:
CPF:
TELEFONE (DDD): DATA DE INSCRIÇÃO NA TECHNOS
E-MAIL DO(A) PARTICIPANTE:
ENDEREÇO DO(A) PARTICIPANTE:
CEP:
BAIRRO:
BENEFÍCIO REQUERIDO
CIDADE/UF:
DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA
( ) BENEFÍCIO DE AUXÍLIO DOENÇA
PREVIDENCIÁRIO;
( ) BENEFÍCIO DE AUXÍLIO DOENÇA POR
ACIDENTE DE TRABALHO.
( ) Carta de Concessão de Benefício emitido pelo
INSS (cópia autenticada)
( ) Contar com pelo menos 12 (doze) meses de
inscrição na Technos
( ) CPF do Participante (cópia autenticada)
( ) R.G do Participante (cópia autenticada)
CONTA CORRENTE FUNCIONAL PARA CRÉDITO DO BENEFÍCIO
N.º AGÊNCIA:
NÚMERO DA CONTA – DV:
BANCO:
DADOS DO REPRESENTANTE LEGAL
(PREENCHER SOMENTE NA EXISTÊNCIA DE TUTOR, CURADOR OU PROCURADOR)
NOME DO REPRESENTANTE LEGAL:
CPF:
RG:
ÓRGÃO EXPEDIDOR / UF
DATA:
INÍCIO DO BENEFÍCIO PELO INSS EM __/__/____
De acordo com os Artigos 33 e 36 do Regulamento do Plano "B", de Contribuição Definida, o valor da Renda
mensal de Auxílio Doença Previdenciário ou Auxílio Doença por Acidente de Trabalho, corresponderá ao menor
valor entre:
a- 90% (noventa por cento) do valor do Resgate dividido por 30 (trinta);
b- 60% (sessenta por cento) do valor referente ao SB - salário base contratual do colaborador, apurado na data
do requerimento;
Do valor da Renda mensal de Auxílio Doença Previdenciário ou Auxílio Doença por Acidente de Trabalho, serão
descontados os tributos, empréstimos e contribuições mensais para a Fundação, no momento do pagamento do
benefício.
_________________________, ______de __________________________ de _____.
Local e Data
________________________________________________________
Assinatura do(a) Participante ou Representante Legal
Para Preenchimento da Technos
Recebido em:
Deferido em:
____/_____/________
____/_____/________
Coordenadoria da Technos
Assinatura e Carimbo
REQUERIMENTO DE BENEFÍCIO DE AUXÍLIO DOENÇA PREVIDENCIÁRIO E ACIDENTE DE TRABALHO
REQUERIMENTO DE BENEFÍCIO
PLANO “B” DE CONTRIBUIÇÃO DEFINIDA
FUNDAÇÃO TECHNOS DE PREVIDÊNCIA SOCIAL
CNPB/MPS N.º 19.980.025-19
EMPRESA PATROCINADORA:
INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO
PATROCINADORA (preenchimento obrigatório)
Nome da Empresa cujo(a) PARTICIPANTE possui vínculo empregatício;
PARTICIPANTE (preenchimento obrigatório)
Nome completo do(a) PARTICIPANTE;
MATRÍCULA (preenchimento obrigatório)
Número e dígito verificador da matrícula do(a) PARTICIPANTE;
DATA NASCIMENTO (preenchimento obrigatório)
Data de nascimento do(a) PARTICIPANTE, com dia, mês e ano completo.
CPF (preenchimento obrigatório)
Número do CPF do(a) PARTICIPANTE.
TELEFONE (preenchimento obrigatório)
Telefone do(a) PARTICIPANTE, constando o código de acesso local (DDD).
DATA DE INCRIÇÃO NA TECHNOS (preenchimento opcional)
Data de adesão ao PLANO;
E-MAIL (preenchimento opcional)
Endereço eletrônico do e-mail particular do(a) PARTICIPANTE;
ENDEREÇO (preenchimento obrigatório)
Endereço completo do(a) PARTICIPANTE, inclusive o nome do bairro;
CEP (preenchimento obrigatório)
CEP completo do endereço residencial do(a) PARTICIPANTE.
BAIRRO (preenchimento obrigatório)
Bairro onde se localiza a residência do(a) PARTICIPANTE;
CIDADE / UF (preenchimento obrigatório)
Nome da Cidade e Sigla do Estado onde reside o(a) PARTICIPANTE;
CONTA CORRENTE P/ CRÉDITO DO BENEFÍCIO (preenchimento obrigatório)
Nome do Banco, N.º da Agência e número da conta com dígito verificador, para que seja creditado o benefício.
REPRESENTANTE LEGAL
NOME (preenchimento obrigatório)
Nome completo do beneficiário, tutor, curador ou procurador, conforme o caso;
CPF (preenchimento obrigatório)
Número do CPF do beneficiário, tutor, curador ou procurador, conforme o caso;
RG (N.º IDENTIDADE) (preenchimento obrigatório)
Número da carteira da identidade do beneficiário, tutor, curador ou procurador, conforme o caso;
ÓRGÃO EXPEDIDOR / UF (preenchimento obrigatório)
Sigla do órgão e do Estado emissor da carteira da identidade do procurador, tutor ou curador, conforme o caso;
DATA DE EXPEDIÇÃO (preenchimento obrigatório)
Data de expedição da carteira identidade do beneficiário, tutor, curador ou procurador, conforme o caso.
CAMPOS COMPLEMENTARES
INÍCIO DO BENEFÍCIO PELO INSS (preenchimento obrigatório, exceto para o caso de pecúlio por morte)
Data de início do benefício pelo INSS;
LOCAL E DATA (preenchimento obrigatório)
Cidade e data de assinatura do requerimento do benefício pelo requerente;
RECEBIDO EM (preenchimento pela Technos)
Data de recebimento do requerimento pela Technos;
DEFERIDO EM (preenchimento pela Technos)
Data de deferimento do requerimento pela Technos.