Guia de Outras Despesas
Instrução de Preenchimento Manual
A Guia de Outras Despesas deverá ser preenchida pelo profissional ou entidade de saúde que
mantém compromisso de credenciamento especial firmado com a Eletrobras Furnas, e destinase exclusivamente ao faturamento em papel como instrumento de continuidade e
complemento de folhas, para discriminação de materiais, medicamentos, aluguéis, gases e
taxas diversas que não foram informadas em uma guia de SP/SADT ou de Resumo de
Internação, devendo sempre estar anexada à guia referenciada.
Os campos não-hachurados são de preenchimento obrigatório e os campos hachurados (em
cinza) são de preenchimento opcional.
Deve ser emitida em 3 (três) vias, sendo a original anexada ao processo de faturamento,
juntamente com a guia referenciada e capa de lote RSAP (Relação dos Serviços Ambulatoriais
Prestados) para guia de atendimento ambulatorial ou RSPI (Relação de Serviços Prestados em
Internação) para guia de atendimento em internação; a 2ª via obrigatoriamente entregue
ao beneficiário e a 3ª via para controle do credenciado.
OBSERVAÇÕES:
. Esta Guia não deverá ser utilizada pelos credenciados ocupacionais (aqueles que
prestam serviços nos casos de admissão, no periódico e em acidente do trabalho na Eletrobras
Furnas).
. Endereço eletrônico sobre informações TISS: http://www.furnas.com.br/tiss.asp
PREENCHIMENTO DOS CAMPOS
1. Registro ANS - Campo Pré-impresso
2. Nº Guia Referenciada - Preenchimento Obrigatório
Preencher com o número da guia referenciada às despesas adicionais, ou seja, com o número
da guia de SP/SADT ou de Resumo de Internação, conforme o caso.
DADOS DO CONTRATADO EXECUTANTE
3. Código na Operadora / CNPJ / CPF - Preenchimento Obrigatório
Preencher com o número da Carta-Compromisso do credenciado executante do serviço.
4. Nome do Contratado - Preenchimento Obrigatório
Preencher com o nome do credenciado executante do serviço.
5. Código CNES - Preenchimento Obrigatório
Preencher com o código CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, quando o
credenciado executante for hospital. Para os demais, o preenchimento é opcional.
6. Código de Despesas Realizadas - Preenchimento Obrigatório
Preencher com o código da natureza da despesa conforme opções abaixo:
1 - Gases Medicinais; 2 – Medicamentos; 3 – Materiais; 4 – Taxas Diversas; 5 – Diárias e
6 – Aluguéis.
7. Data – Preenchimento Obrigatório
Preencher com a data (dia, mês e ano) da realização do procedimento.
8. Hora Inicial – Preenchimento Obrigatório
Preencher com a hora inicial da realização do procedimento quando for horário de urgência.
Para os demais horários o preenchimento é opcional.
AOM.G.0035
Guia de Outras Despesas
Instrução de Preenchimento Manual
9. Hora Final – Preenchimento Opcional
Preencher com a hora final da realização do procedimento.
10. Tabela – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o código da tabela a ser utilizada, conforme tabela de domínio da ANS.
11. Código do Item – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o código do procedimento realizado, conforme acordado entre a Eletrobras
Furnas e o prestador credenciado.
12. Qt. – Preenchimento Obrigatório
Preencher com a quantidade da despesa realizada.
13. % Redução / Acrésc. – Preenchimento Opcional
Preencher com o percentual de redução ou acréscimo sobre o valor da despesa realizada.
14. Valor Unitário R$ – Preenchimento Opcional
Preencher com o valor unitário da despesa realizada, em reais.
15. Valor Total R$ – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o valor total da despesa realizada, em reais.
16. Descrição – Preenchimento Obrigatório
Preencher com a descrição da despesa realizada.
17. Total Gases Medicinais R$ – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o valor total de gases medicinais, em reais.
18. Total Medicamentos R$ – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o valor total de medicamentos, em reais.
19. Total Materiais R$ – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o valor total de materiais, em reais.
20. Total Taxas Diversas R$ – Preenchimento Obrigatório
Preencher com valor total de taxas diversas, em reais.
21. Total Diárias R$ – Preenchimento Obrigatório
Preencher com valor total de diárias, em reais.
22. Total Aluguéis R$ – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o valor total de aluguéis, em reais.
23. Total Geral R$ – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o valor total geral da guia, em reais. Transportar o valor para o respectivo
campo da Guia de SP/SADT ou da Guia de Resumo de Internação.
AOM.G.0035