Maxila
Fixações Zigomáticas no Planejamento da Reabilitação de
Maxilas Atróficas Edêntulas sem Enxertos Ósseos
Reginaldo Mário Migliorança
Abílio Ricciardi Coppedê
Thiago Martins de Mayo
Ricardo Takeshi Nagahisa
Introdução
As fixações zigomáticas são uma alternativa aos
enxertos ósseos na reabilitação de maxilas edêntulas severamente atróficas (Figs. 1 a 5), pois
buscam ancoragem em um sítio remoto, o osso
zigomático. De acordo com o Prof. Per Ingvar
Brånemark1, responsável pela concepção original das fixações zigomáticas, a condição mínima
é utilizar uma fixação bilateral combinada com
pelo menos 2 implantes anteriores1 (Figs. 6 e 7),
ou seja, desde esta época, já era preconizada a
reabilitação com apenas 4 implantes. Segundo
Skalak2, implantes quando posicionados de maneira angulada em relação ao rebordo produzem
resultantes de forças horizontais quando submetidos à carga. Portanto, no caso específico das fixações zigomáticas, existe a necessidade destes
dois implantes complementares para neutralizar
estas resultantes de forças (Figs. 8 A-C).
A técnica de implantação de fixações zigomáticas está indicada nas seguintes condições
clinicas:
n reabsorção severa da maxila na região posterior, com consequente pneumatização do
seio maxilar, estando preservada, na região
anterior da maxila, altura óssea que possibilite a instalação de implantes convencionais,
mesmo que com espiras expostas, através de
acesso palatino. Nesta situação, são utilizadas fixações zigomáticas nas regiões posteriores e implantes convencionais nas anteriores (Figs. 9 A, B);
n reabsorção severa da maxila nas regiões anterior e posterior, com consequente pneumatização do seio maxilar, estando impossibilitada
a instalação de implantes convencionais nas
regiões anteriores, casos frequentemente associados à Síndrome de Kelly. Nesta situação,
são utilizadas fixações zigomáticas nas regiões posteriores e anteriores (Figs. 10 A, B).
Para a instalação das fixações zigomáticas,
é fundamental um bom planejamento cirúrgico
e protético. Para se alcançar um planejamento
apropriado e assegurar sucesso a longo prazo,
deve-se estabelecer um protocolo de avaliação
prévia do paciente, condição que envolve as seguintes análises:
n perfil facial;
n hábitos parafuncionais;
n relações horizontal e vertical da mandíbula
em relação à maxila;
n plano oclusal;
n condições oclusais da arcada antagonista.
197
Implantodontia Clínica Baseada em Evidência Científica
Figura 2. Reabsorção inicial da maxila, logo após a exodontia.
Figura 1. Utilização das fixações zigomáticas associadas a implantes convencionais na reabilitação de maxilas edêntulas severamente atróficas.
Figura 3. Reabsorção severa da maxila, no nível de osso basal, situação em que é indicada a instalação de fixações zigomáticas.
Figura 5
Figura 4
Figura 6. Condição mínima para a utilização de fixações zigomáticas:
uma fixação bilateral combinada com pelo menos 2 implantes anteriores.
198
Figuras 4 e 5. Aspecto de maxilas severamente atróficas após o descolamento
do retalho mucoperiósteo.
Figura 7. Aspecto pós-cirúrgico de caso realizado com a condição mínima de uso de fixações zigomáticas: uma fixação bilateral combinada
com 2 implantes anteriores.
Capítulo 3
n
D Fixações Zigomáticas no Planejamento da Reabilitação de Maxilas Atróficas Edêntulas
Não há contraindicação em se instalarem
fixações zigomáticas em pacientes jovens, pois,
clinicamente, nota-se que a reabsorção óssea da
maxila nestes pacientes estabiliza. Percebe-se
que a reabilitação de pacientes jovens com fixações zigomáticas é uma alternativa viável aos
enxertos ósseos, porém, mais estudos clínicos
a longo prazo se fazem necessários para a confirmação da longevidade deste tipo de reabilitação.
Figura 8A. Radiografia panorâmica de caso realizado no ano de 2001.
Nesta época, o autor já realizava reabilitações utilizando apenas 4
implantes; neste caso, duas fixações zigomáticas e dois implantes
convencionais. Na mandíbula, reabilitação com 6 implantes retos na
região interforaminal, seguindo-se o protocolo convencional de reabilitações totais.
Quando comparada com um implante convencional, a fixação zigomática tem maior tendência a se dobrar sob cargas horizontais. Isto
está relacionado a dois fatores:
n maior comprimento destes implantes (Fig.
11);
n suporte ósseo limitado na crista alveolar maxilar (Fig. 12).
Figura 8B. Aspecto intrabucal dos implantes e das fixações zigomáticas, 6 meses após a cirurgia.
As fixações zigomáticas requerem cuidados
biomecânicos, e atenção especial deve ser dada
às forças de curvatura. Estas forças podem prejudicar consideravelmente a estabilidade a longo
prazo de uma restauração implantossuportada.
Para diminuir estes momentos de curvatura, a
distribuição de forças deve ser aperfeiçoada da
seguinte maneira:
n estabilização da arcada cruzada;
n diminuição das alavancas de braços bucais;
n redução dos cantiléveres mesiodistal e anteroposterior;
n oclusão equilibrada;
n redução na inclinação cuspídea.
Para garantir a estabilidade do sistema, é necessário que haja rigidez no trabalho protético,
pois flexões dos materiais empregados podem
causar deformação e desvio das fixações zigomáticas, resultando em perda das fixações ou afrouxamento da junção entre a fixação e a prótese.
Figura 8C. Aspecto da base da prótese definitiva evidenciando o bom
posicionamento protético das fixações zigomáticas posteriores, praticamente eliminando o cantiléver distal da prótese. Juntamente com
os dois implantes anteriores, obtém-se um bom polígono de sustentação para a prótese.
Para a instalação de fixações zigomáticas,
segue-se a rotina pré-cirúrgica usada para qualquer outro procedimento intrabucal. Não é contraindicada anestesia local, mas em função da
complexidade da técnica cirúrgica e também devido à necessidade de ampla abertura bucal durante tempo prolongado, recomenda-se a anestesia geral, principalmente para cirurgiões menos
experientes.
199
Implantodontia Clínica Baseada em Evidência Científica
A
B
Figuras 9A, B. A utilização de fixações zigomáticas está indicada nos casos de reabsorção severa da maxila, na região posterior, com consequente pneumatização do seio maxilar, estando preservada, na região anterior, altura óssea que possibilite a instalação de implantes convencionais,
mesmo que com espiras expostas, através de acesso palatino. Nesta situação, são utilizadas fixações zigomáticas nas regiões posteriores e
implantes convencionais, nas anteriores.
All-on-4 Híbrido
É a técnica a ser utilizada quando o paciente não
possuir as dimensões ósseas necessárias para
a execução da técnica Standard. Em situações
onde é impossível a colocação de dois implantes
angulados na região posterior, particularmente
em casos onde há pneumatização acentuada do
seio maxilar, é necessário utilizar outra forma
de ancoragem para a porção posterior da prótese. A técnica All-on-4 híbrida consiste no uso
de fixações zigomáticas ancoradas no corpo do
osso zigomático, para ancoragem e suporte adequados das regiões posteriores da prótese (Figs.
9A, B). Juntamente com as fixações zigomáticas, são utilizados implantes convencionais na
região anterior da maxila. Na técnica híbrida,
podem ser utilizados: três implantes convencionais e uma fixação zigomática; dois implantes
convencionais e duas fixações zigomáticas; ou
um implante convencional e três fixações zigomáticas. A técnica foi denominada híbrida devido ao uso de dois tipos de fixações diferentes: os
implantes convencionais, ancorados na própria
maxila, e as fixações zigomáticas, ancoradas no
zigoma.
A técnica All-on-4 híbrida elimina a necessidade da realização de enxertos sinusais para a
instalação de implantes nas regiões posteriores,
devido ao uso das fixações zigomáticas. A biomecânica deste tipo de reabilitação é semelhante
ao da técnica Standard, sendo desnecessária a
instalação de mais de 4 implantes. A emergência
das fixações zigomáticas geralmente é na região
de segundos pré-molares, ou na região de primeiros molares, formando um bom polígono de
sustentação para a prótese fixa.
200
Na técnica híbrida, assim como na técnica
Standard, preconiza-se a instalação de próteses
provisórias com carga imediata, até 3 dias após
a cirurgia. A condição básica para isso é o torque de instalação dos implantes, tanto os convencionais quanto as fixações zigomáticas, que
deve ser de mínimo 50 N.cm2. A função imediata sobre as fixações zigomáticas parece ter um
efeito benéfico no processo de osseointegração,
fazendo com que estas fixações apresentem boa
estabilidade secundária3 (Fig. 13 – Caso Clínico
All-on-4 Híbrido).
All-on-4 Zigoma
A técnica All-on-4 Zigoma é a técnica de eleição para os casos onde a reabsorção da maxila
encontra-se no nível de osso basal. Não há altura nem largura óssea suficientes para a instalação de implantes convencionais. A solução para
esse tipo de situação é utilizar quatro fixações
zigomáticas: duas mais anteriores e duas mais
posteriores (Figs. 10A, B). Desta forma, as quatro
fixações zigomáticas formarão um bom polígono
de sustentação à prótese. A biomecânica deste
tipo de reabilitação é semelhante à encontrada
nas modalidades Standard e híbrida. As quatro
fixações zigomáticas unidas rigidamente proporcionam ancoragem e suporte suficientes para
a prótese fixa, não havendo a necessidade de se
utilizar um número maior de implantes.
A modalidade All-on-4 Zigoma elimina a necessidade de enxertos sinusais ou reconstruções
maxilares extensas com enxertos ósseos em bloco, evitando procedimentos invasivos e de alta
morbidade, como a remoção de blocos ósseos do
ilíaco ou da calota craniana. Ao invés destes pro-
Capítulo 3
n
D Fixações Zigomáticas no Planejamento da Reabilitação de Maxilas Atróficas Edêntulas
Figura 10A. O uso de fixações zigomáticas está indicado também em
casos de reabsorção severa da maxila nas regiões anterior e posterior, com consequente pneumatização do seio maxilar, estando impossibilitada a instalação de implantes convencionais na região anterior,
casos frequentemente associados à síndrome de Kelly. Nestas situações, são utilizadas fixações zigomáticas nas regiões posteriores e
anteriores.
Figura 11. Aspecto da fixação zigomática. O maior
comprimento deste tipo
de implante favorece sua
flexão.
Figura 10B. Caso clínico com a instalação de quatro fixações zigomáticas. Notar a extensa janela realizada no lado esquerdo para a instalação destas fixações pela Técnica Original de Brånemark. No lado direito, as fixações foram instaladas pela Técnica Simplificada de Stella.
Todas as técnicas de instalação serão abordadas neste capítulo.
Figura 12. O suporte ósseo limitado proporcionado pela crista maxilar em casos de reabsorção severa favorece a flexão das fixações zigomáticas.
cedimentos, realiza-se uma cirurgia bem menos
invasiva, com a instalação de quatro fixações
que podem ser colocadas em função imediata
(Fig. 14 – Caso Clínico All-on-4 Zigoma).
A reabsorção da maxila no nível basal é frequentemente associada à síndrome da Combinação, ou síndrome de Kelly, descrita em 19724. Com
a perda dos dentes posteriores inferiores e o uso
de uma PPR com extensão distal da mandíbula em
oposição à prótese total superior, é comum verificam-se as alterações (Fig. 15) descritas a seguir.
n Hiperplasia papilar no palato duro.
n Extrusão e vestibularização dos dentes inferiores remanescentes.
n Reabsorção da borda posterior inferior devida ao traumatismo da PPR.
Adicionam-se a estas outras alterações comuns ao quadro da Síndrome da Combinação,
relatadas por Saunders e Desjardins5.
n Perda da dimensão vertical de oclusão.
n Discrepância do plano oclusal.
n Reabsorção óssea severa na região anterior
da maxila.
n Reposicionamento espacial anterior da mandíbula (protusão).
n Extrusão do túber maxilar.
n Má adaptação das próteses.
201
Implantodontia Clínica Baseada em Evidência Científica
Caso clínico All-on-4 Híbrido
Figura 13A. Radiografia panorâmica inicial evidenciando co- Figura 13B. Aspecto extrabucal inicial.
lapso periodontal dentes superiores.
Figura 13C. Aspecto extrabucal lateral inicial. Figura 13D. Aspecto intrabucal inicial.
Notar a vestibularização dos dentes anteriores, levando a colapso oclusal e funcional.
Figura 13E. Cirurgia realizada utilizando-se 3
implantes convencionais e uma fixação zigomática, seguindo-se a técnica All-on-4 Híbrido. A
fixação zigomática foi instalada pela Técnica Exteriorizada (Migliorança)
Figura 13F. Aspecto pós-cirúrgico com os Figura 13G. Aspecto intrabucal do caso fina- Figura 13H. Aspecto extrabucal do caso finacicatrizadores instalados. Notar a posição da lizado.
lizado.
emergência da fixação zigomática, próxima à
crista do rebordo, similar aos implantes convencionais, proteticamente favorável, proporcionada pela Técnica Exteriorizada.
Figura 13I. Aspecto extrabucal lateral do caso Figura 13J. Radiografia panorâmica do caso finalizado.
finalizado. Notar a correção protética da discrepância oclusal inicial.
202
Capítulo 3
n
D Fixações Zigomáticas no Planejamento da Reabilitação de Maxilas Atróficas Edêntulas
Caso clínico All-on-4 Zigoma
Figura 14A. Radiografia panorâmica inicial Figura 14B. Aspecto extrabucal inicial.
evidenciando maxila edêntula com reabsorção
ósse no nível do osso basal.
Figura 14C. Aspecto intrabucal inicial.
Figura 14D. Cirurgia para a instalação das fi- Figura 14E. Aspecto pós-cirúrgico com os ci- Figura 14F. Aspecto intrabucal do caso finaxações zigomáticas, notar a reabsorção com- catrizadores instalados. Notar a posição das lizado.
pleta do rebordo maxilar.
emergências das fixações zigomáticas, próximas à crista do rebordo, proporcionada pela
Técnica Exteriorizada.
Figura 14G. Aspecto extrabucal do caso fina- Figura 14H. Radiografia panorâmica do caso finalizado.
lizado.
n Lesão nodular (épulis fissurado) associada ao
uso de prótese total desadaptada.
n Alterações periodontais.
A reabsorção severa da porção anterior da
maxila impede a instalação de implantes nessa região. A extensão acentuada dos seios maxilares e
dos túberes impede a instalação de implantes na
parte posterior da maxila. A extrusão e a vestibularização dos dentes inferiores tornam-se um obstáculo para a obtenção das dimensões verticais e
horizontais ideais para o paciente. Por fim, a reabsorção intensa da porção posterior da mandíbula
torna-se um empecilho à instalação de implantes
na região. O planejamento convencional só pode
ser executado com a realização de enxertos ósseos
para a reconstrução dos maxilares. Levantamento
do assoalho do seio bilateral, enxertos em bloco,
retirados do ilíaco ou da calota craniana para reconstrução da porção anterior da maxila, lateralização do nervo alveolar inferior ou distração osseogênica para possibilitar a instalação de implantes
na região posterior da mandíbula são procedimentos de alto custo, prognóstico duvidoso e alta morbidade. O uso da modalidade de tratamento All-on-4 Zigoma para a reabilitação da maxila, e da
203
Implantodontia Clínica Baseada em Evidência Científica
Figura 15. Alterações associadas à Síndrome de Kelly: reabsorção
óssea severa na região anterior da maxila; extrusão do túber maxilar; hiperplasia papilar no palato duro; extrusão e vestibularização
dos dentes inferiores remanescentes; reabsorção da borda posterior
inferior devido ao traumatismo da PPR.
Figura 16. Radiografia panorâmica pós instalação de prótese provisória em paciente que apresentava quadro de Síndrome de Kelly: All-on-4
Zigoma na maxila e All-on-4 Standard na mandíbula.
modalidade All-on-4 Standard para a reabilitação
da mandíbula, após extração dos dentes inferiores
remanescentes, é um protocolo previsível e acessível. Haverá a correção protética das discrepâncias
oclusais, e será eliminada a necessidade de enxertos, com próteses provisórias fixas sendo instaladas em função imediata (Fig. 16).
do necessidade de nenhum procedimento de reconstituição anatômica para a sua perfeita função. O que se busca é uma estratégia que permita
boa ancoragem dos implantes, para a aplicação
de carga imediata, evitando-se o uso de próteses
removíveis. Devem ser utilizados apenas quatro
implantes, para facilitar a higienização, reduzir
a invasividade cirúrgica e reduzir os custos do
tratamento. Baseando-se nesses conceitos, as
modalidades All-on-4 Standard, Híbrido e Zigoma são um protocolo simplificado, previsível e
menos invasivo para a reabilitação dos edêntulos totais.
Com a utilização das três técnicas All-on-4,
é possível reabilitar os casos de maxilares atróficos sem a necessidade de realizar enxertos
ósseos. Vale ressaltar que os procedimentos de
enxerto ainda desempenham um papel de suma
importância na Implantodontia, em casos de
implantes unitários e parciais, onde, juntamente com os enxertos de tecidos moles e técnicas
regenerativas, garantem resultados otimizados
de estética e função. Porém, nos casos de edêntulos totais, a estética, o suporte facial e a função, perdidos durante o processo de reabsorção
óssea, serão restaurados pelas próteses híbridas
dentogengivais. Sendo assim, os implantes instalados exercem apenas a função de ancoragem
e sustentação para as próteses fixas, não haven-
Em suma, os protocolos All-on-4 Standard,
Híbrido e Zigoma, sem enxertos ósseos, proporcionam uma série de vantagens, que podem ser
resumidas na tabela 1.
Técnicas Cirúrgicas
As fixações zigomáticas foram propostas inicialmente por Brånemark et al.6, para a reabilitação
Tabela 1. Comparação entre as técnicas de implantes com e sem enxertos ósseos.
Etapas
204
Com
enxerto ósseo
(crista ilíaca)
Sem
enxerto ósseo
(modalidades All-on-4)
Tempo em que o paciente fica sem os dentes
1 mês (no mínimo)
3 a 5 dias
Tempo de permanência hospitalar
24 horas (no mínimo)
7 horas
Tempo para confecção da prótese
1 ano (no mínimo)
Imediato
Custo do procedimento
Maior
Menor
Invasividade cirúrgica
Grande
Pequena
Porcentagem de sucesso
De 80 a 90%
97%
Qualidade da prótese funcional e estética
Protocolo de Brånemark (ambas as próteses são dentogengivais)
Capítulo 3
n
D Fixações Zigomáticas no Planejamento da Reabilitação de Maxilas Atróficas Edêntulas
de mutilados orais, com destruição completa da
maxila, e também para pacientes com reabsorção severa do rebordo maxilar. As fixações zigomáticas são implantes longos, para ancoragem
remota no osso zigomático7,8. A cirurgia para a
instalação destas fixações é mais invasiva do que
a instalação dos implantes convencionais, porém
menos invasiva do que as cirurgias de enxerto
para a reconstrução da maxila. Com o seu uso,
tornou-se possível obter ancoragem posterior em
maxilas severamente absorvidas, abrindo-se assim novas perspectivas terapêuticas para a reabilitação da maxila atrófica.
Estudos publicados na literatura internacional fornecem dados animadores quanto ao
emprego das fixações zigomáticas, com altos índices de sucesso, e bom nível de satisfação dos
pacientes reabilitados com estes implantes9-14.
Figura 17. Reflexão do retalho mucoperiósteo para a instalação de
fixação zigomática, envolvendo toda a parede lateral dos seios maxilares e estendendo-se até a região do arco zigomático.
Existem atualmente três técnicas cirúrgicas
para a instalação das fixações zigomáticas.
n Técnica Original (Brånemark)
n Técnica Simplificada (Stella)
n Técnica Exteriorizada (Migliorança)
Técnica Original (Brånemark)
A técnica proposta por Brånemark et al.6-8, conhecida como Técnica Original, fundamentou as
bases para a reabilitação oral através de fixações
zigomáticas. A incisão preconizada é a mesma
utilizada para cirurgias do tipo Le Fort I, e a reflexão do retalho mucoperiósteo é ampla, envolvendo toda a parede lateral dos seios maxilares
e estendendo-se até a região do arco zigomático,
para que seja possível a sua visualização (Fig. 17).
A técnica original preconiza a instalação da fixação zigomática na região de segundo pré-molar,
trespassando internamente o seio maxilar para se
fixar ao corpo do osso zigomático. Para orientar
as perfurações, é realizada antrotomia em formato retangular, paralela ao longo eixo de inserção
da fixação zigomática e, após o acesso ao seio maxilar, deve ser realizado o descolamento da membrana sinusal. O preparo ósseo é realizado com
fresas sequenciais, iniciando-se com uma broca
esférica de 2,9 mm na região palatina do segundo pré-molar superior. Essa fresa inicial perfura
o processo alveolar, trespassa o seio maxilar e definirá a posição de entrada no corpo do zigoma. A
próxima fresa tem o mesmo diâmetro, porém é helicoidal e atravessa o zigoma superiormente, até
Figura 18. Instalação da fixação zigomática pela Técnica Original.
Figura 19. Aspecto da fixação zigomática instalada pela Técnica Original, com o corpo localizado internamente ao seio maxilar.
a emergência na região da junção dos processos
frontal e temporal do osso zigomático. A seguir,
uma broca-piloto aumenta o diâmetro da perfuração de 2,9 mm para 3,5 mm. O preparo final é
feito com a broca helicoidal de 3,5 mm por todo
o comprimento da perfuração. Existe ainda um
escariador de 4,0 mm usado apenas no processo
alveolar, em situações de alta densidade óssea. A
irrigação com soro fisiológico é realizada durante
toda a instrumentação. Terminada a perfuração,
insere-se a fixação sob baixa rotação e finaliza-se
205
Implantodontia Clínica Baseada em Evidência Científica
com a chave manual. O implante é, dessa forma,
ancorado no osso zigomático e no rebordo alveolar do paciente, e seu corpo fica situado internamente ao seio maxilar (Figs. 18 e 19).
Em um trabalho de 1984, Brånemark15 testou
as reações do organismo ao se instalarem implantes de titânio internamente ao seio maxilar. Concluiu-se que a penetração de implantes nas cavidades naturais, nasal e sinusal, não apresentou
risco de infecção, reações adversas ao osso, bem
como aos tecidos ósseos apicais ou coronários.
Um outro trabalho, de 199616, analisou o que
foi denominado acesso palatino, uma forma de
instalação de implantes em rebordos severamente atrofiados, sem espessura suficiente para a
instalação de implantes de forma convencional,
fazendo a abordagem com as fresas de maneira
palatinizada, deixando diversas espiras dos implantes expostas em seu aspecto palatino (Fig.
20). Concluiu-se que não havia diferença significativa de resultados quando implantes são colocados em áreas com pouca espessura e algumas
roscas ficam expostas. Na técnica All-on-4, os
implantes convencionais anteriores são frequentemente instalados em áreas com pouca espessura óssea, ficando com diversas espiras expostas,
e as próprias fixações zigomáticas ficam com boa
parte de suas espiras expostas, o que se mostrou
ser indiferente no prognóstico do tratamento.
Um fator adverso relacionado à Técnica
Original é o posicionamento muito palatino da
emergência da fixação zigomática, que causa um
inconveniente estético e funcional à reabilitação (Fig. 21). Buscando aprimorar esse posicionamento, foram propostos aperfeiçoamentos da
técnica original, como a Técnica Simplificada e a
Técnica Exteriorizada.
Técnica Simplificada (Stella)
Em uma publicação no ano de 200017, Stella e
Warner descreveram uma nova técnica cirúrgica,
visando aprimorar algumas adversidades decorrentes da Técnica Original de Brånemark. Segundo os autores, a necessidade de se abrir uma janela para visualização cirúrgica e o cuidado em
se afastar a membrana sinusal são manobras que
consumem muito tempo, prejudicando o quadro
pós-cirúrgico do paciente. Além disso, o posicionamento palatinizado da emergência dos implantes na técnica original causa problemas biomecânicos, de conforto e higienização para o paciente.
206
Figura 20. Corte transversal para a visualização de implante instalado com acesso palatino mostrando as espiras expostas no aspecto
palatino.
Figura 21. Posicionamento protético desfavorável da fixação zigomática instalada pela Técnica Original.
Para melhorar essas adversidades, a técnica descrita no artigo preconiza a realização apenas de
um sulco de orientação, estendendo-se da base
do zigoma ao assoalho do seio maxilar (Fig. 22).
O restante da instrumentação é semelhante à técnica original, sem haver preocupação em manter
a integridade da membrana sinusal. Desta forma,
o tempo cirúrgico é reduzido, pois não há a necessidade de se realizar antrostostomia ou descolamento da membrana (Fig. 23). O rompimento
da membrana sinusal no ato cirúrgico não causa
maiores inconvenientes ao paciente.
Por fim, o aspecto mais importante destacado
pelos autores é o posicionamento final das fixações,
mais próximo ao rebordo. Esse fato trouxe melho-