TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 5ª REGIÃO
TERMO DE REFERÊNCIA
SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
1 – DO OBJETO
O Termo de Referência tem por objetivo a contratação de empresa especializada no ramo de
plano privado de assistência à saúde, em âmbito nacional, sem limite financeiro para atendimento
aos magistrados, servidores ativos, aposentados e pensionistas do quadro de pessoal da Justiça
Federal de Primeiro e Segundo Graus da 5ª Região, bem como aos seus servidores requisitados e
ocupantes de cargos em comissão e respectivos dependentes.
1.1. DAS ESPECIFICAÇÕES DO OBJETO
Para efeito deste Termo de Referência entende-se como Plano Privado de Assistência à
Saúde aqueles de prestação continuada de atendimentos médico-hospitalar, ambulatorial,
laboratorial, exames complementares e serviços auxiliares de diagnósticos, terapias e internações
clínicas, cirúrgicas e obstétricas, inclusive aquelas de maior complexidade, incluindo internações em
Unidade de Terapia Intensiva e utilização de leitos especiais.
A empresa especializada no ramo de Plano Privado de Assistência à Saúde deverá
apresentar comprovação de que dispõe nas capitais do país, em sua rede referenciada, de todas as
especialidades médicas e áreas de atuação reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, por
meio da Resolução 1786/06-CFM.
Fica a empresa dispensada da apresentação das seguintes especialidades médicas:
Medicina de Família e Comunidade, Medicina do Trabalho, Medicina de Tráfego, Medicina de
Administração em Saúde, Medicina Legal e Medicina Esportiva.
A licitante deverá comprovar que nos Estados de Alagoas, Ceará, Pernambuco e Sergipe,
possui na data da assinatura do contrato e durante toda a vigência do mesmo, no mínimo, rede
referenciada para prestar assistência à saúde, conforme quadros a seguir expostos:
Especialidades médicas e
áreas de atuação
Acupuntura
Alergia e Imunologia
Alergia e Imunologia Pediátrica
Anestesiologia
Angiologia
Angiorradiologia e Cirurgia
Endovascular
Atendimento ao Queimado
Cancerologia
Cardiologia
Cardiologia Pediátrica
Cirurgia Cardiovascular
Cirurgia Crânio-Maxilo-Facial
Cirurgia da Coluna
Cirurgia da Mão
Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Cirurgia Dermatológica
Grande
Recife
Grande
Fortaleza
Grande
Maceió
Grande
Aracaju
7
15
3
15
30
4
4
10
2
10
15
2
2
7
2
7
10
1
2
7
2
7
10
1
4
18
80
7
3
3
3
6
6
30
2
10
40
4
3
1
2
3
3
15
1
8
30
3
2
1
1
2
2
10
1
8
30
3
2
1
1
2
2
10
1
TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 5ª REGIÃO
Cirurgia do Aparelho Digestivo
Cirurgia do Trauma
Cirurgia Geral
Cirurgia Pediátrica
Cirurgia Plástica
Cirurgia Torácica
Cirurgia Vascular
Cirurgia Videolaparoscópica
Citopatologia
Clínica Médica
Coloproctologia
Cosmiatria
Densitometria Óssea
Dermatologia
Dor
Ecocardiografia
Ecografia Vascular com Doppler
Eletrofisiologia Clínica Invasiva
Endocrinologia e Metabologia
Endocrinologia Pediátrica
Endoscopia
Endoscopia Digestiva
Endoscopia Ginecológica
Endoscopia Respiratória
Ergometria
Foniatria
Gastroenterologia
Gastroenterologia Pediátrica
Genética Médica
Geriatria
Ginecologia e Obstetrícia
Hansenologia
Hematologia e Hemoterapia
Hematologia e Hemoterapia Pediátrica
Hemodinâmica e Cardiologia
Intervencionista
Hepatologia
Homeopatia
Infectologia
Infectologia Hospitalar
Infectologia Pediátrica
Mamografia
Mastologia
Medicina de Urgência
Medicina do Adolescente
Medicina Fetal
Medicina Física e Reabilitação
Medicina Intensiva
Medicina Intensiva Pediátrica
Medicina Nuclear
Nefrologia
Nefrologia Pediátrica
Neonatologia
Neurocirurgia
15
4
100
10
30
4
30
15
50
150
20
10
8
50
3
30
12
2
40
6
20
45
5
5
30
3
35
4
1
7
100
2
15
3
14
10
4
50
3
20
2
20
8
20
80
10
5
3
25
1
10
5
1
25
4
10
20
1
1
15
1
20
2
1
3
50
1
8
1
8
8
3
25
3
10
2
10
4
10
40
8
2
1
15
1
5
2
1
10
1
5
10
1
1
10
1
10
1
1
2
30
1
5
1
4
8
3
25
3
10
2
10
4
10
40
8
2
1
15
1
5
2
1
10
1
5
10
1
1
10
1
10
1
1
2
30
1
5
1
4
3
6
4
4
2
8
20
5
4
2
8
5
3
15
15
5
20
10
2
2
2
4
2
4
10
4
2
2
6
4
2
5
10
2
15
6
1
1
2
3
2
2
5
3
2
2
4
3
2
2
6
1
8
4
1
1
2
3
2
2
5
3
2
2
4
3
2
2
6
1
8
4
2
TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 5ª REGIÃO
Neurofisiologia Clínica
Neurologia
Neurologia Pediátrica
Neurorradiologia
Nutrição Parenteral e Enteral
Nutrição Parenteral e Enteral
Pediátrica
Nutrologia
Nutrologia Pediátrica
Oftalmologia
Ortopedia e Traumatologia
Otorrinolaringologia
Patologia
Patologia Clínica/Medicina Laboratorial
Pediatria
Pneumologia
Pneumologia Pediátrica
Psicogeriatria
Psicoterapia
Psiquiatria
Psiquiatria da Infância e Adolescência
Radiologia e Diagnóstico por Imagem
Radiologia Intervencionista e
Angiorradiologia
Radioterapia
Reprodução Humana
Reumatologia
Reumatologia Pediátrica
Sexologia
Transplante de Medula Óssea
Ultra-Sonografia em Ginecologia e
Obstetrícia
Urologia
1
50
7
2
5
3
1
30
2
1
4
2
1
20
2
1
3
2
1
20
2
1
3
2
1
1
100
80
60
20
50
100
30
2
1
10
10
2
50
2
1
1
50
40
30
10
25
50
15
1
1
4
6
1
25
1
1
1
30
30
20
5
15
40
10
1
1
3
5
1
15
1
1
1
30
30
20
5
15
40
10
1
1
3
5
1
15
1
3
3
20
2
2
1
30
1
2
10
1
1
1
15
1
1
8
1
1
1
10
1
1
8
1
1
1
10
100
50
30
30
Os procedimentos serão todos aqueles previstos pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar – ANS, edição atualizada. O rol mencionado de exames complementares, profissionais
de saúde e serviços constantes nas tabelas abaixo é meramente exemplificativo, sendo exigido para
estes o quantitativo mínimo descrito de credenciados:
Grande Recife
Exames complementares
Profissionais da Saúde
Eletroencefalografia
8 Fonoaudiólogos
20
Eletroneuromiografia
5 Fisioterapeutas
30
Holter
6 Psicólogos para
12
psicoterapia
Coleta e análise do Líquor 3 Psicologia Infantil
8
Ressonância Magnética
4 Terapeuta Ocupacional
4
Tomografia
6 Nutricionista
2
Computadorizada
Serviços de Saúde
Hospitais
Laboratórios de Análises Clínicas
Maternidades
Clínicas Radiológicas
Serviços que realizem Litotripsia
Serviços que realizem Transplante
de Córnea
12
20
8
15
2
2
3
TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 5ª REGIÃO
Grande Fortaleza
Exames complementares
Profissionais da Saúde
Eletroencefalografia
4 Fonoaudiólogos
10
Eletroneuromiografia
1 Fisioterapeutas
20
Holter
2 Psicólogos para
12
psicoterapia
Coleta e análise do Líquor 2 Psicologia Infantil
4
Ressonância Magnética
2 Terapeuta Ocupacional
2
Tomografia
4 Nutricionista
1
Computadorizada
Serviços de Saúde
Hospitais
Laboratórios de Análises Clínicas
Maternidades
Clínicas Radiológicas
Serviços que realizem Litotripsia
Serviços que realizem Transplante
de Córnea
10
10
6
10
1
1
Grande Maceió
Exames complementares
Profissionais da Saúde
Eletroencefalografia
1 Fonoaudiólogos
6
Eletroneuromiografia
1 Fisioterapeutas
10
Holter
2 Psicólogos para
8
psicoterapia
Coleta e análise do Líquor 1 Psicologia Infantil
3
Ressonância Magnética
2 Terapeuta Ocupacional
2
Tomografia
3 Nutricionista
1
Computadorizada
Serviços de Saúde
Hospitais
Laboratórios de Análises Clínicas
Maternidades
Clínicas Radiológicas
Serviços que realizem Litotripsia
Serviços que realizem Transplante
de Córnea
8
10
4
8
1
1
Grande Aracaju
Exames complementares
Profissionais da Saúde
Eletroencefalografia
1 Fonoaudiólogos
6
Eletroneuromiografia
1 Fisioterapeutas
10
Holter
2 Psicólogos para
8
psicoterapia
Coleta e análise do Líquor 1 Psicologia Infantil
3
Ressonância Magnética
2 Terapeuta Ocupacional
2
Tomografia
3 Nutricionista
1
Computadorizada
Serviços de Saúde
Hospitais
Laboratórios de Análises Clínicas
Maternidades
Clínicas Radiológicas
Serviços que realizem Litotripsia
Serviços que realizem Transplante
de Córnea
8
10
4
8
1
1
1.2. ASSISTÊNCIA À SAÚDE NAS VARAS FEDERAIS DA 5ª REGIÃO
Deverá ser ofertada nas Varas Federais dos estados de Alagoas, Ceará, Pernambuco e
Sergipe, nas localidades abaixo discriminadas e nas que vierem a ser implementadas no curso do
contrato, no mínimo, assistência à saúde em Clínicas Básicas.
Entende-se por Clínicas Básicas: cirurgia geral, clínica médica, ginecologia e obstetrícia e
pediatria.
ALAGOAS: Arapiraca
CEARÁ: Limoeiro do Norte, Juazeiro do Norte e Sobral.
PERNAMBUCO: Petrolina, Caruaru, Serra Talhada, Salgueiro e Garanhuns.
SERGIPE: Itabaiana e Estância.
4
TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 5ª REGIÃO
2 – JUSTIFICATIVA
A assistência à saúde prestada pelos planos privados, embora apresente suas deficiências,
ainda figura no Brasil como o melhor atendimento médico-hospitalar e ambulatorial prestados às
comunidades assistidas.
A Administração Pública ainda considera o plano privado de saúde a melhor opção de
atendimento à saúde dos magistrados, servidores ativos, aposentados e pensionistas, bem como dos
requisitados e daqueles que ocupam cargos em comissão na Justiça Federal de 1º e 2º graus.
A intenção precípua da Administração é oferecer uma assistência à saúde eficiente e digna,
seja na atividade funcional, seja na vida privada e reduzir ou minimizar os efeitos danosos das
doenças sobre a continuidade e qualidade no desempenho funcional.
É sabido que o Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado pela Constituição Federal de 1988
para que toda a população brasileira tenha acesso ao atendimento público de saúde.
Todavia, é de consenso comum que tal sistema público é precário e caótico, não se
prestando à garantia de segurança aos bens fundamentais da pessoa humana: a vida e a saúde.
Sendo assim, certamente, a contratação de assistência privada à saúde tem a finalidade de buscar
melhores condições, à medida da capacidade financeira de cada pessoa.
Na área privada de saúde, é livre a contratação de quaisquer serviços, observadas as
necessidades das partes. A experiência deste Tribunal na contratação desse serviço tem
demonstrado que tanto o magistrado como o servidor, na qualidade de principais responsáveis pelo
custeio (60% do valor) dos serviços, têm direito a ter seus anseios colocados em primeiro plano, por
ocasião da contratação dos serviços para implementação do programa de assistência à saúde, seja
de serviços suficientemente distanciados do padrão mínimo (SUS), seja na inclusão de diferenciais
condizentes com seu padrão de vida.
Ao público alvo, não interessa a contratação de empresas que em pouco se diferenciem do
sistema público de saúde, seja por insuficiência da rede de atendimento (demora no atendimento),
seja por baixa qualidade dos serviços prestados (profissionais e estabelecimentos mais qualificados
do mercado não referenciados), seja pela não abrangência satisfatória dos serviços (a exemplo da
ausência de atendimento fora de sua base territorial), ou seja, pela indisponibilidade de serviços
complementares também essenciais à consecução de uma completa e adequada assistência à
saúde dos magistrados, dos servidores e de seus dependentes.
Por outro lado, existe o modelo denominado Autogestão na assistência à saúde, que também
tem se apresentado como uma alternativa viável em algumas empresas e instituições públicas, porém
a realidade deste Tribunal impede, na atualidade, a adoção desse instituto.
Para tanto, seria necessário dispor de servidores capacitados e em número suficiente para
promover a gestão, de forma a manter o controle de todos os gastos, autorizações de internamentos
e exames, bem como o credenciamento e o pagamento de prestadores; ao tempo em que deveria
cumprir todas as exigências legais e regulamentares que implicam na criação de um programa de
Autogestão, a fim de garantir a contínua eficiência e a qualidade dos serviços prestados.
Acrescentem-se a isso os altos custos financeiros que seriam demandados para a implantação da
Autogestão no âmbito desta Corte.
A título ilustrativo, com vistas a demonstrar a insuficiência do número de servidores
capacitados para promoção da Autogestão nesta Instituição, é de se verificar o objeto do Convênio nº
01/2008, que trata da oficialização do convênio de cooperação com a Gerência Regional de
Administração do Ministério da Fazenda em Pernambuco, objetivando a instalação de Junta Médica
Oficial; o mesmo ocorrendo com o Convênio a ser assinado com Tribunal Regional Eleitoral de
Pernambuco.
5
TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 5ª REGIÃO
De outro modo, conforme pode se observar ao longo dos últimos anos, a práxis administrativa
deste Tribunal vem demonstrando que o programa de assistência à saúde é, sem sombra de dúvida,
um dos pilares dos benefícios assistenciais oferecidos aos magistrados e servidores do quadro de
pessoal da Justiça Federal da 5ª Região, cuja finalidade maior é garantir condições de saúde
satisfatórias e dignas.
3 – DA IDENTIFICAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS
3.1 São beneficiários do Plano Privado de Assistência à Saúde: magistrados, servidores ativos,
aposentados e pensionistas, bem como os servidores requisitados e ocupantes de cargo em
comissão vinculados ao quadro da Justiça Federal de 1º e 2º graus da 5ª Região e seus respectivos
dependentes legais e facultativos, incluídos a qualquer tempo, nos termos da Resolução nº 58/05 e
da Resolução nº 02/06 deste Regional (Anexo II), podendo ter o número de beneficiários alterado ao
longo do tempo em conformidade com as atualizações normativas posteriores.
4 – DA PARTICIPAÇÃO FINANCEIRA DO BENEFICIÁRIO
A participação financeira será efetuada conjuntamente entre o Tribunal e as Seccionais a ele
vinculadas, e pelo beneficiário titular, através de desconto em folha de pagamento de forma per
capita e de acordo com a faixa etária respectiva.
5 – DO AMPARO LEGAL
A legislação que ampara a matéria está disposta na Lei nº 9.656/98, na Resolução nº 58/05 e
na Resolução nº 02/06, ambas deste Tribunal, que instituem o programa assistência à saúde, na
Resolução nº 1785/06 do Conselho Federal de Medicina, na CID-10 – Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde e na Resolução Normativa – RN nº
167/2008 – ANS, e suas alterações posteriores, bem como na Lei nº 8.666/93.
6 – DOS DADOS COLETADOS
Este Tribunal e as Seções Judiciárias a ele vinculadas, contam com a participação de 1.525
(hum mil quinhentos e vinte e cinco) titulares inscritos no plano de saúde vigente, que juntamente
com seus dependentes perfazem um total de 4.384 (quatro mil trezentos e oitenta e quatro) usuários
de acordo com o demonstrativo cadastral de abril de 2008, assim discriminados, já excluídos os
usuários integrantes da Seção Judiciária na Paraíba:
6
TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 5ª REGIÃO
Tabela 1 – TOTAL DE USUÁRIOS – TIPO DE PLANO, SEXO E IDADE EM ABRIL 2008
Faixas Etárias
PLANO TIPO I
PLANO TIPO II
PLANO TIPO III
BENEFICIÁRIOS
BENEFICIÁRIOS
BENEFICIÁRIOS
1ª Faixa Etária
0 a 18 anos
19 a 23 anos
24 a 28 anos
Total
2ª Faixa Etária
29 a 33 anos
34 a 38 anos
39 a 43 anos
Total
3ª Faixa Etária
44 a 48 anos
49 a 53 anos
54 a 58 anos
Total
4ª Faixa Etária
59 anos ou mais
MASC
69
30
22
121
FEM
65
26
32
123
TOTAL
114
56
54
224
MASC
203
80
76
359
FEM
200
62
90
352
TOTAL
403
142
166
711
MASC
5
6
5
16
FEM
5
3
7
15
TOTAL
10
9
12
31
36
39
63
138
40
47
62
149
76
86
105
267
70
92
150
312
116
137
186
439
176
219
316
711
4
5
1
10
3
2
7
12
7
7
8
22
62
54
17
133
36
35
27
98
98
89
44
231
142
123
64
329
187
150
93
430
309
263
137
709
3
3
4
10
7
5
2
14
11
8
6
24
100
158
237
378
651
996
18
18
36
TOTAL GERAL
492
528
1020
1.378
1.872
3.250
54
59
114
7
TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 5ª REGIÃO
Tabela 2 – FATURA DO ATUAL PLANO DE SAÚDE/TRF 5ª – ABRIL 2008
(Já excluídos os usuários vinculados à Seção Judiciária na Paraíba)
TIPO I
BENEFICIÁRIOS
Ano: 2008
Abril
Faixas
Etárias
18 a 29
30 a 39
40 a 49
50 a 59
60 a 69
70 a 99
TIPO
Titulares
Titulares
Titulares
Titulares
Titulares
-
TOTAL
14
99
18 a 29
30 a 39
40 a 49
50 a 59
60 a 69
70 a 99
TIPO II
BENEFICIÁRIOS
Ano: 2008
Abril
TIPO III
BENEFICIÁRIOS
Ano: 2008
Abril
60
12
0
TIPO
Titulares
Titulares
Titulares
Titulares
Titulares
Titulares
TOTAL
49
243
452
204
121
81
TIPO
Titulares
Titulares
Titulares
Titulares
Titulares
Titulares
TOTAL
3
9
11
5
9
6
Cônjuge/companheiro
Cônjuge/comp
Cônjuge/comp
Cônjuge/comp
Cônjuge/comp
Cônjuge/comp
11
50
62
30
10
0
Cônjuge/comp
Cônjuge/comp
Cônjuge/comp
Cônjuge/comp
Cônjuge/comp
Cônjuge/comp
17
132
150
94
54
26
Cônjuge/comp
Cônjuge/comp.
Cônjuge/comp
Cônjuge/comp.
Cônjuge/comp
Cônjuge/comp
1
6
2
6
5
2
0 a 17
18 a 29
30 a 39
Filhos(as)
Filhos(as)
Filhos(as)
199
100
14
Filhos(as)
Filhos(as)
Filhos(as)
510
307
66
Filhos(as)
Filhos(as)
Filhos(as)
9
16
4
40 a 49
50 a 59
60 a 69
70 a 79
Pais
Pais
Pais
Pais
0
20
80
97
Pais
Pais
Pais
2
28
210
481
Pais
Pais
Pais
0
2
5
9
11
6
4
0
0
2
3.250
Outras dep.
Outras dep.
Outras dep.
Outras dep.
Outras dep.
Outras dep.
-
3
1
0
0
0
0
114
0 a 17
18 a 29
30 a 39
40 a 49
50 a 59
60 a 69
147
Outras dep.
7
Outras dep.
Outras dep.
4
Outras dep.
Outras dep.
4
Outras dep.
Outras dep.
0
Outras dep.
Outras dep.
0
Outras dep.
Outras dep.
0
Outras dep.
TOTAL
1.020
CÔNJUGE/COMP = CÔNJUGE COMPANHEIRO
TOTAL GERAL: 4.384 beneficiários.
7 – DOS TIPOS DE PLANOS
7.1.
Deverão ser propostos quatro tipos de planos distintos, estratificados segundo as seis faixas
etárias cujos parâmetros encontram-se a seguir especificados: de 0 a 18 anos; 19 a 28 anos, 29 a 38
anos; 39 a 48 anos, de 49 a 58 anos, e de 59 anos ou mais:
a) Plano Tipo I – Abrangência regional. Atendimento ambulatorial e hospitalar com.
Internação em quarto coletivo (até três leitos) contendo preferencialmente, ar condicionado,
frigobar, televisão e banheiro para este quarto, sem direito à acompanhante permanente,
exceto os beneficiários menores de dezoito anos e maiores de sessenta. São excluídos
deste Plano os estabelecimentos hospitalares Real Hospital Português, Hospital Esperança,
Hospital Memorial São José e Hospital Santa Joana.
b) Plano Tipo II – Abrangência regional. Atendimento ambulatorial e hospitalar com.
Internação em quarto coletivo (até três leitos) contendo preferencialmente, ar condicionado,
8
TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 5ª REGIÃO
frigobar, televisão e banheiro para este quarto, sem direito à acompanhante permanente,
exceto os beneficiários menores de dezoito anos e maiores de sessenta.
c) Plano Tipo III – Abrangência nacional. Atendimento ambulatorial e hospitalar. Internação
em apartamento individual, contendo obrigatoriamente, ar condicionado, televisão, banheiro
privativo e direito à acompanhante permanente, independente da idade ou estado de saúde
do paciente.
d) Plano Tipo IV – Abrangência nacional. Garantir todas as condições técnicas e
especificações do Plano III e, ainda, dos serviços em regime de internação prestados pelo
Hospital Albert Einstein de São Paulo/SP.
7.1.1. Para efeito da presente contratação, entende-se por regional a área de abrangência dos
Estados que compõem a Justiça Federal da 5ª Região.
7.1.2.Haverá co-participação (fator moderador), nos termos do art. 6º da Resolução nº 58/05
deste Tribunal, a qual incidirá tão-somente sobre consultas e exames, exceto quando ocorridos
durante a internação hospitalar. O numerário resultante será revertido ao Programa de Assistência
Médica e Odontológica – AMOS deste Tribunal. Cabe à CONTRATADA fornecer relatório de coparticipação mensal, para controle de utilização e descontos dos beneficiários.
7.1.3. O valor proposto para a última faixa etária não poderá ser superior a 4 (quatro) vezes o
valor da primeira faixa etária. O licitante deverá apresentar sua proposta de preço conforme o
modelo constante da Planilha do Anexo I.
7.1.4. Na alteração de idade do beneficiário que implique deslocamento para outra faixa etária, o
valor da mensalidade será ajustado para o valor da nova faixa etária, a partir do mês seguinte ao
da ocorrência.
7.2
DA GARANTIA DE REEMBOLSO
7.2.1. A Contratada efetuará o reembolso de despesas referentes à assistência à saúde dos
beneficiários, quando inexistente o quantitativo mínimo de profissionais previsto na tabela de
especialidade médica e áreas de atuação.
7.2.2. O valor a ser reembolsado deverá observar o disposto na tabela de Classificação Brasileira
Hierarquizada de Procedimentos Médicos - CBHPM, edição atualizada, emitida pela Associação
Médica Brasileira para os tipos de Planos especificados neste Termo de Referência, de acordo com o
múltiplo de reembolso abaixo discriminado:
PROCEDIMENTO
Diagnose
Despesas hospitalares
Honorários médicos
Múltiplo de reembolso da Tabela CBHPM
Plano tipo I
Plano tipo II
Plano tipo III
Plano tipo IV
1
1
2
2
1
1
2
2,5
1
2
2
2
7.2.3. Todos os tipos de planos deverão assegurar ao beneficiário a livre escolha de profissionais
e/ou estabelecimentos de sua preferência, com direito a reembolso em todo território nacional,
observado o disposto no item 7.2.1.
7.2.3.1. A empresa contratada deverá processar o reembolso das despesas de consulta,
exames e demais procedimentos até 30 (trinta) dias corridos, a contar da data de entrada do
comprovante na Plataforma de Atendimento.
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7.2.4. Todos os tipos de planos deverão assegurar ao beneficiário, no mínimo, a cobertura dos
atendimentos e procedimentos a seguir enumerados:
7.2.5. Haverá, também, obrigatoriedade de reembolso de despesas efetuadas por qualquer
beneficiário, com assistência à saúde, em qualquer tipo de plano apresentado neste Termo de
Referência, conforme valores constantes da tabela Classificação Hierarquizada de Procedimentos
Médicos - CHPM, nos casos que seguem:
a) Casos de urgência ou emergência, comprovada a impossibilidade de atendimento em
serviço credenciado, referenciado ou cooperado;
b) Indicação médica para deslocamento do paciente em estado grave, em qualquer parte do
território nacional, quando existir, e não for possível a utilização de serviços próprios, contratados e
referenciados da rede de atendimento da empresa Contratada;
c) nos casos de inexistência do atendimento pela Contratada, o reembolso deverá
observar o disposto na tabela de múltiplos a que se refere o subitem 7.2.2, multiplicado por 3
(três).
8 – DOS SERVIÇOS
8.1.
Os serviços médicos de consultas, hospitalizações e ambulatoriais, serão de livre escolha do
beneficiário, nos centros médicos, hospitalares e consultórios especializados próprios, através de
rede parceira, cooperados, conveniados ou referenciados. Os serviços contratados serão prestados
de forma contínua aos beneficiários mediante apresentação de cartão personalizado, com data de
validade e informações úteis à operadora, fornecida por esta, independentemente de comprovação
de pagamento ou de prévia autorização, bem como do local onde se encontre o beneficiário,
principalmente em casos de urgência e/ou emergência, salvo nos casos de procedimentos mais
complexos, quando haverá necessidade de prévia autorização.
8.1.1.
A CONTRATADA deverá apresentar, no ato de assinatura do instrumento contratual,
a lista dos procedimentos para os quais será exigida autorização prévia.
8.1.1.1. As autorizações ou justificativas dos indeferimentos das mesmas deverão obedecer
ao prazo máximo de 12 (doze) horas do respectivo pedido, ressalvadas as situações de
urgências e emergências, nas quais deverão ser imediatamente autorizadas, para
posterior discussão ou ressarcimento.
8.1.2. Nos casos de atendimento de urgência e emergência, a unidade hospitalar ou equivalente
deverá dispor de equipamentos adequados, remédios específicos e equipe com especialistas
devidamente treinados.
8.2. Os serviços deverão abranger todas as ações necessárias à prevenção da doença e/ou à
recuperação, à manutenção e à reabilitação da saúde, com cobertura médico-hospitalar e
ambulatorial, compreendendo consulta médica (em hospitais, clínicas e consultórios), cirurgia,
assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido, pronto-socorro, hospitalização, assistência
ambulatorial, Unidade de Terapia Intensiva, serviço complementar de diagnóstico, serviço de
Assistência Domicilar (home care) e tratamento de rotina e especializado.
8.3.
Os serviços serão executados pelos estabelecimentos e profissionais parceiros, conveniados,
referenciados, cooperados e/ou próprios da empresa CONTRATADA, sem limite de consultas e
exames de métodos complementares, de internamentos em apartamentos ou enfermarias ou em
Unidade de Terapia Intensiva – UTI e semi-intensiva, com instalações climatizadas por meio de ar
condicionado, uso de aparelhagem especial em casos necessários, ressalvadas apenas as limitações
para a psiquiatria indicada neste Termo de Referência.
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8.4.
Os serviços serão prestados para todas as coberturas indicadas e que venham a ser
incorporadas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e Associação Médica Brasileira (AMB),
relativas àquelas doenças constantes da Classificação Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde – OMS, exceto os procedimentos
relacionados abaixo, observada a legislação vigente:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
8.4.1
Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como, órteses e
próteses para o mesmo fim, ressalvados as hipóteses previstas na legislação e nas
resoluções da ANS e seus órgãos;
Fertilização “in vitro” e inseminação artificial;
Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, salvo se não houver
similares nacionais e estes sejam imprescindíveis ao tratamento do beneficiário, a
critério do médico assistente;
Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo nos casos de
indicação médica dos serviços de assistência domiciliar, a critério do médico
assistente, e nos termos das normas próprias das operadoras;
Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não
reconhecidos pelas autoridades competentes;
Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.
Os serviços de Assistência Domiciliar têm por objetivos:
a)
Desinternação hospitalar de pacientes portadores de doenças crônicas com
instabilidade ventilatória permanente, bem como para tratamento clínico de
complicações originadas em outros órgãos e sistemas em decorrência da patologia
de base incapacitante, a critério do médico assistente;
b)
Fornecer toda a estrutura necessária e suficiente ao tratamento do paciente, inclusive
quanto a equipamentos, materiais e medicamentos; e, possibilitar a adaptação da
família e do domicílio à nova condição do paciente, além de treinar e auxiliar a pessoa
responsável pelo cuidado do paciente.
8.5.
O paciente terá direito a acompanhante em caso de internação, independentemente do plano,
quando for menor de 18 (dezoito) anos de idade, ou maior de 60 (sessenta) anos de idade, fazendo
também jus ao pernoite e café da manhã.
8.5.1.
Em toda internação, o paciente terá direito a acompanhante, independentemente da
idade, com direito também ao pernoite e café da manhã, nas hipóteses dos Planos III e IV.
8.6.
No caso de internamentos, cirurgias, partos, berçários e todo e qualquer procedimento
médico-hospitalar, serão de responsabilidade da CONTRATADA todos os gastos com o beneficiário,
inclusive diárias hospitalares, honorários médicos, serviço de enfermagem, medicamentos, materiais
descartáveis e de curativos durante o período de internação.
8.6.1.
A CONTRATADA é responsável pela alimentação do paciente, mesmo quando o
médico assistente indique alimentação especial para administração tanto por via oral,
parenteral e enteral, sem que isso implique em ônus adicional.
8.7.
Os procedimentos e eventos ligados à saúde, acobertados pelos planos especificados no
presente Termo de Referência, serão aqueles constantes dos anexos da Resolução Normativa nº
167/2008 – ANS, e alterações posteriores, sem quaisquer tipos de limites de utilização,
quantidade, prazo e/ou custo, desde que solicitados pelo médico assistente, ressalvados limites
indicados neste Termo de Referência.
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8.8.
É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de
assinatura do contrato decorrente deste Termo.
8.8.1. Aplica-se igualmente essa disposição nos casos de magistrados, servidores e seus
respectivos dependentes já beneficiários do plano de assistência à saúde da Justiça Federal de
1º e 2º graus, de cônjuge recém-casado, de filhos e netos recém-nascidos e recém adotados,
como também de magistrados e servidores recém-empossados ou recém-designados e seus
respectivos dependentes.
8.9. A empresa contratada permitirá ao beneficiário a escolha de 04 (quatro) tipos de planos de
saúde, conforme especificado no subitem 7.1 deste Termo de Referência.
I – Atendimento Ambulatorial:
a) consultas médicas, em número ilimitado e sem prévia autorização ou parecer
médico, nas clínicas básicas e especializadas e/ou consultórios médicos, desde que
reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina ou Associação Médica Brasileira,
observada a área de abrangência especificada em cada plano;
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos
ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, sem limitação de quantidade, prazos
e/ou custo, inclusive fisioterapia.
II – Internação Hospitalar:
a) cobertura de internações hospitalares em clínicas básicas e especializadas, inclusive
para pacientes portadores de doenças infecto-contagiosas, vedada a limitação de
prazo, valor máximo e/ou quantidade, com exceção apenas nos casos de internações
psiquiátricas;
b) direito de, pelo menos, 30 (trinta) dias de internação, por ano, para portadores de
transtornos psiquiátricos em situação de crise e de, pelo menos, 15 (quinze) dias de
internação, por ano, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência
provocados por qualquer forma de dependência química, sendo assegurada, nas
internações para além de tal limite o direito de manutenção da internação, a critério
médico, bem como toda cobertura acatada pela Resolução CONSU, vigente;
c) cobertura de internações hospitalares em Unidade de Terapia Intensiva ou similares,
vedada a limitação de prazo, custo máximo e quantidade, a critério do médico
assistente;
d) despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação
do paciente, vedadas quaisquer limitações;
e) exames estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, indispensáveis
para o controle da evolução da doença e à elucidação diagnóstica, bem assim,
fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, hemodiálise,
laser, sessões de quimioterapia e radioterapia etc. Tudo em conformidade com a
prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de
internação hospitalar, vedadas quaisquer limitações;
f)
toda e qualquer taxa, despesa e valores, incluídos os materiais utilizados relativamente à
internação hospitalar, inclusive com a remoção do paciente solicitada pelo médico
assistente para outro estabelecimento hospitalar, em território brasileiro;
g) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos
de idade e maiores de sessenta anos de idade, referente aos Planos I e II, ou de qualquer
idade internados em apartamento para os Planos III e IV, vedadas quaisquer limitações.
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III – Atendimento Obstétrico:
a) assistência ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, ou de seu
dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto, independente da
inscrição prévia do mesmo em algum plano e de quaisquer limitações. O
atendimento, neste caso, dar-se-á com a apresentação do cartão de identificação de
quaisquer dos genitores;
b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, como
dependente, ficando, neste caso, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde
que a inscrição ocorra no prazo máximo de 60 (sessenta) dias corridos do
nascimento ou da adoção.
IV – Outras Coberturas:
a) todas as despesas com os serviços de atendimento domiciliar (home care), quando
recomendado pelo médico assistente, nos termos das normas da operadora
apresentadas na proposta;
b) transporte aéreo e/ou terrestre de beneficiários que necessitem de remoção, segundo os
critérios do médico assistente ou nos casos de urgência ou emergência;
c) intervenções cirúrgicas em geral, inclusive com fins reparadores e preventivos, a
critério do médico assistente, sem possibilidade de limitação de qualquer natureza.
8.10. Cobertura mais ampla, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade,
deverá ser realizada nos termos definidos pelas normas editadas pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar – ANS.
8.11.
Os períodos de carência deverão ser, respeitado o estabelecido no item 9.3, de:
a) vinte e quatro (24) horas para atendimento de urgência e/ou emergência;
b) vinte e quatro (24) horas para complicações no processo gestacional, limitado às 12
(doze) primeiras horas de atendimento;
c) quinze (15) dias para consultas;
d) cento e oitenta (180) dias, contados da data da inclusão, para exames, internações,
cirurgias, transplantes e implantes;
e) trezentos (300) dias, contados da data da inclusão, para partos.
8.11.1. A operadora vencedora do certame deverá garantir atendimentos nas urgências e
emergências, a todos os optantes dos planos que estejam cumprindo o prazo de carência,
até o momento da caracterização da necessidade de internação, cabendo à operadora do
plano de saúde providenciar a remoção para unidade hospitalar que o atenda às expensas do
SUS, ou outra de livre escolha do beneficiário. Na impossibilidade de remoção, devido a risco
de vida, o próprio usuário ou seu responsável deverá negociar as bases do atendimento
diretamente com o prestador do serviço.
8.12. Todos e quaisquer exames solicitados, desde que integrantes da lista de procedimentos
médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, da Associação Médica Brasileira –
AMB, ou reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, deverão ser oferecidos pela
empresa CONTRATADA, independente de complexidade, custo , quantidade ou prazo, ficando
inteiramente a cargo do médico assistente a sua indicação; e quanto ao local de realização do
exame, a critério do beneficiário.
8.13. Objetivando a satisfação da demanda por evento acobertado pelo plano de assistência à
saúde, objeto do presente Termo de Referência, a operadora deverá possuir médicos e demais
profissionais da saúde constantes neste Termo de Referência, consultórios, laboratórios,
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ambulatórios e hospitais em rede parceira, conveniada, referenciada, cooperada e/ou própria de
atendimento, em âmbito nacional, abrangendo todas as coberturas determinadas pelo
Conselho Federal de Medicina (CFM), pela Associação Médica Brasileira (AMB), Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e as que venham a ser incorporadas, comprovadas
através de apresentação dos livretos de rede referenciada e/ou própria ou por declaração emitida
pelo profissional ou estabelecimento, sujeito às diligências da Comissão Permanente de LicitaçãoCPL, para constatação da veracidade das informações prestadas (art. 43, § 3º, da Lei 8.666/93).
8.13.1 Após o reconhecimento de nova especialidade médica pela AMB e CFM, a empresa terá
um prazo de até 60 (sessenta) dias para credenciamento de profissional nas capitais dos
Estados de abrangência do TRF 5ª Região.
8.14. Diante da abrangência nacional do plano, a operadora deverá, obrigatoriamente, apresentar
relação contendo as empresas – filiais, escritórios, cooperadas ou parceiras – que deverão oferecer o
suporte necessário ao atendimento do usuário em nível nacional (inclusive com endereço, telefone e
fax), sendo necessário que haja comprovação expressa de possuir atendimento em, no mínimo, 50%
(cinqüenta por cento) das capitais dos estados brasileiros, incluindo-se, de forma compulsória,
entre estas, São Paulo, Rio de Janeiro, Brasília, Porto Alegre, Belo Horizonte, Recife, Fortaleza,
Natal, João Pessoa, Aracaju e Maceió, sujeito a diligências da Comissão.
8.15. A inclusão como parceiros ou referenciados da empresa prestadora dos serviços de assistência
à saúde, de qualquer hospital, casa de saúde, clínica, laboratório ou entidade correlata, implica
compromisso para com os usuários consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência do
contrato. É facultada, no entanto, a sua substituição por outro equivalente e mediante comunicação
aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência (ressalvada a hipótese de rescisão por fraude
ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor), e, na hipótese de ocorrer durante internação do
consumidor, o estabelecimento obriga-se a mantê-lo internado e a operadora obriga-se ao
pagamento das despesas até a alta hospitalar, a critério médico.
8.15.1. Em caso de substituição de estabelecimento hospitalar por infração às normas
sanitárias em vigor, durante o período de internação, a operadora arcará com a
responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantida
a continuação da assistência, sem ônus adicional para o beneficiário, bem como tomará todas
as providências a fim de assegurar a integridade do beneficiário.
8.16. Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos parceiros, próprios,
cooperados ou referenciados da operadora contratada, é garantido ao beneficiário o acesso à
acomodação hospitalar superior, sem ônus adicional.
8.17. Nos internamentos, os beneficiários poderão optar por acomodação hospitalar superior àquela
contratada, desde que assumam a diferença de preço hospitalar e da complementação dos
honorários médicos, conforme negociação direta com o médico e/ou hospital.
8.18. Os beneficiários inscritos até o dia 15 (quinze) de cada mês usufruirão dos serviços da
CONTRATADA a partir do dia 1º (primeiro) do mês subseqüente. A exclusão de beneficiários também
deverá ser comunicada até o dia 15 (quinze) do mês anterior ao mês a ser efetuada a exclusão,
exceto quando motivada por falecimento, a qual será considerada a partir do mês subseqüente à data
do óbito.
9– DAS OBRIGAÇÕES DA CONTRATADA:
9.1. Executar os serviços de acordo com o especificado no Termo de Referência.
9.2. Garantir atendimento médico-hospitalar e ambulatorial, em âmbito nacional, de livre escolha do
beneficiário, todos os dias da semana, inclusive sábados, domingos e feriados.
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9.3. Garantir o ingresso aos beneficiários, com ausência de carência para qualquer serviço oferecido
aos magistrados, servidores ativos, aposentados, pensionistas do quadro da Justiça Federal de 1º e
2º graus da 5ª Região, bem como aos servidores requisitados e ocupantes de cargo em comissão, no
prazo de até 60 (sessenta) dias, contados da vigência do contrato, inclusive aos admitidos em data
posterior a esta, desde que incluídos até 60 (sessenta) dias da posse do servidor.
9.3.1. Aplica-se o prazo constante do item anterior ao cônjuge, quando recém-casado, ou ao
filho, quando recém-nascido ou, ainda, a outro evento que gere direito reconhecido em
resolução deste Regional. Vencido o prazo, as carências serão as previstas no item 8.11 deste
Termo de Referência.
9.3.2. A contratada obrigar-se-á a aceitar os casos de transferência de servidor para outra
Unidade Jurisdicional da contratante, o beneficiário-titular e seus dependentes, inclusive
genitores, que façam parte de outra Operadora contratada pela Justiça Federal da 5ª Região,
desde que não haja interrupção entre a exclusão e o ingresso de um plano para o outro.
Ficarão, também, isentos de qualquer tipo de carência, os beneficiários que já a tenham
cumprido no plano de saúde anterior.
9.4. Garantir coberturas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e Associação
Médica Brasileira (AMB) e as que venham a ser incorporadas.
9.5. Garantir cobertura de quaisquer exames e procedimentos médicos indicados pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
9.6. .Garantir as coberturas especificadas nos tipos de plano I, II, III e IV, constantes deste Termo de
Referência.
9.7. Disponibilizar aos titulares e dependentes Manual de Rede Referenciada, constando relação
atualizada dos profissionais, serviços de hospitais referenciados, incluindo seus respectivos
endereços, telefones e especialidades, e também sempre que solicitado pela CONTRATANTE.
9.8. Garantir assistência domiciliar, oferecendo toda a estrutura necessária e suficiente ao tratamento
do paciente.
9.9. Reembolsar todas as despesas realizadas em território nacional, de acordo com os limites
contratuais, especialmente os previstos no subitem 7.2
9.10. Enviar, bimestralmente, relatório de sinistralidade em relação à utilização do plano privado de
assistência à saúde por beneficiário.
9.11. Assumir inteira responsabilidade civil e administrativamente por quaisquer danos e prejuízos
materiais ou pessoais causados pela CONTRATADA aos beneficiários do serviço a ser contratado.
9.12. Assegurar o padrão de qualidade que obedeça às normas éticas no tocante ao
relacionamento com o paciente e seus familiares, com respeito a sua integridade física e moral e
acatamento aos seus direitos de modo geral.
9.13. Instalar plataforma de atendimento localizada na sede da CONTRATANTE, para atendimento
aos magistrados, aos servidores e aos seus respectivos dependentes.
9.13.1. A plataforma a que refere o item anterior funcionará no horário do expediente da
CONTRATANTE, devendo dispor de um empregado e de microcomputador com impressora,
sem ônus para a CONTRATANTE.
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9.13.2. A plataforma deverá prestar os serviços de prévias autorizações médicas ou
hospitalares, reembolsos, entrega dos cartões de identificações dos beneficiários, bem como
a emissão de segunda via dos mesmos e outros procedimentos necessários.
9.14. Garantir a remoção do usuário internado, de acordo com a solicitação do médico assistente,
para outro estabelecimento hospitalar dentro do território nacional, utilizando, para tanto, veículo
equipado com recursos técnicos que garantam a segurança e o conforto ao beneficiário.
9.15. No momento da assinatura do contrato, a CONTRATADA deverá indicar, por escrito, preposto
para representá-la perante a CONTRATANTE, que será mantido no local da sede deste Tribunal
durante toda a execução dos serviços, em conformidade com o estabelecido no art. 68, da Lei
8.666/93.
9.16. Garantir isenção de pagamento a todos os dependentes inscritos à época do óbito do titular do
plano, durante o período de 5 (cinco) anos.
9.17. Fornecer condições que possibilitem o atendimento dos serviços previstos, a partir da 0 (zero)
hora do dia 01 de março de 2009.
9.18. Garantir atendimento conforme o objeto deste Termo de Referência aos eventos ocorridos e
conhecidos antes do início da vigência do contrato.
9.19. Permitir a troca de plano (tipo I, II, III e IV) tanto do maior para o menor, como do menor para o
maior, desde que ocorra no aniversário do contrato.
9.20. Fornecer os cartões ou carteira de identificação de beneficiário do plano, sem ônus, no prazo
máximo de 8 (oito) dias corridos, a contar da data da assinatura do contrato, e posteriormente, 30
(trinta) dias antes da data do seu vencimento.
9.20.1. Disponibilizar para entrega imediata à CONTRATANTE ou ao próprio beneficiário,
devidamente identificado, a segunda via do cartão de atendimento, sem qualquer ônus
adicional, em casos de perda, roubo, retificação ou desmagnetização do cartão do beneficiário;
9.20.2. Na hipótese do subitem anterior a entrega do mencionado cartão ocorrerá na
plataforma de atendimento ou na Central de Atendimento própria, ou da prestadora desse
serviço, cujo endereço deverá constar obrigatoriamente na proposta da licitante.
9.21.
Responder pelos encargos fiscais e comerciais resultantes da execução do Contrato.
9.22. Responsabilizar-se por todas as despesas diretas ou indiretas, tais como: salários, transportes,
encargos sociais, fiscais, trabalhistas, previdenciários, e de órgão de classe, indenizações e
quaisquer outras que forem devidas aos seus empregados no desempenho dos serviços objeto do
contrato, ficando a CONTRATANTE isenta de qualquer vínculo empregatício com os mesmos.
9.23. Encaminhar, até o dia 10 (dez) de cada mês, a Nota Fiscal/Fatura à CONTRATANTE, bem
como o relatório mensal dos titulares com seus respectivos dependentes, em ordem alfabética.
9.24. Facultar aos beneficiários, nos atos cirúrgicos que necessitem da utilização de material
protético, a opção por prótese importada ou com qualidade superior a oferecida pelo plano, ainda que
nacional, devendo a diferença decorrente ser exigida diretamente dos mesmos, observando-se
sempre os valores constantes da tabela adotada pela ANS ou dos preços praticados pelo respectivo
produto, prevalecendo, neste caso, a mais vantajosa para o beneficiário.
9.25
Executar os serviços ofertados sempre por meio de médicos e/ou estabelecimentos,
devidamente inscritos no Conselho Regional de Medicina, com reputação ilibada e idoneidade
reconhecida.
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9.26. Trabalhar sempre objetivando rede referenciada ou própria, bem como substituir o
profissional e/ou estabelecimento, eventualmente descredenciado por outro com qualidade igual ou
superior àquele, sendo necessária a comunicação à Contratante com antecedência mínima de 30
(trinta) dias.
9.27. Dispor de serviço 24 (vinte e quatro) horas de ambulância e/ou UTI móvel para atendimento
aos beneficiários, disponibilizando ainda, os meios de atendimento nos casos de urgência ou
emergência em âmbito nacional que viabilizem o deslocamento do paciente para o hospital mais
próximo, onde o serviço de UTI no ar tem acesso.
9.28. Disponibilizar serviço 24 (vinte e quatro) horas de UTI no ar para remoções inter-hospitalares
dos beneficiários no território nacional.
9.29. Aceitar, no mínimo, como beneficiários dos planos ora contratados todas as pessoas que
preencham os requisitos previstos na resolução no 58/2005 do TRF 5ª Região, ou outras
subseqüentes.
9.30. Enviar, imediatamente, à sede da CONTRATANTE, sempre que solicitado, funcionário
autorizado para resolver possíveis irregularidades identificadas, não solucionadas pelo preposto
mantido na sede.
9.31. Garantir a permanência dos beneficiários ao Plano Privado de Saúde até o final do mês em
que ocorrer a desvinculação do beneficiário titular com o Tribunal ou Seções Judiciárias.
9.31.1. após o prazo previsto no subitem 9.31, é assegurado aos beneficiários excluídos do
Plano Privado de Saúde, o direito de manter sua condição de consumidor em Plano similar,
próprio, parceiro ou conveniado para a prestação de serviço, nas mesmas condições de
cobertura assistencial de que gozava quando da existência entre ele ou o titular e este
Regional, desde que assuma seu pagamento integral e mediante negociação com a
CONTRATADA, pelo período de um terço calculado sobre o tempo de permanência no Plano
Privado de Assistência Médica à Saúde, na forma do Art. 30, da Lei 9.656/1998, com redação
dada pela Medida Provisória nº 2.1777-44/2001;
9.32.
Prestar os serviços de forma contínua, não sendo admitida interrupção de qualquer natureza.
9.33. Apresentar autorização de funcionamento, registro de prova e regularidade perante a Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mediante apresentação do comprovante de situação
cadastral de operadoras.
9.34.Credenciar rede , no prazo de até 120 (cento e vinte dias), nos municípios onde sejam instaladas
novas Varas Federais, contados da comunicação da CONTRATANTE à CONTRATADA.
10 – DAS OBRIGAÇÕES DA CONTRATANTE:
10.1
Conferir e atestar as Notas Fiscais/ Faturas Mensais.
10.2
Efetuar o pagamento no prazo estabelecido neste Termo de Referência, nas condições e
preços pactuados.
10.3
Fornecer à CONTRATADA todas as informações relacionadas aos beneficiários que
participarão do plano contratado.
10.4
Solicitar a presença, imediata, de responsável ou preposto indicado pela CONTRATADA
objetivando a tomada de providências cabíveis à correção de possíveis irregularidades identificadas.
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10.5
Enviar à CONTRATADA movimentação cadastral até o dia 15 (quinze) de cada mês, com
vigência prevista para o 1º dia do mês subseqüente, as eventuais inclusões, exclusões, mudança
de plano, retificação de dados cadastrais, ou quaisquer pedidos dos magistrados e servidores da
Justiça Federal de 1º e 2º graus, que se fizerem necessários.
10.6
Atender os pedidos de inclusão dos recém-nascidos ou de exclusão nos casos de
falecimento dos usuários, ou perda do vínculo funcional do servidor com a Instituição ocorrida a
partir do dia 16 até o final do mês, devendo ser acatados pela CONTRATADA, desde que sejam
comunicados até o último dia do mês em curso.
10.7
Observar para que, durante a vigência do presente contrato, sejam mantidas todas as
condições de qualificação exigidas para contratação, bem como, a sua compatibilidade com as
obrigações assumidas.
10.8
fim.
Acompanhar e fiscalizar a execução dos serviços, através de servidor designado para este
11 - DAS PENALIDADES
11.1. Pela inexecução total ou parcial dos serviços previstos no contrato, pela execução desses
serviços em desacordo com o estabelecido no contrato, ou pelo descumprimento das obrigações
contratuais, o Tribunal pode, garantida a prévia defesa, e observada a gravidade da ocorrência,
aplicar à contratada as seguintes sanções:
a) advertência;
b) multa a ser calculada sobre o valor total do contrato, em conformidade com as tabelas de
gradação abaixo, a qual será descontada dos pagamentos eventualmente devidos pela
Administração ou, ainda, cobrada judicialmente;
c) multa de 10% (dez por cento) sobre o valor adjudicado, em caso de inexecução total da
obrigação assumida;
d) suspensão temporária de participação em licitação e impedimento de contratar com a
Administração, por prazo não superior a dois anos;
e) declaração de inidoneidade para licitar ou contratar com a Administração Pública enquanto
perdurarem os motivos determinantes da punição ou até que seja promovida a reabilitação
perante a autoridade que aplicou a sanção, que será concedida sempre que a contratada
ressarcir o Tribunal pelos prejuízos resultantes e após decorrido o prazo da sanção aplicada
com base no item anterior.
11.2. Nos casos de inexecução total do contrato, por culpa exclusiva da contratada, cabe a aplicação
da penalidade de suspensão temporária do direito de contratar com a Administração Pública.
11.3. Nos casos de fraude na execução do contrato cabe a declaração de inidoneidade para licitar ou
contratar com a Administração Pública.
11.4. As sanções de advertência, de suspensão temporária do direito de contratar e de declaração de
inidoneidade para licitar ou contratar com a Administração Pública poderão ser aplicadas à contratada
juntamente com a de multa.
11.5. As multas serão aplicadas, sem prejuízo das demais sanções previstas na Lei nº 8.666/93 e
neste Termo de Referência, referentes à inexecução da prestação dos serviços, no todo ou em parte.
11.6. Para efeito de aplicação de multas, serão atribuídos graus de severidade, conforme as tabelas a
seguir.
Tabela de multas por grau de infração
18
TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 5ª REGIÃO
Grau
Item
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
Correspondência
01
0,2% sobre o valor mensal do contrato
02
0,4% sobre o valor mensal do contrato
03
0,8% sobre o valor mensal do contrato
04
1,6% sobre o valor mensal do contrato
05
3,2% sobre o valor mensal do contrato
06
4,0% sobre o valor mensal do contrato
Tabela de infrações
Deixar de:
Garantir atendimento médico-hospitalar e ambulatorial, em âmbito nacional,
de livre escolha do beneficiário, todos os dias da semana, inclusive
sábados, domingos e feriados.
Garantir o ingresso aos beneficiários, com ausência de carência para
qualquer serviço oferecido aos magistrados, servidores ativos, aposentados,
pensionistas do quadro da Justiça Federal de 1º e 2º graus da 5ª Região,
bem como aos servidores requisitados e ocupantes de cargo em comissão,
no prazo de até 60 (sessenta) dias, contados da vigência do contrato,
inclusive aos admitidos em data posterior a esta, desde que incluídos até 60
(sessenta) dias da posse do servidor.
Garantir coberturas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM)
e Associação Médica Brasileira (AMB) e as que venham a ser incorporadas.
Garantir cobertura de quaisquer exames e procedimentos médicos
indicados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Garantir as coberturas especificadas nos tipos de plano I, II, III e IV,
constantes deste Termo de Referência.
Garantir assistência domiciliar
Reembolsar todas as despesas realizadas em território nacional, de acordo
com os limites contratuais.
Instalar plataforma de atendimento localizada na sede da CONTRATANTE,
para atendimento aos magistrados, aos servidores e aos seus respectivos
dependentes.
Garantir a remoção do usuário internado, de acordo com a solicitação do
médico assistente, para outro estabelecimento hospitalar dentro do território
nacional.
Indicar no momento da assinatura do contrato preposto para representá-la
perante a CONTRATANTE.
Garantir isenção de pagamento a todos os dependentes inscritos à época
do óbito do titular do plano, durante o período de 5 (cinco) anos.
Fornecer condições que possibilitem o atendimento dos serviços previstos, a
partir da 0 (zero) hora do dia 01 de março de 2009.
Garantir atendimento, conforme o objeto contratado, aos eventos ocorridos
e conhecidos antes do início da vigência do contrato.
Disponibilizar serviço 24 (vinte e quatro) horas de ambulância e/ou UTI
móvel para atendimento aos beneficiários, conforme estipulado
contratualmente.
Disponibilizar serviço 24 (vinte e quatro) horas de UTI no ar para remoções
inter-hospitalares dos beneficiários no território nacional.
Garantir a permanência dos beneficiários ao Plano Privado de Saúde até o
final do mês em que ocorrer a desvinculação do beneficiário titular com o
Tribunal ou Seções Judiciárias.
Cumprir determinação formal ou instrução complementar do órgão
Grau
06
05
06
05
03
03
03
04
06
01
06
06
06
06
06
05
02
19
TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 5ª REGIÃO
18
19
Item
01
02
03
04
05
06
07
fiscalizador, por ocorrência.
Cumprir quaisquer dos itens do edital e seus anexos não previstos nesta
tabela de multas, após reincidência formalmente notificada pelo órgão
fiscalizador.
Observar o prazo estipulado para autorizações prévias, conforme
estabelecido no item 8.1.1.1.
Reincidência após advertência em infração da mesma espécie:
Indisponibilizar Manual de Rede Referenciada aos titulares, dependentes e
sempre que solicitado pela CONTRATANTE.
Descumprir a obrigação de enviar, bimestralmente, relatório de sinistralidade
em relação à utilização do plano privado de assistência à saúde por
associado.
Impossibilitar a troca de plano (tipo I, II, III e IV) nas hipóteses previstas
contratualmente.
Indisponibilizar a segunda via do cartão de atendimento conforme estipulado
contratualmente.
Indispor aos beneficiários a faculdade de, nos atos cirúrgicos que
necessitem da utilização de material protético, a opção por prótese
importada ou com qualidade superior a oferecida pelo plano, ainda que
nacional.
Omitir-se quanto ao envio imediato à sede da CONTRATANTE, sempre que
solicitado, preposto autorizado para resolver possíveis irregularidades
identificadas.
Descumprir a obrigação de credenciar rede, no prazo de até 120 (cento e
vinte dias), nos municípios onde sejam instaladas novas Varas Federais,
contados do recebimento da comunicação oficial.
02
02
Grau
01
01
02
01
03
02
06
11.7. O rol das infrações descritas nas tabelas acima é meramente exemplificativo, não excluindo,
portanto, a aplicação de outras sanções previstas na Lei nº 8.666/93 e nas demais legislações
específicas.
11.8. Além das penalidades citadas, a licitante vencedora ficará sujeita, ainda, ao cancelamento de
sua inscrição no Cadastro de Prestadores de Serviços do Tribunal Regional Federal da 5ª Região e,
no que couber, às demais penalidades estabelecidas no Capítulo IV da Lei nº 8.666/93.
11.9. A adjudicatária não incorrerá em multa durante as prorrogações compensatórias expressamente
concedidas pelo TRF da 5ª Região, em virtude de caso fortuito, força maior ou de impedimento
ocasionado pela Administração.
12 - DA VIGÊNCIA
O presente Contrato terá vigência por 12 (doze) meses, a partir da data de sua assinatura, podendo
ser prorrogado por iguais e sucessivos períodos, até o máximo de 60 (sessenta) meses, conforme
disposto no art. 57, inciso II da Lei 8.666/93.
13 - DA GARANTIA
13.1. Para assegurar o integral cumprimento de todas as obrigações contratuais assumidas, inclusive
decorrentes de indenização a terceiros e multas eventualmente aplicadas, a CONTRATADA deverá
entregar, no ato da assinatura do Contrato, garantia em favor do CONTRATANTE.
20
TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 5ª REGIÃO
13.2. A garantia a que se refere o item anterior deverá corresponder ao equivalente a 5% (cinco por
cento) do valor global contratado, para o período de 12 (doze) meses, apresentando ao
CONTRATANTE, no ato da assinatura do Termo de Contrato, o comprovante de uma das
modalidades previstas no art. 56, § 1º, da Lei nº 8.666/93, cujo prazo de validade deverá observar a
data prevista para o último pagamento devido.
13.3. A garantia prestada deverá ser complementada em, no máximo, 30 (trinta) dias, sempre que
dela forem deduzidos quaisquer valores.
13.3. Nos casos de prorrogação de prazo, acréscimo ou supressão de valor do Contrato, a garantia
deverá ser adequada à situação correspondente, na mesma proporção, em conformidade com o art.
56, § 2º, da Lei nº 8.666/93, em igual prazo do subitem anterior.
13.4. A garantia referida no item anterior será liberada ou restituída após a execução do contrato, na
forma do § 4º do art. 56 da Lei 8.666/93.
13.5. A perda da garantia em favor do CONTRATANTE, por inadimplemento das obrigações
contratuais, far-se-á de pleno direito, independentemente de qualquer procedimento judicial, sem
prejuízo das demais sanções previstas no Termo de Contrato.
14 - DO PAGAMENTO
14.1. A partir da apresentação da Nota Fiscal pela CONTRATADA, o gestor do contrato terá o prazo
de até 05 (cinco) dias úteis para efetuar o atesto da fatura, referente aos serviços prestados no mês
de cobertura, e encaminhá-la à Subsecretaria de Orçamento, Finanças e Contabilidade (SOFC) do
CONTRATANTE.
14.2. Recebida a Nota Fiscal devidamente atestada, a SOFC terá até 3(três) dias úteis para
processar o pagamento respectivo, mediante prévia verificação da regularidade fiscal da
CONTRATADA.
14.3. No ato do pagamento será efetuada a retenção na fonte dos tributos e contribuições
discriminadas nas disposições determinadas pelos órgãos fiscais e fazendários, em conformidade
com as legislações e instruções normativas vigentes.
14.4. A CONTRATADA que se enquadrar nas hipóteses de isenção ou de não retenção de tributos e
contribuições deverá comprovar tal situação no ato de entrega da documentação fiscal.
14.5. Nos casos de eventuais atrasos de pagamento, desde que a CONTRATADA não tenha
concorrido de alguma forma para tanto, fica convencionado que a taxa de atualização financeira
devida pelo CONTRATANTE, entre a data acima referida e aquela correspondente ao efetivo
adimplemento da parcela, terá a aplicação da seguinte fórmula:
EM = I x N x VP, onde:
EM
=
Encargos Moratórios;
N
=
Número de dias entre a data prevista para o pagamento e a do efetivo
pagamento;
VP
=
Valor da parcela a ser paga;
I
=
Índice de atualização financeira = 0,0001644, assim apurado:
21
TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 5ª REGIÃO
I = (TX/100) → I = (6/100) → I = 0,0001644
365
365
TX = Percentual da taxa anual = 6%
15 - DO REAJUSTE E DA REVISÃO
15. 1. DO REAJUSTE:
15.1.1.Os preços inicialmente cotados poderão ser reajustados, após 12 (doze) meses,
contados a partir da data do início da prestação dos serviços.
15.1.2.O reajuste será aplicado a partir da data da apresentação da proposta, utilizando-se o
índice IPCA do IBGE.
15.1.3.Os valores contratados serão reajustados com base na variação do IPCA, calculado e
divulgado pelo IBGE ou outro indexador que a legislação determinar, de acordo com a seguinte
fórmula:
⎛ I − Io ⎞
R=⎜
⎟⋅P
⎝ Io ⎠
onde:
R = Reajuste
I = N.º índice da data do reajuste
Io = N.º índice da data de apresentação da proposta ou da concessão
do último reajuste
P = Preço do Serviço a ser reajustado
15.1.4.A aplicação da fórmula supracitada vincula-se à divulgação do índice oficial do mês de
reajuste, não devendo ser utilizado o cálculo pró-rata, mas sim o mês cheio.
15.1.5.A periodicidade de reajuste do contrato será de 12 (doze) meses, em conformidade com
os termos da Lei nº 10.192, de 14 de fevereiro de 2001 e legislação superveniente, ou outra
regulamentação editada pelo Poder Executivo que vier a alterar.
15.2 – DA REVISÃO:
15.2.1. O contrato poderá ser revisto em função da sinistralidade, caso seja ultrapassado o
percentual de 80% (oitenta por cento).
15.2.1.1. A revisão da sinistralidade de que trata o subitem anterior será realizada a cada
12 (doze) meses.
15.2.1.2. O percentual de revisão será apurado pela média das sinistralidades verificadas
mensalmente, observando-se a periodicidade constante do subitem 15.2.1.1.
15.2.2. Incumbirá a Contratada a demonstração do cálculo da sinistralidade e da memória de
cálculo respectiva, como pré-requisito para a revisão do preço.
16 - DOS RECURSOS ORÇAMENTÁRIOS
As despesas decorrentes da execução do objeto a ser contratado correrão a conta de recursos
específicos consignados no Orçamento da União do corrente exercício, estando classificadas no
Programa de Trabalho nº...... e no Elemento de Despesa nº........
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TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 5ª REGIÃO
17 - DA FISCALIZAÇÃO
17.1. A responsabilidade pela FISCALIZAÇÃO da execução deste contrato ficará a cargo da
Subsecretaria de Pessoal, a qual designará o gestor, que também será responsável pelo atesto das
Notas Fiscais.
17.2. Após a assinatura do respectivo contrato, deverão ser fornecidos aos respectivos titulares da
fiscalização todos os elementos necessários ao cumprimento de sua obrigação.
17.3. Ao tomarem conhecimento de qualquer irregularidade ou inadimplência por parte da
CONTRATADA, os titulares da fiscalização deverão, de imediato, comunicar por escrito ao órgão de
administração do CONTRATANTE, que tomará as providências para que se aplique as sanções
previstas na lei e neste Termo de Referência, sob pena de responsabilidade solidária pelos danos
causados por sua omissão.
18 - DA CAPACIDADE TÉCNICA – A Contratada deverá apresentar:
18.1. Comprovação de registro de inscrição da empresa licitante junto à Agência Nacional de Saúde
– ANS, dentro do prazo de validade, para comprovar que a licitante está apta a prestar os serviços
objeto deste Termo de Referência, de acordo com o disposto na Lei nº 9.656/98 e alterações
posteriores.
18.2. Atestado(s) expedido(s) por órgão, entidade pública ou por empresas privadas para
comprovação de aptidão para desempenho de atividade semelhante e compatível, em
características, quantidades e prazos com o objeto da presente licitação.
18.2.1. Considerar-se-ão, para efeito da avaliação e aceitação de atestado, “serviços
semelhantes” aqueles de prestação de assistência médico-hospitalar, através de Plano ou
Seguro Saúde e “serviços compatíveis” àqueles prestados a um contingente mínimo de 3.000
(três mil) beneficiários.
23