Título: Solicitações de Alterações Cadastrais dos Prestadores Credenciados
Tipo de Anexo: Formulário
Número e Versão do Anexo: RQ-EDRSTACEPFJ - V.17
﴾
﴿Pessoa Física
﴾
Fase:Vigente
﴿Pessoa Jurídica
Nome ou Razão Social: ___________________________________________________________
Nome Fantasia: _________________________________________________________________
Nome do Diretor Técnico da Instituição: ______________________________________________
Cidade: ________________________________________________________________________
Nº. de registro no Conselho de classe ou CNPJ:________________________________________
Matrícula IPASGO nº.: ____________________________________________________________
Telefones de atendimento: 1-( ) __________ 2-( ) __________ Fax: ( ) ____________________
Residencial: ( ) __________ Celular:( ) __________
E-mail: ________________________________________________________________________
Site: __________________________________________________________________________
Banco: ( )Serv Cred ( )Unicred ( )Cred Méd ( )Cred Saúde ( )Itaú
Agência:_____________________________ Conta: ___________________________________
(Os campos acima são de preenchimento obrigatório)
Documentos necessários conforme solicitação:
1. ﴾
﴿ Extensão de Credenciamento p/ atendimento em outro endereço na
mesma cidade. Somente para Pessoa Jurídica
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Relação de aparelhagem – cópia da Nota Fiscal do (s) aparelhos (s);
Fotos da fachada, recepção, sala de estar, posto de enfermagem, consultórios,
apartamentos, enfermarias, centro cirúrgico, UTI, Sala(s) de Serviço(s) Complementar(es)
de diagnóstico e outros a ser colocados a disposição dos usuários do Ipasgo Saúde.
Discriminação da Estrutura Física do Hospital / Clínica, nº de leitos em apartamentos,
enfermarias, UTI, adulto e infantil, Serviços de Exames Complementares e outros a ser
colocados à disposição dos usuários do Ipasgo Saúde.
Declaração ou Certificado de Inscrição de Pessoa Jurídica expedida pelo Conselho de
Classe;
Certidão simplificada da JUCEG;
Certidões Negativas (Fazenda Federal, Estadual e Municipal);
Cópias dos Certificados do(s) Responsável(eis) Técnico(s) e da Equipe Multiprofissional de
Graduação, Residência Médica e / ou Título de Especialista e Certificado de Especialidade
do CREMEGO;
Cópia do Alvará da Vigilância Sanitária atualizado;
Contrato Social atualizado, com alterações para o novo endereço;
Cópia do Alvará de localização atualizado;
Cópia da ata de constituição da CCIH e relatório da última reunião;
Cópias do CPF, RG e Carteira Profissional do(s) Responsável(eis) Técnico(s) e da Equipe
Multiprofissional;
Telefone de atendimento: ___________________________________________________
Horários e dias da semana disponível: _________________________________________
________________________________________________________________________
2. ﴾ ﴿ Extensão de Credenciamento p/ realização de exames complementares/ serviços Somente para Pessoa Jurídica
• Relação de aparelhagem – cópia da Nota Fiscal do (s) aparelhos (s);
• Fotos das salas onde estão instalados os aparelhos;
• Declaração ou Certificado de Inscrição de Pessoa Jurídica expedida pelo Conselho de
Classe;
• Certidão simplificada da JUCEG;
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Tipo de Anexo: Formulário
Número e Versão do Anexo: RQ-EDRSTACEPFJ - V.17
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3. (
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4. (
Fase:Vigente
Certidões Negativas (Fazenda Federal, Estadual e Municipal);
Certificados do(s) Responsável(eis) Técnico(s) e da Equipe Multiprofissional de Graduação,
Residência Médica e / ou Título de Especialista e Certificado de Especialidade do
CREMEGO.
Equipe Multiprofissional (cópias do CPF, RG e Carteira Profissional) Certificado de
capacitação;
Alvará da Vigilância Sanitária atualizado;
Cópia da ata de constituição da CCIH e relatório da última reunião;
Horários e dias da semana disponível: ________________________________________
Telefone de atendimento: ___________________________________________________
)
Inclusão de Profissional na Equipe Multiprofissional
Anexar relatório contendo os seguintes campos: Nº. de Ordem, Nome do Profissional e
C.P.F.; para os credenciados como pessoa física.
Anexar relatório contendo os seguintes campos: Nº. de Ordem, Nome do Profissional,
C.P.F., Categoria, Sigla do Conselho, Nº. do Conselho, Especialidade e Área de Atuação;
para os não credenciados como pessoa física.
) Exclusão de Profissional da Equipe Multiprofissional
Anexar relatório contendo os seguintes campos: Nº. de Ordem, Nome do Profissional e
C.P.F.
5. (
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6. ﴾
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) Transferência da cidade
De _______________________________para ___________________________
Cópia do alvará da vigilância sanitária do ano em curso;
Cópia do comprovante de endereço, atualizado, do local a ser transferido;
ISSQN/CAE (caso seja para Goiânia);
Nome do local a ser transferido ou
referência:_______________________________________________________________
Horários e dias da semana disponíveis: ________________________________________
Quantidade de consultas IPASGO/dia: _________________________________________
Quantidade de atendimentos IPASGO/dia: ______________________________________
Quantidade de vagas, se houver, no estacionamento:______________________________
Atendimento de urgência: ( ) SIM ( ) NÃO
﴿ Reativação
Cópia do alvará da vigilância sanitária do ano em curso;
Cópia do comprovante de endereço, atualizado;
Para Pessoa Juridica: Certidões Negativas (INSS, FGTS e Municipal);
Para Pessoa Física: Certidão Negativa (Municipal);
Declaração ou Certificado de Inscrição de Pessoa Jurídica ou física, expedida pelo
Conselho de Classe;
Anexar Justificativa
Nome do local ou referência:________________________________________________
Horários e dias da semana disponíveis:________________________________________
Quantidade de consultas IPASGO/dia: ________________________________________
Quantidade de atendimentos IPASGO/dia: _____________________________________
Quantidade de vagas, se houver, no estacionamento:_____________________________
Atendimento de urgência: ( ) SIM ( ) NÃO
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7. (
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8. (
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9. (
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10. (
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Fase:Vigente
) Alteração de endereço de Pessoa Jurídica
Relação de aparelhagem – cópia da Nota Fiscal do ( s ) aparelhos (s );
Fotos da fachada, recepção, sala de estar, posto de enfermagem, consultórios,
apartamentos, enfermarias, centro cirúrgico, UTI, Sala(s) de Serviço(s) Complementar(es)
de diagnóstico e outros a ser colocados a disposição dos usuários do Ipasgo Saúde.
Discriminação da Estrutura Física do Hospital / Clínica, nº de leitos em apartamentos,
enfermarias, UTI, adulto e infantil, Serviços de Exames Complementares e outros a ser
colocados à disposição dos usuários do Ipasgo Saúde.
Declaração ou Certificado de Inscrição de Pessoa Jurídica expedida pelo Conselho de
Classe;
Certidão simplificada da JUCEG;
Certidões Negativas (Fazenda Federal, Estadual e Municipal);
Cópias dos Certificados do(s) Responsável(eis) Técnico(s) e da Equipe Multiprofissional de
Graduação, Residência Médica e/ou Título de Especialista e Certificado de Especialidade
do CREMEGO.
Contrato Social atualizado, com alterações para o novo endereço;
Cópia do Alvará de localização atualizado;
Cópia do Alvará da Vigilância Sanitária atualizado;
Cópia da ata de constituição da CCIH e relatório da última reunião;
Cópias do CPF, RG e Carteira Profissional do(s) Responsável(eis) Técnico(s) e da Equipe
Multiprofissional
Telefone de atendimento:
Horários e dias da semana disponível:_________________________________________
) Alteração de endereço de Pessoa Física
﴾
﴿ Inclusão de novo endereço
Cópia do comprovante de endereço do local a ser alterado ou incluso;
Cópia do alvará da vigilância sanitária do ano em curso;
Nome do local a ser alterado ou incluso ou referência:____________________________
Horários e dias da semana disponíveis: _______________________________________
Quantidade de consultas IPASGO/dia: ________________________________________
Quantidade de atendimentos IPASGO/dia: _____________________________________
Quantidade de vagas, se houver, no estacionamento:_____________________________
Atendimento de urgência:
( ) SIM ( ) NÃO
Endereço de correspondências: ( ) SIM ( ) NÃO
Endereço matriz:
( ) SIM ( ) NÃO
) Mudança da Razão Social ﴾
﴿ Mudança do nome Fantasia
Cópia do Contrato Social
Certidões Negativas (Fazenda Federal, Estadual e Municipal)
) Mudança Diretor Técnico
De _____________________________para_______________________________
Cópia do Contrato Social com a alteração do nome do novo Diretor Técnico;
Cópia dos documentos pessoais (CPF, RG);
Declaração ou Certificado de Inscrição de Pessoa Jurídica expedida pelo Conselho de
Classe;
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Tipo de Anexo: Formulário
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11. (
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Fase:Vigente
) Mudança Responsável Técnico
De____________________________para_____________________________________
Número do registro no conselho de classe do novo Responsável Técnico.____________
Cópia dos documentos pessoais (CPF, RG e carteira profissional).
Certificados do(s) Responsável(eis) Técnico(s): de Graduação, Residência Médica e / ou
Título de Especialista e Certificado de Especialidade do Conselho de Classe.
Declaração do prestador solicitando a mudança e indicando para qual (is) serviço (s) ele
será responsável;
Pré – Requisito: O responsável técnico deve ser credenciado como pessoa física
(exceto Médico Radiologista e Patologista).
Informar matrícula no Ipasgo:________________________________________________
Informar cidade para qual é credenciado: ______________________________________
12. (
) Alteração de Especialidade (Exclusão)
De ___________________________para _________________________________
• Cópia autenticada do CPF, RG e Carteira Profissional.
• Cópia autenticada do Certificado de Graduação, Residência Médica e / ou Título de
Especialista e Certificado de Especialidade do CREMEGO.
• Horários e dias da semana disponível: ________________________________________
• Quantidade de consultas por dia: ____________________________________________
23. (
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24. (
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) Extensão de Especialidade: (somente p/ médicos credenciados como Pessoa Física).
Atual ___________________ e pretendida ___________________________________
Certificados de Graduação, Residência Médica e / ou Título de Especialista e Certificado de
Especialidade do CREMEGO.
Horários e dias da semana disponível, e quantidade de consultas por dia:
_________________________________________________________________________
) Suspensão Temporária até _____/ ____ /_____ (validade de 01 ano)
Anexar justificativa.
25. (
) Descredenciamento – anexar justificativa.
26. (
) Alteração Cadastral – anexar justificativa.
28. ﴾
﴿ Outros: _____________________________________________________
29. Justificativa:
____________________ , ______de _______________________de ________ .
_____________________________________
Assinatura e Carimbo do Prestador
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