PORTO, 3 rd National Congress on Palliative Care
Palliative Care in Geriatrics
October 11. to 13. 2006
[email protected]
Bergen Red Cross Nursing Home, MD
University of Bergen,
KAVLI`S Research Center for Dementia
Greetings from Norway
Age – Distribution - Europe
80 years
100 years ago
Norway – life expectancy
Age
To day
Figure
Growth
2002
2050
>65
475 000
780 000
64%
> 80
201 000
406 000
102%
> 90
18 000
190 000
1100%
In 50 years
1
Quelle: World Population Prospects UNO 2002
Where are people dying?
% citizens elder than 60
45
42
36
35
30
40
24
25
2019
1980
22
18
18
16
15
1314
15
2050
5
0
Irland
Spania
Tschech
European changes
1956:
„
„
„
„
„
2006:
Dying at home
Family with children
Mother at home
Mean age 70
Woman caring at home
for their parents
„
„
„
„
„
„
Age 70 – 105
Multiple Chronic Diseases
Dementia/ Heart / Lung /
Dysfunction
Lack of: Resources /
Teaching or Research
Palliative Care
Dying in institutiones
Lack of children
Mother with profession
Mean age > 80
Women living longer
than men, needing care
Who will care for the old
women?
Pfl.H
20
Haus
10
10
0
Norw
0
Kr.H
30
30
20
10
Öster
50 50
4040
30
2000
10
Norw
60
50
33
30
60
60
41
40
20
(In %)
De
Ita
Pol
Diagnosis related: dependency
and need for care LANCET 2005
12
11,2
9,5
10
8,9
8
6
5
4
2,4
2
0
Dem
Apop
Deg
Hearth
Cancer
Europe – need for Palliative
Care for the frail Old
The demanding, frail Old
– needing Palliative Care
500 000
Cancer patients,
Age 20 – 70
Hospices,
Palliative Care Units,
Home Care
Multiple Resources,
Teaching, Research
30 millions
2
Dame Cicely Saunders
„
For me it was imminent to have the main focus
on Palliative Care for severe ill and dying cancer
patients.
„
I saw the need for proper Palliative Care for the
elderly, but the challenge was at that stage
overwhelming.
Dame Cicely Saunders
Bergen 1999
Avoid Suffering?
„
Incidence of severe suffering in the last
days and weeks of life:
– Cancer
– Other diagnosis
„
60-90%
55-80%
(11)
(6)
Relief of symptoms:
–
–
–
–
Hospital
Nursing home
Home
Palliative care
20-70%
0-30%
20-95%
70-95%
3
Use of feeding tubes in
nursing institutions
„
Germany, France, Austria
> 20 %
Doctors (D) and nurses (N)/1000 capita
16
14,8
14
„
USA
33%
„
Norway
<1%
12
10
„
D
7,3
8
6
N
6
Mostly persons with dementia who can
4
3,5
3,7
4,4
3,5
2,5
2
not longer speak for themselves
0
Nor
Ger
EU
Greece
Europe – Euthanasia
Legalisation of Euthanasia
European Population
„
„
„
„
Netherlands, Belgium, Switzerland
Who is next? (Luxembourg, France, UK?)
Misuse: Not only applied on request and for
the dying, also for: depressed, dementia,
old, children
Important indications for active euthanasia
are relatives suffering and patients loss of
dignity
Bergen Red Cross Nursing Home
Palliative Care and Research
„
174 beds
3 Long term (87 pat.)
Dementia care (46 pat.)
Palliative Care (8 pat.)
Longterm hospice (11 pat.)
Rehabilitation (22 pat.)
„
Age: mean 87 years
„
„
„
„
„
MULTIDISCIPLINARY
„ 3 (6) doctors
„ Practical nurses 30%
„ Licensed practical
nurses 70%
„ 4 Physical therapists
„ 2 Occupat. therapists
„ 1 Music therapist
„ 1 Priest
„ >60 volunteers
650 Mill.
Number of Dying
8 Mill
If all European countries would legalize
Euthanasia at the same level as the
250 000
Netherlands – Number who would
receive Euthanasia
Among them without Informed Consent
60 000
Who are the elderly in the NH?
7 active diagnoses/ patient n=198
„
„
„
„
„
„
Age
85,6
Women
82%
Dementia
77%
Heart
87%
Muskuloskletal 76%
Neurology
70%
„
„
„
„
„
Pain
Psychiatry
Uro/ Gyn/ Nephro
Gastro-Enterology
Cancer
62%
60%
47%
44%
27%
They need care, diagnostic, treatment over the whole
day, over the whole year.
National SINTEF - Rapport, 6/2003, BRKS
4
5
Our Standard for Sufficient
Palliative Care
„
Withdrawal of unnecessary measures
„
Within 24 hours excellent:
– Review and relief of pain and symptoms
– Communication to patient, relatives, staff
„
„
„
– Total care - day and night
„
– Planning and documentation
„
„
Is the patient dying?
„
Drugs – only apply drugs which contribute
to improved quality of life
i.v. Fluids or Feeding
Oxygen
Sucking
Prolonging of suffering?
Bed-sore measures?
Physical therapy?
Symptom relief – the last hours and days of life
All drugs can be given subcutaneous – also in a syringe driver
Drug
Indication
Dose
Daily dose
Morphin
Pain, dyspnoe
5-? mg every 4.th hour
(30 – 60 - ? mg)
Scopolamine Death rattle, bowel
obstruction
Haloperidol
Nausea, delirium
Haldol
Midazolam
Dormicum
0.3-0.6 mg up to x 4
(0.6 – 2.5 mg)
0.5 – 2.5 mg x 1-2
( 1 – 5 mg)
Panic, anxiety,
delirium
2.5 – 5 mg up to x 4-6
(5 – 10 - ? mg)
DRUGS
Last 24h – Use of drugs in %
Nursing Home: Before (107), After (179), Palliative U (148)
100
83
80
91
58
60
Nurs-a
37
40
20
Nurs-b
27
9
0
0
morph
scopol
2
7 11
halop
Pall
12
3
midazol
Husebø. Old and given up for dying? Palliative care in nursing homes.
Illness, Loss and Crisis 2004;1:75-89.
6
National Project:
Palliative Care for Older Persons
„
„
„
„
„
Competence and continuity
Physicians round a clock/year
Teaching and education in the NH and in Norway
Publication of national standard for palliative care
for the elderly (2002)
Research projects in the NH
–
–
–
–
–
The Staffs Dignity?
Pain and dementia
Symptom control
Music therapy and dementia
AD everyday practice
Drug studies
Pain?
Dementia - Prevalence
„
Worldwide: 24.3 mill. patients with dementia
Every year: 4.6 mill. new cases
„
Europa: 10 mill. patients with dementia
„
– 2% of population
– 4% of population 2040
Pain and Dementia
„
Elderly have more acute and chronic pain
than younger people, but report less pain
(Weiner, 2004; Brattberg, 1997).
„
Self-report pain assessment tools cannot
be used in patients with severe dementia
(Closs, 2004)
„
China, Asia, Latinamerica
„
– Ca. 350% increase into 2040
Ferri CP. Lancet 2005
Patients with severe dementia receive 1/3
part of pain medication and significant less
pain relief (Cohen-Manfield,2002).
7
Pain in the nursing home
1987 – 10/06
www.pubmed.org
pain
357 922
pain + dementia
pain + dementia + nursing home
717
92
Pain Behaviour
• Vocalization
• Facial Expression
pain + dementia + nursing home +
europe
14
• Defence
MOBID - Pain Scale
„ Mobilization
„ Observation
„ Behaviour
„ Intensity
„ Dementia
MOBID Pain Scale
Mobilization - Observation - Behaviour – Intensity - Dementia
„
„
„
„
Nurse-administered pain assessment tool
MOBID makes pain visible by active, guided
movements
Based on registration of pain behaviour
indicators referred to pain intensity
Registration of visceral pain, headache and
skin problems
8
9
Who I am?
10
Opióides: classificação
Alcalóides naturais
- morfina
- codeína
- tebaína
Semi-sintéticos
- diacetilmorfina
- oxicodona
- hidrocodona
- dihidrocodeína
- oximorfona
- nalorfina
- naloxona
- naltrexona
Novas drogas:
por que usar metadona, oxicodona ...
Sintéticos
fenilpiperidinas
- petidina
- fentanil
- alfentanil
- sulfentanil
- remifentanil
- ketobemidona
- carfenanil
- tilidina
- loperamida
- difenoxilato
benzomorfanos
- pentazocina
oripavinas
- buprenorfina
- etorfina
mofinanos
- butorfanol
- nalbufina
- levofarnol
- levometorfan
difenilpropilamidas
- propoxifeno
- dextropropoxifeno
- metadona
- dexromoramida
[email protected]
Flórez J, Faurá C.C. Medicina del Dolor; 1997
Opióides
Força e Consistência da evidência e graus de recomendaçao
(Agency for Healthcare Policy and Research, EE.UU)
Láudano
tintura alcoólica de ópio – Paracelso [1493-1541]
Morfina
isolada 1804 – Friedrich Whilhelm Adam Sertürner →1853
Oxicodona
sintetizada 1916 → OxyContinTM 1995
Metadona
sintetizada 1937 – Max Bockmühl y Gustav Ehrhart
Nível
Tipo de evidência
Ia
Ib
IIa
evidência obtida em metanálise de ensaios clínicos randomizados.
evidência obtida ao menos de um ensaio controlado e randomizado.
evidência obtida ao menos um estudo controlado bem desenhado sem
randomização.
evidência obtida de ao menos outro tipo de estudo quase-experimental
bem desenhado.
evidência obtida de estudos descritivos não-experimentais bem
desenhados, como estudos comparativos, estudos de correlação e casoscontroles.
evidência obtida de informes ou opiniòes de comitês de especialistas e/ou
experiências clínicas de autoridades reconhecidas .
IIb
III
IV
Grau
Meperidina
sintetizada 1939
Fentanilo
sintetizada 1950s (Bélgica) → comercializada 1960s
DurogesicTM (EEUU 1991) (Bélgica 1997)
requer ao menos um ensaio controlado e randomizado como parte (do
corpus) da literatura de boa qualidade e homogeneidade globais referida a
una recomendação específica.
B
requer disponibilidade de estudos clínicos bem realizados, porém ensaios
(Iia,IIb,III) clínicos randomizados sobre o tema da recomendação.
C
requer evidência obtida de informes ou opinióes de comitês de
(IV)
especialistas e/ou experiências clínicas de autoridades reconhecidas .
Indica ausência de estudos clínicos de boa qualidade diretamente
aplicáveis.
ActiqTM (EEUU 1990) (GB 2000)
Buprenorfina
Recomendação
A
(Ia,Ib)
sintetizada 1970
Opióides: uso
Opióides: uso
Klepstad et al. pain and pain treatments in Europe palliative care units. A cross sectional survey
from the European Aociation for Palliative Research Network. Pal Med 2005; 19:447-84.
Porta Sales et al. Evolución y resultados de la consulta externa de cuidados paliativos
en el Institut Català d’Oncologia: 2001-2005. [Med Pal(Madrid)]
III-B
n= 3.030 p. 143 centros, 21 países. (semana 23; 2000)
III-B
n= 581 p. pacientes em 2ª visita en consulta externa
%
%
80
70
60
50
40
30
20
10
0
35
30
25
20
15
10
5
Fentanilo
Oxicodona
Metadona
Tramadol
Morfina
Fentanilo
Oxicodona
Metadona
l
To
ta
05
20
20
04
03
20
S
Eu
G
F
B
E
Morfina
G
P
0
Buprenorfina
Codeina
Tramadol
1
Opióides: uso
Opióides e dor oncológica
O que sabemos?
Porta Sales et al. Evolución y resultados de la consulta externa de cuidados paliativos
en el Institut Català d’Oncologia: 2001-2005. [Med Pal(Madrid)]
Controle sintomático dos pacientes que tiveram 3 visitas consecutivas entre 2002 e agosto 2005.
Sintoma
1º visita
(%)
2ª visita
(%)
3ª visita
(%)
p*
N=553
≤4
>4
≤4
>4
≤4
>4
Dor
58
42
77,9
22,1
78,4
21,6
α=<0,0001
β=NS
∆=<0,0001
Anorexia
62,7
37,3
75,9
24,1
79,9
20,1
α=<0,0001
β=0,037
∆=<0,0001
Constipação
intestinal
70,8
29,2
78,4
21,6
83,0
17,0
α=<0,0001
β=0,004
∆=<0,0001
Insônia
66,3
33,7
79,9
20,1
83,9
16,1
α=<0,0001
β=NS
∆=<0,0001
Astenia
48,5
51,5
55,6
44,4
52,3
30,6
Ansiedade
59,7
40,3
66,9
33,1
69,4
10,6
α=0,008
β=NS
∆=NS
α=<0,0001
β=NS
∆=<0,0001
Depresão
59,4
40,6
70,0
30,0
70,3
29,7
α=<0,0001
β=NS
∆=<0,0001
Existem recomendações claras e aceitadas para seu uso em clínica:
Escada Analgésica da O.M.S.
Ventafridda et al. Cancer 1987;59:850-6 [III-B]
Schug et al. JPSM 1990;5:27-32 [III-B]
Agonia → Grond et al. JPSM 1991;6:411-22 [III-B]
Sanz Ortiz J. Med Pal 1994;1:15-22 [III-B]
10 a.
→ Zech et al. Pain 1995;65-76 [III-B]
Dor neuropática → Grond et al. Pain 1999;79:15-20 [III-B]
Domiciliar → Mercadante S. Cancer 1999;85:1849-58.[III-B]
Existe escassa evidência e sim experiência sobre o uso da E.A. OMS.
Jadad AR, Browman GP JAMA. 1995;274:1870-3. [Rev Sist]
Porta-Sales J, et al. Eur J Palliat Care 2003; 10:105-9 [Rev Sist]
Azevedo Sao Leao Ferreira K, et al. Support Care Cancer. 2006 Jun 8; [in press] [Rev Sist]
O uso de guias para o controle da dor oncológica é efetivo
Agency for Health Care Policy and Research Guidelines for Cancer Pain Management
Du Pen et al. J Clin Oncol 1999;17:361-70 [Ib-A]
Japanese Society for Palliative Medicine guidelines for cancer pain
Higara et al. Eur J Pain 2001;5(SupplA)103-8 [III-B]
α= sig entre 1ª y 2ª visita
β= sig entre 2ª y 3ª visita
∆= sig entre 1ª y 3ª visita
*p para a prova de categorias de Wilcoxon
Opióides e dor oncológica
Opióides e dor oncológica
O que sabemos?
O que sabemos?
Existe una moderada evidência de que é possivel iniciar opióides potentes em
pacientes previamente não tratados com opióides:
Morfina → Suresh Kumar K, et al. Palliat Med 2000;14:183-8.[III-B]
Fentanil → Vielvoye-kerkmeer, et al. JPSM 2000;19:185-92.[III-B]
Fentanil → Mystakidou K, et al. Oncology 2002;62:9-16.[III-B]
Metadona → Mercadante S, et al. JPSM 1999;18:188-92.[III-B]
Existe evidência entre alta e moderada de que não há diferença de eficácia
analgésica entre opióides débeis a doses altas e opióides potentes a doses baixas.
Dextropropoxifeno vs. morfina → Mercadante S, et al. JPSM 1998;15:76-81.[Ib-A]
Tramadol vs. morfina → Grond S, et al. JPSM 1999;18:174-9.[III-B]
Entre 10 – 30% dos pacientes com morfina têm analgesia pobre ou
efeitos secundários intoleráveis.
Kloke et al. Support Care Cancer 2000;8:479-86 [III-B]
Cherny et al. J Clin Oncol 2001;19:2542-54 [Rev Sist]
A eficácia da rotaçáo de opióide e/ou da mudança de via de administraçáo
é ≈ 60%.
Mercadante S, Bruera E. Cancer Treat Rev 2006;32:304-15 [Rev]
A variabilidade de resposta à morfina (outros opióides) está relacionada, em
grande parte, à carga genética individual, intervindo vários genes.
A morfina se continua considerando o “gold standard” dos opióides potentes
Uhr et al. Proc Natl Acad Sci 1999;96:7752-5
Ross et al. Pharmacogen J 2005;5:324-36
Hanks GW, et al. Br J Cancer. 2001;84:587-93.[Rev Sist]
Bolan et al J Pharmacol Exp Ther 2002;303:557-62
Opióides
Oxicodona: farmacodinâmica
Série de substâncias naturais e seus derivados sintéticos ou semi-sintéticos que se unem
a proteínas específicas de membrana denominadas receptores opióides (OR)
morfina
receptor opióide µ - MOR
receptor opióide δ - DOR
receptor opióide κ - KOR
orphan receptor-like 1 - ORL-1
- µ agonista (MOR)
- κ agonista (KOR) ?
Ross FB, Smith MT. Pain 1997;73:151-7 (ratas)
opióides endógenos
- encefalinas
- endorfinas
- dinorfinas
- endomorfinas
- orfaninas FQ
- met y leu-encefalina
- β-endorfina
- dinorfina A y B
- endomorfina 1 y 2
- nociceptina/OFQ
→ DOR, MOR
→ DOR, MOR
→ KOR, MOR
→ KOR, MOR
→ ORL-1
sinergia mofina 50% - oxicodona 50%
Ross et al. Pain 2000;84:421-8 (ratas)
opióides exógenos
2
Oxicodona: famacocinética
biodisponibilidade
União Proteínas plasmáticas
V1/2 eliminação
Metabolismo hepático
Oxicodona: estudos clínicos
Morfina
Oxicodona-CR
50% (35-75%)
36% (albumina)
2,5 -3h.
glicorinização
73% (60-87%)
46%
8 h.
(IR: 3h.)
O-demetilação
M-6-G, M-3-G, normorfina,...
(CYP 2D6) *→Oximorfona
N-desmetilação
Noroxicodona,
Noroximorfona
Excreção
Renal 90%
Biliar 10%
Renal
Oxicodona, noroxicodon =
Oximorfona (conjugada)
* ausência 5-10%
Kalso E. JPSM 2005;29:S47-S56 [Rev]
Oxicodona: estudos clínicos
Reid et al. Oxycodone for cancer-related pain- Meta-analysis of randomized
controlled trials. Arc Intern Med 2006;166:837-43
Ia-A
ƒ Objetivo
Avaliar eficácia e segurança da oxicodona na dor oncológica
ƒ Material & Método
Revisáo sistemática de RCT
ƒ Resultados
4 estudos (n=160) Seguimento 10 – 14 dias
Heiskanen & Kalso Pain 1997;73:37-45
Hagen & Badul. Cancer 1997;79:1428-37
Mucci-LoRusso et al. Eur J Pain 1998;2:239-49
Bruera et al. J Clin Oncol 1998;16:3222-9
Sem diferenças médias na dor
Associação sig. (p=0,01) oxicodona com xerostomia e tontura
ƒ Conclusões
A eficácia e segurança da oxicodona são similares à da morfina
Oxicodona: estudos clínicos
Oxicodona- CR cada 12 = Oxicodona- IR cada 6 horas
Oxicodona-CR vs. Morfina-CR (câncer): igual eficácia. Baixa biodisponibilidade
de mfn. Metabolismo alterado por insuf. hepática. CYP2D6 (PM) em oxc.
Parris et al. JPSM 1998;16:205-11 [Ib-A]
Heiskanen et al. Acta Oncol 2000;39:941-7 [Ib-A]
Stambaugh et al. J Clin Pharmacol 2001;41:500-6 [Ib-A]
Oxicodona-CR e Oxicodona-IR são igualmente eficazes e seguras na titulaçáo
até una analgesia estável (dor oncológica e não oncológica)
Salzman et al. JPSM 1999;18:271-9 [Ib-A]
Oxicodona obtém na ROP um beneficio de em 79% dos pacientes sem resposta
à mfn. (taxa resposta mfn. a primeira linha 74%)
Riley et al. Suport Care Cancer 2006;14:56-64[III-B]
Oxicodona-CR (5mg/12h) é eficaz e segura no controle da dor em pacientes
com dor oncológica (opioid-naïve)
Koizumi et al. Jpn J Clin Oncol 2004;34:608-14 [III-b]
Oxicodona: poliopioterapia
Oxicodona-CR, morfina-CR, fentanilo-TTS não mostram diferenças no alívio da
dor ou constipaçáo intestinal (estudo aberto retrospectivo sobre 12.000 pacientes
terminais)
Weschules et al. Pain Med 2006;7:320-9 [III-B]
Oxicodona: conclusões
Oxicodona- CR vs. Morfina-CR + DE: morfina-IR.
Os pacientes con OxCR requerem un 38% menos DE
< náuseas/vômitos (p< 0,05)
Lauretti et al. Br J Cancer 2003;89:2027-30 [Ib-A]
Há una alta evidência de que a Oxicodona dispõe de un perfil
de eficácia e segurança muito similar à Morfina.
Não há evidência de sinergismo entre Oxicodona e Morfina
em humanos.
Em voluntários sãos não se observa sinergia
morfina+ oxicodona (CPT) na magnitude,
latência nem tolerância da dor
Há moderada evidência de que a Oxicodona é una boa
alternativa para os pacientes que não respondem à Morfina
Grach et al. Br J Clin Oncol 2004;58:235-42 [Ib-A]
3
Metadona: farmacodinâmica
morfina
Metadona: farmacocinética
- µ agonista
- δ agonista
- antagonista NMDA
- Inibe recaptação 5-HT, Norepinefrina
biodisponibilidade
União Proteínas plasmáticas
V1/2 eliminação
Metabolismo hepático
Morfina
Metadona
50% (35-75%)
36% (albumina)
2,5 -3h.
glicorinizaçáo
80% (41-99%)
89% (α1glucoproteina)
15-60 h
N-desmetilação
M-6-G, M-3-G, normorfina,...
(P450: CYP3A4, CYP1A2,
CYP2A6)
Sem metabolitos ativos
Acúmulo em gordura
Renal 90%
Biliar 10%
Renal 30% (⇑pH<6)
Biliar 60%
Metadona (L-D)
L-MTD agonista opióide
D-MTD agonista opióide débil
L-MTD inibe recaptação 5-HT, Norepinefrina
L/D-MTD antagonista NMDA
Excreção
Davis et al. Support Care Cancer 2001;9:73-83 [Rev]
Inturrisi et al. Clin J Pain 2002;18:S3-S13 [Rev]
Davis et al. Support Care Cancer 2001;9:73-83[Rev]
Inturrisi et al. Clin J Pain 2002;18:S3-S13 [Rev]
Metadona: farmacocinética
Metadona: estudos clínicos
fármaco
lugar
ação
ADT (desipramina)
IRSS
fluvoxamina
paroxetina
sertralina
fluoxetina
venlafaxina
inibição competitiva CYP2D6
⇑ADT
Antifúngicos
fluconazol/ketoconazol
Anticomiciais
carbamacepina
fenobarbital
fenitoina
Neurolépticos
risperidona
Álcool
Tabaco
Nicolson AB. Methadone for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD003971.
última revisão 24/02/04
inibe CYP1A2 + CYP 3A4
inibe CYP1A2 + CYP2D6 + CYP 3A4
inibe CYP1A2 + CYP 3A4
inibe CYP1A2 + CYP2D6 + CYP 3A4
inibe CYP1A2
⇑MTD
inibe CYP3A4
⇑MTD
indutor CYP3A4
⇓MTD
indutor P450
metabol MTD
indutor CYP1A2
⇓MTD
⇑MTD
⇓MTD
Ia-A
O: eficácia e segurança MTD em dor oncológica
M: MEDLINE 1966-2002
EMBASE 1980-2002
CancerLit 1993-2002
CINAHL 1982-2002
Cochrane data base
R: 8 ensaios controlados randomizados (5 duplo-cego, 2 cruzados). Sem placebo.
n= 326 p.
C: MTD eficácia y segurança similares à MFN.
Advertência: seguimento breve; não reproduzem clínica; risco de ES graves
na administraçáo crônica.
Davis et al. Support Care Cancer 2001;9:73-83 [Rev]
Metadona: estudos clínicos
Metadona: rotação opióide
Sem dif.sig. em eficácia Metadona vs. Morfina como opióide potente de 1ª linha.
(> drop-outs com Metadona por efeitos adversos; 22% vs. 6% p< 0,019)
Bruera E, et al. J Clin Oncol 2004;22:185-92 [Ib-A]
Metadona é segura e eficaz no uso domiciliar, tanto como tratamento de base,
como opióide para dor episódica. (requer seguimiento atento)
Fisher K, et al. JPSM 2004;28:619-25.[IIb-B]
Mercadante S, et al. JPSM 1999;18:188-92. [III-B]
Mercadante S, et al. Ann Oncol 1996;7:613-7.[III-B]
Metadona é segura e eficaz.
Morfina → Metadona
Mercadante et al. J Clin Oncol 2001;19:2898-04 [III-B]
Frendheim et al. JPSM 2006; 32: 180-5 [III-B]
Tse et al. Palliat Med 2003;17:206-11 [III-B]
Fentanil → Metadona
Benitez-Rosario et al. Cancer 2004;101:2866-73.[III-B]
Fentanil ↔ Metadona
Mercadante et al. J Clin Oncol 2005;23:5229-34 [III-B]
Hidromorfona → Metadona
Bruera et al. Pain 1995;62:141-6 [III-B]
Metadona sem evidência de maior eficácia na dor neuropática (indícios)
Gagnon B, Bruera E. JPSM 1999;18:120-5. [III-B]
Altier et al. Clin J Pain 2005;21:364-9 [III-B]
Em modelos animais, l-MTD tem un maior efeito antialodínico mecânico
e térmico, que morfina y oxicodona (d-MTD não ativa). Testes não em dor neuropática
metadona ≈ oxicodona > morfina.
Tem limitações?
Moryl et al. Pain 2002;96:325-8. [III-B]
Ausência de protocolo uniforme
Lemberg et al. Anest Analg 2006;102:1768-74
4
Metadona: uso clínico
Metadona: uso clínico
Primeira linha
Dose inicial: 3-5 mg/8h/vo
sc* – ev : 1/2
Rotação
“ à italiana” Via Oral
DE: 1/6 dose total diária
DE: 100% dose horária- lock-out 20’
MFN
-Ajustar dose segundo Σ dose extras/dia (3 dias) até estado equilibrio ≈ 10-15 d.
Sinais intoxicaçáo
Dor controlada
# mudar posologia
-sonolência
- diaforese
- náuseas
Día 1
parar
Dor não controlada
# mudar posologia e
⇑ 33% dose diária.
# revisar
c/12 h.
MTD
4:1 morfina < 90 mg /d
8:1 morfina 90 –300 mg /d
12:1 morfina > 300 mg /d
DE: 1/6 dose total diária até un máximo de
3 DE ao dia.
5:1 * < 120 mg/d
-> estado equilíbrio: DE con morfina / fentanil
Ripamonti C, et al. J Clin Oncol 1998;16:3216-21 [IIa-B]
Se> 3 DE x 2 d. consecutivos ⇑ 33% dose diária.
*Mercadante S, et al. J Clin Oncol 1999;17:3307-12 [III-B]
Porta J, et al. MCS 2004 [TB]
Bruera E. et al. Pain 1991;45:141-3. [IV-C]
Bruera E, et al. Oncology 1999;13:1275-82 [IV-C]
Metadona: uso clínico
Metadona: conclusões
Rotação
“ à canadense” Via Oral
Há alta evidência de eficácia analgésica similar à morfina
Dor moderada-intensa (em primeira linha)
Opióide de 2 ª - 3 ª linha (ROP)
Bruera E, et al. Oncology 1999;13:1275-82 [IV-C]
Bruera E, et al. Cancer 1996;78:852-7 [III-C]
“ à britânica” Via Oral
“ à alemã” Via Oral
Morley J, et al. Pain Rev 1998;5:51-8.[IV-C]
Nauck F,et al. J Eur J Pall Care. 7th EAPC Congress 2001.
Maior risco intoxicaçáo / requer supervisão rigorosa
Não comprovado como opióide de eleição para dor neuropática
Aplicação tópica
colutório
MTD 1mg/cc. Colutórios de 5 cc
Difenidramina 2,5 mg/cc
Nistatina
100.000 u/cc
DXT
4mg
Água destilada
120cc
30cc
Moderada evidência eficácia depois ROP com diferentes opióides,
tanto por dor quanto por efeitos secundários.
50cc
Gallagher R, et al. JPSM 2004;27:390-1[carta] [IV-C]
Ausência de esquema de titulacão, nem de ROP uniforme
- úlceras cutâneas
MTD 100mg/10gr (pó Stmahesive ®)
Gallagher R, et al. Clin J Pain 2005;21:190-2 [IV-C]
Conclusões Finais
Não existe evidência de que Metadona nem Oxicodona sejam
mais eficazes que morfina para dor oncológica.
A determinaçáo de morfina como primeiro opióide, se basea mais
na práctica que na evidência.
Não existe evidência de sinergismo entre opióides em humanos.
Nem todos os pacientes se beneficiam dos mesmos opióides
por isso, un maior ‘armamentarium’ oferece maiores possibilidades
de um melhor controle da dor.
www.iconcologia.net
Há muitas perguntas esperando resposta...
5
Introduction
A global view: Delivering palliative
care to children in the 21st century
Palliative care and palliative medicine:
How should it be delivered ?
Porto, 12th October 2006
Dr Richard Hain
LATCH Senior Lecturer in Paediatric Palliative Medicine
Cardiff University School of Medicine, Wales, UK
Introduction
Children should
be cared for by
Children should
be cared for by
paediatricians
paediatricians
Children are not small adults…
BUT
…and the more holistically one looks,
the less they resemble adults !
good
palliation needs
specialist
training
Introduction
Introduction
Paediatricians need to specialise in
palliative medicine in children
Palliative care and palliative medicine:
How should it be delivered ?
or
Seek advice from adult palliative
medicine colleagues in caring for
dying children
•
•
•
•
Who needs it ?
What do they need ?
Who provides it ?
Where are they ?
1
(Hain Palliat Med
2005)
Introduction
Group I
Palliative care and palliative medicine:
How should it be delivered ?
Reported
but not
referred
4
Referred to
palliative
medicine
25
Total
3
15
18
10
5
15
16
13
29
Group II
•
•
•
•
29
(eg cancer)
(eg Duchenne)
Who needs it ?
What do they need ?
Who provides it ?
Where are they ?
Group III
(eg MPS)
Group IV
(eg cerebral
palsy)
RCPCH group
I
II
III
IV
I
II
III
IV
Introduction
Palliative care and palliative medicine:
How should it be delivered ?
•
•
•
•
Who needs it ?
What do they need ?
Who provides it ?
Where are they ?
RCPCH group
I
II
III
RCPCH group
IV
Coordination of community services
Coordination of community services
2
3
2
1
Physical symptom management
Physical symptom management
5
4
5
1
Support for family (psych/emo/spiritual)
Support for family (psych/emo/spiritual)
2
1
2
4
Support for child (psych/emo/spiritual)
Support for child (psych/emo/spiritual)
2
8
7
6
Practical/financial support
Practical/financial support
6
6
5
7
Respite
Respite
1
1
2
1
‘Care at time of death’
‘Care at time of death’
9
4
7
6
Bereavement care
Bereavement care
8
8
10
10
Discussing prognosis with child
Discussing prognosis with child
10
10
9
7
Discussing prognosis with family
Discussing prognosis with family
7
6
1
5
2
RCPCH group
I
II
III
IV
Coordination of community services
2
3
2
1
Physical symptom management
5
4
5
1
Support for family (psych/emo/spiritual)
2
1
2
4
Support for child (psych/emo/spiritual)
2
8
7
6
Practical/financial support
6
6
5
7
Respite
1
1
2
1
‘Care at time of death’
9
4
7
6
Bereavement care
8
8
10
10
Discussing prognosis with child
10
10
9
7
Discussing prognosis with family
7
6
1
5
What does this tell us ?
Two groups of needs:
• Generic to all groups
–
–
–
–
Physical symptom control
Respite
Coordination of services
Emotional/psychological/spiritual support
• Specific to some groups
Introduction
Palliative care and palliative medicine:
How should it be delivered ?
•
•
•
•
Referred to PPM
Paediatricians’ report
Who needs it ?
What do they need ?
Who provides it ?
Where are they ?
Referred to PPM
11
33
All children in Wales
needing active
palliative care
Paediatricians’ report
6
8
24
9
135
Under a children’s hospice
Under a children’s hospice
3
Referred to PPM
33
Paediatricians’ report
11
Referred to PPM
58 (26%)
24
6
Total number
in 9Wales = 226
8
135
33
Paediatricians’ report
11
24
50 (22%)
6
Total number
in 9Wales = 226
8
26
158 (70%)
Under a children’s hospice
Families, child,
young person
Other
specialists
Special
school
staff
Children’s
hospice
Oncology
outreach
nurses
Paediatric
palliative medicine
specialist
Non-oncology
outreach
nurses
Family doctor/paediatrician
in community
Introduction
Under a children’s hospice
Infectious
Families, child,
disease
Macmillan
Children’s
young
person
Pain teams
specialists
nurses
hospice
staff
Chaplains
Paediatric
OtherPaediatric
Oncology
oncologist
Geneticists
specialists
Adultoutreach
Comple- gastroenterologists
Community
nurses
oncologists
mentary
paediatricians Paediatric
therapists
Specialist
with
interest
Paediatric
Special
nephrologists
palliative medicine
school
Special Paediatric
Specialist in PPC Speech
specialist
staff
school cardiologists
therapists
Clinical
Other
staff
Community
psychologists
paediatricians
Community
GPs Non-oncology
psychiatric
outreach
Children’s nurses
nurses
Paediatric
nurses
Physio-hospice
Adult
palliative
anaesthetists
therapists PaediatricFamily doctor/paediatrician medicine
respirologists Clinical
nurse
in community
physicians
specialists
Where are they ?
Palliative care and palliative medicine:
How should it be delivered ?
•
•
•
•
Who needs it ?
What do they need ?
Who provides it ?
Where are they ?
4
Where are they ?
• Most of my patients are at home most of
the time.
• I see them at home > hospice >
outpatients > school > hospital inpatient.
• Most children die at home…
• …but choice is important.
• At least 40% children needing palliative
care will never enter a hospice (Hain
2005).
Summary
• Child with LLC is usually at home or at
school.
• Death is usually at home or hospital; hospice
admissions are primarily for respite.
• Choice of place of death is important.
• Good palliative care needs medical as well as
nursing (and other) support.
Summary
We need to develop a model of palliative
care that allows:
• Care to follow child, wherever they are
• Good access to specialist medical and
nursing expertise in palliative care
• Choice for family and child of inpatient or
outpatient-based management.
5
Formação de Enfermeiros em
Cuidados Paliativos
III CONGRESSO NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS
FORMAÇÃO DE ENFERMEIROS
EM
CUIDADOS PALIATIVOS
„
„
Deverão existir competências
específicas?
Deverá existir formação específica?
Enf.º Manuel Luís
Prof. Adjunto E.S.E.S.F.M.
Membro da A.N.C.P.
[email protected]
2
“Protection of the rights of man and the
dignity of the terminally ill and the
dying”
“Peaceful Death”
• 15 competências necessárias para os
enfermeiros proporcionarem cuidados de
alta qualidade aos doentes e seus
familiares durante o processo de fim-devida e preparação para a morte
(American Association of Colleges of Nursing – 1997)
• “… a obrigação de respeitar e preservar a
dignidade da pessoa com doença terminal
ou em agonia deriva da inviolabilidade da
dignidade humana em todos os estádios
da vida. Este respeito e protecção
encontra a sua expressão na criação de
uma adequado ambiente que proporcione
ao doente morrer com dignidade”
(Recomendação 1418 do Conselho da Europa-1999)
3
“Hospice
Palliative
Care
Standards of Practice”
Nursing
• “Conhecimentos,
perícias
e
atitudes
especializadas são componentes integrais
e fundamentais para a promoção do
conforto e cuidados ao doente com doença
avançada e sua família”
• “O corpo de conhecimentos próprios da
enfermagem em cuidados paliativos inclui
controlo da dor e outros sintomas, suporte
psicossocial, sofrimento e luto”
(Canadian Hospice Palliative Care Association – Nursing Standards Committee – 2002)
5
4
“Organização de Cuidados Paliativos”
• “… os cuidados paliativos devem ser
incluídos na formação pré-graduada de
médicos e enfermeiros… devem existir
programas de formação pós-graduada,…
assim como para especialistas”
• “todos os profissionais envolvidos devem
ser adequadamente formados…”
• “idealmente deverá haver três níveis de
formação contínua (básica, intermédia e
avançada)…”
(Recomendação 24 do Conselho da Europa-2003)
6
1
“Programa Nacional de Cuidados Paliativos”
• “com a complexidade das situações
clínicas, a variabilidade das patologias, o
manejo de um largo espectro terapêutico
e a gestão de um sofrimento intenso
requerem, naturalmente, uma preparação
sólida e diferenciada que deve envolver
quer a formação pré-graduada, quer a
pós-graduada dos profissionais que são
chamados à prática deste tipo de
cuidados, exigindo preparação técnica,
formação teórica e experiência prática
efectiva”
“A Guide for the Development of
Palliative Nursing Education in Europe”
• “A formação é um dos factores primários
para
a
sustentação
de
uma
profissionalização/especialização
da
Enfermagem de Cuidados Paliativos na
Europa”
(EAPC – Task Force for Palliative Nursing Education - 2004)
(DGS - 2004)
7
8
Formação de Enfermeiros em
Cuidados Paliativos
“Formação de Enfermeiros em Cuidados
Paliativos”
• “A formação é um dos alicerces
prestação de cuidados paliativos”
da
• a formação em cuidados paliativos
considera-se mandatória para todos os
enfermeiros que desempenham funções
assistenciais
„
Deverão existir competências específicas?
• SIM!
„
Deverá existir formação específica?
• SIM!
• COMO E POR QUEM?
(ANCP – Recomendações - 2006)
9
10
Princípios do Planeamento da
Formação
„
Questões Preliminares no
Planeamento
Medicina paliativa e cuidados
paliativos
„
„
„
Princípios da andragogia
„
Planeamento organizacional
„
Articulação entre locais prestadores
de cuidados e instituição formadora
„
„
„
Consciência das politicas de saúde e
de formação
„
11
O plano de formação responde às
necessidades existentes?
Tem em conta os potenciais recursos e
fontes disponíveis?
Os objectivos, conteúdos e
efeitos/resultados são relevantes?
A metodologia implementada reflecte os
princípios da andragogia?
A avaliação é claramente indicada como
integrante do processo de aprendizagem?
12
2
Princípios da Andragogia
„
„
„
„
„
„
Condições para Facilitador
Relevância das temáticas
Alicerces em experiências prévias
Participação activa
Aplicação prática evidente e focus nos
problemas
Estimulação da responsabilidade individual
Envolve atitudes reflexivas
„
„
„
• Problema – acção – reflexão
„
„
Baseia-se na confiança e respeito mútuos
Tem em conta os estilos de aprendizagem
„
• Sentimentos – acção – observação - pensamento
Formação contínua em cuidados paliativos
Preconiza e utiliza abordagem
multidisciplinar
Tem em consideração as características
das dinâmicas de grupos, técnicas de
comunicação, negociação e resolução de
conflitos
Abertura, respeito, empatia,
adaptabilidade e auto cuidado
13
14
Perfil do Facilitador
Tipologia da Formação
„
Confiar no grupo e nos elementos
„
Obter e clarificar objectivos individuais
„
Organizar e oferecer variedade de recursos
„
„
Responder às expressões e anseios do grupo
„
Ser participante activo no clima de grupo
„
Partilhar sentimentos e pensamentos
„
Ser líder e reconhecer limitações
(18-45 h)
• Pré-graduada
• Pós-graduada
Ser recurso flexível: mestre, conselheiro,
assessor
„
A - Básica
„
B - Avançada
Atitudes Paliativas
(90-180 h)
• Pós-graduada
„
C - Especialista
Unidades tipo I, II, III
(280 h + PC)
• Pós-graduada
(Carl Rogers)15
16
Condições para a aprendizagem e
mudança
Dimensões Programáticas
S. Saúde
„
Levar à consciência de insuficiências
„
Ajudar a criar clima de aprendizagem
„
Facilitação da informação
„
Feedback
Doente
„
Oportunidade para experimentar
C
„
Confluência dos factores
Sociedade
S. Saúde
Sociedade
S. Saúde
Sociedade
Equipa
Equipa
Família
Família
Doente
Doente
A
B
Equipa
Família
Auto cuidado – Comunicação - Ética
17
(De Vlieger, Gorchs; Larkin; Porchet -2001)
• Conhecimentos – oportunidade - motivação
18
3
III CONGRESSO NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS
“Nada
será
mais
efectivo
para
aumentar a qualidade de vida e
diminuir
o
sofrimento
que
a
implementação dos conhecimentos
acumulados no campo dos cuidados
paliativos”
Jan Stjernsward
Muito
Obrigado…
[email protected]
www.ancp.pt
(Formação de Enfermeiros em CP – Recomendações ANCP)
www.esesfm.pt
19
4
Necessidade…
As Necessidades dos
Doentes em Cuidados
Paliativos
‹ “Toda
a necessidade cria um estado
de
tensão
no
indivíduo,
uma
predisposição à acção sem nenhuma
direcção específica. Se surge uma
barreira, ocorre uma frustração pelo
não alcance do objectivo provocando
aumento de tensão e levando a um
comportamento
mais
desorganizado.”
Kurt Lewin
III Congresso Nacional
Cuidados Paliativos
2006
Helena Salazar
[email protected]
www.ancp.pt
As Necessidades Básicas
As Necessidades Básicas
‹ Uma
necessidade é básica quando:
Maslow
‹ fisiológicas
‹ protecção,
a sua ausência produz doença
¾ a sua presença evita a doença
¾ a sua restauração cura a doença
¾ sob certas condições é preferida pela
pessoa carente em detrimento de
outras satisfações
Maslow
¾
As Necessidades do Doente em
Cuidados Paliativos
1- Ser tratado como um ser humano;
‹ 2- Manter o sentido da esperança;
‹ 3- Ser cuidado por cuidadores que mantenham
esperança:
‹ 4- Expressar sentimentos e emoções sobre a
morte;
‹ 5- Participar na tomada de decisões que digam
respeito aos seus cuidados;
‹ 6- Cuidados por pessoas com compaixão,
sensibilidade e conhecimentos;
‹ 7- Continuidade de cuidados;
‹ 8- Perguntas respondidas de forma honesta e
completa;
‹
segurança
de pertença, amizade, amor
‹ respeito, estima, aprovação,
dignidade, respeito por si próprio
‹ liberdade para o desenvolvimento
máximo dos próprios talentos e
capacidades, autenticidade
‹ sentido
9- Procurar espiritualidade;
‹ 10- Ter controlada a dor;
‹ 11- Expressar sentimentos e emoções
sobre a dor;
‹ 12- Crianças participarem na morte;
‹ 13- Compreender o processo de morrer;
‹ 14- Morrer em paz e dignidade;
‹ 15- Morrer acompanhado;
‹ 16- Respeito pelo corpo no pós-morte.
‹
1
As Necessidades Fisiológicas
As Necessidades Psicológicas
Lyne e Robichaud-Ekstrand, 1995
‹ Sentimento
‹ Atenção
médica e de enfermagem
minuciosa em relação a todos os
aspectos biológicos.
de segurança
de sentir que necessitam dele e
que não é um peso
‹ expressões de afecto
‹ contacto humano
‹ explicações dos sintomas e a natureza
da doença
‹ oportunidade de falar sobre o processo
de morte
‹ desejo
As Fases de Reacção Psicológica
‹ Socialização
‹ participação
na tomada de decisões,
especialmente quando vai tendo um
aumento da dependência física
‹ oportunidade de dar e receber
‹ comunicação sincera com a família e
com outros que tenham a cargo o
seu cuidar e
‹ confiança de que está recebendo a
melhor
prestação
de
cuidados
possível.
‹ Negação
‹ Zanga
‹ Negociação
‹ Depressão
‹ Aceitação
Elisabeth Kubler-Ross, 1970
A Depressão em Cuidados
Paliativos
“…uma ferramenta essencial para lidar
com a eminente perda de objectos
queridos e um degrau para facilitar a
última fase de aceitação.”
‹ “…deve ser vista como apropriada e
compreendida.”
‹ “A prescrição de anti depressivos será
justificada se a depressão assumir
proporções extremas
‹
Kubler-Ross, 1970
Cooper, 1973
‹ “As
necessidades psicológicas
são intrínsecas de cada
indivíduo..., o doente precisa de
sentir segurança e ter confiança
na equipa de saúde.”
Oliveira, 1991
2
Espiritualidade
As Necessidades Espirituais
Twycross, 2003
‹ “A
espiritualidade não se limita a
uma dimensão isolada da condição
humana no mundo, mas sim á vida
na sua globalidade. Refere ainda que
a espiritualidade está ligada ao
significado e finalidade da vida; à
interligação e harmonia com as
outras pessoas, com a Terra e com o
Universo; a uma correcta relação
com Deus/ Realidade Última.”
‹ Esperança
‹ Crenças
religiosas
‹ Fé
‹ Deus
‹ Religião
‹ Sofrimento
‹ Significado
e propósito da vida
As necessidades de
Comunicação dos Doentes
Oncológicos em Cuidados
Paliativos
Temas
‹ Doença
‹ Dor
‹ Participação
activa
autonomia
‹ Esperança
‹ Deus e as necessidades religiosas
Mestrado Cuidados Paliativos, 2005
‹ Perda
Principais comunicadores
sexo família, familiar / amiga
‹ Objectivos da comunicação
doença, tratamentos, prognóstico
‹
.
‹ Futuro
‹ Aspectos
práticos da vida
‹ Vida
‹ Dignidade
‹ Morrer
‹ Morte
acompanhado
O que tem maior importância nos cuidados
de fim-de-vida: percepção de doentes em
cuidados paliativos e membros das suas
famílias”
investigadores canadianos “End-of-life Network”, CMAJ, 2006
‹ Ter
confiança e confidencialidade no
médico que cuida de nós
‹ Não permanecer vivo por meios de
suporte artificiais de vida, quando há
pouca esperança de uma recuperação
significativa
3
informação sobre a doença ser-nos
comunicada pelo médico de forma
honesta
‹ Completar coisas e prepararmo-nos
para o fim da vida vs Ter um plano
de cuidados adequado e serviços de
saúde disponíveis para cuidar do
familiar doente em casa, depois da
alta do hospital
Conclusão
‹A
Equipa multidisciplinar de cuidados
paliativos, deve fazer uma avaliação
holistica e individualizada do Doente e da
sua família, para reconhecer
dificuldades/necessidades deste contexto
único.
‹ Esta avaliação deve ser contínua durante
a doença, pois as necessidades sentidas
num momento não serão porventura as
mesmas do dia seguinte.
‹
4
Education in Palliative Care
EAPC TASK FORCE
Dr FILBET Marilène
CHU Lyon France
Key Components
of a public health approach for palliative care
ca
t io
ila
bil
ity
Ed
u
a
av
ug
Patients
families
providers
community
dr
re/
„
ca
Every patient needing PC should be able
to receive a best care
„ PC as an human right (WHO /COE)
„ Everywhere not only in Specialized beds
„ Physicians and nurses should be trained
in PC
n/T
ra
ini
ng
INTRODUCTION
Government Policy
Based on population needs
EAPC education
To improve and disseminate the PC
practice ,education is a crucial point.
„ 1993 recommendations
„ National network
„ 2000 lyon meeting standarts
„ 2003 nursing recommendations
„ Physicians training
„ Others?
„
1
European Nursing
Recommendations.
„
May be downloaded at:
„
http://www.eapcnet.org/download/for
Taskforces/NursingEducationRecommen
dations.pdf
European study
Physician training
„
The crucial point
European study
„
2003
„ questionnaire (members and collective
members)
„ Results 35 questionnaires
„
„
„
„
„
„
„
Belgium 1
Cyprus 1
Finland
France
Germany
Hungary 1
Ireland
European study
LEVELS
Level B
„ Level C UK and Ireland PC as speciality
(Spain/scandinavia/France)
„ Level A pregraduate (France)
„
„
„
1
10
3
„
„
„
2
„
Italy
Spain
Switzerland
UK
Norway
2
7
1
2
4
According with the PC levels of care 3
levels in PC training(Derek Doyle 1993)
„ Level A Basic
„ Level B Advanced
„ Level C Specialized
2
Level A
Level A
„
PREGRADUATE
Fundamental, Crucial
„ Better Quality of care and access to
palliative care for all patients
„ Improve the PC understanding
„
„
„
Level A arguments
LEVEL B
The right for the patient to have the
highest possible QOLwithin the limit of
ilness
„ Aging population(WHO datas)
„ PC reco council of europe 2003
„ Economic aspects
„
LEVEL C
Training in Palliative care
SPECIALIZED
Working in PCU or support team as
responsable….
„ Needs
„
„
„
„
PREGRADUATE
Fundamental, Crucial
„ Better Quality of care and access to
palliative care for all patients
Physicians who are frequently confronted
with patients needing PC
INTERNAL MEDICINE
ANESTHESIOLOGY
„ ONCOLOGY
„ GERIATRICS
„ PNEUMOLOGY
„
„
Knowledge
„ Skills
„ attitudes
training for teacher
Training for research
„ Training for team management
„
„
3
TEACHERS
Teaching methodes
PC experience
Multidisciplinarity
„ Training for teachers
„
„
„
The TM should be relative to the content
and targeted appropriatly to the group
„ Interactives
„ Continuous Assessment
„ multidisciplinary
Training methodes
Lectures
Group work
„ Cases reports
„ Role play
„ Self training
„
„
4
Assessment
Clinical training
„
Pregraduate terminal examination
Post graduate
„ Level C research work
„
„
„
Strongly needeed
Palliative care unit
„ Specific training for trainers
„ « stage » group EAPC
How many ressources?
EAPC - Recommendations for the
Development of Medical Curricula
in Palliative Care
In Lyon 1400 hours/years are given
pregraduate
post graduate
Others diploma
others schools
Results
Membership of the group:
Marilène Filbet (Chair)
Carlos Centenos
John Ellershaw
Frank Elstner
Recommendations pregraduate (A)
„ Recommendations for specialist level©
„ Advisory board
„ Awaiting for the EAPC board approval
„
Steffen Eychmüller
Philip Larkin
Stein Kaasa
Franco de Conno
Heidi Blumhuber
5
6
Sumário
FACTORES PROGNÓSTICO
NOS CUIDADOS PALIATIVOS:
Mito ou realidade?
•
•
•
•
Introdução: são úteis?
Principais linhas de investigação
Limitações dos factores prognóstico
Linhas de futuro
María Nabal
UFISS- HUAV
Lérida
INTRODUÇÃO
Factores Prognósticos.
São úteis?
• Paciente:
– Comunicação mais directa e verdadeira
– Permite desenvolver o principio de autonomia
– Facilita a planificação e a gestão de assuntos
pendentes
Factores Prognósticos.
São úteis?
• Família:
– Facilita a organização
– Permite dosificar o esforço
– Contribui à antecipação da sua dor/zelo
– Orienta a gestão de ajudas
1
Factores Prognósticos.
São úteis?
O processo de tomar
decisões
• Equipa assistencial:
PROGNÓSTICO
– Permite ajustar os objectivos
– Facilita a adequação de medidas de
diagnóstico e tratamento
– Diminui a ansiedade
– Contribui na Investigação multicêntrica
DIAGNÓSTICO
MBE
TRATAMENTO
RISCOBENEFÍCIO
VALORES E
PREFERÊNCIAS
Principais linhas de
investigação em CP
• Impressão clínica
LINHAS DE INVESTIGAÇÃO
• Situação funcional e Sintomas
• Qualidade de vida e Factores
psicossociais
• Parâmetros biológicos
Impressão Clínica
Impressão Clínica:
• Nós, profissionais sanitários, sobrestimamos a
sobrevivência em 85% de casos
(Parkers 72; Heyse Moore 87; Foster- Lynd 88)
Parkes, BMJ 1972
2
Revisão Sistemática
Impressão Clínica
15
• As predições são mais ajustadas quanto mais
próximo está o paciente da morte (Limonero 94)
5
AS(months)
10
• As predições realizadas pela família ou pessoal
próximo ao doente são mais realistas que as dos
médicos ou capelães (Oxecam 98)
0
• A margem de erro é maior nos casos de médicos não
oncólogos, de menor experiência e de estreita relação
médico - paciente (Christakis 00)
0
1wk 2wk 3wk 1mth 2mth 3mth 4mth 5mth 6mth 6-9 10-1213-24 >24
CPS(months)
Glare et al. BMJ 2003
Marco conceptual para a
Impressão Clínica
Situação funcional
ƒ Existe correlação entre KPS menor de 40 e sobrevivência
inferior a 120 dias. (Yates 80)
ƒ O índice KPS é melhor que a impressão clínica para estimar
a sobrevivência. (Evans 88, Verger 93)
ƒ ECOG < 2 associa-se a uma menor sobrevivência (Rosenthal 93;
ƒ
Hauser C 06)
ƒ Palliative Performance Status (PPS) (De Miguel JPSM 2006)
ƒ Não existe consenso quanto à melhor ferramenta para
Mackillop: Importance of prognosis in oncology, UICC 2001
avaliar a situação funcional em CP (Schonwetter 89; Bruera 92 ;
Rosenthal 93; Vigano 99 Sloan 00)
Sinais e Sintomas
Qualidade de Vida
ƒ A anorexia, emagrecimento, caquexia, dispneia,
astenia e delirium parecem relacionar-se com
uma menor sobrevivência. (De Wys 85; Reuben y Mor 86;
Reuben 88; Bruera 92; Hardy 94; Morita 00; Geraci JM 06;
Hauser C 06)
ƒ Frequência cardíaca – Frequência respiratória
• Os índices de QV variam ao longo da doença. (Morris 86;
Mor87)
• Os níveis de QV são muito afectados pelas perdas
funcionais. (Mor 87; Morris 87)
• Os índices de QV correlacionam-se melhor com a
associadas a PPS são indicativos de mau prognóstico
sobrevivência que a impressão clínica. (Addinton-Hall 90;
(De Miguel JPSM 2006)
Tamburini 96; Coates 97)
• A QV está em estreita relação com as expectativas e
a informação
3
Qualidade de vida percebida e
sobrevivência
Factores psicossociais
• O papel da família (Fulgeman 1986)
• Relação Psicoterapia - Sobrevivência (Spiegel 1989)
• O desejo de viver correlaciona-se com: ansiedade,
dispneia, actividade y depressão (Chochinov 99)
Factores psicossociais oferecem indícios sobre a
sua relação com a sobrevivência mas não
demonstraram uma correlação conclusiva (Cooper
and Watson 91)
Shadbolt JCO 2002
Factores biológicos
PCR - B12 e Sobrevivência
• A hiponatremia constitui um factor de mau prognóstico
(Anderson 85, Panciroli 90, Tang 93, Porta 96)
• É discutida a relação entre a hipercalcemia e o
prognóstico (Ralston 90 vs Rosenthal 93, Porta 96)
• São muitos os trabalhos que correlacionam parâmetros
nutricionais e prognóstico (Constans 91, Funlop 91, Porta 94 y
96, Burman 96, Dunlop 96, Beissguhler 00; Hauser C 06 )
• Alguns factores imunitários também parecem ter
implicações prognósticas (Shoenfield 86, Pandolfi 90, Ventafrida
Geissbuhler,
JPSM, 2000
91, Maltoni 94, Billingsley 96, Gay 99 )
IL-6 plasmática e sobrevivência
Índices prognósticos
• Morita 99:
KPS
Dose oral
Palliative Prognostic Index (PPI)
>60
30-50
0
2.5
<30
4
normal
0
Baixa
2.5
Muito
baixa
4
Edemas
IL-6>35pg/ml—HRx5.15
Negrier, JCO 2004
Iwakase, Eur Cytokine
Network 2003
Dispneia de repouso
1
3.5
Delirium
4
PPI<2
PPI: 2-4
PPI >4
sobrevivência 155 + 20
“
89 + 7.7
“
18 + 2.9
Sensibilidade e especificidade > 70%
De Miguel C. Medicina Paliativa 2006
PPI>6
sobrevivência < 3 semanas
S: 39%
E: 90%
4
• Pirovano-Maltoni 1999: Palliative Prognostic Score
Dispneia
Não
Sim
Anorexia
Não
Sim
KPS
> 50
40-30
<30
Leucócitos < 8500
8500-11000
>11000
Linfócitos 40-20%
19-12%
<11.9%
IC
>12
Semanas 11
7-9
5-6
3-4
1-2
0
1
0
1
0
0
2.5
0
0.5
1.5
0
1
2
0
2
2.5
4.5
6
8
• Porta: Índice de sobrevivência (IS)
IS =
PaP= 0 - 5.5
>70%
sobrevivência 4 semanas
PaP= 5.6 -11
30-70%
sobrevivência 4 semanas
Albumina (g/dl)x 0.7772940 +
Na (mEq/L)x 0.1465121 +
Proteínas totais (g/dl)x 0.5001565 –
26.2727265
se o IS > -0.12866
se o IS < -0.12866
PaP= 11.5 -17.5
<30%
sobrevivência 4 semanas
sobrevivência > 30 dias
sobrevivência > 30 dias
sensibilidade 71%
especificidade 87%
• Nabal: probabilidade de sobrevivência (PS)
PS < de 30 dias =
Curva COR
1,00
(0.015
(-2.021
(-0.0015
(0.001
(0.707
(-0.751
(-0.002
(1.319
(-0.067
7.889
x Ureia)
x Albumina)
x Fe)
x LDH)
x Leucoc)
x Neu)
x CD8)
x Cortis)
x KPS)
+
+
+
+
+
+
+
+
+
,75
,50
Sensibilidad
,25
0,00
0,00
,25
,50
,75
1,00
1 - Especificidad
Metodologia do trabalho
• População a estudar: estudos com una mediana de sobrevivência
Metodologia do trabalho
Busca sistemática de bibliografia: (limites: Human / English)
de 90 dias. Excluíram-se as séries cirúrgicas
Advanced cancer
neoplasm (MesH) OR cancer (tw) OR tumor (tw) OR
tumour (tw) OR oncolog* (tw) AND terminal care
(MesH) OR terminally ill (Mesh) OR palliative care
(Mesh) OR hospices (MesH)
Prognosis
incidence (MesH) OR mortality (MesH) OR
follow-up studies (MesH) OR
mortality (subheading) OR
prognosis* (tw) OR predict (tw) OR course (tw)
Cada tema
prediction (MesH and tw)
symptoms OR sings OR psychosocial OR QoL
(MesH and tw)
biological factors (MesH and tw)
prognostic score (tw) OR prognostic index (tw)
• Definição das questões chave:
– Impressão clínica
– sinais, sintomas, factores psicossociais e qualidade de vida
– parâmetros de laboratório
– scores de prognóstico.
• Busca bibliográfica sistematizada: Medline e Embase
• Atribuição do nível de evidência:
A fortaleza do prognóstico de cada predictor estabeleceu-se em função
do seu “hazard ratio” e do seu IC, assim como, no tipo e qualidade
metodológica do estudo.
5
Metodologia do trabalho
Critérios de Qualidade para a avaliação dos estudos
–
–
–
–
–
–
–
Desenho prospectivo
Cohorte de pacientes bem definida
Selecção randomizada
Perdas menores a 20%
Mortes/nº de predictores > 10
Variáveis prognósticas bem definidas
Exactidão na medida de resultados ( data da defunção)
Metodologia do trabalho
Níveis de evidência
I: Estudos de impacto (baixo risco de desvio) ou meta - análise
II: Meta – análises heterogéneas / estudos de confirmação com baixo risco de
desvio
III: Estudos exploratórios com baixo risco de desvio
IV: Todos os estudos com alto risco de desvio / investigação / no analíticos
V: Opinião de espertos
Grau de recomendação:
A: estudos nível I ou II
B: estudos nível III
C: estudos nível IV
D: estudos nível V ou estudos inconsistentes de qualquer
nível
Recomendações da EAPC
Resultados
38 estudos foram avaliados:
– Impressão clínica 16/59 (qualidade: 7-4)
– Sinais, sintomas, factores psico-social e
QV 20/25 (qualidade: 6-4)
– Factores Biológicos: 9/28 (qualidade: 7-3)
– Índices Prognóstico: 8/33
1.
Em pacientes com cancro avançado (ACP), as
decisões dos médicos devem considerar tanto a
qualidade de vida como a sobrevivência (grau D)
2.
A estimação da sobrevivência a partir da impressão
clínica é válida para dispor dum prognóstico geral
prognosis (grau A), ainda que não seja muito exacta.
Recomenda-se o seu uso em combinação com outros
factores prognósticos (grau A)
3.
Nós, os clínicos, podemos utilizar o síndrome da
anorexia - caquexia (grau B), dispneia (grau B), e falha
cognitiva ou delirium (grau B) como predictores de
sobrevivência.
Recomendações da EAPC
4. Os clínicos podem utilizar a leucocitosis (grau B),
limfocitopenia (grau B), e a elevação da proteína-Creactiva (grau B) como predictores da sobrevivência.
LIMITAÇÕES...
5. Os profissionais podem aplicar índices prognósticos
para estabelecer um prognóstico rápido e identificar
aos grupos de pacientes com diferencias significativas
de sobrevivências (grau A).
6. Os pacientes têm o direito de receber ou não
informação relativa ao seu prognóstico de vida. (grau
D)
6
Limitações dos factores
prognósticos
• Falta de consenso em torno dos
factores mais fiáveis
• Grandes diferenças e deficiências
metodológicas no desenho dos
estudos: amostras/variáveis
• Os resultados são SEMPRE uma
medida de probabilidade
Linhas de futuro
• Depurar os factores prognóstico
• Desenvolvimento de estudos
prospectivos multicêntricos amplos
• Procura de consenso na definição das
variáveis
• Melhora nas habilidades comunicativas
relativas ao prognóstico
LINHAS DE FUTURO...
Conclusões
• Necessitamos informação adequada
• Podemos utilizá-los como ferramenta
complementar
• Não devemos ser dogmáticos
• Sejamos prudentes
• Sigamos investigando...
7