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INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRÁS
FLÁVIA SILVEIRA DE OLIVEIRA CAMPOS
O USO DE IMPLANTES E TEMPORIZAÇÃO IMEDIATA, SEM
RETALHO, EM PACIENTE PORTADOR DE DOENÇA PERIODONTAL
AGRESSIVA CONTROLADA: UM RELATO DE CASO CLÍNICO
LAGES
2012
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FLÁVIA SILVEIRA DE OLIVEIRA CAMPOS
O USO DE IMPLANTES E TEMPORIZAÇÃO IMEDIATA, SEM
RETALHO, EM PACIENTE PORTADOR DE DOENÇA PERIODONTAL
AGRESSIVA CONTROLADA: UM RELATO DE CASO CLÍNICO
Monografia apresentada ao programa
de pós-graduação do Instituto de
Ciências da Saúde – FUNORTE/
SOEBRÁS Núcleo Lages, como parte
dos requisitos a obtenção do título de
Especialista em Implantodontia.
ORIENTADOR: Prof. Rafael Manfro
LAGES
2012
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Flávia Silveira de Oliveira Campos
O uso de implantes e temporização imediata, sem retalho, em paciente
portador de doença periodontal agressiva controlada: um relato de caso
clínico
Monografia apresentada ao programa de pós-graduação do Instituto de Ciências da
Saúde – FUNORTE/ SOEBRÁS Núcleo Lages, como parte dos requisitos a
obtenção do título de Especialista em Implantodontia.
Orientador: Prof.: Rafael Manfro
Data da aprovação: 23 de junho de 2012
Banca Examinadora:
Prof. : Rafael Manfro
Prof.: Anderson Nardi
Prof.: Alexandre Vieira Flores
LAGES
2012
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a minha família:
Ao meu marido, sempre companheiro, meu grande incentivador...
Aos meus pais e irmãos, que sempre me apoiaram em todos os momentos de
minha vida.
4
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço a Deus, pela presença constante em minha vida.
Obrigada por me guiar, confortar em cada momento, e principalmente por me
compreender muito mais do que eu pudesse entender.
Agradeço mais uma vez a Ele, por me conceder uma família tão especial e
me abençoar com muitos anjos da guarda:
Aos meus pais Fernando e Elizabete, pelo amor incondicional, pela força e torcida
em cada etapa de minha vida...
Ao meu marido Junior, pela paciência e compreensão. Agradeço pelo apoio em cada
dia, e por acreditar tanto em meus ideais. Sua presença e incentivo foram
fundamentais para a realização desta conquista.
Ao meu orientador, Prof. Rafael Manfro, toda a minha admiração e respeito...
Agradeço pela amizade, atenção e pela confiança depositada em mim...Obrigada
por todas as sugestões, críticas e ensinamentos que foram essenciais para minha
formação.
A todos os professores do curso, pela dedicação e paciência. Cada um, de
certa forma, contribuiu para enriquecer meus conhecimentos.
Aos pacientes, pela confiança depositada em meu trabalho proporcionando
meu aprendizado.
5
“O que pensamos que sabemos hoje destrói os erros e desatinos de ontem e são
descartados amanhã como inúteis. Dessa maneira, vamos passando de grandes
erros a outros menores, tanto tempo como nos dure o entusiasmo. Isto é verdadeiro
para todas as terapêuticas: nenhum método é o último.”
Frederick Jensen
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RESUMO
Paciente jovem, com a presença de doença periodontal, realizou tratamento
ortodôntico sem controle prévio periodontal. Após alguns meses de tratamento, a
mesma procurou um periodontista, pois verificou mobilidade, secreção purulenta e
gosto ruim. Apresentava perda de tecido ósseo, profundidade à sondagem clínica
maior do que seis milímetros (seis pontos por dente), comprometimento de vários
dentes, com perda de tecido de suporte e presença de dentes flutuantes. A paciente
apresentava acentuado agravamento dos sinais e sintomas de periodontite
agressiva generalizada. Primeiramente foi submetida ao tratamento periodontal para
o controle da doença. Os dentes 32, 31, 41, 42, 43, apresentavam mobilidade grau
IV, com grande comprometimento estético e funcional, mesmo após a terapia.
Sendo assim, a opção de tratamento foi a realização da exodontia, implantação e
temporização imediata, sem abertura de retalho. O resultado desta técnica mostrou
que em paciente portador de doença periodontal controlada, houve a manutenção
da arquitetura óssea e estabilidade tecidual, que pode ser verificada através do
acompanhamento clínico e radiográfico de um ano e cinco meses.
Palavras Chaves: implante imediato, temporização imediata, estética gengival,
doença periodontal.
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ABSTRACT
Young patient with periodontal disease, orthodontic treatment performed
without previous control of periodontal disease. After a few months of treatment, it
sought a periodontist because there mobility, pus and bad taste. There was bone
loss, probing depth to greater than six millimeters (six points per tooth), involvement
of several teeth, with loss of tissue support and presence of teeth floating. The
patient had marked worsening of signs and symptoms of generalized aggressive
periodontitis. First was treated for periodontal disease control. The teeth 32, 31, 41,
42, 43, mobility had grade IV, with great esthetic and functional even after therapy.
Thus, the treatment option was extraction, immediate implant with immediate loading,
and flapless procedure. The result of this technique showed that in patients with
periodontal disease under control, there was the maintenance of bone architecture
and tissue stability, which can be verified by clinical and radiographic one year and
five months.
Key Words: dental implant, immediate loading (immediate provisionalization),
immediate implant, gingival esthetics, periodontal disease.
8
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1. Exame radiográfico prévio ao tratamento ortodôntico,
(Março de 2007).................................................................................... 16
FIGURA 2. Exame radiográfico prévio ao tratamento ortodôntico,
(Agosto de 2008)................................................................................... 17
FIGURA 3. Exame radiográfico durante o tratamento ortodôntico,
(Setembro de 2009).............................................................................. 17
FIGURA 4. Exame radiográfico solicitado pelo periodontista,
(Maio de 2010)...................................................................................... 18
FIGURAS 5 e 6. Após o tratamento periodontal (Outubro de 2010)......................... 19
FIGURA 7. Dentes 32, 31, 41, 42 e 43 após as exodontias atraumáticas,
(Outubro de 2010)................................................................................. 19
FIGURA 8. Alvéolos preservados, após as exodontias atraumáticas,
sem retalho............................................................................................ 20
FIGURA 9. Fresagem realizada seguindo protocolo da empresa. Verificação
de posicionamento................................................................................ 20
FIGURA 10. Implante cônico, hexágono interno da Conexão 3,5 x 13..................... 20
FIGURA 11. Após a instalação dos implantes nos locais dos dentes
32, 42 e 43............................................................................................. 21
FIGURA 12. Após a instalação dos implantes foi realizado o preenchimento
dos espaços com substituto ósseo e realizada a instalação de
pilares Micro- Unit.................................................................................. 21
9
FIGURA 13. Prótese provisória................................................................................ 22
FIGURA 14, 15 e 16. Prótese provisória instalada após 24 horas e radiografias
periapicais (Outubro de 2010)............................................................. 22
FIGURAS 17, 18 e 19. Após 2 meses da instalação dos implantes e da
temporização imediata (Dezembro de 2010)..................................... 23
FIGURAS 20, 21 e 22. Após 5 meses da instalação dos implantes e
temporização imediata (Março de 2011)............................................. 23
FIGURA 23. Radiografia panorâmica após 5 meses da realização dos
implantes e temporização imediata (Março de 2011)......................... 24
FIGURAS 24, 25 e 26. Após 1 ano e 5 meses da implantação e temporização
imediata (Março de 2012)................................................................... 25
FIGURA 27. Radiografia panorâmica após 1 ano e 5 meses da implantação
e temporização imediata (Março de 2012)......................................... 25
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO............................................................................................... 11
2. PROPOSIÇÃO.............................................................................................. 13
3. REVISÃO DE LITERATURA......................................................................... 14
4. RELATO DE CASO CLÍNICO....................................................................... 16
5. DISCUSSÃO................................................................................................. 26
6. CONCLUSÃO................................................................................................ 29
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................. 30
11
1. INTRODUÇÃO
A condição de saúde periodontal torna-se um fator essencial tanto para saúde
bucal quanto para a saúde sistêmica do paciente. Apesar de bem estabelecida a
efetividade da terapia mecânica periodontal, podemos notar que a presença dos
defeitos, em muitas situações, interferem no prognóstico dental.
Mesmo com a ausência de sinais inflamatórios após a terapia periodontal,
muitas vezes nos deparamos com importantes limitações estéticas, como: recessões
gengivais, ausência de papilas, coroas clínicas longas, dentre outros.
Atualmente a periodontia não visa somente a saúde como um dos objetivos
do tratamento, porém busca associar o equilíbrio estético e também funcional.
Sendo assim, muitas vezes é necessária a realização da exodontia e implantação de
dentes.
Alguns estudos na literatura mostram resultados conflitantes nos casos de
lesões apicais e de periodontites, porém sem comprometimento na taxa de
sobrevida dos implantes (NOVAES et al., 2003). Estudos mais recentes mostram
que a instalação de implantes imediatos em locais infectados pode ser um
tratamento viável e previsível (WAASDORP et al., 2010).
A literatura mostra trabalhos que não apresentam vantagens adicionais em
realizar carga tardia em situações de implantes imediatos em paciente com histórico
de doença periodontal. Tanto o carregamento imediato quanto o convencional,
mostraram sucesso na estabilidade, no ganho ósseo, alta taxa de sobrevida dos
implantes e similar efeitos estéticos. Contudo, neste caso, todos os pacientes
receberam tratamento periodontal prévio a implantação (SHIBLY et al., 2010).
Este relato de caso clínico, aborda o caso de uma paciente jovem, com
periodontite agressiva generalizada, que foi submetida ao tratamento ortodôntico
sem tratamento prévio periodontal. Em consequência disso, houve a perda de
elementos dentários, envolvendo comprometimento estético e funcional, mesmo
após a terapia periodontal. A opção de tratamento foi a realização da implantação e
temporização imediata, que permite a instalação do implante e da prótese provisória
na mesma sessão que foi realizada a exodontia do dente.
Esta nova abordagem possui benefícios como: diminuir a morbidade, o
tempo de tratamento, os procedimentos cirúrgicos, além de proporcionar melhor
12
efeito psicológico ao paciente, podendo alcançar ótimo resultado estético. Além
disso, pode ajudar a manter a crista óssea e a conduzir um ideal posicionamento do
implante no ponto de vista protético (SCARANO et al. 2000; VANDEN BOGAERDE
et al. 2005; CRESPI et al. 2007).
Outro fator positivo, com a instalação da prótese provisória no momento da
implantação, é auxiliar na manutenção da arquitetura dos tecidos duros e moles,
bem como na manutenção do zênite gengival, melhorando o resultado estético final
(KAN et al., 2003).
A proposta deste relato de caso clínico é avaliar a técnica de implantação e
temporização imediata, sem abertura de retalho em paciente portador de doença
periodontal agressiva controlada, e avaliar o comportamento imediato e tardio dos
tecidos peri-implantares.
13
2. PROPOSIÇÃO
O objetivo deste trabalho é avaliar a técnica de implantação e temporização
imediata, sem abertura de retalho em paciente portador de doença periodontal
agressiva controlada, observando o comportamento imediato e tardio dos tecidos
peri-implantares, em um relato de caso clínico.
14
3. REVISÃO DE LITERATURA
Em 2004, Evian et al., através de uma análise retrospectiva avaliaram os
resultados a longo prazo sobre a taxa de sobrevida, a influência da doença
periodontal e a colocação imediata de implantes. Segundo os autores, de 149
pacientes, 79% apresentaram taxas de sobrevida dos implantes em pacientes com
história de doença periodontal, e 92% em pacientes sem doença periodontal.
Entretanto, pode ser observado maior comprometimento na taxa de sobrevida dos
implantes em pacientes com doença periodontal. Porém, no que diz respeito à
colocação imediata ou tardia dos implantes os resultados não mostraram diferenças
significativas.
Roccuzzo et al.(2010), realizaram um trabalho com objetivo de comparar a
longo prazo os efeitos dos implantes e a perda óssea em pacientes com saúde
periodontal e em pacientes com doença periodontal controlada. Foi possível
observar que em pacientes com histórico de doença periodontal ocorreu menor taxa
de sobrevida dos implantes, e um maior número de sítios com peri-implantite e
perda óssea. Entretanto, os resultados mostram que em pacientes com histórico da
doença que não realizaram adequadamente a terapia de suporte periodontal foram
os que apresentaram maior taxa de falhas de implantes. Com isso, os autores
ressaltam a importância da terapia de suporte periodontal em pacientes com
histórico da doença, para o controle de reinfecção.
Um trabalho de acompanhamento clínico de dois anos, realizado por Shibly et
al.(2010), comparam a regeneração óssea e os efeitos estéticos entre o
carregamento imediato e convencional
ao redor de implantes imediatos em
pacientes com história de doença periodontal. Os autores verificaram que tanto o
carregamento imediato quanto o convencional, mostraram sucesso na estabilidade,
no ganho ósseo, alta taxa de sobrevida dos implantes e similar efeitos estéticos. Os
resultados do trabalho sugeriram que não foram verificadas vantagens adicionais em
realizar carga tardia em situações de implantes imediatos em paciente com histórico
de doença periodontal. Contudo, o autor ressalta que todos os pacientes receberam
tratamento periodontal prévio a implantação.
Em 2010, Crespi et al., compararam os efeitos dos implantes imediatos
instalados em locais com e sem lesão periodontal. Foram analisados após um, dois
15
e quatro anos após a instalação dos implantes: o nível ósseo, e parâmetros clínicos
(acúmulo de placa e índice de sangramento). Trinta e sete pacientes foram incluídos
neste estudo, e um total de duzentos e setenta e cinco implantes foram instalados e
carregados imediatamente. Cento e noventa e sete implantes foram instalados em
locais periodontalmente afetados, e setenta e oito implantes em locais não
infectados (grupo controle). Após quatro anos de acompanhamento, foi possível
verificar que não houve diferença estatística na colocação de implantes imediatos
em locais com ou sem lesão periodontal crônica.
Estudos como o de Waasdorp et al.(2010), citam uma revisão sistemática de
literatura sobre os implantes imediatos colocados em locais infectados. A revisão
relata dados de estudos controles, prospectivos, e série de casos em humanos
apresentando altas taxas de sobrevida de implantes instalados na presença de
infecções periodontais e periapicais. Os autores relatam que podem ser colocados
implantes em locais com infecções periapicais e periodontais, porém os locais
devem ser previamente debridados e limpos antes da instalação. Sobre o uso dos
antibióticos ainda existem controvérsias na literatura, mesmo assim os autores
recomendam seu uso para casos de locais infectados, até que futuras evidências
comprovem o contrário. Mais estudos clínicos devem ser realizados e com dados
histopatológicos quando possíveis.
A temporização imediata em elementos unitários surgiu como uma nova
abordagem clínica, apresentando algumas diferenças comparadas ao protocolo
original de carga imediata, sendo seus primeiros relatos citados por Wohrle (1998);
Ericson et al. (2000). Outros trabalhos, como de Tehemar et al. (2003), citam um
crescimento científico
mostrando que a osseointegração
também poderia ser
alcançada em implantes instalados logo após a exodontia de dentes.
São definidos como implantes imediatos, aqueles que são instalados
imediatamente no alvéolo após a exodontia do dente. O carregamento imediato
ocorre quando é realizada a instalação de uma prótese provisória sobre o implante,
no mesmo dia que o implante é instalado, porém sem a presença de contatos
oclusais (HENRY & LIDDELOW, 2008; SCHROPP & ISIDOR 2008).
Kan et al. (2003) citam que a instalação da prótese provisória no momento da
implantação auxilia na manutenção da arquitetura dos tecidos duros e moles, bem
como na manutenção do zênite gengival, melhorando o resultado estético final.
16
4. RELATO DE CASO CLÍNICO
Paciente do gênero feminino, 25 anos, branca, natural de Lages, Santa
Catarina, procurou um periodontista em maio de 2010 após verificar mobilidade em
alguns dentes durante tratamento ortodôntico. Referia que além da mobilidade,
apresentava secreção purulenta em alguns dentes e gosto ruim.
A paciente apresentava documentações radiográficas prévias ao tratamento
ortodôntico. O primeiro exame, em 2007, já havia sinais da doença periodontal ativa
e a paciente foi encaminhada para tratamento periodontal prévio (Figura 1). Em
2008, após 1 ano e 5 meses sem tratamento,
a mesma consultou com outro
ortodontista realizando novo exame. Nesta radiografia observa-se o avanço da
doença periodontal e mesmo assim, a paciente foi submetida ao tratamento
ortodôntico sem adequação prévia periodontal (Figura 2). Durante o tratamento
ortodôntico, foi realizado novo exame radiográfico, após 2 anos e 6 meses do inicial,
verificando a progressão da doença periodontal (Figura 3).
Figura 1. Exame radiográfico prévio ao tratamento ortodôntico. Notar a ausência de cristas
interproximais, defeitos ósseos verticais e horizontais, com presença de doença periodontal
ativa (Março de 2007).
17
Figura 2. Exame radiográfico prévio ao tratamento ortodôntico. Após 1 ano e 5 meses, sem
tratamento, podemos notar ainda o avanço da doença periodontal. Paciente inicia
tratamento ortodôntico (Agosto de 2008).
Figura 3. Exame radiográfico durante o tratamento ortodôntico. Após 2 anos e 6 meses do exame
radiográfico inicial. Notar o aumento de perda óssea generalizada, principalmente na região
dos primeiros molares (Setembro de 2009).
De acordo com a avaliação destes exames radiográficos prévios, anamnese e
avaliação clínica foi possível diagnosticar a presença de periodontite agressiva
generalizada. A paciente foi orientada pelo periodontista, em realizar a remoção do
aparelho ortodôntico, principalmente da arcada inferior, que apresentava maior
comprometimento, e também em realizar novo exame radiográfico. Neste exame,
após 3 anos e 2 meses do inicial, pode ser observado o avanço da doença
periodontal com defeitos ósseos verticais e horizontais (Figura 4).
18
Figura 4. Exame radiográfico solicitado pelo periodontista. Notar o avanço dos defeitos ósseos
verticais e horizontais (Maio de 2010).
Pode ser detectado na avaliação periodontal que alguns dos sítios avaliados,
apresentavam profundidade à sondagem clínica maior do que 6 mm ( seis pontos
por dente) e verificou-se o comprometimento de vários dentes. Os dentes 26,36, 32,
31, 41, 42 e 43 apresentavam mobilidade grau IV, perda dos tecidos de suporte e
dentes flutuantes. Inicialmente foram removidos somente os dentes 26 e 36. A
paciente recebeu instruções de higiene oral e orientações para administração das
medicações durante o tratamento periodontal. A medicação para o tratamento
periodontal foi a associação de metronidazol (250mg) e amoxicilina (500mg) de 8 em
8 horas por 7 dias. Bochechos com digluconato de clorexidina 0,12% de 12 em 12
horas durante todo o tratamento. Foi realizada a instrumentação periodontal em
todos os dentes. Após o tratamento periodontal, a paciente realizou a terapia de
suporte periodontal, respeitando as datas das reavaliações.
Após 6 meses de acompanhamento e controle da doença, os dentes 32, 31,
41, 42, e 43 foram reavaliados (Figuras 5 e 6). Devido a situação clínica em que se
apresentavam
foi
planejado
a realização de exodontia destes dentes
colocação de implantes imediatos.
e a
19
Figuras 5 e 6. Após o tratamento periodontal. Observar os dentes 32, 31, 41, 42 e 43, mesmo com
saúde gengival, apresentavam mobilidade grau IV e perda dos tecidos de suporte
(Outubro 2010).
Em outubro de 2010, foram realizadas as exodontias atraumáticas, sem
abertura de retalho, dos dentes 32, 31, 41, 42 e 43 (Figura 7). Com o auxílio de um
periótomo para a remoção dos dentes, foi possível manter a integridade dos alvéolos
que após as exodontias foram aferidos com cureta e sonda periodontal (Figura 8).
Os alvéolos dos dentes 32, 42 e 43, apresentavam melhores condições de
disponibilidade óssea para colocação de implantes imediatos. Com isto, foi
planejada a instalação de implantes imediatos no local destes dentes, com pôntico
no local dos dentes 31 e 41.
Figura 7. Dentes 32, 31, 41, 42 e 43 após as exodontias atraumáticas. Notar a perda de inserção dos
tecidos de suporte destes dentes (Outubro 2010).
20
Figura 8. Alvéolos preservados, após as exodontias atraumáticas, sem retalho.
A instalação dos implantes foi realizada seguindo o protocolo recomendado
pela empresa Conexão Sistemas de Implantes
®
para instalação de implantes
hexágonos internos cônicos, todos com 3,5 X 13 mm e superfície Porous (Figuras 9
e 10). Os implantes foram primeiramente inseridos com o contra – ângulo e após o
limite de torque do mesmo, foi finalizado a instalação com auxílio do torquímetro
manual.
Figura 9. Fresagem realizada seguindo protocolo da empresa. Verificação de posicionamento.
Figuras 10. Implante cônico, hexágono interno da Conexão 3,5 x 13.
21
Os implantes nos locais dos dentes 32, 42 e 43 obtiveram respectivamente
estabilidade primária de 70 Ncm, 70 Ncm e 50 Ncm (Figura 11). Após a instalação
foi realizado o preenchimento dos espaços remanescentes entre implantes e tecidos
ósseos e dos alvéolos vazios, com substituto ósseo Boneceramic (Straumann®), e
suturas simples com fio nylon 5.0 da Ethicon. Logo após, foi realizada a instalação
de pilares Micro-Unit (Conexão Sistema de Prótese ®) com cinta de1 mm e torque de
20 Ncm (Figura 12). Foi realizada a moldagem com silicona de adição, com a técnica
de moldeira aberta, para a confecção da prótese provisória, seguida da instalação
das tampas de proteção sobre os micro-units.
Figura 11. Após a instalação dos implantes nos locais dos dentes 32, 42 e 43 obtiveram
respectivamente estabilidade primária de 70 Ncm, 70 Ncm e 50 Ncm.
Figura 12. Após a instalação dos implantes foi realizado o preenchimento dos espaços com
substituto ósseo e suturas simples nos alvéolos vazios. Logo após, foi realizada a
instalação de pilares Micro-Unit.
22
A medicação administrada para o procedimento foi amoxicilina 500 mg de 8
em 8 horas durante 7 dias, e paracetamol 750 mg de 6 em 6 horas enquanto
houvesse dor. A paciente foi orientada sobre o uso do gel de clorexidina 2% no local.
Após 24 horas foi instalada a prótese provisória, com torque de 10 Ncm
(Figuras 13 e 14). Todos os contatos oclusais em habitual, lateralidade e protrusão
foram removidos. Radiografias periapicais através da técnica do paralelismo foram
feitas para avaliação do assentamento das coroas (Figuras 15e 16).
Figura 13. Prótese provisória.
Figuras 14, 15 e 16. Prótese provisória instalada após 24 horas, e realizado radiografias
periapicais (Outubro de 2010).
A paciente recebeu orientações sobre os cuidados pós-operatórios e sobre os
cuidados de higienização da prótese. Após dois meses do procedimento pode ser
observada a manutenção tecidual e parte do preenchimento ósseo peri-implantar
(Figuras 17,18 e 19).
23
Figuras 17,18 e 19. Após 2 meses da instalação dos implantes e da temporização imediata. Notar
manutenção da arquitetura tecidual. Os exames radiográficos periapicais mostram parte
do preenchimento ósseo peri-implantar (Dezembro de 2010).
A paciente continuou a terapia de suporte periodontal, respeitando os
períodos de reavaliações. Após cinco meses da instalação dos implantes e
temporização imediata foi possível verificar a manutenção da arquitetura gengival
bem como a manutenção do tecido ósseo peri-implantar (Figuras 20, 21, 22 e 23).
Figuras 20, 21 e 22 . Após 5 meses da instalação dos implantes e temporização imediata. Notar a
manutenção da arquitetura tecidual no local dos implantes. Os exames radiográficos
periapicais mostram o preenchimento ósseo e a manutenção das cristas ósseas periimplantares (Março de 2011).
24
Figura 23. Radiografia panorâmica após 5 meses da realização dos implantes e temporização
imediata. Notar o controle da doença periodontal e a estabilidade do tecido ósseo no
local dos implantes (Março de 2011).
Após um ano e cinco meses do procedimento de instalação de implantes e
temporização imediata, sem abertura de retalho, podemos ainda verificar a
manutenção tanto do tecido gengival quanto de tecido ósseo peri-implantar (Figura
24,25 e 26). Na região dos dentes 31 e 41 (pônticos) pode ser notado o processo de
reabsorção fisiológica devido a ausência dos dentes ou implantes nestes locais
(Figura 24).
Com o controle da doença periodontal e acompanhamento do procedimento
cirúrgico, a paciente foi encaminhada a outro ortodontista para recomeçar o
tratamento ortodôntico da região superior (Figura 27).
Após a conclusão do tratamento ortodôntico a paciente realizará o
procedimento de cirurgia plástica periodontal (enxerto de tecido conjuntivo
subepitelial) no local dos pônticos para correção do defeito. Após este procedimento
será realizado a troca da prótese implanto suportada provisória pela prótese
definitiva em porcelana.
25
Figuras 24, 25 e 26. Após 1 ano e 5 meses da implantação e temporização imediata. Na região do
31 e 41 ( pônticos) observar o defeito tecidual decorrente da reabsorção fisiológica devido
ausência dos elementos dentais. Notar a presença da manutenção do tecido gengival e
tecido ósseo peri-implantar (Março de 2012).
Figura 27. Radiografia panorâmica após 1 ano e 5 meses da implantação e temporização imediata.
Notar o controle da doença periodontal, ausência da progressão de perda óssea, e a
manutenção dos tecidos ósseos peri-implantares (Março de 2012).
26
5. DISCUSSÃO
Na década de noventa vários estudos contra indicavam a instalação de
implantes imediatos em locais infectados, pois acreditavam que locais com patologia
poderiam comprometer a osseointegração. Atualmente a literatura investigou a
instalação de implantes em locais que exibem patologias periapicais mostrando
resultados bem sucedidos (NAVES et al., 2009).
A presença das infecções periodontais também tem sido correlacionada, em
alguns trabalhos, com o aumento de falhas de implantes (EVIAN et al., 2004.
Estudos mais recentes relatam excelentes resultados clínicos de implantes
instalados imediatamente em locais com infecções periodontais (CRESPI et al.,
2010).
Em 2003, Novaes et al., estudaram a colocação de implantes imediatos em
locais com periodontite induzida comparando com locais saudáveis, em cães. Logo
após a exodontia, os alvéolos foram curetados previamente a colocação dos
implantes. Este trabalho mostrou o efeito positivo nos dois grupos, mostrando que o
contato de osso e implante não foi significativamente maior no grupo controle.
Estudos limitados, em curto prazo, em animais e em humanos, sugerem que
a instalação imediata de implantes em locais infectados é um tratamento viável e
previsível (WAASDORP et al., 2010).
Ao contrário do que se pensava, não está contra indicado a instalação de
implantes em pacientes portadores de doença periodontal controlada. Atualmente a
necessidade do controle da doença não está focada somente ao benefício da
osseointegração. Mesmo sendo este um fator primordial, existem outros fatores que
devemos considerar.
A importância de manter a saúde periodontal do paciente está diretamente
ligada também na manutenção de sua saúde sistêmica. O entendimento da
necessidade do controle da doença proporciona benefícios para a saúde geral do
indivíduo resultando, com isto, em um prognóstico mais favorável de tratamento.
Além disso, as condições de saúde teciduais adjacentes ao implante e a prótese
também devem ser consideradas para obtenção de melhor resultado estético.
Os resultados apresentados por Shibly et al. (2010), apontam vantagens na
realização de implantes imediatos em paciente com histórico de doença periodontal.
27
Porém, dentre os critérios de inclusão, todos os pacientes receberam tratamento
periodontal prévio a implantação. Os autores compararam a regeneração óssea e os
efeitos estéticos entre o carregamento imediato e convencional ao redor de
implantes imediatos em pacientes com história de doença periodontal.
Neste relato de caso clínico, a paciente apresentava doença periodontal
agressiva, comum em adolescentes e adultos jovens. A periodontite agressiva é
uma doença que causa rápida perda óssea vertical do osso alveolar de suporte,
resultando em bolsas infra-ósseas com mais de quatro milímetros de profundidade
de sondagem, levando a grande mobilidade e até mesmo a perdas dentárias. A
importância do tratamento prévio e manutenção do controle da doença periodontal
foram fatores essenciais para o resultado positivo da manutenção dos tecidos periimplantares.
Em um trabalho prospectivo randomizado, Lindeboom et al. (2006) realizaram
a instalação de implantes imediatos em cinquenta pacientes em locais infectados.
Apesar de mostrarem a taxa de sobrevida de 92% dos implantes imediatos e 100%
de sobrevida dos implantes instalados tardiamente, neste trabalho foi verificada
maior recessão vestibular no grupo que recebeu os implantes imediatos.
Para explicar estes resultados, alguns autores citam que o sucesso desta
técnica provavelmente depende dos eventos biológicos durante o processo de
cicatrização, da biomecânica, do procedimento cirúrgico, da estabilidade do
implante, do controle da carga, e da resposta inflamatória (CRESPI et al.,2010).
Outros fatores como um correto posicionamento tridimensional, selecionar o
desenho/ diâmetro do implante, verificar a integridade do alvéolo, o biótipo tecidual e
a condição periodontal dos elementos adjacentes, também são fatores essenciais
para o sucesso deste procedimento (KOIS, 2004).
Conceitos iniciais sobre a instalação de implantes imediatos sugeriam que
este procedimento poderia evitar o processo de reabsorção óssea, principalmente
da parede vestibular. Contudo, outros estudos conflitam estes relatos citando que
inevitavelmente após a exodontia ocorrerá o processo de reabsorção fisiológica do
osso alveolar tanto vestibular e lingual/palatino, realizando ou não a instalação de
implantes imediatos (ARAÚJO et al., 2005)
Atualmente a literatura cita alguns benefícios com a implantação e
temporização imediata como a manutenção da altura de crista óssea, arquitetura
dos tecidos duros e moles e manutenção de zênite gengival; possibilitando com isto,
28
melhor resultado estético final (SCARANO et al. 2000; KAN et al., 2003; VANDEN
BOGAERDE et al. 2005; CRESPI et al. 2007).
O resultado do acompanhamento de um ano e cinco meses deste caso clínico
confirmaram estes relatos, mostrando que foi possível alcançar a manutenção da
crista óssea e também da arquitetura gengival dos tecidos peri-implantares, com a
implantação e temporização imediata em uma paciente portadora de doença
periodontal agressiva controlada. Nos locais que não foram realizados a implantação
notamos um aumento de reabsorção óssea. Optamos em não realizar a implantação
nestes locais, pois os alvéolos não apresentavam integridade de todas as paredes
ósseas para a este procedimento. Porém, com o resultado positivo obtido com a
instalação dos implantes, nos faz pensar na possibilidade de instalar um implante
para cada dente perdido.
29
5. CONCLUSÃO
Este relato de caso clínico abordou o tratamento de uma paciente portadora
de doença periodontal agressiva controlada, com a instalação de implantes e
temporização imediata, sem abertura de retalho. No acompanhamento de um ano e
cinco meses, foi possível verificar a manutenção da crista óssea e também da
arquitetura gengival dos tecidos peri-implantares utilizando esta técnica.
A importância do tratamento prévio e a manutenção do controle da doença
periodontal foram fatores essenciais para o resultado positivo da manutenção dos
tecidos peri-implantares. Apesar das sequelas decorrentes do problema periodontal
como a presença de perda óssea vertical e comprometimento estético, foi possível
alcançar resultados positivos com este tratamento.
Na literatura ainda existem poucas informações disponíveis sobre esta
técnica, em pacientes portadores de doença periodontal. Sendo assim, mais estudos
são necessários para avaliação dos efeitos clínicos e histológicos para este
tratamento.
30
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