PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA
SECRETARIA ESPECIAL DE POLÍTICAS PARA PROMOÇÃO DA IGUALDADE RACIAL
SECRETARIA EXECUTIVA
FORUM INTERGOVERNAMENTAL DE PROMOÇÃO DA IGUALDADE RACIAL
CADASTRAMENTO GESTORES FIPIR
Prezado (a) Gestor (a)
Cumprimentando-o (a) cordialmente solicitamos:
a)
b)
c)
d)
Preencher todos os campos com letra de forma ou no computador.
Anexar a cópia do documento de sua nomeação/indicação.
Anexar cópia do documento da criação do organismo FIPIR ( portaria/decreto/lei etc...)
Devolver a ficha de cadastro com as documentações conforme as letras “ b” e “ c “, para a
Coordenação em Brasília, responsável pela PIR.
Maria do Carmo Ferreira da Silva - “Cacá”
Coordenação FIPIR
Assessora para Assuntos Federativos/SASF
1-Dados pessoais do(a) gestor(a):
Nome completo:
Data de Nascimento:
Endereço completo:
CEP:
Telefones para contato:
Celular:
Identidade:
CPF:
Escolaridade:
e-mail:
1.1- Dados bancários:
Banco:
Agência (com dígito, quando houver):
Esplanada dos Ministérios, bloco “A”, 5ºandar - 70.054-906 - Brasília, DF.
(61) 2025-7051 Fax: (61) 2025-7088
E-mail : [email protected]
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Conta corrente (com digito, quando houver):
2- Dados para o vôo
Cidade e aeroporto de origem:
Quando houver deslocamento terrestre até o local do vôo - Horário preferencial:
3- Dados Institucionais:
Nome do Organismo do FIPIR ( Secretaria/ Diretoria/ Coordenadoria/
Superintendência):
Endereço:
CEP:
Município:
Estado:
Telefone fixo:
celular:
Fax :
Email:
Nome do gestor (pessoa nomeada pelo Prefeito ou Governador) :
O organismo é (
) (Estadual)
(
) (Municipal):
Nome da Secretaria/ Diretoria na qual o Órgão FIPIR está vinculada ( quando for o
caso):
Nome do Secretario, Diretor ou outro:
Endereço:
Município:
Telefone fixo:
celular:
e-mail (da instituição, quando houver)
CEP:
Estado:
Fax :
4-Dados Prefeitura:
Nome do Prefeito:
Telefones do Gabinete:
Endereço:
Município:
email
CEP:
Estado:
Esplanada dos Ministérios, bloco “A”, 5ºandar - 70.054-906 - Brasília, DF.
(61) 2025-7051 Fax: (61) 2025-7088
E-mail : [email protected]
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5- Dados do Estado:
Nome do Governador:
Telefones do Gabinete:
Endereço:
Município:
email
CEP:
Estado:
6- Decretos/ Portaria:
Criação do Organismo
Nomeação do Gestor
DATA:
Nº :
DATA:
Nº
(encaminhar cópias anexas)
As cópias dos Decretos/ Portarias Municipais ou Estaduais de criação do organismo do
FIPIR, bem como da nomeação do gestor ,devem acompanhar esta ficha que será
encaminhada à Coordenação do FIPIR em Brasília.
Esplanada dos Ministérios, bloco “A”, 5ºandar - 70.054-906 - Brasília, DF.
(61) 2025-7051 Fax: (61) 2025-7088
E-mail : [email protected]
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