Prosaúde Integrado da Cemig
Cartilha editada em junho de 2013
A Cemig Saúde
A Cemig Saúde é a operadora de autogestão que administra o Prosaúde Integrado
da Cemig - PSI. A autogestão é a modalidade de administração de planos de saúde
na qual a própria empresa ou outro tipo de organização institui e administra, sem
fins lucrativos, o programa de assistência à saúde de seus beneficiários, visando a
boa qualidade de assistência.
Esta cartilha tem como objetivo informar, instruir e orientar, ampliando o
seu conhecimento sobre o plano de saúde, para que você possa utilizá-lo com
segurança e qualidade. E lembre-se: seu plano é um dos seus maiores bens.
Prosaúde Integrado da Cemig – PSI
O Prosaúde Integrado da Cemig - PSI tem abrangência estadual e reúne o que há
de melhor em assistência: ampla cobertura de consultas, exames, atendimentos
ambulatoriais, internações hospitalares, cirurgias e obstetrícia. E mais: programas
de promoção à saúde e prevenção de doenças, para proporcionar melhor qualidade
de vida aos beneficiários.
Um dos maiores planos de autogestão de Minas Gerais, o PSI oferece assistência
a aproximadamente 64 mil vidas. O plano tem uma ampla rede conveniada
que inclui médicos, outros profissionais de saúde, clínicas, hospitais e serviços
de diagnóstico.
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Características
Programas de prevenção
O Prosaúde Integrado é composto por dois programas:
f Programa Referência de Assistência à Saúde – PRAS: oferece ampla assistência
médica com cobertura de consultas, exames, atendimentos ambulatoriais,
internações hospitalares, cirurgias e obstetrícia.
O Prosaúde Integrado conta também com o Programa de Promoção à Saúde e
Prevenção de Doenças, que, por meio de ações de promoção e prevenção, visa
orientar os beneficiários à adoção de hábitos saudáveis quanto à alimentação,
atividades físicas, realização de exames preventivos, entre outros, por meio de
palestras, grupos de orientação e cursos.
f Programa de Garantias Especiais – PGE: programa de reembolso das despesas
não cobertas pelo PRAS, como, por exemplo, medicamentos, óculos e lentes
de contato de grau.
Programa de Assistência Domiciliar: envolve ações de promoção,
prevenção, tratamento de doenças e reabilitação, desenvolvidas no domicílio
do beneficiário.
Como funciona o reembolso por esse Programa?
Para esse Programa, a patrocinadora disponibiliza um teto para cada grupo
familiar, reajustado anualmente. O valor poderá ser utilizado para o reembolso
das seguintes despesas:
Medicamentos – 80% do valor gasto, conforme as regras do Regulamento.
Tratamentos – 50% do tratamento com psicólogo, terapeuta ocupacional,
nutricionista, fonoaudiólogo, óculos e lentes de contato de grau, cirurgias não
cobertas pelo PRAS, entre outros, conforme as regras do Regulamento.
Fundo Complementar de Assistência à Saúde – FCAS: é o
fundo destinado à cobertura de despesas não previstas no PRAS e no PGE.
Possui regulamento próprio e poderá ser concedido mediante análise prévia e
disponibilidade de recursos.
As concessões, coberturas, prazos e valores desses programas estão sujeitos à disponibilidade
de recursos e aos critérios específicos de cada benefício, estabelecidos em Regulamento e
analisados pela Cemig Saúde. Para conhecer os programas acesse o portal.
E como faço para obter esse reembolso?
Basta acessar o portal da Cemig Saúde pelo www.cemigsaude.org.br e
utilizar o Reembolso Eletrônico. Por esse sistema, você pode solicitar seu
reembolso, anexar os documentos necessários (pedido médico, notas e
recibos) e acompanhar sua solicitação. Esse processo também poderá ser feito
pessoalmente em uma das unidades de relacionamento ou enviado pelo malote
da Cemig. Para isso, será necessário preencher o formulário de reembolso,
disponível no portal.
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As consultas, exames, atendimentos ambulatoriais ou em pronto-atendimento têm
cobertura mínima, pela operadora de 70% (setenta por cento) do valor de tabela
acordada com os prestadores de serviços. Atualmente, o valor da coparticipação
do beneficiário para esse tipo de atendimento é de 30% (trinta por cento) do valor
pago, limitada a R$ 63,00 (sessenta e três reais) por procedimento, incluindo taxas,
materiais e medicamentos utilizados no atendimento, desde que realizadas na rede
conveniada. Nas internações hospitalares é descontado do beneficiário, a título de
coparticipação, o valor de R$ 63,00 (sessenta e três reais) por internação.
Além do limite de R$ 63,00 (sessenta e três reais) por procedimento, existe o limite
mensal de R$ 330,00 (trezentos e trinta reais) por grupo familiar, não cumulativos.
Isso significa que, mesmo que o somatório dos valores de coparticipação seja
superior a duzentos reais, o desconto será somente deste valor.
Contribuição
Esses limites são reajustados anualmente pelo IGPM.
As contribuições são mensalidades pagas pelos beneficiários para o custeio do plano
e variam de acordo com a remuneração, faixa etária, número de dependentes e
categoria (ativo ou assistido). São treze contribuições anuais, debitadas diretamente
na folha de pagamento, descritas no contracheque.
Autorização de Procedimentos Médicos
Existem duas tabelas: uma para ativos, assistidos e autopatrocinados, e outra
para dependentes especiais. Elas estão disponíveis no portal e são reajustadas
anualmente com base no reajuste coletivo dos salários do ano anterior da
Patrocinadora Cemig.
Coparticipação
A coparticipação é a parte que o beneficiário paga em alguns procedimentos. Essa
parte vem debitada no contracheque, quando devida.
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Alguns procedimentos médicos necessitam de autorização prévia pela
Cemig Saúde. Para isso, você deve enviar o pedido médico pelo e-mail
[email protected], pelo fax (31) 3253-4946 ou entregar
na unidade de relacionamento em Belo Horizonte ou em uma das catorze
unidades no interior de Minas Gerais. A sua solicitação será encaminhada
para a avaliação da auditoria médica da Cemig Saúde.
Existem alguns procedimentos que devem ser avaliados, por meio de perícia, pelo
médico auditor da Cemig Saúde ou perito indicado pela Operadora, como, por
exemplo: cirurgia de varizes, redução de estômago, pálpebras, plásticas reparadoras,
alguns procedimentos dermatológicos, entre outras. Para esses procedimentos, o
beneficiário deverá comparecer à unidade de relacionamento ou local indicado
pela Operadora.
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É importante que você apresente o máximo de informações sobre o procedimento
que vai realizar, como laudos de exames e relatórios médicos. As consultas médicas
e a maioria dos exames não necessitam de autorização prévia. Consulte a lista de
procedimentos pelo portal ou 0800 030 9009.
f Aposentado pelas patrocinadoras por motivo de invalidez.
O prazo para a resposta à sua solicitação é de até 48 horas, a partir da entrada da
documentação completa na Cemig Saúde. No entanto, alguns procedimentos, como
os que envolvem órteses, próteses, materiais especiais ou perícia, necessitam de um
prazo maior. Por isso, sempre que for possível, antecipe seu pedido de autorização.
Não agende o seu procedimento sem antes conversar com a Cemig Saúde.
f Cônjuge ou convivente.
f Filhos até 21 anos ou 24 anos, se universitário, considerando-se inclusive pósgraduação e curso superior de tecnologia (tecnólogo).
f Filhos inválidos, desde que seja comprovada a invalidez por documento
emitido pelo INSS ou por meio de perícia indicada pela Cemig Saúde.
Em casos de dúvida, entre em contato com a Cemig Saúde para esclarecimentos.
Dependentes Especiais
Carências
f
f
f
f
O beneficiário ou seu(s) dependente(s) estarão isentos do cumprimento de
carência quando solicitar sua inscrição no prazo máximo de 60 (sessenta) dias da
condição que o torna elegível ao plano. Caso a inscrição não seja feita nesse prazo,
as carências serão:
f
f
f
f
Quem pode ser inscrito como dependente?
Grupo Familiar
Filhos ou enteados entre 21 e 30 anos.
Netos até 30 anos.
Menores sob guarda.
Ex-cônjuges, mediante determinação judicial.
Em caso de falecimento do beneficiário, os dependentes e dependentes especiais
inscritos serão automaticamente mantidos no plano, conforme condições previstas
no Regulamento.
24 horas para atendimento de urgência e emergência.
60 dias para atendimento ambulatorial, consultas e exames.
180 dias para internações.
300 dias para partos.
Inscrição
Quem pode se inscrever no plano?
f Empregado ou diretor em atividade nas patrocinadoras.
f Participante assistido de plano previdenciário da Forluz.
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Rede conveniada
Atendimento
O Prosaúde Integrado conta com uma rede conveniada direta em grande parte dos
municípios do Estado. Para utilização fora dessa rede conveniada, os beneficiários
contam com o sistema de livre escolha em que as utilizações são reembolsadas
com base na tabela acordada com os prestadores de serviços. Em algumas
localidades fora do Estado podem ser utilizadas as parcerias de reciprocidade para
atendimentos de urgência e emergência.
A Cemig Saúde oferece aos seus beneficiários as opções de atendimento
presencial em Belo Horizonte e em 13 cidades no interior do Estado, pelo
telefone 0800 030 9009, no portal da Cemig Saúde: www.cemigsaude.org.br
ou pelo e-mail [email protected].
A consulta à rede conveniada é muito simples. Basta acessar o portal
www.cemigsaude.org.br. O 0800 030 9009 , também, está à disposição para
informações sobre a rede.
Para utilizar a rede do plano, tenha sempre em mãos o seu cartão de identificação
e um documento de identidade válido.
Portal – No portal você pode consultar, além de notícias gerais sobre o plano,
informações sobre:
f Estatuto e regulamentos
f Rede conveniada
f Formulários
f Benefícios concedidos
f Tabelas de contribuição
f Extrato de utilização do plano
f Desbloqueio do cartão
Atendimento telefônico – O 0800 funciona todos os dias da semana durante 24
horas. É a forma de atendimento mais rápida e você pode acessar a qualquer hora.
E-mail – Pelo e-mail [email protected], você pode esclarecer
dúvidas e fazer solicitações, bem como encaminhar elogios e reclamações. Temos
uma equipe especializada para esse tipo de atendimento.
Atendimento presencial - Na capital, o atendimento está localizado na sede
da Cemig Saúde, Av. Barbacena, 472, 5º andar, Barro Preto, e conta com atendentes
exclusivos para receber os beneficiários do plano, além de um funcionário da
OdontoPrev para prestar atendimento aos beneficiários. O atendimento funciona
de segunda a sexta-feira, das 8h às 17h.
Serviço social – A Cemig Saúde conta com uma equipe de assistentes sociais para
atendimento presencial aos beneficiários. Essas profissionais atendem sob agendamento,
que pode ser feito pelo 0800 ou pelo e-mail: [email protected].
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Atendimento no interior
No interior, a Cemig Saúde mantém 13 unidades de relacionamento, nas seguintes
cidades: Barbacena, Divinópolis, Governador Valadares, Ipatinga, Juiz de Fora,
Montes Claros, Patos de Minas, Pouso Alegre, Sete Lagoas, Teófilo Otoni,
Uberaba, Uberlândia e Varginha.
Gestão compartilhada
O PSI é um plano em que a gestão é compartilhada com os beneficiários. Para
isso, eles contam com o Conselho Deliberativo, o Conselho Fiscal e a Diretoria
Executiva. Os conselhos são paritários, formados por membros indicados pelas
patrocinadoras e membros eleitos pelos beneficiários. O diretor de Relações com
Participantes, também, é eleito.
Ouvidoria
A Ouvidoria da Cemig Saúde é subordinada à Diretoria de Relações com os
Participantes e tem como atribuição receber, examinar, encaminhar às áreas
competentes e responder as manifestações de beneficiários que não tiverem
seus legítimos direitos atendidos nos canais de relacionamento ou discordam da
solução apresentada. Para esse canal podem ser encaminhadas sugestões, elogios,
reclamações, denúncias e recursos administrativos ao Conselho Deliberativo.
Como entrar em contato com a Ouvidoria/DRP?
Os contatos devem ser realizados pelo e-mail [email protected], pelo
portal www.cemigsaude.org.br, pelo telefone (31) 3253.4901 ou entregues nos
locais de atendimento.
Qual é o prazo para o retorno?
A Ouvidoria tem até cinco dias úteis para responder às manifestações do
beneficiário. Caso exista a necessidade de um prazo maior para a resposta, a
Ouvidoria fará contato com o beneficiário.
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Assistidos
Quando o beneficiário se torna assistido (aposentado e
pensionista), sua relação de dependente no Prosaúde Integrado
permanece a mesma?
Sim. Desde que obedeça aos critérios estabelecidos nos artigos 21 e 22 do Regulamento
do PSI, disponível no portal da Cemig Saúde (www.cemigsaude.org.br). Caso haja
interesse em incluir ou excluir algum dependente, é preciso preencher e assinar o
formulário específico, também disponível no portal.
Outros dependentes poderão ser incluídos nessa relação?
Sim. A inscrição de novos dependentes pode ser feita desde que atenda aos
critérios estabelecidos nos artigos 21 e 22 do Regulamento do PSI. Os novos
inscritos estarão sujeitos aos períodos de carência, caso não se inscrevam no prazo
estabelecido em Regulamento.
Qual é a base de cálculo da contribuição do beneficiário
assistido para o Prosaúde Integrado?
É a soma da renda do INSS mais os benefícios Forluz – Planos A e B.
Qual é o valor do teto de reembolso (PGE) a que o beneficiário
assistido tem direito?
O valor de teto é o mesmo disponibilizado para os ativos.
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Ao deixar a Patrocinadora, como o beneficiário pode se
comunicar com a Cemig Saúde?
Isso pode ser feito pela Central de Relacionamento: 0800 030 9009, pelo
e-mail: [email protected] ou pessoalmente, nos guichês
disponíveis na sede da Cemig Saúde: Av. Barbacena, nº 472, 5º andar,
Barro Preto - Belo Horizonte - MG, ou por meio dos nossos assistentes de
relacionamento no interior.
Programa Odontológico Cemig – POD
A Cemig Saúde, em conjunto com a OdontoPrev, é responsável pela administração
do Programa Odontológico Cemig - POD, destinado aos empregados das
patrocinadoras e aos assistidos (aposentados e pensionistas) dos planos
previdenciários, assim como seus dependentes. O Programa não tem carência
para utilização, desde que a inscrição seja feita no prazo estabelecido no Manual
de Utilização do POD, e possui abrangência nacional.
As principais coberturas são:
Consultas, atendimento de emergência, prevenção e radiologia, isentos de
coparticipação. Cirurgias, tratamentos de gengiva e canal, restaurações estéticas e
próteses estão sujeitos à coparticipação. Consulte o Manual de Utilização do POD
no portal da Cemig Saúde.
Atenção: os procedimentos de Ortodontia
e implante não são cobertos pelo plano.
Além da rede conveniada da OdontoPrev, o beneficiário poderá realizar
procedimentos com profissionais particulares e solicitar o reembolso, conforme
regras do POD.
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Confira no quadro abaixo como funcionam as coberturas:
Utilização
Utilização de procedimento coberto
pelo Programa realizado com
profissional credenciado.
Utilização de procedimento coberto
pelo Programa realizado com
profissional não credenciado.
Utilização de procedimento não coberto
realizado com profissional credenciado.
Utilização de procedimento não
coberto realizado com profissional
não credenciado.
Coberturas
Cobertura total ou coparticipação.
Reembolso pela OdontroPrev limitado
à tabela de convênio, deduzida a
coparticipação. Nesse caso, não é utilizado
o teto disponível no PGE.
Pagamento direto ao profissional pela
tabela acordada com a OdontoPrev e
reembolso pelo PGE, de acordo com seus
critérios e disponibilidade de teto anual.
Reembolso pelo PGE, de acordo com seus
critérios e disponibilidade de teto.
Glossário
Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) - Órgão federal
que regulamenta e fiscaliza as atividades
dos planos de saúde suplementares.
Conselho Deliberativo - Órgão de
supervisão, fiscalização e deliberação do
PSI, composto por representantes das
patrocinadoras e dos beneficiários.
Beneficiário - empregado, aposentado,
pensionista e respectivos dependentes
inscritos no plano.
Conselho Fiscal - Órgão responsável
por fiscalizar, examinar e emitir pareceres
sobre as demonstrações financeiras,
analisar balancetes, acusar irregularidades,
comunicando ao Conselho Deliberativo e
sugerir medidas saneadoras.
Beneficiário
Patrocinado
Beneficiário que tem vínculo empregatício
com uma das patrocinadoras ou que
recebe benefício previdenciário da
Forluz. É chamado patrocinado porque
sua Patrocinadora também faz uma
contribuição para custear sua participação
no plano.
Beneficiário Autopatrocinado Beneficiário que estiver cedido ou licenciado
pela respectiva Patrocinadora; que perder o
vínculo com a Patrocinadora ou que deixar
de receber benefício complementar pago
pela Forluz. Poderá manter-se no PSI, desde
que assuma o pagamento das contribuições,
conforme critérios estabelecidos no
Regulamento do Plano.
Carência - Prazo após a inscrição que
o beneficiário ou dependente precisa
aguardar para ter direito aos benefícios
do plano.
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Contribuição - Valor pago mensalmente pelos beneficiários e patrocinadoras
ao plano.
Coparticipação - Percentual pago
pelo beneficiário para determinados
procedimentos cobertos pelo plano.
Dependente Direto - Beneficiário
ligado ao titular dentro do grupo
familiar.
Dependente Especial - beneficiário
ligado ao titular (fora do grupo familiar)
que contribui com tabela específica.
Patrocinadora - Pessoa jurídica que
contribui para o plano, participando do
custeio dos benefícios de seus empregados
e assistidos.
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Fale com a Cemig Saúde
Central de Relacionamento
0800 030 9009
(31) 3429.5200
(ligações originadas de celular)
Atendimento presencial
Av. Barbacena, 472/5º andar - Barro Preto
CEP 30190-130 - Belo Horizonte - MG
Barbacena
Av. Governador Bias Fortes, 260
Pontilhão
CEP 36204-168 - Barbacena - MG
Divinópolis
Rua Itapecerica, 151 - Centro
CEP 35500-018 - Divinópolis - MG
Governador Valadares
Rua Belo Horizonte, 949 - Centro
CEP 35010-050 - Governador Valadares - MG
Ipatinga
Av. João Valentim Pascoal, 741 - Centro
CEP 35160-003 - Ipatinga - MG
Juiz de Fora
Rua Espírito Santo, 354 - Centro
CEP 36020-000 - Juiz de Fora - MG
Montes Claros
Rua Padre Augusto, 550 - Centro
CEP 39400-054 - Montes Claros - MG
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Patos de Minas
Rua Prefeito Camundinho, 861
Lagoa Grande
CEP 38700-194 - Patos de Minas - MG
Pouso Alegre
Rod. Juscelino Kubitschek de Oliveira
BR 459 km 101, 5555
CEP 37550-000 - Pouso Alegre - MG
Sete Lagoas
EFAP – Cemig – Rua Rui Barbosa, 519
Santa Helena
CEP 35700-412 - Sete Lagoas - MG
Teófilo Otoni
Av. Getúlio Vargas, 1313 - Centro
CEP 39800-015 - Teófilo Otoni - MG
Uberaba
Av. Randolfo Borges Júnior, 1600
Univerdecidade
CEP 38064-200 - Uberaba - MG
Uberlândia
Av. Coronel José Teófilo Carneiro, 2777
São José
CEP 38401-344 - Uberlândia - MG
Varginha
Rua Presidente Antônio Carlos, 538
Centro
CEP 37002-000 - Varginha - MG
E-mail
[email protected]
Portal corporativo
www.cemigsaude.org.br
Ouvidoria
0800 030 9009
(31) 3253.4901
E-mail
[email protected]
Endereço postal
Av. Barbacena, 472/5º andar
Barro Preto
CEP 30190-130 - Belo Horizonte - MG
Atendimento OdontoPrev
(31) 3292.7139
[email protected]
Essa cartilha visa esclarecer de forma
didática as características do Prosaúde
Integrado. Os benefícios assistenciais
oferecidos pela Cemig Saúde estão
sujeitos ao disposto na legislação,
no Estatuto e nos regulamentos do
plano. Para consultar informações
atualizadas sobre o plano, acesse
sempre o portal:
www.cemigsaude.org.br.
Cartilha editada pela Assessoria de Comunicação em junho de 2013. Projeto Gráfico: Branda Rochwerger Design • Ilustrações: Giselle Vargas
Av. Barbacena, 472 - 5º andar - Barro Preto
Cep 30190-130 Belo Horizonte MG