Artigos
Promoção da saúde mental: uma
perspectiva desenvolvimental
Resumo
J. Barnes
Leitor sénior em
Psicologia
Leopold Muller
University Department
of Child and Family
Mental Health, Royal
Free Hospital School
of Medicine, Londres,
Reino Unido
Psychology, Health
& Medicine,
Vol. 3, Nº1, 1998
Carfax Publishing,
Taylor and Francis Ltd
A promoção da saúde mental infantil é vital para
qualquer sociedade porque: (1) são comuns os
problemas infantis de foro psiquiátrico; (2) um número
significativo destes problemas têm mau um prognóstico;
e (3) muitas perturbações na idade adulta têm as suas
raízes em factores de risco da infância. Para além disso,
há evidência que indica que a prevenção de saúde
mental na infância pode ter um importante impacto
positivo quer ao micro-nível, para as crianças e suas
famílias, quer ao macro-nível, para as instituições e
comunidades. É, por isso, surpreendente que, até agora,
lhe tenha sido dispensada tão pouca atenção,
especialmente no Reino Unido. Esta revisão divide-se
em quatro partes. É apresentada, em primeiro lugar,
uma perspectiva desenvolvimental e ecológica teórica
para explicar aspectos em que a conceptualização e
a prevenção dos problemas de saúde mental das
crianças difere do trabalho feito com adultos. São,
seguidamente, apresentados exemplos de trabalho ao
nível familiar, bem como exemplos de iniciativas
orientadas em escolas - com crianças individualizadas,
com turmas e com toda população escolar. É realçado
o papel potencial das escolas como foco eficaz para
a promoção da saúde mental e para a prevenção de
doenças de foro psiquiátrico, tendo em consideração
um modelo ecológico de desenvolvimento. A última
parte desta revisão considera um exemplo específico
de considerável preocupação - as crianças excluídas
das escolas - e sugere que a adopção de uma estratégia
de prevenção poderá ser, efectivamente, a melhor
forma de abordar o problema.
Este artigo não estabelecerá uma clara distinção entre
os estudos que são desenhados tendo em vista a
promoção de saúde mental e aqueles que são
apresentados para prevenção de perturbações de foro
psiquiátrico. O Instituto Americano do Comité Médico
(1994) para a Prevenção das Perturbações Mentais
diferenciou a promoção da saúde da prevenção,
considerando, no entanto, ser uma extensão lógica ao
modelo de prevenção de doença. Contudo, a distinção
que fez entre a promoção da saúde e a prevenção da
doença tem menos utilidade quando se lida com
crianças, por várias razões.
Em primeiro lugar, as crianças continuam a desenvolver
competências ao longo da infância, enquanto se vão
desenvolvendo. Assim, o desenvolvimento das
competências que visam aumentar o bem-estar ,
especialmente quando têm como alvo as crianças que
podem estar em risco de desenvolver doenças mentais,
pode ter efeitos preventivos importantes (Sroufe e
Rutter, 1984).As intervenções dirigidas a jovens crianças
têm, muitas vezes, objectivos gerais (McGuire e Earls,
1991), podendo os aspectos pelos quais a vida das
crianças é melhorada estar relacionados com conceitos
de saúde mental, como é o caso do aumento da autoestima e da diminuição do comportamento anti-social,
quando os objectivos definidos foram originalmente
fixados em termos de desenvolvimento cognitivo ou
de sucesso académico (Barnes, McGuire et al., 1997).
Em segundo lugar, a atenção prestada ao
desenvolvimento normal pode orientar estratégias de
intervenção dirigidas aos problemas de saúde mental.
O campo da psicopatologia desenvolvimental clarificou
através de que formas os aspectos de comportamento
normativo e desenvolvimental, tais como as relações
com os pares ou a auto-estima podem estar ligados
à vulnerabilidade a problemas posteriores, como, por
exemplo a depressão e o comportamento anti-social
(Sroufe e Rutter, 1984).
Os problemas com as relações com os pares parecem
aumentar o risco de ocorrência de perturbações na
infância e no início da adolescência. Situam-se entre
os maiores preditores da perturbação de conduta na
adolescência (Dodge et al., 1986; Reid, 1993; Sroufe e
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Rutter, 1984) e, sobretudo, entre os factores psicológicos individuais
relacionados causalmente com a depressão na infância (Attie e
Brooks-Gunn, 1992; Finch et al., 1989; Harter, 1990; Kovacks, 1990;
Renouf e Harter, 1990; Suomi, 1991).
Por último, enquanto que muitas das intervenções de saúde mental
para os adultos têm como alvo o indivíduo, na infância foi
demonstrado que o alvo deve ser antes o meio envolvente da
criança (McGuire e Earls, 1991). Assim, o foco têm sido os pais,
os professores e as instituições, como, por exemplo, as escolas,
onde as crianças passam a maior parte do seu tempo. Foi sugerido
(Levitt et al., 1991) que as prevenções terão pouca influência, a
longo prazo, nas mudanças de comportamento em hábitos de
saúde, tais como fumar, beber ou participar em brigas, a menos
que os problemas sejam compreendidos como parte do tecido
económico e sócio-cultural comunitário. Esta atenção prestada a
um leque mais amplo de influências possíveis, reflectindo a influência
dos teóricos ecologistas, tais como Bronfenbenner (1979),
proporciona uma maior eficácia quando se conceptualiza e intervém
para prevenir problemas de saúde mental infantil do que uma
abordagem que se concentra no indivíduo.
Intervenção precoce
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Recentemente, a atenção tem sido dirigida para a consideração de
estratégias para prevenir perturbações de foro psiquiátrico e disfunções
psicológicas em jovens, para além de os tratar quando emerge uma
perturbação (Coie et al., 1993; Institute of Medicine, 1994; NIMH,
1993). Existem várias intervenções bem avaliadas, eficazes e promissoras
para perturbações em adultos, mas tem sido enfatizada a importância
de se pensar na prevenção de problemas do âmbito psiquiátrico
desde idades precoces (McGuire e Earls, 1991).
A importância de se introduzir a prevenção o mais cedo possível
pode ser ilustrada por estudos recentes da história natural da
perturbação de conduta. Foram identificados dois sub-tipos: a de
início precoce e a de início na adolescência A perturbação de
conduta de início precoce foi consistentemente ligada a resultados
mais pobres, incluindo o comportamento anti-social grave e crónico
(Loeber et al., 1990; Moffitt, 1993; Robins, 1966), sendo plausível
a subsequente co-morbilidade com outras perturbações, tais como
a depressão, o uso abusivo de substâncias e o comportamento
anti-social. Há, também, evidência crescente que indica que a
depressão de início precoce na infância e na adolescência é preditiva
de resultados pobres (Harrington et al., 1990). Em termos mais
gerais, é claro que tanto as flutuações no humor como o diagnóstico
de depressão aumentam dramaticamente na adolescência (Fleming
e Offord, 1990; Rutter, 1986; Rutter et al., 1986). É, por isso,
importante abordar os factores de risco para a ocorrência de tais
problemas de saúde mental em idades precoces.
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Intervenções na família
Enquadramento teórico
As crianças cujos progenitores sofrem de problemas de saúde
física ou mental têm sido foco de considerável atenção. Um conjunto
de estudos de crianças cujos pais sofrem de perturbação afectiva
demonstram a importância das intervenções na família (Beardslee
e Wheelock, 1994; Downey e Coyne, 1990). Um modelo
particularmente importante para se compreender a influência da
perturbação afectiva parental nos problemas de saúde mental das
crianças, compatível com a teoria ecológica, é aquele onde a
perturbação afectiva parental é tratada como um marcador para
uma constelação de dificuldades familiares e factores de risco
associados, constelação essa que conduz a fracos resultados nas
crianças (Rutter, 1990; Sameroff e Chandler, 1975). Por exemplo,
a presença de emoções críticas extremas manifestadas sobre e
sob um diagnóstico de depressão parental traz riscos adicionais
para os problemas da criança (Schwartz et al., 1990). Além disso,
não é a perturbação de humor parental por si só, mas a cronicidade
e a gravidade da perturbação que determinam quais as crianças,
entre aquelas cujos pais sofrem de perturbação grave, que mais
doentes ficam (Keller et al., 1986). Está, também, bem fundamentado
que ter dois progenitores que sofrem de perturbação (Merikangas
et al., 1988) ou ter um dos progenitores identificado com um
diagnóstico co-mórbido (Weisssman et al., 1987), aumenta, também,
o risco para as crianças.
Os mecanismos psicossociais por meio dos quais o distúrbio
parental influencia o desenvolvimento das crianças parecem ser,
principalmente, a discórdia familiar e a interferência com as funções
parentais (Downey e Coyne, 1990; Rutter, 1990; Beardslee e
Wheelock, 1994). Há substancial evidência de taxas mais elevadas
de divórcio e de discórdia conjugal em famílias onde um dos
progenitores sofre de depressão (Downey e Coyne, 1990). Existe,
também, evidência considerável indicando que a função parental
nos pais que sofrem de depressão é prejudicado ao longo o ciclo
vital (Bearsdlee e Wheelock, 1994; Downey e Coyne, 1990). As
mães deprimidas revelam que sofrem de mais circunstâncias
negativas do que as mulheres que não sofrem de depressão (Cohn
et al., 1990; Field et al., 1985; Field et al., 1990), usam mais agressão
verbal, criticismo e negativismo (Cohn et al., 1990; Gordon et al.,
1989), agressão física (Zuravin, 1988) e têm menos capacidade de
resolução de conflitos (Kochanka et al., 1987).
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Exemplo:pais que sofrem de perturbações afectivas. O trabalho
preventivo pode ser dirigido, com êxito, à redução do criticismo,
discórdias e outras interacções difíceis entre pais e filhos (p. ex.
Webster-Stratton e Herbert, 1993). Contudo, o exemplo que se
segue ilustra uma abordagem diferente e possivelmente
complementar, usando um modelo de resiliência. A estratégia de
intervenção preventiva desenvolvida em Boston por Beardslee e
colaboradores que tem como alvo a deficiente comunicação entre
pai e filho e os equívocos nas relações parentais, visa ajudar os
pais a aumentar o bem-estar dos filhos antes destes desenvolverem
problemas de saúde mental. A intervenção usada com crianças dos
8 aos 14 anos baseia-se na premissa segundo a qual uma maior
compreensão de si próprio é um importante factor protector de
desenvolvimento posterior de perturbação e uma componente
essencial da resiliência (Beardslee, 1983; Beardslee e DeMaso, 1982;
Beardslee e Podoresfky, 1988).A intervenção ilustra, assim, o interface
entre a promoção da saúde/bem-estar e a prevenção de doença
mental. O seu objectivo não é alterar o comportamento dos pais
ou tratar a sua doença, mas proporcionar meios através dos quais
todos os elementos da família possam usar um maior conhecimento
da doença dos progenitores para promover a saúde nos filhos.
A intervenção prossegue, trabalhando com os progenitores com
vista a conhecer os antecedentes da sua perturbação e a fazer
emergir as suas preocupações, fornecendo, seguidamente, informação
sobre a depressão, quer através de preleções apresentadas a
pequenos grupos (intervenção educativa), quer de uma forma mais
pormenorizada, sendo visitados por um médico (intervenção de
prevenção clínica). As famílias envolvidas na intervenção de base
clínica recebem várias visitas domiciliárias durante as quais os
progenitores e o médico desenvolvem estratégias que os primeiros
podem usar para evitar os equívocos com os filhos sobre a sua
doença e encorajar a sua resiliência. Encoraja-se a discussão sobre
a doença dos progenitores no seio familiar, enfatizando o seu
significado para os filhos. Um ensaio controlado randomizado
demonstrou que os pais que são alvo de intervenções de base
clínica revelam uma mudança positiva mais acentuada nas atitudes
reveladoras do modo como a doença influencia a vida familiar e
uma maior comunicação com os filhos do que o grupo da
intervenção educativa, mudanças essas que permanecem após 18
meses (Beardslee et al., 1993).
Exemplo: mães que sofrem de perturbações alimentares. A
investigação de famílias em que a mãe sofre de uma perturbação
alimentar demonstrou uma relação complexa semelhante entre
a doença parental, o desenvolvimento da criança e os problemas
de saúde mental infantil. Esta investigação dá, igualmente, um
exemplo das vantagens potenciais da intervenção na primeira
até ao nível pré-natal. Foi demonstrado numa extensa amostra
comunitária que a presença de extrema preocupação com as
formas corporais durante a gravidez é significativamente preditiva
da intenção de alimentar o bebé a biberão em vez de o amamentar
(Barnes et al., 1997). Embora que este facto em si não indique
necessariamente um risco para o desenvolvimento de problemas
de saúde mental nas crianças, concluiu-se que a intenção de não
amamentar o(s) filho(s) estava relacionada com perspectivas de
controlo e centradas no adulto em relação aos horários de refeição
e de sono dos bebés. Outros estudos demonstraram que as mães
que sofrem de perturbações alimentares, tais como bulimia nervosa,
e os seus filhos que têm um ano de idade, têm horários de refeição
mais conflituosos (Stein et al., 1994), sendo a extensão do conflito
mãe-filho um importante preditor de crescimento infantil reduzido
que se mantém até ao fim de quatro anos, em comparação com
um grupo de controle onde não existiam problemas alimentares
(Stein, comunicação pessoal). Está bem fundamentado que o conflito
progenitor-filho é um preditor importante de problemas
comportamentais, em particular da agressão e do comportamento
hiperactivo (Campbell, 1995). Assim, as crianças cujas mães sofrem
de problemas alimentares são vulneráveis a problemas de saúde
física e mental durante o seu desenvolvimento, podendo a intervenção
que tem como alvo a identificação pré-natal das mães que têm
problemas alimentares oferecer uma oportunidade para uma
iniciativa importante de saúde mental infantil, se orientada num
contexto de saúde comunitário, tais como clínicas pediátricas e
serviços de consulta pré-natal.
Intervenção baseada na escola
Enquadramento teórico
Foi afirmado (Rutter, 1991) que a maior possibilidade que as
crianças com problemas de conduta e perturbações emocionais,
especialmente as que foram diagnosticados em idade precoce, têm
de mudar o seu comportamento reside, principalmente, na melhoria
das suas circunstâncias familiares, nas relações positivas de grupos
de pares e nas boas experiências escolares e bastante menos no
contacto directo com clínicos tais como os pedopsiquiatras.
A infância oferece uma oportunidade inigualável para a promoção
e prevenção universais, uma vez que a introdução dos programas
nas escolas possibilita o acesso a todas as crianças. Um número
significativo de crianças em idade escolar e pré-escolar tem
dificuldades comportamentais e emocionais acentuadas, indicando
percentagens entre os 15 e os 20% (Campbell, 1995; McGuire e
Richman, 1986b; Richman et al., 1982). Um problema-chave na
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promoção da saúde mental infantil é a identificação das crianças que
têm probabilidades de ter problemas ou que manifestam já uma
acentuada dificuldade. Embora a maior parte das jovens crianças
que têm problemas não sejam conhecidas dos profissionais de saúde
mental, podem ser identificadas através dos serviços sociais ou das
clínicas pediátricas (Kurtz et al., 1994) e, invariavelmente através
seus professores e pares na escola (McGuire e Richman, 1986a).
Melhorar as experiências escolares e as relações com os pares pode
ser tão importante, se não mais, do que intervir ao nível da família.
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Pares
As iniciativas desenhadas com vista a realçar as competências
sociais com os pares ou a proporcionar situações onde o sucesso
escolar é provável, potenciam o aumento da auto-estima e a
promoção da saúde mental para a maioria das crianças, ao mesmo
tempo que actuam como prevenção de saúde mental para as
crianças vulneráveis. Foi demonstrado que na adolescência as boas
relações com os pares podem funcionar como um factor protector,
particularmente se o relacionamento com os pais não for apoiante
(Hawkins et al., 1992), sugerindo que este nível de influência é um
alvo pertinente para as estratégias de prevenção dentro do contexto
normativo escolar.
A intervenção orientada com a inclusão de pares que não manifestam
problemas, especialmente quando dirigida a competências no
relacionamento com os pares, pode ter poderosos efeitos
preventivos. Este facto é importante uma vez que estudos
observacionais documentaram aspectos em que a presença de
uma só criança que sofre de acentuados problemas de saúde
mental pode reduzir a qualidade das interacções entre os outros
elementos do grupo (McGuire e Richman, 1989). As crianças
agressivas provocam, muitas vezes, retaliações e provocações dos
pares, o que incrementa e amplia o desenvolvimento dos seus
problemas anti-sociais (Patterson et al., 1992; Reid, 1993). Elas têm,
igualmente, probabilidades de ser rejeitadas pelos pares menos
agressivos (Dodge et al., 1992), agravando, assim, a perturbação de
conduta (Parker e Asher, 1987). Desde a escola primária, as crianças
agressivas cometem mais erros e distorções do que os não
agressivos quando analisam o comportamento dos outros,
assumindo, com frequência, uma intenção agressiva onde não a há
(Dodge et al., 1986; Spivack e Shure, 1974). Esta distorção cognitiva
das situações sociais terá muita influência nos relacionamentos
que as crianças agressivas estabelecem e pode contribuir para o
aumento dos problemas sociais na escola, com os pares. Por serem
rejeitadas, as crianças com características agressivas semelhantes
tendem a tornar-se amigas, o que lhes aumenta o risco de
desenvolvimento do comportamento anti-social na infância tardia.
Deste modo, foi posta em movimento uma cadeia de factores
combinados que opera, agora, independentemente do meio de
risco familiar original.
O trajecto de influência entre o isolamento dos pares e a doença
depressiva é complexo. A fraca popularidade entre os pares está
relacionada com a depressão e com os sintomas depressivos
(Jacobsen et al., 1983), o fraco relacionamento com os pares (e.g.
não ter um melhor amigo, menos contacto com amigos, mais
experiências de rejeição) contribui para aumentar, com o decorrer
do tempo, o efeito depressivo (Venberg, 1990), enquanto que estar
deprimido, inversamente, parece contribuir para contínuos
Exemplo: intervenção para melhorar as relações com os pares.
Embora os programas que identificam as crianças em risco poderem
ter, à primeira vista, mais pontos em comum com a fase de
prevenção terciária, podem existir implicações importantes do
âmbito da promoção da saúde mental, na medida em que há
probabilidades dos efeitos operarem a vários níveis. É provável,
por exemplo, que a redução do comportamento agressivo de
algumas crianças numa turma tenha um efeito indirecto, na medida
em que se promove a saúde mental melhorando o contexto da
turma para os seus pares e para o corpo docente.
A Negociação Interpessoal aos Pares, inicialmente desenvolvida
para ser usada em crianças que manifestam graves problemas
comportamentais em contextos clínicos (Selman e Schulz, 1990),
foi alargada, posteriormente, para poder ser aplicada no meio
escolar. A intervenção centra-se na melhoria das relações com os
pares através da criação de competências e do aumento da autoestima em vez de se concentrar apenas no afastamento dos
comportamentos indesejáveis, inserindo-a confortavelmente dentro
de um modelo de intervenção de promoção de saúde. Ela é
particularmente pertinente porque desenvolveu-se a partir da
teoria desenvolvimental e normativa (Selman, 1980), sendo, então,
aplicada à prevenção de problemas de saúde mental em crianças
que revelam um comportamento difícil (Yeates et al., 1991).
Foi solicitado aos professores que, dentro das suas turmas,
identificassem as crianças em risco de vir a desenvolver problemas
graves, evidenciando quer um comportamento agressivo, quer um
afastamento social significativo. As crianças com estes estilos
interpessoais opostos formam pares, uma vez que duas crianças
agressivas tendem, constantemente, a hostilizar-se mutuamente e
duas crianças excluídas dificilmente interagem. Sob a égide de
sessões de aconselhamento com duração de uma hora e orientadas
pelos profissionais de apoio psicológico e realizadas pelo menos
uma vez por semana na escola, a “formação de pares” aborda o
desenvolvimento de estratégias de negociação. Usando exemplos
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hipotéticos ou reais, as duas crianças, em conjugação com o
profissional de aconselhamento, criam soluções alternativas de
orientação de relações interpessoais. Os incidentes que emergem
nas sessões de pares são generalizadas a situações que ocorrem
na sala de aulas, no recreio ou noutros locais da escola. A base
teórica é aquela segundo a qual as crianças que cometem
comportamentos de risco ou inadequados necessitam de estar
cientes das implicações dos seus actos (conhecimento), compreendêlos em relação à sua história pessoal (significado pessoal) e
desenvolver, seguidamente, estratégias de orientação para poderem
evitar comportamentos inadequados no futuro (orientação). Cada
uma destas áreas é conceptualizada numa série de níveis
desenvolvimentais usados pelo profissional de aconselhamento
para conduzir os indivíduos desde os níveis mais baixos até aos
mais elevados (Selman et al., 1993).Ainda não foram feitas avaliações
em larga escala desta abordagem, mas a utilidade da “formação de
pares para prevenção” foi demonstrada numa escola primária da
periferia de Boston, EUA e está a ser implementada em várias
outras escolas (Selman et al., 1991).
Exemplo: intervenção para melhorar as interacções na turma.
É possível intervir ao nível da turma, como alternativa à intervenção
directa, para melhorar o comportamento de crianças específicas
que estão em risco de desenvolverem problemas de saúde mental.
O exemplo do Good Behaviour Game (GBG), desenvolvido na
Universidade Johns Hopkins, Baltimore, por Kellam e colaboradores
(Kellam, 1990), tem particular interesse na medida em que coloca
muita da responsabilidade da implementação nos alunos e não no
professor, sendo o seu objectivo reduzir tanto o comportamento
agressivo como o tímido, de modo semelhante à “formação de
pares para prevenção”. Trabalhos anteriores demonstraram que as
crianças que evidenciaram fraco aproveitamento escolar,
comportamento agressivo e que estavam socialmente isolados dos
seus pares eram os que se encontravam em maior risco de abandonar
a escola e de delinquir (Kellam et al., 1975). O enquadramento
teórico para o GBG inclui a adaptação social dentro de um quadro
desenvolvimental (Kellam, 1990). O racional para a intervenção
centra-se no interface entre os indivíduos e o seu meio e o status
social que obtêm dentro desse meio, identificando o ambiente da
sala de aulas como o campo social crucial.
Dado que os professores não dispõem de tempo para orientar
programas individuais de orientação comportamental, o GBG é
desenhado como uma actividade da aula baseada em equipas. Os
professores dividem as turmas em várias equipas, tentando distribuir
equitativamente as crianças com problemas comportamentais pelas
várias equipas. Todas as equipas podem “ganhar” se o seu grupo
não ultrapassar um determinado número de comportamentos
disruptivos, durante períodos de tempo específicos, enquanto decorre
o jogo. Às crianças tímidas é dado um papel especial, dando a
conhecer à turma o progresso feito pela sua equipa. Num ensaio
randomizado de 19 escolas onde foram aplicados ou o GBG, ou
uma actividade diferente desenhada para melhorar o aproveitamento
escolar (Mastery Learning) ou nenhuma intervenção, foi demonstrado
que o GBG teve um impacto significativo no comportamento
agressivo e no comportamento tímido (Doland et al., 1997).
Efeitos da escola
Existem várias revisões sobre os efeitos das experiências escolares
no comportamento (Maugham, 1988; Mortimore et al., 1988; Rutter,
1985; Sylva, 1994), estando a divulgação de todas as suas conclusões
fora do âmbito deste artigo. São diversos e complexos os factores
que estão associados ao êxito e ao bem-estar dos alunos, precisando
as análises de ter em linha de conta as características dos alunos
e dos seus pares. Contudo, há substancial evidência que reitera
que a natureza da escola influencia, de facto, os resultados
académicos, depois de se terem tido em consideração os factores
de nível individual. Foram estudadas as características da escola
ao nível do professor (expectativas, estilo de comportamento,
etc.), da turma (e.g. tamanho e composição do grupo) e ao nível
da escola. As escolas bem sucedidas distingem-se pelo exercício
de uma direcção com objectivos, pelo envolvimento dos funcionários
na tomada de decisões, pela consistência entre os funcionários e
pelo envolvimento dos pais (Maugham, 1988; Rutter et al., 1979).
Os mecanismos envolvidos não foram ainda suficientemente
analisados, mas a investigação feita junto de populações vulneráveis,
tais como crianças desfavorecidas em idade pré-escolar das periferias
urbanas (Lazar e Darlington, 1982; Schweinhart e Weikart, 1993)
e mulheres que cresceram em meio institucional (Rutter e Quinton,
1984), sugerem que, quando os outros aspectos das suas vidas não
lhes proporcionam experiências de realização, a natureza da sua
vida escolar pode ser relevante para o desenvolvimento de
sentimentos de auto-eficácia e auto-estima que são importantes
para o bem-estar posterior (Maugham, 1988). A revisão feita por
Sylva (1994) sobre as influências da vida escolar no desenvolvimento
das crianças conclui, de modo idêntico, que as escolas são primordiais
para a promoção de resultados positivos a longo prazo, assinalando
que muitos efeitos da vida escolar podem ser indirectos, estar
relacionados com mudanças na motivação e com auto-conceitos
e crenças sobre o seu sucesso.
Exemplo: intervenção para reduzir o “bullying”. O papel da
“escola” tem estado implícito em estudos tais como o projecto
“15.000 horas” (Rutter et al., 1979), estando a ser feito, na Europa
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e nos EUA, um trabalho interessante para introduzir alterações
ao nível da escola, em medidas que irão beneficiar a saúde mental
de todas as crianças dentro da escola. O programa mais notável
deste género, em termos de êxito ao nível do indivíduo e de
amplitude da intervenção, foi desenvolvido na Noruega por Olweus
(1993). Após ter orientado estudos que mostraram a amplitude
do bullying e a gravidade das suas implicações para as vítimas
(Olweus, 1978), Olweus desenhou um programa de múltiplos níveis
para reduzir o bullying. A iniciativa requer o empenhamento ao
nível governamental, da escola, da turma e do indivíduo. Olweus
conseguiu mostrar uma redução acentuada no bullying e além disso,
o que é de particular relevância para um modelo de promoção da
saúde, o programa levou a um aumento notável da consciencialização
do público sobre as implicações do bulliyng para o bem-estar das
vítimas e da comunidade escolar mais alargada.
O programa de intervenção é desenhado tendo subjacente o
princípio de que é um direito democrático fundamental para uma
criança sentir-se seguro na escola. A veiculação desta mensagem
a alunos, professores e pais, a orientação sobre as formas de lidar
com bullies (p. ex. maior supervisão nos intervalos das aulas), o
estabelecimento de regras de turma sobre o bullying, o uso regular
de reuniões de turma , as discussões sérias com os bullies e seus
pais e uma atmosfera escolar que encoraja todos os alunos a
divulgar a ocorrência de bullying, são essenciais para sua intervenção.
Foram avaliadas 112 turmas do 4º ao 7º ano em 42 escolas primárias
e secundárias, usando um desenho pré-pós, com avaliações feitas
ao longo de 24 meses (Olweus, 1994). Os resultados demonstraram
que o bullying sofreu uma redução tanto nos rapazes como nas
raparigas, ocorrendo muito menos casos novos, o comportamento
anti-social tais como vandalismo e furto nas escolas sofreu uma
redução geral, o clima social da escola melhorou e os intervalos
durante o dia passado na escola foram melhor usufruídos. Olweus
conseguiu, assim, mostrar que é possível demonstrar mudança ao
nível da escola e criar um ambiente escolar caracterizado pelo
entusiasmo e interesse positivo e pelo envolvimento dos adultos
que possuem limites bem definidos sobre comportamento
inaceitável. O aspecto mais importante do seu trabalho, reflectindo
a perspectiva ecológica de Bronfenbrenner (1979) é o facto de
estarem a ser considerados, pelos adultos na comunidade, vários
níveis de influência - o nível da escola, o nível da turma e o nível
do indivíduo - em conjunto com uma hiper-consciencialização das
implicações de saúde mental do bullying.
Exemplo: intervenção para fornecer suporte no âmbito da
saúde mental para todos os elementos da escola. Foi desenvolvida
nos EUA uma iniciativa teoricamente idêntica, mais ligeiramente
mais global. O programa Yale New Haven Primary Prevention
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(YNHPP), também chamado School Development Program, visa
aumentar o conhecimento, no ambiente escolar, de todo o tipo
de questões de saúde mental para que se tornem uma componente
essencial da experiência escolar. Foi desenhado para reduzir a
incidência das perturbações psicológicas na população, reduzindo,
assim, a necessidade de esforços ao nível secundário e terciário
mais dispendiosos e trabalhosos. Esta iniciativa desenvolvida no
Yale University Child Study Centre (YUCSC) baseia-se nos princípios
de saúde mental que enfatizam a inter-relacão entre o
desenvolvimento cognitivo e o desenvolvimento sócio-emocional
e que salientam a grande influência que os professores e o meio
escolar têm na saúde mental dos alunos e no seu sucesso académico
(Comer, 1985). O YNHPP centra-se na criação de um clima ou
ambiente social desejáveis nas escolas, por forma a efectivar um
processo de ensino e aprendizagem de orientação coordenada,
do programa de desenvolvimento do currículo e dos funcionários.
Contudo, ao contrário do exemplo anterior, o seu objectivo é
introduzir uma mudança no sistema, com vista a modificar os
elementos disfuncionais do meio escolar sem identificar as subpopulações do corpo estudantil, tais como alunos altamente
agressivos e disruptivos. Ao contrário dos projectos tradicionais
de saúde mental levados a cabo nas escolas, o YNHPP não se
centra nas crianças e/ou suas famílias como “doentes”, nem
considera o programa de saúde mental menos importante do que
o programa académico. Usando uma perspectiva ecológica, o
trabalho fundamenta-se na ideia segundo a qual os alunos terão
um melhor aproveitamento escolar e desempenho social, bem
como benefícios académicos, sociais e psicológicos suplementares
se o sistema organizacional e de direcção da escola proporcionar
aos funcionários, professores, pais e alunos competências e apoio
educativos e de interacção adequados.
Os traços principais da intervenção são: (1) o estabelecimento de
uma equipa de direcção (composta por administradores, professores,
pessoal auxiliar e progenitores; (2) a formação de uma equipa de
saúde mental multidisciplinar; (3) a integração de eventos artísticos
e desportivos num calendário escolar coordenado; e (4) a criação
de um programa para encorajar o envolvimento parental. A equipa
de direcção identifica os problemas e as oportunidades na escola,
distribui e promove recursos, estabelece programas para resolver
problemas e monitorizar os resultados. A equipa de saúde mental
oferece serviço de consulta, especialmente aos funcionários, na
orientação dos problemas comportamentais dos alunos. Esta
abordagem foi aplicada primeiramente em duas escolas primárias
da periferia urbana em New Haven, Connecticut, ao serviço de
populações minoritárias e desfavorecidas, tendo alcançado
progressos no aproveitamento escolar e na competência social,
quer no final do programa, quer no follow-up dois anos depois
Artigos
(Comer, 1985; Cauce et al., 1987). Está, actualmente, em curso um
ensaio randomizado em Maryland (Jessor, 1993) e está a ser usado,
presentemente, o YNHPP em mais de 100 escolas americanas.
Crianças excluídas da escola: implicações
de saúde mental
Enquadramento: crianças em risco
Enquanto que a revisão anterior sugere que as escolas são
potencialmente importantes para a promoção da saúde mental,
muitas escolas no Reino Unido parecem não ter, actualmente, êxito
em abordar adequadamente as questões de saúde mental.
Especificando, não obstante as linhas orientadoras do DfEE
aconselharem à não exclusão de crianças que apresentam dificuldades
emocionais e comportamentais para acelerar o processo de
avaliação (DfEE, 1994), muitas escolas parecem usar a exclusão de
alunos como um meio de lidar com os problemas emocionais e
comportamentais. Este facto desloca o problema para outra área
de prestação de serviços e, em muitos casos, exacerba os problemas.
As exclusões da escola estão a aumentar, com uma predição,
baseada em nítidas tendências de aumento de 1990 em diante,
segundo a qual mais de 14.000 alunos serão, no Reino Unido,
excluídos das escolas no ano lectivo 1995/1996 (Parsons, 1996).
Contudo, há evidência suficiente que indica que estes jovens
apresentam riscos múltiplos de vir a desenvolver problemas de
saúde mental, muitos deles vivendo em comunidades desfavorecidas,
no seio de famílias pobres, socialmente isoladas e monoparentais
(OFSTED, 1996). Por exemplo, uma percentagem significativa (21%)
das crianças excluídas de 39 escolas estudadas pelo OFSTED,
estavam sob os cuidados dos serviços sociais aquando da sua
exclusão, indicando ruptura familiar e experiências de perda. Além
disso, muitos relatos narrativos de crianças excluídas fazem referência
ao luto de um familiar próximo (Bright, 1996; Kingston, 1996).
Estas e outras crianças vulneráveis apresentam um risco significativo
de vir a desenvolver doenças depressivas para além de problemas
comportamentais, mas este aspecto das necessidades psicológicas
das crianças disruptivas parece ser o que terá menos probabilidades
de vir a receber atenção.
A orientação e tratamento das crianças com problemas emocionais
e comportamentais difere largamente entre as várias escolas e
entre os diferentes órgãos competentes, tendo sido constatada a
necessidade de educação especial a poucas crianças que foram
excluídas (Blyth e Milner, 1993; OFSTED, 1996; Parffrey, 1995). De
facto, algumas LEA (Local Education Authority) não incluem as
dificuldades emocionais e comportamentais nos seus quadros de
necessidades educativas especiais (Passmore, 1996). Quando se
solicita uma opinião de foro psicológico, o objectivo do encaminhamento,
muitas vezes, parece ser mais a confirmação do psicólogo de que a
criança não se adequa a uma escola comum, do que a solicitação de
um tratamento psicológico (Todman et al., 1991).
O facto do número de crianças excluídas estar a aumentar, bem
como a exclusão definitiva das escolas de crianças cada vez mais
jovens tem sido fonte de crescente preocupação. Os sintomas de
perturbação de oposição manifestados por uma criança jovem
podem ser preditivos de consequências bastante graves na
adolescência e na idade adulta, com custos quer em termos
pessoais, quer para a sociedade (Hinshaw et al., 1993; White et al.,
1990). Miller (1996) sugere que é provável que os professores de
crianças muito jovens se sintam particularmente embaraçados
quando têm que procurar ajuda para lidar com crianças jovens
que revelam problemas comportamentais.Antes até de ingressarem
na escola, um número substancial de crianças com acentuados
problemas comportamentais e emocionais são inseridos em
ambientes de grupo que não fornecem intervenções eficazes para
os seus problemas (McGuire e Richman, 1986; 1989), havendo
probabilidade destas crianças mais vulneráveis continuarem a
revelar um comportamento difícil nas primeiras escolas onde
ingressam (McGuire e Richman, 1987). No entanto, a identificação
precoce, assistida por um tratamento bem planeado é exequível,
estando a sua eficácia comprovada (McGuire e Earls, 1991;Tremblay
et al., 1991). É, assim, vital que seja feita uma avaliação mais abrangente
dos problemas e das necessidades destas crianças para quem é
equacionada a possibilidade de exclusão nas escolas primárias.
Razões para a falta de atenção prestada aos
problemas de saúde mental infantil
É evidente que as escolas não dispõem de recursos nem de pessoal
auxiliar necessários para lidar adequadamente com questões de
saúde mental. Dada a competitividade do mercado, foi sugerido
que os administradores das escolas recorrem mais à exclusão do
que à averiguação do caso ou à procura de outros encaminhamentos.
(Blyth e Milner, 1993; Parsons, 1996). O acompanhamento feito
por instituições de cariz religioso a crianças que sofrem de
problemas de saúde mental está identificado como um dos desastres
da imposição do National Curriculum (Parffrey, 1995). Parffrey
concluiu que as decisões quanto ao destino destas crianças variavam
- ensino domiciliário, instalações temporárias de serviços sociais
ou uma unidade de encaminhamento de alunos, com professores
que possuem, muitas vezes conhecimentos de psicologia e de
psiquiatria mínimos. Reconhece-se que as unidades de
encaminhamento de alunos, em particular, são de construção
fragmentada, possuem fracas condições de alojamento ao nível da
VOLUME II, Nº5. SETEMBRO/OUTUBRO 2000
23
Artigos
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qualidade das condições físicas e têm um corpo docente que não
fornece apoio nem optimismo aos seus alunos (Garner, 1996).
Deste modo, a experiência e a orientação de crianças com problemas
emocionais e comportamentais pode ter mais pontos em comum
com o modelo de justiça criminal (Blyth e Milner, 1993). Estas
crianças são realojadas em espaços de fracos recursos sem
intervenção terapêutica. As crianças que foram excluídas não
receberam, em norma, aconselhamento, orientação comportamental,
encaminhamento psiquiátrico ou outro tipo de ajuda, apesar das
entrevistas aprofundadas com alunos que se encontravam em
unidades para crianças excluídas indicarem que podem fornecer
ajuda (Garner, 1996; Gersh e Nolan, 1994).
Também foram identificados outros aspectos do ensino, sendo, em
particular, a formação pedagógica e o apoio psicológico inadequados
dos professores apontados como um factor crucial no aumento
das crianças excluídas (OFSTED, 1996). Pensa-se que não foi dada
aos professores, durante a sua formação pedagógica, formação
suficiente em questões de saúde mental ou em como orientar o
comportamento. O relatório do OFSTED conclui que « professores
... não sabiam qual a diferença entre o comportamento insatisfatório
e o comportamento emergente de distúrbios emocionais fortemente
alicerçados», o que implica que há espaço para um aumento do
conhecimento sobre questões de saúde mental nas escolas e nas
instituições de formação de docentes.
Um terceiro factor que está relacionado pode ser a natureza dos
problemas manifestados pelas crianças excluídas. Os motivos de
exclusão centram-se nos sintomas de perturbação de conduta e
de oposição, tais como discutir com os adultos, provocar, culpar
terceiros, ficar zangado, ressentido e iniciar brigas. A perturbação
de conduta é única na medida em que tende a gerar angústia nos
outros e não na criança (Kolvin e Bhate, 1990), estando em debate
a justificação para incluir estes sintomas em sistemas que definem
a perturbação mental (Ritchers e Cicchetti, 1993). Isto pode levar,
de algum modo, à explicação da ambivalência na orientação destes
sintomas no seio de sistemas escolares. De grande importância é,
no entanto, o facto de existir muita evidência que indica que a
perturbação de oposição e a perturbação de conduta são,
frequentemente, co-mórbidas com outros diagnósticos psiquiátricos,
incluindo a perturbação de défice da atenção com hiperactividade,
dificuldades de aprendizagem específicas, ansiedade e depressão
(Hinshaw et al., 1993). Além disso, as crianças que revelam estes
comportamentos de conduta e que não são tratadas têm grande
probabilidade de terem um mau prognóstico, com um risco acrescido
de delinquência, isolamento social dos pares, dificuldades de relacionamento
e potencial comportamento criminal em adultos, com grandes custos
para si próprios, para as suas famílias e para a sociedade (Loeber, 1988).
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Soluções?
É necessária ter uma visão mais sofisticada do aluno excluído,
planear políticas e práticas que reconheçam a individualidade de
cada caso (Parsons, 1996). Pode ser difícil ajudar estas crianças
dado que o sistema de ensino não tem sido capaz de lidar com
elas. Contudo, estas crianças não estão necessariamente a ser
ajudadas do modo mais adequado. Há maior probabilidade das
estratégias serem punitivas do que terapêuticas, sendo as crianças
que têm problemas comportamentais e emocionais percepcionadas
mais como culpadas do que como vítimas (Parsons, 1966).
Pode não ser realista esperar que os sistemas de ensino forneçam
intervenções de saúde mental, mas estas são a chave para a
identificação das necessidades das crianças e para o acesso aos
serviços mais adequados. Seria mais eficaz se as crianças não
chegassem ao ponto de se tornarem elementos não tolerados de
uma comunidade escolar. Uma maior atenção prestada a iniciativas
ao nível do ensino que sensibilizem as crianças, pais e professores
para as questões de saúde mental poderia evitar que as crianças
chegassem a esse “ponto sem retorno”. Foi, recentemente,
recomendado que deveria ser feita, no Reino Unido, uma abordagem
estratégica no sentido de fornecer serviços de saúde a crianças e
adolescentes , com uma colaboração mais estreita entre os serviços
de saúde, os serviços sociais e educativos e outras organizações
profissionais ou de voluntariado (Audit Commission, 1994; Health
Advisory Service, 1995) e de satisfazer estas necessidades.
Conclusões
Esta revisão apresentou a promoção de saúde mental numa
perspectiva desenvolvimental, ilustrando exemplos através dos
quais as intervenções conseguiram progressos nos resultados
desenvolvimentais em crianças e adolescentes. Parece que o
contexto escolar é de particular relevância, oferecendo a
possibilidade para intervenções que abordam problemas de saúde
mental sob uma perspectiva ecológica e desenvolvimental. Esta
abordagem possibilita a promoção do bem-estar para a maioria
das crianças, ao mesmo tempo que evita o aumento das dificuldades
para aquelas que já têm dificuldades emocionais e comportamentais.
A maior parte da investigação inovadora procede do exterior do
Reino Unido. Exemplos como o Head Start (Lazar e Darlington,
1982), o estudo Yale New Haven Primary Prevention (Comer,
1988) e o trabalho de Olweus (1993) mostraram que é possível
obter efeitos de longo prazo e ao nível do sistema, a partir de
iniciativas baseadas na escola. Uma conceptualização mais abrangente
da saúde mental como uma prioridade educativa, no Reino Unido,
para todas as crianças, em conjugação com o fornecimento de
Artigos
serviços terapêuticos dentro do contexto escolar para as crianças
que já revelam problemas, salientaria o valor do meio escolar e
reduziria o estigma actualmente associado às dificuldades
comportamentais e emocionais. A iniciativa de reduzir o bullying
foi implementada com êxito em algumas escolas do Reino Unido
(Smith e Thompson, 1991). Seria vantajoso prestar-se uma atenção
permanente à praticabilidade desta estratégia, em conjugação com
o estudo de um modelo mais abrangente de oportunidade escolar,
tal como aquele desenvolvido por Comer, para que a saúde mental
infantil se torne uma preocupação para toda a comunidade escolar.
Iniciativas tais como o Dia Mundial da Saúde Mental conduziram
ao desenvolvimento de materiais sobre saúde mental para ser
usado nas escolas como componente do currículo geral da aula.
É necessário desenvolver uma política a nível nacional,
reconceptualizando o desenvolvimento comportamental e
desenvolvimental infantil dentro de um quadro ecológico e próactivo que forneça suporte positivo para toda a escola em conjugação
com intervenção terapêutica no terreno para as crianças em risco
de desenvolver sérias dificuldades. Desta forma promover-se-á a
saúde mental das crianças, professores e pais.
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