UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE
FACULDADE DE CIÊNCIAS HUMANAS E SOCIAIS
CURSO DE PSICOLOGIA
Ana Paula Figueiredo Campos
Emmanuelle Batista Pereira da Silva
Joice Bambirra da Cruz
TÉCNICAS COMPORTAMENTAIS NA DEPRESSÃO:
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
Governador Valadares
2009
1
ANA PAULA FIGUEIREDO CAMPOS
EMMANUELLE BATISTA PEREIRA DA SILVA
JOICE BAMBIRRA DA CRUZ
TÉCNICAS COMPORTAMENTAIS NA DEPRESSÃO:
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
Monografia apresentada como requisito parcial a
obtenção do grau de bacharel em Psicologia no
curso de Psicologia Faculdade de Ciências
humanas e Sociais da Universidade Vale do Rio
Doce.
Orientador: Ms. Mário Gomes de Figueiredo
Governador Valadares
2009
2
ANA PAULA FIGUEIREDO CAMPOS
EMMANUELLE BATISTA PEREIRA DA SILVA
JOICE BAMBIRRA DA CRUZ
TÉCNICAS COMPORTAMENTAIS NA DEPRESSÃO:
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
Monografia apresentada como requisito parcial a
obtenção do grau de bacharel em Psicologia no
curso de Psicologia Faculdade de Ciências
humanas e Sociais da Universidade Vale do Rio
Doce.
Governador Valadares, 20 de Novembro de 2009.
Banca Examinadora:
________________________________________________
Prof. Ms. Mário Gomes de Figueiredo - Orientador
Universidade Vale do Rio Doce
________________________________________________
Prof. Ms. Marco Antônio Amaral Chequer - Convidado
Universidade Vale do Rio Doce
_________________________________________________
Prof. Ms. Adelice Jaqueline Bicalho - Convidado
Universidade Vale do Rio Doce
3
A Deus...
Porque és o Senhor de toda Ciência, Razão
e Sabedoria;
Aos nossos pais e amores que, com muito
carinho e apoio, não mediram esforços para
que nós pudéssemos alcançar essa vitória.
4
AGRADECIMENTOS
Acima de tudo, agradecemos a Deus, por ter nos conduzido dia a dia, pela sabedoria e
força para superar todos os obstáculos, amparando-nos e abençoando-nos durante o
processo de elaboração deste trabalho.
Aos nossos queridos pais e irmãos, pelo estímulo, incentivo e carinho.
Aos nossos amores, pela constante presença amor e total dedicação.
Agradecemos a todos os professores do curso de graduação em Psicologia e ao nosso
Orientador Mário Gomes de Figueiredo, pela colaboração.
E, finalmente, agradecemos a todos os nossos amigos, pela amizade e, principalmente
aqueles que contribuíram de forma direta e indireta para a conclusão desse trabalho.
5
“O silêncio já se tornou para mim uma
necessidade física espiritual. Inicialmente
escolhi-o para aliviar-me da depressão.
A seguir precisei de tempo para escrever.
Após havê-lo praticado por certo tempo
descobri, todavia, seu valor espiritual.
E de repente dei conta de que eram esses
momentos em que melhor podia comunicarme com Deus.
Agora sinto-me como se tivesse sido feito
para o silêncio”.
Mahatma Gandhi
6
RESUMO
Este estudo, feito através de uma revisão de literatura teve como objetivo, identificar as
técnicas de intervenção psicológica, dentro da abordagem da terapia comportamental,
utilizadas para o tratamento da depressão. Constatou-se que a Terapia
Comportamental se desenvolveu e proporcionou novas perspectivas frente ao
tratamento dos transtornos depressivos, sendo desta forma, considerada clinicamente
relevante para o tratamento de indivíduos acometidos por estes transtornos, utilizandose das diversas técnicas comportamentais, dentre as quais destacam-se o
autocontrole, o treinamento em habilidades sociais, técnicas de relaxamento, a terapia
cognitiva da depressão, a modelagem, o ensaio comportamental, o aumento das
atividades agradáveis e diminuição das desagradáveis e a terapia das soluções de
problemas.Na Terapia Comportamental,em uma das intervenções procura-se ajudar o
indivíduo a reconhecer padrões de comportamentos disfuncionais. Através da
discussão sistemática e tarefas comportamentais cuidadosamente estruturadas, buscase ajudar os pacientes a avaliar e modificar tanto seus pensamentos, quanto seus
comportamentos em questão. Um transtorno como a depressão passa a ser entendido
como um conjunto de comportamentos, tais como, alterações no sono e apetite,
desesperança, choro excessivo, ideação suicida e outros, onde tais comportamentos
são analisados à luz de episódios históricos que os determinaram e situações
presentes que os mantém. Para o terapeuta comportamental, pensamentos e
sentimentos são considerados comportamentos, diferentes apenas pela forma como se
pode ter acesso a eles, pois este se dá através do relato verbal daquele que pensa e
sente. Sendo assim, pensamentos e sentimentos, também, são levados em
consideração, analisados e passíveis das intervenções do terapeuta. A sistematização
resumida de informações sobre as Técnicas Comportamentais para o tratamento da
depressão, tem um papel importante na aquisição de novos comportamentos e na
compreensão do indivíduo sobre sua doença propiciando o autocontrole como uma
forma de atingir sua qualidade de vida. Concluiu-se, que as técnicas estudadas, podem
apresentar resultados promissores no tratamento da depressão. Porém, cada técnica
possui sua aplicação específica e a preferência do paciente, por uma das intervenções,
parece ser um fator de muita valia.
Palavras-chave: Técnicas Comportamentais; Depressão; Tratamento.
7
ABSTRACT
This study, done through a literature review aimed to identify the techniques of
psychological intervention within the approach of behavioral therapy used for treating
depression. It was found that behavioral therapy has developed and provided new
perspectives toward the treatment of depressive disorders and is thus considered
clinically relevant for the treatment of individuals affected by these disorders, using the
various behavioral techniques, among which stand out the self-control, training in social
skills, relaxation techniques, cognitive therapy for depression, modeling, behavioral
rehearsal, increasing pleasant activities and decrease the unpleasant and therapy of the
solutions of problems. In the treatment of Behavior Therapy, seeks to help the individual
to recognize patterns dysfunctional behavior. Through discussion systematic and
carefully structured behavioral tasks, we seek to help patients evaluate and change both
their thoughts and their behaviors in question. A disorder like depression is to be
understood as a set of behaviors, such as changes in sleep and appetite, hopelessness,
excessive crying, suicidal thoughts and others, where such acts are considered in the
light of historical episodes that have shaped and present situations that maintains them.
For the behavioral therapist, thoughts, feelings and behaviors are considered, differing
only by how you can have access to them, because it is through the verbal report that
he thinks and feels. Thus, thoughts and feelings, too, are taken into account, analyzed
and are subject to the therapist's interventions. Thus, systematic summary of information
on behavioral techniques to treat depression, has an important role in the acquisition of
new behaviors and understanding the individual about their illness by providing selfcontrol as a way to achieve their quality of life. It was concluded that the techniques
studied, may have promising results in treating depression. However, each technique
has its specific application and patient preference for one intervention, seems to be a
factor of great value.
Keywords: Technical Behavioral; Depression; Treatment.
8
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................ 10
CAPÍTULO I....................................................................................................... 13
1 A DEPRESSÃO............................................................................................... 13
1.1 CONCEITOS DE DEPRESSÃO................................................................... 13
1.1.1 INIBIÇÃO GLOBAL.................................................................................... 18
1.1.2 ESTREITAMENTO DO CAMPO VIVENCIAL............................................ 19
1.1.3 SOFRIMENTO MORAL............................................................................. 20
1.2 ETIOLOGIA.................................................................................................. 21
1.3 EPIDEMIOLOGIA......................................................................................... 24
CAPÍTULO II...................................................................................................... 27
2 A TERAPIA COMPORTAMENTAL................................................................ 27
2.1 ÉTICA NA TERAPIA COMPORTAMENTAL................................................ 30
2.2 O LIVRE-ARBÍTRIO..................................................................................... 31
CAPÍTULO III..................................................................................................... 33
3 A DEPRESSÃO NA VISÃO DA TEORIA COMPORTAMENTAL................. 33
3.1 MODELO EXPLICATIVO – COMPORTAMENTO / DEPRESSÃO.............. 34
3.2 TRATAMENTO COMPORTAMENTAL DA DEPRESSÃO........................... 37
3.3 TENDÊNCIAS FUTURAS............................................................................. 40
CAPÍTULO IV..................................................................................................... 41
4 TÉCNICAS UTILIZADAS DA TERAPIA COMPORTAMENTAL NO
TRATAMENTO DA DEPRESSÃO..................................................................... 41
4.1 UM PROGRAMA DE AUTOCONTROLE PARA A DEPRESSÃO................ 41
4.2 O TREINAMENTO EM HABILIDADES SOCIAIS......................................... 44
4.3 TÉCNICAS DE RELAXAMENTO................................................................. 46
9
4.4 MODELAGEM.............................................................................................. 48
4.5 ENSAIO COMPORTAMENTAL.................................................................... 48
4.6 AUMENTO DAS ATIVIDADES AGRADÁVEIS E DIMIMUIÇÃO DAS
DESAGRADÁVEIS............................................................................................. 48
4.7 TÉCNICAS DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS.............................................. 49
5 CONCLUSÃO.................................................................................................. 51
REFERÊNCIAS.................................................................................................. 53
10
1 INTRODUÇÃO
A depressão é considerada uma das dez principais causas de incapacitação no
mundo, limitando o funcionamento físico, pessoal e social. Entretanto, pequena parte
das pessoas atingidas recebe tratamento apropriado, e sobre elas, o estigma pesa de
forma significativa. A forma como a população identifica os sintomas de depressão e as
crenças sobre sua etiologia podem influenciar o processo de procura de ajuda, a
adesão aos tratamentos, bem como a atitude e o comportamento da comunidade em
relação aos portadores desse transtorno (PELUSO e BLAY, 2008).
A
terapia
comportamental
evoluiu
de
uma
perspectiva
mecanicista
e
reducionista, que via os sujeitos como respondendo a bases genéticas e influências
ambientais que os controlavam, passando a ver os sujeitos como agentes que operam
e influenciam o seu ambiente. Behavioristas radicais como Skinner excluíam por
completo a possibilidade de autodeterminação e liberdade de escolha. A corrente atual
avança no sentido do desenvolvimento de procedimentos que dão controle aos sujeitos
aumentando a sua liberdade de escolha. A modificação comportamental tem como
objetivo, o desenvolvimento de capacidades pessoais para que os sujeitos tenham mais
opções
de
resposta,
através
da
variação
e
seleção
pela
consequência
(BARROQUEIRO, 2002).
Diante deste contexto, este estudo busca identificar as técnicas de intervenção
psicológica, dentro da abordagem da terapia comportamental, utilizadas para o
tratamento da depressão, por se considerar que, na contemporaneidade, seu emprego
e importância serão somente consolidados na medida em que a avaliação funcional
permitir ou não.
Mais especificamente, procura-se conhecer os conceitos sobre a depressão, a
terapia comportamental, analisar a depressão sob a ótica da terapia comportamental,
bem como, descrever as técnicas de intervenção da terapia comportamental.
Portanto, trata-se de um tema de grande relevância já que, de acordo com Aune
e Pena (2006) a depressão é considerada a doença do século, segundo a maioria das
fontes literárias e científicas. A mídia tem dado muita importância ao assunto e, com
11
freqüência, discorre sobre seus sintomas, suas causas e as mais diversas alternativas
em busca da cura. Muitas informações vêm de fontes fidedignas e suas abordagens
são muito válidas. No entanto, outras pregam um perigoso hedonismo 1 e um caminho
para a suposta cura milagrosa, constituindo uma verdadeira cilada para o público leigo.
É fundamental enfatizar a gravidade que um quadro depressivo pode representar e o
risco à vida envolvido neste processo, visto que entre as pessoas gravemente
deprimidas, 15% se suicidam.
Assim, o problema central a ser investigado nesta pesquisa é: Quais aspectos
teóricos embasam a intervenção clínica do tratamento da depressão na terapia
comportamental?
A metodologia utilizada para a realização desse estudo é de análise descritiva e
qualitativa, feita através de pesquisa bibliográfica em artigos, publicações avulsas,
revistas, livros diversos, meios de informações científicas, buscando relacionar as
técnicas comportamentais e a depressão, neste contexto.
Este trabalho se encontra dividido em cinco capítulos, sendo que o primeiro traz
conceitos sobre a depressão, bem com a etiologia e epidemiologia. Já o segundo
capítulo trata da terapia comportamental, em seus fundamentos teóricos.
O terceiro elucida a respeito da depressão na visão da teoria comportamental.
No quarto, aborda-se algumas técnicas utilizadas da terapia comportamental no
tratamento da depressão.
Finalmente na conclusão, expõem-se uma discussão acerca dos resultados da
pesquisa bibliográfica empreendida.
A depressão, como já foi exposto, é uma doença grave que pode levar o
indivíduo a se envolver ou provocar acidentes (às vezes fatais). Em um grau mais
avançado, pode, ainda, levar à morte da própria pessoa pela desistência da vida, seja
pelo suicídio ou pelo adoecimento, porém, se tratada adequadamente e até
preventivamente, é possível obter-se a cura, devolvendo à pessoa a vontade de viver.
Portanto, espera-se que este trabalho possa contribuir para a ampliação dos
1
Doutrina segundo a qual o prazer é o único verdadeiro bem. Há três tipos de hedonismo: o psicológico,
que sustenta que as pessoas procuram inevitavelmente o prazer; o ético (ver ética), que considera que a
obrigação dos seres humanos é procurar o prazer; e o reflexivo, que afirma que aquilo que dá valor a
qualquer ocupação é o prazer (AUNE e PENA, 2006).
12
conhecimentos sobre as técnicas da terapia comportamental, que podem ser muito
eficazes para o tratamento da depressão, viabilizando a superação dos traumas
causados por esse transtorno que compromete o cotidiano das pessoas no
relacionamento social, seja na família, trabalho ou comunidade.
13
CAPÍTULO I
1 A DEPRESSÃO
1.1 CONCEITOS DE DEPRESSÃO
A palavra "depressão" vem sendo utilizada na linguagem coloquial para
descrever sentimentos relacionados à tristeza, angústia, dor psicológica, entre outras
mazelas. É comum ouvir falar de alguém que está de "baixo astral" ou "deprê" (AUNE e
PENNA, 2006).
O termo depressão, segundo Del Porto (1999) na linguagem corrente, tem sido
empregado para designar tanto um estado afetivo normal (a tristeza), quanto um
sintoma, uma síndrome e uma (ou várias) doença(s). Neste sentido, Del Porto (1999, p.
2), elucida que:
Os sentimentos de tristeza e alegria colorem o fundo afetivo da vida psíquica
normal. A tristeza constitui-se na resposta humana universal às situações de
perda, derrota, desapontamento e outras adversidades. Cumpre lembrar que
essa resposta tem valor adaptativo, do ponto de vista evolucionário, uma vez
que, através do retraimento, poupa energia e recursos para o futuro. Por outro
lado, constitui-se em sinal de alerta, para os demais, de que a pessoa está
precisando de companhia e ajuda. As reações de luto, que se estabelecem em
resposta à perda de pessoas queridas, caracterizam-se pelo sentimento de
profunda tristeza, exacerbação da atividade simpática e inquietude. As reações
de luto normal podem estender-se até por um ou dois anos, devendo ser
diferenciadas dos quadros depressivos propriamente ditos. No luto normal a
pessoa usualmente preserva certos interesses e reage positivamente ao
ambiente, quando devidamente estimulada. Não se observa, no luto, a inibição
psicomotora característica dos estados melancólicos. Os sentimentos de culpa,
no luto, limitam-se a não ter feito todo o possível para auxiliar a pessoa que
morreu; outras idéias de culpa estão geralmente ausentes.
A palavra depressão é descrita no dicionário médico (1997), citado por Candido
et al. (2005), como o deslocamento para baixo ou para dentro, abaixamento ou redução
14
da atividade funcional, tristeza mórbida. É sinônimo do ato de deprimir-se, debilitar-se,
enfraquecer, causar angústia, abater-se, sofrer e angustiar-se.
Na literatura especializada encontram-se diferentes denominações como
transtorno do humor, transtorno depressivo, distúrbio depressivo ou transtorno afetivo
em referência à depressão (CANDIDO et al., 2005).
Muitas pessoas confundem depressão com tristeza. Porém, Candido et al. (2005)
esclarecem que o sentimento de tristeza é normal e natural no ser humano. Na
depressão, as pessoas têm sentimentos duradouros, persistentes e profundos de
tristeza, muitas vezes inexplicáveis.
Em sua maioria, nas classificações nosográficas dos manuais psiquiátricos, as
depressões são intituladas transtornos do humor, que incluem o transtorno depressivo
maior e suas variantes como a distimia e transtorno bipolar e suas variantes como a
ciclotimia (OMS, 1993, APA, 1995).
A seguir, encontram-se as diretrizes para diagnóstico de episódios depressivos
no DSM-IV e CID-10 que, de acordo com Matos et al. (2005) são definições de
diretrizes diagnósticas precisas, através da listagem de sintomas que configuram os
respectivos critérios diagnósticos. A consulta e o uso adequado do DSM-IV é de suma
importância para os profissionais que atuam na área da saúde mental. A sua utilização
tem resultado, nos últimos anos, em avanços científicos significativos no campo da
prática clínica e do estudo epidemiológico dos transtornos mentais. Possibilitou também
uma ampla comunicação, através de uma linguagem comum, entre médicos psiquiatras
e psicólogos em todo o mundo. Entretanto, o uso do manual é limitado, não substitui o
estudo dos tratados clássicos de psicologia, psicopatologia e psiquiatria, e nem a
experiência clínica e o treinamento que o precede. Modelos híbridos que buscam
conciliar os modelos categorial e dimensional, envolvendo psiquiatras e psicólogos, têm
sido desenvolvidos atualmente, com perspectivas promissoras para o desenvolvimento
da especialidade.
15
16
Como mostrado na tabela 1, o DSM-IV e a CID-10 tem orientações bastante
similares e, a despeito de suas diferenças de terminologia, podem ser intercambiáveis
na prática clínica (OMS, 1993; APA, 1995). Os dois sistemas de classificação
convergem nos seguintes princípios: a) os transtornos depressivos, dispersos em
classificações anteriores, estão agrupados sob um nome comum, significando uma
entidade sidrômica unificada; b) o termo transtorno afeto é substituído pelo termo
transtorno de humor, restringido os limites a depressão e não abrigando-a sob o mesmo
teto dos transtornos da ansiedade; c) matem-se a distinção entre transtorno bipolar e
transtorno depressivo, mas abandona-se o termo unipolar; d) os critérios diagnósticos
são baseados em sintomas, sendo descritivos e não exploratórios; e) a gravidade e a
recorrência dos sintomas são usadas como critérios que permitem subtipificar e
especificar os transtornos depressivos; f) o limiar diagnóstico para o transtorno
depressivo
é
determinado
por
uma
constelação
de
sintomas
essenciais
e
suplementares, que devem preencher os critérios de número e duração, para serem
considerados uma entidade diagnóstica distinta (STEFANIS e STEFANIS, 1999).
O protótipo da síndrome depressiva é o episódio depressivo na CID-10 e
correspondente episódio depressivo maior no DSM-IV (OMS, 1993; APA, 1995). Ambos
são especificados de acordo com a sua gravidade (leve, moderada, grave) e curso
(único ou recorrente). Tanto a CID-10, como o DSM-IV, compartilham duas
características fundamentais para a identificação dos episódios depressivos: a) um
número mínimo de sintomas típicos e associados; b) presença dos sintomas pelo tempo
mínimo de duas semanas. No DSM-IV, as não na CID-10, o comportamento de áreas
importantes do funcionamento é também levado em consideração (APA, 1995).
O indivíduo que teve ou tem transtorno depressivo luta contra a angústia que
esse provoca, mas também luta contra o preconceito e freqüentemente tenta esconder
o que sente. Na sociedade em geral, o transtorno depressivo ainda é visto como
fraqueza de caráter, como loucura ou ainda como “frescura”, não sendo compreendida
como uma doença (CANDIDO et al., 2005).
Del Porto (1999, p. 7) classifica a depressão enquanto sintoma, síndrome e
doença, conforme descreve-se a seguir:
17
Enquanto sintoma, a depressão pode surgir nos mais variados quadros clínicos,
entre os quais: transtorno de estresse pós-traumático, demência, esquizofrenia,
alcoolismo, doenças clínicas, dentre outros. Pode ainda ocorrer como resposta
a situações estressantes, ou a circunstâncias sociais e econômicas adversas.
Enquanto síndrome, a depressão inclui não apenas alterações do humor
(tristeza, irritabilidade, falta da capacidade de sentir prazer, apatia), mas
também uma gama de outros aspectos, incluindo alterações cognitivas,
psicomotoras e vegetativas (sono, apetite).
Finalmente, enquanto doença, a depressão tem sido classificada de várias
formas, na dependência do período histórico, da preferência dos autores e do
ponto de vista adotado. Entre os quadros mencionados na literatura atual,
encontram-se: transtorno depressivo maior, melancolia, distimia, depressão
integrante do transtorno bipolar tipos I e II, depressão como parte da ciclotimia,
dentre outros.
No percurso da história da depressão e de seus quadros clínicos, a mesma tem
sido classificada e conceitualizada de diversas maneiras, ocasionando controvérsias em
relação ao termo. Para Lafer e Amaral (2000) é uma sensação inalterável e durável no
qual a pessoa se sente sem valor, o mundo não tem significado e se acredita que não
há esperança para o futuro.
Para Camon (2001), a depressão surge como resultante de uma inibição global
da pessoa, que afeta a função da mente e distorce a maneira como essa vê o mundo,
sente a realidade, entende as coisas e demonstra suas emoções. De forma
consonante, Del Porto (1999) afirma que a depressão tem sido classificada de várias
formas de acordo com a vinculação ao período histórico, à preferência dos autores e ao
ponto de vista adotado pelos mesmos.
Devido a essa gama de definições sobre o transtorno, a psicopatologia
recomenda como válida a existência de três sintomas depressivos: sofrimento moral,
inibição global e estreitamento vivencial (BALLONE, 2005).
Del Porto (1999) informa que no diagnóstico da depressão levam-se em
consideração sintomas psíquicos: humor depressivo, redução na capacidade de
experimentar prazer, fadiga ou sensação de perda de energia e uma diminuição na
capacidade de pensar. Os sintomas fisiológicos também são contemplados, como as
alterações do sono e do apetite e redução do interesse sexual. E, por fim, evidências
comportamentais: retraimento social, crises de choro, comportamentos suicidas, retardo
psicomotor e lentidão generalizada, ou agitação generalizada.
18
A depressão pode ser vista como um mal que se enraíza no "eu" do indivíduo,
bloqueando suas vontades e dirigindo de forma negativa o curso de seus pensamentos,
interferindo no seu autoconceito, prejudicando o sujeito tanto no contexto psicossocial
como individual (Coutinho, 2005).
Os sintomas da depressão são amplos e variados, porém a psicopatologia
recomenda como válida a existência da tríade da sintomática da depressão como
principal norteamento do processo diagnóstico: sofrimento moral; inibição global e
estreitamento vivencial. Essa tríade pode se ramificar em diferentes grupos de sintomas
centrais subjacentes a todos os episódios e/ou transtornos a ela relacionados, como
perda de energia ou interesse, humor deprimido, lentificação mental e física, alterações
do sono e apetite, pessimismo, sentimento de pesar, fracasso e desesperança (AUNE e
PENNA, 2006).
1.1.1 INIBIÇÃO GLOBAL
A Inibição global do organismo é um dos sintomas básicos da depressão e ela se
manifesta como uma espécie de freio ou inibição dos processos físicos e psíquicos em
sua globalidade, uma fadiga e lerdeza generalizada de toda a atividade corpórea. Em
graus variáveis, esta inibição geral torna o indivíduo apático, desinteressado, lerdo,
desmotivado, com dificuldade em suportar tarefas elementares do cotidiano e com
grande perda na capacidade em tomar iniciativas. Os campos da consciência e da
motivação estão seriamente comprometidos, surgindo daí a dificuldade em manter um
bom nível de memória, de rendimento intelectual, da atividade sexual e até da
agressividade necessária para tocar adiante o dia-a-dia. Os reflexos desta inibição
global atingem várias áreas da atividade no dia a dia da pessoa, inclusive na diminuição
da atividade motora, fazendo com que o paciente tenha aparência de abatimento e de
desinteresse. A inibição global tem sido a responsável pelo longo trajeto que muitos
pacientes percorrem buscando melhoras antes de se acertarem com um tratamento
psíquico. A inibição global é secundária à depressão, sendo um sintoma decorrente da
19
depressão e não uma doença que corrompe o juízo crítico, tornando os pacientes
completamente desorientados em relação às condições de sua vida ou de sua família.
Outro conceito importantíssimo, é que a inibição global é conseqüência da depressão e
não o contrário (BALLONE, 2005).
1.1.2 ESTREITAMENTO DO CAMPO VIVENCIAL
É uma das expressões mais utilizadas para representar a perda progressiva da
pessoa deprimida em sentir prazer. A palavra para designar o ponto mais alto desse
fenômeno de perda do prazer é Anedonia, ou seja, a incapacidade em sentir prazer
pelas coisas. No estreitamento vivencial o universo de interesses e de prazeres pelas
coisas da vida vai sendo cada vez menor e mais restrito. De fato, o interesse humano
está indissoluvelmente ligado ao prazer; interessamos-nos por aquilo que nos dá
prazer, por aquilo com o qual tem-se alguma ligação afetiva. Em situações normais a
pessoa abre para si uma porta de interesses como o interesse pelas notícias, pelos
esportes, pela companhia de amigos e pessoas queridas, pelo conhecimento em geral,
pelos passeios, pelas novidades, pelas compras, pelas artes, pelos filmes, pela comida,
pelas revistas e jornais, enfim, cada pessoa nutre uma lista de interesses pessoais,
evidentemente, interesses por coisas que lhe dão prazer. Mas no Estreitamento
Vivencial essa porta de interesses vai se fechando, aparecendo progressivamente um
desinteresse e desencanto pelas coisas. Há um momento onde a preocupação com o
próprio sofrimento toma conta de todo interesse vivencial. Não há ânimo suficiente para
admirar um dia bonito, para se interessar na realização ocupacional, para experimentar
uma boa bebida, para deleitar-se com um filme interessante, para desfrutar de uma boa
companhia, para incrementar a discoteca, visitar um amigo. Na lista de ocupações do
deprimido com estreitamento vivencial acaba só existindo a preocupação consigo
próprio e com sua dor. Nada mais lhe dá prazer, nada mais pode motivá-lo. Neste caso,
a porta do campo vivencial fica tão estreita que só cabe nele o próprio paciente com
sua depressão, o restante de tudo que a vida pode oferecer não interessa mais, a
20
própria vida parece não interessar mais. Enquanto a inibição global pode ser entendida
como um aspecto exterior do relacionamento do indivíduo com o mundo, como uma
espécie de prejuízo em seu desempenho, em seu rendimento pessoal e de
relacionamento com as coisas, o estreitamento vivencial, por sua vez, denota uma
alteração mais interior, um prejuízo nas impressões que o mundo e a vida causam no
sujeito. Na inibição global as coisas são feitas com dificuldade e lerdeza, com maior
esforço físico e mental sendo que no estreitamento vivencial as coisas nem sequer
serão feitas (BALLONE, 2005).
1.1.3 SOFRIMENTO MORAL
Este sentimento é conhecido como o sofrimento moral ou sentimento de menosvalia. É um fenômeno marcante e desagradável na trajetória depressiva. Trata-se de
um sentimento de autodepreciação, auto-acusação, inferioridade, incompetência,
pecaminosidade, culpa e rejeição, feiúra, fraqueza, fragilidade e mais um sem-número
de adjetivos pejorativos. Dependendo do grau da depressão, o sofrimento moral
aparece em graus variados, desde uma sutil sensação de inferioridade até profundos
sentimentos depreciativos. Outro fator que complica o diagnóstico é o fato do
sofrimento moral nem sempre ser consciente e claro à pessoa que o sente. Muitas
vezes a pessoa com baixa autoestima recorre a mecanismos de defesa que impede
seus verdadeiros sentimentos. Por exemplo, nas pessoas com importante traço de
irritabilidade e agressividade na personalidade, o sentimento de baixa autoestima se
manifesta com agressividade, com comportamentos de superioridade ostensiva, com
dificuldades gritantes em lidar com as frustrações, com as filas, enfim, são pessoas que
manifestam essa sensação de estarem sendo "agredidas" de alguma forma, portanto,
revidam com mais agressividade. Em pessoas naturalmente retraídas e introvertidas, a
baixa autoestima se faz sentir com mais retraimento ainda, com mutismo e quietude
preocupante, com isolamento e extrema dificuldade em expor sentimentos. Por isso,
muitas vezes, utilizam a manifestação somática dessas emoções. Em pessoas de
21
personalidade ansiosa a baixa autoestima faz com que os outros pareçam inimigos em
potencial, capazes de depreciar, de julgar e de avaliar (BALLONE, 2005).
Quando a Depressão adquire características muito graves, o sofrimento moral
pode aparecer sob a forma de delírio. Nesse caso seria o delírio humor congruente. O
prejuízo da autoestima proporcionado pela depressão grave ou psicótica, pode ainda
determinar uma ideação claramente paranóide, onde a culpa adquire uma posição
destacada. O sofrimento moral deve ainda ser considerado o maior responsável pelo
desfecho suicida das depressões severas. Aparece como uma prova doentia da
incompetência do ser, de seu fracasso diante da vida e de sua falência existencial.
Enquanto nos estados eufóricos a autoestima se encontra patologicamente elevada e
as idéias de grandeza proporcionam uma aprazível sensação de bem-estar, na
depressão a pessoa se coloca numa das posições mais inferiores entre seus
semelhantes. Organicamente, uma pessoa com sofrimento moral, portanto, com
tendência a autodepreciar-se em todos os sentidos, pode entender uma simples dor de
estômago como prenúncios de um câncer gástrico, uma tontura trivial com indícios de
um derrame iminente, uma tosse frugal como sugestiva de câncer de pulmão ou
tuberculose, uma simples gripe como sinal de aids (BALLONE, 2005).
Além desses sintomas considerados "centrais" por boa parte da literatura
especializada (incluindo os manuais de diagnóstico CID-10 e DSM IV), encontram-se
ainda, uma diversificada sintomatologia associada, como irritabilidade ou impaciência,
pena de si mesmo, culpa muitas vezes injustificada, pensamentos negativos
persistentes, dificuldade em tomar decisões e fazer tarefas rotineiras, insônia ou
perturbações do sono, pensamentos ligados à morte, entre outras queixas (AUNE e
PENNA, 2006).
1.2 ETIOLOGIA
A etiologia da depressão ainda causa muita discussão na área médica e
psicológica, os profissionais se dividem entre as perspectivas biológicas, sociológicas e
22
psicológicas. Grande parte dos psiquiatras e psicólogos vem compartilhando de uma
perspectiva integrada, levando em conta fatores referentes à hereditariedade,
condições ambientais e história de vida do paciente. Muitos avaliam alguns casos como
uma “Depressão endógena”, que surge do nada, sem um motivo aparente
(PETERSON, 2002).
A busca da etiologia da depressão, de acordo com Aune e Penna (2006)
enfatizar puramente fatores endógenos (biológicos, constitucionais ou predisposição
genética) ou exógenos (socioculturais, vivências traumáticas, estilo de vida estressante,
perdas e separações, etc.) seria empobrecer o entendimento do fenômeno. As autoras
esclarecem, que estudos mais atuais, inclusive publicações recentes em artigos
científicos e congressos de psiquiatria, neurologia, psicologia, dentre outros, vem
enfatizando a importância de se buscar o entendimento da depressão, sua etiologia e
desenvolvimento, levando-se em conta o fenômeno biopsicossocial. O próprio
termo/palavra tem em sua constituição a conexão de fatores biológicos, psicológicos e
sociais, como sendo indissolúveis entre si. Trata-se de uma tentativa genuína e atual de
resgatar o pensamento de Hipócrates (considerado o "pai da medicina" ocidental), que
enfatizava a história da pessoa doente e não a doença em si, primando uma visão
holística do adoecer.
A ocorrência de depressão é associada a fatores como idade, estado civil, classe
social e condições sociais. É condição que afeta todos indivíduos em alguma fase de
suas vidas, seja como humor transitório ao se sentir abatido ou melancólico, ou como
uma forma mais séria, que pode prejudicar o desempenho físico e psicológico
(CAMARANO, 1999).
Estudos epidemiológicos têm mostrado que aproximadamente 40% a 50% do
risco de depressão é genético. Investigações de genes específicos que conferem esse
risco têm sido frustrante, porque até o momento nenhuma anormalidade genética foi
identificada. Isto pode ser devido a complexidade dessa condição que provavelmente
envolve vários genes. Além da genética outros fatores também podem influenciar a
vulnerabilidade a depressão. Dentre eles inclui-se: estresse, traumas emocionais e
infecções virais. (NESTLER, et al, 2002).
23
Os fatores psicológicos da depressão são enfatizados por Zorzetto Filho (1999)
como reação anormal a perdas; Teoria interpessoal da depressão; Teoria cognitiva;
Teorias comportamentais.
Reação anormal a perdas: na maioria dos estudos de comparação entre
pacientes portadores de depressão e controles normais, a morte de um dos pais na
infância esteve positivamente associada com o aparecimento de depressão na vida
adulta (DUBOVSKY e BUZAN, 1999). A influência de separação precoce em crianças
foi estudada por BOWLBY (1980), que demonstrou a possibilidade de se produzir uma
síndrome depressiva, que predisporia ao posterior surgimento de um transtorno
depressivo. Esse também tem sido associado temporalmente a perdas, separações e
decepções recentes (MEMPORAD, 1988; PAYKEL e COOPER, 1992).
Teoria interpessoal da depressão: como em outras hipóteses psicodinâmicas, a
depressão seria uma resposta à perda ou ameaça da perda, relacionada a algum dos
quatro componentes básicos dos relacionamentos interpessoais: o luto não resolvido;
disputas entre parceiros e membros da família, sobre papeis e responsabilidades no
relacionamento; mudanças de papeis e déficits das habilidades sociais para manter um
relacionamento (DUBOVSKY e BUZAN, 1999).
Teoria cognitiva: segundo SHINOHARA (1995), o modelo cognitivo da depressão
propõe três conceitos específicos para explicar o substrato psicológico desse distúrbio:
a tríade, os esquemas e o erro cognitivo.
A tríade cognitiva consiste em três padrões cognitivos que fazem com que o
indivíduo veja o seu futuro e as suas experiências de forma negativa. Nessa situação,
ele(a) vê a si mesmo como inadequado, incapaz e fracassado, (b) interpreta suas
experiências de forma negativa e (c) tem uma visão pessimista do futuro.
O termo “esquema” designa os padrões cognitivos estáveis, que são ativados em
determinadas circunstâncias, para caracterizar e avaliar as experiências. O paradigma
do indivíduo com depressão produz uma visão distorcida dele mesmo e do mundo.
Os erros cognitivos consistem de distorções negativas e pessimistas da
realidade que fazem com que predominem os pensamentos dominados por temas de
fracasso, dificuldades em transpor obstáculos, sensação de impotência e sofrimento
permanente.
24
Teorias comportamentais: o modelo de reforçamento comportamental sustenta
que a depressão é causada por reforçadores positivos insuficientes ou inadequados
para os comportamentos não-depressivos, o que leva a déficits no comportamento
social adaptativo, tais como assertividade, resposta positiva a desafios, procura de
reforços significativos, como afeição, cuidados e atenção (LETINER e RANGÉ, 1987).
Sentimentos de desamparo, expressão de sofrimento, queixas físicas e outros
comportamentos
considerados
depressivos
acabariam
sendo
reforçados,
especialmente se as pessoas significativas dessem mais atenção às dificuldades do
indivíduo do que às suas capacidades. As perdas, além de significarem uma ruptura em
uma ligação que envolve o sentimento de apego, eliminariam o principal reforço social e
resultariam em comportamentos depressivos, se o paciente não tivesse desenvolvido
um repertório adequado de comportamentos adaptativos ou não dispusesse de outras
fontes de reforços (DUBOVSKY e BUZAN, 1999).
1.3 EPIDEMIOLOGIA
A depressão é uma morbidade de difícil mensuração, especialmente em estudos
epidemiológicos. Isso se deve ao fato de que o quadro depressivo é composto de
sintomas que traduzem estados de sentimentos que diferem acentuadamente em grau
e, algumas vezes, em espécie (GAZELLE et al., 2004).
De acordo com Martin, Quirino e Mari (2007) em 2020, estima-se que a
depressão será a segunda causa de incapacidade no mundo. Os mesmos autores
enfatizam que estudos internacionais e nacionais mostram que os sintomas de
depressão e ansiedade são mais prevalentes entre mulheres. Mulheres e pessoas com
baixa escolaridade e economicamente desfavorecidas possuem, maior risco de
apresentar depressão.
A depressão, presente de modo provavelmente universal nas variadas
populações do mundo e registrada desde tempos remotos (DEL PORTO, 2004), tem
sido avaliada, em muitos estudos epidemiológicos, como sendo aproximadamente duas
25
vezes mais prevalente em mulheres que em homens (ANGST et al., 2002). A
preponderância das mulheres, mesmo que de maneira menos acentuada, também
parece ocorrer em outras formas de manifestações depressivas, como distimia e
depressão menor (ANGST, 1997). Por outro lado, existem ressalvas quanto à
generalização dessas constatações. As diferenças determinadas pelo gênero
possivelmente não estão presentes em algumas subpopulações, como, por exemplo,
nos afro-americanos (BROWN et al., 1995) e em israelenses jovens (LEVAV et al.,
1993). Também há controvérsias entre diferentes estudos, para a depressão maior,
quanto, por exemplo, à questão de se verificarem variações nas diferenças de
prevalência entre sexos masculino e feminino, conforme as faixas etárias consideradas:
encontram-se na literatura informações de que tais diferenças existem somente entre a
puberdade e a quinta década (NOBLE, 2005), e outras que, contrariamente, sustentam
que a proporção de duas mulheres para um homem se mantém ao longo de toda a
vida. Os tipos de comorbidades também parecem ser distintos conforme o sexo, com
homens apresentando mais doenças cardíacas e diabetes e mulheres, mais
enxaquecas e disfunção tireoideana (ANGST et al., 2002).
Aproximadamente entre 2 e 12% dos indivíduos no Brasil, apresentarão
depressão no seu ciclo de vida. Esses índices são mais altos entre os pacientes dos
serviços de atenção primária. Um estudo da Organização Mundial de Saúde (OMS)
conduzido no Rio de Janeiro em 15 centros de atenção primária à saúde mostrou uma
prevalência de 29,5% para os transtornos depressivos. A maioria dos indivíduos com
depressão é atendida pelos serviços de atenção primária, enquanto apenas uma
minoria recebe atendimento de especialistas em saúde mental. Apesar da depressão
ter uma taxa de prevalência relativamente alta nos serviços de atenção primária, seus
diagnóstico e tratamento são insuficientes. Os clínicos gerais falham na detecção do
transtorno em mais de 50% dos casos, e provêm tratamento para apenas um terço
deles. Nos pacientes em que o transtorno não é diagnosticado ou é subtratado,
observa-se uma pior evolução (VALENTINI et al., 2004).
A prevalência de depressão nos idosos é relevante na prática clínica, para que
se possa intervir adequadamente assim como prevenir os fatores de risco (OLIVEIRA,
GOMES e OLIVEIRA, 2006).
26
Estudos realizados em comunidades têm mostrado correlação positiva entre a
idade (principalmente acima de 65 anos) e a presença de sintomas depressivos. Blazer
e Williams (1980) encontraram sintomas depressivos em 14,7% dos idosos vivendo em
comunidade. No Brasil, no Estado da Bahia, Aguiar e Dunningham (1993) relataram
prevalência semelhante (15%) de sintomas depressivos em idosos na comunidade.
Veras e Murphy (1994) avaliaram a saúde mental de idosos (acima de 60 anos)
em três distritos da cidade do Rio de Janeiro, com populações de diferentes níveis
socioeconômicos (alto, médio e baixo poder aquisitivo). A porcentagem de
sintomatologia depressiva foi de 22,6%, 19,7% e 35,1%, naqueles com alto, médio e
baixo poder aquisitivo, respectivamente. Esses resultados mostram prevalências mais
elevadas do que as relatadas em estudos semelhantes, especialmente na população de
baixo poder aquisitivo. Para esses autores, essa diferença foi devida às limitações do
instrumento utilizado, mas também à escassez de serviços de auxílio destinados à
população de idosos, comparada a dos países desenvolvidos (transporte adequado,
serviços de assistência de enfermagem domésticos, serviços voluntários dedicados ao
bem-estar, entre outros).
27
CAPÍTULO II
2 A TERAPIA COMPORTAMENTAL
A
abordagem
comportamental
em
psicologia
vem
sofrendo
avanços
consideráveis nos últimos anos. De uma aplicação restrita a alguns poucos problemas
clínicos ou educacionais manejados por meio de intervenções exclusivamente técnicas
colocadas apenas em paradigmas de condicionamento, expandiu-se para ser utilizada
com todos os tipos de problemas, psiquiátricos, neuropsicológicos, educacionais,
ecológicos, médicos, profissionais, dentre outros, com as mais variadas populações, por
meio de um sistema que reúne, organicamente, um modelo próprio de compreensão
dos fenômenos comportamentais, um conjunto considerável de técnicas e estratégias
de interação, atualmente baseadas em muitos paradigmas, inclusive cognitivos,
oriundos da psicologia experimental, da psicologia social e das ciências cognitivas.
Apenas uma característica não mudou: a adesão comprometida a uma fundamentação
científica e experimental rigorosa (RANGÉ, 1995).
A preocupação com o papel do homem, como responsável pela construção da
sociedade, remota de longa data. A sociedade, em qualquer época ou contexto, busca
explicações para compreender a existência de comportamentos que influenciam,
positiva ou negativamente, a estrutura social. Estes comportamentos socialmente
importantes, tais como crimes, toxicomanias, dentre outros, podem ser investigados e
analisados, com a finalidade de elaborar planos de atuação, que proporcionem
mudanças de comportamento, com o objetivo de promover o desenvolvimento da
sociedade (CUNHA, 1995).
A análise aplicada do comportamento é um processo de aplicações de princípios
do comportamento para o aperfeiçoamento de comportamentos específicos, que ao
mesmo tempo verifica se estas mudanças ocorridas são decorrentes, ou não, da
aplicação destes princípios, possibilitando procedimentos de investigação rigorosos que
servirão para um estudo aprofundado de comportamento (CUNHA 1995).
28
O conhecimento dos princípios da análise aplicada de comportamento pode ser
revertido para estudos com inúmeras finalidades. No entanto, psicólogos, educadores e
sobretudo, cidadãos, tem o dever e a responsabilidade de utilizar o conhecimento
científico em prol da melhoria da qualidade de vida e para o desenvolvimento máximo
do potencial do indivíduo, para que este possa se tornar um agente consciente de
transformação social. Afinal, este não é o principal objetivo da ciência (CUNHA, 1995)?
Devido ao fato de a Terapia Comportamental ter sua origem em diversas
posições teóricas, a sua evolução ao longo dos anos é acompanhada por inúmeras
discussões e divergências quanto aos princípios teóricos e metodológicos que a
caracterizam. Esta divergência esta refletida em parte na terminologia empregada para
denominar esta área de atuação profissional, sendo as expressões Modificação do
Comportamento e Terapia Comportamental as mais comumente empregadas. A
primeira foi utilizada principalmente por autores que fundamentaram seus estudos no
paradigma de condicionamento operante e a segunda para designar estudos baseados
no paradigma de condicionamento respondente. Estas duas expressões também foram
empregadas de forma distinta em relação ao tipo de situação de intervenção, sendo
Modificação do Comportamento usada para identificar procedimentos realizados em
situações grupais e institucionais. Terapia Comportamental, por sua vez, foi utilizada
principalmente em contexto clínico tradicional, em que a intervenção é feita com
pacientes externos individuais (BARCELLOS e HAYDU, 1995).
O processo terapêutico comportamental implica numa tentativa de controlar as
variáveis ambientais que favorecem a eliminação de comportamentos inadequados e a
obtenção de outros que viabilizem uma atuação mais adequada do cliente em seu
contexto de vida. Busca diminuir ao máximo sua exposição às conseqüências
negativas, como também potencializar a probabilidade às situações agradáveis (NÉRI,
1987 apud COSTA, 2002).
Costa (1996 apud COSTA, 2002, p. 11) corrobora com a definição acima e
complementa-a da seguinte forma:
29
Por terapia comportamental [leia-se TAC] entende-se o trabalho terapêutico que
se fundamenta no Behaviorismo Radical e utiliza os princípios de análise do
comportamento no contexto clínico, objetivando identificar e analisar
funcionalmente as variáveis externas que estão controlando os
comportamentos do cliente, à fim de modificá-los, quando desejado. Dito de
outra forma o que define a Terapia Comportamental [ou a TAC] é o modo como
se compreende e se intervém no fenômeno comportamental, que deve estar em
concordância com a filosofia e a ciência do comportamento.
Complementando os conceitos acima, Guilhardi (2004) descreve a terapia
comportamental como um processo que envolve a aplicação de procedimentos ou
técnicas comportamentais específicas, utilizadas com o objetivo de modificar exemplos
particulares dos comportamentos de queixa, apresentada pelo cliente, ou por pessoas
significativas do ambiente social em que ele está inserido. Ressalta que há o
envolvimento de tal prática, mas não se limita a ela.
É importante definir a importância do termo operante, que diferencia a prática
comportamental do que é feito em outras terapias. Nesse sentido Cirino et al. (2006, p.
185) diz que:
O termo operante designa uma classe de respostas. A característica comum a
estas respostas é que elas possuem a propriedade à qual a conseqüência é
contingente. Um operante é, portanto, uma categoria cujas instâncias concretas
são respostas do organismo, ou seja, ocorrências discretas do comportamento.
Essas respostas não são definidas por sua forma, mas por sua relação com a
conseqüência.
A noção de comportamento operante descreve a ação do organismo sobre o
meio do qual emergem as conseqüências últimas de seu comportamento. No entanto,
quando se trata de sujeitos humanos, deve-se considerar uma forma de comportamento
operante distintiva, que age indiretamente sobre o meio, ou seja, que age inicialmente
sobre outros seres humanos. Seria o comportamento verbal, ou seja, as conversas e as
falas entre as pessoas, de um modo geral (CIRINO et al., 2006).
Além disso, as terapias comportamentais, tem como pressuposto analisar os
comportamentos à luz de três níveis de variação e seleção: o filogenético, o
ontogenético e o cultural. O primeiro refere-se à seleção de comportamentos
característicos da espécie ao longo do processo evolutivo da mesma. O segundo diz
respeito à história de reforçamento; ou seja, é relativo aos comportamentos
30
selecionados ao longo da vida de um indivíduo, considerando-se a interação deste com
o seu ambiente. O terceiro nível é relativo aos comportamentos selecionados pela
interação do organismo humano com o seu ambiente específico, caracterizado por
determinadas práticas sociais. O comportamento, portanto é fruto da ação integrada e
inseparável destes três níveis (CIRINO et al., 2006).
Vale destacar, que na terapia comportamental existem várias modalidades
terapêuticas, como exemplo, a Terapia Analítica Funcional (FAP), de Kohlenberg e Tsai
(2004) e a Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT) de Hayes et al. (1999), ambas
com enfoque na filosofia behaviorista radical. (ABREU, 2006).
2.1 ÉTICA NA TERAPIA COMPORTAMENTAL
É consideravelmente mais fácil, de um modo geral, exercer controle de
comportamento de alguém por meios mais suaves e indiretos, levando a pessoa a
pensar que está se autodeterminando, do que por meio da prática objetiva e franca,
quando a pessoa pode se sentir às vezes, controlada. O domínio dos meios mais
indiretos não deve ser substimados, pois é mais difícil de ser identificado e, portanto,
não há como o indivíduo, que está sendo controlado, se opor ou se libertar daquilo que
ele não percebeu. Na maioria das vezes, esta pessoa, que está sendo totalmente
controlada por meios indiretos, sente-se orgulhosa de sua autodeterminação e livrearbítrio e critica tentativas científicas de mudanças comportamentais planejadas. É esta,
provavelmente, a maior razão pela qual, os princípios de modificação de
comportamento, que deram origem à terapia comportamental, são temidos e criticados,
pois eles se originam nos estudos das leis naturais que controlam o comportamento. A
terapia comportamental específica e enfaticamente professa que não só o
comportamento humano é passível de ser modificado e controlado, mas também que é
desejável que isso ocorra. Esta proposição leva a oposições filosóficas de pessoas que
preferem ignorar as leis naturais do comportamento humano que operam no universo
através dos milênios, quer sejam elas codificadas dentro da rubrica de “terapia
31
comportamental” quer sejam elas deixadas não-identificadas a terem seu efeito incisivo
no mundo (LIPP, 1995).
2.2 O LIVRE-ARBÍTRIO
A objeção à terapia comportamental, no que se refere ao desrespeito ao livrearbítrio, é filosófica e, talvez seja a que mais cause impacto nas pessoas que
desconhecem alguns conceitos fundamentais desta terapia e que temem o controle
comportamental. Porém, na prática o que se verifica é que um bom controle sobre o
comportamento é atingível e desejável em situações as mais variadas que podem gerar
mudanças positivas na vida do ser humano e da sociedade. Toda profissão de ajuda
(educação, psicologia, psiquiatria) só podem atingir seus objetivos se os profissionais
envolvidos exercerem controle sobre o comportamento. O objetivo dos professores, por
exemplo, é moldar ou estimular o comportamento dos alunos para que eles se
beneficiem do que o ambiente oferece. Assim sendo, o arbítrio não é livre, pois
depende da história de condicionamento, de reforço e punição do indivíduo através dos
anos, aliada à herança genética por ele trazida. É importante pensar que o indivíduo
que procura uma terapia já está sendo controlado pelo reforçamento não-planejado de
comportamentos
inadequados.
Deste
modo
pode-se
garantir
que
a
terapia
comportamental contribui para aumentar a liberdade pessoal e produzir maior bemestar ao ser humano (LIPP, 1995), na medida em que usa a mudança das condições
ambientais onde o comportamento ocorre.
Adicionalmente, é importante lembrar que a terapia comportamental baseia-se
em princípios, técnicas e procedimentos sobre como produzir mudanças, ela não
estipula
a
priori
“quem”
deve
mudar
“qual”
comportamento,
“por
que”
e
“quando”(O‟LEARY e WILSON, 1975). Estas decisões são tomadas pelo cliente. Ao
terapeuta compete identificar pessoas e estímulos ambientais que estejam mantendo o
problema e fornecer os meios, sugerir técnicas e procedimentos a serem utilizados para
que os objetivos do paciente sejam alcançados. O terapeuta comportamental diferencia
32
entre seus conhecimentos científicos quanto à administração de contingências e seu
sistema de valores pessoais (LIPP, 1995).
Sem dúvida, a terapia comportamental faz uso da aplicação de princípios
poderosos e eficazes que tanto podem ser utilizados de modo antiético, envolvendo
abuso de poder e controle inadequado das pessoas envolvidas, como também podem
ser utilizados de modo apropriado para promover o bem-estar e melhorar a qualidade
de vida dos indivíduos e da humanidade. Cabe a nós, membros da comunidade de
terapeutas comportamentais, normalizar a ética desta abordagem a fim de não só
proteger os direitos humanos dos pacientes, mas também resguardar a pessoa do
terapeuta e a imagem da terapia comportamental (LIPP, 1995).
33
CAPÍTULO III
3 A
DEPRESSÃO NA VISÃO DA TEORIA COMPORTAMENTAL
Há quatro décadas Skinner (1953) postulou que a depressão era o resultado de
um debilitamento do comportamento devido à interrupção de seqüências estabelecidas
do mesmo que haviam sido reforçadas positivamente pelo ambiente social. Está
conceitualização de depressão, como um fenômeno de extinção e como uma redução
da freqüência de emissão do comportamento, foi básica para todas as posições
comportamentais.
Ferster (1996) proporcionou mais detalhes sugerindo que fatores tais como
mudanças ambientais repentinas, castigo e o controle aversivo e mudanças nas
contingências de reforço podem dar lugar a depressão, ou seja, um déficit
comportamental. Destacou que o fracasso depressivo para produzir comportamentos
adaptativos pode ser devido a uma série de fatores incluindo: a) mudanças ambientais
repentinas que exigem o estabelecimento de novas fontes de reforço; b) o envolvimento
em comportamentos aversivos punitivos que evita a oportunidade do reforço positivo; c)
a observação errônea do ambiente, que produz um comportamento socialmente
inapropriado e uma baixa freqüência de reforço positivo.
Ferster (1996) recorreu ao conceito de encadeamento para explicar a
possibilidade de generalização da resposta ao que, muitas vezes, constitui uma perda
circunscrita do reforço (ex. a perda do emprego).
Considerando a atenção dada pelas teorias comportamentais da depressão aos
reforçadores e as contingências ambientais, um objetivo principal das terapias de
orientação comportamental para a depressão implica o aumento do reforço positivo que
o individuo deprimido recebe (CABALLO, 2003).
Quanto aos enfoques comportamentais para a avaliação da depressão, estes
centram-se normalmente nas características manifestas do transtorno, como o
comportamento
psicomotor
e
verbal.
Considerando
o
interesse
das
teorias
34
comportamentais da depressão nas contingências ambientais, os clínicos e os
pesquisadores de orientação comportamental tratam de avaliar aspectos do ambiente e
da interação pessoa – ambiente que podem estar relacionados com o início ou com a
manutenção da depressão. Deste modo, a avaliação comportamental pode incluir uma
exploração de fatores tais como as habilidades sociais do indivíduo deprimido, o
comportamento daqueles com quem o paciente deprimido interage e as atividades
reforçadoras para a pessoa deprimida (CABALLO, 2003).
3.1 MODELO EXPLICATIVO – COMPORTAMENTO / DEPRESSÃO
De acordo com Willner (1991), até a década de 70, o estudo de alguns modelos
experimentais era quase que exclusivamente de interesse da indústria farmacêutica,
que realizava testes reativos a medicação como, por exemplo, os testes de blindagem
de antidepressivo. Porém, muitos clínicos estariam agora preparados para aceitar, pelo
menos em princípio, que modelos animais servem como simulações para a
investigação não somente de aspectos bioquímicos, mas também de aspectos
comportamentais da depressão.
Willner (1991) separa o estudo de modelos de depressão em três grupos: o
primeiro grupo consiste em modelos nos quais comportamentos anormais são gerados
através de separação social. O segundo grupo consiste no propósito de que a tensão
induz prejuízos de atividade locomotora e/ou comportamental em situações aversivas;
no grupo final, comportamentos anormais são gerados através de lesão cerebral.
Em seus estudos, Willner (1991) ainda cita alguns dos experimentos utilizados
pelo o estudo da depressão em laboratórios, como por exemplo, os modelos de
Exhaustion stress (tensão de esgotamento); behavioural despair (desespero); failure to
adapt to stress (adaptação fracassada do stress); chronic unpredictable stress (tensão
crônica imprevisível); learned helplessness (dasemparo aprendido). É a esse último que
tem sido dada maior atenção no estudo experimental da depressão e é também ele que
dentre todos os modelos citados, este trabalho aborda de forma específica, pois o
35
procedimento que gera o desamparo pode ser um instrumento precioso para a análise
do comportamento, sobretudo na prática clínica (HUNZIKER, 1997).
Segundo Rodrigues e Ribeiro (2005, p. 82), o desamparo tem como idéia central
que: “os organismos expostos a eventos incontroláveis aprendem que os eventos
ambientais são independentes de suas respostas, uma aprendizagem que irá interferir
futuramente na aquisição de novos desempenhos”.
Conclui-se
então,
que
a experiência passada
com
eventos aversivos
incontroláveis deverá dificultar o indivíduo ficar sob o controle das contingências
reforçadoras presentes. Nos quadros depressivos, muitos dos desencadeadores se
ajustam a essa definição, por exemplo: a perda por morte de um ente querido, ou uma
demissão sem justa causa (HUNZIKER, 1997).
Nesse tipo de caso, de acordo com Hunziker (1997) o que mantém o estado
depressivo é a aprendizagem de não relação entre as respostas do sujeito deprimido e
o que ocorre no meio, o que acaba por se generalizar e dificultar a adaptação a novas
contingências. As formulações de regras a partir dessa generalização descrevem a
discriminação do indivíduo quanto a seu poder de controlar ou não os eventos do meio.
O desamparo foi proposto como um modelo animal da depressão a partir da
observação de algumas similaridades entre o comportamento de pessoas deprimidas e
o comportamento dos animais mediante contingências aversivas incontroláveis
(HUNZIKER, 2005). Tais similaridades vão em direção aos aspectos sintomatológicos,
etiológicos, de prevenção e cura da depressão. Por exemplo, a passividade dos
animais frente a experimentos onde se utilizam de choques como estímulos aversivos,
poderia se assemelhar à passividade do indivíduo deprimido, que não atua sobre o seu
meio. Acerca da etiologia, observa-se que eventos traumáticos, fora do controle do
sujeito, podem ser desencadeantes de alguns tipos de depressão humana, assim como
no desenvolvimento do desamparo em animais (WILLNER, 1991).
Skinner, em 1957 na obra “Ciência e comportamento humano” fala da depressão
como sendo o resultado de uma debilidade do comportamento, o que se dá pela
interrupção de seqüências estabelecidas do mesmo que haviam sido reforçadas
positivamente pelo ambiente social do indivíduo. Já Fester (1966 apud LEWINSOHN,
2003), recorre ao conceito de encadeamento para mostrar a possibilidade de
36
generalização de um indivíduo deprimido, onde o quadro constitui perda de
reforçadores. Lewinsohn (2003, p. 474), explica que: “[...] a perda de uma fonte central
de reforços levaria a uma diminuição de todos os comportamentos que estão
„encadeados‟ a ela ou organizados em torno do reforço perdido”.
Lewinsohn (2003) ainda cita que Foster (1966) teria destacado que o insucesso
dos indivíduos depressivos em se comportar de maneira mais adaptativa pode se dar
por uma série de fatores, tais como: A necessidade de estabelecer novas fontes de
reforço que surge devido a mudanças ambientais repentinas; a oportunidade de
reforçamento positivo devido ao envolvimento em comportamento aversivos ou
punitivos; a observação errônea do ambiente, onde o reforçamento positivo também
apresenta baixa freqüência através da emissão de comportamentos sociais
inapropriados.
A concepção comportamental acerca da depressão seria, mais tarde, ampliada
por Lewinsohn (2003) por meio de três hipóteses:
A primeira mostra a existência de uma relação casual entre a depressão e a
baixa taxa de reforço positivo contingente à resposta, onde o indivíduo poderia
apresentar deficiências em seu repertório comportamental, ou falta de habilidades
sociais, bem como estar em interação com um ambiente que não lhe ofertasse reforços
potenciais ou experiências aversivas em excesso. A segunda sugere que os
comportamentos depressivos seriam mantidos por contingências reforçadoras em forma
de simpatia, interesse e preocupação, apresentadas pelo ambiente social. Por fim, a
terceira hipótese coloca como antecedente da baixa taxa de reforço positivo, as
deficiências no funcionamento das habilidades sociais, e, por conseguinte, uma vez que
o reforço positivo é insuficiente, torna-se difícil para a pessoa deprimida iniciar ou
manter determinados comportamentos que dependem da disponibilidade desses
reforçamentos (LEWINSOHN, 2003).
De fato, seja em qualquer situação que demanda uma análise das interações de
um indivíduo, partindo da investigação de um dado comportamento ou padrão de
comportamento, a atitude do profissional desta abordagem parte de um princípio,
destacado por Fester (1968), o qual diz que o psicólogo comportamentalista tem como
enfoque principal o que se denomina a análise funcional do comportamento. É o que
37
constitui a relação entre estímulos, comportamento e as conseqüências do
comportamento no ambiente.
3.2 TRATAMENTO COMPORTAMENTAL DA DEPRESSÃO
Considerando a atenção dada pelas teorias comportamentais da depressão aos
reforçadores e às contingências ambientais, um objetivo principal das terapias de
orientação comportamental para a depressão, implica o aumento de reforço positivo
que o indivíduo deprimido recebe. Neste contexto, foram descritas uma série de
enfoques de tratamento, todos compartilhando deste objetivo comum (p. ex.,
ANTONUCCIO et al., 1989). Como assinalou Hoberman e Lewinsohn (1985), também
existe
uma
série
de
outros
elementos
comuns
associados
aos
enfoques
comportamentais para o tratamento da depressão. Por exemplo, exige-se que os
pacientes observem normalmente suas atividades, estado de ânimo e pensamentos. Os
pacientes são estimulados a fixar objetivos atingíveis, a fim de assegurar-se de
experiências satisfatórias e conceder-se a si mesmo recompensas por atingir seus
objetivos. Finalmente, a maioria dos enfoques comportamentais implica um treinamento
planejado para remediar diferentes déficits de habilidades e da atuação dos pacientes
deprimidos (p. ex., treinamento de habilidades sociais, treinamento de assertividade),
que são de tempo limitado, desenvolvidos para durar normalmente de quatro a doze
semana (LEWINSOHN et al., 2003).
A Terapia Comportamental como um conjunto de procedimentos clínicos de
intervenção terapêutica frente a transtornos psicológicos e/ou psiquiátricos em muito
contribui para o tratamento de transtorno de humor (afetivos) unipolares: a Depressão.
Determinando as seguintes contribuições (CABALLO, 2003, p. 452):
a) Análise funcional da Depressão e não topográfica apenas (CAVALCANTE,
1997; FENNEL, 1997);
b) A busca de modelos experimentais (animais e humanos) que
corroborassem a aquisição de comportamentos depressivos: desamparo
aprendido de Seligman (1975, apud HUNZIKER, 1997);
38
c) Pesquisa de aspectos distintos ou particulares em humanos quanto a
Depressão modelos cognitivos (pensamentos disfuncionais para Beck ou as
crenças irracionais para Ellis) (BECK, 1979/1997);
d) Modelos para o tratamento, atuando clinicamente de forma distinta em
focos de atenção para a terapia: com pensamentos depressivos (BECK et
al., 1979; FUCHS e REHM, 1977, apud BROWN et al., 1984),
implementação de comportamentos sociais adequados ou assertivos
(HERSEN et al., 1980; SANCHEZ et al, 1980; ZEISS, 1977, apud BROWN,
et al., 1984), estimulação de atividades reforçadoras e manutenção de
ganhos com o relaxamento (LEWINSOHN, 1977, apud BROWN et al.,
1984), resolução de problemas (MCLEAN e HAKSTIAN, 1979, apud Brown,
1984) entre outras formas;
e) Controle da depressão modelos de prevenção à recaída, ou seja,
promovendo a manutenção da recuperação sintomatológica adquirida em
intervenção medicamentosa, por ex. (BECK et al., 1999);
f) Instrumentos de identificação da depressão: Inventário de Beck (BDI),
Escala de atitudes disfuncionais (DAS), Questionário de pensamentos
automáticos (ATQ) (FREE et al., 1998), escala de desesperança de Beck.
Com os avanços da bioquímica e psicofarmacologia, que diminuem o sofrimento
do paciente depressivo num período espetacular, com um número cada vez menor de
efeitos colaterais indesejáveis, é questionável estabelecer tratamentos frente a
transtornos depressivos sem se voltar para as informações adquiridas pela Terapia
Comportamental. Mesmo porque hoje enfrentar a depressão não se trata apenas de
diminuir sua sintomatologia incapacitante e perturbadora, a qual é facilmente
controlada, mas obter uma reestruturação na vida dos indivíduos acometidos por esta,
já que estudos mostram que esta não se resume a um único acontecimento, onde além
do seu retorno, sempre existe a possibilidade de um desfecho trágico (CABALLO,
2003).
Assim,
a
sistematização
resumida
de
informações
sobre
a
Terapia
Comportamental frente à depressão, acima descritas, tem um papel importante na
aquisição de novos comportamentos e na compreensão do indivíduo sobre sua doença
propiciando o autocontrole como uma forma de atingir sua qualidade de vida, não
podendo mais, (tais informações) serem ignoradas.
O tratamento antidepressivo deve ser entendido de uma forma globalizada
levando em consideração o ser humano como um todo incluindo dimensões biológicas,
psicológicas e sociais. Portanto, a terapia deve abranger todos esses pontos e utilizar a
psicoterapia, mudanças no estilo de vida e a terapia farmacológica (CABALLO, 2003).
39
As psicoterapias, mais especificamente as terapias comportamentais têm se
mostrado extremamente eficazes no tratamento de indivíduos com depressão,
auxiliando no aprendizado da realização de atividades que sejam reforçadoras que
tragam maior satisfação, devolvam o sentido às pessoas, coisas e atividades e
conscientizando a pessoa sobre ações dela que mantém o quadro de depressão. Isso
possibilita mudanças nos pensamentos depressivos e sentimentos depressivos. Ou
seja, o tratamento da depressão enfatizado na terapia comportamental trabalha os
modelos de autocontrole e o de treinamento de habilidades sociais. Assume-se que a
depressão e os reforços sejam fenômenos relacionados, e que os déficits nas
habilidades sociais contribuam para a incapacidade do paciente de obter os reforços
positivos disponíveis no ambiente social e/ou de lidar com as adversidades do
cotidiano. Há quatro elementos básicos nesta terapia: análise funcional do contexto dos
sintomas, monitoração e planejamento de atividades com o paciente, manejo de
experiências aversivas e desenvolvimento de habilidades sociais (CABALLO, 2003).
No entanto, de acordo com Caballo (2003), o tratamento da depressão se faz
atualmente com a psicoterapia e a combinação de medicamentos antidepressivos.
Esses medicamentos permitem uma recuperação gradual da depressão (em geral em
algumas semanas) além de proteger a pessoa de novas crises depressivas. Por isto
muitas pessoas precisam tomá-los por longos períodos de tempo, às vezes por toda a
vida. Como os medicamentos demoram algum tempo para agir, é importante não
desanimar; nesse período o apoio e a compreensão dos familiares são fundamentais.
Considera-se então que a abordagem psicoterápica concomitante ao uso de
medicamentos permite que o tratamento de depressão seja mais efetivo. A razão para a
utilização das duas formas de tratamento está na sua complementaridade.
O medicamento melhora a sensação de cansaço, o desânimo, os distúrbios de sono e
de apetite e torna o humor mais palatável. À depressão, qualquer que seja sua origem,
acarreta na pessoa deprimida uma serie de alterações em suas relações com as
pessoas que a cercam, em suas atividades e fundamentalmente, na forma de
expressão afetiva que possui. A dinâmica de suas emoções encontra-se prejudicada. É
nesses aspectos que a psicoterapia pode auxiliá-lo. Leva a pessoa a reflexões sobre
40
seu funcionamento dinâmico de suas emoções, possibilitando assim a reconstituição de
seu modo de ser, que se encontra circunstancialmente alterado (GASPARINE, 2008).
3.3 TENDÊNCIAS FUTURAS
Que há uma série de intervenções comportamentais eficazes para a depressão,
todas tentando modificar as interações do paciente com o ambiente social, a fim de
diminuir o nível de depressão. Estes programas centram-se de forma diferente em
ajudar os pacientes deprimidos a realizar mais freqüentemente atividades agradáveis, a
melhorar suas habilidades sociais, a ser mais precisos na auto-observação, menos
rígidos na auto-avaliação e mais liberais no auto-reforço, e a aprender habilidades de
enfrentamento e de solução de problemas mais eficazes. Apesar desta diversidade, é
aparente que um objetivo principal destes programas implica o aumento da quantidade
de reforço positivo recebido pelos pacientes deprimidos; é evidente também que atingir
estes objetivos leva normalmente a uma diminuição significativa na sintomatologia
depressiva (LEWINSOHN et al., 2003).
41
CAPÍTULO IV
4 TÉCNICAS DA TERAPIA COMPORTAMENTAL UTILIZADAS NO TRATAMENTO
DA DEPRESSÃO
A utilização de técnicas é um processo chamado de empirismo colaborativo, uma
vez que terapeuta e cliente engajam nessas experiências de avaliação e modificação
comportamental (SHINOHARA, 2004).
Existem diferentes estratégias, técnicas e conceitos teóricos. Mas o comum a
todos os que se autodenominam “terapeutas comportamentais” é um compromisso com
a avaliação, a intervenção e os conceitos que se apóiam em algum tipo de marco
teórico de aprendizagem E-R (estímulo-resposta), imerso, por sua vez, dentro da
metodologia do aprendizado científico-comportamental (FRANKS, 1999).
Na psicoterapia comportamental os modelos mais freqüentemente praticados
são os de autocontrole e o de treinamento de habilidades sociais. Assume-se que a
depressão e os reforços sejam fenômenos relacionados, e que os déficits nas
habilidades sociais contribuam para a incapacidade do paciente de obter os reforços
positivos disponíveis no ambiente social e/ou de lidar com as adversidades do
cotidiano. Há quatro elementos básicos nesta terapia: análise funcional do contexto dos
sintomas, monitoração e planejamento de atividades com o paciente, manejo de
experiências aversivas e desenvolvimento de habilidades sociais (FRANKS, 1999).
Segue, portanto, algumas das técnicas utilizadas pela abordagem da terapia
comportamental.
4.1 UM PROGRAMA DE AUTOCONTROLE PARA A DEPRESSÃO
42
O autocontrole é uma técnica que auxilia o indivíduo a minimizar os efeitos de
reforçadores imediatos, porém perigosos a longo prazo, de forma independente de
outras pessoas. O autocontrole é recomendado para situações que não há reforços
imediatos e potentes para comportamentos alternativos. O treino consiste em um
conjunto de procedimentos que visam a ensinar o indivíduo a modificar seu próprio
comportamento com o propósito de alcançar objetivos a longo prazo (REHM, 1996
apud RODRIGUES e BECKERT, 2004).
Dessa forma o treinamento compreende três processos comportamentais,
conforme proposto por Kanfer et al. (1970 apud RODRIGUES e BECKERT, 2004)
autoregistro, auto avaliação e auto reforçamento.
a) Auto
Registro:
Observação
e
registro
sistemáticos
do
próprio
comportamento, seus antecedentes e seus conseqüentes;
b) Auto Avaliação: Comparação quantitativa e/ou qualitativa, entre o
desempenho observado e algum critério de desempenho preestabelecido;
c) Auto Reforçamento: É um procedimento que ajuda o indivíduo a
estabelecer conseqüências reforçadas após emissão de comportamentos
programados.
Mesmo
tendo
acesso
livre
às
conseqüências
potencialmente reforçadoras, essas conseqüências somente serão
contadas
caso
o
seu
desempenho
atinja
critérios
previamente
estabelecidos (RODRIGUES e BECKERT, 2004)
O modelo de autocontrole para a depressão (REHM, 1977) foi o produto das
tentativas para proporcionar um amplo marco conceitual na consideração da depressão
como um transtorno complexo, com uma série de importantes dimensões psicológicas.
Foi uma tentativa de integrar, sob um marco conceitual, fatores que haviam sido
identificados como componentes significativos da depressão por várias, teorias
contemporâneas cognitivo-comportamentais da depressão.
O artigo de 1977 adaptou o modelo de Kanfer sobre o autocontrole, propondo
que a pessoa que está deprimida ou que é vulnerável à depressão, caracteriza-se por
alguma combinação de seis (6) déficits específicos no autocontrole do comportamento.
43
Estes componentes psicológicos da depressão ocorrem nos comportamentos de autoregistro, de auto-avaliação e de auto-reforço, da seguinte maneira:
a) As pessoas deprimidas consideram seletivamente os acontecimentos
negativos de suas vidas, com a exclusão dos acontecimentos positivos. De forma
parecida à idéia de Beck sobre a abstração seletiva, a idéia é que a pessoa deprimida
dirige sua atenção à vigilância de experiências ou acontecimentos negativos.
b) As pessoas deprimidas consideram seletivamente as conseqüências
imediatas e não as tardias, de seu comportamento. Como um componente da
dificuldade geral para trabalhar em objetivos a longo prazo, as pessoas deprimidas
encontram-se mais afetadas por suas necessidades emocionais imediatas e têm
dificuldades para concentrar-se na gratificação tardia de um comportamento que
necessita de mais esforço.
c) As pessoas deprimidas estabelecem exigentes padrões de avaliação para seu
comportamento. Elas são, quase sempre, perfeccionistas e acham que seu
comportamento nunca é tão bom como deveria ser. Estes padrões são representados,
às vezes, por objetivos de “tudo ou nada” (isto é, o comportamento ou é perfeito ou é
um fracasso) e, com freqüência, são muito mais elevados para a pessoa em questão do
que quando aplicados aos demais.
O comportamento de auto-avaliação encontra-se moderado pela auto-atribuição,
no modelo adaptado. A fim de avaliar um comportamento como bom ou mau e sentir
orgulho ou vergonha, a pessoa tem que construí-lo como internamente controlado.
d) As pessoas deprimidas tendem a fazer atribuições internas no caso de
acontecimentos negativos e atribuições externas no caso de acontecimentos positivos.
Com a reformulação atribucional do modelo de desamparo aprendido sobre a
depressão (ABRAMSON et al., 1978), o modelo incorporou a idéia de um estilo
atributivo depressogênico, que inclui as dimensões atributivas de estável-instável e
global-específico, como conseqüência do anterior.
e)
As
pessoas
deprimidas
administram
a
si
mesmas
recompensas
recontingentes insuficientes. Supõe-se que a auto-recompensa completa a recompensa
externa, para motivar o comportamento a objetivos a longo prazo, comportamento que
é o mais deficiente na depressão. Enquanto a teoria de Lewinsohn sobre a depressão
44
centra-se na perda ou na falta de reforço positivo proveniente do ambiente e
contingente à resposta, o modelo presente enfatiza a falta de suplementos autoadministrados ao reforçamento externo.
f) As pessoas deprimidas administram a si mesmas uma autopunição excessiva.
O comportamento das pessoas deprimidas é inibido e falta a iniciativa, devido às
conseqüências contigentes de uma autocrítica e uma culpa excessiva.
A terapia de autocontrole abrange uma série de posições teóricas e uma
variedade de técnicas específicas. Foi apresentada a orientação geral e revisado o
emprego de técnicas específicas. Foi ressaltado especialmente o modelo de Kanfer
sobre o autocontrole, que pode se decompor em três etapas: o auto-registro, a autoavaliação e o auto-reforçamento. Estas três etapas formam um grupo de feedback, no
qual comportamento é registrado, avaliado em comparação com um padrão e regulado
através do auto-reforço. Rehm (1977) propôs que ao modelo dever-se-ia acrescentar a
auto-atribuição, como uma variável que modera a auto-avaliação. Posteriormente, foi
descrito um exemplo de um programa estruturado de terapia de autocontrole aplicado à
depressão, utilizando a perspectiva do autocontrole como análise da psicopatologia e
como explicações para os procedimentos de terapia. As proposições de autocontrole
têm uma ampla aplicabilidade, como orientação ante os problemas, e também como
ajuda a outras perspectivas, acrescentando considerações sobre a generalização e a
manutenção da mudança de comportamento.
4.2 O TREINAMENTO EM HABILIDADES SOCIAIS
O treinamento em habilidades sociais (THS) é uma das técnicas de terapia
comportamental mais utilizada atualmente. Porém, também é uma das mais difíceis, já
que requer conhecimento de diversas áreas da psicologia e, além disso, encontra-se
notavelmente determinada pela cultura na qual ocorre o comportamento que vai ser
treinado (CABALLO, 2003).
45
O comportamento socialmente habilidoso é esse conjunto de comportamentos
emitidos por um indivíduo em um contexto interpessoal que expressa os sentimentos,
atitudes, desejos, opiniões ou direitos desse indivíduo, de um modo adequado à
situação, respeitando esses comportamentos nos demais, e que geralmente resolve os
problemas imediatos da situação enquanto minimiza a probabilidade de futuros
problemas (CABALLO, 2003, p. 365).
O THS compõe-se de um conjunto de procedimentos de terapia comportamental
que ensina os indivíduos a comportar-se adequadamente em situações sociais. O THS
supõe que o agir de forma apropriada, não agressiva, soluciona os problemas das
situações antes que estas tornem-se excessivamente ansiógenas (CABALLO, 2003).
Os procedimentos básicos empregados no THS implicam na identificação de
áreas específicas de dificuldade; no selecionar uma situação com dificuldade mínima
como ponto de partida; no analisar a situação e explorar os comportamentos
alternativos; no realizar as tarefas de casa; e no discutir sobre as reações e os
resultados do novo comportamento do paciente de sessão a sessão. Quando o
paciente aprende a agir de forma afetiva numa situação, repete-se o procedimento com
novas situações, até que se adquira um repertório de HHSS (CABALLO, 2003).
Deve-se mencionar, todavia, que é a pessoa quem deve escolher como
comportar-se. Temos que advertir contra a tirania do “comportamento sempre
habilidoso”. Se o indivíduo conhece a forma mais adequada de atuar em uma
determinada situação e sente-se capaz de fazê-lo, tem o direito básico de escolher o
modo de comportamento que deseja (sempre que respeite os direitos dos demais). O
THS não “obriga” as pessoas a atuarem de forma socialmente habilidosa, simplesmente
lhes ensina maneiras socialmente adequadas de comportamento. É a pessoa quem
toma a decisão final (CABALLO, 2003).
Por outro lado, a habilidade social, às vezes, provoca avaliações desfavoráveis
que podem ameaçar ou piorar aspectos das relações interpessoais (DELAMATER e
MCNAMARA, 1986). Os pacientes deveriam compreender isso e ser treinados para
antecipar e discriminar situações sociais que provavelmente produzam tais reações. Os
pacientes que podem antecipar tanto os benefícios quanto os custos de um
determinado comportamento habilidoso em um contexto específico, encontrar-se-ão
46
numa melhor posição para analisar de forma realista sua provável efetividade
instrumental antes de realizá-la (CABALLO, 2003).
Uma série de técnicas utilizadas, com maior ou menor freqüência, no âmbito da
terapia comportamental. Algumas constituem um enfoque para a mudança de amplas
áreas pessoais, enquanto outras são procedimentos simples que, sozinhos ou em
combinação, tentam modificar pequenos sintomas. Todas são úteis e cada uma delas
pode constituir a intervenção adequada no momento oportuno. Seu conhecimento pode
facilitar uma solução mais rápida dos problemas do paciente. Entretanto, deve-se
considerar que as técnicas são ferramentas úteis que podem ser incorporadas ao
repertório de habilidade terapêutica, mas que só devem ser empregadas, uma vez
realizada uma análise exaustiva do problema ou problemas do paciente, análise que
determinará que técnicas serão, provavelmente, as mais adequadas em cada caso. As
técnicas não substituem o delineamento teórico, implícito e explícito, do terapeuta ao
abordar os transtornos comportamentais, mas sim o ajudam a realizar seu modelo de
intervenção com os pacientes que trata (CABALLO e BUELA-CASAL, 1999).
4.3 TÉCNICAS DE RELAXAMENTO
As técnicas de relaxamento constituem um conjunto de procedimentos de
intervenções úteis não só ao âmbito da psicologia clínica e da saúde, como também no
da psicologia aplicada em geral (VILA, 1999).
Embora
exista
uma
tendência
a
definir
o
relaxamento
referindo-se
exclusivamente a seu correlato fisiológico – por exemplo, ausência de tensão muscular
-, o relaxamento, em sentido restrito, constitui um típico processo psicofisiológico de
caráter interativo, onde o fisiológico e o psicológico não são simples correlatos um do
outro, mas ambos interagem sendo partes integrantes do processo, como causa e
como produto (TURPIN, 1989). Razão pela qual qualquer definição de relaxamento
deva fazer referência necessariamente a seus componentes fisiológicos – padrão
reduzido de ativação somática e autônoma -, subjetivos – informes verbais de
47
tranqüilidade e sossego – e comportamentais – estado de quiescência motora -, assim
como suas possíveis vias de interação e influência. Existem diferentes marcos
conceituais, a partir dos quais se torna possível abordar o estudo psicofisiológico do
relaxamento. Os principais derivam das investigações sobre os processos emocionais,
motivacionais e de aprendizagem (VILA, 1999).
Os procedimentos para aplicações de diferentes técnicas de relaxamento são as
seguintes: os relaxamentos progressivo, passivo e autógeno, e a resposta de
relaxamento. Cada técnica enfatiza uns elementos sobre outros. Assim, a principal
ênfase no relaxamento progressivo recai na discriminação entre tensão e relaxamento
muscular; no passivo, na aprendizagem do relaxamento de diversos grupos
musculares; no autógeno, na provocação de sentimentos de calor e peso nas
extremidades e na concentração passiva na respiração; e por último, na resposta do
relaxamento, na concentração, seguindo as técnicas de meditação, numa palavra ou
“mantra” associada com a respiração (VILA, 1999).
Estas técnicas têm sido amplamente aplicadas a uma grande variedade de
problemas, fazendo-o de forma individual, ou em combinação com outras técnicas, ou
como elementos básicos de técnicas mais amplas (por exemplo, a dessensibilização
sistemática) (VILA, 1999).
Embora algumas técnicas de relaxamento tenham sido mais usadas no
tratamento de alguns problemas, não existe evidência definitiva de que alguma seja
superior a qualquer outra na resolução de tais problemas. Mesmo tendo sido
encontradas diferenças individuais. Concluindo, acreditamos ser necessário ressaltar os
seguintes elementos básicos, aplicáveis a qualquer técnica de relaxamento:
a) É necessário que a aprendizagem da técnica tenha sentido para o paciente.
Em outras palavras, que compreenda bem, não só o que vai fazer e como,
mas também para que. Quanto mais seguro estiver do benefício que pode
obter com a aprendizagem do relaxamento, maior probabilidade de êxito terá
a técnica, independentemente de qual seja.
b) É necessário adequar a técnica ao paciente. Quer dizer, antes de aplicar a
técnica deve-se avaliar qual pode ser a mais adequada para essa pessoa em
questão, que elementos devem ser mais enfatizados, que problemas podem
48
ocorrer, etc. Finalmente, a melhor técnica de relaxamento a ser utilizada é
aquela que for mais apropriada a cada pessoa (VILA, 1999).
4.4 MODELAGEM
Procedimento que envolve o reforçamento de ligeiras modificações num
comportamento, de forma que ele gradualmente venha a se assemelhar ao
comportamento-alvo; ou seja, envolve a modificação gradual de uma resposta,
enquanto o estímulo permanece o mesmo (MEDEIROS, 2004). Busca ampliar o
repertório comportamental de um organismo através da aquisição de novas respostas
(REGRA, 2004).
4.5 ENSAIO COMPORTAMENTAL
É uma técnica que visa melhorar o repertório já existente ou instalar novos
comportamentos. Possibilita aperfeiçoar habilidades interpessoais e ajudar o cliente,
com isso, a melhorar sua qualidade de vida. Está entre as principais técnicas utilizadas
para o desenvolvimento da assertividade (conjunto de habilidades de interação social
que permitem a expressão de vontades, de opiniões ou de sentimentos). É um tipo de
representação teatral na qual simulam-se situações reais da vida da pessoa nas quais
ela apresenta algum grau de dificuldade (OTERO, 2004).
4.6
AUMENTO
DESAGRADÁVEIS
DAS
ATIVIDADES
AGRADÁVEIS
E
DIMINUIÇÃO
DAS
49
Lewinsohn et al. (1980) salientaram a relação significativa da depressão com
baixas taxas de reforço positivo e com altas taxas de experiências aversivas. Como
mencionamos anteriormente, estes pesquisadores sugeriram que a depressão pode ser
devida, em parte, a uma baixa taxa de reforço positivo contingente à resposta.
Baseando-se nesta formulação, Lewinsohn et al., (1980) desenvolveram um programa
comportamental bastante estruturado, de 12 sessões, visando mudar a qualidade das
interações dos pacientes deprimidos com seu maio. Especificamente, por meio do
emprego de táticas de intervenção cognitivas e comportamentais conjuntas, incluindo o
treinamento em assertividade, o relaxamento, o manejo do tempo, os pacientes
deprimidos eram ensinados a controlar e reduzir a intensidade e a freqüência dos
acontecimentos aversivos e a aumentar a taxa de envolvimento em atividades
agradáveis. Uma descrição mais detalhada deste programa de tratamento, com
exemplos clínicos, pode ser encontrada em Leinsohn et al. (1982).
4.7 TÉCNICA DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS
O modelo de solução de problemas para a depressão (Nezu, 1987; Nezu et al.,
1989) centra-se nas relações entre os principais acontecimentos negativos da vida, os
problemas atuais, o enfrentamento por meio da solução de problemas e a
sintomatologia depressiva. Assim, as estratégias e os procedimentos de tratamento que
foram desenvolvidos deste modelo foram planejados para reduzir a sintomatologia
depressiva por meio do treinamento em habilidades de solução de problemas. Nezu et
al. (1989) sugerem quatro objetivos da terapia de solução de problemas para os
indivíduos deprimidos: 1) ajudá-los a identificar situações da sua vida anteriores e
atuais que podem ser antecedentes de um episódio depressivo; 2) minimizar o impacto
negativo dos sintomas depressivos sobre as tentativas de enfrentamento atuais e
futuros; 3) aumentar a eficácia dos esforços de solução de problemas no enfrentamento
das situações atuais, e 4) ensinar habilidades gerais para lidar mais eficazmente com
50
futuros problemas. Inclui-se também o treinamento na manutenção e generalização
neste programa.
A terapia de solução de problemas de Nezu et al. (1989) consiste num programa
de intervenção de 10 semanas no qual são empregadas técnicas terapêuticas tais
como a introdução, a modelagem, o ensaio comportamental, as tarefas para casa, o
reforço e a feedback para aumentar a capacidade de solução de problemas e diminuir a
sintologia depressiva. Os resultados de vários estudos sugerem que a terapia de
solução de problemas pode ser eficaz para o tratamento da depressão (NEZU, 1986;
NEZU e PERRI, 1989).
51
5 CONCLUSÃO
A depressão, sendo um problema tão relevante de saúde pública, devido a sua
alta incidência em todas as idades, sexos e classes sociais, necessita de arsenal
terapêutico mais variado. As pessoas deprimidas podem não procurar o médico devido
aos próprios sintomas causadores da enfermidade, como a falta de energia, indecisão,
insegurança e culpabilidade. Além do estigma associado à enfermidade mental,
verifica-se a falta de atenção dos profissionais de saúde aos problemas emocionais.
Até o momento, não houve a descoberta de uma cura para a depressão. Por
isso, os profissionais da área de saúde mental, devem buscar cuidar de seus pacientes
com o objetivo de diminuir os sintomas e melhorar a qualidade de vida.
Os aspectos multifatoriais da depressão para o seu surgimento e manutenção
foram cada um ao seu tempo, ressaltados em pesquisas que reproduziram um saber na
abordagem comportamental, atendendo principalmente a seus aspectos quanto para ao
surgimento e manutenção.
Desta forma, constatou-se que a Terapia Comportamental se desenvolveu e
proporcionou novas perspectivas frente ao tratamento dos transtornos depressivos,
sendo desta forma, considerada clinicamente relevante para o tratamento de indivíduos
acometidos por estes transtornos, utilizando-se das diversas técnicas, dentre as quais
destacam-se: o
autocontrole, o treinamento em habilidades sociais,
relaxamento,
terapia
a
cognitiva
da
depressão,
a
modelagem,
técnicas de
o
ensaio
comportamental, o aumento das atividades agradáveis e diminuição das desagradáveis
e a terapia das soluções de problemas.
Na Terapia Comportamental da Depressão, procura-se ajudar o indivíduo a
reconhecer padrões de
comportamentos disfuncionais.
Através da
discussão
sistemática e tarefas comportamentais cuidadosamente estruturadas, busca-se ajudar
os pacientes a
avaliar e modificar tanto seus pensamentos, quanto seus
comportamentos em questão.
Assim, um transtorno como a depressão passa a ser entendido como um
conjunto de comportamentos, tais como, alterações no sono e apetite, desesperança,
choro excessivo, ideação suicida e outros, onde tais comportamentos são analisados à
52
luz de episódios históricos que os determinaram e situações presentes que os mantém.
Para o terapeuta comportamental, pensamentos e sentimentos são considerados
comportamentos, diferentes apenas pela forma como se pode ter acesso a eles, pois
este se dá através do relato verbal daquele que pensa e sente. Sendo assim,
pensamentos e sentimentos, também, são levados em consideração, analisados e
passíveis das intervenções do terapeuta.
Enfrentar a depressão na contemporaneidade, não se trata apenas de diminuir
sua sintomatologia incapacitante e perturbadora, a qual é facilmente controlada, mas
obter uma reestruturação na vida dos indivíduos acometidos por esta, já que esta não
se resume a um único acontecimento, onde além da seu retorno, sempre existe a
possibilidade de um desfecho trágico.
Assim, a sistematização resumida de informações sobre as Técnicas
Comportamentais para o tratamento da depressão, tem um papel importante na
aquisição de novos comportamentos e na compreensão do indivíduo sobre sua doença
propiciando o autocontrole como uma forma de atingir sua qualidade de vida.
Conclui-se,
que
as
técnicas
estudadas,
podem
apresentar
resultados
promissores no tratamento da depressão. Porém, cada técnica possui sua aplicação
específica e a preferência do paciente, por uma das intervenções, parece ser um fator
de muita valia.
53
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