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INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRAS
OBTENÇÃO DE ENXERTOS ÓSSEOS DA MANDÍBULA
Wellington Andrade Freitas
Três Corações - MG
2012
1
Wellington Andrade Freitas
OBTENÇÃO DE ENXERTOS ÓSSEOS DA MANDÍBULA
Monografia apresentada ao Curso PósGraduação em Implantodontia, como requisito
parcial para obtenção do título de
Especialista.
Orientador:
Três Corações - MG
2012
Prof. Luiz
Marinho
Henrique
Moreira
2
Wellington Andrade Freitas
OBTENÇÃO DE ENXERTOS ÓSSEOS DA MANDÍBULA
Aprovado em____/____/____
COMISSÃO EXAMINADORA
___________________________________________________
Orientador: Prof. Luiz Henrique Moreira Marinho
___________________________________________________
Prof.
___________________________________________________
Prof.
3
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho de forma especial e carinhosa aos meus pais
Antonio Osvaldo e Dolvina que, acreditaram em meu potencial e me
encaminharam para que pudesse desenvolvê-lo.
Ao meu filho Kurt, que mesmo nos momentos mais difíceis consegue me
tirar um sorriso e me resgatar para um momento melhor.
4
AGRADECIMENTOS
Minha enorme gratidão a minha família, meu porto seguro, que me
apoiou em tudo, de forma incondicional, para que eu concretizasse mais este sonho.
Ao meu orientador, Prof. Luiz Henrique Moreira Marinho, pela valorosa
orientação, disponibilidade e imprescindível colaboração para a realização deste
trabalho, permitindo a realização de um sonho e também uma nova meta
profissional a cumprir.
Aos meus amigos e colaboradores professores Bruno Silva Santos, Dílson
Pockel Prado Junior, Sidney Pereira dos Santos, Marcelo Carvalho de Sousa,
Robinson Silveira da Mata, Wallace H. M. Coimbra, Leandra Oliveira Luiz, dentre
outros, que pacientemente se dedicaram para a conclusão com êxito de mais esta
etapa.
Aos meus colegas que me receberam tão bem, compartilhando seus
conhecimentos, experiências e amizade, minha eterna gratidão.
A Deus, Nosso Senhor, pelo dom de reabilitar meus semelhantes, aliviar
suas dores e angústias e que está sempre a minha frente guiando meus atos.
Muito Obrigado!
5
Desiderata
“ do latim Desiderata: aquilo que se deseja”
Vá amigo, entre o barulho e a pressa lembre-se da paz que pode haver no
silêncio. Tanto quanto possível, sem capitular, esteja de bem com todas as pessoas.
Fale a sua verdade calma e claramente; e escute os outros, mesmo os estúpidos,
também eles tem a sua história. Evite pessoas barulhentas e agressivas, elas são
um tormento para o espírito. Se você se comparar a outros pode torna-se vaidoso e
amargo; porque sempre haverá pessoas superiores e inferiores a você. Mantenhase interessado em sua carreira, ainda que humilde, pois ela é um ganho real na
fortuna cambiante do tempo. Exercite a cautela nos negócios, porque o mundo é
cheio de artifícios. Mas não deixe que isso o torne cego a virtude que existe; muitas
pessoas lutam por altos ideais e por toda a parte a vida é cheia de heroísmo. Seja
você mesmo, principalmente não finja afeição, nem seja cínico sobre o amor; porque
em face de toda aridez e desencantamento ele é perene como a grama. Aceite
gentilmente o conselho dos anos renunciando com benevolência as coisas da
juventude. Cultive a força do espírito para proteger-se num infortúnio inesperado.
Mas não se desgaste com temores imaginários. Muitos medos nascem da fadiga e
da solidão. Acima de uma benéfica disciplina, seja bondoso com sigo mesmo. Você
é filho do universo não menos do que as árvores e as estrelas. Você tem direito de
estar aqui. E, quer seja claro ou não para você, sem dúvida o universo se desenrola
como deveria. Portanto, esteja em paz com Deus qualquer que seja a sua forma de
concebê-lo, e sejam quais forem a sua lida e suas aspirações na barulhenta
confusão da vida, mantenha-se em paz com sua alma com todos os enganos, penas
e sonhos desfeitos, este ainda é um mundo maravilhoso. Esteja atento.
(Encontrado na velha Igreja de Saint Paul, Baltimore, 1692)
6
RESUMO
O osso é um tecido conjuntivo especializado, vascularizado e dinâmico
que se modifica ao longo da vida do organismo. Quando lesado, possui uma
capacidade única de regeneração e reparação sem a presença de cicatrizes, mas
em algumas situações, devido ao tamanho do defeito, o tecido ósseo não se
regenera por completo. Assim, se faz necessária a realização de procedimentos de
enxertia óssea. Várias metodologias têm sido estudadas e propostas para a
reconstrução do osso alveolar perdido: enxertos ósseos autógenos, substitutos
ósseos alógenos, xenógenos e aloplásticos; regeneração óssea guiada, distração
osteogênica, fatores de crescimento e as combinações destas referidas
metodologias. Dentre os materiais disponíveis, o osso autógeno é tido como primeira
opção para a reconstrução óssea, pois fornece as condições mais favoráveis de
reparo pós-cirúrgico, por apresentar as propriedades de osteocondução,
osteoindução e osteogênese. Este estudo tratará das áreas doadoras mandibulares
para reconstrução do rebordo alveolar atrófico para instalação de implantes, assim
como uma discussão do volume ósseo obtido e da morbidade associada a obtenção
do enxerto.
Palavras-chave: Enxerto ósseo autógeno. Sínfese mandibular. Ramo mandibular.
Defeito ósseo.
7
ABSTRACT
Bone is a specialized connective tissue, vascular and dynamic changes
over the life of the organism. When injured, has a unique ability to regenerate and
repair without the presence of scars, but in some situations due to the size of the
defect, the bone tissue does not regenerate so completely, it is necessary to carry
out bone grafting procedures. Thus, if it makes necessary the accomplishment of
procedures of bone-graft. Some methodologies have been studied and proposals for
the vertical guided bone-graft augmentation: autograft, allograft and xenograft bone;
guided bone graft, distraction bone, factors of growth and the combinations of these
related methodologies. Amongst the available materials, the boné autograft is had as
first option for the augmentation grafting procedures, therefore it supplies the
conditions most favorable of after-surgical repair, for presenting the of
osteoconductive, osteoindutive properties. This study it will deal with the mandibular
grafts givers for the rigde augmentation for installation of implantations, as well as a
quarrel of the vertical and lateral ridge augmentation using autografts boné.
Keywords: Autogenous bone graft. Mandibular symphysis. Mandibular ramus. Bony
defect.
8
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Propriedades de cada enxerto em relação aos mecanismos de formação
óssea.........................................................................................................16
Tabela 2- Relação entre área doadora mandibular, o tipo de osso encontrado e o
potencial de vascularização.......................................................................17
Tabela 3 - Comparação entre enxertos ósseos de área doadora do
Ramo
mandibular e da sínfese mandibular...................................................31
9
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Demarcação da osteotomia na base do processo coronóide
aproximadamente 4 a 6 mm medialmente à linha oblíqua................22
Figura 2 – Osteotomia com broca em peça de mão, união da linha de corte com
disco em peça de mão, verificação da mobilidade do fragmento com
cinzel e enxerto livre.............................................................................24
Figura 3 - Demarcação da região do enxerto 5 mm abaixo dos ápices dentários.
Limites de segurança para realização de osteotomia na região do mento:
5 mm dos ápices dentários e 5 mm de cada lado dos forames
mentais.....................................................................................................25
Figura 4 – Demarcação do mento a 5 mm abaixo dos ápices dos incisivos e canino,
osteotomia e remoção do enxerto metoniano com cinzéis......................27
Figura 5 – Demarcação do mento a 5 mm abaixo dos ápices dos incisivos e caninos
e 5 mm dos forames mentais...............................................................28
Figura 6 – Osteotomia na região do processo coronoide (demarcação, pinçamento e
incisão)..................................................................................................29
10
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................11
2 REVISÃO DA LITERATURA..................................................................................13
2.1 HISTÓRICO.........................................................................................................13
2.2 MECANISMOS BIOLÓGICOS DE FORMAÇÃO ÓSSEA....................................14
2.3 CLASSIFICAÇÃO DOS ENXERTOS ÓSSEOS QUANTO A SUA ORIGEM......16
2.3.1 Enxertos Autógenos...................................................................................16
2.3.2 Enxertos Alógenos ou homógenos............................................................17
2.3.3 Enxertos Xenógenos ou heterógenos........................................................18
2.3.4 Enxertos Aloplásticos.................................................................................20
2.4 ÁREAS DOADORAS DE ENXERTOS AUTÓGENOS MANDIBULARES..........21
2.4.1 Ramo mandibular.......................................................................................21
2.4.2 Mento..........................................................................................................24
2.4.3 Região do Processo Coronóide..................................................................28
2.5 COMPARAÇÃO ENTRE A MORBIDADE E AS VANTAGENS DAS DIFERENTES
ÁREAS DOADORAS MANDIBULARES..............................................................29
3 DISCUSSÃO...........................................................................................................33
4 CONCLUSÕES.......................................................................................................37
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................................................38
11
1 INTRODUÇÃO
Pacientes portadores de edentulismo parcial ou total encontram
perspectiva de reabilitação bucal graças à utilização de implantes osseointegrados,
eliminando fatores como desconforto, insuficiência mastigatória e insatisfação
estética apresentada pelos aparelhos protéticos removíveis. As técnicas e materiais
em implantodontia evoluíram consideravelmente nos últimos 20 anos, oferecendo
soluções funcionais e estéticas para o paciente. No entanto, a avançada reabsorção
óssea dos processos alveolares dos maxilares, provocadas pela falta de estímulos
fisiológicos devido à ausência de dentes, somada às pressões não fisiológicas
exercidas por próteses totais e parciais não ajustadas, acarretam alteração na
morfologia das regiões edêntulas, dificultando o planejamento e tratamento protético
por meio dos implantes (MISCH, 1992).
No intuito de reabilitar áreas edêntulas através de prótese implantosuportadas, torna se necessária a reconstrução do rebordo alveolar atrófico. O uso
de enxerto ósseo autógeno traz grandes vantagens, tais como: o transporte de
células vivas com capacidade osteogênica; não desencadeia reação imunológica;
apresenta menor grau de inflamação e de infecção quando comparado a outros
substitutos ósseos; reparação mais rápida do tecido ósseo; não existe risco de
transmissão de doenças e por fim e é de fácil obtenção (NEVES, 2001; CORDARO
et al., 2010).
Potenciais áreas doadoras de enxerto ósseo intra e extraorais encontram-se
amplamente descrita na literatura. Para os extraorais podemos citar as seguintes
áreas doadoras de maior utilização: ilíaco, calvária e tíbia; na maxila o túber, zigoma
e tórus e na mandíbula, o ramo, o corpo e sínfese mentoniana.
Várias ponderações deverão ser feitas na escolha da área doadora, tais
como: volume obtido, forma do enxerto, qualidade óssea, relação cortico-medular,
facilidade do acesso e morbidade associada.
Dentre as complicações referentes à área utilizada poderá ocorrer: dor,
hemorragia, Hematomas, lesão de nervos (parestesia /anestesia), lesão de
estruturas
adjacentes,
faturas
nas
áreas
doadoras,
defeitos
estéticos
e
comprometimento funcional. Especificamente nas áreas doadoras intra-orais poderá
12
ocorrer: lesão do nervo alveolar inferior, lesão do nervo mentoniano, apicectomia
inadvertida, comunicação oro-nasal e oro-antral, alteração do perfil facial, fratura
mandibular e necrose pulpar (KUABARA et al.,2000).
Várias metodologias têm sido estudadas e propostas para a reconstrução
do osso alveolar perdido: enxertos ósseos autógenos, substitutos ósseos alógenos,
xenógenos e aloplásticos; regeneração óssea guiada, distração osteogênica, fatores
de crescimento e as combinações destas referidas metodologias (PALECKIS et. al,
2005).
Dentre os materiais disponíveis, o osso autógeno é tido como primeira
opção para a reconstrução óssea, pois fornece as condições mais favoráveis de
reparo
pós-cirúrgico,
por
apresentar
as
propriedades
de
osteocondução,
osteoindução e osteogênese (FRANCISCHONE, 2006).
As áreas doadoras intrabucais, para reconstruções da maxila ou da
mandíbula atróficas, apresentam bom acesso cirúrgico e proximidade entre área
doadora e receptora, o que reduz o tempo operatório e de anestesia, fazendo desta
uma opção popular de tratamento, para a reabilitação por meio de implantes. O osso
mandibular tem sido utilizado na reconstrução alveolar com resultados amplamente
favoráveis. Enxertos em bloco podem ser coletados da do mento, do ramo
mandibular, do processo coronóide e do conjunto ramo/corpo (região retromolar). As
diferenças anatômicas entre estas regiões implicam nas diferentes formas de
enxertos (blocos, lamina cortical, medular) resultam em morfologias ósseas
diferentes, assim como o volume e espessura do enxerto e das morbidades entre as
regiões (PEREIRA et al., 2009).
A necessidade de correção de pequenos ou grandes defeitos ósseos para
colocação de implantes e posterior reabilitação tornou-se rotineira na prática da
Implantodontia. As técnicas de enxerto ósseo e de reconstrução parcial ou total do
rebordo alveolar da maxila e da mandíbula são avaliadas de acordo com a
quantidade e o volume de perda óssea, do planejamento cirúrgico/protético e das
condições gerais do paciente. Este estudo tratará das áreas doadoras mandibulares
para reconstrução do rebordo alveolar atrófico para instalação de implantes, assim
como uma discussão do volume ósseo obtido e da morbidade associada a obtenção
do enxerto.
2 REVISÃO DA LITERATURA
13
2.1 HISTÓRICO
A literatura para o enxerto ósseo começou em 1682, com Van Meekeren
transplantando osso de crânio de um cão para um defeito cranial no homem, citando
sucesso. O cirurgião foi forçado a retirar o transplante para evitar a excomunhão
pela Igreja (CHASE, HERNDON, 1955).
Ollier (1867) relatou a transferência de osso e do periósteo e, pela
osteogênese que observou no enxerto, concluiu que ambos estavam vivos. No
entanto, Barth (1893) foi o primeiro a discordar dessa conclusão. Seus estudos
revelaram que o enxerto ósseo estava completamente morto vários dias após sua
transferência, e que somente através de um gradual processo de invasão por células
oriundas do osso receptor havia repovoamento com células vivas. Esse processo,
hoje, é convencionalmente denominado de osteocondução.
Phemister (1914) demonstrou conclusivamente que algumas células
osteogênicas da superfície do enxerto sobreviviam por difusão de nutrientes
advindos do leito recepto afirmou que a grande maioria das células no centro do
enxerto estavam mortas, mas notou que as células sobreviventes na superfície
desempenhavam importante papel na reabsorção e repovoamento de células
ósseas.
Gallie & Robertson (1918) concordaram que a sobrevivência de células na
superfície do osso enxertado era importante. Eles notaram que a sobrevivência e a
osteogênese eram muito melhores com o uso de osso esponjoso do que com a
utilização de osso cortical.
Fazili (1978) relatou que, passados três anos da realização do enxerto, e
não havendo estímulo ósseo, 92% do osso enxertado era reabsorvido.
Albrektsson (1980) citou que as áreas doadoras de osso para a região oral
podem ser o mento e a região retromolar, para quantidades menores de osso. Para
quantidades maiores de osso, recomendou a crista ilíaca, a calota craniana, a
costela e a tíbia.
Urist et al. (1983) descreveram que as células ósseas que sobreviveram
na superfície do enxerto desempenham um papel importante na proliferação de
novas células formadoras de osso.
14
A importância do enxerto ósseo autógeno como uma metodologia de
aumento ósseo pode ser ilustrada pelo fato do osso ser o segundo tecido mais
transplantado, a exceção apenas do tecido sanguíneo. A previsibilidade alcançada
com o enxerto ósseo autógeno é explicada pelo fato dessa metodologia ser a única
a fornecer ao leito receptor células com capacidade de neoformação óssea, fatores
de crescimento e um arcabouço ósseo imunologicamente idêntico ao leito receptor.
Além disso, o enxerto ósseo autógeno tem a capacidade de restaurar a estabilidade
estrutural e mecânica original, fornecendo um resultado estético compatível (Prolo,
Rodrigo, 1985).
Oklund (1986) demonstrou que é da sobrevivência de células na
superfície do enxerto que resulta a superioridade de enxertos autógenos recém
obtidos sobre todas as outras formas de enxertos e substitutos ósseos.
2.2 MECANISMOS BIOLÓGICOS DE FORMAÇÃO ÓSSEA
Os materiais utilizados como enxertos ósseos podem agir por meio de
três diferentes mecanismos: osteogênese, osteoindução e osteocondução.
Bauer & Muschler (2000) afirmaram que os materiais substitutos de
enxertos ósseos autógenos, alográficos ou sintéticos têm um importante papel nas
cirurgias reconstrutivas e compreender seus efeitos biológicos é necessário para
melhorar sua aplicação. O enxerto autógeno medular mostrou melhor vascularização
e incorporação esquelética, porém apresentou maior morbidade do hospedeiro e um
limite de disponibilidade para remoção do tecido a ser enxertado. Os estudos
experimentais confirmaram uma resposta imune para o enxerto alógeno, mas o
significado clínico desta resposta nos seres humanos ainda não está clara.
Quantidades pequenas de enxertos alógenos medulares em humanos são
remodelados completamente; grandes quantidades de enxerto alógeno tem
incorporação limitada. A formação de uma superfície óssea intra-membranosa
sugere que estes enxertos são primariamente osteocondutores. Vários substitutos
sintéticos ósseos são também osteocondutores e podem mostrar características de
remodelação similares ao enxerto alógeno. A matriz óssea desmineralizada e
algumas proteínas sintéticas ou isoladas podem induzir a formação do osso
endocondral e são conseqüentemente osteoindutivas. A extensão e a distribuição da
remodelação de materiais de enxerto osso são influenciadas por muitos fatores,
15
incluindo a qualidade do leito receptor do hospedeiro e da mecânica do ambiente
(tensão).
Carvalho et al. (2004) afirmaram que na osteocondução o biomaterial
funciona como uma matriz física ou arcabouço para deposição de novo osso oriundo
das imediações. É caracterizada por um processo de crescimento e invasão de
vasos sanguíneos, de tecidos perivasculares e de células osteoprogenitoras do sítio
receptor
para
o
enxerto.
O
biomaterial
é
gradativamente
reabsorvido
e
simultaneamente substituído por novo tecido ósseo.
Lindhe et al. (2005) afirmaram que a osteogênese é a formação e
desenvolvimento do osso. Neste mecanismo, os biomateriais são capazes de
promover a formação óssea por carregarem consigo células ósseas. Células
osteogênicas podem encorajar a formação óssea em tecidos mucosos ou ativar
rapidamente a neoformação nos sítios ósseos. O osso autógeno é exemplo de
material de enxerto com propriedades osteogênicas e sendo capazes de formar
tecido ósseo mesmo na ausência de células mesenquimais indiferenciadas. Já a
osteoindução é o ato ou processo de estimular a osteogênese. Envolve a formação
de um novo tecido ósseo, pela diferenciação local das células mesenquimais
indiferenciadas em osteoblastos, sob a influência de um ou mais agentes indutores,
como as proteínas ósseas morfogenéticas (BMP), presentes nos enxertos.
Ten Cate (2008) afirmou que os mecanismos que controlam a
remodelagem óssea ainda não são compreendidos. Uma questão-chave é como os
osteoclastos são direcionados a um lugar específico para realizar a reabsorção
óssea. Osteoblastos estimulados por hormônios ou, talvez, por alterações locais,
como a movimentação dentária, podem proporcionar um mecanismo de controle
para reabsorção óssea. Sabe-se que os osteoclastos só podem reabsorver
superfícies mineralizadas. Deve ocorrer, também, sinalização hormonal, uma vez
que a calcitonina e a leupeptina inibem a liberação de cálcio e a atividade
colagenolítica, presumivelmente por terem como alvo os osteoclastos. Por outro
lado, o processo de reabsorção pode ser autorregulável devido à dissolução mineral
que precede a degradação da matriz orgânica no interior da lacuna de Howship,
formada pelo osteoclasto. A repetida atividade de deposição e remoção de tecido
ósseo acomoda o crescimento de um osso, sem que ele perca a função ou o
relacionamento com as estruturas adjacentes durante o processo de remodelação.
16
Portanto, os enxertos ósseos autógenos podem gerar novo osso por meio
de três mecanismos: ostogênese, osteocondução e osteoindução. A ocorrência
desses mecanismos depende do tipo de enxerto escolhido e das condições do
hospedeiro, o que pode ser observado na tabela 1, de acordo com Mazzonetto et al.
(2012).
Tabela 1- Propriedades de cada enxerto em relação aos mecanismos de formação
óssea
Tipo de enxerto
Osteocondução
Osteoindução
Osteogênese
Autógeno
sim
sim
sim
Homógeno/Alógeno
sim
não
não
Heterógeno/Xenógeno
sim
não
não
Aloplástico/Sintéticos
sim
não
não
2.3 CLASSIFICAÇÃO DOS ENXERTOS ÓSSEOS QUANTO A SUA ORIGEM
2.3.1 Enxertos Autógenos
Marx & Saunders (1986) afirmaram que os enxertos autógenos são
aqueles obtidos do próprio paciente. Geralmente indicados como a primeira escolha,
são que apresentam melhor previsibilidade, considerados como o “padrão ouro”, por
possuírem propriedades osteogênicas, osteocondutoras e osteoindutoras, além de
evitar incompatibilidades imunológicas. Sua eficácia baseia-se no transplante da
matriz óssea autógena contendo células ósseas vivas para a região receptora.
Gordh & Alberius (1999) afirmaram que biologicamente, o enxerto ósseo
autógeno constitui o padrão de comparação às outras metodologias para aumento
ósseo, e continua sendo o material mais utilizado para a correção de defeitos
esqueléticos adquiridos ou congênitos.
Misch (2000) relatou que os enxertos autógenos podem ser de osso
cortical ou medular ou da associação de ambos. O medular é o material mais
eficiente na reconstrução de defeitos ósseos, pois fornece uma maior quantidade de
células osteogênicas. São utilizados na forma de blocos ou particulados quer seja de
sítios doadores intra ou extraorais. Os intra-orais comumente utilizados são a
17
tuberosidade maxilar, o ramo mandibular, exostoses, e a sínfise mandibular, e os
extra-orais são a crista ilíaca, a calota craniana e a tíbia. Com relação à escolha do
sítio doador, isso dependerá da quantidade em volume, e do tipo de enxerto
desejado para a cirurgia proposta.
Mazzonetto et al. (2012) afirmaram que o enxerto ideal deve apresentar
as propriedades de osteocondução, osteoindução e osteogênese e somente o
enxerto autógeno atende a todas as necessidades para que ocorra a neoformação
óssea.Os enxertos autógenos sofrem reabsorção de 20 a 25% do volume inicial
enxertado durante o processo de incorporação.
A incorporação do enxerto a região enxertada sofre variações de acordo
com o tipo de osso e de acordo com a área doadora, como o exemplificado na
tabela 2.
Tabela 2- Relação entre área doadora mandibular, o tipo de osso encontrado e o
potencial de vascularização (Mazzonetto et al., 2012).
Arquitetura do enxerto
Área doadora
Revascularização Reabsorção
ósseo
Cortical
Ramo da
Pequena
Pequena
Moderada
Moderada
mandíbula e
Processo
coronóide
Corticomedular
Sínfese mandibular
2.3.2 Enxertos Alógenos ou homógenos
Chiapasco & Romeo (2007) afirmaram que os enxertos alógenos ou
homógenos são obtidos de indivíduos da mesma espécie, porém com diferentes
genótipos. O material pode provir tanto de cadáveres quanto de seres vivos que, por
diferentes razões, foram submetidos a amputações terapêuticas.
Burchardt (1983) afirmou que os enxertos alógenos induzem uma
resposta imunológica no hospedeiro, com possibilidade de serem rejeitados. A
histoincompatibilidade antigênica está provavelmente relacionada às proteínas ou
18
glicoproteínas
na
superfície
celular.
A
rejeição
do
enxerto
alógeno
é
histologicamente expressa pela: Descontinuidade dos vasos, por um processo
inflamatório caracterizado pela presença de linfócitos, encapsulação fibrosa,
reabsorção periférica do enxerto, não união ou ainda fratura por fadiga.
Misch (2000) afirmou que os biomateriais são armazenados sob várias
formas e tamanhos em bancos de ossos. Suas principais vantagens são: a
disponibilidade, a eliminação de um sítio doador no paciente, a diminuição do tempo
cirúrgico, e a diminuição da perda de volume sanguíneo. As desvantagens estão
relacionadas principalmente ao fato dos tecidos serem oriundos de outro indivíduo,
com possibilidades de transmissão de doenças infecciosas. Os três tipos de
biomateriais homógenos mais citados são: osso congelado, raramente utilizado em
função dos riscos de rejeição e transmissão de doenças; FDBA (osso seco e
congelado), DFDBA (osso desmineralizado, seco e congelado).
O FDBA e o DFDBA diferem no modo em que são processados, o DFDBA
sofre uma remoção de seu componente mineral (desmineralização) por meio de
imersão em ácido clorídrico, objetivando a exposição das proteínas ósseas
morfogenéticas
que
induzirão
a
diferenciação
das
células
mesenquimais
indiferenciadas em osteoblastos. O potencial osteocondutor do DFDBA pode ser
perdido ou reduzido se houver falha durante o processamento do material,
ocasionando falta ou quantidade insuficiente de proteína indutora ou, ainda, se a
proteína
estiver
presente,
porém
inativa
(AMERICAN
ACADEMY
OF
PERIODONTOLOGY, POSITION PAPER, 2001).
2.3.3 Enxertos Xenógenos ou heterógenos
Os biomateriais xenógenos provém de doadores de outra espécie, como
exemplo o osso de origem bovina. Sua resistência biomecânica é similar a do osso
humano e tratamentos adequados para a sua obtenção podem evitar respostas
imunológicas ou inflamatórias adversas. A ausência de proteína torna-o seguro para
a utilização em humanos, deixando como restrições ao seu uso apenas os aspectos
culturais e religiosos (MISCH, DIETSH, 1993).
Ducheyne & Qiu (1999) afirmaram que o comportamento do material de
enxerto particulado depende, em parte, do tamanho das partículas e da sua
distribuição granulométrica. A área da superfície disponível para reagir com células e
19
fluido biológico é diretamente proporcional ao cubo do tamanho da partícula do
biomaterial. Uma variação estreita no tamanho das partículas é crucial para a
promoção da diferenciação celular através do material de enxerto, permitindo assim
uma vascularização adequada.
Misch
(2000)
afirmou
que
os
enxertos
xenógenos
possuem
características físico-químicas similares ao osso humano e recebem tratamentos
adequados na tentativa de evitar respostas imunológicas ou inflamatórias adversas.
Além disto, apresenta padrões de reabsorção e degradação bastante lentos, onde
se observa a ocorrência de neoformação óssea ao redor de suas partículas. A
grande variação no tamanho entre as partículas tende a não deixar espaço residual,
obstruindo a passagem de células e vasos, dificultando a reparação. No entanto, se
ocorrer pouca variação entre os tamanhos das partículas, a reabsorção será maior
com a diminuição do tamanho delas; isto é, com o aumento da área superficial
específica. Se materiais de composição química idêntica forem considerados, o
material com partículas maiores permanecerá mais tempo no local implantado.
Werner et al. (2002) concluíram que as dimensões adequadas de poros
favorecem o entrelaçamento do tecido com o biomaterial. Poros com diâmetro de
100 μm são necessários para a migração e o transporte celular; entretanto, poros
maiores que 300 μm permitem o desenvolvimento de um sistema de capilares,
favorecendo a neoformação óssea. Sendo assim, a quantidade do osso formado é
diretamente proporcional ao tamanho dos poros.
Jones et al. (2009) afirmaram que os poros aumentam a área de
superfície do material, porém, quanto maior a porosidade mais rápida será a
dissolução do enxerto. A interconectividade dos poros também é de suma
importância, já que vai permitir que os fluidos e as células se difundam no interior
das partículas, fazendo com que haja uma facilitação no processo de formação
óssea.
Conz et al. (2010) realizaram uma caracterização físico-química de 12
biomateriais utilizados como enxertos ósseos. A caracterização físico-química
englobou análise granulométrica, microscopia eletrônica de varredura (MEV),
difração de raios X (DRX), determinação da área superficial específica e
cristalinidade das amostras. O resultado demonstrou que todas as amostras
inorgânicas
eram
constituídas
de
hidroxiapatita,
com
diferentes
faixas
granulométricas, área de superfície variando de 0,18 a 81,4 m2/g e cristalinidade
20
variando de baixa a alta, demonstrando que apesar da semelhança de suas
composições, os biomateriais analisados (Genox composto, Genox orgânico, Genox
inorgânico cortical, Genox inorgânico medular, Bio-oss, Alobone poros, Pro HA
absorvível, GenPhos absorvível, Osteogen, Pro HA não absorvível, GenPhos não
absorvível e DFDBA Pacific Coast) apresentaram diferenças de parâmetros físicoquímicos.
2.3.4 Enxertos Aloplásticos
Schliephake et al. (1991) afirmou que o crescimento ósseo no interior do
biomaterial
aloplástico
poroso
é
dependente
da
biocompatibilidade,
das
interconexões e dimensões da estrutura porosa.
Garg et al. (1999) relataram que os enxertos aloplásticos são substitutos
ósseos de origem sintética. Esses biomateriais, bioinertes e bioativos, podem ser
porosos, cristalinos, amorfos e granulados, porém, sobretudo, devem garantir a
formação de ligações estáveis com o osso neoformado, com o passar do tempo.
Utilizados para reconstrução de defeitos ósseos e aumento do rebordo alveolar
reabsorvido, funcionam através da promoção de um arcabouço para a angiogênese
e conseqüente neoformação óssea. Em geral, estes materiais exibem boa
resistência à compressão e baixa resistência à tensão, similares ao osso humano.
São exemplos de materiais aloplásticos, as hidroxiapatitas (HA), o fosfato tricálcico e
os biovidros. A hidroxiapatita representa o componente inorgânico do tecido
calcificado do corpo humano, pode ser reabsorvível ou não reabsorvível, e possui
uma proporção de cálcio/fósforo de 10:6. Esta semelhança estrutural com a apatita
óssea mineral permite crescimento e contato quando implantado no tecido ósseo. O
fosfato tricálcico apresenta estrutura semelhante à HA, bioativo e com propriedades
osteocondutoras, possui capacidade de ser reabsorvido por dissolução química.
2.4 ÁREAS DOADORAS DE ENXERTOS AUTÓGENOS MANDIBULARES
21
São áreas na mandíbula que oferecem volume ósseo suficiente para doar,
e que resguardados as normas cirúrgicas técnicas, o leito doador não sofra danos
irreparáveis. A escolha das possíveis áreas doadoras para reconstrução óssea
depende, principalmente, do volume ósseo necessário e do tipo de defeito ósseo.
Segundo Mazzonetto (2012), as principais áreas mandibulares doadoras
são: Ramo (ramo/corpo), o mento e o processo coronóide, que serão descritas a
seguir:
2.4.1 Ramo mandibular
Garg et al. (1999), em um estudo sobre o uso de enxertos para aumento
do rebordo alveolar com a utilização de enxerto do ramo mandibular, observaram
que está técnica proporciona volume ósseo satisfatório com um tempo de
cicatrização curto e com rendimento de arquitetura de alta densidade óssea.
Utilizando o ramo mandibular como local doador, obtém-se uma porção retangular
de osso cortical com 4 mm de espessura, comprimento de 30 mm e altura de 10
mm, características ideais para aumento de largura do rebordo. Essas dimensões
servem para aumento de largura do osso em regiões correspondentes a perda
dental de 1 a 3 elementos.
Misch (2000) descreveu que a placa óssea cortical obtida na retirada do
enxerto do ramo mandibular varia de 3-5 mm de espessura, 40 mm de comprimento
e 15 mm de altura. Porém a medida que aumenta o tamanho do enxerto ósseo a ser
removido, maior são as possibilidades de complicações pós-cirúrgicas ocorrerem.
Brenner (2006) afirmou que para realizar o enxerto proveniente do ramo
mandibular com segurança é necessário ter conhecimento da posição do canal
mandibular através de uma tomografia computadorizada. Relatou algumas
vantagens e desvantagens desta área doadora em relação ao mento, tais como: não
há mudança esperada no perfil facial, ausência de alteração sensorial dos tecidos
moles e nos molares, índice de deiscência de sutura menor. O ramo possui um
acesso cirúrgico mais difícil e também, limitações no tamanho e forma do enxerto.
Pereira et al. (2009) afirmaram que o acesso cirúrgico ao ramo mandibular
deve ser determinado após palpação cuidadosa da região para identificar a linha
oblíqua. Há três diferentes métodos para acessar a área doadora. As diferenças
recaem na localização da incisão inicial, podendo ser: intrasulcular, submarginal e
crestal. A osteotomia deverá ser iniciada na base do processo coronóide de 4 a 6
mm medialmente a linha oblíqua, como o exemplificado na figura 1.
22
Figura 1 - Demarcação da osteotomia na base do processo coronóide
aproximadamente 4 a 6 mm medialmente à linha oblíqua.
Extraído de Pereira et al. (2009).
2.4.1.1 Técnica para remoção do enxerto do ramo mandibular
Misch, em 1996, descreveu outra técnica para remoção de enxerto em
bloco do ramo mandibular. Uma incisão na linha oblíqua externa, na altura do plano
oclusal, continuando anteriormente, por vestibular abaixo da linha de junção
mucogengival até a mesial do primeiro molar. Um retalho de espessura total é
deslocado. O bloco é delimitado com uma broca de fissura em peça de mão reta, da
base do processo coronóide até a distal do primeiro molar. Dois cortes verticais são
feitos, um na base do processo coronóide e outro na distal do primeiro molar,
perpendiculares à linha oblíqua externa. O corte inferior unindo o corte horizontal e
os dois verticais é feito com uma broca esférica ou uma serra oscilatória, e é apenas
um corte superficial para criar uma linha de fratura. Um cinzel é posicionado paralelo
a superfície lateral do ramo, e gentilmente, batido na linha de osteotomia. O bloco é
separado do ramo e cuidado deve ser tomado caso o feixe vásculo-nervoso esteja
inserido no mesmo.
Pereira et al. (2009) descreveu que para obtenção desse enxerto, a
técnica era feita por meio de uma incisão em sentido postero-anterior sobre a linha
oblíqua, o retalho mucoperiosteal é descolado do corpo mandibular, expondo a face
lateral do ramo/corpo. O retalho é elevado superiormente ao longo da linha oblíqua
com um afastador de ramo até a base do processo coronóide. Um bloco cortical
retangular até 4 mm de espessura pode ser coletado da região do ramo. O
23
comprimento do bloco pode se aproximar de 35 mm, mas altura não deve exceder
10 mm. A osteotomia é iniciada na base do processo coronóide, localizando-se
aproximadamente 4 a 6 mm medialmente à linha oblíqua. A osteotomia pode se
estender anteriormente até a distal do primeiro molar. Os cortes anteriores e
posteriores devem ser perpendiculares no final da linha de osteotomia horizontal e
deve ter 10 mm de comprimento. A osteotomia deve ser realizada com uma broca
montada em peça reta ou serra oscilatória com irrigação constante. O corte é
aprofundado progressivamente no osso medular até que o sangramento fique visível
para prevenir qualquer injúria ao feixe vásculo-nervoso. A melhor forma de se
realizar a osteotomia inferior, que conecta os dois cortes verticais, seria por meio de
um pequeno disco montado em peça reta. Como o acesso e a visibilidade são
limitados na região posterior da mandíbula, apenas um corte raso com metade do
diâmetro do disco deve ser realizado no osso cortical para criar uma linha de fratura.
Com o auxílio de um cinzel verifica-se a completa mobilidade do osso cortical; então
um cinzel mais largo deve ser inserido no corte horizontal e alavancado até que o
enxerto seja completamente destacado do ramo mandibular. Durante esta fase, é
mandatório que a elevação do enxerto seja delicada para prevenir que o feixe
vásculo-nervoso fique aderido ao osso medular, evitando fraturas indesejadas do
bloco. Após a remoção, deve-se depositar o enxerto em solução salina enquanto o
cirurgião controla a hemorragia no sítio doador. Se necessário, pode-se efetuar a
inserção de colágeno reabsorvível, e em seguida, reposicionar o retalho vestibular
sobre a área de remoção do enxerto. A sutura deve ser selecionada de acordo
com a incisão escolhida com retalho bem coaptado, livre de tensão proporcionando
reparo adequado. A sequência técnica está exemplificada na figura 2.
24
Figura 2 – Osteotomia com broca em peça de mão, união da linha de corte com
disco em peça de mão, verificação da mobilidade do fragmento com
cinzel e enxerto livre.
Extraído de Pereira et al. (2009).
Mazzoneto (2009) afirmou que o enxerto do ramo mandibular é realizado
com anestesia local, inicia-se com bloqueio do nervo alveolar inferior, as regiões
retro-molar e do músculo masseter, devido ao afastamento do retalho. A incisão
inicia-se no sentido posteroanterior, seguindo com deslocamento mucoperiostal. As
osteotomias podem ser realizadas com brocas 701 montadas em peça reta,
recomenda-se demarcar inicialmente a osteotomia horizontal com perfurações que
guiarão a osteotomia propriamente dita. Para a base do enxerto pode-se utilizar um
disco diamantado demarcando a região. Finalizadas as osteotomias, certificar com a
utilização de cinzéis retos a secção das corticais e com cinzel curvo, iniciar o
deslocamento do enxerto através da osteotomia horizontal. A sutura pode ser
simples ou contínua, no sentido posteroanterior.
2.4.2 Mento
Kuabara et al. (2000) afirmou que o
enxerto proveniente do mento
oferece boa quantidade e qualidade óssea cortical e medular. O enxerto tem a forma
25
de semi-arco, e pode ser usado como enxerto do tipo onlay (sobre o rebordo), inlay
(dentro de uma cavidade), sandwich (dentro e fora do rebordo remanescente,
geralmente em seio maxilar) ou triturado (para preencher espaços entre blocos ou
de pequenos defeitos e/ou dentro do seio maxilar) e deverá ser realizado 5 mm
abaixo dos ápices dentários de acordo com Pereira et al. (2009) como o observado
na figura 3.
Figura 3 - Demarcação da região do enxerto 5 mm abaixo dos ápices dentários.
Limites de segurança para realização de osteotomia na região do mento:
5 mm dos ápices dentários e 5 mm de cada lado dos forames mentais.
Extraído de Mazzonetto et al. (2012).
Mazzonetto et al. (2012) afirmaram que o mento ou a região da sínfese
mandibular é uma das melhores regiões doadoras bucais. O osso obtido em é forma
de semiarco e pode ser utilizado inlay ou onlay. O volume ósseo obtido é de cerca
de 5mL de osso e a forma de utilização pode ser particulada ou em bloco
corticomedular.
2.4.2.1 Técnica para remoção do enxerto proveniente do mento
De acordo com Kuabara et al. (2000), a técnica consiste em anestesia
regional bilateral do nervo alveolar inferior, podendo haver complementação
anestésica por meio de anestesia terminal infiltrativa no fundo do vestíbulo e lingual
dos incisivos. A incisão pode ser feita na crista e na papila interdental até o
periósteo. Em seguida, desloca-se o retalho até a base da mandíbula. Nesses
casos, porém, há necessidade de extensão maior do retalho para obter adequado
acesso a área. O cuidado é maior na reposição do retalho e sutura, pois pode haver
retração gengival e exposição radicular dos incisivos. Outra opção é iniciar a incisão
26
na mucosa, no vestíbulo próximo da linha mucogengival, do primeiro pré-molar até o
primeiro pré-molar do lado oposto. A incisão é em planos, iniciando-se na mucosa e
direcionando-se à parede óssea até atingir o periósteo. Esse tipo de incisão requer
grande cuidado porque durante o acesso, seciona-se a musculatura mentoniana,
havendo maior possibilidade de sangramento e parestesia labial. Uma vez exposto o
tecido ósseo, utiliza-se broca trefina adaptada ao contra- ângulo, que possibilita a
remoção do enxerto em forma de “tubos”, obtendo-se cilindros de osso cortical e
medular. Clinicamente, porém, nota-se que, em algumas situações, só se consegue
obter a parte cortical e pouca medular. Outra opção e indicação de escolha é a
remoção de blocos cortical e medular utilizando-se brocas de baixa rotação da série
700 com fissura. Nessas situações, irriga-se abundantemente com soro fisiológico.
Com a broca ou o lápis cirúrgico, demarca-se a forma do bloco, delimitada
superiormente pelas raízes dos dentes (é indicado manter-se em torno de cinco mm
abaixo dos ápices), inferiormente pela base da mandíbula e lateralmente pelas
raízes dos caninos e pré- molares e/ou forame metoniano. A osteotomia é, então,
completada até aproximadamente quatro a cinco mm de profundidade, dependendo
da espessura mandibular e da área do defeito. Coloca-se o cinzel ou alavancas
(extratores retos) na fenda criada pela osteotomia e separa-se o bloco, obtendo-se
dessa maneira o enxerto cortical e medular. Irriga-se a área doadora com soro
fisiológico para remoção de possíveis fragmentos ósseos que possam servir de
seqüestros ósseos e causar alguns transtornos pós-operatórios, e, finalmente, faz-se
irrigação com Rifocina 75 mg. Em alguns casos, pode-se retirar mais osso medular
com osteótomo e/ou curetas. A sutura é feita em planos, sendo primeiro o periósteo
e, em seguida, a musculatura e a mucosa, utilizando fios reabsorvíveis sintéticos.
Durante todo o procedimento, o paciente fica com a boca fechada (em oclusão). É
recomendado o uso de afastadores de tecido tipo Minnesota. O acesso e a técnica
são simples, mas requerem treinamento e cuidados pré, trans e pós-operatórios. A
área de reparação óssea sempre deverá ser menor do que a quantidade de osso
retirado. O enxerto é remodelado de acordo com o defeito ósseo, podendo ser em
forma de bloco e/ou triturado, em região anterior (perda unitária) ou parcial, ou em
um seio maxilar. Às vezes, podem ser utilizadas bandagens externas para conter o
edema, evitar o sangramento e a deiscência das bordas da ferida em decorrência da
movimentação labial. As complicações relatadas nessa área são hemorragia,
hematomas e edemas, parestesia labial e/ou dental temporária ou definitiva,
27
apicetomia e desvitalização da polpa. Dependendo da extensão da remoção, há
alteração no perfil facial.
Pereira et al. (2009) afirmaram que a técnica consiste em anestesia
regional bilateral do nervo alveolar inferior e terminais infiltrativas vestíbulo-linguais
se necessário. A incisão pode ser feita na crista alveolar, na papila interdental ou
mucosa labial até o periósteo. Em seguida, desloca-se o retalho até a base da
mandíbula. Após a exposição da sínfise, pode-se planejar a osteotomia. As
dimensões do bloco devem ser determinadas em função do tamanho do defeito
ósseo. As osteotomias, realizadas com broca, serra ou disco, montados em peça
reta sob irrigação copiosa. A osteotomia superior deve ser feita pelo menos 5 mm
abaixo dos ápices dentários e o osso basal da mandíbula, preservado. A
profundidade das osteotomias limita-se à cortical externa. Cinzel deve ser utilizado
ao redor de toda osteotomia, com exceção do bordo inferior para deslocar o bloco e
fixá-lo no leito receptor. Pode-se remover osso medular do local por meio de cinzéis
ou raspadores. A cera óssea ou algum outro agente hemostático (esponja de
gelatina ou colágeno) pode ser aplicado no local caso se observe algum
sangramento excessivo após a remoção do bloco. Sutura em dois planos deve ser
efetuada. A sequência técnica está exemplificada na figura 4.
Figura 4 – Demarcação do mento a 5 mm abaixo dos ápices dos incisivos e canino,
osteotomia e remoção do enxerto metoniano com cinzéis.
Extraído de Pereira et al. (2009).
Mazzonetto et al. (2012) afirmaram que o procedimento cirúrgico deve
iniciar-se por uma incisão por planos, 5 mm inferior a linha mucogengival entre os
caninos com uma angulação de 45 graus, depois o bisturi deve ser posicionado a 90
graus em relação ao osso , até atingir o nível ósseo, pois desta forma permite-se a
manutenção do tecido muscular aderido ao osso e o deslocamento de enxerto é
28
realizado até a localização dos forames mentais. A sequência técnica está
exemplificada na figura 5.
Figura 5 – Demarcação do mento a 5 mm abaixo dos ápices dos incisivos e caninos
e 5 mm dos forames mentais.
Extraído de Mazzonetto et al. (2012).
2.4.3 Região do Processo Coronóide
É raramente utilizada devido a dificuldade técnica. Apresenta um volume
de osso maior que o da região de ramo mandibular, aproximadamente 7 mL de osso
cortical e a forma de utilização do enxerto removido pode ser em bloco ou
particulado.
2.4.3.1 Técnica para remoção do enxerto proveniente do processo
coronoíde
Mazzonetto et al. (2012) afirmaram que para obtenção de enxerto do
processo coronóide e procedimento cirúrgico deverá ser realizado sob anestesia
local associado ou não a sedação. O deslocamento do enxerto é semelhante ao do
ramo da mandíbula, atentando para o periósteo que protege o masseter e o corpo
adiposo da bochecha. Após o deslocamento, faz-se o pinçamento do processo
coronóide para que ele não se desloque para a fossa infratemporal. Inicia-se a
osteotomia no sentido superoinferior e posteroanterior do processo coronóide e
posterior remoção do enxerto. A ilustração técnica está exemplificada na figura 6.
29
Figura 6 – Osteotomia na região do processo coronoide (demarcação, pinçamento e
incisão)
Extraído de Mazzonetto et al. (2012).
2.5 COMPARAÇÃO ENTRE A MORBIDADE E AS VANTAGENS DAS DIFERENTES
ÁREAS DOADORAS MANDIBULARES
Raghoebar
et al., em 2001, realizaram um estudo retrospectivo para
verificar, a longo prazo, a morbidade do mento como área doadora de enxerto
autógeno. 21 pacientes operados pelo mesmo cirurgião, 12 homens e 09 mulheres
com média de idade de 24 anos (18 a 41 anos). 08 pacientes com incisão em fundo
de vestíbulo e 13 intrasulcular. Enxertos removidos com trefina de 08 mm. Houve
uma deiscência numa incisão em fundo de vestíbulo. Dor pós-operatória prolongada,
mais que 02 semanas, em 09 pacientes (43%). Parestesia da gengiva vestibular em
01 paciente nas primeiras 04 semanas. 04 pacientes com alterações sensoriais nos
incisivos por 01 mês. As queixas resolveram-se espontaneamente, dentro de 06
meses. 09 pacientes relataram parestesia do mento, em 02 os sintomas
desapareceram em 02 meses, e em 07 persistiam até o momento da reavaliação.
Estes relataram que o distúrbio não lhes causava desconforto digno de nota e que
apenas lembravam do mesmo quando eram questionados a respeito. 04 dos 07
pacientes revelaram meteorotropismo (desconforto dependente do tempo). 02 dos
04 pacientes sentiram mudança no contorno do queixo. Ao exame radiográfico todas
as áreas doadoras estavam cicatrizadas, em 06 meses, sem alterações patológicas
periapicais. Os autores concluem ter havido uma boa aceitação do procedimento de
coleta óssea do mento, com baixa morbidade, apesar de quase 50% dos pacientes
relatarem diminuição da sensibilidade na área doadora.
30
Nkenke et al., em 2001, fizeram um estudo prospectivo para avaliar a
morbidade dos enxertos ósseos do mento, com respeito a função sensorial do
alveolar inferior e sensibilidade pulpar dos dentes 35 a 45. Vinte pacientes, 12
mulheres e 08 homens, idades entre 44 e 16 anos. Incisão em fundo de vestíbulo,
do 35 ao 45. Osteotomia com trefina de 10 mm. As avaliações eram feitas com 01
semana, 01 mês, 03, 06 e 12 meses, e comparadas com avaliações pré-operatórias.
Na primeira avaliação pós-operatória (01 semana), 08 pacientes apresentavam
distúrbios sensoriais. Após 01 mês a hiperalgesia (sensibilidade a dor aumentada)
havia desaparecido, sendo que em 04 pacientes ainda tinham hipoestesia (redução
geral da sensibilidade) e hipoalgia ( redução da sensibilidade a dor) após 03 meses.
E em 02 pacientes estes dois sintomas permaneceram por até 12 meses. Houve
diferença estatística na função do alveolar inferior quando os exames préoperatórios eram comparados com o primeiro exame pós-operatório. 01 semana e
01 mês pós-operatório 21,6% dos dentes testados não regiram ao teste frio. 19,9%
após 03 meses, 13,6% após 06 meses e 11,4% após 01 ano, o que não demonstrou
uma diferença significativa na recuperação sensorial. Os autores concluem haver um
alto índice de complicações pós-operatórias para enxertos removidos do mento e
que não deve ser usado como primeira escolha esta área doadora. Atribui a isso o
fato do estudo ser o primeiro, na época, a ser realizado de forma prospectiva.
Clavero & Lundgren, em 2003, realizaram um estudo clínico para
comparar o grau de morbidade e a freqüência de complicações na área doadora,
quando se utiliza o mento e o ramo mandibular, para enxertos autógenos onlay e
inlay. 53 pacientes, 28 mulheres e 25 homens, com média de idade de 48 anos
(variação de 22 a 71 anos). 27 passaram por enxerto de seio maxilar e 26 enxerto
onlay. Nos primeiros 29 pacientes os enxertos foram removidos do mento e nos 24
subseqüentes, do ramo. 06 meses após os implantes foram instalados. Os pacientes
responderam a um questionário para avaliar a percepção de recuperação das
alterações sensoriais nas áreas doadoras. Resultados 02 semanas após cirurgia: a
intensidade e duração da dor foi mais intensa naqueles pacientes que receberam
enxertos do mento. Limitações funcionais de fala, comer e beber foram iguais nos
dois grupos, mas a abertura de boca e mastigação foi mais difícil naqueles pacientes
que receberam enxerto do ramo. Alterações sensoriais foram reportadas com muito
mais freqüência (22 de 29 pacientes) nos enxertos de mento, do que nos enxertos
de ramo (05 de 24 pacientes). Após 01 mês de cirurgia, nenhum paciente relatou dor
31
em nenhum dos grupos. Nenhum sintoma persistente a não ser alterações
sensoriais (parestesia) em 27 pacientes. 22 pacientes no grupo do mento relataram
dormência no mento e lábio inferior e 5 pacientes do grupo do ramo relataram
dormência na área de inervação do nervo bucal. Aos 18 meses de cirurgia,
alterações sensoriais permanentes em 15 pacientes do grupo do mento e 01
paciente do grupo do ramo. 10 dos 29 pacientes do grupo do mento relataram
alterações no contorno do mento, entretanto, isto não foi verificado ao exame clínico.
Os
autores
afirmam que
a
quantidade
de
osso
coletado
no
ramo
é,
significativamente, superior a da coletada no mento, devido a modificações na
técnica. E concluem que apesar da acessibilidade ser mais fácil no mento uma
quantidade menor de complicações pode ser esperada quando se utiliza o ramo
como área doadora além de que o osso cortical do ramo apresenta menor
reabsorção porém com menor grau de vascularização.
O mento e a região posterior da mandibula são áreas frequentemente
eleitas como doadoras por oferecem algumas vantagens tais como: ser uma área
anatômica de atuação do Cirurgião-dentista, ter maior quantidade de osso disponível
entre as áreas doadoras intra-bucais, baixa morbidade, baixo risco de complicações
e possibilidade de remoção com anestesia local. A principal desvantagem é a
limitação de tecido ósseo disponível, restringindo a reconstrução ao edentulismo
parcial e, em média, até 4 dentes (BASSO, 2009).
A região do processo coronóide apresenta complicações pós-enxerto
como a limitação dos movimentos de abertura de boca no pós-operatório imediato,
devido ao envolvimento do músculo temporal inserido no processo coronóide, assim
como a possibilidade do deslocamento do enxerto para a região infratemporal devido
a contração da porção anterior do músculo temporal. Uma tabela comparativa dos
enxertos provenientes destas áreas, foi proposta por Mazzonetto et al. (2012).
32
Tabela 3 - Comparação entre enxertos ósseos de área doadora do Ramo
mandibular e da sínfese mandibular.
Extraída de Mazzonetto et al. (2012).
33
3 DISCUSSÃO
Os enxertos obtidos a partir da mandíbula apresentam inúmeras
vantagens, tanto para o profissional, pelo fácil acesso, como para o paciente, pela
baixa morbidade e boa qualidade óssea. Os enxertos mandibulares são mais
previsíveis, de baixo custo, uma vez que não é necessária a internação do paciente,
e possuem tempo de cicatrização menor e menores complicações (NEVES, 2001;
CORDARO et al., 2010).
Os enxertos são capazes de promover a formação óssea por carregarem
consigo células ósseas. Células osteogênicas podem encorajar a formação óssea
em tecidos mucosos ou ativar rapidamente a neoformação nos sítios ósseos
(Phemisther, 1914; Gallie, Robertson, 1918; Ollier, 1867; Chase, Herndon, 1955;
Fazili, 1978; Albrektson, 1980; Urist et al., 1983; Oklund, 1986). A maioria das
células transplantadas morre como resultado de isquemia ou é induzida a apoptose.
Entre
as
células
mais
resistentes
à
isquemia
estão
as
mesenquimais
indiferenciadas, presentes na medula óssea, e as progenitoras de endotélio. Essas
células podem sobreviver e ser estimuladas a proliferar em decorrência de
mudanças na tensão de oxigênio e pH resultantes do transplante (Carvalho et al.,
2004; Lindhe et al., 2005; Franchischone, 2006; Ten Cate, 2008).
Os enxertos ósseos podem ser divididos em enxertos autógenos que são
aqueles provenientes do receptor a partir de sítios doadores intra ou extra-bucais.
Apresentam melhor previsibilidade, e são considerados como o “padrão ouro” por
possuírem propriedades osteogênicas, osteocondutoras e osteoindutoras (Prolo,
Rodrigo, 1985; Marx, Saunders, 1986; Misch, 1992; Friberg et al., 1995; Raghoebar
et al., 1996; Gordg, Alberius, 1999; Paleckis et al., 2005; Garofalo et al., 2007;
Pereira et al., 2009). Os enxertos homógenos são provenientes de outro indivíduo da
mesma espécie (Misch, Dietsch, 1993; Chiapasco, Romeo, 2007); os três tipos de
biomateriais homógenos mais citados na literatura são: osso congelado (raramente
utilizado em função dos riscos de rejeição e transmissão de doenças); FDBA - osso
seco e congelado, DFDBA - osso desmineralizado seco e congelado (Burchardt
1983; American Academy of Periodontology, 2001). Os enxertos xenógenos são
obtidos de indivíduo de espécie diferente ou são de origem sintética (Bauer,
Muschler, 2000). Sua resistência biomecânica é similar a do osso humano e
34
tratamentos adequados para a sua obtenção podem evitar respostas imunológicas
ou inflamatórias adversas. A ausência de proteína torna segura a utilização em
humanos, restringindo seu uso apenas aos aspectos culturais e religiosos
(DUCHEYNE, QIU, 1999; MISCH, 2000; WENER et al., 2002; JONES et al., 2009;
CONZ et al., 2010).
Já, os materiais aloplásticos são dispositivos de origem sintética. Esses
biomateriais cerâmicos a base de fosfato de cálcio podem ser porosos, cristalinos,
amorfos, granulados, porém, sobretudo, devem garantir a formação de ligações
estáveis com o osso neoformado, com o passar do tempo. São exemplos de
biocerâmicas
as
hidroxiapatitas
(HA),
fosfato
tricálcico
e
os
biovidros
(SCHLIEPHAKE et al., 1991; GARG et al., 1999).
Os riscos e benefícios de cada região devem avaliados, também, na
seleção da área doadora. O mento e o ramo são as duas áreas mais exploradas.
Deiscências de sutura são muito mais comuns no mento que no ramo. Alterações
sensoriais dos tecidos moles do mento e dos incisivos inferior são comuns, enquanto
que na região da mucosa jugal e nos molares inferiores isso não ocorre. A
recuperação da sensibilidade do lábio inferior ocorre sempre primeiro ou em
conjunto com o queixo. Após 1 ano pós-operatório é muito pouco provável melhora
no distúrbio sensorial do alveolar inferior (NKENKE et al, 2001). Segundo PIKOS,
em 2005, alterações sensoriais do lábio inferior e mento ocorrem em 8% dos
pacientes, com menos de 1% sendo permanente.Não podemos desconsiderar
também o risco de retração gengival principalmente quando a incisão intrasulcular
for a eleita .
Uma vantagem do mento é fornecer um enxerto corticomedular, que,
entre outras vantagens, revasculariza mais rápido, tendo um índice de reabsorção
maior que o ramo, porém mesmo seu índice de reabsorção sendo maior, na maioria
dos casos não é clinicamente, significativo. O mento possui um acesso mais rápido
e mais fácil que o ramo. O ramo está associado a um menor número de
complicações pós-operatórias (MISCH, 1997), que podem ser, dentre outras, injúrias
ao feixe vásculo-nervoso do alveolar inferior e ao terceiro molar inferior e fratura
mandibular. Isto pode ser minimizado se o cirurgião tiver conhecimento da anatomia
mandibular (PIKOS, 2005).
Para que as complicações pós-operatórias, do mento, sejam minimizadas,
deve ser seguido alguns princípios de uma técnica cirúrgica adequada descrita na
35
literatura, como se segue: a osteotomia deverá respeitar os limites anatômicos da
região do mento. Assim ela é feita 5mm anterior aos foramens mentais, 5 mm abaixo
das raízes dos dentes anteriores,(com atenção ao ápice dos caninos devido ao seu
maior tamanho), e 5 mm acima da basilar, deverá ser monocortical ou seja não
envolverá a cortical lingual (MISCH et al, 1992; MISCH, 1996; NKENKE et al, 2001;
RAGHOEBAR et al, 2001) porque pode aumentar o perigo de fraturas e aumentar,
também, o risco de sangramento (CLAVERO, LUNDGREN, 2003).
Uma das grandes preocupações dos pacientes quando blocos ósseos são
removidos do mento, é a alteração no perfil do queixo, que este procedimento pode
causar. Esta alteração não é esperada (MISCH, 1996, 2000), mesmo que não se
preserve a linha mediana, e mesmo pode ser utilizada, uma osteotomia mediana na
sínfese, para facilitar a elevação do enxerto do leito doador (MISCH, 1996;
CLAVERO,LUNDGREN, 2003).
Dentre as regiões intraorais, o ramo mandibular é a região mais utilizada
como área doadora, o volume ósseo aproximado desta região é de 4mL, sendo o
osso parcialmente cortical, com pequeno componente esponjoso. Entretanto,
apresenta algumas contra-indicações, tais como: ramo mandibular com tamanho
limitado, posicionamento superior da canal mandibular, patologias associadas ao
terceiro molar (pericoronarite, cisto e tumores odontogênicos), limitada abertura de
boca, distúrbios na articulação temporomadibular, severa atrofia mandibular e
osteotomia sagital mandibular recente (MISCH, 2000) e podem ocorrer danos ao
nervo alveolar inferior, deiscência, trismo, parestesia na região correspondente ao
nervo bucal e danos ao nervo lingual (BRENER, 2006).
Já o mento ou região da sínfese mandibular é uma das melhores áreas
doadoras intrabucais, porque oferece quantidade e qualidade ósseas, tanto cortical
quanto medular. O volume é de aproximadamente 5mL de osso corticomedular
(MAZZONETO, 2009). Os sítios intra-orais apresentam vantagem em relação aos
sítios extraorais, pois permitem melhor familiaridade do acesso cirúrgico, ausência
de cicatriz cutânea, redução de tempo cirúrgico, realização sob anestesia local,
diminuição da morbidade pós-operatória, menor custo financeiro, realização da
técnica em ambiente ambulatorial, técnica melhor aceita por pacientes e volume
ósseo mantido de forma previsível com reabsorção mínima (BASSO, 2009). O
enxerto proveniente do processo coronóide, embora ofereça o maior volume de osso
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(7mL) apresenta dificuldade de acesso e captação do bloco ósseo e morbidade pós
cirúrgica acentuada, sendo utilizado raramente (MAZZONETTO et al., 2012).
Complicações podem estar associadas quando o enxerto ósseo
mandibular é acomodado na área receptora. Quando o enxerto em bloco é utilizado,
a ocorrência de deiscência é um achado comum, devido ao manuseio inadequado
do retalho, sutura do acesso cirúrgico sob tensão, sutura incorreta dos planos,
traumatismo excessivo a fase de cicatrização e pela não colaboração do paciente as
orientações pós-operatórias (MISCH, 2000; BRENER, 2006; MAZZONETO, 2009).
A menor morbidade pós-operatória relacionada à necessidade de coleta
de uma área doadora se comparada às áreas doadoras extra-orais, menor tempo
cirúrgico e custos se comparados a enxertos com procedimentos realizados em
ambiente hospitalar (e que são visto com alguma resistência por parte dos
pacientes), familiarização com as possíveis áreas doadoras, tornam as áreas
doadoras intra-orais como a de primeira escolha deixando a opção de enxertos de
origem extra-orais para os casos onde o volume ósseo oferecido pelas regiões
doadoras intra-orais não forem suficiente para suprir o defeito ósseo encontrado nos
rebordos ósseos alveolares atróficos. (KUABARA et al., 2000; MISCH, 2000;
GAROFALO, 2007).
37
4 CONCLUSÕES
De acordo com este estudo bibliográfico, foi possível concluir que:
Os enxertos obtidos da região mandibular são os mais utilizados quando
há necessidade de ganho em altura e/ou largura dos maxilares para colocação de
implantes.
O mento e o ramo mandibular são as áreas de escolha para obtenção de
enxerto autógeno e raramente o processo coronóide é eleito, isto se deve à
dificuldade técnica cirúrgica de acesso e a morbidade pós-cirúrgica de limitação da
abertura da boca devido ao trauma cirúrgicos em feixes do músculo temporal. Já
entre o mento e o ramo a região de menor morbidade e desconforto pós-operatório é
o ramo, porém este oferece enxerto ósseo cortical enquanto o mento oferece
enxerto cortico-medular. Existem relatos que o enxerto cortico-esponjoso de origem
da sínfese mentoniana apresenta maior reabsorção do que o osso cortical do ramo.
Os riscos de morbidades não podem ser desprezados.Um bom
conhecimento da anatomia , respeitando os princípios da técnica cirúrgica eleita com
planejamento e instrumentais adequados , assim como documentação sistemática
do caso aliada a experiência do cirurgião são condições que garantem uma menor
morbidade pós cirúrgica .
As morbidades e complicações possíveis mais encontradas são:
Alterações sensoriais dos tecidos moles do mento e dos dentes incisivos e caninos
inferiores, retração gengival, ptose labial, dor/edema, equimose ,deiscência de
sutura, danos temporários ou permanentes ao nervo alveolar inferior , parestesias do
nervo bucal e lingual, hemorragias, trismo, infecções, cicatriz na região da incisão,
dentre outras de menor ocorrência.
Os resultados pós-enxerto, geralmente são satisfatórios e alcançam os
objetivos propostos, entretanto cuidadosa anamnese e planejamento minucioso
devem ser executados antes de qualquer intervenção cirúrgica.
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