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©Ministério da Saúde
Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para
venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica.
Pode ser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov/bvs.
Tiragem: 1a Edição - 2012 - 5.000 exemplares
Elaboração, distribuição, informações:
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde
Departamento de Gestão da Educação na Saúde
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CEP: 70058-900, Brasília - DF
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Coordenação:
Maria Auxiliadora Córdova Christófaro
Mônica Sampaio de Carvalho
Mozart Julio Tabosa Sales
Autores:
Fátima Regina Gomes Pinto
Letícia Maria Correia Katz
Revisão técnica:
Catarina de Oliveira Neves
Coordenação editorial:
Léa Simone Carvalho
Mario Correia da Silva
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Projeto gráfico, diagramação, capa e arte-final:
Breno Santos Pessoa de Luna
Dino Vinícius Ferreira de Araujo
Apoio técnico:
Maria Aparecida Timo Brito
Maria Ivanildes Resende de Oliveira
Ilustração:
Antonio Carlos Acioli da Silva Junior
Normalização e revisão editorial:
Centro de Estudos e Pesquisa em Saúde Coletiva (CEPESC)
Endereço: Rua São Francisco Xavier, 524 – 7º andar – Bl. D
Maracanã – Rio de Janeiro – RJ
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(21) 2569-1143/ 2234-7457
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
(Ficha catalográfica elaborada pela bibliotecária Sandra Infurna, CRB nº 7 – 4607)
P659
Pinto, Fátima Regina Gomes
Caderno de referência 2: citopatologia não ginecológica / Fátima Regina Gomes Pinto, Letícia Maria Correia Katz
Brasília: Ministério da Saúde; Rio de Janeiro: CEPESC, 2012.
86p. (Coleção Cadernos de Referência; 2)
ISBN 978-85-324-0034-5
1. Citopatologia. 2. Educação em Saúde. 3. Ensino Profissional. 4. Ensino Técnico. I. Título. II. Katz, Letícia Maria Correia.
III. Programa de Formação de Profissionais de Nível Médio para a Saúde.
CDU 576.385:37
Títulos para indexação:
Em inglês: Notebook Reference 2: no gynecological cytopathology
Em espanhol: Cuaderno de Referencia 2: no ginecológica citopatología
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Lista de abreviaturas e siglas
BAAR
BBS
DEGES
DNA
DQ
EA
ETSUS
HCl
HE
HIV
IgA
LBA
ml
mm
MMG
MS
PAAF
PAS
pH
Profaps
RNA
rpm
SGTES
SUS
μ
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Bacilos álcool-ácido resistentes
Solução salina balanceada de Hank
Departamento de Gestão da Saúde
Ácido desoxirribonucleico
Diff-Quick
Corante composto por eosina, verde-luz ou brilhante e pardo de Bismarck
Escola Técnica do SUS
Ácido clorídrico
Hematoxilina - Eosina
Vírus da imunodeficiência humana
Imunoglobulina A
Lavados Broncoalveolares
Mililitro
Milímetro
Método de May-Grüenwald-Giemsa
Ministério da Saúde
Punção aspirativa por agulha filha
Ácido Periódico de Schiff
Potencial Hidrogeniônico
Programa de Formação de Profissionais de Nível Médio Para a Saúde
Ácido ribonucleico
Rotações por minuto
Secretaria de Gestão da Educação na Saúde
Sistema Único de Saúde
Micra
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SUMÁRIO
Apresentação............................................................................................................................... 7
1 Técnicas de coleta em citopatologia geral.............................................................................
9
2 Processamento técnico e laboratorial dos espécimes citológicos.........................................
21
3 Padrões citopatológicos gerais em condições benignas e malignas......................................
43
4 Padrões citopatológicos em órgãos específicos...................................................................... 53
Referências.................................................................................................................................. 81
Apêndice..................................................................................................................................... 83
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Apresentação
A Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) do Ministério da Saúde
(MS), por meio da Coordenação-Geral de Ações Técnicas em Educação na Saúde do Departamento de
Gestão da Educação na Saúde (DEGES), desenvolve políticas e programas com o propósito finalístico
de ordenar recursos humanos para a saúde, como determina o Art. 200 da Constituição Federal, e, nesta
perspectiva:
• Atender ao que dispõe a Lei Nº 8080/90, especificamente no seu Art. 6º;
• Contribuir para a adequada formação, alocação, qualificação dos profissionais e valorização e
democratização das relações do trabalho;
• Ampliar as oportunidades de formação profissional e de qualificação técnica para trabalhadores
do nível médio, tendo como propósito a qualidade das Redes de Atenção à Saúde do SUS;
• Consolidar, nos planos político, pedagógico e administrativo, as Escolas Técnicas do SUS
(ETSUS).
A efetividade, o atendimento oportuno e a qualidade dos serviços de saúde guardam intrínseca
relação com a formação e a qualificação profissional. Portanto, é imprescindível que os acordos e
respectivos contratos de colaboração entre os entes federativos, objetivando a organização da rede de
atenção à saúde, assegurem recursos para o cumprimento e efetivação dos processos de formação e de
qualificação técnica para o grupo de trabalhadores. Profissionais estes que formam o maior segmento da
força de trabalho da área da saúde, os técnicos de nível médio.
A efetivação dos objetivos do Programa de Formação de Profissionais de Nível Médio para a
Saúde (PROFAPS) implica a definição de diretrizes e prioridades para a área de formação profissional e
de qualificação técnica com foco nos trabalhadores de nível médio do SUS.
Entre essas prioridades está a formação do Técnico em Citopatologia. Para tanto, foi definido plano
de trabalho cuja execução resultou no estabelecimento das “Diretrizes e Orientações para a Formação”,
fundamentadas nas diretrizes e princípios das políticas nacionais da educação e da saúde, publicadas em
2011.
Nessa linha, a SGTES/DEGES investiu na aquisição e produção de recursos e material didático
específico para os cursos de formação profissional técnica, prioritários no PROFAPS e que estão sendo
desenvolvidos pelas ETSUS.
Para o curso técnico em citopatologia, a Coordenação-Geral de Ações Técnicas em Educação
na Saúde, junto com as ETSUS e especialistas da área, definiu e coordenou o processo de elaboração e
produção de material didático específico, o que traduz a relevância da formação profissional técnica de
nível médio na política nacional de saúde. Este atlas (impresso e digital) é um desses recursos.
Organizado tendo como referência as diretrizes para a formação do técnico em citopatologia,
seguramente, é base tanto para a elaboração e definição do projeto político-pedagógico como para o
desenvolvimento do curso.
A produção de material bibliográfico para o Curso Técnico em Citopatologia inclui:
• Atlas de Citopatologia Ginecológica (versão impressa e digital)
• Caderno de Referência 1: Citopatologia Ginecológica
• Caderno de Referência 2: Citopatologia Não Ginecológica
• Caderno de Referência 3: Técnicas de Histopatologia
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Caderno de Referência 2
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Apoiar o desenvolvimento do curso é o objetivo específico, contudo tem-se como propósito
consolidar e ampliar a articulação das Escolas Técnicas com as Redes de Atenção à Saúde do SUS e, a
partir dessa base, consolidar as Escolas como rede de excelência na formação profissional e na qualificação
técnica do nível médio na área da saúde.
Nessa perspectiva, fundamentada nos princípios das políticas de saúde, de educação e da regulação
do trabalho, o SUS desenvolve a ordenação dos recursos humanos para a saúde.
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1 Técnicas de coleta em
citopatologia geral
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1 Técnicas de Coleta em Citopatologia Geral
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Historicamente, o primeiro relato da utilização do exame citológico foi no ano de 1838, por Johannes
Müller, que descreveu a imagem microscópica de células malignas obtidas por raspado superficial de
tumores excisados cirurgicamente. Posteriormente, o patologista francês Lebert avaliou citologicamente
espécimes provenientes de efusões, secreções traqueobrônquicas e urina. Mas foi no início do século
XX, precisamente no ano de 1920, que houve um avanço importante no diagnóstico citológico com a
utilização da citologia esfoliativa e aspirativa pelos patologistas Aurel Babes, George Papanicolaou e
James Ewing. Na década de 1930, o exame citológico passou a ser utilizado no diagnóstico de tumores
dos vários sítios anatômicos. Neste período, Ewing e seus colaboradores popularizaram o uso da agulha
fina para o diagnóstico de lesões superficiais e profundas, difundindo ainda mais o uso da citologia geral.
Reconhecidamente, a avaliação citológica apresenta uma série de vantagens quando comparada
a outros métodos diagnósticos como, por exemplo, a biópsia. É um procedimento com menor grau
de invasão, dispensa o uso de anestesia na maioria das vezes, possui menores taxas de complicações,
durante e após a coleta, e fornece resultados rápidos e de baixo custo. No entanto, temos que levar em
consideração a possibilidade de maior número de resultados inconclusivos em amostras escassas ou com
artefatos, má interpretação diagnóstica pela ausência da arquitetura tecidual, dificuldade de acesso a
certos órgãos e na obtenção de espécimes representativos em algumas lesões, além de obscurecimento dos
elementos celulares pela presença de sangue. A quantidade e qualidade do material citológico são fatores
determinantes na precisão diagnóstica e estão diretamente relacionados ao uso de técnicas adequadas de
amostragem e ao processamento apropriado dos espécimes.
Podemos dividir os espécimes citopatológicos em dois grandes grupos, dependendo da técnica
empregada na coleta das amostras:
• Obtidos através da punção aspirativa com agulha fina (PAAF) ou por capilaridade.
• Obtidos a partir da raspagem de uma lesão ou de células que descamam naturalmente –
compreendem os imprints, raspados, escovados, lavados e também as análises de escarro, urina,
secreção mamilar e líquidos cavitários.
1.1 Punção
É um método simples, rápido e seguro que confere boa precisão diagnóstica. Pode ser realizado
ambulatorialmente. Complicações como sangramento, hematomas, processos inflamatórios e pneumotórax,
são raras.
Algumas etapas preliminares e cuidados específicos são necessários na realização do procedimento,
como o preparo físico e psicológico do paciente, a antissepsia do local a ser puncionado e um pequeno
curativo oclusivo após a punção. É indicado o uso de anestésico na punção de órgãos profundos.
Contraindicações para punção
• Presença de distúrbios de coagulação.
• Tosse (nos casos de punção de tireoide ou transtorácica).
• Cisto hidático (fígado).
• Tumor do corpo carotídeo (pelo risco de hemorragia).
• Uso de anticoagulantes.
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Caderno de Referência 2
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1.1.1 Punção aspirativa com agulha fina (PAAF)
Introduzida em 1926 por Martin e Ellis nos Estados Unidos da América (EUA), só ganhou
popularidade no início dos anos 1950, quando patologistas suecos passaram a usar agulhas de menor
calibre. Atualmente utilizado em larga escala em vários países, consiste na obtenção de amostras de
nódulos ou tumores de qualquer topografia, seja de órgãos superficiais, como mama, tireoide, linfonodos
e glândulas salivares principalmente, seja de órgãos profundos, como pulmão, fígado, pâncreas e
retroperitônio. Nesses últimos, são guiados por métodos de imagem como ultrassonografia ou tomografia
computadorizada.
As agulhas empregadas na coleta dos espécimes são de pequeno calibre, entre 0,5 mm e 0,7
mm. Entretanto, em caso de material espesso ou purulento, podem ser utilizadas agulhas de 0,8 mm.
Comumente as agulhas para aplicação de insulina, de 0,45 mm, são utilizadas para puncionar nódulos
mais superficiais. Outros equipamentos, como seringa plástica descartável de 10 ml ou 20 ml, luvas
cirúrgicas, gaze estéril, solução de álcool iodado para antissepsia, lâminas de vidro para microscopia
com extremidade fosca e fixador integram o restante do material necessário para realizar o procedimento.
Alguns autores recomendam o uso da pistola (porta-seringa), enquanto outros a dispensam.
Figura 1 - Porta–seringa.
Instrumento utilizado para
apoiar o conjunto de seringa
e agulha.
Para a realização da PAAF, devemos colocar o paciente em posição adequada, identificar a lesão
por palpação, fazer a antissepsia local, acoplar a agulha à seringa e fixar a lesão entre o dedo indicador e
o médio. Em seguida, proceder à punção de acordo com a técnica descrita na figura abaixo.
Figura 2 - Posicionamento do
paciente para a realização da
PAAF de nódulo da tireoide.
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1 Técnicas de Coleta em Citopatologia Geral
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a
e
b
f
c
g
d
h
Figura 3 - Técnica da PAAF.
a - Manter o êmbolo na posição zero,
introduzir a agulha na lesão perpendicularmente à superfície da pele;
b - Promover forte pressão negativa
no interior da seringa, deslocando
o êmbolo para estabelecer vácuo,
mantendo-o;
c - Efetuar movimentos de “vai e vem”
com a agulha na lesão, em diversas direções e profundidades, mantendo a
pressão negativa, até aparecer material
no início da seringa;
d - Soltar o êmbolo da seringa, desfazendo a pressão negativa, ainda com a
agulha na lesão;
e - Retirar a agulha da lesão e comprimir o local com uma gaze;
f - Retirar a agulha da seringa com o
êmbolo na posição zero;
g - Puxar o êmbolo da seringa, fazendo
vácuo;
h - Acoplar a agulha na seringa para em
seguida, empurrando o êmbolo, depositar o material na lâmina e preparar o
esfregaço, fixando-o em seguida.
Materiais líquidos, puncionados de nódulos císticos, necessitam de centrifugação prévia a fim
de utilizar o sobrenadante na confecção do esfregaço. Em tais casos, as amostras são encaminhadas ao
laboratório em recipiente limpo ou na própria seringa (sem a agulha, fechada com a tampa desta e vedada
com esparadrapo), mantendo-as em geladeira se não puderem ser encaminhadas imediatamente. Não é
preciso fixação prévia do material nem o uso de anticoagulante.
Nos espécimes predominantemente celulares dos nódulos sólidos, remover a agulha da seringa
e puxar o êmbolo para trás, a fim de permitir a entrada de ar na seringa. Acoplar novamente a agulha e,
com o orifício do bisel tocando levemente a superfície de uma lâmina, empurrar o êmbolo da seringa a
fim de depositar uma gota do material, com 2 mm a 3 mm de diâmetro, diretamente sobre a lâmina para a
preparação dos esfregaços.
A técnica de confecção dos esfregaços varia de acordo com o tipo de amostra obtida e com a
familiaridade do profissional por determinado método. Em se tratando de material hemorrágico
e semissólido, utilizar a extremidade de outra lâmina inclinada em 45º para estender o espécime
delicadamente, em movimento único, rápido e uniforme, semelhante ao que é feito no esfregaço para
hematologia. Para espécimes excessivamente fluidos, inclinar a lâmina para baixo e remover, com papel
absorvente, o excesso de líquido que se deslocou por gravidade, utilizando a parte mais consistente que
restou na lâmina para confeccionar o esfregaço. Quando a amostra for constituída por coloide ou outro
tipo de substância semelhante, deve-se comprimi-la entre duas lâminas, puxando-as horizontalmente em
direções opostas, suavemente. Quando o material for colhido no próprio laboratório, após confecção dos
esfregaços (em torno de seis por punção), deve-se lavar a agulha e a seringa com 10 ml de solução salina,
colocar o lavado em um tubo limpo devidamente identificado e centrifugá-lo a fim de obter esfregaços
adicionais com o material sedimentado.
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•••••••••••••••••••
a
b
c
d
e
Figura 4 - Confecção dos esfregaços.
a - O material a ser examinado deverá ser colocado no centro da lâmina.
b - Utilizar outra lâmina na mão direita, inclinada em 45º, para fazer o esfregaço.
c; d; e - Deslizar o material suavemente até a extremidade da lâmina de modo a obter um esfregaço homogêneo e fino, no
centro da lâmina.
1.1.2 Punção por capilaridade
Considerada uma variante da metodologia original, dispensa o uso da seringa na coleta dos espécimes. Parte do princípio de que o mais importante na obtenção do material é o efeito do corte e o
deslocamento do tecido com a ponta da agulha e não a pressão negativa causada pela sucção da seringa.
Inicialmente utilizada em 1986 pelo francês Zajdela na coleta de material do tecido ocular, teve seu uso
estendido para outros órgãos em virtude de ser um método menos traumático, de mais fácil aplicação e
que confere excelente celularidade às amostras. Os materiais necessários para este procedimento são os
mesmos empregados na PAAF.
Técnica
• Localizar e fixar o nódulo.
• Fazer a assepsia do local a ser puncionado.
• Introduzir a agulha na lesão e efetuar movimentos rápidos e repetidos de “vai e vem”, em várias
direções.
• Remover a agulha da lesão ao perceber a presença de material no bisel.
• Acoplar a agulha com o material coletado a uma seringa descartável de 10 ml, com o êmbolo já
deslocado, e eliminar pequenas quantidades da amostra em várias lâminas. Confeccionar os esfregaços e fixar de maneira idêntica à técnica anterior.
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1 Técnicas de Coleta em Citopatologia Geral
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Pele
Agulha
Nódulo
Figura 5 - Punção por capilaridade.
1.2 Imprints
Os materiais citológicos são obtidos a partir de amostras de biópsia, da superfície de corte de um
órgão ou de lesões úmidas. A técnica consiste na remoção de células superficiais através do contato ou toque
direto da lâmina sobre o material que se quer examinar. Esta técnica oferece informações diagnósticas
complementares nos estudos das lesões da mama, de órgãos do aparelho digestivo, pele, medula óssea etc.
Os imprints são de grande valia no exame intraoperatório como método auxiliar da congelação,
podendo, inclusive, substituí-la quando o material é escasso ou quando se pretende evitar as alterações
artefatuais decorrentes do processo de congelamento do tecido. Também são utilizados em salas de
necropsia para confirmação diagnóstica rápida de suspeitas levantadas na macroscopia.
O esfregaço é preparado pressionando-se o material direta e suavemente sobre uma lâmina limpa
por duas ou três vezes, em vários locais, devendo ser imediatamente fixado para evitar o dessecamento.
Para retirar o excesso de sangue e fluido do material, deve-se previamente secar a superfície de corte com
uma toalha de papel ou gaze.
Esta técnica possui algumas limitações, uma delas é a obtenção de amostras com escassa
celularidade quando realizada em tumores de textura fibrosa, como os fibromas, fibrossarcomas e
inflamações cicatriciais. Além disso, quando realizada em lesões ulceradas, a amostra pode conter restos
celulares, bactérias e células inflamatórias, que poderão ocultar a etiologia da lesão ou mascarar processos
tumorais. Nesses casos, se houver alguma área sólida, recomenda-se a utilização concomitante de outros
métodos, como a citologia aspirativa ou o raspado superficial da lesão, para aumentar o número de células
esfoliadas.
1. 3 Raspados
Obtemos raspados de superfícies cutâneas ou mucosas, como pele, boca, uretra, canal anal etc.,
utilizando-se lâminas de bisturi, swabs, espátulas ou escovas apropriadas. É recomendável não lavar a lesão
previamente nem usar medicações tópicas, para não prejudicar a qualidade das amostras. Rotineiramente,
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são feitas duas a três raspagens da lesão ou da área que se pretende examinar, de forma suave para evitar
sangramentos. O material colhido deve ser uniforme e suavemente estendido sobre uma lâmina de vidro
limpa, em uma fina camada, e imediatamente fixado em álcool a 95% ou com spray fixador.
Em caso de lesões vesiculares, estas devem ser rompidas com uma pequena incisão fazendo a
raspagem de suas margens, pois o material existente na base, por ser mal preservado, dificulta o diagnóstico.
Em lesões não ulceradas ou não vesiculares, aconselha-se aplicar previamente uma compressa de solução
fisiológica por alguns minutos, a fim de propiciar maior descamação e melhor preservação celular.
1.4 Escovados
Através de aparelhos endoscópicos que possibilitam a visualização direta da lesão a ser estudada,
os escovados permitem adquirir espécimes brônquicos, esofágicos, gástricos e intestinais, principalmente.
Muitas vezes, este método é mais eficaz em detectar neoplasias malignas do que a biopsia brônquica, por
exemplo. Nesse caso, aplica-se uma escova na superfície da lesão endobrônquica, através do broncoscópio
de fibra óptica, espalhando o material colhido numa lâmina para a confecção dos esfregaços ou coloca-se
em um meio líquido de coleta para a realização de cell block.
O procedimento pode ser feito ambulatorialmente sob sedação leve e com anestesia tópica. O
paciente deve estar em jejum de pelo menos quatro a seis horas e com acesso venoso periférico. Uma
pequena escova é introduzida juntamente com a sonda de um fibroscópio pela cavidade oral, nasal ou anal,
dependendo da localização do tumor, e suavemente deslizada por cima da lesão para efetuar a raspagem.
Posteriormente, a escova é retraída para o interior da sonda e retirada junto com esta. Recomenda-se
efetuar o escovado antes de biopsiar a lesão, para evitar amostras hemorrágicas. O material escovado
deve ser transferido rolando-se a escova sobre uma lâmina de vidro limpa, espalhando-o uniformemente e
fixando-o imediatamente em álcool a 95% ou spray, visando preservar os detalhes da morfologia celular.
Após a realização dos escovados aconselha-se fazer, ainda, um lavado da escova, agitando-a em solução
salina a fim de se examinar também o sedimento centrifugado.
1.5 Lavados
Consistem na instilação de solução salina tamponada na área da lesão, preferencialmente sob
visão endoscópica direta, seguida da aspiração do material. Em geral, são realizados ambulatorialmente,
mediante sedação leve. Os lavados são acondicionados em recipientes limpos com a indicação do local
da coleta. Quando provenientes de diferentes localizações anatômicas, devem ser colocados em frascos
distintos. Para evitar sua deterioração, o material deve ser enviado imediatamente ao laboratório para
processamento ou ser devidamente preservado segundo o tipo de lavado.
1.5.1 Lavado brônquico
Método alternativo e mais comum do que o aspirado, consiste em “lavar” a mucosa com a instilação
de 3 ml a 10 ml de solução salina e, em seguida, aspirar o líquido que deverá ser centrifugado, utilizandose o concentrado para fazer esfregaços e cell blocks. Armazenar o material aspirado em geladeira até no
máximo 24 horas após a coleta, sem usar anticoagulante ou fixador. Na impossibilidade de processamento
laboratorial imediato, preservar o material adicionando quantidade idêntica de etanol a 50% (ou 70%) ou
Carbowax (a 2% em álcool a 50%).
1.5.2 Lavados broncoalveolares (LBA)
Permitem que as vias aéreas distais sejam “lavadas” com várias alíquotas de solução salina estéril.
A primeira alíquota é mais representativa de material das vias aéreas mais largas e as seguintes representam
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1 Técnicas de Coleta em Citopatologia Geral
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material do compartimento alveolar. Os lavados broncoalveolares devem ser refrigerados (entre 4º C a 8º
C) por no máximo duas horas, evitando-se o congelamento.
É um método particularmente útil para o diagnóstico das infecções oportunistas nos pacientes
imunocomprometidos. O Pneumocystis carinii, historicamente, foi o patógeno pulmonar mais identificado
por este método nos pacientes infectados pelo HIV. O LBA também é utilizado para o diagnóstico de
malignidade com uma sensibilidade de 35% a 70%, principalmente nos tumores difusos ou multifocais.
1.5.3 - Lavados esofágicos
Comumente são realizados durante o exame de endoscopia digestiva alta. Após a coleta, colocar o
material em etanol a 50% ou 70% ou em solução de Carbowax, na proporção de 1:1. Recomenda-se jejum
de oito horas antes da obtenção dos espécimes.
1.5.4 - Lavados gástricos
São obtidos de áreas suspeitas da mucosa gástrica sob visão endoscópica direta. Os pacientes
devem fazer jejum prévio de 12 horas. Para a preservação celular, adicionar igual volume de etanol
a 95%, colocando os recipientes contendo o material embalado no gelo e os enviando de imediato ao
processamento.
1.5.5 Lavados peritoneais
Devem ser colocados em recipientes heparinizados (três unidades de heparina por mililitro da
capacidade volumétrica do recipiente coletor) e refrigerados a 4º C até a confecção do esfregaço. Havendo
demora no processamento, acrescentar etanol a 50% em partes iguais.
Nos lavados hemorrágicos, alguns autores recomendam a adição de anticoagulantes como citrato
de sódio a 3,8% (1 ml para cada 5 ml de líquido ) ou heparina (cinco a dez unidades para 10 ml de líquido).
1.6 Líquidos cavitários
A análise citológica de material proveniente de líquidos pleurais, pericárdicos ou ascíticos é útil
na investigação de neoplasias malignas, primárias ou metastáticas, e também no diagnóstico de patologias
benignas, infecciosas ou não.
A coleta não precisa ser realizada em ambiente hospitalar, mas em local limpo e reservado para
pequenos procedimentos. Com o paciente adequadamente posicionado, fazer a antissepsia do local a ser
puncionado e anestesiar os diversos planos até atingir a cavidade. Com uma seringa de 20 ml, retirar o
líquido para exame, colocá-lo em recipiente limpo e enviá-lo ao laboratório tão logo seja possível ou
mantê-lo na geladeira até a entrega. Volumes inferiores a 2 ml ou superiores a 500 ml são considerados
inadequados para análise.
Os espécimes são geralmente processados a fresco, sem a adição de anticoagulantes. Ocasionalmente, nos líquidos hemorrágicos, recomenda-se o uso de citrato de sódio a 3,8% ou de heparina. Caso o
processamento laboratorial só possa ser iniciado mais de 12 horas após a coleta, alguns autores sugerem
adicionar etanol a 50% para melhor preservação do material.
É de extrema importância a elaboração de cell blocks como técnica complementar no estudo dos
fluidos, pois possibilita a obtenção de amostras adicionais permanentes que poderão ser utilizadas para
realização de colorações especiais.
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•••••••••••••••••••
b
a
a
Figura 6 - Amostras de líquidos
cavitários.
a - Tubos de coleta.
b - Tubo de ensaio.
Figura 7 – Lâminas com material já centrifugado, pronto para
o processamento laboratorial.
1.7 Materiais obtidos espontaneamente
1.7.1 Escarro
Foi um dos espécimes mais utilizados para o diagnóstico citológico das lesões do trato respiratório,
devido à relativa facilidade para sua obtenção e por provocar pouco desconforto ao paciente. Com o
advento da broncoscopia e da punção aspirativa por agulha fina (PAAF), seu uso tem declinado.
Seus componentes são constituídos por uma mistura de elementos celulares e não celulares. A
adequacidade da amostra é estabelecida pela presença de células cilíndricas ciliadas e de numerosos
macrófagos alveolares, indicativos de que o trato respiratório inferior foi representado.
Amostras múltiplas, colhidas em dias consecutivos, aumentam a sensibilidade (de 42% com amostra
única para 91% com cinco amostras), que também varia com a localização do tumor maligno, sendo de 46%
a 77% para lesões centrais e de apenas 31% a 47% para as lesões periféricas. A especificidade do método
é alta, variando de 96% a 99%. Através da citologia esfoliativa é possível diagnosticar tumores centrais
da árvore brônquica e, menos frequentemente, tumores periféricos menores ou até mesmo detectar lesões
precursoras do carcinoma escamoso. O escarro obtido após broncoscopia aumenta a acuidade diagnóstica.
A coleta deve ser realizada de preferência pela manhã, quando o paciente o acordar, em jejum
matinal, após rigorosa higiene bucal (escovação dos dentes e da língua), geralmente em três dias consecutivos. No intuito de obter material de origem pulmonar, o paciente é orientado a tossir várias vezes,
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1 Técnicas de Coleta em Citopatologia Geral
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eliminando a secreção diretamente em um recipiente de boca larga, seco e limpo. Caso haja dificuldade
em conseguir escarro espontâneo, pode-se fazer nebulização simples ou inalação com indutores da tosse.
O material deve ser levado imediatamente ao laboratório ou conservado na geladeira por no máximo 12
horas. Os esfregaços devem ser preparados a partir de áreas que contêm fragmentos teciduais, sangue ou
ambos, e devem ser imediatamente fixados em etanol a 95%. Quando a preparação imediata não é possível, deve-se fazer uma pré-fixação do escarro na diluição de 1:1 com etanol a 50% ou 70%, ou utilizar
solução de polietilenoglicol a 2% (Carbowax) em etanol a 50%. Uma vez utilizado o polietilenoglicol,
este deverá ser removido em banho de álcool, antes da coloração.
1.7.2 Urina
Com este espécime é possível detectar lesões pré-cancerosas e patologias da pelve renal, bexiga,
ureter e uretra. Antes da coleta o paciente deve esvaziar a bexiga (a primeira urina da manhã não é
adequada para o exame) e fazer uma hidratação bebendo um copo de água a cada 30 minutos, durante
o perído de uma hora e meia a duas horas. Colher a próxima urina espontânea da manhã diretamente no
recipiente coletor, de preferência no laboratório que irá processar o material, após asseio da genitália com
água e sabão. Para promover a mobilização de urina no interior da bexiga e facilitar a descamação celular,
alguns autores aconselham 15 minutos de exercícios físicos (correr, pular) antes da coleta. Volumes entre
25 e 100 ml de urina espontânea ou cateterizada são suficientes e o processamento deve ser imediato ou
realizado em até seis horas após a coleta. Durante esse período, manter a urina refrigerada ou preservada
em etanol a 50% (em partes iguais) ou a 70% (na proporção de duas partes de urina para uma de álcool).
1.7.3 Secreção mamária
Objetivando auxiliar o diagnóstico de infecções agudas, papiloma ductal, dilatação cística ductal
e, mais raramente, o diagnóstico de neoplasias, a avaliação citológica de descargas papilares é geralmente
utilizada em pacientes que não apresentam massas palpáveis nem anormalidades na mamografia e naquelas
com secreção sanguinolenta.
Para coletar o material, comprimir delicadamente a área subareolar e o mamilo entre os dedos
polegar e indicador. Sem pressionar, colocar a secreção diretamente na lâmina, próxima à extremidade
fosca, estendendo o material com o auxílio de outra lâmina. Fixar imediatamente em álcool a 95% ou
deixar secando ao ar.
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2 Processamento técnico e
laboratorial dos espécimes
citológicos: adequabilidade
das amostras
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2 Padrões Citopatológicos em Órgãos Específicos
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A qualidade do diagnóstico citológico depende de vários fatores operacionais, sobretudo da adequabilidade, tanto da coleta quanto dos esfregaços quanto do processamento laboratorial dos espécimes.
Os materiais encaminhados ao laboratório são obtidos pelo médico assistente durante o exame clínico e
geralmente chegam como esfregaços fixados ou a fresco. Após o registro de entrada do material, se já
devidamente fixados, os esfregaços podem ser corados. Espécimes mucoides ou líquidos, normalmente
a fresco, necessitam de etapas complementares antes da coloração: se líquidos, submetê-los à centrifugação, confeccionar os esfregaços a partir do sedimento e fixar em seguida; se mucoides, precisam ser
pré-tratados ou homogeneizados antes da centrifugação, fixando-os após secar ao ar.
Alguns procedimentos específicos descritos abaixo são necessários para a obtenção de material
citológico de qualidade, diretamente relacionados com a adequabilidade da amostra.
2.1 Pré-fixação
Técnica que garante a preservação de espécimes líquidos (do trato urinário, gastrointestinal ou respiratório, sobretudo escarro) por dias ou mesmo meses, se necessário, mantendo a morfologia celular até a
confecção do esfregaço. Esta técnica possui algumas desvantagens, tais como: a coagulação de proteínas,
a condensação da cromatina, menor adesão celular e limitação ao uso de certas técnicas de coloração. As
soluções mais comumente utilizadas para este fim são: etanol a 50%, o fixador de Saccomano ou os preparados comerciais específicos.
Dentre eles, o etanol a 50% é o melhor e deve ser adicionado à coleção líquida em partes iguais,
misturando-se bem. Com exceção do escarro, concentrações maiores não são recomendadas, especialmente em materiais ricos em proteínas, porque endurecem a amostra impossibilitando a confecção do esfregaço. Para a preservação de escarro, excepcionalmente, utiliza-se o etanol a 70%. O fixador de Saccomano,
inicialmente utilizado na pré-fixação de escarro, teve seu uso estendido para a preservação de líquidos
durante a citocentrifugação, pois evita o colapso celular causado pelo ressecamento do material quando
seco ao ar. É constituído de etanol a 50% com aproximadamente 2% de polietilenoglicol (Carbowax). O
Carbowax é sólido à temperatura ambiente mas pode ser mantido em solução estoque se adicionarmos
500 ml de etanol a 50% a 500 ml de Carbowax derretido. Para obter um litro de fixador de Saccomano,
misturar 434 ml de água destilada, 526 ml de etanol a 95% e 40 ml de solução estoque. Recomenda-se
adicionar quatro gotas do fixador aos fluidos corporais e duas gotas para amostras de urina. Uma vez que
o fixador de Saccomano contém polietilenoglicol, este deve ser removido com um banho de álcool antes
da coloração, para que o material se mantenha adequado à avaliação citológica.
2.2 Centrifugação
O processamento de líquidos de qualquer espécie começa com a centrifugação, visando concentrar
os elementos celulares no sedimento que se forma no fundo do tubo da centrífuga. A centrifugação pode
ser feita com a centrífuga convencional ou com a citocentrífuga, dependendo do tipo de material, ambas
com regulagem de tempo e velocidade de rotação (cronômetro e tacômetro, respectivamente). A quantidade do sedimento obtido após a centrifugação inicial decide a próxima etapa do processamento: sedimentos
escassos ou invisíveis deverão ser citocentrifugados, enquanto que os de maior volume fornecem material
propício para a confecção dos esfregaços ou dos cell blocks.
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2.2.1 Centrifugação convencional
Utiliza um aparelho constituído basicamente por um eixo central de grande velocidade, uma cabeça fixa e tubos coletores.
Técnica
• Registrar o volume do líquido e suas características macroscópicas (cor, transparência, viscosidade,
presença de grumos etc.). Caso apresente coágulo ou grumo, removê-lo para processamento em
cell block.
• Colocar 5 ml a 15 ml de líquido, a fresco, no tubo da centrífuga e tampar.
• Misturar o espécime agitando suavemente o tubo em movimentos circulares.
• Balancear a centrífuga colocando os tubos com igual quantidade de líquidos um em frente ao
outro e centrifugar o material entre 1.500 rpm a 2.000 rpm por cinco a dez minutos.
• Desprezar o sobrenadante invertendo o tubo coletor em papel toalha ou retirá-lo com uma pipeta,
evitando qualquer líquido residual no sedimento.
• Alguns autores aconselham adicionar 10 ml de solução salina balanceada de Hank (BBS) ao
sedimento e repetir a centrifugação.
• Colher o sedimento com uma alça de platina ou aspirar com pipeta, colocá-lo sobre lâminas de
vidro previamente identificadas e preparar os esfregaços.
Fixar imediatamente algumas lâminas em etanol a 95% e deixar outras secarem ao ar, corando-as
pelo método de Papanicolaou ou pelo Diff-Quick, respectivamente. Coloração rápida pelo azul de toluidina pode ser utilizada nas situações que necessitem de um diagnóstico citológico imediato, em esfregaços
não fixados. Utilizar sedimentos remanescentes ou qualquer fragmento formado para fazer cell block.
Em se tratando de amostras hemorrágicas, podemos torná-las adequadas usando o método da
Saponina, enzima capaz de lisar seletivamente as hemácias. No entanto, o sucesso do método depende
da adequada duração de sua ação, pois poderá haver destruição de todas as células do espécime. Deve-se
considerar, também, que este método propicia o crescimento rápido de fungos, podendo inviabilizar o
exame da amostra.
Método da Saponina
• Centrifugar o espécime a 2000 rpm por dez minutos.
• Decantar o sobrenadante e adicionar 25 ml de BBS ao botão celular, misturando no agitador.
• Acrescentar solução de Hank até atingir o volume de 45 ml e misturar.
• Juntar 2 ml de saponina a 1%, misturando por inversão e deixar agir por um minuto.
• Adicionar 3 ml de gluconato de cálcio a 3% e misturar por inversão.
• Centrifugar a 2000 rpm por dez minutos e preparar os esfregaços diretamente ou por citocentrifugação.
Para preparar a solução de saponina a 1 %, dissolve-se 1 g de saponina e 0,2 g de sal ácido sódio
p-hidroxibenzoico em 100 ml de água destilada, filtrando depois em papel de filtro de 8 micrômetros.
A solução de gluconato de cálcio, usada para interromper a ação da saponina, é obtida misturando-se
3 g de gluconato de cálcio e 0,02 g de sal ácido sódio p-hidroxibenzoico em 100 ml de água destilada,
finalizando com filtração em membrana de filtro.
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2.2.2 Citocentrifugação
Recomendada no processamento de líquor, aspirados de lesões císticas, lavados das agulhas
utilizadas em PAAF e em outros espécimes líquidos de pequeno volume ou que produzam escasso
sedimento na centrifugação convencional. A citocentrifugação tem a vantagem de processar rapidamente
porções líquidas de apenas 0,5 ml ou menos, além de promover excelente recuperação celular e conferir
maior rapidez e facilidade na interpretação citológica. Amostras com sedimento espesso devem ser
cuidadosamente diluídas antes do processamento, a fim de produzir material em monocamada e evitar
esfregaços inadequados com superposição celular.
Técnica
• Centrifugar inicialmente o material pelo método convencional e decantar o sobrenadante.
• Encaixar a lâmina e o papel de filtro no suporte da lâmina e colocar na centrífuga previamente
balanceada.
• Pipetar uma gota ou 0,5 ml do sedimento e colocar no coletor, adicionando duas a três gotas do
fixador de Saccomano.
• Centrifugar a 1.000 rpm (ou a 1.500 rpm, dependendo do fabricante) por cinco a seis minutos,
removendo as unidades com lâmina e papel de filtro logo após.
• Levantar cuidadosamente o papel de filtro para separá-lo da lâmina, evitando contato com
o sedimento. Antes de descartar o papel de filtro, ele deve ser inspecionado, pois algumas vezes
apresenta sobrenadante aderido que pode ser processado a fim de fornecer informações adicionais.
• Fixar a lâmina imediatamente em álcool ou spray. É recomendável usar spray fixador, deixando-a
secar por 10 a 15 minutos antes de mergulhar em álcool a 95%.
Para evitar a perda e facilitar a aderência celular em líquidos aquosos como amostras de urina e
líquor, recomenda-se usar lâminas albuminizadas ou acrescentar duas a três gotas de albumina ao líquido
antes da centrifugação. Outra opção é utilizar lâminas foscas ou pré-tratadas com o adesivo Poli-D-lisina.
Figura 8 - Citocentrífuga.
Tubos acoplados com as lâminas.
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Figura 9 - Lâmina no fixador.
2. 3 Cell blocks (ou blocos celulares)
Técnica complementar no estudo dos fluidos, algumas vezes também aplicada a materiais pastosos,
é um dos métodos mais antigos utilizados no preparo de materiais para exame microscópico. Permite
reconhecer o padrão histológico das doenças através da visualização da arquitetura tecidual, além de
fornecer amostras adicionais para colorações especiais, possibilitando a realização de múltiplos cortes do
material.
Escarro, efusões, sedimento urinário e material do trato gastrointestinal são particularmente
propícios para esta técnica, que também pode ser usada para materiais residuais ou para qualquer fragmento
tecidual porventura obtido durante o procedimento citológico. Após a centrifugação do material, colocar
o sedimento no líquido fixador por determinado período, dependendo do tipo de fixador empregado e da
quantidade da amostra. Centrifugar por dois minutos, retirar o material e envolvê-lo em papel de filtro,
seguindo as mesmas etapas de preparação das biopsias convencionais.
O fixador mais utilizado na preparação dos cell blocks é a solução de Bouin (750 ml de ácido
pícrico aquoso saturado a 1,2%, 250 ml de solução de formaldeído a 37-40% e 50 ml de ácido acético
glacial). No entanto, também podem ser utilizadas a formalina tamponada a 10% (100 ml de solução de
formaldeído a 37-40% e 900 ml de água corrente) ou a solução álcool-formaldeído-ácido acético (85
ml de etanol absoluto, 10 ml de formaldeído e 5 ml de ácido acético). Os blocos celulares podem ser
processados pelos métodos do ágar, sedimento fixado e plasma-trombina.
a
b
Figura 10 - Cell Block.
a - Após centrifugação e fixação do material,
faz-se o corte.
b - As metades são separadas.
c; d - As metades são colocadas num cassete
para processamento idêntico ao da biopsia.
c
d
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2 Padrões Citopatológicos em Órgãos Específicos
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2.3.1 Método do ágar
Este método produz preparados de ótima qualidade originando um gel coeso do sedimento inteiro
que permite o processamento como se fora tecido. É o método de escolha para sedimentos de lavados
gástricos e esofágicos, mas também pode ser empregado em efusões e nos lavados do sistema respiratório.
Utiliza como reagentes a formalina rosa a 10% (preparada com a adição de eosina ao formol a 10% até
que fique rosa ou vermelho claro) e o ágar-formalina (mistura de 2 g de ágar em 50 ml de formalina rosa
10%), que são misturados, levados à ebulição e, depois de frios, armazenados em geladeira.
Técnica
• Misturar quatro a cinco gotas de ágar-formalina em solução (aquecer em banho-maria a solução
estocada na geladeira, à temperatura de 60º C) ao restante do sedimento do tubo.
• Colocar o tubo com a mistura na geladeira para solidificar o ágar por cerca de 30 min. Para agilizar
o processo, recomenda-se colocar o tubo em becker com água gelada (previamente guardado na
geladeira).
• Depois de solidificado o bloco, deslocá-lo suavemente do fundo do tubo com a ajuda da alça de
platina e colocar em papel de filtro cortando-o em tamanho apropriado ao processamento histológico.
• Colocar todo o material em um cassete histológico, fixar em formalina a 10% e enviar para o
processamento histológico habitual.
2.3.2 Método do sedimento fixado
Tem como reagente o formol a 10% que endurece o sedimento, permitindo que a amostra seja
encaminhada ao processamento histológico de rotina.
Técnica
• Adicionar formalina a 10% ao sedimento ou aos fragmentos teciduais formados após centrifugação
e deixar descansar por, no mínimo, duas horas. Caso necessário, centrifugar novamente essa mistura
por dez minutos antes de colocá-la em repouso, desprezando o sobrenadante.
• Remover cuidadosamente do interior do tubo o sedimento endurecido.
• Envolver a amostra em papel de filtro e colocar no cassete histológico, encaminhando para o processamento histológico de rotina.
2.3.3 Método do plasma-trombina
Aplicado a lavados brônquicos e pélvicos, fluidos serosos e espécimes aspirados, usa a ação
coagulante do plasma e da trombina para obter amostras coesas de células dos sedimentos. Não é
recomendada para espécimes gástricos por conta das enzimas contidas nesses materiais.
Técnica
• Adicionar de duas a três gotas de plasma ao sedimento remanescente (não fixado) do tubo da
centrífuga, misturando bem. O plasma (obtido em banco de sangue) deve ser estocado no freezer,
podendo ficar na geladeira enquanto estiver sendo usado.
• Em seguida, acrescentar duas a três gotas de solução de trombina (5.000 unidades de pó de trombina
em 5 ml de solução salina isotônica) e misturar bem.
• Aguardar alguns segundos enquanto ocorre a coagulação da mistura (cerca de 30 a 60 segundos).
• Depois de formado o coágulo, adicionar lentamente a formalina rosa a 10% e deixar descansar por, no
mínimo, 30 minutos. Coágulos grandes devem ser cortados em pedaços menores antes de serem fixados.
• Com uma espátula, remover o coágulo do tubo, envolvê-lo com lenço de papel e colocá-lo no
cassete e encaminhá-lo para o processamento histológico.
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•••••••••••••••••••
2.4 Confecção dos esfregaços
O cuidado no preparo dos esfregaços citológicos é primordial na obtenção de materiais adequados
para uma interpretação citopatológica segura. Existem vários métodos de confeccionar esfregaços
uniformes e finos, ideais para a análise microscópica. As lâminas devem ser previamente limpas e
desengorduradas com gaze umedecida em álcool e devidamente identificadas na parte fosca.
Dependendo da familiaridade do profissional com a técnica escolhida e com o tipo de amostra em
questão, deve-se optar por uma das modalidades abaixo na preparação dos esfregaços:
2.4.1 Método do deslizamento (T. Löwhagen)
Utilizado para qualquer tipo de espécime. Coloca-se uma gota do material próximo à extremidade
fosca, deslizando-se levemente em direção à extremidade contrária com auxílio de outra lâmina.
2.4.2 Método do esmagamento
Indicado para espécimes mucoides como escarro, lavados gástricos etc. Uma pequena quantidade
do material é colocada no meio da lâmina e, com a ajuda de outra lâmina, pressiona-se o material,
deslizando-o sobre a superfície da primeira, em direções opostas.
2.4.3 Método de alça de platina (bacteriológica)
Aplicado para líquidos serosos. Após a centrifugação do material, decantar o sobrenadante e remover
uma ou duas gotas da camada superior do sedimento. Em seguida, transferir para lâminas já rotuladas usando
a alça de platina para espalhar o material longitudinalmente e entrecruzar em formato de “espinha de peixe”.
2.4.4 Método de pressão
Usado para urina e fluidos aspirados. Depois de centrifugar o espécime, colocar duas a três gotas
do sedimento numa lâmina utilizando uma pipeta ou alça de platina e, pressionando uma segunda lâmina
sobre a primeira, separá-las em movimento único e rápido.
Os esfregaços com distorção celular (por excessiva compressão mecânica no momento da
distribuição da amostra ou por dessecamento do material), distribuídos irregularmente em várias
direções (circular, “vai e vem”, “ziguezague” etc.) ou apresentando áreas espessas, tornam o espécime
insatisfatório para a avaliação.
2.5 Fixação das amostras
Confecionados os esfregaços, a fixação tem finalidade de preservar as características citomorfológicas e reter certos elementos citoquímicos, aumentando a capacidade celular de absorver os corantes.
Características do fixador ideal
• Penetrar rapidamente nas células.
• Minimizar a retração e a distorção celular, substituindo a água das células.
• Manter a morfologia celular.
• Inativar as enzimas autolíticas.
• Ter afinidades específicas para as diversas estruturas celulares.
• Tornar as membranas citoplasmáticas permeáveis aos corantes.
• Facilitar a aderência das células na lâmina de vidro.
• Ser compatível com o método de coloração pretendido.
• Ser bactericida.
• Ser reprodutível.
• Permitir registro celular permanente.
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2 Padrões Citopatológicos em Órgãos Específicos
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A fixação pode ser feita a seco ou através de substâncias fixadoras aplicadas imediatamente após
a confecção do esfregaço. Assim, classificamos as técnicas de fixação em: úmida, de cobertura, mista ou
a seco.
2.5.1 Fixação úmida
Recomendada para todo tipo de espécime citológico, consiste na imersão imediata do esfregaço
ainda úmido na solução fixadora, aí permanecendo até o processamento laboratorial. As células não sofrem
ressecamento e com isso evitam-se artefatos celulares, como o aumento da eosinofilia citoplasmática, do
tamanho nuclear e o borramento da cromatina, que poderiam induzir a erros diagnósticos ou até mesmo
tornar a amostra inadequada.
O fixador mais utilizado atualmente é o etanol a 95%, em virtude da sua eficiência, baixo custo
e ausência de toxidade. Outra vantagem que ele oferece é a de poder ser reaproveitado, bastando filtrálo adequadamente antes de um novo uso para minimizar a contaminação do material com resíduos
celulares. Outros álcoois, como o isopropanol ou propanol a 80% e o metanol a 100%, também podem
ser empregados como fixadores em citologia. A solução de álcool-éter em partes iguais, preconizada por
Papanicolaou, quase não é mais utilizada nos dias de hoje, pois o éter é altamente volátil e inflamável.
O álcool desnatura as proteínas e os ácidos nucleicos das células, tornando-os insolúveis e
estáveis. É também um agente desidratante que causa retração celular e define melhor o detalhe nuclear
das preparações citológicas. O tempo de permanência da amostra no fixador varia entre 10 e 30 minutos,
podendo nele continuar por, no máximo, uma ou duas semanas. Se for necessário um tempo mais
prolongado, as lâminas devem ser estocadas no refrigerador, a fim de garantir melhor preservação celular
e diminuir o risco de evaporação. O recipiente contendo o fixador, geralmente de plástico ou vidro, deve
ter boca larga, vedação satisfatória (de rosca, de preferência) e tamanho suficiente para garantir que o
esfregaço fique totalmente submerso na solução. Quando várias lâminas são colocadas no mesmo frasco,
deve-se colocar um clipe de metal na extremidade fosca de cada uma delas para evitar a transferência de
material de umas para as outras e prevenir a aderência entre elas.
Figura 11 - Fixação úmida em
álcool a 95%.
Se, por acaso, ocorrer defeito na fixação e o material ressecar, as células escamosas poderão ser
recuperadas antes da coloração reidratando-as em solução de glicerina e água destilada em partes iguais
por, no mínimo, uma hora. A seguir, mergulham-se as lâminas em dois banhos de álcool a 95% deixando-as fixar por dez minutos para, então, encaminhá-las à coloração.
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Figura 12 - Material dessecado por defeito de fixação. 200x.
2.5.2 Fixação de cobertura
Utiliza agentes que, além de fixar as células, formam uma espécie de filme protetor sobre o
esfregaço facilitando o transporte das amostras citológicas. Os esfregaços podem ser acondicionados
em caixas de papelão ou de madeira e, por dispensar o uso de recipientes com soluções fixadoras
líquidas, sujeitos a quebras e vazamentos, viabilizam o envio dos espécimes para laboratórios distantes e
favorecem o emprego deste método para o escrutínio em massa. No entanto, fixadores de cobertura não
são recomendados para esfregaços advindos de materiais líquidos. Também não se deve utilizar sprays
fixadores em materiais hemorrágicos, sob pena de inviabilizar o exame da amostra.
Geralmente esses fixadores contêm polímeros de polietilenoglicol e álcool etílico e podem ser
preparados no próprio laboratório ou adquiridos comercialmente sob a forma de spray. O Carbowax
4000, um dos mais utilizados, permite que os esfregaços sejam armazenados por até uma semana sem
causar distorções celulares. Para manipulá-lo no laboratório, amolecer 5 g de polietilenoglicol (Carbowax
composto) em estufa a 56º C, adicionar 95 ml de etanol a 95%, agitando para facilitar a dissolução, e
deixar descansar por várias horas à temperatura ambiente. Colocar em pequenos recipientes com contagotas para uso oportuno. Eventualmente, utiliza-se fixadores de cabelos (laquê), pois estes contêm alta
concentração alcoólica e um mínimo de lanolina ou óleo, embora a maioria dos autores não recomende
essa prática.
O fixador deve ser aplicado sobre o esfregaço úmido, imediatamente após sua confecção, deixando-se a lâmina secar por 10 a 15 minutos sobre uma superfície horizontal para só depois enviá-la ao
laboratório. Quando se usa o Carbowax líquido, cinco a seis gotas sobre o esfregaço são suficientes. Com
o fixador spray, manter uma distância de 25 a 30 cm entre a lâmina e o bico do tubo para garantir uma
fixação ideal, dirigindo o jato de forma suave e contínua em direção ao esfregaço.
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2 Padrões Citopatológicos em Órgãos Específicos
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Figura 13- A fixação deverá ser feita com o
material ainda úmido, observando a distância entre a lâmina e o bico do spray.
A permanência do fixador sobre o esfregaço é causa de inadequação da amostra. Assim sendo, antes
de iniciar a coloração é fundamental remover o polietilenoglicol para permitir a penetração apropriada dos
corantes, especialmente a hematoxilina e o EA. Com essa finalidade, as amostras são submetidas a dois
banhos sucessivos, de cinco a dez minutos cada, em etanol a 95%.
2.5.3 Fixação mista
Associa a fixação úmida com subsequente exposição ao ar e é recomendada para o envio de esfregaços a laboratórios distantes. Após a confecção dos esfregaços, colocar imediatamente as lâminas em
fixador líquido, de preferência o etanol a 95%, retirando-as depois de, pelo menos, 15 minutos. Deixar
secar ao ar e em seguida acondicioná-las apropriadamente para o transporte até o laboratório. Recomenda-se utilizar o método de Ayre e Dakin (1946), que consiste em pingar uma a duas gotas de glicerina sobre
os esfregaços retirados do álcool, cobrir com uma lâmina ou lamínula (de 24x60 mm) e envolver em papel
manteiga para o transporte. Ao chegar no laboratório, o esfregaço deve ser novamente colocado em etanol
a 95% antes da coloração.
2.5.4 Fixação a seco
Também conhecida como fixação a fresco, geralmente é utilizada para colorações hematológicas,
como Diff-Quick ou Panótico, e para Giemsa. Os esfregaços devem ser secos o mais rapidamente
possível, à temperatura ambiente ou realizando-se movimentos ao ar para acelerar a secagem. Só colocar
os esfregaços em recipientes para transporte depois de completamente secos.
2.5.5 Fixação de esfregaços hemorrágicos
A fim de evitar que o excesso de sangue obscureça os elementos celulares e dificulte ou impeça a
interpretação diagnóstica, pode-se lançar mão de uma das seguintes opções:
• Colocar a lâmina em etanol a 50 ou 70%, desidratando depois em etanol a 95%.
• Colocar a lâmina em etanol a 95% por cinco minutos, depois em solução de ureia (120 g de ureia
em pó dissolvida em 1 litro de água destilada) por 20 a 30 minutos e, por fim, em etanol a 95%.
• Colocar a lâmina durante três a cindo minutos em uma solução de etanol a 95% (500 ml) com
uma gota de ácido hidroclorídico e depois mergulhá-la em etanol a 95%.
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•••••••••••••••••••
• Colocar uma gota de ácido acético glacial em 100 ml de etanol a 95% e mergulhar a lâmina na
mistura.
• Colocar os esfregaços hemorrágicos no fixador de Carnoy (60 ml de metanol a 95%, 30 ml de
clorofórmio e 10 ml de ácido acético glacial) por três a cinco minutos, até que o sedimento se torne
menos vermelho. Depois transferir as amostras para etanol a 95%. O fixador de Carnoy deve ser
preparado no momento do uso e descartado logo após. Ao empregar esta técnica não se esquecer
de reduzir o tempo de permanência na hematoxilina a fim de evitar que os núcleos se tornem
hipercorados, pois geralmente a retração nuclear é mais intensa que a causada pelo etanol a 95%.
• Pode-se utilizar o fixador de Carnoy modificado (solução com sete partes de etanol a 95% para
meia parte de ácido acético glacial) seguido de etanol a 95%.
Esfregaços hemorrágicos provenientes de espécimes líquidos, secos ao ar, podem ser reidratados
mergulhando-os em solução salina por 30 minutos. Em seguida, fixar em etanol a 95% e corar pelo
Papanicolaou.
Figura 14 - Espécime
hemorrágico e com artefatos de dessecamento.
100x.
2.5.6 Fixação rápida das amostras obtidas por PAAF
Os esfregaços devem ser mergulhados imediatamente em solução de álcool-formaldeído (160 ml
de formol 10% em 720 ml de etanol absoluto), permanecendo submersos durante 30 segundos a um minuto. Em seguida, podem ser corados pelo método da Hematoxilina-Eosina (HE) rápido (citado adiante).
Este fixador evita a perda de material durante o processamento e os aspectos citomorfológicos são similares àqueles normalmente observados nos espécimes fixados em etanol.
2.6 Técnicas de coloração
Atualmente existe uma variedade de técnicas de coloração que podem ser utilizadas em citologia,
tanto para o processamento de rotina como para situações especiais como na imunocitoquímica. Para a
rotina citológica, a coloração pelo método de Papanicolaou é universalmente recomendada.
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2 Padrões Citopatológicos em Órgãos Específicos
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
2.6.1 Coloração de Papanicolaou
É constituída por um corante nuclear natural, a hematoxilina, e dois corantes citoplasmáticos: o
orange G6 e o EA (composto por eosina, verde luz ou brilhante e pardo de Bismarck). Essas substâncias
estão disponíveis comercialmente, mas também podem ser preparadas no laboratório. Com relação ao
EA, de todas as fórmulas existentes no mercado, o EA-65 é preferível para os esfregaços não ginecológicos. Os corantes de Papanicolaou proporcionam excelente demonstração dos detalhes morfológicos do
núcleo, promovem boa transparência citoplasmática e permitem a diferenciação dos tipos celulares. Uma
ampla variedade de modificações da técnica original preconizada por Papanicolaou já foi publicada por
diversos autores e muitos laboratórios fazem suas próprias adaptações. O mais importante, no entanto, é
eleger o tempo de permanência do esfregaço na hematoxilina e no EA, além da padronização rigorosa das
etapas do processo visando alcançar resultados reprodutíveis.
O método de Papanicolaou pode ser aplicado de forma progressiva ou regressiva. A forma progressiva, como o próprio nome diz, cora o núcleo progressivamente até a intensidade desejada, eliminando a
necessidade de descoloração posterior. É mais empregada em citopatologia não ginecológica, utilizando
uma das seguintes hematoxilinas: Mayer, Delafieild´s, Gill-Baker-Mayer ou Gill. Uma vez que dispensa
o banho de água, é usualmente recomendada para esfregaços que não aderem bem às lâminas. A forma
regressiva geralmente utiliza a hematoxilina de Harris que cora intensamente o núcleo, removendo-se o
excesso com ácido clorídrico diluído.
Alguns serviços utilizam a técnica de Papanicolaou modificada descrita a seguir, aliando baixo
custo e maior rapidez na preparação das amostras.
Técnica
Lavar
1 min e 30s
Lavar
15s
Lavar
1 banho
1 banho
1 mergulho rápido
1 banho
1 banho
3 min
1 banho
1 banho
15 a 30 min
Água destilada
Hematoxilina
Água corrente
Carbonato de lítio
Água corrente
Etanol absoluto
Etanol absoluto
Orange
Etanol absoluto
Etanol absoluto
EA
Etanol absoluto
Etanol absoluto
Xilol
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•••••••••••••••••••
Figura 15 – Aparência das
células com a coloração de
Papanicolaou. 200x.
Na técnica de Papanicolaou, os banhos após os corantes são realizados no solvente de cada um
deles. Assim, depois da hematoxilina, que é aquosa, as lâminas são lavadas em água e após o orange G e
o EA, corantes alcoólicos, são lavadas em álcool. A água utilizada depois da hematoxilina tem a função
de remover o corante que não foi ligado ao núcleo, ação complementada com a aplicação de ácido clorídrico (diferenciação). Como o citoplasma das células fica totalmente descorado, as lâminas passam pelo
orange G e pelo EA a fim de corá-los, respectivamente, em laranja intenso e brilhante e em rosa, verde
ou azul. A porção dos corantes que não se ligou ao citoplasma é removida pelos banhos de álcool que se
seguem. Os últimos banhos em álcool absoluto eliminam totalmente a água dos esfregaços (desidratação),
preparando-os para o clareamento com xilol, responsável por tornar as células transparentes. Fatores que influenciam na reação de coloração
• Tipo de fixador usado.
• Fórmula dos corantes.
• Duração dos banhos nos corantes.
• Características da água corrente usada.
• Qualidade da preparação das amostras pelo clínico.
• O pH do espécime.
Núcleos pálidos são vistos em espécimes dessecados, com restos de fixadores de cobertura, que
passaram tempo excessivo no ácido clorídrico (ou na água) ou que não permaneceram o tempo suficiente
na hematoxilina. Fixação em álcool com concentração superior a indicada, tempo prolongado nos corantes ou uso de corantes muito concentrados ou novos podem deixar os núcleos fortemente corados dando
uma falsa ideia de hipercromasia. Se a hematoxilina não é filtrada diariamente, depósitos do corante sobre
o esfregaço podem dificultar a leitura.
Quando a bateria de coloração é checada diariamente fazendo-se as correções necessárias, muitos
problemas podem ser minimizados. Aconselha-se trocar os corantes depois da coloração de aproximadamente duas mil lâminas ou após um período de seis a oito semanas. Os álcoois devem ser trocados quando
mudarem de cor e o xilol ao tornar-se leitoso.
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••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Figura 16 – Os núcleos tornam-se pálidos
quando o tempo no banho de hematoxilina é insuficiente. 200x.
2.6.2 Coloração pela hematoxilina-eosina (HE)
Geralmente utilizada na coloração de cell blocks e de esfregaços de amostras obtidas por PAAF,
cora o citoplasma em rosa e o núcleo em azul, à semelhança do que se observa nos esfregaços histológicos. Apesar de conter corantes comuns aos dois métodos, o citoplasma não fica tão transparente e o núcleo
não é tão bem definido quanto na coloração de Papanicolaou.
Técnica
Lavar em água destilada
Hematoxilina de Harris
Lavar em água corrente
Ácido-álcool (1,5 ml de HCI concentrado
em 650 ml de etanol a 70%)
Lavar em água corrente
Solução de Carbonato de Lítio
Lavar em água corrente
Etanol a 50%
Eosina
Água corrente
Etanol a 95%
Etanol a 95%
Etanol absoluto
Etanol absoluto
Xilol
Xilol
Xilol
Montagem
15 mergulhos
2 min
1 min
2 a 3 mergulhos
30s
1 min
15 mergulhos
15 mergulhos
20s
1 min
15 mergulhos
15 mergulhos
15 mergulhos
1 min
15 mergulhos
15 mergulhos
5 a 10 min
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•••••••••••••••••••
Figura 17 - Corte de cell
block corado por HE.
2.6.3 Coloração rápida com Hematoxilina Eosina (HE)
Especialmente destinada às preparações obtidas por PAAF, visa aferir a celularidade da amostra
após a coleta ou fornecer diagnóstico imediato. Os esfregaços devem estar fixados em solução de álcool-formaldeído.
Técnica
1 min e 40s
Lavar para remover excesso do corante
Banho rápido
Lavar para remover excesso do corante
Banho rápido
Banho rápido
Banho rápido
Hematoxilina de Harris
Água corrente
Eosina
Água corrente
Etanol absoluto
Etanol absoluto-xilol
Xilol
Montagem
2.6.4 Método de May-Grüenwald-Giemsa (MMG)
Corresponde a uma coloração hematológica aplicada aos esfregaços secos ao ar ou obtidos por
PAAF e que cora o núcleo em azul e o citoplasma em rosa. Utiliza como reagentes as soluções de May
Grüenwald (9,5 g) e Giemsa (11,35 g), dissolvidas em 25 ml de glicerina e maturadas por três a quatro
dias. Após esse período diluir e misturar as duas soluções em 500 ml de metanol PA, deixando amadurecer
por 10 a 30 dias.
Técnica
• Cobrir as lâminas com a solução de MMG por seis minutos.
• Sem escorrer a solução corante, adicionar água destilada por quatro minutos.
• Lavar em água corrente e deixar secar à temperatura ambiente ou em estufa a 40º C.
• Clarificar com dois banhos de xilol.
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••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
2.6.5 Método de May-Grüenwald-Giemsa (MMG) modificado
Os esfregaços corados por esta técnica devem ser encaminhados ao processamento fixados a seco.
As soluções utilizadas estão disponíveis no mercado prontas para o uso, devendo ser diluídas em metanol
(1/3 de metanol para 2/3 de May-Grüenwald) e em água destilada (4/5 de água para 1/5 de Giemsa). Os
esfregaços devem ser mergulhados em cada solução por cinco minutos, lavados em água corrente e secos
ao ar ou em estufa a 40º C. Opcionalmente pode-se clarificar com xilol antes da montagem das lâminas.
2.6.6 Coloração pelo azul de toluidina
É uma coloração rápida, utilizada para diagnósticos imediatos e para constatar a adequabilidade
da amostra com relação à celularidade, indicando ou não a repetição do procedimento naquele momento.
Pode ser empregada para vários tipos de espécimes como os provenientes de líquidos serosos, lavados
pélvicos, peritoneais ou brônquicos, amostras de PAAF, imprints (durante a biópsia por congelação),
urina, aspirados de fundo-se-saco vaginais e espécimes ovarianos. As preparações são coradas a fresco.
Todas as células se coram em azul púrpura, mas em tons definidos de coloração para o núcleo e o citoplasma, inclusive o nucléolo pode ser identificado com uma coloração mais intensa. O azul de toluidina é
dissolvido em etanol a 95% (0,5 g em 20 ml) e misturado com 80 ml de água.
Técnica
Processamento de líquidos
• Centrifugar o espécime num tubo a 2.000 rpm por sete a dez minutos, decantar
cuidadosamente o sobrenadante, retirando uma a duas gotas da camada superior (com alça
de platina) para colocar na lâmina. Adicionar uma gota de azul de toluidina e misturar.
Material obtido por PAAF (ou outro não-líquido)
• Colocar uma gota do espécime no centro da lâmina e pingar sobre ele uma gota de azul
de toluidina, misturando-os com a alça de platina ou com a ponta da lamínula. Colocar
a lamínula sobre o material e montar sem deslocá-la, a fim de evitar distorção celular e
inadequacidade da amostra. Esperar alguns segundos e examinar ao microscópio.
As lâminas coradas com o azul de toluidina podem ser colocadas em câmara úmida (por exemplo,
em placa de Petri com gaze umedecida, tampada) e guardadas em geladeira por até 24 horas. Depois de
examinadas, devem ser fixadas em álcool a 95% e posteriormente coradas pelo Papanicolaou.
2.6.7 Diff-Quick (DQ)
Técnica de coloração rápida comumente utilizada para verificar a adequabilidade dos espécimes,
sobretudo aqueles obtidos por PAAF, é realizada em esfregaços secos ao ar. Emprega soluções aquosas
contendo eosina, azul de metileno e Azure A. Tem a vantagem de facilitar a interpretação da morfologia
celular por enfatizar o tamanho, a forma e o arranjo celular auxiliando no reconhecimento de células
neoplásicas. Permite a identificação de substâncias como mucina, melanina e hemossiderina e também a
presença de micro-organismos. A coloração é permanente, permitindo o arquivamento das lâminas. Deve
ser evitada em preparados de fluidos coletados com conservantes.
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•••••••••••••••••••
2.6.8 Panótico
Também é uma técnica rápida aplicada no estudo imediato de amostras obtidas por PAAF e que
estabelece não só um diagnóstico de urgência, mas também avalia a celularidade do material. Os esfregaços devem ser secos ao ar antes de serem submetidos à coloração. Apesar de utilizar três soluções de
corantes (Instant Prov I, II e III), o tempo de processamento é de apenas 15 segundos. As lâminas poderão
ser arquivadas permanentemente.
2.6.9 Coloração de Shorr
Apesar de considerada uma técnica simples, pois confere boa coloração diferencial entre as células epiteliais escamosas superficiais e profundas, está em desuso por conta da perda dos detalhes nucleares
e da transparência citoplasmática, quando comparada com a técnica de Papanicolaou.
2.6.10 Colorações especiais
Correspondem a métodos selecionados de coloração que permitem a visualização de determinadas
substâncias ou estruturas, auxiliando no diagnóstico de certas condições patológicas.
• Alcian Blue: utilizado para coloração de carboidratos. Auxilia na identificação de coloide, glicogênio, mucina e cápsulas de fungos. Cora os núcleos em azul claro.
• PAS (Ácido Periódico de Schiff): também cora carboidratos e fungos, conferindo-lhes a cor
magenta. Os núcleos coram-se em preto e o “fundo” do esfregaço em verde.
• Prata Metanamina (Método de Grocott): permite identificar fungos e Pneumocystis carinii os
quais se coram em preto. Glicogênio e mucina são corados em rosa a cinza e o “fundo” em verde.
• Azul da Prússia (Método de Perls): demonstra depósitos de hemossiderina, corando-os em
azul. O núcleo e outras estruturas se coram em vermelho.
• GRAM: permite a especificação da flora bacteriana em Gram positiva ou negativa.
• Ziehl-Neelsen: serve para identificar bacilos álcool-ácido-resistentes (BAAR).
2.7 Montagem
Tem a finalidade de proteger o material celular contra o dessecamento e a retração celulares, além
de prevenir o desbotamento dos corantes nas células. Também possui a função adicional de proteger a
amostra para o armazenamento adequado. Por aumentar o índice de refração do esfregaço, possibilita
melhor visualização dos detalhes celulares. O material usado na montagem permite a ligação entre a
lâmina e a lamínula e é representado por uma resina sintética dissolvida em um solvente, frequentemente
o xilol. Os mais utilizados são o Bálsamo do Canadá e o Entellan, embora alguns laboratórios usem
também o “verniz”.
Técnica
• Depois de retirar a lâmina do xilol, colocar de uma a duas gotas do meio de montagem
sobre a lamínula.
• Colocar suavemente a lamínula sobre a lâmina exercendo uma leve pressão.
• Escorrer o excesso do meio de montagem e limpar com xilol.
• Afastar as bolhas que se formaram com bastão de vidro ou pinça.
• Deixar secar por alguns minutos antes de iniciar a leitura microscópica.
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••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Alguns artefatos técnicos relacionados à montagem podem interferir na leitura do esfregaço e
prejudicar a avaliação diagnóstica. O excesso de Bálsamo, por exemplo, diminui os detalhes celulares.
Aconselha-se, nesse caso, mergulhar a lâmina no xilol, retirar a lamínula e remontá-la usando a quantidade
adequada do meio de montagem. Quando o processo de montagem é muito lento podem aparecer pigmentos
marrons (corn flakes) sobre a superfície celular, obscurecendo o núcleo. Isso ocorre devido à evaporação
do xilol e pelo aprisionamento do ar entre a lâmina e a lamínula. Para solucionar o problema, o esfregaço
deverá ser mergulhado sucessivamente em xilol, álcool absoluto e álcool a 95%, lavado em água corrente
e em seguida corado novamente com Orange e EA.
Figura 18 - Artefatos de
montagem
(cornflakes),
400x. Os artefatos (setas)
ocorrem quando a montagem é demorada, surgindo
pigmentos marrons.
Com o passar do tempo o bálsamo pode tornar-se espesso, em virtude da evaporação do solvente,
e interferir na adequabilidade da amostra, não devendo portanto ser utilizado nessas condições. O uso de
lamínulas (ou lâminas) mofadas também dificulta a leitura do esfregaço. Para limpar o mofo, dissolver
40 g de bicromato de potássio em um litro de água corrente até ficar homogêneo. Acrescentar 200 ml de
ácido sulfúrico aos poucos, mantendo o recipiente em uma vasilha com água durante esse processo para
minimizar o aquecimento que ocorre com a mistura. Deixar as lamínulas nessa solução por 48 horas,
lavando-as depois com bastante água e sabão. Recomenda-se um banho de cinco minutos em álcool
absoluto, colocando-as para secar em estufa posteriormente.
2.8 Adequabilidade das amostras
Para se obter preparações citológicas satisfatórias deve-se empregar a técnica apropriada para os
diversos espécimes. Um exame insatisfatório não significa que o resultado é negativo, mas tão somente
que não foi possível estabelecer nenhum diagnóstico, seja de benignidade ou de malignidade.
Recomendações para os diversos tipos de amostras objetivando a adequabilidade do material:
Aparelho respiratório
O processamento varia segundo o tipo de amostra.
• Escarro: colocar o material em uma placa de Petri e examinar sob fundo escuro (papel embaixo
da placa) e com iluminação direta para selecionar amostras das áreas com sangue ou com
partículas sólidas e escuras, acinzentadas ou opacas. Confeccionar os esfregaços pelo método do
esmagamento, fixar com spray ou álcool e corar pelo Papanicolaou. Separar esfregaços extras para
colorações especiais.
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•••••••••••••••••••
• Lavados: enviar a fresco. Remover qualquer fragmento visível para processar em cell block.
Centrifugar o líquido e fazer esfregaços com o sedimento pela técnica do esmagamento, fixando
em álcool ou spray. Corar pelo Papanicolaou. Pode ser necessário citocentrifugá-lo.
• Escovados: fazer esfregaços após a coleta e fixar em álcool ou spray. São corados pelo método
de Papanicolaou. Durante a coleta, proceder às técnicas de coloração rápida em esfregaços fixados
ao ar para avaliar a satisfatoriedade do material. Mergulhar a escova em suspensão salina, para
retirar as células aderidas, centrifugar ou citocentrifugar esse material e preparar cell block .
Aparelho digestivo
As amostras são obtidas de lavados ou escovados e se faz imprints em fragmentos de biópsia. O
processamento tem que ser imediato e é semelhante aos de outros lavados e escovados. Processar os cell
blocks em ágar para evitar degeneração enzimática. A adição de fixadores ou preservativos aos espécimes
e a presença de alimentos comprometem a adequabilidade do material.
Aparelho urinário
Colher urina fresca ou cateterizada, processando-a rapidamente (até seis horas). A primeira
da manhã não deve ser utilizada. Se houver demora no processamento, aconselha-se a pré-fixação do
material. Pode-se optar por um dos métodos a seguir:
• Homogenizar delicadamente e centrifugar. Em sedimentos abundantes, colocar duas a três gotas
do material em lâminas albuminizadas e realizar esfregaços pelo método de pressão. Fixar em
álcool ou spray. Se o sedimento é escasso, citocentrifugá-lo.
• Centrifugar 50 ml de urina e recentrifugar no mesmo tubo. Acrescentar duas a três gotas de
albumina ou Carbowax no sedimento, agitando-o no agitador. Aspirar com pipeta e colocar na
lâmina, fazendo esfregaços por pressão. Deixar secar ao ar. Antes de corar, colocá-los em álcool
a 95% por dez minutos. As amostras com fixadores ou anticoagulantes, congeladas e dessecadas
são inadequadas para o processamento.
Líquor
Devem ser encaminhados a fresco, imediatamente. Centrifugar o material, decantar o sobrenadante
e citocentrifugá-lo. Corar em Papanicolaou. Processá-lo separadamente para evitar contaminação cruzada.
Os materiais podem ser contaminados com talco tornando-os insatisfatórios. Às vezes, os materiais são
contaminados com o talco das luvas utilizadas no processamento de coleta, tornando-os insatisfatórios.
Líquidos císticos
Os materiais geralmente são de pequeno volume (1 ml ou menos) e devem ser enviados a fresco em
recipientes apropriados ou na própria seringa. O processamento é realizado de imediato por centrifugação
e, se necessário, citocentrifugar. Corar pelo Papanicolaou.
Efusões
Geralmente são recebidas a fresco. Devem ser centrifugadas, removendo-se previamente coágulos
ou grumos presentes na amostra para processá-los em cell block. Fazer esfregaços com o sedimento,
separando dois deles para fixação em álcool a 95 %, corando-os em Papanicolaou e em HE. Deixar
outro esfregaço secar ar e corá-lo por um dos métodos de coloração rápida, geralmente o DQ. Espécimes
congelados e dessecados são insatisfatórios para avaliação.
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2 Padrões Citopatológicos em Órgãos Específicos
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
PAAF
Os esfregaços geralmente são fixados em álcool a 95% ou a seco, embora o álcool absoluto
também possa ser utilizado. Corar pelo Papanicolaou ou HE e os secos ao ar por DQ ou panótico.
Centrifugar o material e citocentrifugar o lavado da agulha e da seringa com solução salina para fazer cell
block. Amostras insatisfatórias podem resultar de falhas técnicas como sucção reduzida ou excessiva na
coleta, esfregaços espessos, fixação inadequada ou coloração defeituosa. Abscessos e lesões fibróticas,
calcificadas, necróticas ou com degeneração cística podem dificultar a obtenção de material adequado
por escassez ou ausência de células. Materiais puncionados de áreas fora da lesão originam diagnósticos
falso-negativos por erro de amostragem.
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3 Padrões citopatológicos
gerais em condições
benignas e malignas
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3 Padrões Citopatológicos Gerais em Condições Benignas e Malignas
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Citologia é definida como o estudo das células, suas estruturas e funções. O núcleo, o citoplasma,
a membrana e a matriz extracelular constituem os quatro elementos básicos para o estudo do diagnóstico
citológico.
3.1 Célula
O princípio geral do diagnóstico citológico é que o núcleo reflete o estado de saúde da célula
(normal, inflamação, degeneração, bem como hiperplasia, metaplasia ou neoplasia), enquanto o citoplasma
reflete a origem e a sua diferenciação funcional (exemplo: células glandulares produtoras de muco,
célula escamosa protetora). Quando devidamente analisados, o núcleo e o citoplasma revelam riqueza de
informações sobre a célula.
3.1.1 Núcleo
As informações contidas no núcleo das células não apenas determinam a atividade celular atual,
bem como repassam essas informações às células futuras através da reprodução celular. A informação
genética da célula encontra-se no ácido desoxirribonucleico (DNA), presente preferencialmente no núcleo
e, em menor parte, nas mitocôndrias.
No núcleo ocorre:
• Armazenamento e replicação do DNA.
• Síntese (transcrição) do ácido ribonucleico (RNA).
• Transporte deste RNA para o citoplasma onde os ribossomos traduzem o código genético em
proteínas, determinando a função celular.
A membrana nuclear é, na realidade, a condensação ou marginação da cromatina. A cromatina
é um complexo formado por um tipo de reação físico-química do tipo ácido–básico entre DNA (ácidos
nucleicos), histonas (nucleoproteínas básicas) e outras proteínas ácidas não histonas.
Existem dois tipos de cromatina: a heterocromatina inativa (fios condensados), a qual se cora
pela hematoxilina, e a eucromatina ativa representada por áreas claras. Este é o motivo pelo qual células
discarióticas ou malignas podem ocasionalmente apresentar núcleos pálidos ao invés de hipercromáticos,
como descrito frequentemente.
Figura 19 - Carcinoma ductal da mama, 400x. Em destaque, a eucromatina (área
clara indicada pela seta) e
heterocromatina (áera escura apontada pela seta dupla).
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Caderno de Referência 2
•••••••••••••••••••
Eucromatina
Heterocromatina
Classificação da cromatina
Fios delgados (parte ativa)
Fios condensados (parte inativa)
As proteínas nucleares podem ser classificadas em histonas e não histonas. Histonas são proteínas
cilíndricas que protegem o DNA e participam da condensação da cromatina formando a heterocromatina.
A heterocromatina e as proteínas não histonas são ácidas, por isso coram-se basofilicamente na coloração
de Papanicolaou visto que ácido tem predileção por base. Juntas são as responsáveis pelas características
típicas da coloração nuclear. Os cromocentros são partículas de heterocromatina relativamente largas
tendo como exemplo o Corpúsculo de Baar que é um cromossomo X inativo. Algumas doenças são conhecidas pela ausência de corpúsculos de Barr, como a Síndrome de Turner (XO), e outras com corpúsculos de Baar extras, a exemplo da Síndrome de Klinefelter (47XXY). Estes corpúsculos podem ser vistos
ocasionalmente em células malignas sendo indicativos de cromatina anormal.
A eucromatina se encontra ativa na síntese de RNA correspondendo aos espaços vazios, sendo
conhecida como paracromatina. Portanto, no núcleo hipercromático encontra-se mais heterocromatina
(inativa) e no núcleo hipocromático mais eucromatina (ativa).
A intensidade da basofilia do núcleo é proporcional a quantidade de DNA presente, no entanto
a hiper ou a hipocromasia dependem de três fatores: quantidade do corante, tamanho do núcleo (quanto
maior o volume, maior a atividade celular) e da lei de Beer, que relaciona a absorção de luz com as propriedades do material atravessado por esta.
A condensação da cromatina é um achado citológico importante podendo ser fina ou grosseira,
regular ou irregularmente distribuída.
a
c
b
Figura 20 a - Células apócrinas,
400x. Cromatina fina e
regularmente distribuída (seta).
b - Carcinoma escamoso do colo, 400x. Cromatina finamente granular e irregularmente
distribuída (seta).
c - Carcinoma lobular
da mama, 200x. Cromatina grosseira e regularmente distribuída
(seta).
d - Carcinoma ductal
da mama, 400x. Cromatina grosseira e irregularmente distribuída
(seta).
d
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3 Padrões Citopatológicos Gerais em Condições Benignas e Malignas
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Matriz diagnóstica das características da cromatina
Regular
Irregular
Fina
Geralmente normal
Adenocarcinoma
Grosseira
Plasmócitos, Carcinoma in situ
Carcinoma de Células Escamosas
Por um lado, a cromatina pode estar dissolvida (cariólise) como uma escama anucleada ou por
outro, como uma massa compacta (picnose), observada nas células superficiais. Outra possibilidade de
apresentação da cromatina é a sua homogeneização (aparência de “vidro de relógio”), como visto nas infecções virais. Na degeneração, a cromatina encontra-se como partículas redondas, múltiplas e regulares,
podendo variar de tamanho. Já no câncer, sua condensação ocorre irregularmente em forma, tamanho e
distribuição. Se dividirmos o núcleo em quadrantes e essa divisão for desigual significa que a cromatina
está irregularmente distribuída, como acontece nos casos de câncer.
Figura 21 - Células escamosas superficiais, 200x. Núcleos
picnóticos (setas).
Figura 22 - Carcinoma papilífero da tireoide, 400x. Cromatina em vidro fosco (seta).
As alterações nucleares também variam de célula para célula e esta, quando intensa, é fortemente
sugestiva de malignidade. Outra característica peculiar e frequente é a coloração da paracromatina. A
hipercromasia e a cor azulada associadas ao aumento nuclear, são sugestivos de malignidade, enquanto a
cor avermelhada sugere processos infecciosos. Particularmente comum após radioterapia, a vacuolização
nuclear pode ser pequena, redonda, única ou múltipla, às vezes comprimindo a cromatina.
Nos processos degenerativos o aumento nuclear é pequeno e sem hipercromasia diferentemente
dos processos malignos. Nos casos de radiação e má fixação do material (dessecamento) também ocorre
aumento do núcleo, mas a cromatina é pálida, homogênea, difusa e sem partículas distintas.
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•••••••••••••••••••
As modificações nucleares ocorridas na morte celular são picnose (completa aglutinação da cromatina em um único ponto), cariorrex (o material picnótico quebra-se em partículas com a dissolução da
membrana nuclear), e cariólise ou cromatólise (material nuclear é completamente dissolvido, deixando
um espaço vazio e pálido).
Anormalidades no número de cromossomos (poliploidia e aneuploidia) também estão associadas
ao câncer. Figuras de mitose anormais estão relacionadas com aneuploidia, mas elas também podem ser
vistas nas células mesoteliais benignas e efusões serosas.
Na prática, nenhum critério é patognomônico (característico) de câncer, mas a combinação de
critérios deve ser usada para fazer um diagnóstico de malignidade.
Figura 23 – Área de necrose
em carcinoma escamoso do
colo, 200x. Cariorrex (setas).
3.1.2 Nucléolo
Os nucléolos podem ser a principal estrutura nuclear proeminente em muitas células. Eles variam
em tamanho, número e forma, mas usualmente são pequenos, escassos, redondos ou ovais. São compostos
de proteínas (em sua maioria), RNA e DNA (em menor quantidade). Podemos diferenciar cromocentro de
nucléolo utilizando como parâmetro a coloração dos ácidos nucleicos, que mostra nucléolo acidofílico e
cromocentro basofílico.
A função do nucléolo é a síntese do RNA ribossomal. Os ribossomos estão envolvidos com a
síntese de proteínas numa relação direta entre o tamanho do nucléolo e a quantidade de proteína produzida
pela célula. Nucléolos grandes, múltiplos e irregulares são indicativos de câncer, mas também podem ser
observados em condições benignas a exemplo dos processos reparativos. Em geral, mais de seis nucléolos
por núcleo são considerados anormais. Quando o aumento celular atinge um determinado tamanho, em
geral duas vezes o tamanho normal, é sinal de que a célula irá se dividir, ou seja, ocorrerá mitose de acordo
com os passos abaixo:
• Prófase - Dissolução da membrana nuclear
• Metáfase - Alinhamento mediano dos cromossomos
• Anáfase - Separação dos cromossomos
• Telófase - Divisão da célula
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3 Padrões Citopatológicos Gerais em Condições Benignas e Malignas
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Figura 24 – Cisto simples da
mama, 200x. Nucléolos evidentes (setas).
Aumento da atividade mitótica e particularmente figuras de mitose atípicas estão associadas à
malignidade. No câncer a divisão celular está fora de controle e o núcleo, caso se divida precocemente em
relação ao citoplasma, poderá alterar a relação nucleocitoplasmática. Normalmente o nucléolo involui em
células maduras e diferenciadas, mas no câncer ele pode permanecer ativo, como um nucléolo proeminente
ou um macronucléolo.
Em resposta a inflamação ou particularmente a radiação, multinucleação e células gigantes
multinucleadas podem ser vistas. Multinucleação pode ser resultado de uma endomitose ou de uma fusão
celular. Na endomitose a divisão nuclear ocorre sem a divisão citoplasmática e, portanto os núcleos
tendem a ser semelhantes. Já na fusão celular os núcleos podem variar em forma e tamanho. Temos como
exemplos de células gigantes multinucleadas: células do tipo corpo estranho, células de Langerhans,
osteoclastos, megacariócitos, células malignas, infecção pelo herpes, sinciciotrofoblastos, condiloma e o
carcinoma in situ.
Quando as células perdem o citoplasma muitas alterações podem ocorrer na sua aparência. Portanto,
um diagnóstico de câncer não deve ser embasado apenas nas características de um núcleo desnudo.
a
b
Figura 25 - Infecção pelo herpes.
a - Multinucleação e amoldamento nuclear (setas), 400x.
b - Célula gigante multinucleada (seta), 200x.
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•••••••••••••••••••
3.1.3 Citoplasma
O citoplasma de uma célula corresponde ao conteúdo que está fora do núcleo e dentro dos limites
da membrana celular, incluindo as organelas e a matriz citoplasmática (ou citosol). Esta última que
corresponde ao maior volume celular, é composta por um gel coloidal constituído principalmente por água,
no qual as organelas e as inclusões estão suspensas. Muitas reações celulares como a glicólise anaeróbica
são catalisadas por enzimas suspensas na matriz citoplasmática. O citosol é altamente organizado, mas
suas estruturas não podem ser observadas ao microscópio óptico.
As organelas, tais como retículo endoplasmático, mitocôndrias e área de Golgi, não são visíveis
nos preparados citológicos, exceto em certas circunstâncias. Por exemplo, as mitocôndrias, essenciais
para a respiração celular, são abundantes nos hepatócitos, em células apócrinas e também em tumores
oncocíticos acarretando um aumento da eosinofilia. Produtos de secreção como mucina, em células
endocervicais ou em células tumorais e glicogênio em células escamosas intermediárias da cérvice podem
ser evidenciados pelo ácido periódico de Schiff (periodic-acid Schiff –PAS).
Pigmentos e outros materiais intracelulares podem ser facilmente detectados no material citológico,
a exemplo da melanina no melanoma maligno, da hemosiderina em macrófagos nas áreas de hemorragia
e da queratina no carcinoma escamoso queratinizante.
O citoesqueleto é o maior componente estrutural da matriz celular, visível apenas à microscopia
eletrônica, sendo o responsável pela manutenção da forma e pelo movimento celular.
3.1.4 Membrana celular
A membrana celular tem funções básicas de limite e barreira, além de contribuir para a homeostase.
É semipermeável, facilitando ou impedindo movimentos de várias substâncias através dela. Pregas
profundas permitem a expansão celular como ocorre no epitélio transicional da bexiga. Podem apresentar
microvilosidades que lhe conferem um aspecto de borda rendilhada a exemplo das células mesoteliais.
Também possui a capacidade de incorporar materiais estranhos, tais como bactérias ou produtos de
catabolismo de outras células, fenômeno conhecido por endocitose. Este decorre da invaginação da
membrana e englobamento da partícula a ser fagocitada.
A maioria das células cresce até preencher seus espaços e esse crescimento é inibido pelo contato
com as células vizinhas, ou seja, existe um reconhecimento intercelular através de suas membranas. Nos
casos de câncer, esta característica é perdida e favorece um crescimento contínuo (perda da inibição do
contato) podendo levar a invasão e metástase. Nos preparados citológicos, a membrana celular poderá ser
nítida e bem definida (nas células escamosas), ou mal definida (nos histiócitos)
3.1.5 Matriz extracelular
Num preparado citológico o material extracelular é representado como o “fundo” do esfregaço
(background) podendo refletir um processo normal, inflamatório, displásico ou neoplásico. A presença
de hemácias intactas é um achado inespecífico, enquanto que células inflamatórias em geral indicam um
processo inflamatório. A resposta do hospedeiro à invasão do tumor é representada pela diátese tumoral
indicando a ocorrência de um processo destrutivo tecidual. Caracteriza-se pela presença de hemácias
íntegras ou degeneradas, fibrina e debris celulares necróticos. No entanto, condições outras que não o
câncer podem provocar essas respostas, como a estenose do canal cervical levando ao piometra.
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3 Padrões Citopatológicos Gerais em Condições Benignas e Malignas
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Características citomorfológicas gerais de malignidade
Células
• Usualmente numerosas, desorganizadas, grupos empilhados, sincícos.
• Células atípicas, únicas e isoladas.
• Canibalismo, caracterizado por célula dentro da célula.
• Pleomorfismo, anisocitose, contornos anormais, aumento da relação núcleo/
citoplasma.
• Intensa variação das características de uma célula para outra célula.
Núcleo
• Desorganizado, perda da polaridade, sobreposição, aumentado, hipercromático
• Pleomórfico (forma e tamanho), contornos anormais
• Multinucleação, amoldamento, núcleo desnudo
• Contorno nuclear irregular e espesso
• Nucléolos proeminentes, múltiplos (mais de seis) ou macronucléolos,
• Cromatina anormal, irregular, figuras de mitose particularmente anormais.
Citoplasma
• Pleomorfismo (perda dos limites celulares).
• Coloração anormal: policromasia, orangeofilia.
• Produtos celulares anormais: queratina, mucina etc.
Fundo do esfregaço (background)
• Necrose.
• Sangue.
• Hemossiderina.
• Diátese tumoral.
Características gerais de malignidade
• Hipercelularidade.
• Pouca coesividade.
• Desorganização.
• Mitoses atípicas.
Características gerais de benignidade
• Escassa celularidade.
• Boa coesividade.
• Células ordenadas.
• Presença de cílios.
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Diagnóstico diferencial entre reparo (condição benigna reacional) e câncer
Reparo
Coesos, ordenados (em linhas, fileiras), arranjos planos.
Câncer
Pouco coesos, desordenados, sobrepostos
Células
Mais coesas, poucas células isoladas.
Menos coesas, muitas células isoladas.
Citoplasma
Relação núcleo/ citoplasma adequada, não queratinizado, presença de
polimorfonucleares e policromasia.
Relação núcleo/citoplasma aumentada, pode haver queratinização, não é
comum a presença de polimorfonucleares e monocromasia.
Hipocromático,
fino.
Hipercromático,
grosseiro.
Grupo
Núcleo
pálido,
escuro,
Hipocromática e regular.
Hipercromática e
irregular.
Fundo do
Esfragaço
Limpo com células inflamatórias.
Diátese.
Nucléolo
Macronucléolo, semelhante entre as células.
Pode ser significativo e varia entre as células.
Cromatina
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4 Padrões citopatológicos
em órgãos específicos
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4 Padrões Citopatológicos em Órgãos Específicos
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4.1 Mama
A mama humana é normalmente localizada na parede anterior do tórax apresentando na sua região
central uma aréola e uma papila. Ela é dividida em 15 a 20 lobos mamários independentes, separados por
tecido fibroso. Cada lobo tem a sua via de drenagem, que converge para a papila, através do sistema ductal. Portanto, a mama é formada de um lóbulo (ou unidade lobular ductal terminal) e de um grande sistema
ductal. Têm como função principal a produção do leite para a amamentação.
a
b
c
d
e
f
g
h
Figura 26 - Representação Esquemática da Mama
a - Gradil costal.
b - Músculo peitoral.
c - Unidades lobulares.
d - Mamilo.
e - Aréola.
f - Ductos lactíferos.
g - Tecido adiposo.
h - Pele.
Doenças fibrocísticas, fibroadenomas, cistos e a maioria dos cânceres se originam frequentemente
dos lóbulos. Os grandes ductos podem ser os sítios de origem dos papilomas solitários, carcinoma papilar,
ectasia ductal e possivelmente Doença de Paget.
Embriologicamente, a mama é uma glândula sudorípara apócrina modificada, derivada do ectoderma e suspensa pelos ligamentos suspensores de Cooper. Quando esses ligamentos são acometidos por
fibrose (nos casos de câncer) dá origem à imagem de “casca de laranja”. Durante a primeira fase do ciclo
menstrual os lóbulos tornam-se proliferativos em virtude da presença do efeito estrogênico. Nesta fase
pré-ovulatória, as células ductais aspiradas se apresentam em monocamada e com citoplasma distinto. Os
núcleos são pequenos, compactos e com nucléolos discretos. Já na segunda fase do ciclo (pós ovulatória
ou lútea) o lóbulo continua a se proliferar e o estroma, em resposta à ação do hormônio progesterona,
torna-se edemaciado. Sendo assim, as células se apresentam em várias camadas com citoplasma indistinto, marginação da cromatina levando ao aparecimento de uma área clara ao redor do nucléolo, agora
proeminente. Na mama, em contraste com o endométrio, o maior número de mitoses é encontrado na
segunda fase do ciclo. Durante a menstruação, em decorrência da diminuição dos hormônios estrogênio
e progesterona, os lóbulos voltam às características normais. Na pós-menopausa o tecido conjuntivo e o
tecido glandular atrofiam e ocorre a substituição gordurosa (liposubstituição).
As doenças que afetam a mama podem ser divididas em três grupos: inflamação (incluindo aguda,
crônica e mastite granulomatosa), hiperplasia (incluindo doença fibrocística, alterações da gestação e a
maioria das neoplasias benignas) e câncer.
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•••••••••••••••••••
Origem das doenças da mama
Lóbulo
Grandes ductos
Doença fibrocística
Papiloma
Fibroadenoma
Carcinoma papilar
Cisto
Ectasia ductal
Maioria dos cânceres
Doença de Paget
4.1.1 Células da mama
O lóbulo e os grandes ductos são compostos por dois tipos de células: epiteliais e mioepiteliais. O
epitélio que é composto por uma ou duas células na sua espessura tem funções secretoras e de absorção.
As células mioepiteliais que circundam os ductos são contráteis e ao se contraírem movem o produto da
secreção (o leite) através do sistema ductal.
Células ductais
Células epiteliais ductais benignas são usualmente vistas em aspirados da mama como células
pequenas e altamente coesas. São vistas em arranjos bidimensionais planos, mas podem apresentar leve
sobreposição refletindo uma hiperplasia benigna. Estruturas microacinares são relativamente raras e esparsas, mas podem aparecer em algumas condições benignas como: adenose esclerosante, fibroadenoma e
na lactação. Entretanto, quando microácinos são numerosos e bem formados, a malignidade deve ser considerada, particularmente quando as células estão aumentadas. Nas condições benignas essas células são
uniformes, o núcleo é redondo a oval, variando de uma vez a uma vez e meia o diâmetro de uma hemácia,
ou seja, raramente grande. A membrana nuclear é delicada, a cromatina é fina, por vezes hipercromática
e o nucléolo é único e discreto. Quando o tamanho nuclear das células ductais é de três a quatro vezes
o diâmetro de uma hemácia, a membrana nuclear é irregular, o nucléolo é proeminente, particularmente
macronucléolo, o diagnóstico de malignidade deve ser sugerido. Invaginações citoplasmáticas intranucleares podem estar presentes tanto nas condições benignas como nas malignas. O citoplasma é variável e
usualmente delicado e escasso, mas pode ser mais definido com bordas celulares proeminentes, dando um
aspecto de “favo de mel”. A presença de vacúolos secretores de mucina é anormal e indicativo de câncer.
Figura 27 - Fibroadenoma,
200x. Células ductais.
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4 Padrões Citopatológicos em Órgãos Específicos
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Células mioepiteliais
A presença de células mioepiteliais ou de núcleos desnudos bipolares é indicativa de benignidade. Esses são ovais ou alongados, escuros, suaves e desprovidos de citoplasma. Em geral têm tamanho
equivalente ao diâmetro de uma hemácia e podem ser encontrados espalhados no fundo do esfregaço ou
sobrepostos a grupos de células ductais. Devemos ser extremamente cautelosos com o diagnóstico de malignidade na presença desses núcleos desnudos, pois sua presença não é patognomônica de benignidade,
apenas reforça o cuidado que se deve ter ao sugerir malignidade. Grupamentos de células benignas podem
ser identificados em meio a grupamentos de células malignas. A presença das células ductais e mioepiteliais é um forte indicativo de benignidade em contraste com as neoplasias malignas que se caracterizam
pela ausência de células mioepiteliais.
Figura 28 - Fibroadenoma,
100x. Ao fundo há células
mioepiteliais soltas (setas).
Células Espumosas
A origem dessas células é incerta podendo ser originárias dos ductos (células ductais), de monócitos da medula óssea (histiócitos ou macrófagos) ou de ambos. São encontradas isoladamente ou em grupos, têm citoplasma abundante, multivacuolado e bordos celulares relativamente distintos. O citoplasma
muitas vezes contém vários pigmentos ou inclusões. Os núcleos são brandos ou reativos, redondos ou
ovais. Células espumosas gigantes multinucleadas podem estar associadas a lesões benignas e aos cistos
bem como aos casos de câncer.
Figura 29 - Lesão cística da
mama, 200x. Células espumosas (setas) fagocitando a
gordura e o fluido nas lesões
císticas da mama.
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•••••••••••••••••••
Células apócrinas
Representam metaplasia das células do epitélio lobular. São frequentemente encontradas em aspirados benignos tais como: doença fibrocística, fibroadenomas e cistos. Elas se apresentam de forma coesa,
regular, plana, porém diferentemente das células ductais, essas células podem se apresentar tanto isoladamente como em grupos papilares. Sua principal característica é o citoplasma abundante e ligeiramente
granular, decorrente da presença de numerosas mitocôndrias (semelhantes aos oncócitos). Algumas vezes
o citoplasma pode ser denso e com bordos celulares distintos conferindo-lhes aparência escamoide. Os
núcleos são excêntricos e podem variar em tamanho e forma, mas são usualmente uniformes. A membrana
nuclear é suave, a cromatina finamente granular e uniformemente distribuída. Nucléolos únicos, redondos
e proeminentes são comuns. A sua presença sugere benignidade estando frequentemente associadas a cistos. Nos processos inflamatórios estas células podem ser confundidas com células malignas.
Os resultados citopatológicos de materiais obtidos através de Punção Aspirativa por Agulha Fina
(PAAF) da mama ou por descarga mamilar são descritos de acordo com a probabilidade de malignidade
indo até o diagnóstico específico. A reprodutibilidade entre observadores é excelente para a categoria positiva para malignidade, pobre para os casos atípicos e bons para as demais categorias.
Figura 30 - Lesão cística da
mama, 200x. Células apócrinas (setas).
Categorias diagnósticas na PAAF da mama
Negativo para malignidade
Atípicos
Suspeitos
Positivo para malignidade
Inadequado ou insatisfatório
Uma amostra de PAAF de mama é considerada satisfatória quando encontramos de cinco a seis
grupamentos de células bem preservadas e para um diagnóstico negativo (benigno) é necessário que essa
amostra seja satisfatória. O médico deve sempre correlacionar o resultado citopatológico com os achados
clínicos e radiológicos (triplo teste). É importante ressaltar que um resultado citológico negativo não é
garantia de que o nódulo é benigno, em especial nos casos em que os achados clínicos e a mamografia
suspeitam de malignidade. A categoria atípica é utilizada nas amostras com pouca probabilidade para
malignidade sendo comum quando se tem uma mistura de achados citológicos de entidades benignas e
malignas numa mesma amostra. Em geral, a biópsia está indicada. Já a categoria suspeita se aplica aos
casos em que os achados são provavelmente de malignidade. Exemplificamos os casos em que as células
atípicas são pouco numerosas, mal preservadas, a amostra é hemorrágica ou inflamatória impedindo o
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4 Padrões Citopatológicos em Órgãos Específicos
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diagnóstico definitivo de maligno, ou ainda quando os achados sugerem um câncer de atipias mínimas
como o carcinoma lobular, tubular ou papilar. A biópsia então se impõe. Diagnósticos positivos para malignidade estão reservados para os casos com características inequívocas de malignidade.
Três aspectos no diagnóstico são importantes:
• A celularidade;
• Os arranjos celulares;
• O fundo do esfregaço (background).
Aspirados hipocelulares podem ser encontrados nos casos de fibroadenoma, alterações fibrocísticas, necrose gordurosa, alterações secundárias a radiação, gravidez, lactação e carcinomas in situ ou invasivos (particularmente os tipos tubulares e lobulares). A celularidade moderada é comum na gravidez ou
na lactação e nas alterações fibrocísticas. Nos fibroadenomas, Tumor Phyllodes e carcinomas, incluindo
os invasivos, a celularidade varia de moderada a acentuada. Os arranjos celulares podem ser planos, frouxos, coesos, tridimensionais, ramificados, papilares ou ainda constituídos predominantemente por células
isoladas. Dentre os elementos que podemos encontrar no fundo do esfregaço destacamos: células inflamatórias, detritos amorfos, sangue e mucina. As células inflamatórias agudas são comuns nas mastites e nos
carcinomas necrotizantes; as células inflamatórias crônicas nas hiperplasias, nas desordens proliferativas
e no carcinoma medular; o sangue pode ser um indicativo de papiloma, carcinoma papilar ou outros carcinomas; mucina ou material mixoide nos fibroadenomas, carcinoma mucinoso ou mucocele.
4.1.2 Características de benignidade
Dois aspectos são fundamentais no diagnóstico de benignidade: presença de células ductais coesas
e de células mioepiteliais. Outro aspecto a ser considerado é a escassa celularidade (embora haja numerosas exceções, tais como, fibroadenoma, papiloma, gravidez e mastites). As células são relativamente
uniformes (nos casos de proliferação epitelial podem apresentar variações), estão coesas formando arranjos em lençóis ordenados, é rara a presença de células isoladas e algumas podem exibir sobreposição.
O núcleo pode variar de tamanho, em geral não é maior que duas vezes o tamanho de uma hemácia. Sua
forma pode ser redonda a oval e o contorno nuclear é suave, quando irregular sugere malignidade. O núcleo pode ser levemente hipercromático com a cromatina fina e pequeno nucléolo. O citoplasma varia de
escasso e delicado a abundante e apócrino. Vacúolos de gordura intracitoplasmática são mais comuns nos
carcinomas, mas também os encontramos em casos benignos a exemplo das alterações da lactação. As
lesões benignas caracterizam-se por uma grande variedade de tipos celulares incluindo células apócrinas,
ductais, espumosas, mioepiteliais e histiócitos.
Figura 31 - Fibroadenoma,
100x. Células ductais e mioepiteliais coesas.
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•••••••••••••••••••
4.1.3 Características de malignidade
Os aspirados apresentam abundante celularidade com células dispersas, desordenadas e pleomorfismo. O núcleo é hipercromático, frequentemente excêntrico, aumentado de volume, com contorno nuclear espessado e irregular e mitoses quando presentes são atípicas. O nucléolo é proeminente, irregular
ou múltiplo. No citoplasma lumens podem ser vistos contendo mucina ou lipídios positivos. No fundo
do esfregaço pode-se observar hipercelularidade, presença de muco, debris celulares e necrose. Chama
a atenção à ausência de células mioepiteliais. Devemos ter o cuidado ao diagnosticar malignidade na
presença de alguns padrões de benignidade tais como: aspirado pobremente celular, ausência de células
isoladas, presença de células mioepiteliais, e atipia ausente ou escassa.
a
b
c
d
Figura 32 – Carcinoma ductal da mama, 200x.
a - Núcleos volumosos, hipercromáticos e excêntricos (seta).
b - Núcleos hipercromáticos, volumosos e irregulares (seta).
c - Mitose atípica (seta).
d - Núcleo atípico, volumoso, hipercromático e excêntrico (seta).
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4 Padrões Citopatológicos em Órgãos Específicos
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Quadro comparativo dos padrões de benignidade e malignidade dos aspirados (PAAF) da mama
Benignidade
Malignidade
Pobre a moderada (fibroadenoElevada
Celularidade
mas são celulares)
Dissociação celular
Folhetos ou grupos coesivos
São comuns células isoladas
Grupos celulares
Limites lisos ou em paliçada
Limite denteado
Tamanho da célula
Pequeno
Usualmente grande
Tamanho do núcleo
Tamanho de um eritrócito
Maiores
Pleomorfismo
Nenhum
Comum
Núcleo
Contorno liso
Contorno irregular
Cromatina
Vesicular ou finamente
granular
Em grumos
Necrose
Ausente
Pode estar presente
Células mioepiteliais
Muitas
Raras
Células isoladas do estroma
Comuns
Raras
Fragmentos do estroma
Comuns
Raros
Vacúolos citoplasmáticos
Incomuns
Podem ser observados
Inclusões intranucleares
Incomuns
Podem ser observados
Mucina
Rara
Comum
Células inflamatórias
Podem estar presentes
Podem estar presentes
Macrófagos espumosos
No geral presentes
Às vezes presentes
Células tumorais gigantes
Ausentes
Podem estar presentes
Calcificação
Pode estar presente
Pode estar presente
Células apócrinas
Comuns
Raras
Mitoses
Incomuns
Comuns
Padrão cribiforme
Ocasional em fibroadenoma
Presente no carcinoma ductal
in situ cribiforme
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4.1.4 Descarga mamilar
Quando espontânea e não relacionada à lactação ou a gravidez é um achado anormal. Pode ser
decorrente de uma lesão da mama como papiloma ou carcinoma, ou de uma alteração hormonal como no
adenoma hipofisário. O exame da descarga mamilar pode ser realizado quando a paciente não apresenta
lesões palpáveis ou anormalidades na mamografia sendo útil no diagnóstico de pequenos carcinomas de
mama e nos papilomas. Os achados citomorfológicos de secreções benignas mamilares são: esfregaços
pouco celulares, presença de células ductais, espumosas, inflamatórias e hemácias. Quando a secreção
apresenta numerosos agrupamentos papilares de células ductais benignas aumentadas de volume é provável que estejamos diante de um papiloma ou de uma hiperplasia intraductal. Fazem parte dos achados de
malignidade os grupamentos de células ductais pleomórficas, células malignas isoladas, núcleos desnudos, nucléolos, sangue e restos necróticos.
Figura 33 - Descarga mamilar,
100x. Células espumosas (seta
preta) e hemácias (seta verde).
Figura 34 - Cisto apócrino, 100x. Células apócrinas
(seta).
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4 Padrões Citopatológicos em Órgãos Específicos
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Padrões citomorfológicos das principais lesões da mama
Cistos mamários
• Fundo limpo ou granular.
• Celularidade escassa a moderada.
• Presença de células espumosas e apócrinas.
• Pequenos grupos de células ductais benignas.
Lesões inflamatórias
Mastites
• Exsudato inflamatório com numerosos polimorfonucleares e histiócitos.
• Fundo com debris celulares.
• Células ductais com alterações reativas.
Abscesso Subareolar
• Presença de escamas córneas.
• Células do epitélio escamoso normais.
• Inflamação crônica e aguda com células gigantes multinucleadas.
Mastite Granulomatosa
• Presença de histiócitos, células gigantes multinucleadas, linfócitos e plasmócitos.
Tumores fibroepiteliais
• Fibroadenoma.
• Celularidade de alta a moderada.
• Células ductais coesas, uniformes com núcleos pequenos.
• Presença de células mioepiteliais e núcleos desnudos bipolares.
• Estroma mixoide.
• Tumor Phyllodes.
• Alta celularidade.
• Presença de estroma metacromático, células estromais fusiformes, sem atipias e com nucléolo.
• Hiperplasia pode estar presente.
Carcinoma Intraductal
• Células neoplásicas isoladas e em grupos irregulares.
• Grandes células pleomórficas.
• Fundo com material necrótico.
• Presença de macrófagos, hemossiderófagos e calcificações.
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Caderno de Referência 2
•••••••••••••••••••
a
b
Figura 35 - Abscesso subareolar, 100x.
a - Fundo granular inflamatório.
b - Escamas córneas.
a
b
Figura 36 - Mastite, 100x.
a - Exsudato inflamatório
com células espumosas.
b - Célula gigante multinucleada.
Figura 37 - Fibroadenoma,
100x. À direita (seta verde)
o componente estromal e
a esquerda (seta preta) o
componente epitelial.
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••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
a
b
Figura 38 - Carcinoma ductal.
a - Células ductais atípicas dispersas, 100x.
b - Células ductais atípicas em grupamento frouxo, 200x.
4.2 Tireoide
A função da glândula tireoide é produzir e armazenar hormônios tireoideanos responsáveis pelo
metabolismo do organismo. Ela é constituída por dois lobos laterais ligados por um istmo e a sua unidade
funcional é o folículo que é composto centralmente por coloide e circundado por um epitélio folicular. Os
folículos variam de tamanho tendo em média 200µ de diâmetro.
cartilagem
tireoidea
tireoide
traqueia
esterno
clavícula
Figura 39 - Topografia
da tireoide.
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4.2.1 Células e material encontrado nos aspirados da tireoide
Células foliculares
O folículo normal é constituído por células foliculares que produzem os hormônios tireoideanos.
Essas células variam de acordo com a funcionalidade da glândula, quanto mais ativas mais abundante
o citoplasma. Elas se apresentam em arranjos de “favo de mel” ou em arranjos esféricos, constituindo
característica importante do epitélio folicular não neoplásico. Células foliculares intactas, esparsas e isoladas também são características de benignidade. No entanto, quando amontoadas formando numerosos
microfolículos (rosetas ou estruturas microacinares) ou papilas, o diagnóstico de neoplasia deve ser sugerido. O núcleo é redondo ou oval, em geral do tamanho de um linfócito, podendo variar de acordo com a
idade da paciente, com o estado funcional da célula ou com a fixação do material. O amoldamento nuclear
não é comum. O contorno nuclear é suave e a sua irregularidade sugere carcinoma em especial quando
esta alteração está presente na maioria das células. Núcleos aumentados, hipercromáticos ou desnudos
ocasionais podem ser vistos em esfregaços benignos. A cromatina é finamente granular e moderadamente
hipercromática variando também de acordo com o estado funcional da célula. Quando densa, picnótica
e mais aberta é sugestiva de hiperatividade. Os nucléolos são infrequentes, contudo podem ser vistos em
células reativas ou regenerativas. Quando proeminentes ou múltiplos sugerem malignidade. O citoplasma
das células foliculares normais é pálido e delicado, quando denso e escamoide sugere carcinoma papilar.
Na degeneração as células foliculares se dissociam e o citoplasma torna-se espumoso ou granular sendo
indistinguível dos histiócitos. Grânulos de hemossiderina são indicativos de sangramento antigo.
Alterações regenerativas se assemelhando a reparo típico são encontradas nas células foliculares frequentemente associadas a lesões benignas. Nos processos reparativos, semelhante aos observados
em outros tipos de epitélios, encontramos grupamento de células coesas, sem sobreposição, citoplasma
denso, abundante, núcleo aumentado de volume, cromatina fina, nucléolo proeminente e manutenção da
relação nucleocitoplasmática.
Figura 40 - Bócio coloide,
100x. Coloide fluido (seta
preta) e células foliculares
atróficas (setas verdes).
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Células de Hürtle (oncócitos ou células oxifílicas)
Representam células foliculares repletas de mitocôndrias tornando-se oncócitos e são encontradas
em diferentes órgãos e tumores. Elas não são funcionantes, pois não sintetizam tiroxina e a síntese de tireoglobulina é variável. Seus grupamentos, por concentrarem pouco iodo, são conhecidos como “nódulos
frios” e são comuns nas lesões benignas, como na Tireoidite de Hashimoto, nos bócios, na sarcoidose e
nas neoplasias (benignas e malignas).
Elas são poligonais e com bordos bem definidos tendo como principal característica o citoplasma
abundante, denso e finamente granular com os grânulos correspondendo as mitocôndrias. Coram-se de
azul púrpura na coloração de Diff-Quick e de azul a laranja brilhante no Papanicolaou. Os núcleos em
geral são excêntricos, aumentados de volume, duas a quatro vezes o tamanho do núcleo da célula folicular
normal. Binucleação é comum e multinucleação pode ocorrer. A cromatina varia de fina a grosseira e os
nucléolos podem ser grandes, proeminentes ou pequenos e invisíveis.
Células parafoliculares ou células C
São células neuroendócrinas, produtoras de calcitonina, encontradas no carcinoma medular e que
usualmente não são identificadas nas PAAFs, a não ser com a utilização de técnicas especiais.
Células da paratireoide
Essas células e os tumores relacionados a elas são indistinguíveis das células foliculares sem a
utilização de técnicas especiais.
Células inflamatórias crônicas
Os linfócitos são os principais tipos representativos de inflamação crônica podendo ser confundidos com núcleos desnudos das células foliculares típicas. Estes últimos, quando comparados com os linfócitos, apresentam cromatina mais fina, homogênea e o contorno nuclear mais proeminente. Os linfócitos
podem ser maduros (núcleos pequenos e hipercromáticos) ou imaturos (núcleos maiores e uniformes),
apresentarem-se isoladamente ou em grupamentos sendo frequentemente vistos na Tireoidite de Hashimoto.
Células ciliadas
Não são vistas normalmente nos aspirados da tireoide. Sua presença pode indicar aspiração de
células do epitélio respiratório, do ducto tireoglosso e de cistos branquiais clivados.
Células musculares esqueléticas
Em geral secundárias a punção inadvertida do músculo esternocleidomastoideo e podem mimetizar coloide.
Gordura
Tecido adiposo maduro pode excepcionalmente ser visto advindo da punção inadvertida do tecido
adiposo subcutâneo do pescoço. Mais raramente, lipomas e liposarcomas também têm sido descritos.
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Pigmentos/ cristais
• Hemossiderina - associada a sangramento corando-se de dourado na coloração de Papanicolaou
e azul escuro em Diff-Quick.
• Melanina - relacionada ao uso de medicamentos como a tetraciclina. O carcinoma medular também pode produzir melanina.
• Cristais de oxalato - podem ser identificados em tecido tireoideano normal, inflamatório ou neoplásico.
Amiloide
Pode ocorrer no carcinoma medular, no bócio amiloide, na amiloidose e também no plasmocitoma
da tireoide. Na coloração de Papanicolaou o amiloide assemelha-se a um coloide denso.
Coloide
Representa os hormônios tireoideanos. É uma glicoproteína PAS + que se cora com mucicarmim.
Está presente em muitas patologias particularmente nas lesões foliculares (bócios e neoplasias foliculares). A sua quantidade varia de acordo com o estado funcional da glândula, quando abundante está
relacionado a folículos grandes ou macrofolículos, quando escasso relaciona-se a folículos pequenos ou
microfolículos. Em relação a atividade da glândula quanto mais fino e pálido, maior a sua atividade e
quanto mais denso, menor a atividade glandular. Microscopicamente o coloide tem ampla variedade de
aparências, mas na essência apenas duas: aquoso ou fluido (difuso) e denso (sólido).
Figura 41 - Bócio coloide,
100x. Coloide espesso (seta).
Em 2007 na cidade de Bethesda, Maryland, EUA, ocorreu a conferência para discussão e conclusões sobre a terminologia e critérios morfológicos a serem utilizados nos diagnósticos de PAAF da
tireoide e baseado nesses critérios, descreveremos um pouco sobre os achados mais comuns.
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Sistema Bethesda para laudos citopatológicos de tireoide
Categorias diagnósticas recomendadas
Classe
Significado
Classe I
Amostra insatisfatória
Classe II
Nódulo benigno
Classe III
Atipia de significado indeterminado
ou lesão folicular de significado
indeterminado
Classe IV
Neoplasia folicular ou nódulo suspeito
de neoplasia folicular
Classe V
Lesão suspeita de malignidade
Classe VI
Nódulo maligno
Insuficiente para diagnóstico ou insatisfatória
Para ser satisfatória, a amostra tem que ter pelo menos seis grupos de células foliculares benignas
e cada grupo formado por pelo menos dez células. Todas as vezes que um diagnóstico específico (ex.:
tireoidite de Hashimoto) ou de malignidade é possível de ser dado essa amostra também será considerada
satisfatória. Serão considerados insatisfatórios quando muito hemorrágicos, espessos, dessecados ou
quando o número de células foliculares for inadequado. Uma das exceções da adequabilidade inclui uma
amostra com coloide abundante, pois é considerada satisfatória mesmo que seis grupos de células não
sejam identificados. Um esfregaço pouco celular com coloide abundante é sinal de benignidade (cisto
coloide). Outra situação caracterizada de insatisfatória inclui cistos fluidos com ou sem histiócitos e com
menos de seis grupamentos com dez células foliculares típicas. Ocasionalmente um sítio adjacente pode
ser aspirado e o esfregaço composto principalmente de células de tecido não tireoideano será considerado
insatisfatório.
a
b
Figura 42 - Amostras insatisfatórias, 100x.
a - Material escasso.
b - Material hemorrágico.
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Benignos
Dentre os diagnósticos benignos os mais comuns são os nódulos foliculares. A maioria dos nódulos
foliculares encontrados são proliferações das células foliculares, ou seja, bócio multinodular ou adenoma
folicular. Com menor frequência, encontram-se nódulos benignos ou pseudonódulos em pacientes com
doenças inflamatórias como Tireoidite de Hashimoto e Tireoidite sub aguda. Muitas condições benignas
não causam nódulos, mas produzem alterações celulares benignas (alterações por radiação) que podem ser
confundidas com malignidade. Nódulos foliculares benignos são caracterizados por quantidade variável
de coloide, células foliculares com aparência de benignidade, células de Hürtle e macrófagos.
a
b
Figura 43 - Bócio coloide.
a - 200x. Grupamento
de células foliculares
(seta vermelha) e coloide fluido (seta preta).
b - 400x. Células foliculares benignas em monocamada (seta).
Atipia de significado indeterminado ou lesão folicular de significado indeterminado
Essa categoria é reservada para os esfregaços que contém células (foliculares, linfoides ou outras)
com atipia nuclear ou arquitetural não suficiente para ser classificada como suspeitos ou malignos e mais
marcada que a encontrada nas alterações benignas. Os preparados celulares têm escasso coloide e padrão
folicular, dificultando diferenciação entre quadro reacional e neoplásico.
Neoplasia folicular ou nódulo suspeito de neoplasia folicular
São representadas por amostras com alta celularidade, células isoladas, grupos ou microfolículos, coloide escasso ou ausente e fundo hemático. As células estão normais ou um pouco aumentadas de
volume, relativamente uniformes, citoplasma escasso ou em quantidade moderada. O núcleo é redondo,
levemente hipercromático e com nucléolo invisível. No entanto, alguma atipia pode ser observada. Deve-se especificar para que tipo de neoplasia a suspeita está direcionada (adenoma ou carcinoma).
a
b
Figura 44 - Esfregaços da tireoide
- neoplasia folicular.
a - Arranjos microfoliculares, 100x.
b - Células de Hürtle (oncocitos),
200x.
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Lesão suspeita de malignidade
São amostras com elementos celulares suspeitos para malignidade, mas com insuficiência de células para diagnóstico definitivo. As alterações morfológicas favorecem malignidade e as amostras são
de moderadas a altamente celulares. Deve-se especificar para que tipo de neoplasia está direcionado a
suspeita (suspeito para carcinoma papilar, carcinoma medular, carcinoma metastático, linfoma e outros).
Nódulo maligno
Esfregaços com elementos citológicos definitivos que caracterizam malignidade. Deve-se especificar o tipo de neoplasia, que pode ser:
• Carcinoma papilar de tireoide.
• Carcinoma pouco diferenciado.
• Carcinoma medular de tireoide.
• Carcinoma indiferenciado (anaplásico).
• Carcinoma de células escamosas.
• Carcinoma misto (especificando os tipos presentes).
• Carcinoma metastático.
• Linfoma não Hodgkin.
• Outros.
a
b
c
d
Figura 45 - Carcinoma
papilífero.
a - Grupamentos celulares em arranjo papilar (setas), 100x.
b - Micronucléolo (seta
verde) e fenda (seta
preta), 400x.
c - Pseudoinclusões
intranucleares (setas),
200x.
d - Corpo de psmamoma (seta), 400x.
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•••••••••••••••••••
a
b
c
Figura 46 – Carcinomas, 200x.
a - Carcinoma papilífero.
b - Carcinoma medular.
c - Carcinoma indiferenciado (Anaplásico).
Quadro das características diagnósticas de bócio coloide e neoplasma folicular
Características
Celularidade
Bócio coloide
Variável
Neoplasma folicular
Usualmente celular
Coloide
Abundante
Pequenas quantidades
Grupos celulares
Grandes folhetos
Grupos microfoliculares
Folículos intactos
Presentes
Ácinos com luz
Núcleos isolados
Comuns
Incomuns
Células epiteliais
Incomuns
Podem ser vistas
Células de Hürtle
Comuns, pleomorfas
Vista em adenoma da célula de
Hürtle; monomorfas
Feixes de estroma
Pode estar presente
Incomum
Histiócitos
Abundantes
Muito ocasionais
Siderófagos
Abundantes
Incomuns
Histiócitos multinucleados
Comuns
Incomuns
Cristais de colesterol
Não são raros
Incomuns
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4.3 Pulmão
Anatomia e histologia do trato respiratório
O aparelho respiratório pode ser dividido em dois compartimentos, o trato respiratório superior,
constituído pela região sinonasal indo até a traqueia, e o trato respiratório inferior que se estende da
traqueia aos pulmões. Os pulmões são órgãos duplos que ocupam quase toda a cavidade torácica, tendo
como funções primordiais a ventilação e a troca de gases. Cada pulmão pesa em média 600g e divide-se
em lobos. O pulmão direito tem dois (o superior e o inferior) e o pulmão esquerdo tem três (o superior, o
médio e o inferior). No hilo (entrada) de cada pulmão, o brônquio principal se divide em dois brônquios
lobares à esquerda e três à direita. O brônquio lobar apresenta inúmeras subdivisões, de diâmetros cada
vez menores, produzindo os bronquíolos respiratórios. Estes se abrem nos alvéolos dando origem às
unidades respiratórias ou ácinos pulmonares que constituem o território de trocas gasosas. Um conjunto
de três a cinco bronquíolos terminais e seus ácinos forma o lóbulo pulmonar que é bem delimitado por
septos finos de tecido conjuntivo, podendo ser reconhecido macroscopicamente. A superfície pulmonar é
recoberta pela pleura que consiste de tecido conjuntivo e camada única de células mesoteliais planas. A
drenagem pulmonar é feita pelos vasos linfáticos que drenam para os linfonodos hilares.
O brônquio principal é revestido por epitélio colunar pseudo-estratificado ciliado com células
mucosas de permeio e células pequenas basais (ou de reserva) intercaladas entre as células colunares.
Células endócrinas, neurossecretoras, também chamadas de células de Kulchitsky estão presentes no epitélio dos brônquios. A lâmina própria dos brônquios maiores contém glândulas produtoras de muco e suas
paredes são constituídas por tecido conjuntivo, músculo liso e lâminas de cartilagem. Os bronquíolos são
revestidos por células colunares ou cubóides ciliadas baixas e possuem paredes finas, sem glândulas ou
cartilagem. Já os bronquíolos respiratórios são revestidos por epitélio não ciliado com ocasionais células
secretoras claras, conhecidas como células de claras. Os alvéolos são revestidos por pneumócitos tipo
I e tipo II e suas paredes são formadas por capilares sanguíneos e estroma de sustentação rico em fibras
elásticas.
4.3.1 Células do pulmão
Os principais componentes do tecido pulmonar, vistos nos preparados citológicos, são as células
do epitélio respiratório e os macrófagos.
Células colunares ciliadas
São muito especializadas, estão presentes na traqueia e nos brônquios, possuem núcleos basais,
cromatina fina e uma barra terminal marcada com cílios.
Figura 47 - Células cilíndricas
ciliadas. A seta preta aponta os cílios, enquanto a seta
vermelha indica a posição da
barra terminal. Observar os
núcleos basais.
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•••••••••••••••••••
Células mucossecretoras (globet cells)
Estão presentes numa relação de uma para seis células ciliadas, também possuem núcleos basais e
seu citoplasma é distendido pela presença de mucinas que são secretadas para a luz das vias respiratórias,
exercendo importante efeito citoprotetor, tanto do ponto de vista de barreira mecânica, como pela presença em sua composição de receptores para microorganismos, imunoglobulinas, antioxidantes e tampões
orgânicos.
Células basais ou de reserva
Localizam-se junto à membrana basal, são pequenas e indiferenciadas, provavelmente as precursoras das células ciliadas e mucossecretoras.
Células neuroendócrinas (ou células de Kulchistsky)
Estão presentes no epitélio brônquico, tanto de forma isolada como em agregados (corpos neuroepiteliais) e só são identificadas através de colorações especiais ou pela microscopia eletrônica. Estão
estreitamente relacionadas com as terminações nervosas da mucosa respiratória e têm funções sensitiva
e secretora. Seus produtos de secreção são capazes de modular a proliferação celular, a reparação brônquica, a permeabilidade vascular e o tônus da musculatura dos vasos e brônquios, exercendo importante
papel na patogênese da asma. Quando transformadas por carcinógenos originam o carcinoma de pequenas
células, uma das neoplasias pulmonares mais agressivas.
Células de clara (clara cells)
São células colunares, não ciliadas, que revestem os bronquíolos terminais onde o fluxo aéreo
é mais lento propiciando maior interação com os componentes químicos inalados. Geralmente não são
identificadas como tais nos preparados citológicos. Sua função mais importante é a metabolização de xenobióticos e em algumas situações podem contribuir para a geração de intermediários carcinógenos.
Células serosas
Juntamente com as células mucosas são responsáveis pela maior parte dos componentes orgânicos
do fluido que reveste internamente as vias respiratórias e pela secreção de componentes importantes para
a defesa pulmonar tais como a lizosima, lactoferrina e imunoglobulina A (IgA). Elas são encontradas na
superfície epitelial e nas glândulas da lâmina própria.
Pneumócitos Tipo I
Revestem cerca de 95% da superfície interna alveolar, são mais numerosas que os pneumócitos II,
são planas, pobres em organelas e com citoplasma extenso. São células que não se dividem.
Pneumócitos Tipo II
Encontram-se na superfície interna alveolar, são células redondas com citoplasma vacuolado, difíceis de serem distinguidas dos macrófagos alveolares nos preparados citológicos. São responsáveis pela
produção do surfactante, substância que controla a tensão superficial da interface ar-líquido pulmonar
e que facilita a fagocitose de microorganismos pelos macrófagos alveolares. Quando há lesão alveolar,
funcionam como células de reserva para os pneumócitos tipo I.
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Macrófagos alveolares
Originam-se dos próprios pulmões ou dos monócitos circulantes, sendo também conhecidos como
pneumócitos tipo III. Cada alvéolo possui de dois a três macrófagos residentes livres que representam a
primeira linha de defesa alveolar e são frequentemente identificados contendo pigmento de carbono no
seu citoplasma. A presença de hemossiderina no seu citoplasma é indicativa de sangramento antigo que
pode estar associado às lesões benignas como infartos, ou às neoplasias malignas. Sua forma depende do
tipo e da quantidade do material fagocitado. Geralmente apresentam um ou mais núcleos redondos ou
ovais e o citoplasma é vacuolado.
Células mesoteliais
São frequentemente vistas nas biópsias aspirativas, particularmente nas lesões da pleura. Em geral formam lençóis planos com espaços ou “janelas” entre elas ou podem ser vistas isoladamente. Seus
núcleos são redondos ou ovalados, podendo apresentar fendas, a cromatina é fina e uniforme, o nucléolo
é pequeno e o citoplasma delicado. Quando reativas, podem ser confundidas com células malignas, pois
apresentam citoplasma denso, pleomorfismo nuclear e nucléolo proeminente.
4.3.2 Constituintes não nelulares
Podem ser inalados, produzidos pelo hospedeiro ou formados como reposta a material estranho ou ainda
introduzidos como contaminantes laboratoriais. Os mais frequentes são:
Espirais de Cushmann
São filamentos enrolados de muco que se coram em púrpura pelo Papanicolaou. São achados inespecíficos e não devem ser relatados no laudo.
Cristais de Charcot-Leyden
São derivados da degeneração dos eosinófilos em pacientes com doenças alérgicas graves como a
asma. Sua estrutura é romboide e eosinofílica.
Corpos de Psamoma
Estruturas constituídas de calcificação concentricamente laminadas, vistas tanto em tumores malignos com arquitetura papilar (carcinoma papilífero da tireóide e carcinoma do ovário entre outros) como
em lesões benignas como a tuberculose pulmonar e a microlitíase alveolar.
4.3.3 Tipos de amostras
A interpretação dos espécimes citológicos do trato respiratório requer familiaridade com o tipo de
amostra, ou seja, como o espécime foi obtido e de como foi preparado do ponto de vista técnico, pois a
citomorfologia e a acurácia diagnóstica variam com eles. As amostras podem ser classificadas em escarro
e espécimes brônquicos, já descritos no Capítulo 1. Neste capítulo, descreveremos apenas as amostras de
Punção aspirativa por agulha fina (PAAF), que pode ser classificada nos seguintes tipos:
Punção aspirativa transbrônquica
Útil para o diagnóstico de lesões primárias localizadas abaixo da superfície brônquica e para o
estadiamento de câncer pulmonar pela amostra de linfonodos do mediastino. A lesão é aspirada com agulha retrátil que passa através de um cateter flexível adaptado ao broncoscópio. É um método bom para
distinguir carcinoma de pequenas células dos carcinomas de não-pequenas células.
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Punção aspirativa transesofágica
Feita com o endoscópio através da passagem de uma agulha pelo esôfago. Sua acuidade diagnóstica é de 70% a 80% que se aproxima da punção aspirativa transbrônquica guiada por ultrassom (84% a
96%).
Punção aspirativa percutânea
Método alternativo para biopsia cirúrgica, pois apresenta mínima morbidade, facilidade e rapidez no diagnóstico. Seu principal objetivo é diferenciar o carcinoma de pequenas células daqueles de
não-pequenas células. Geralmente é realizada por radiologistas, utilizando o ultrassom ou a tomografia
computadorizada como guia. A intervenção cirúrgica pode ser evitada em mais de 50% dos pacientes com
suspeita clínica de câncer pulmonar. O pneumotórax é a complicação mais comum.
Contraindicações da Punção Aspirativa
• Diátese hemorrágica.
• Terapia com anticoagulante.
• Hipertensão pulmonar severa.
• Tosse incontrolável.
• Enfisema avançado.
• Suspeita de malformação arteriovenosa.
• Paciente não cooperativo.
• Suspeita de cisto hidático pulmonar.
4.3.4 Neoplasias malignas do pulmão (carcinomas broncogênicos)
O câncer pulmonar é considerado, em todo mundo, o inimigo público número um e a neoplasia
maligna letal mais comum, tanto em homens quanto em mulheres. Estima-se que haja 1.2 milhões de casos novos por ano e 1.1 milhões de mortes por ano. Nos homens, cerca de 85% a 90% dos casos podem
ser atribuídos ao cigarro. Infelizmente, o hábito de fumar tem aumentado nos países recentemente industrializados, particularmente na Ásia e na Europa, e o aumento da sua prevalência entre mulheres jovens é
preocupante. Embora tenha havido declínio na taxa de mortalidade, em alguns países desenvolvidos que
fizeram programas de controle, o prognóstico ainda é pobre na maioria dos países com uma sobrevida
de 10% em cinco anos. Assim, a prevenção primária, ou seja, estimular aos que nunca fumaram a não
começar a fumar e aos fumantes a parar de fumar, permanece sendo a medida mais eficaz para a redução
da mortalidade.
As causas para o seu desenvolvimento são inúmeras. No entanto, a associação mais forte tem sido
com o uso do tabaco (80% a 90% dos casos de câncer do pulmão estão associados ao uso do tabaco) que
contém inúmeras substâncias carcinógenas, tais como compostos radioativos e agentes iniciadores da
carcinogênese. Dentre os muitos carcinógenos do tabaco, o benzopireno é considerado um dos principais
causadores da mutação no gene TP53 (gene supressor tumoral) observada nos carcinomas pulmonares
dos fumantes. Outros fatores que podem estar envolvidos no desenvolvimento do carcinoma pulmonar
incluem: radiação, gás radônio, poluição do ar, exposição ocupacional a metais (arsênico, níquel), à sílica
cristalina e aos compostos de níquel como o benzeno e o cloreto de vinil. Exposição ao asbestos potencializa o efeito do tabaco. Vírus e oncogenes virais também podem estar associados ao carcinoma pulmonar.
O carcinoma pulmonar geralmente afeta indivíduos que estão acima dos 40 anos e apresenta um
pico de incidência em torno dos 60 anos. Tosse, dispneia, rouquidão, hemoptise ou pneumonia são um dos
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principais sintomas. Em alguns pacientes assintomáticos, no entanto, os carcinomas podem ser diagnosticados incidentalmente em exames de imagem
Histologicamente, os carcinomas pulmonares podem ser agrupados nos seguintes tipos: carcinoma escamoso, adenocarcinoma, carcinoma de grandes células e carcinoma de pequenas células
Estes carcinomas frequentemente apresentam heterogeneidade histológica, ou seja, em uma lesão,
podem ser identificados mais de um tipo histológico.
a
b
Figura 48 a - Adenocarcinoma bem diferenciado do pulmão, 200x. Lavado brônquico. Núcleo grande (seta preta) e nucléolo
proeminente (seta vermelha).
b - Adenocarcinoma bronquíolo alveolar, 200x. Discreta atipia nuclear (seta preta) e citoplasma delicado (seta verde).
a
b
Figura 49 - Carcinoma escamoso bem diferenciado. Escovado brônquico, 400x.
a - Célula com citoplasma queratinizado (seta).
b - Escamas córneas em área de necrose tumoral (seta).
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•••••••••••••••••••
a
b
Figura 50 - Carcinoma de pequenas células. Escovado brônquico, 400x.
a - Amoldamento nuclear (seta preta) e cromatina em “sal e pimenta” (seta verde).
b - Mitose atípica (seta).
O escrutínio dos esfregaços deve considerar que a presença de abundante celularidade e de
grupamentos grandes com células apresentando núcleos maiores que o núcleo das células brônquicas, ainda
que uniformes, deve levantar a suspeita de malignidade. A análise citológica deve ser bastante criteriosa
sempre considerando a heterogeneidade destes tumores, para que se faça uma correta classificação.
Do ponto de vista clínico, a classificação em carcinoma de pequenas células e em carcinoma
de não-pequenas células é fundamental para o planejamento terapêutico, uma vez que os carcinomas
de pequenas células apresentam comportamento mais agressivo, pois crescem rapidamente e não são
ressecáveis cirurgicamente. Com o desenvolvimento de novas terapias para tipos específicos de carcinoma
pulmonar, a distinção histológica e mesmo molecular está se tornando a cada dia mais importante para o
tratamento.
Padrões comparativos de benignidade e malignidade dos aspirados (PAAF) do pulmão
Benignidade
Poucas
Muitas
Arranjos
Organizados, ordenados e com
coesão
Desorganizados, com superpopulação e sem coesão
Relação núcleo/citoplasma
Dentro da normalidade
Altos índices da relação
Aumento nuclear
De quatro a seis vezes menor
Em geral, seis vezes maior
Membrana nuclear
Suave
Irregular
Cromatina
Fina a grosseira, mas regular
Irregular e grosseira
Cílios
Presentes
Ausentes
Presença de células atípicas
Malignidade
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4.4 Líquidos
A pleura é uma delicada membrana serosa que reveste o pulmão (pleura visceral) e a parte interna
da parede torácica (pleura parietal). A pleura visceral e a parietal estão em continuidade e formam um
espaço virtual entre elas. Uma pequena quantidade de líquido está presente no espaço pleural que age
como lubrificante para facilitar os movimentos respiratórios. A pleura normal possui uma camada única
de células mesoteliais com uma pseudomembrana que repousa num tecido conjuntivo. Neste tecido
conjuntivo podemos encontrar arteríolas, vênulas e nervos (periféricos, simpáticos e parassimpáticos). A
estrutura, a função e as doenças do pericárdio e peritônio são similares as da pleura.
Células mesoteliais
É muito importante saber reconhecer as células mesoteliais benignas, pois elas podem ser
confundidas com malignidade (particularmente adenocarcinoma), especialmente quando são reativas ou
aparentemente atípicas, como frequentemente se apresentam. As células mesoteliais são células epiteliais
derivadas do mesoderma. Quando normais ou não reativas, são vistas na PAAF como arranjos planos e
ordenados, apresentando citoplasma e bordos celulares definidos com espaços ou “janelas” proeminentes
entre elas. Os núcleos não reativos são paracentrais, usualmente uniformes, redondos a ovais, com
cromatina fina e delicada e nucléolos infrequentes. Alterações reativas das células mesoteliais são comuns.
Além dos arranjos planos e células isoladas, grupos tridimensionais com contornos em rosetas ou grupos
papilares podem ser vistos. As células reativas apresentam variações pleomórficas (forma e tamanho). O
citoplasma dessas células é denso na parte central e delicado e claro na borda. Os núcleos são centrais ou
paracentrais com contorno irregular e nucléolo proeminente. As doenças mais frequentes do mesotélio são
infecções e neoplasias.
Mesoteliomas benignos
São raros na pleura e mais comuns no peritônio. Em geral o tumor cresce como um processo papilar recoberto por uma ou mais camadas de células mesoteliais. Na PAAF a celularidade é abundante com
arranjos de células mesoteliais reativas ou atípicas. Os mesoteliomas benignos fibrosos são mais comuns
na pleura (visceral) que no peritônio e uma das principais características é o predomínio dos fibroblastos
em relação às células mesoteliais. A celularidade é variável. Algumas lesões são muito vascularizadas
resultando num aspirado hemorrágico. As células são fusiformes, lembrando fibroblastos e núcleos desnudos podem ser vistos. Fragmentos de estroma metacromático frequentemente estão presentes. Mitoses
não são vistas. Em alguns casos a celularidade pode ser maior, com células moderadamente pleomórficas
e com cromatina grosseira.
Mesoteliomas malignos
A pleura é o local mais frequente dos mesoteliomas malignos, mas estes também podem ocorrer
no pericárdio e peritônio. Na PAAF as amostras são usualmente celulares, e os achados citológicos podem mostrar alterações puramente epiteliais, bifásicas (epiteliais e células fusiformes) até anaplásicas.
O padrão bifásico é muito característico, mas nem sempre está presente. Alta celularidade com papilas
abundantes e achados clínicos favoráveis ajudam no diagnóstico. O tipo mais comum do mesotelioma
maligno é o carcinomatoso. Os aspectos celulares podem ser mínimos ou inequívocos de malignidade. As
células formam agrupamentos planos ou tridimensionais, papilares ou do tipo túbulo acinares, mas podem
ser pouco coesas sob a forma de células isoladas. O contorno celular varia de redondo a poligonal ou angular e pequeno componente de células fusiformes é comum. O citoplasma é abundante com bordos bem
definidos. Vacuolização pode estar presente e ser decorrente de natureza degenerativa ou conter mucina
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Caderno de Referência 2
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mesenquimal metacromática (ácido hialurônico). A presença de células epitelioides vacuolizadas sugere
adenocarcinoma. Corpos de psamomas e corpos de asbestos podem ser encontrados, mas nenhum deles é
específico para malignidade.
Figura 52 - Líquido pleural,
400x. Metástase de adenocarcinoma pulmonar. Núcleos atípicos com cromatina granular
e grosseira (setas).
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Apêndice
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Perfil dos autores
Catarina de Oliveira Neves
Médica, doutora em patologia pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp); professora
adjunta e Chefe do Departamento de Patologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal
de Pernambuco (UFPE), atua na área da citopatologia do Programa de Residência Médica do Hospital das
Clínicas da UFPE.
Fátima Regina Gomes Pinto
Médica, especialista em citopatologia; citopatologista do Serviço de Patologia do Trato Genital
Inferior do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP) e do Laboratório da Mulher do Laboratório
Central de Saúde Pública (Lacen-PE) da Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco.
Letícia Maria Correia Katz
Médica, especialista em citopatologia pela Sociedade Brasileira de Citopatologia e Associação
Médica Brasileira; mestre em Saúde Materno Infantil pelo Instituto Materno Infantil Prof. Fernando
Figueira (IMIP-PE); citopatologista do Laboratório da Mulher do Laboratório Central de Saúde Pública
(Lacen-PE) da Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco e do Laboratório da Secretaria Municipal
de Saúde de Recife/PE; vice presidente da Sociedade Brasileira de Citopatologia; Vogal da Sociedade
Latinoamericana de Citopatologia (SLAC); revisora do Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina
Laboratorial (JBPML).
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