CÂMARA LEGISLATIVA DO DISTRITO FEDERAL
FUNDO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS DEPUTADOS DISTRITAIS E SERVIDORES
DA CLDF – FASCAL
DECLARAÇÃO DE SAÚDE
Declaração de Saúde dos Titulares e seus Dependentes
Nome do Titular: ______________________________________________________________ Matrícula/FASCAL: _______________
Preenchimento obrigatório
DADOS SOBRE A SAÚDE DO TITULAR E DOS DEPENDENTES:
ITEM
NOME
DEP 1
DEP 2
DEP 3
DEP 4
DEP 5
DEP 6
PARENTESCO
IDADE
PESO (kg)
ALTURA (cm)
RESPONDA DE PRÓPRIO PUNHO, INDICANDO “S” (SIM), OU “N” (NÃO), E EXPLICAÇÕES SE FOR O CASO.
ITEM
1
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DESCRIÇÃO
Pratica atualmente algum esporte ? Qual a frequência ?
É fumante? (Especifique a quantidade por dia e há quanto tempo):
Consome bebida alcoólica? (Especifique se ocasiões especiais, diariamente, duas a três vezes por
semana)
Faz regulamente exames preventivos? (Ginecológico, Prostático, Cardíaco, Mamografia ou outros)
Apresenta algum tipo de dependência química (álcool, fumo, droga ilícita)
Possui alguma anomalia congênita (diversidade genética)? Qual?
É portador de alguma deficiência ou sequela física?
É portador de alguma doença que necessitará transplante?
Sofre de doença renal que necessita diálise e/ou hemodiálise?
Sofre de câncer? Informar localização:
Sofre de alguma doença no aparelho digestivo, como gastrite, úlcera, colite, doença da vesícula
biliar ou outras?
Sofre de alguma doença ortopédica como hérnia de disco, osteoporose ou outras?
Sofre de Alguma doença neurológica como mal de Parkinson, doença de Alzheimer, epilepsia ou
outras?
Sofre de alguma doença cardíaca, circulatória (varizes ou outras) ou diabetes?
Sofre de alguma doença pulmonar (DPOC, asma, bronquites ou outras)?
Sofre de alguma doença ginecológica/urológica?
Sofre de hérnia inguinal, umbilical, incisional ou outras? Já fez cirurgia? Quantas? Qual?
Sofre de alguma doença infecto-contagiosa, inclusive AIDS ou hepatite?
Sofre de algum tipo de doença mental?
Faz tratamento psicológico ou psicoterápico?
Sofre de alguma doença não citada acima?
Usa óculos ou lente corretiva ou outra deficiência visual?
Faz uso de medicação contínua? Qual?
Tem doença comum na família? Qual? (Câncer, Diabetes, Hipertensão ou outras)
TITULAR
DEP 1
DEP 2
DEP 3
DEP 4
DEP 5
DEP 6
CÂMARA LEGISLATIVA DO DISTRITO FEDERAL
FUNDO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS DEPUTADOS DISTRITAIS E SERVIDORES
DA CLDF – FASCAL
DECLARAÇÃO DE SAÚDE
ESCLARECIMENTO OBRIGATÓRIO
QUANDO A RESPOSTA DOS ITENS DE 01 A 24 DA "DECLARAÇÃO DE SAÚDE" FOR AFIRMATIVA, ESPECIFIQUE A RAZÃO, INFORMANDO DATAS, TRATAMENTOS,
SITUAÇÃO ATUAL E TUDO QUE CONSIDERAR IMPORTANTE PARA AVALIAÇÃO DA PERÍCIA MÉDICA DO FASCAL.
ITEM
TITULAR/DEPENDENTE Nº
DESCRIÇÃO DA DOENÇA/TEMPO
DECLARAÇÃO DO PROPONENTE
ASSINALAR UMA OPÇÃO
( ) Declaro que fui orientado por servidor do FASCAL no preenchimento da Declaração de Saúde.
( ) Declaro que fui orientado por meu médico particular no preenchimento da Declaração de Saúde, arcando com o ônus da consulta.
( ) Declaro que entendi o conteúdo de todas as perguntas da Declaração de Saúde, e que dispensei orientação para respondê-las, assumindo total responsabilidade pelas informações por
mim prestadas.
Assinatura:
Análise da Solicitação (Uso do FASCAL)
(
) Inclusão no FASCAL
Análise da Perícia do FASCAL:
(
) Reanálise da proposta
Data: _______/_______/_______