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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
Universidade Federal de Alfenas . UNIFAL-MG
Rua Gabriel Monteiro da Silva, 714 . Alfenas/MG . CEP 37130-000
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ROSANA DE SOUZA GONÇALVES PORTELA
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: ESTUDO DE CASO
Orientadora: Prof. Luciene Marques
ALFENAS-MG
2006
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ROSANA DE SOUZA GONÇALVES PORTELA
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: ESTUDO DE CASO
Trabalho
apresentado
ao
curso
de
Especialização Lato Sensu em Atenção
Farmacêutica da Universidade Federal
de Alfenas, UNIFAL-MG, como parte
dos requisitos para conclusão do curso.
Orientadora: Prof. Luciene Marques
ALFENAS-MG
2006
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALFENAS
UNIFAL-MG
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO
A comissão examinadora, abaixo-assinada, aprova a monografia "
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: ESTUDO DE CASO”,como
requisito para conclusão do Curso de Especialização Lato Sensu em Atenção
Farmacêutica.
Banca examinadora:
_____________________________________
Prof. Dra. OLINDA MARIA GOMES DA COSTA VILAS BOAS
_____________________________________
Prof. MsC. WALNÉA APARECIDA DE SOUZA
_____________________________________
Prof. Dra. MÁRCIA HELENA M. CARDOSO PODESTÁ
Alfenas, 11 de novembro de 2006.
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO
2. JUSTIFICATIVA
3. OBJETIVOS
4. MATERIAL E MÉTODO
5. RESULTADOS
6. DISCUSSÃO
7. CONCLUSÃO
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
9. ANEXOS
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1. INTRODUÇÃO
A filosofia da Atenção Farmacêutica foi definida pelos professores norteamericanos Linda Strand e Charles Hepler, da Universidade de Minnesota, como sendo
"a prestação responsável da farmacoterapia com o propósito de alcançar resultados
concretos que melhorem a qualidade de vida de cada paciente" (Rev. UFMG, 2005).
No Brasil, após o Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica, realizado em
2002, foi proposto o seguinte conceito de Atenção Farmacêutica: "É um modelo de
prática farmacêutica, desenvolvida no contexto da assistência farmacêutica.
Compreende atitudes, valores éticos, comportamentos, habilidades, compromissos e coresponsabilidades na prevenção de doenças, promoção e recuperação da saúde, de forma
integrada à equipe de saúde. É a integração direta do farmacêutico com o usuário,
visando a uma farmacoterapia racional e à obtenção de resultados definidos e
mensuráveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida. Esta interação também
deve envolver as concepções dos seus sujeitos, respeitadas as suas especificidades
biopsicossociais, sob a ótica da integralidade das ações de saúde" (MARQUES, 2005).
Através da Atenção Farmacêutica é possível observar se há algum Problema
Relacionado ao Medicamento (PRM) e preveni-lo ou resolvê-lo. De acordo com o 2º
Consenso de Granada sobre Atenção Farmacêutica, PRM pode ser definido como
"problema de saúde entendido como resultado clínico negativo, derivado da
farmacoterapia que, produzido por diversas causas, tem como conseqüência o não
alcance do objetivo terapêutico desejado ou o aparecimento de efeitos indesejáveis"
(MARQUES, 2005).
Para avaliar um PRM, deve-se observar as três propriedades que a
farmacoterapia deve apresentar: necessidade, efetividade e segurança. Se o paciente não
utiliza um medicamento de que necessita, tem-se um PRM 1. Se utiliza um que não é
necessário (automedicação ou prescrição inadequada), tem-se um PRM 2. Se o
medicamento é inefetivo por uma questão qualitativa, observa-se um PRM 3. Se há
inefetividade por uma questão quantitativa (baixa biodisponibilidade, dose baixa,
interações medicamentosas ou medicamento-alimento), há um PRM 4. Se a insegurança
ocorre por um aspecto qualitativo, tem-se um PRM 5. Do contrário, tem-se um PRM 6
(MACHUCA et al., 2003)
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A prática da Atenção Farmacêutica engloba várias atividades, dentre elas o
Acompanhamento Farmacoterapêutico (AFT), que é de suma importância para
assegurar uma farmacoterapia segura e eficaz. Para obter melhores resultados é
necessária a utilização de uma metodologia apropriada para realizar o acompanhamento.
Para isso, o Grupo de Investigação em Atenção Farmacêutica da Universidade de
Granada desenvolveu a Metodologia Dáder, que propõe um procedimento concreto, no
qual se elabora um estado de situação objetivo do paciente. Deste, derivam-se as
intervenções farmacêuticas correspondentes, nas quais o farmacêutico junto com o
paciente e seu médico decidem o que fazer em função dos conhecimentos e condições
particulares que afetam cada caso (LLIMÓS, 2005).
O procedimento de AFT, segundo a Metodologia Dáder, consta das seguintes
fases: oferta do serviço, primeira entrevista, estado de situação, fase de estudo, fase de
avaliação, fase de intervenção, resultado da intervenção, novo estado de situação e
entrevistas sucessivas (MACHUCA et al., 2003).
Através do AFT, analisam-se os problemas de saúde relacionados com
medicamentos, que, para serem classificados como tal, devem ter as três perguntas
abaixo respondidas afirmativamente:
• O paciente percebe?
• É indesejável?
• Afeta a saúde? (LLIMÓS, 2005).
Através do AFT, analisam-se as interações que possam existir na
farmacoterapia. Interação farmacológica é qualquer atuação que possa modificar o
mecanismo de ação ou efeito de um fármaco. Podem ser farmacocinéticas e
farmacodinâmicas, mas não têm que ser unicamente produzidas por outro fármaco, mas
pode haver outros tipos de atuações que modificam o efeito do tratamento
farmacológico. O risco de interações aumenta com o número de medicamentos usados e
com a complexidade da patologia do paciente. O uso indiscriminado e excessivo de
medicamentos pode expor os pacientes a efeitos colaterais desnecessários e interações
potencialmente perigosas (PÉREZ, 2001).
Assim como o número de indivíduos idosos vem aumentando, o consumo de
medicamentos por esta população acompanha esta tendência. Os idosos são,
possivelmente, o grupo etário mais medicalizado na sociedade, devido ao aumento de
prevalência de doenças crônicas com a idade (MOSEGUI et al., 1999).
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A maioria dos idosos consome, pelo menos, um medicamento, e cerca de um
terço deles consome cinco ou mais simultaneamente. A média de produtos usados por
pessoa oscila entre dois e cinco. Este uso irracional se traduz em consumo excessivo de
produtos supérfluos, ou não indicados, e subutilização de outros, essenciais para o
controle das doenças. Entre os fatores preditores do uso estão a idade avançada, o sexo
feminino, as piores condições de saúde e a depressão. As classes terapêuticas mais
consumidas são os medicamentos cardiovasculares, os anti-reumáticos e os analgésicos
(ROZENFELD, 2003).
No Brasil, estudos populacionais sobre o consumo de produtos farmacêuticos
evidenciam o uso crescente com a idade, tanto em pequenos povoados do interior, como
em grandes centros urbanos. No Rio de Janeiro, 80,19% dos idosos do município usam
regularmente medicamentos prescritos, uso este mais acentuado entre as mulheres e
após os 70 anos de idade. Quase 30% consomem medicamentos não-prescritos, sem
diferenças entre os gêneros, sendo a maioria dos consumidores mais jovens, entre 60 a
69 anos (ROZENFELD, 2003).
Além da idade e do sexo, outros fatores predisponentes para o uso de
medicamentos têm sido identificados no país. No grupo dos idosos, as mulheres mais
velhas, com maior renda familiar e com mais sintomas utilizam mais medicamentos
prescritos. Isso ocorre porque, entre os mais idosos, as doenças são mais graves, o uso
dos serviços médicos é mais intenso e há dificuldade de discutir os complexos
problemas, que acabam sendo medicalizados (ROZENFELD, 2003).
No Brasil, é possível descrever o uso inadequado de medicamentos entre as
idosas acima de 60 anos, participantes de um centro de convivência com atividades
culturais, de ensino e de assistência, situado no Rio de Janeiro. Entre as 634
entrevistadas, 38% usam cinco ou mais produtos; 16% são candidatas às conseqüências
das interações e 14%, do uso redundante (que ocorre em geral com antiinflamatórios
não esteróides) (ROZENFELD, 2003).
Dezessete por centro dos produtos consumidos são contra-indicados para os
idosos, apesar de quase 90% do total terem sido prescritos por médicos. Na mesma
amostra, a prevalência de uso diário de benzodiazepínicos por 12 meses ou mais é de
7,4% e cerca de um quinto das usuárias consome produtos de meia-vida longa
(ROZENFELD, 2003).
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Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), vinte e oito porcento
dos pacientes sob algum tratamento farmacológico apresentam efeitos adversos aos
medicamentos constatado por exames laboratoriais e, cinco porcento destes pacientes
são internados em razão do efeito adverso e cinqüenta porcento dos pacientes
hospitalizados apresentam efeito colateral ocorrendo entre estes, cinco porcento de
falecimento (PEDRAZZI, 1989a e 1989b).
Também são dados da OMS, que existem sessenta e um mil pacientes com
Parkinson Medicamentoso, trinta e dois mil com distúrbios nervosos e quarenta e um
mil com úlcera duodenal resultante da ação iatrofarmacogênica (PEDRAZZI, 1989a e
1989b).
As interações entre fármacos anti-hipertensivos são responsáveis por 25% de
reações adversas a medicamentos que apresentam os pacientes hipertensos e 7% das
internações podem ser devido a estes efeitos. Como fator predisponente tem-se o
problema da polimedicação ou politerapia, sobretudo em idosos com múltiplas
patologias, que são os maiores consumidores de anti-hipertensivos. Os idosos
apresentam maior risco de interações porque suas funções hepática e renal estão
diminuídas (VERGARA et al., 2005)
A hipertensão se associa com grande freqüência a outras doenças que são
consideradas como potenciais fatores de risco e que, portanto, têm que ser tratadas. Por
exemplo, o diabetes exige um tratamento específico, por isso, ao introduzir um fármaco
anti-hipertensivo, deve-se avaliar as possíveis interações medicamentosas. A incidência
da hipertensão aumenta com a idade, e quanto mais idoso for o paciente, mais provável
é dele ter uma patologia associada, com isso, há uma maior necessidade de tratamento
farmacológico (PÉREZ, 2001) e de cuidados com as interações.
Não só as interações fármaco-fármaco podem ser importantes para o paciente
hipertenso, mas também deve-se considerar com que grau as medidas higiênicodietéticas que lhe são aconselhadas podem modificar o mecanismo de ação ou efeito dos
fármacos. Por exemplo, utiliza-se freqüentemente a restrição de sódio na dieta,
conhecendo-se que isto tem como conseqüência uma melhora na eficácia de
praticamente todos anti-hipertensivos. Mas a depleção de sódio que pode produzir o
regime dietético, ainda que pequena, também pode ter seus inconvenientes, porque
potencia a toxicidade de outros fármacos. A restrição de sódio junto com a utilização de
diuréticos, em pacientes que usam AINE pode produzir alteração na função renal que
geralmente é de fácil reversão se for detectada. O problema é que muitos pacientes,
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sobretudo os idosos, que são especialmente vulneráveis a esta interação, não acham que
seja necessário comentar ao médico que usam um AINE por ser uma medicação “de
venda livre1”, ou o próprio médico ignora esta interação (PÉREZ, 2001).
Em um estudo realizado por MOSEGUI e cols., em que avaliou-se a qualidade
do uso de medicamentos em 634 mulheres acima de 60 anos, foi constatado que as
substâncias empregadas na terapia cardiovascular estavam envolvidas na maior parte
das interações verificadas. Esses medicamentos têm utilização muito disseminada na
terceira idade, consomem grande parte do orçamento doméstico dos idosos e podem
estar envolvidos em um número elevado de interações medicamentosas.
Entre as classes terapêuticas envolvidas em interações, observou-se que era
maior o percentual de interações entre as usuárias de ß bloqueadores, antifúngicos,
IECA e antidepressores. É necessário observar constantemente os indivíduos que fazem
uso dessas classes de medicamentos, pois a probabilidade de uma reação adversa
decorrente de uma interação medicamentosa pode ser considerada alta. Entre os
fármacos com as maiores freqüências de interações e, consequentemente, de possíveis
RAM’s provenientes dessas interações, encontram-se os ß bloqueadores e os IECA
(MOSEGUI et al., 1999).
1
Na verdade, a grande maioria destes Antiinflamatórios são medicamentos sujeitos à prescrição médica.
Entretanto, muitos pacientes conseguem compra-los nas drogarias e farmácias de todo o Brasil sem
receita médica.
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2. JUSTIFICATIVA
Após a realização do Acompanhamento Farmacoterapêutico (AFT),
utilizando a Metodologia Dáder, com a senhora M.C. (63 anos), na disciplina de
Atenção Farmacêutica do curso de Farmácia da Efoa/Ceufe (atual UNIFAL-MG),
decidiu-se dar continuidade ao AFT, a fim de elaborar um estudo de caso. A senhora
M.C. é voluntária do projeto: “Implantação da Metodologia Dáder de Seguimento
Farmacoterapêutico na Farmácia-Escola da Universidade Federal de Alfenas (UNIFALMG)”, iniciado em 2004. A paciente em questão, faz uso de polimedicação devido a
várias patologias: hipertensão, diabetes, hipertireoidismo, glaucoma e outras.
Em virtude de tratar-se de uma pessoa idosa e polimedicada, decidiu-se
estudar as possíveis interações decorrentes do uso de vários medicamentos, a fim de
tentar melhorar a sua qualidade de vida.
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3. OBJETIVOS
Através do AFT, pretendeu-se estudar e analisar os medicamentos utilizados
pela paciente, conhecer mais suas doenças e verificar a ocorrência de interações
medicamentosas, a fim de estabelecer uma relação entre a polimedicação e a ocorrência
de PRM’s. Tentou-se solucionar estes PRM's através da intervenção farmacêutica que
pode ou não necessitar de auxílio do prescritor.
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4. MATERIAL E MÉTODO
Como já foi citado anteriormente, pretendeu-se dar continuidade ao AFT com a
paciente M.C. e realizar um estudo sobre as interações medicamentosas que porventura
poderiam ocorrer. A ferramenta escolhida foi a Metodologia Dáder, com preenchimento
da Ficha Farmacoterapêutica (Anexo 1). Após esclarecimento, foi solicitado à paciente
que assinasse um Termo de Consentimento (Anexo 2).
Este AFT foi realizado em etapas sucessivas, onde foram investigados itens
como: suas preocupações de saúde, os medicamentos que utilizava, o grau de
conhecimento sobre eles e a adesão ao tratamento. Também perguntou-se sobre os
medicamentos usados anteriormente. Após, foi realizada uma revisão, objetivando
encontrar informações que não foram citadas anteriormente pela paciente.
Em seguida, foi realizada a análise situacional da medicação usada pela paciente
(Anexo 3) e o registro situacional, onde foram descritos os problemas de saúde e a
preocupação que ela tinha em relação a eles. Posteriormente, na fase de estudo (Anexo
4), foram pesquisadas as principais informações sobre os medicamentos usados e suas
interações. Em seguida, foi preenchida a ficha de avaliação global (Anexo 5),
identificando os PRM’s e classificando-os de acordo com o Consenso de Granada. Após
a identificação de PRM’s manifestados ou não, a paciente foi esclarecida e, como houve
acordo entre ambas as partes, a intervenção farmacêutica foi realizada sob a forma de
comunicação oral entre farmacêutico-paciente (Anexo 6).
A intervenção farmacêutica consistiu não só de ações que visam a resolução dos
PRM’s, mas também de ações de educação sanitária - aconselhamento sobre hábitos
higiênico dietéticos -, utilizando como ferramenta a comunicação oral. A comunicação
oral foi usada preferencialmente, devido à dificuldade visual da paciente. Entretanto, em
alguns momentos foi necessário utilizar a comunicação escrita.
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5. RESULTADOS
Dentre as preocupações de saúde da paciente encontram-se: hipertireoidismo,
glaucoma, hipertensão, diabetes, alergia a folhas, chás e fitoterápicos, isquemia vascular
cerebral que sofreu após um acidente, passando a apresentar após este, tremores
terminais, epilepsia, artrite, dor nos membros superiores e inferiores.
Os medicamentos utilizados pela paciente na primeira entrevista estão citados na
tabela 1:
Tabela 1: Especificação dos medicamentos usados por M.C.
Especialidade
Farmacêutica
1. Efotiazida
2. Glibexil
3. Diazepam
4. Gardenal
5. Hipoten
6. Histamin
7. Propanox
8. Betoptic S
9. Tapazol
10. Medxil
11. Cataflan
DCB/DCI
Hidroclorotiazida 50 mg
Glibenclamida 5 mg
Diazepam 10 mg
Fenobarbital 100 mg
Captopril 25 mg
Maleato de dexclorfeniramina
2 mg
Propranolol 40 mg
Betaxolol 0,25%
Metimazol 10 mg
Amoxicilina 500 mg
Diclofenaco de potássio 50
mg
Posologia
X/X/X
1/0/0
1/1/0
1/0/1
1/0/1
1/1/0
1/0/1
1/1/0
1/0/1
1/0/1
1/1/1
1/0/1
Destes medicamentos, 9,1% a paciente faz uso há mais de 45 anos, 18,2% há
mais de 23 anos, 18,2% há mais de 9 anos e 54,5% há mais de 6 anos. Sendo que 72,7%
deles são de uso contínuo.
Dentre os medicamentos usados antes da primeira entrevista encontram-se:
ampicilina 500 mg, que foi substituída por amoxacilina 500 mg e clortalidona 50 mg,
substituída por hidroclorotiazida 50mg.
Na revisão, detectaram-se problemas de saúde em quase todas partes do corpo,
por exemplo, epistaxe com febre, dor nos músculos dos membros superiores e
inferiores, sente muito cansaço porque fez três pontes de safena, hematúria, entre
outros. Possui alguns parâmetros alterados como por exemplo temperatura corporal alta
e hipertensão arterial não controlada com os medicamentos. Apresenta também alergia a
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folhas (verduras, chás) e medicamentos fitoterápicos, isto segundo informação da
paciente e não de um médico.
Na análise situacional, verificou-se a classificação da adesão e conhecimento dos
medicamentos, conforme tabela 2:
Tabela 2: Grau de adesão e conhecimento dos medicamentos usados por M.C.
Muito
Regular
Pouco
Adesão
63,6%
9,1%
27,3%
Conhecimento
27,3%
54,5%
18,2%
Quanto a seus problemas de saúde, verificou-se que ela se preocupa muito com
54,5% deles; regular, 18,2% e pouco, 27,3%.
Na fase de estudo, em que foi estudado cada medicamento usado por M.C.,
encontraram-se algumas interações e outras possíveis de ocorrerem.
Na segunda visita, observaram-se algumas alterações na farmacoterapia. O
médico substituiu o captopril 25 mg por nifedipina 20 mg (1-0-0), o uso concomitante
do paracetamol 500 mg com diclofenaco 50 mg como analgésicos, a metformina 850
mg (0-1-0) como hipoglicemiante e Prednisona 5 mg (1-0-0).
As intervenções farmacêuticas necessárias foram realizadas na forma de
comunicação oral farmacêutico-paciente porque a paciente utilizava medicamentos
prescritos por vários médicos e na segunda entrevista, já estava aos cuidados de outro
médico diferente dos anteriores.
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6. DISCUSSÃO
Segundo Martindale, a hidroclorotiazida pode causar vários distúrbios
metabólicos especialmente em altas doses. Os sinais de desbalanço eletrolítico incluem
boca seca, sede, fraqueza, letargia, dores musculares, cãibra, oligúria e distúrbios
gastrointestinais. Pode provocar hiperglicemia e glicosúria em diabéticos e outros
indivíduos susceptíveis. As reações de hipersensibilidade incluem rashes cutâneos,
febre, pneumonia. Discrasias sangüíneas incluindo trombocitopenia e mais raramente
granulocitopenia, leucopenia e anemia aplásica e hemolítica têm sido reportadas.
Os efeitos adversos dos tiazídicos no metabolismo da glicose, como a resistência
à insulina, intolerância à glicose, precipitação de diabetes e piora do seu controle são
bem estabelecidos, mas parecem ser dose-dependentes e não são significantes em baixas
doses (NEUTREL, 1996).
Os tiazídicos podem produzir falência renal aguda provocada por depleção de
sódio e hipovolemia ou ocasionalmente como resultado de uma reação de
hipersensibilidade (MARTINDALE, 2002).
Referindo-se à paciente M.C., verifica-se um possível PRM 6 quanto aos
distúrbios metabólicos, porque ela reclama de fraqueza, dores musculares, também
febre e pneumonia com freqüência. Afirma-se ser possível a ocorrência deste PRM
porque não se pode determinar com certeza se está relacionado à hidroclorotiazida,
mesmo porque ela não está em doses elevadas. Entretanto, a paciente a utiliza há mais
de 40 anos. Portanto, o médico deveria analisar o risco/benefício do uso deste diurético.
Quanto à hiperglicemia, parece não haver PRM porque sua glicemia está bem
controlada. Mas deve-se analisar com cuidado a falência renal porque os rins de M.C.
estão bem afetados, podendo haver um PRM 5. Deve-se tomar cuidado porque a
hidroclorotiazida pode ter seus efeitos diuréticos, natriuréticos e anti-hipertensivos
reduzidos por antiinflamatórios não-esteroidais (AINE's), visto que a paciente utiliza
diclofenaco de potássio para artrite e dor na coluna (MARTINDALE, 2002).
Como a paciente M.C. possui Diabetes Mellitus tipo II (DM não insulinodependente) faz uso de glibenclamida 5 mg 2 vezes ao dia. Martindale, 2002 relata uma
contra-indicação da glibenclamida na presença de severa insuficiência renal devido o
risco de uma profunda e prolongada hipoglicemia. Sendo que, para evitar tal fato, devese manter a menor dose efetiva. Portanto, a paciente deve ser orientada quanto aos
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possíveis sintomas de hipoglicemia, que podem incluir ansiedade, visão embaçada,
sonolência, suor frio, confusão, pele pálida e fria, dificuldade de concentração, aumento
do apetite, taquicardia, dor de cabeça, náuseas e fraqueza.
Há interação entre a glibenclamida e alguns fármacos utilizados por M.C., por
exemplo, os betabloqueadores propranolol e betaxolol. O bloqueio dos receptores beta-2
por beta bloqueadores não cardiosseletivos, durante episódios de hipoglicemia, inibe a
mobilização da glicose das reservas hepáticas (glicogenólise), bloqueia as manifestações
periféricas da hipoglicemia (com exceção da sudorese) e leva à hipertensão devido a
intensa estimulação alfa-adrenérgica. Os receptores beta-2 estão envolvidos na secreção
de insulina e estes fármacos podem diminuir a tolerância à glicose no diabetes tipo II,
eles também podem reduzir a circulação periférica devido ao bloqueio da vasodilatação
dos receptores beta-2. Portanto, pode haver um PRM 6 e a paciente deve ser orientada
sobre qualquer situação de risco que possa levar à hipoglicemia, como exercícios físicos
intensos, perda de uma refeição, entre outros (MARTINDALE, 2002).
Apesar das desvantagens da glibenclamida, seu uso está adequado porque a
glicemia está bem controlada. Isto talvez seja porque os efeitos hipoglicêmicos da
glibenclamida estão contrabalançados com o efeito adverso de hiperglicemia dos outros
fármacos. Por exemplo, a hidroclorotiazida diminui os efeitos hipoglicêmicos através da
diminuição da sensibilidade à insulina. O diclofenaco e o captopril aumentam os efeitos
da glibenclamida, porque o diclofenaco a desloca das proteínas plasmáticas,
aumentando sua atividade e duração de efeito, o captopril o faz por aumento da
sensibilidade à insulina.
Os antiinflamatórios não esteroidais (AINE's) podem reduzir ou abolir a ação
hipotensora dos inibidores de ECA. Os AINE's causam retenção de sódio e água e
podem atenuar os efeitos de vários anti-hipertensivos. Parte do efeito hipotensor dos
inibidores de ECA é prostaglandina-dependente, o que pode explicar esta interação com
fármacos
como
os
AINE's,
que
bloqueiam
a
síntese
de
prostaglandinas.
(MARTINDALE, 2002).
O uso do propranolol poderia ser revisto e substituído por um betabloqueador
cardiosseletivo como atenolol ou metoprolol, que causam menos distúrbios no
metabolismo da glicose e mascaram menos os efeitos hipoglicêmicos. Mas os tremores
terminais diminuem a qualidade de vida da paciente, portanto foi avaliado o
risco/benefício do uso do propranolol, optando por continuar a utilização deste
betabloqueador.
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A paciente em questão utiliza fenobarbital porque possui epilepsia parcial
simples (perde o movimento e sensibilidade dos membros inferiores sofrendo uma
queda). O fenobarbital pode levar à anemia megaloblástica durante um tratamento
prolongado, podendo ser necessária suplementação com ácido fólico (SILVA, 2002).
Há uma interação possível de ocorrer entre o fenobarbital e o diazepam, porque
os dois podem levar a uma depressão respiratória, ocorrendo um PRM 6. Portanto, a
paciente deve ser orientada a observar qualquer alteração, como por exemplo, sedação
excessiva. Mas isso parece não ocorrer porque ela diz que acorda para tomar os dois
medicamentos pela madrugada porque se tomar antes, não consegue dormir.
O fenobarbital pode induzir o metabolismo hepático da nifedipina e do
propranolol e diminuir a concentração plasmática destes, o que pode aumentar o risco
de hipertensão. Poderia ser necessário um ajuste de dose dos anti-hipertensivos. O uso
concomitante de fenobarbital e prednisona pode aumentar o clearance corporal total e
reduzir a efetividade da prednisona, sendo assim, seria necessário monitorar a resposta
da paciente à prednisona e aumentar a dose se necessário (MARTINDALE, 2002).
Como o fenobarbital é metabolizado por enzimas microssomais hepáticas, ele pode ter
sua duração de ação diminuída pela dexclorfeniramina (SILVA, 2002).
A interação do fenobarbital com alguns anti-hipertensivos poderia ser a causa da
pressão arterial não estar controlada. O atenolol poderia ser uma escolha alternativa
como anti-hipertensivo porque ele não depende do metabolismo hepático. Quanto a
dexclorfeniramina e a prednisona pode não ter tido problema porque o uso foi por pouco
tempo.
M.C. utiliza diazepam 10 mg para epilepsia. A sua vantagem é que ele tem ação
rápida, mas o efeito sedativo é muito pronunciado para ser usado em terapia antiepiléptica de manutenção. A associação com fenobarbital aumenta a depressão do SNC
com um risco maior de apnéia do que o diazepam sozinho. Segundo Silva, para
epilepsia, o clonazepam é mais indicado, sendo que o diazepam via oral é ineficaz.
Portanto, sua prescrição deve ter sido por um quadro de ansiedade, e não de epilepsia.
O captopril fornece vantagem especial no tratamento do diabético, tornando
lento o desenvolvimento da glomerulopatia diabética. Mas na segunda entrevista,
verificou-se a substituição do captopril pela nifedipina, visto que a pressão arterial da
paciente não controlava.
A dexclorfeniramina é um anti-histamínico de primeira geração. Deve-se avaliar
o risco/benefício em hipocalemia, glaucoma de ângulo aberto ou fechado. Em alguns
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pacientes, ela causa dificuldade ou retenção urinária, o que pode ser perigoso para M.C.,
que já tem os rins comprometidos. A dexclorfeniramina também pode causar
convulsões, tremores e mialgia, acentuando os problemas da paciente. Pode causar
zumbido nos ouvidos, aumentar os riscos de depressão do SNC com outros depressores
como o diazepam e o fenobarbital (SILVA, 2002).
Os anti-histamínicos de segunda geração poderiam ser indicados para a paciente,
visto que são praticamente destituídos de atividade anticolinérgica, não sendo contraindicados em portadores de glaucoma, retenção ou obstrução urinária e em idosos, mas
é inviável para a paciente porque ela não tem condições financeiras para tal e seus
medicamentos são fornecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), que não fornece
anti-histamínicos de segunda geração.
O propranolol é um betabloqueador não-seletivo e sua prescrição para M.C. foi
para os tremores das extremidades, contribuindo também para reduzir a sua pressão
arterial. Além disso, é útil para hipertireoidismo porque bloqueia os receptores
adrenérgicos e inibe a conversão periférica da tiroxina em triiodotironina. Não é um
agente antitireoidiano, mas é útil para diminuir muitos sinais e sintomas de
hipertireoidismo (bradicardia, disritmias, tremor e agitação) (SILVA, 2002).
O fenobarbital diminui a ação betabloqueadora do propranolol por indução das
enzimas microssomais hepáticas, portanto verifica-se aqui uma possível interação
medicamentosa.
O propranolol diminui o fluxo plasmático renal e a taxa de filtração glomerular
de 10 a 20%. A diminuição da pressão sangüínea e o aumento da resistência vascular
renal pode contribuir para a deterioração da função renal. Como a paciente já apresenta
uma falência renal, este deveria ser usado com cautela e freqüente monitorização. Já
foram reportados casos de hipertensão paradoxal em pacientes utilizando propranolol
por períodos longos expostos a situações estressantes. Portanto, pode-se verificar aqui
um PRM 5 não quantitativo (MARTINDALE, 2002).
O betaxolol é um betabloqueador cardiosseletivo utilizado para o tratamento de
glaucoma de ângulo aberto. Sua absorção sistêmica é pequena, mas podem ocorrer os
efeitos colaterais e interações dos betabloqueadores. Mas como é uma medicação
extremamente necessária para M.C., não pode ser questionada sua utilização.
A amoxacilina é um antimicrobiano de primeira escolha para artrite por
Streptococcus pneumoniae. Os fármacos de primeira escolha para artrite infecciosa nãogonocóccica são as cefalosporinas de primeira geração. Já para artrite infecciosa
23
gonocóccica, os de primeira escolha são a penicilina e a ceftriaxona. Deveria ser
investigada a causa da artrite de M.C. Portanto, pode haver aqui um PRM 1 ou PRM 2
ao mesmo tempo, isto é, a paciente não usa o medicamento correto para artrite e usa um
que não é necessário, respectivamente (MACHADO e cols., 2001).
O diclofenaco de potássio, utilizado para aliviar as dores na coluna e artrite da
paciente, pode diminuir os efeitos da hidroclorotiazida e aumentar os efeitos da
glibenclamida. Mas, para artrite, o diclofenaco é mais indicado por ser um inibidor fraco
da ciclooxigenase, porque diminui as prostaglandinas mais brandamente. Isto é
importante porque algumas delas diminuem a liberação de enzimas lisossomais,
diminuem a formação de produtos tóxicos de oxigênio e inibe a ativação de linfócitos.
A ocorrência dos processos citados contribui para a lesão tecidual em condições
inflamatórias crônicas como a artrite. Portanto, deve-se considerar o uso do diclofenaco
correto, levando-se em conta a artrite (MARTINDALE, 2002).
Mas, por outro lado, deve-se avaliar o risco de efeitos renais adversos, porque
pode-se ter a nefropatia por analgésicos (nefrite crônica, necrose papilar renal). E, como
M.C. já possui os rins comprometidos, deve-se avaliar o risco/benefício do uso do
diclofenaco.
Na segunda entrevista, a paciente já utilizava nifedipina 20 mg, 1 vez ao dia. Ela
relatou que a pressão arterial antes oscilava muito, agora está mais constante, apesar de
continuar alta. Segundo a paciente, o captopril foi substituído devido a dificuldade em
administrá-lo 3 vezes ao dia, conforme a prescrição, porque é difícil intercalar o horário
de todos seus medicamentos e além disso, causava muita tosse (PRM 5). O
inconveniente desta troca, é que o captopril é o anti-hipertensivo de escolha para
diabéticos.
Verificou-se também a prescrição do paracetamol 500 mg, como analgésico,
junto com o diclofenaco já prescrito anteriormente. É uma prescrição racional porque o
paracetamol é útil para aliviar dor de intensidade leve à moderada. Isolado é inadequado
para condições inflamatórias como a artrite reumatóide, mas pode ser usado como
adjuvante analgésico da terapia antiinflamatória.
A paciente deve estar atenta aos
efeitos adversos do paracetamol, porque ele pode causar dificuldade ou dor para urinar,
oligúria, inflamação da garganta sem causa aparente, hematúria, pode sofrer ou
provocar aumento das reações adversas com barbitúricos. Portanto o uso do paracetamol
pode levar a paciente apresentar mais PRM's (KATZUNG, 2003).
24
Ao ser questionada quanto ao uso da amoxacilina, a paciente relatou que no
momento usava para sinusite, e que sempre que tinha sinusite, a utilizava. Verificou-se
aqui uma automedicação e também um PRM 3, porque o medicamento não é efetivo. A
paciente foi orientada a informar ao médico a ocorrência de crises de sinusite com
freqüência, para que houvesse a indicação de um antimicrobiano mais eficaz.
Houve uma preocupação quanto ao uso da prednisona devido ao risco de
aumentar mais ainda a pressão arterial e a glicemia, visto que estes são efeitos adversos
"tradicionais" dos glicocorticóides. Mas a paciente relatou que esta prescrição era por
um período curto, portanto acreditou-se que não haveria problema.
Foram feitas várias aferições de pressão arterial da paciente e esta foi orientada a
ir, se possível, diariamente ao posto de saúde para fazer um controle. Verificou-se que
após a instituição da nifedipina, a pressão arterial atingiu níveis mais regulares.
A paciente foi orientada verbalmente sobre como cuidar dos pés e evitar a
ocorrência do “pé diabético".
Foi feita uma intervenção farmacêutica verbal farmacêutico-paciente-médico a
fim de realizar-se um eritrograma e um exame de urina para o médico avaliar a
necessidade de implantar terapia com ácido fólico devido a anemia e investigar uma
possível infecção urinária que possa estar causando hematúria e oligúria.
A paciente foi orientada a administrar a glibenclamida meia hora antes das
refeições e não depois como fazia antes. Também foi orientada a pedir um
encaminhamento para um médico alergista para verificar a possível alergia a folhas,
para que os seus hábitos alimentares possam ser mais saudáveis. Também seria
necessário um encaminhamento com um reumatologista para verificar a causa e assim,
buscar uma farmacoterapia mais segura e efetiva para a artrite.
25
7. CONCLUSÃO
Através do estudo de caso de M.C., verificou-se a polifarmácia em uma paciente
idosa devido à múltiplas patologias. Esta polifarmácia acarretou em piora da qualidade
de vida da paciente e a ocorrência de PRM's.
Tentou-se melhorar esta qualidade de vida e realizar intervenções farmacêuticas
a fim de solucionar ou, ao menos, amenizar os PRM's. Conseguiu-se um êxito quando
na fase de intervenção, a paciente foi orientada a relatar ao médico a dificuldade da
administração do captopril 3 vezes ao dia, o que foi solucionado através da substituição
deste pela nifedipina 1 vez ao dia, o que melhorou a adesão ao tratamento e até sua
qualidade de vida.
Houveram algumas dificuldades na realização das intervenções. Por exemplo, a
paciente utiliza medicamentos do SUS, a grande maioria deles não é de laboratórios de
referência, o que nos leva a "suspeitar" de sua eficácia. A paciente mora sozinha e não
possui acuidade visual devido ao glaucoma, o que torna mais difícil as orientações e
cuidados. Verificou-se uma carência emocional e sintomas de depressão na paciente,
que foi orientada a procurar programas de assistência cultural ao idoso, mas pela sua
dificuldade em andar devido a dor nas pernas e obesidade, não tem como se deslocar ao
local das atividades. Verificou-se a necessidade da atuação de um assistente social,
porque ela recebe um salário mínimo de aposentadoria e gasta uma parte dele com
alguns medicamentos que o SUS não fornece, como o betaxolol e o tapazol.
Enfim, verificou-se que a atenção farmacêutica, para ser efetiva, necessita da
cooperação de outros agentes de saúde (médico, enfermeiro, assistente social), não só
do farmacêutico. Este não pode exercer sua função sozinho sem a atuação dos outros. É
necessário também estar atento quanto às características intrínsecas do paciente, se ele
possui alguma deficiência visual ou auditiva para saber qual a melhor maneira de
abordá-lo. As condições sociais e psíquicas também devem ser avaliadas.
Sugere-se com esta monografia um outro assunto a ser abordado: a necessidade
de uma avaliação da qualidade dos medicamentos dispensados pelo SUS na cidade de
Alfenas, Minas Gerais.
26
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1) KATZUNG, B. G. Farmacologia básica e clínica. 8 ed. Rio de Janeiro.
Guanabara Koogan, 2003.
2) LLIMÓS, F. F. Curso de Postgrado. Introducción Práctica a la Atención
Farmacéutica. Problemas Relacionados con los medicamentos. Fundación
Pharmaceutical Care. 23 pg, 2005.
3) MACHADO, A R. L. e cols. Antimicrobianos. 3 ed. Porto Alegre. Artmed,
2001.
4) MACHUCA, M.; LLIMÓS, F. F. e FAUS, M. J. GIAF-UGR. Método Dáder.
Guia de acompanhamento farmacoterapêutico. 2003. Trad.: FRADE, J. C. Q.
P. 2004. Disponível em http://www.pharmanet.com.br/atencao/metododader.pdf
Acesso em 03 jan.2006.
5) MARQUES, L. A. M. Atenção farmacêutica em distúrbios menores. 1ª ed.
São Paulo. Medfarma, 2005.
6) MARTINDALE. The complete drug reference. 33 ed. Pharmaceutical Press,
2002.
7) MEDICAÇÃO, antídoto para a empurroterapia. Revista da Universidade
Federal de Minas Gerais. Ano 3, n. 8. Out. 2005.
8) MOSEGUI, G. B. G.; ROSENFELD, S.; VERAS, R. P.; VIANNA, C. M. M.
Avaliação da qualidade do uso de medicamentos em idosos. Rev. Saúde
Pública, vol. 33, n. 5. p. 437-444. São Paulo, out. 1999.
9) NEUTREL, J.M. Metabolic manifestations of low-dose diuretics. J Med 1996;
101 (3a); 71S-82S. (PubMed 8876477)
27
10) PEDRAZZI, A.H.P. Considerações sobre medicamentos e a ação interferente
nos resultados das análises clínico-laboratoriais. Parte I. Laes, 55, p. 75-77,
jan./fev., 1989a.
11) PEDRAZZI, A.H.P. Considerações sobre medicamentos e a ação interferente
nos resultados das análises clínico-laboratoriais. Parte II. Laes, 58, p. 42-49,
mar./abr., 1989b.
12) PÉREZ, J. H. Interaciones en el tratamiento de la hipertensión arterial. Rev.
Hipertensión, vol. 18, nº 3. p. 105-107. 2001.
13) ROZENFELD, S. Prevalência, fatores associados e mau uso de
medicamentos entre os idosos: uma revisão. Cad. Saúde Pública, Rio de
Janeiro, 19(3):717-724, mai-jun.2003.
14) SILVA, P. Farmacologia. 6 ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2002.
15)
VERGARA, M. Á. M.; GUTIÉRREZ, J. M. A. e RUIZ, E. M. G. Interacciones
farmacológicas potenciales entre antihipertensivos y outros medicamentos
de uso crónico. Rev. Hipertensión, 22, 41. p. 146-150. 2005.
28
9. ANEXOS
ANEXO 1
HISTÓRIA FARMACOTERAPÊUTICA
NOME:
DATA:
PROGRAMA DÁDER DE SEGUIMENTO FARMACOTERAPÊUTICO
PRIMEIRO ENCONTRO
PREOCUPAÇÕES DE SAÚDE
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
SACOLA COM MEDICAMENTOS:
Nome 1:
1. Utiliza?
2. Quem prescreveu?
3. Para quê?
4. Como é o resultado?
5. Desde quando?
Adesão / Conhecimento: M, R, P:
6. Quanto usa?
7. Como usa?
8. Até quando?
9. Dificuldade?
10. Algo estranho?
29
Nome 2:
1. Utiliza?
2. Quem prescreveu?
3. Para quê?
4. Como é o resultado?
5. Desde quando?
Adesão / Conhecimento: M, R, P:
6. Quanto usa?
7. Como usa?
8. Até quando?
9. Dificuldade?
10. Algo estranho?
Nome 3:
1. Utiliza?
2. Quem prescreveu?
3. Para quê?
4. Como é o resultado?
5. Desde quando?
Adesão / Conhecimento: M, R, P:
6. Quanto usa?
7. Como usa?
8. Até quando?
9. Dificuldade?
10. Algo estranho?
Nome 4:
1. Utiliza?
2. Quem prescreveu?
3. Para quê?
4. Como é o resultado?
5. Desde quando?
Adesão / Conhecimento: M, R, P:
6. Quanto usa?
7. Como usa?
8. Até quando?
9. Dificuldade?
10. Algo estranho?
Nome 5:
1. Utiliza?
2. Quem prescreveu?
3. Para quê?
4. Como é o resultado?
5. Desde quando?
Adesão / Conhecimento: M, R, P:
6. Quanto usa?
7. Como usa?
8. Até quando?
9. Dificuldade?
10. Algo estranho?
Nome 6:
1. Utiliza?
2. Quem prescreveu?
3. Para quê?
4. Como é o resultado?
5. Desde quando?
Adesão / Conhecimento: M, R, P:
6. Quanto usa?
7. Como usa?
8. Até quando?
9. Dificuldade?
10. Algo estranho?
Nome 7:
1. Utiliza?
2. Quem prescreveu?
3. Para quê?
4. Como é o resultado?
5. Desde quando?
Adesão / Conhecimento: M, R, P:
6. Quanto usa?
7. Como usa?
8. Até quando?
9. Dificuldade?
10. Algo estranho?
30
Nome 8:
1. Utiliza?
2. Quem prescreveu?
3. Para quê?
4. Como é o resultado?
5. Desde quando?
Adesão / Conhecimento: M, R, P:
6. Quanto usa?
7. Como usa?
8. Até quando?
9. Dificuldade?
10. Algo estranho?
Nome 9:
1. Utiliza?
2. Quem prescreveu?
3. Para quê?
4. Como é o resultado?
5. Desde quando?
Adesão / Conhecimento: M, R, P:
6. Quanto usa?
7. Como usa?
8. Até quando?
9. Dificuldade?
10. Algo estranho?
Nome 10:
1. Utiliza?
2. Quem prescreveu?
3. Para quê?
4. Como é o resultado?
5. Desde quando?
Adesão / Conhecimento: M, R, P:
6. Quanto usa?
7. Como usa?
8. Até quando?
9. Dificuldade?
10. Algo estranho?
MEDICAMENTOS UTILIZADOS ANTERIORMENTE
Nome 1:
1. Utiliza?
2. Quem prescreveu?
3. Para quê?
4. Como foi o uso?
5. Algo estranho?
Nome 2:
1. Utiliza?
2. Quem prescreveu?
3. Para quê?
4. Como foi o uso?
5. Algo estranho?
Nome 3:
1. Utiliza?
2. Quem prescreveu?
3. Para quê?
4. Como foi o uso?
5. Algo estranho?
31
REVISÃO
CABELOS:
CABEÇA:
OLHOS, OUVIDOS, NARIZ, GARGANTA:
BOCA:
PESCOÇO:
MÃOS (dedos, unhas...):
BRAÇOS E MÚSCULOS:
CORAÇÃO:
PULMÃO:
GÁSTRICO / INTESTINO:
RINS (urina):
FÍGADO:
GENITAIS:
PERNAS:
PÉS (dedos, unhas...):
MÚSCULOS ESQUELÉTICOS (gota, dor nas costas, tendinites...):
PELE (secura, erupção...):
PSICOLÓGICO (depressão...):
NEUROLÓGICO (epilepsia...):
PARÂMETROS ANORMAIS: (temperatura, PA, colesterol, glicose...):
TABACO:
ÁLCOOL:
CAFÉ:
CHÁS:
OUTRAS DROGAS:
OUTROS HÁBITOS (exercícios físicos, dieta...):
VITAMINAS E SAIS MINERAIS:
VACINAS:
ALERGIAS A MEDICAMENTOS E/OU RAM:
SITUAÇÕES FISIOLÓGICAS (e data):
32
OBSERVAÇÕES:
OUTROS DADOS DO PACIENTE
Telefone:
Endereço
Profissão:
Ano de nascimento:
IMC:
Médico principal:
Médicos especialistas:
MINUTOS GASTOS NA ENTREVISTA:
33
ANEXO 2
TERMO DE CONSENTIMENTO
Eu, __________________________________________________, carteira de
identidade
RG
nº
________________
ou
Certidão
de
Nascimento
nº
________________, residente à ___________________________________________,
Alfenas-MG, concordo em participar do Trabalho: “INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:
ESTUDO
DE
CASO”, da acadêmica e farmacêutica: ROSANA
DE
SOUZA GONÇALVES
PORTELA.
Estou ciente de que:
Este serviço é gratuito,
Poderei desligar-me do Programa, se esta for minha vontade, mediante aviso
prévio (30 dias),
Este serviço de atenção farmacêutica não inclui: anamnese, diagnóstico ou
prognóstico, prescrição, modificação de regimes de dosificação ou de
recomendações prescritas pelo médico.
Este serviço inclui: seguimento dos tratamentos farmacológicos, a busca, o
encontro e a documentação de Problemas relacionados com medicamentos
(PRM´s), informe ao paciente sobre os PRM´s e a tentativa de resolvê-los e,
caso necessário, o informe do prescritor sobre o PRM.
Estou ciente de que estes dados poderão ser usados para fins científicos,
resguardando a minha identidade.
Assinatura do paciente: _________________________________________________
Data: _______________
Assinatura e CRF do farmacêutico: ______________________________________
34
ANEXO 3
ANÁLISE SITUACIONAL
Idade: ______________ Sexo: ___________ Peso: _____________
Dados a destacar: ________________________________________________________
______________________________________________________________________
REGISTRO SITUACIONAL: MEDICAMENTOS
Data
Início
Especialidade
Farmacêutica
DCB/DCI
Posologia
X/X/X
Adesão
M,R,P
Conhec.
M,R,P
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
M: muito, R: regular, P: pouco.
REGISTRO SITUACIONAL: Problemas de Saúde
Data Início
Problema de Saúde (descrever)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
Preocupação (M,R,P)
Agudo
Data do Fim
35
ANEXO 4
FASE DE ESTUDO
DCB/DCI
OBSERVAÇÒES
BIBLIOGRAFIA
36
ANEXO 5
AVALIAÇÃO GLOBAL
DATA MEDIC
ANÁLISE DOS DADOS
.
/ /
Nº
NEF S/ /
Nº
NEF S-
/ /
Nº
NEF S-
AVALIAÇÃO GLOBAL
PRM __ __ MANIFESTADO __ Ñ MANIFESTADO
PS:
DESC. PRM:
IF:
C:
PRM __ __ MANIFESTADO __ Ñ MANIFESTADO
PS:
DESC. PRM:
IF:
C:
PRM __ __ MANIFESTADO __ Ñ MANIFESTADO
PS:
DESC. PRM:
IF:
C:
N = necessário? EF = efetivo? S = seguro? PS = Problema de Saúde; PRM = problema relacionado com
medicamento; DESC. PRM = descrição do PRM; IF = intervenção farmacêutica; C = tipo de comunicação
Existe algum problema de saúde que não foi resolvido? _________ Se sim,
necessita de medicamento? Não ______________ Sim, PRM 1 ______
Outros dados:
Educação sanitária:
37
ANEXO 6
INTERVENÇÃO FARMACÊUTICA
Data:
PRM tipo:
Manifestado ou Não manifestado:
Medicamento(s):
Problema de Saúde:
Descrição do PRM (começar com Necessidade ou Não Efetividade ou
Insegurança):
CAUSA:
1. Interação
2. Não adesão
3. Duplicidade
4. Nenhuma das anteriores
ESTRATÉGIA PARA RESOLVER O PRM:
VIA DE COMUNICAÇÃO
1. Verbal farmacêutico-paciente
2. Escrita farmacêutico-paciente
3. Verbal farmacêutico-paciente-médico
4. Escrita farmacêutico-paciente-médico
RESULTADO:
PS RESOLVIDO
PS NÃO RESOLVIDO
INTERVENÇÃO ACEITA
INTERVENÇÃO NÃO ACEITA
O que ocorreu?
Nº de medicamentos que estava utilizando (na data da intervenção)
Nº de visitas anteriores à resolução: