Relato de caso
Abordagem emergencial otimizada do felino
politraumatizado
A optimized emergency approach for the politraumatized feline patient
Ligia Pereira de Moraes – Pós-graduação em Anestesiologia Veterinária. Email: [email protected]
Mariana do Amaral Corrêa –
Rodrigo Luiz Marucio – Doutorando pela Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia – USP, São Paulo
Marcela Malvini Pimenta – CAT Medicina de felinos – Belo Horizonte/MG
Rodrigo Cardoso Rabelo – Intensivet Núcleo de Medicina Veterinária Avançada – Belo Horizonte/MG
Moraes LP, Corrêa MA, Mauricio RL, Pimenta MM, Rabelo RC. Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação;
2010; 8(26); 416-423.
Resumo
A população de felinos domésticos aumentou consideravelmente nos últimos anos, e estes animais
podem ser encontrados com uma frequência maior que a de cães em determinados países. A este fato
associa-se o hábito urbano moderno que trouxe o felino para dentro de apartamentos e espaços cada
vez mais reduzidos, devido a sua habilidade de adaptação à rotina do ser humano contemporâneo.
É frequente o envolvimento desta espécie em acidentes graves como quedas, traumas por mordedura ou automobilísticos. A morbimortalidade pode ser reduzida se uma metodologia sistematizada
e organizada de atendimento é utilizada, já que os felinos apresentam características que os tornam
únicos e desafiantes na prática da medicina veterinária.
Palavras-chave: Emergência, gato, terapia intensiva, trauma.
Abstract
The population of domestic cats had an arrested increasing in the last years, and these animals can
be found more frequently than dogs in certain countries. This fact is associated to the modern urban
way of life that brought cats into apartments reduced spaces, right because it’s ability to adapt to this
human contemporary routine. Its very common to see this specie involved in serious accidents such as
high falls, biting wounds or vehicle trauma. The morbidity and mortality can be reduced if a systematic and organized emergency approach is used, since cats have characteristics that make them unique
and challenging in veterinary medicine practice.
Keywords: emergency, cat, intensive care, trauma.
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Abordagem emergencial otimizada do felino politraumatizado
Introdução
“Trauma” é uma palavra de origem grega, que significa
“ferida”, e atualmente denota uma lesão produzida subitamente por ação física ou química e ao evento que a produziu(1). Estudos demonstram que, em média, 12,8% dos
atendimentos de cães e gatos de urgência ocorrem por algum
tipo de trauma, sendo que os gatos apresentam o dobro de
ocorrências, quando comparados aos cães (2,3). Além disso,
o número de casos de felinos politraumatizados aumentou
bastante devido à maior possibilidade de acesso à rua por
parte dos gatos(4).
Embora cães e gatos estejam expostos a riscos ambientais
semelhantes, as diferenças de comportamento resultam na
possibilidade de sofrerem traumas específicos, com a maior
probabilidade de grandes quedas, devido ao seu hábito de
escalar e sua preferência por lugares altos (3). Acidentes automobilísticos e ferimentos por brigas também são representativos (4,5).
Com relação à gravidade do trauma, os felinos também
são mais susceptíveis do que os cães por possuírem comparativamente menor peso e massa corporal (3).
O trauma múltiplo pode ser responsável por uma alta
mortalidade nos atendimentos de urgência, mas muitos óbitos podem ser evitados quando se utiliza uma metodologia
sistematizada e organizada. Esta revisão tem por objetivo demonstrar como deve ser realizada a abordagem do paciente
felino no trauma, levando-se em conta suas diferentes respostas ao se tornar um paciente crítico.
Particularidades da espécie felina
Os gatos são particularmente um desafio em situações
dependentes de respostas compensatórias, como no trauma,
onde a perfusão tecidual e a pressão arterial sanguínea encontram-se comumente comprometidas. Em animais traumatizados, o fator de maior associação à hipoperfusão é a hipovolemia (6,7). Em gatos, porém, a avaliação da hipoperfusão
secundária a hipovolemia é difícil, pois a coloração normal
das membranas mucosas são mais pálidas do que em cães e a
qualidade do pulso é mais difícil de ser avaliada. A frequência cardíaca (FC) em repouso também é maior do que a dos
cães e o aumento marcante da FC em resposta a hipovolemia
não ocorre, principalmente nos animais hipotérmicos (6).
Além disso, gatos traumatizados apresentam outras características que os tornam um verdadeiro desafio clínico,
como por exemplo, a ausência de sinais hiperdinâmicos do
choque (5,8,9,10) e o insucesso de esplenocontração em resposta à hemorragias (5,9,11). A progressão da descompensação é marcada pela perda de controle da temperatura central
e sua relação direta com o sistema nervoso simpático (SNS),
em que a refratariedade dos receptores α1-adrenérgicos resulta na incapacidade de compensação das alterações cardiovasculares (8,12), em bradicardia e potencialização da hipotensão (12,13).
Outras consequências são desencadeadas com a evolução
do quadro, como a acidose e as coagulopatias, denominadas
tríade da morte no trauma, ao serem associadas à hipotermia.
Manejo inicial do paciente traumatizado
Assim que o paciente é recebido no serviço de urgência,
uma breve história é obtida do proprietário em poucos minutos (CAPÚM) enquanto o doente é submetido à estabilização,
adotando-se o tratamento precoce baseado em metas (Early
Goal-Directed Therapy – EGDT) e seguindo o protocolo de
atendimento emergencial de rotina (14,15,16,17,18,19). Esta
abordagem foi baseada no protocolo ABC, que envolve patência de via Aérea, a Boa respiração e o controle da Circulação, respectivamente, sempre buscando a estabilização da
perfusão microcirculatória (guiada por curva de clearence de
lactato) para depois confirmar a viabilidade macrocirculatória(20,21).
A prioridade do exame físico deve ser a busca por hemorragias catastróficas que possam ocasionar o óbito em poucos
instantes, e caso não estejam presentes, seguir a abordagem
de abertura de vias aéreas, geração de uma boa ventilação e
respiração e em seguida, determinar o status circulatório do
doente. O passo seguinte deve ser baseado na abordagem secundária com controle da dor de forma eficiente (22,23).
Patência das Vias Aéreas e Boa respiração
A via aérea superior deve estar limpa e desobstruída para
proporcionar uma ventilação adequada. Caso necessário, a
cricotireoideotomia é o procedimento de escolha (24).
A suplementação precoce de oxigênio deve ser um pilar
terapêutico prioritário, porém, esta deve causar o mínimo
possível de estresse ao animal. De maneira geral, o doente
deve ser abordado na posição de conforto de sua preferência,
e a escolha do método de oxigenação vai depender, em todos
os casos, da aceitação do animal. A utilização inicial de tendas de oxigênio, colar de Crowe (elisabetano) (Fig. 1), ou via
tubo com fluxo livre são preferíveis (4).
Figura 1: Suplementação de oxigênio via colar de Crowe (Elisabetano).
Notar a abertura na parte superior para saída de CO2.
A hipoventilação é uma das maiores causas de morte em felinos, portanto o padrão ventilatório deve ser
ajustado para evitar acidose respiratória e fadiga muscular (23).
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Circulação
Durante a avaliação circulatória, a hemodinâmica felina
deve ser levada em conta, devido às suas diferenças em relação às outras espécies (6).
A perfusão dos tecidos é avaliada pela mensuração do
lactato sanguíneo (Figura 2) e o estado macrocirculatório é
vigiado por meio da observação do nível de consciência, frequência cardíaca, qualidade e frequência do pulso, coloração
das mucosas, tempo de preenchimento capilar, distensão da
veia jugular e principalmente pela avaliação da pressão arterial e do delta T (diferença da temperatura retal e da temperatura periférica) (6).
Figura 2: Dosagem
de Lactato de um
felino
politraumatizado (6,5 mmoL
acima do permitido
para espécie), refletindo uma condição
de hipóxia e hipoperfusão tecidual.
A reposição volêmica deve ser realizada levando-se em
conta o volume sanguíneo destes pacientes, e a sua maior
susceptibilidade a sobrecargas hídricas (9,25). Com o objetivo de se evitar tais transtornos e resgatar o animal do quadro de choque precocemente, a reanimação deve conferir
inicialmente um grande volume de fluido cristalóide (ringer
lactato) infundido de forma rápida, 10ml/kg a cada seis minutos, até a obtenção da estabilidade fisiológica do paciente,
sendo subsequentemente administrado de forma conservadora em 24hs, descontando-se o volume que foi fornecido.
A este processo agressivo de fluidoterapia atribui-se o nome
de prova de carga ou de volume. Ao final de duas provas
com ausência de resposta, a próxima tentativa é a infusão de
bolus de colóide, na dose de 10-20ml/kg em um intervalo de
uma a duas horas (9,10,26). Cabe ressaltar que sempre que
houver um nível de pressão arterial considerado ameaçador
à vida (pressão arterial média menor que 65 mmHg ou pressão sistólica menor que 90 mmHg) recomenda-se a administração imediata de 4 ml/kg em 2-3 minutos de solução salina hipertônica a 7,5% associada a um amido 130/0,4 (Hiper
Haes), para em seguida continuar com as provas de carga
de cristaólides. Se ainda assim o animal não obtiver resposta, é recomendado o uso de inotrópicos positivos como a
dopamina, ou a dobutamina quando houver evidência de
redução de contratilidade cardíaca (2,25,26,27). No entanto,
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ao administrar estes fármacos, é importante considerar seu
alto risco em pacientes portadores de cardiomiopatia hipertrófica (13) e nos que ainda se encontram em estado de hipovolemia.
O reaquecimento central é essencial para a recuperação
hemodinâmica e entrega de oxigênio tecidual, devendo ser
realizado de forma gradual, 0,5°C a cada meia hora, até atingir a meta final (26,28).
Durante a reanimação volêmica é necessário monitorar
a pressão arterial, a frequência cardíaca, a concentração
de lactato, e principalmente a temperatura corpórea central, por razão de ajustes do sistema nervoso simpático à
normalização da temperatura. As temperaturas corporais
baixas, especialmente no gato, impedem uma resposta
adrenérgica adequada, e ao reverter o quadro de hipotermia pode haver uma vasoconstrição rebote por reativação
simpática e consequente má distribuição de volume com
geração de edema (9,25).
Abordagem secundária
Após a estabilização dos fatores hemodinâmicos e a readequação da oferta de oxigênio aos tecidos, deve-se realizar
o exame completo do paciente e a avaliação da necessidade
de exames diagnósticos adicionais, intervenções cirúrgicas, e
tratamentos de suporte (20,29,30).
O acesso externo é particularmente importante na
vítima de trauma agudo. O animal deve ser cuidadosamente avaliado para presença de sangramentos, lacerações, perfurações, abrasões, contusões, edema significante, crepitações e dor à palpação, herniações, fraturas
ou deformidades. Neste momento é necessário explorar
todos os orifícios, naturais ou não, manualmente e com
sondas (22).
O retroperitônio deve ser investigado quanto à presença
de hemorragias, fraturas pélvicas, lesões em bexiga, rins e fígado. Durante a avaliação abdominal, é importante realizar a
palpação, auscultação, percussão, e avaliação da presença de
líquidos ou gás livre. O sistema FAST (Focused assessment
with sonography trauma) é um método eficiente, minimamente invasivo e de alta sensibilidade na detecção de alterações decorrentes de lesões abdominais e torácicas provenientes de traumas.
Como a dor é um evento comum a qualquer tipo de trauma, ela deve ser sempre tratada para suprimir seus efeitos
adicionais e indesejáveis (30) (Figura 3). A diminuição da
resposta ao estresse, do nível de ansiedade e angústia do paciente, vão além das questões éticas (31). As respostas reflexas induzidas pelo dano tecidual e pela dor, embora tenham
o caráter de proteção à vida em curto prazo, são deletérias
e aumentam o risco de complicações em pacientes traumatizados, por resultar em uma variedade de efeitos colaterais
endócrinos e metabólicos responsáveis por retardar a recuperação do paciente (31,32,33). Além disso, a nociocepção e
a resposta ao estresse resultam em imunossupressão (30).
Sendo assim, preconiza-se o controle da dor de forma contínua ou em infusão constante em todos pacientes traumatizados (33).
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Figura 3A: Fratura exposta de fêmur em um felino decorrente de trauma. Figura 3B – Paciente mimetizando dor.
O metabolismo único dos gatos impacta diretamente na
escolha dos fármacos a serem utilizados. A pequena gama
de analgésicos licenciados para os felinos é uma barreira
para o tratamento da dor (34), entretanto os opióides são
analgésicos muitos úteis e administrados com muita frequência nos pacientes traumatizados devido ao seu rápido iní-
cio de ação, segurança, potência e reversibilidade (35). Em
pacientes politraumatizados, a dose dos opióides deve ser
lentamente ajustada até o efeito desejado, pois a farmacocinética do medicamento pode ser alterada (32). A Tabela 1
detalha os principais fármacos utilizados (32,34,36,37,38,3
9,40,41,42,43,44).
Tabela 1: Fármacos disponíveis para uso em traumas.
Analgésicos opióides
Morfina (0,05 a 0,5 mg/kg/IM, a cada 3-6horas)
oximorfona* (0,1 a 0,2 mg/kg/IV, redosagem 0,05 a 0,1 mg/kg)
Buprenorfina** (0,005 a 0,01 mg/kg/IV ou IM, a cada 8 horas)
Analgésico de ação central
Tramadol ( 2,0 a 4,0mg/kg/VO, a cada 12 horas)
Possui seletividade por receptores µ e ligação fraca pelos receptores kappa e delta. Também interage com os sistemas noradrenérgico e serotonérgico.
Antiinflamatórios não esteroidais
AINEs : Devem ser evitados até que a função cardiovascular esteja controlada e a função renal avaliada devido ao
risco potencial maior de toxicidade na espécie felina. Além disso, os gatos são particularmente susceptíveis aos efeitos adversos renais dos AINEs, e por esse motivo não devem ser administrados em gatos hipotensos. Em algumas
situações, como no trauma normovolêmico estável ou cirurgia, estes analgésicos podem ser úteis para o manejo da
dor aguda, mas ainda assim devem ser utilizados por um curto período de tempo e com cautela.
Anestésicos locais
Lidocaína (0,25 a 0,75 mg/kg IV/lenta ou 10 a 40 ug/kg/min/ infusão contínua)
Bupivacaína***: ( Solução 0,5% - 0,2ml/kg/via epidural)
Utilizados para bloqueios regionais de nervos específicos e para infiltração em feridas ou fraturas. Oferecem boa
analgesia inibindo a condução nervosa por bloqueio dos canais de cálcio, com mínimos efeitos colaterais. Podem ser
utilizados isolados ou associados, para um início rápido e longa duração.
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Abordagem emergencial otimizada do felino politraumatizado
Tabela 1: Continua.
Outros
Cetamina: (2,0 a 25 mg/kg/ IV ou IM)
Anestésico dissociativo com ação antagonista de receptores NMDA com pequena atividade analgésica devido a
diminuição da sensibilização central. Recomenda-se associar outro fármaco de ação sedativa.
Gabapentina: (10mg/kg/VO, a cada 12hs)
Medicamento anticonvulsivante com bons resultados no tratamento da dor perioperatória. O seu mecanismo de
ação analgésica é desconhecido, mas há evidências de que possa aumentar a inibição central ou reduzir a síntese de
glutamato.
Medetomidina: (0,08 mg/kg/VO)
Boa opção para contenção do paciente com objetivo de se evitar novos ferimentos e dores adicionais. A administração por via oral pode ser uma técnica útil na dosagem.
Dexmedetomidina: (0,04 mg/kg/ VO ou IM)
Também pode ser usada por via oral para uma analgesia de longa duração comparada com a mesma dose pela via
intramuscular.
*Analgésico 10 a 15 vezes mais potente do que a morfina
** Analgésico 25 a 50 vezes mais potente do que a morfina
*** Anestésico local mais potente do que a lidocaina
Em pacientes críticos, a hipoglicemia pode ocorrer
inesperadamente, e por isso, a concentração de glicose
sanguínea deve ser checada e monitorada (7), devendo-se
também evitar a hiperglicemia, muito comum durante a
evolução da internação. É válido considerar que na espécie felina, existe a possibilidade de ocorrerem alterações de
glicemia e de cortisol endógeno por estresse, e estes valores podem estar superestimados, reforçando a importância de um ambiente hospitalar adequado e adaptado para
esses pacientes (5). O objetivo é manter a glicemia entre 80
e 140 mg/dl (7).
É necessário observar o nível de consciência (Figura 4).
A perda do estado mental normal do paciente pode ocorrer
rapidamente caso a entrega de oxigênio e glicose seja inadequada, sendo considerado um fator prognóstico muito importante para esta espécie (23).
A avaliação do nível de consciência do paciente deve ser
realizada inicialmente pelo sistema AVDN, (Alerta, responde
ao alerta Verbal, responde somente a estimulação Dolorosa,
Não responde). Posteriormente, o sistema de classificação de
comprometimento neurológico através da escala de coma
para pequenos animais (escala de Glasgow modificada) deve
ser utilizado para que as medidas cabíveis sejam implantadas
(29,30,45).
A premissa de que todos os pacientes são portadores de
fraturas até que se prove o contrário, deve ser considerada.
No animal em decúbito, somente reflexos espinhais e sensibilidade dos membros deverão ser testados, até ser descartadas
lesões de coluna (29) (Figura 5).
Figura 5: Contenção inicial do animal através da remoção da parte externa
da caixa de transporte.
Figura 4: Midríase resultante de politrauma em um paciente felino.
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O tratamento emergencial dos ferimentos abertos e/ou
fraturas consiste em controlar o sangramento por compressão direta sobre a ferida, prevenir contaminações adicionais,
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Abordagem emergencial otimizada do felino politraumatizado
imobilização do membro fraturado (30), ou controle de danos
ortopédicos até que seja possível a realização de um procedimento cirúrgico definitivo (46,47).
Monitorização
A monitorização deve ser iniciada tão logo se alcance a
estabilidade do doente. A avaliação diária de um paciente em
estado crítico deve ser realizada pela integração dos dados
físicos e dos resultados de exames complementares (7), tais
como, painel radiográfico; hemograma completo; microhematócrito; dosagem dos sólidos totais, glicose, bilirrubina,
potássio, uréia e creatinina; urinálise; perfil de eletrólitos;
gasometria arterial e perfil de coagulação (2,24). O registro
de todos os parâmetros monitorados promove uma maior
eficiência do tratamento, além de viabilizar uma estimativa
prognóstica (24, 41,48).
O comprometimento pulmonar é muito comum em pacientes traumatizados, por isso, a auscultação, frequência e
padrão respiratório devem ser monitorados constantemente
(7). A oximetria de pulso é muito útil, pois permite a monitoração da oxigenação de uma maneira não invasiva, bem tolerada e confiável (49,50). Porém, para se investigar a eficiência
das trocas gasosas, a determinação da PaO2 é mais adequada,
com valores inferiores a 90mmHg em um animal respirando
ar ambiente sendo considerado hipoxemia (51).
Enquanto a acidose lática é um distúrbio comum em vários processos que geram um estado de hipoperfusão (52), a
acidose respiratória é quase sempre provocada por uma falha
na ventilação (51). Os valores de bicarbonato e excesso de bases são utilizados para avaliar o estado metabólico do paciente
e a pressão parcial de dióxido de carbono (PCO2) para estimar
a condição ventilatória (7). O desequilíbrio entre as concentrações de sódio e potássio pode afetar a função neuromuscular e
a manutenção da homeostasia celular (53). Sendo assim, estas
concentrações devem ser mensuradas e mantidas dentro da
variação normal, assim como as de cloreto e as de cálcio (7).
Os parâmetros clínicos utilizados para avaliar a perfusão periférica e cerebral são o estado mental, a freqüência
cardíaca, a coloração das membranas mucosas, o tempo de
enchimento e esvaziamento jugular, a qualidade de pulso, a
temperatura central e periférica, e o débito urinário (6,7,54).
Em animais traumatizados, o débito urinário deve ser cuidadosamente monitorado, devido ao risco de desenvolvimento
de falência renal. Além disso, os azotos (uréia e creatinina)
devem ser monitorados durante a realização da bioquímica
sanguínea diária (7).
Para manter uma perfusão adequada para o cérebro
e para os rins, um valor mínimo da pressão arterial média
(PAM) de 65mmHg é necessário e constitui o método mais
efetivo de avaliar a perfusão, juntamente com a curva de clearence de lactato, por correlacionar-se ao débito cardíaco, resistência vascular e volemia. O uso do Doppler constitui um
método não invasivo de aferição da pressão arterial significativamente confiável para o paciente felino (2, 55).
A frequência e o ritmo cardíacos devem ser monitorados regularmente por auscultação cardíaca e/ou por meio de exame
eletrocardiográfico. A taquicardia pode ser um sinal precoce de
comprometimento hemodinâmico, ao passo que a bradicardia
pode constituir um sinal eminente de atonia simpática durante
o choque em felinos. Além disso, é possível que pacientes críticos desenvolvam arritmias secundariamente à hipovolemia
e à hipoxemia, também responsáveis por prejudicar o débito
cardíaco. Outra possibilidade é a monitoração da contratilidade cardíaca através da ecocardiografia, principalmente para
aqueles pacientes que apresentam comprometimento hemodinâmico e não respondem adequadamente a fluidoterapia (7).
Cuidados de suporte ao paciente
Nutrição
O suporte nutricional em gatos é de grande importância e
deve ser realizado o mais precocemente possível pelo fato do
paciente encontrar-se em um estado hipermetabólico (28,48).
Se existe o conhecimento de que o paciente passará por um
período prolongado de inapetência ou inabilidade para se alimentar, a colocação cirúrgica de um tubo de alimentação é recomendada. Os tubos de esofagostomia são os de eleição, bem
tolerados e podem permanecer no local por longos períodos
(4). Os felinos são carnívoros essenciais e dependem da oferta
de proteína como fonte de energia, sendo um erro considerar a
fluidoterapia uma forma de suporte nutricional (8). Outras exigências nutricionais são particulares da espécie e necessárias
para a sua sobrevivência, devendo ser checadas e respeitadas.
Manejo hospitalar
Os pacientes devem ser manejados apropriadamente. Os
animais em decúbito devem ser movimentados a cada 4 horas, o local de inserção do cateter deve ser sempre inspecionado e mantido de forma asséptica. Os locais de incisão cirúrgica e feridas devem ser inspecionados sequencialmente, e
as bandagens úmidas igualmente checadas e substituídas (7).
A dosagem dos fármacos deve ser constantemente revisada. Um paciente em estado de choque possui um padrão
farmacocinético diferente, caracterizado pelo incremento na
oferta dos fármacos aos tecidos mais vascularizados e pela
anulação da distribuição destes aos tecidos gordurosos e
musculares. Esse padrão pode resultar em aparecimento de
efeitos colaterais e maior permanência de medicamentos no
organismo. Além disso, distúrbios ácido-base, hipoproteinemia e hipotermia podem alterar seu metabolismo e biodisponibilidade (1). Ainda, o paciente deve ser pesado diariamente, pois a posologia dos fármacos pode alterar-se durante o
período de internação.
A saúde mental dos animais é tão essencial quanto à saúde física. Para isso é importante manter os cuidados de internação adequados para uma melhor recuperação do paciente
(7,13,28,56) :
• Minimizar o estresse;
• Disponibilizar água e comida frescas, caixa de areia e
cama macia;
• Respeitar a fisiologia de sono da espécie, promovendo
iluminação adequada;
• Manter o controle da dor;
• Preservar o silêncio no ambiente de internação ;
• Manejar o paciente gentilmente e de forma carinhosa;
• Possibilitar visitas do proprietário.
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Considerações Finais
É necessário uma abordagem otimizada na gestão
de cuidados ao felino politraumatizado, a fim de possibilitar uma intervenção precoce, capaz de assegurar
e manter a integridade fisiológica do animal ou interceder na propagação de mecanismos descompensatórios que se instalam com a progressão da hipoperfusão
tecidual.
Todos os esforços devem ser concentrados com o objetivo
de evitar a ocorrência da tríade da morte no trauma, comumente potencializada pela hipotermia, hipotensão e bradicardia nos gatos, e representada pela hiperlactatemia.
O conhecimento das particularidades da espécie felina
também é fundamental para garantir o sucesso da reanimação,
a sobrevida a longo prazo, e a prevenção de sequelas futuras.
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Recebido para publicação em: 05/08/2010.
Enviado para análise em: 05/08/2010.
Aceito para publicação em: 20/08/2010.
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