NÚMERO DO SEGURO DO TITULAR
SUCURSAL
CARTÃO PROPOSTA
ODONTOLÓGICO
SEGURO NOVO
(mencionar quando tratar-se
de inclusão de dependente)
CÓDIGO
INCLUSÃO DE DEPENDENTE
CORRETOR
CORRETOR
SUSEP
PROPONENTE/TITULAR
ESTIPULANTE
Nº DO ESTIPULANTE
Nº DO SUB-ESTIPULANTE
NOME COMPLETO (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
SEXO
INÍCIO DE VIGÊNCIA
CPF (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO) (*)
R.G. (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO) (*)
IDADE
UNIDADE
ÓRGÃO EMISSOR (*)
ESTADO CIVIL
DATA DE EXPEDIÇÃO (*)
SE ESTRANGEIRO, INFORMAR O N° DO PASSAPORTE OU DA CARTEIRA CIVIL (*)
ENDEREÇO COMPLETO (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
BAIRRO
Nº
CIDADE
UF
PROFISSÃO / ATIVIDADE PRINCIPAL DESENVOLVIDA (*)
PLANO
DATA DE ADMISSÃO
CÓDIGO DO GENERALISTA
P R O F I S S Ã O / A T I V I D A D E
D A T A
C E N T R O
DATA DE NASCIMENTO
E-MAIL
CEP
COMPLEMENTO
(DDD) TELEFONE RESIDENCIAL
REGISTRO FUNCIONAL
CENTRO DE CUSTO
NOME DO DENTISTA GENERALISTA (Para escolher o DENTISTA GENERALISTA, acesse o site www.portoseguro.com.br/odontologico)
A T U A L
D E
PIS/PASEP (*)
D E S E N V O L V I D A
D E
( * )
A D M I S S Ã O
F U N C C I U O S N TA OL
R E G I S T R O
NOME DA MÃE (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
RESPONSÁVEL LEGAL (Preencher quando o proponente/titular for menor de idade)
NOME COMPLETO (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
CPF (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
PROFISSÃO / ATIVIDADE PRINCIPAL DESENVOLVIDA (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
GRAU DE PARENTESCO
R.G. (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
ÓRGÃO EMISSOR (*) DATA DE EXPEDIÇÃO (*)
ENDEREÇO COMPLETO (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
BAIRRO
Nº
CIDADE
UF
CEP
COMPLEMENTO
(DDD) TELEFONE RESIDENCIAL
DEPENDENTES
SEXO: (M) MASCULINO
ESTADO CIVIL: (1) SOLTEIRO
(F) FEMININO
(2) CASADO
(3) VIÚVO
(4) DIVORCIADO/SEPARADO
PARENTESCO: (2) CÔNJUGE
DEPENDENTE 2
DATA DE NASCIMENTO
IDADE
SEXO
ESTADO CIVIL
PROFISSÃO / ATIVIDADE PRINCIPAL DESENVOLVIDA (*)
COMPLEMENTO
CÓDIGO DO GENERALISTA
GRAU DE PARENTESCO
R.G. (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO) (*)
CIDADE
UF
CEP
NOME DO DENTISTA GENERALISTA (Para escolher o DENTISTA GENERALISTA, acesse o site www.portoseguro.com.br/odontologico)
CPF (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO) (*)
DATA DE NASCIMENTO
IDADE
SEXO
ESTADO CIVIL
PROFISSÃO / ATIVIDADE PRINCIPAL DESENVOLVIDA (*)
COMPLEMENTO
CÓDIGO DO GENERALISTA
GRAU DE PARENTESCO
R.G. (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO) (*)
ÓRGÃO EMISSOR (*)
DATA DE EXPEDIÇÃO (*)
ENDEREÇO COMPLETO (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
BAIRRO
(DDD) TELEFONE RESIDENCIAL
CIDADE
UF
CEP
NOME DA MÃE (DEPENDENTE 3) (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
NOME DO DENTISTA GENERALISTA (Para escolher o DENTISTA GENERALISTA, acesse o site www.portoseguro.com.br/odontologico)
DEPENDENTE 4
CPF (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO) (*)
DATA DE NASCIMENTO
IDADE
SEXO
ESTADO CIVIL
PROFISSÃO / ATIVIDADE PRINCIPAL DESENVOLVIDA (*)
COMPLEMENTO
GRAU DE PARENTESCO
R.G. (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO) (*)
ÓRGÃO EMISSOR (*)
DATA DE EXPEDIÇÃO (*)
ENDEREÇO COMPLETO (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
BAIRRO
(DDD) TELEFONE RESIDENCIAL
CÓDIGO DO GENERALISTA
CIDADE
UF
CEP
NOME DA MÃE (DEPENDENTE 4) (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
NOME DO DENTISTA GENERALISTA (Para escolher o DENTISTA GENERALISTA, acesse o site www.portoseguro.com.br/odontologico)
DEPENDENTE 5
CPF (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO) (*)
DATA DE NASCIMENTO
IDADE
SEXO
ESTADO CIVIL
PROFISSÃO / ATIVIDADE PRINCIPAL DESENVOLVIDA (*)
Nº
DATA DE EXPEDIÇÃO (*)
NOME DA MÃE (DEPENDENTE 2) (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
DEPENDENTE 3
Nº
ÓRGÃO EMISSOR (*)
ENDEREÇO COMPLETO (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
BAIRRO
(DDD) TELEFONE RESIDENCIAL
Nº
(4) DEPENDENTES ESPECIAIS
COMPLEMENTO
R.G. (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO) (*)
ÓRGÃO EMISSOR (*)
DATA DE EXPEDIÇÃO (*)
ENDEREÇO COMPLETO (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
BAIRRO
(DDD) TELEFONE RESIDENCIAL
CÓDIGO DO GENERALISTA
GRAU DE PARENTESCO
CIDADE
UF
CEP
NOME DA MÃE (DEPENDENTE 5) (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
NOME DO DENTISTA GENERALISTA (Para escolher o DENTISTA GENERALISTA, acesse o site www.portoseguro.com.br/odontologico)
DECLARAÇÃO
Afirmamos que todas as informações acima são verdadeiras e assumimos inteira responsabilidade pelas mesmas, assim como temos conhecimento do Artigo
766 do Código Civil Brasileiro, o qual dispõe que “se o Segurado, por si ou seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam
influir na aceitação da proposta ou na taxa de prêmio, perderá o direito de garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido”.
IMPRIMIR
LOCAL E DATA
LIMPAR
ASSINATURA DO REPRESENTANTE DA EMPRESA SOB CARIMBO
(*) PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PARA MAIORES DE 18 ANOS
PM 19.484 - MAR/07
1ª VIA - SEGURADORA
2ª VIA - ESTIPULANTE
ANS – nº 000.582
Nº
(3) FILHO
CPF (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO) (*)
NÚMERO DO SEGURO DO TITULAR
SUCURSAL
CARTÃO PROPOSTA
ODONTOLÓGICO
SEGURO NOVO
(mencionar quando tratar-se
de inclusão de dependente)
CÓDIGO
INCLUSÃO DE DEPENDENTE
CORRETOR
CORRETOR
SUSEP
PROPONENTE/TITULAR
ESTIPULANTE
Nº DO ESTIPULANTE
Nº DO SUB-ESTIPULANTE
NOME COMPLETO (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
SEXO
INÍCIO DE VIGÊNCIA
CPF (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO) (*)
R.G. (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO) (*)
IDADE
UNIDADE
ÓRGÃO EMISSOR (*)
ESTADO CIVIL
DATA DE EXPEDIÇÃO (*)
SE ESTRANGEIRO, INFORMAR O N° DO PASSAPORTE OU DA CARTEIRA CIVIL (*)
ENDEREÇO COMPLETO (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
BAIRRO
Nº
CIDADE
UF
PROFISSÃO / ATIVIDADE PRINCIPAL DESENVOLVIDA (*)
PLANO
DATA DE ADMISSÃO
CÓDIGO DO GENERALISTA
P R O F I S S Ã O / A T I V I D A D E
D A T A
C E N T R O
DATA DE NASCIMENTO
E-MAIL
CEP
COMPLEMENTO
(DDD) TELEFONE RESIDENCIAL
REGISTRO FUNCIONAL
CENTRO DE CUSTO
NOME DO DENTISTA GENERALISTA (Para escolher o DENTISTA GENERALISTA, acesse o site www.portoseguro.com.br/odontologico)
A T U A L
D E
PIS/PASEP (*)
D E S E N V O L V I D A
D E
( * )
A D M I S S Ã O
F U N C C I U O S N TA OL
R E G I S T R O
NOME DA MÃE (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
RESPONSÁVEL LEGAL (Preencher quando o proponente/titular for menor de idade)
NOME COMPLETO (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
CPF (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
PROFISSÃO / ATIVIDADE PRINCIPAL DESENVOLVIDA (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
GRAU DE PARENTESCO
R.G. (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
ÓRGÃO EMISSOR (*) DATA DE EXPEDIÇÃO (*)
ENDEREÇO COMPLETO (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
BAIRRO
Nº
CIDADE
UF
CEP
COMPLEMENTO
(DDD) TELEFONE RESIDENCIAL
DEPENDENTES
SEXO: (M) MASCULINO
ESTADO CIVIL: (1) SOLTEIRO
(F) FEMININO
(2) CASADO
(3) VIÚVO
(4) DIVORCIADO/SEPARADO
PARENTESCO: (2) CÔNJUGE
DEPENDENTE 2
DATA DE NASCIMENTO
IDADE
SEXO
ESTADO CIVIL
PROFISSÃO / ATIVIDADE PRINCIPAL DESENVOLVIDA (*)
COMPLEMENTO
CÓDIGO DO GENERALISTA
GRAU DE PARENTESCO
R.G. (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO) (*)
CIDADE
UF
CEP
NOME DO DENTISTA GENERALISTA (Para escolher o DENTISTA GENERALISTA, acesse o site www.portoseguro.com.br/odontologico)
CPF (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO) (*)
DATA DE NASCIMENTO
IDADE
SEXO
ESTADO CIVIL
PROFISSÃO / ATIVIDADE PRINCIPAL DESENVOLVIDA (*)
COMPLEMENTO
CÓDIGO DO GENERALISTA
GRAU DE PARENTESCO
R.G. (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO) (*)
ÓRGÃO EMISSOR (*)
DATA DE EXPEDIÇÃO (*)
ENDEREÇO COMPLETO (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
BAIRRO
(DDD) TELEFONE RESIDENCIAL
CIDADE
UF
CEP
NOME DA MÃE (DEPENDENTE 3) (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
NOME DO DENTISTA GENERALISTA (Para escolher o DENTISTA GENERALISTA, acesse o site www.portoseguro.com.br/odontologico)
DEPENDENTE 4
CPF (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO) (*)
DATA DE NASCIMENTO
IDADE
SEXO
ESTADO CIVIL
PROFISSÃO / ATIVIDADE PRINCIPAL DESENVOLVIDA (*)
COMPLEMENTO
GRAU DE PARENTESCO
R.G. (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO) (*)
ÓRGÃO EMISSOR (*)
DATA DE EXPEDIÇÃO (*)
ENDEREÇO COMPLETO (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
BAIRRO
(DDD) TELEFONE RESIDENCIAL
CÓDIGO DO GENERALISTA
CIDADE
UF
CEP
NOME DA MÃE (DEPENDENTE 4) (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
NOME DO DENTISTA GENERALISTA (Para escolher o DENTISTA GENERALISTA, acesse o site www.portoseguro.com.br/odontologico)
DEPENDENTE 5
CPF (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO) (*)
DATA DE NASCIMENTO
IDADE
SEXO
ESTADO CIVIL
PROFISSÃO / ATIVIDADE PRINCIPAL DESENVOLVIDA (*)
Nº
DATA DE EXPEDIÇÃO (*)
NOME DA MÃE (DEPENDENTE 2) (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
DEPENDENTE 3
Nº
ÓRGÃO EMISSOR (*)
ENDEREÇO COMPLETO (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
BAIRRO
(DDD) TELEFONE RESIDENCIAL
Nº
(4) DEPENDENTES ESPECIAIS
COMPLEMENTO
R.G. (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO) (*)
ÓRGÃO EMISSOR (*)
DATA DE EXPEDIÇÃO (*)
ENDEREÇO COMPLETO (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
BAIRRO
(DDD) TELEFONE RESIDENCIAL
CÓDIGO DO GENERALISTA
GRAU DE PARENTESCO
CIDADE
UF
CEP
NOME DA MÃE (DEPENDENTE 5) (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
NOME DO DENTISTA GENERALISTA (Para escolher o DENTISTA GENERALISTA, acesse o site www.portoseguro.com.br/odontologico)
DECLARAÇÃO
Afirmamos que todas as informações acima são verdadeiras e assumimos inteira responsabilidade pelas mesmas, assim como temos conhecimento do Artigo
766 do Código Civil Brasileiro, o qual dispõe que “se o Segurado, por si ou seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam
influir na aceitação da proposta ou na taxa de prêmio, perderá o direito de garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido”.
LOCAL E DATA
ASSINATURA DO REPRESENTANTE DA EMPRESA SOB CARIMBO
(*) PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PARA MAIORES DE 18 ANOS
PM 19.484 - MAR/07
1ª VIA - SEGURADORA
2ª VIA - ESTIPULANTE
ANS – nº 000.582
Nº
(3) FILHO
CPF (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO) (*)