Order form Fax
Formulário de Encomenda Fax
Portugal/Portugal
Alemão tel.
Inglês tel.
Italiano tel.
+49 7251 321970-20
+49 7251 321970-30
+49 7251 321970-40
Francês tel.
+49 7251 321970-50
Please send the order to the following fax nr / Envie a encomenda para o seguinte número de fax:
+49 725 132 1970-10
Order date
Data da encomenda
Customer order number
Cliente número de ordem
Customer type
Tipo de cliente
Company name
Nome da Empresa
Order contact
Ordem contato
VAT No.
Número IVA
TAX No.
Número da organização
Customer No.
N.º do Cliente
New customer
Novo cliente?
Hospital /
Hospital
Wholesaler /
Atacadista
Yes /
Sim
Retail Pharmacy /
Farmácia
No /
Não
Other /
Outro
Delivery Address / Endereço de entrega:
Department
Departamento
Contact person
Contacto
Street, No.
Rua, número
Zip Code / City
Código postal/ Cidade
Nation
País
Telephone
Telefone
Fax no.
Número de fax
E-mail
E-mail
Invoice Address / Endereço de factura:
(if different from the Delivery Address / se diferente do Endereço de entrega)
Quantity (Packs) /
Quantidade (Pacotes)
Pack size /
Tamanho da embalagem
7 (syringes/seringas)
Article No. /
Número do artigo
1001-114
Product /
Produto
Kineret
Comments / Comentários
Date/Data, Signature/Assinatura, Stamp of customer/Carimbo