EXMº. SR. DESEMBARGADOR VICE-PRESIDENTE DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA
Nome do Servidor
Matrícula
Cargo
Local de Trabalho
Rua, Avenida, etc.
Bairro
Nº.
Telefone
Aptº.
Cidade – Estado
REQUER
(
) Licença para tratamento de saúde por _____(_______________) dias, a partir de ____/____/______.
Com atestado médico em anexo.
(
) Licença por doença em pessoa da família por _____(______________) dias, a partir de
____/____/______. Com atestado médico, constando os nomes do paciente e do acompanhante, bem como
documento comprobatório de parentesco (RG ou certidão de nascimento – pai ou mãe, certidão de casamento
– Cônjuge e Certidão de Nascimento - Filho) em anexo. (Vide Art. 84 do Novo Estatuto do Servidor do Estado da
Paraíba - DA LICENÇA POR MOTIVO DE DOENÇA EM PESSOA DA FAMÍLIA).
(
) Licença maternidade, a partir de ____/____/_______. Com atestado médico, caso seja necessária
licença a partir do 8º mês, bem como certidão de nascimento em anexo.
Local e data
Assinatura
Gerência de Controle e Acompanhamento
Protocolo Administrativo
Ciente em: _____/_____/_________
Processo nº._______________________
Data: ______/______/_________ Hora: ______:______
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Visto e carimbo da chefia imediata
__________________________________
Assinatura Servidor - Matrícula