SEAAC PRESIDENTE PRUDENTE
TERMO DE ADESÃO PLANO ODONTOLÓGICO - Custo mensal por pessoa incluída no plano
Plano EXECUTIVO (carência de 90 dias para inicio de tratamento)
Cobre todos os procedimentos das seguintes especialidades: DIAGNÓSTICO (Consulta Inicial e Exames), URGÊNCIA / EMERGÊNCIA (Curativos, Reparos
e Alívio da Dor), RADIOLOGIA (todos os tipos de Radiografias Odontológicas, inclusive as Panorâmicas), PREVENÇÃO (Limpezas, Orientação, Polimentos e
Aplicação de Flúor e/ou Selantes), DENTÍSTICA (Restaurações, em Resinas na cor do dente), PERIODONTIA (Tratamento de Gengiva), ENDODONTIA
(Tratamento de Canal e Retratamento), CIRURGIAS (realizadas em consultórios odontológicos, Extrações de Dentes, Inclusive dento do Ciso) e ainda os
procedimentos de PRÓTESE garantidos pelo novo Rol mínimo da legislação, tais como Núcleo e Restauração metálicos fundidos e Coroas Totais (provisória
unitária, em Cerômero para dentes anteriores e metálica dentes posteriores), acrescidos de Jaqueta Acrílica.
FUNCIONÁRIO Todos os campos são de preenchimento obrigatório
NOME DO ASSOCIADO (TITULAR) não poderá conter abreviações e máximo de 70 caracteres
N DA CARTEIRINHA
SEXO
(
ENDEREÇO RESIDENCIAL
Nº
BAIRRO
MUNICÍPIO
TELEFONE RESIDENCIAL / COMERCIAL/ CELULAR
(
)
(
)
COMPLEMENTO
CEP
)M
)
CPF DO TITULAR
(
RG DO TITULAR
NOME DA MÃE DO TITULAR não poderá conter abreviações
) Solteiro (
)F
/
/
DATA DE ADMISSÃO
ESTADO (UF)
ESTADO CIVIL
(
(
DATA DE NASCIMENTO
CARGO
) Casado (
UF
) Divorciado (
) Viúvo (
) Separado (
) Outro
CENTRO DE CUSTO/ MATRÍCULA
/
/
CNS CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE
E-MAIL
DEPENDENTES: Esposa (o) ou companheira (o), filhos (as) com até 24 anos e menores que vivam sob a dependência econômica do titular (IR) OS CAMPOS RG E CPF SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO
PARA MAIORES DE 18 ANOS. CNS OPCIONAL (obrigatório a partir de 06 de junho de 2013). DNV obrigatório para nascidos após 01/01/2011.
NOME COMPLETO
Parentesco
Data de Nascimento
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CPF
RG
NOME COMPLETO
DNV – Nº Declaração Nascido Vivo
Parentesco
Data de Nascimento
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CPF
RG
DNV – Nº Declaração Nascido Vivo
Parentesco
Data de Nascimento
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RG
NOME COMPLETO
DNV – Nº Declaração Nascido Vivo
Parentesco
Data de Nascimento
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CPF
RG
CNS Cartão Nacional de Saúde
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NOME DA MÃE: (SEM abreviações):
UF
CNS Cartão Nacional de Saúde
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NOME DA MÃE: (SEM abreviações):
UF
CNS Cartão Nacional de Saúde
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NOME DA MÃE: (SEM abreviações):
UF
NOME COMPLETO
CPF
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NOME DA MÃE: (SEM abreviações):
UF
CNS Cartão Nacional de Saúde
DNV – Nº Declaração Nascido Vivo
AGREGADOS : Mãe, Pai, Irmão, Irmão e Filhos maiores de 24 anos.
NOME COMPLETO
Parentesco
Data de Nascimento
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CPF
RG
NOME DA MÃE: (SEM abreviações):
UF
NOME COMPLETO
DNV – Nº Declaração Nascido Vivo
Parentesco
Data de Nascimento
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CPF
RG
NOME DA MÃE: (SEM abreviações):
UF
CNS Cartão Nacional de Saúde
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CNS Cartão Nacional de Saúde
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DNV – Nº Declaração Nascido Vivo
AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO:
Autorizo o débito do valor da assistência odontológica, conforme opção acima, em folha de pagamento durante a
minha permanência no plano odontológico. Estou ciente, de acordo com os termos firmados entre a SEEAC e a
SEPAO/ODONTOPREV, que após o ingresso, deverei permanecer no plano, no mínimo, por 12 meses da data de
minha adesão.
_____________________________________________
Assinatura do Associado
Data: ______/_____/______
DIAGNÓSTICO
Condicionamento em Odontologia
Consulta/Exame Clínico Inicial/Periódico/histopatoplógico
Teste de fluxo salivar
URGÊNCIAS ODONTOLÓGICAS
Curativos em hemorragias bucais
Tratamento de odontalgias agudas / pulpectomia
Imobilização dentária temporária
Recimentação de coroas, provisórios, próteses fixas ou IMF.
Tratamento de alveolite
Colagem de fragmentos
Incisão/drenagem abscessos periapicais extra e intra -orais
Reimplante de dente avulcionado
Tratamento de urgência de abscessos periodontais
Tratamento e concentração de traumas dento-alveolares
Radiografia intra-bucal interproximal (bite-wing)
Radiografia oclusal/periapical
Evidenciação de placa bacteriana
Aplicação Tópica de Flúor (até 14 anos incompletos)
Aplicação de selante (até 16 anos incompletos)
Profilaxia dentária
Restaurações em resina quimicamente ativada
Restaurações em resina comp. foto - Classe II, III e V
Resta. resina comp. foto - Classe IV (ângulos)
Resta. a pino/temporárias/super. radicular
Restaurações em ionômero de vidro
Restauração com colagem de fragmentos
Provisório para prepário de RMF (restauração metálica fundida)
Reabilitação com Coroa de Acetato, Aço ou Policarbonato
Reabilitação com Coroa total cerômero unitária
Reabilitação com Coroa total metálica unitária
Reabilitação com restaruração metálica fundida (RMF)
PERIODONTIA
Raspagem, alisamento e polimento coronário (Gengivite)
Raspagem, alisamento e polimento radicular (Periodontite)
Curetagem de bolsa periodontal
Profilaxia
Tratamento de urgência de abscessos periodontais
Gengivoplastia/Gengivectomia
Cirurgia periodontal para raspagem
Cirurgia de cunha distal
Remoção de obturação radicular, núcleo ou pino
Trat. endodôntico dentes permanentes 1,2,3 condutos
Capeamento pulpar direto e indireto
Apicectomias uni, bi e trirradicular
Punção aspirativa com agulha fina
Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região BMF
Curetagem apical
Sepultamento radicular
Hemissecção com ou sem amputação radicular
Correção torus mandibular uni ou bilateral/palatino/unilateral
Correção de bridas musculares
Excisão de mucocele, rânula
Exérese de pequenos cistos de mandíbula/maxila
Êxodontia simples, múltipla, decíduo, retalho, raiz residual
Frenectomia labial e lingual
Exodontia de dente incluso, semi-incluso, impactado
Redução de Lucação da ATM
Trat cirúrgico de tumores benignos e hiperplasia de tecidos ósseos e moles na
mandíbula
Tratamento cirúrgico de fístulas buco-nasais ou buco-sinusais
Ulotomia / Ulectomia
Trat cirúrgico de tumores benignos odontogênicos sem reconstrução
Incisão e drenagem de abcesso intra e extra -oral
ODONTOPEDIATRIA
Aplicação de cariostático
Adequação do meio bucal
Capeamento direto e indireto
Pulpotomia/Ulectomia
Exodontia de dentes decíduos
Restaurações em amálgama, de 1, 2 e 3 ou mais faces
Restaurações em resina quimicamente ativada
Restaurações em resina composta fotoativada
Restaurações em ionômero de vidro
Restaurações temporárias
Tratamento endodôntico de dentes decíduos
Trat endodôntico dentes com rizogênese incompleta
PRÓTESE DENTAL
Recolocação de coroas/incrustrações/provisórios
Coroas provisórias unitárias com ou sem pino
Reabilitação com núcleo metálico fundido / núcleo pré – fabricado – inclui a
peça protética
Consertos simples de prótese total/ prótese removível
Ajuste oclusal
Coroa total metálica unitárias/ Metal Free Unitária/ Coroa de Jaqueta Acrílica
ORTODONTIA
Aparelhos Ortodônticos fixos e removíveis/ Ortopedia Funcional M
ENDODONTIA
Pulpotomia / Pulpectomia
Alveoloplastia
Sulcoplastia
DENTÍSTICA RESTAURADORA
Restauração em amálgama, de 1, 2, 3 ou mais faces
CIRURGIA
Redução cruenta de fraturas alvéolos-dentários
PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL
Orien. dieta e higiene bucal/Controle placa bacteriana
Retratamento endodôntico 1,2,3 condutos
Apicectomia uni, bi e trirradicular com obturação retrógrada
RADIOLOGIA
Panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia)
Descrição dos serviços
Executivo
Descrição dos serviços
Executivo
SEAAC PRESIDENTE PRUDENTE
Modelos de estudo