FUNDAÇÃO SÃO PAULO
Mantenedora da
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde
e do Hospital Santa Lucinda
A/C: DIVISÃO DE RECURSOS HUMANOS
Sorocaba, _____ de ________________ de 20____.
SOLICITAÇÃO DE LICENÇA PARA ACOMPANHAMENTO FAMILIAR
POR MOTIVO DE DOENÇA
Professor/Funcionário:________________________________________________
Matrícula:__________ Admissão: _____/_____/_______ Telefone:_____________
Horário de Trabalho: __________________________________________________
Setor:______________________________ Função:__________________________
Nome do familiar que necessita de acompanhamento:
___________________________________________________
Grau de Parentesco: Cônjuge (
) Filho (
)
Quantos dias? ______
(Fica assegurada licença remunerada de até 30 (trinta) dias para o caso de doença grave)
Data do início da licença: ____/____/______
Término no dia: ____/____/______
Volta ao Trabalho: ____/____/______
________________________________
________________________________
Assinatura do Professor / Funcionário
Assinatura da Chefia Imediata
Importante: O professor/funcionário deverá apresentar no setor de Recursos Humanos um
relatório/laudo detalhado fornecido pelo médico assistente do paciente, onde deverá constar:
Diagnóstico da doença por extenso ou codificado-CID;
Início e evolução da mesma;
Local da internação (quando for o caso);
A necessidade de o(a) empregado(a) prestar assistência pessoal ao doente.
Divisão de Recursos Humanos
Rua Joubert Wey, 290 Sorocaba - CEP 18030-070
Tel. (15) 3212-9845 - Fax (15) 3212-9848
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Mantenedora da
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JUSTIFICATIVA:
PARECER DO SERVIÇO SOCIAL:
PARECER DO SERVIÇO MÉDICO:
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