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CEFAC
Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica
AUDIOLOGIA CLÍNICA
PROCESSOS DE MEDIDAS DA IMITÂNCIA
ACÚSTICA
RENATA NASCIMENTO ALMEIDA
RIO DE JANEIRO
1999
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CEFAC
Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica
AUDIOLOGIA CLÍNICA
PROCESSOS DE MEDIDAS DA IMITÂNCIA
ACÚSTICA
Monografia de conclusão do curso de
especialização em Audiologia Clínica.
Orientadora: Mirian Goldenberg
RENATA NASCIMENTO ALMEIDA
RIO DE JANEIRO
1999
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Resumo
O trabalho monográfico Processos de Medidas da Imitância
Acústica, produzido como parte de conclusão do curso de especialização
em audiologia clínica, pode ser resumida através dos seguintes tópicos:
1- Levantamento dos registros históricos. Procurou-se na leitura dos
tratadistas e estudiosos ver a seqüência da origem das experiências dos
procedimentos de avaliação sistemática da audição e a gradual evolução
dos processos de medida da imitância acústica.
2- Definição de terminologia. Para clareza da pesquisa, buscou-se entender
as diferentes terminologias e sua adoção e simplificação pelos estudiosos ,
culminando com o exame das razões da nomenclatura, aí incluindo, a da
sistemática de como se processa a imitância acústica, hoje finalmente
adotada.
3- Importância das medidas. Foram examinadas as razões do interesse dos
estudiosos pelas medidas da impedância acústica e a importância também
de seu mecanismo como diagnóstico de avaliação da função auditiva.
4- Tipos de medidas. Foram pesquisados e examinados um a um, sua
operacionalidade e o grau de aceitação pelos audiologistas estudiosos,
bem como exposta sua direta utilidade nos procedimentos de diagnóstico.
5- Aplicação clínica dos processos. Nesta parte, procurou-se ver, na prática,
em apoio à medicina, quais os efeitos da resultante da aplicação das
medidas da imitância acústica, contribuindo para cura ou correção de
otites crônicas secretórias, otosclerose, função tubária, identificação de
fenômenos de perturbação auditiva, paralisias faciais periféricas e outros
como simulação de surdez psicogênica.
6- Considerações Finais, que são a visão de todo o trabalho desta pesquisa
no seu desenvolvimento, culminando com o asseveramento da
importância do papel dos processos de medida da imitância acústica
como contribuição da audiologia à medicina, bem como o futuro desses
processos face ao desenvonvimento tecnológico.
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Sumário
pág
Introdução
......................................................................................01
Processos de medidas da imitância acústica origem: primeiros
passos
.................................................................................................02
Imitância Acústica : terminologia e sistemática...................................05
Medidas de Imitância Acústica: Importância.......................................06
Medidas da Imitância Acústica: tipos .................................................08
Timpanometria : ........................................................08
Gradiente Timpanométrico ......................................12
Complacência Estática:..............................................15
Reflexo Muscular Acústico da Orelha Média:............16
Reflexo Ipslateral:......................................................18
Aplicação Clínica dos processos de Medida Acústica:.......................19
Conclusão:..........................................................................................23
Referências Bibliográficas:.................................................................26
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PROCESSOS DE MEDIDAS DA IMITÂNCIA ACÚSTICA
Introdução
O
presente
METODOLOGIA
trabalho
CIENTÍFICA,
monográfico,
do
CURSO
elaborado
DE
para
o
módulo
ESPECIALIZAÇÃO
EM
AUDIOLOGIA, centrou seus os pontos no estudo estabelecido dentro da linha estrutural
previamente definida, cuja essência foi de obter uma visão da origem dos estudos,
experiências e evolução dos processos de medidas auditivas; sua identificação em si e o
exame e funcionamento dos procedimentos dessas mesmas medidas da imitância acústica.
E, assim projetado, pusemo-nos a pesquisar os trabalhos disponíveis dos
tratadistas, autores e outros estudiosos voltados para a problemática da medição auditiva
por seus diferentes métodos, vendo-os desde sua linha histórica até a presente época
quando se produziram e se editaram trabalhos sobre tais procedimentos, à luz sobretudo da
audiologia clínica.
O assunto é sem dúvida
vasto, além de alguma complexidade, ante os
múltiplos de registros de experiências científicas conclusivas, mas buscamos examinar a
seqüência traçada, procurando dar não só uma visão do conjunto uniforme e analítico das
medidas da imitância acústica e sua importância evolutiva e ainda sua utilização no rotineiro
trabalho dos profissionais da audiologia, bem como examinar a realização operacional de
cada medida, como procedimento de diagnostico. Finalmente, de forma concisa, vimos a
objetiva aplicabilidade clínica, hoje, dos diferentes processos da medida da imitância
acústica.
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PROCESSOS DE MEDIDAS DA IMITÂNCIA ACÚSTICA
I - Origem: primeiros passos
As primeiras experiências que tiveram por objetivo identificar o mecanismo
fisiológico por meio do qual a onda sonora é captada receptivamente pelo aparelho auditivo
humano, ocorreram na década de 30. Os nomes dos cientistas Schuster, Metz e Zwislock,
entre outros, são referenciados nas obras e estudos de fonoaudiologia como os pioneiros
desse trabalho de apuração da gradualidade de diversas deficiências auditivas. Otacílio
Lopes Filho (1997) destaca, por exemplo, que “parece ter sido Schuster (1934) quem pela
primeira vez aplicou clinicamente os conhecimentos de imitância da orelha média, através de
uma ponte mecânica construída para outros fins. Metz, aperfeiçoando a ponte de Schuster,
fez o primeiro estudo sistemático a respeito da imitância da orelha média em pacientes
normais e com deficiência auditiva, comparando os resultados positivos”.
O professor Otacílio Lopes fala-nos de Otto Metz, médico-cientista
dinamarquês que trabalhou no Hospital Universitário de Kopenhagen, realizando sérios
estudos sobre os primeiros processos de medidas de impedância com metodologia de
eletroacústica que, à sua época, já era objeto de interesse por parte de outros
pesquisadores que vinham tentando a construção de um ouvido artificial para o sistema de
telefonia.
E realmente Otto Metz teve acentuada importância nesse início, pois, no seu
trabalho, “os resultados encontrados procuraram demonstrar que a impedância da
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membrana timpânica em baixas freqüências (250 Hertz) resulta de forma preponderante da
rigidez do sistema, ou seja, que a massa ativa da membrana timpância e dos ossículos
exercem influência nesta freqüência”, conforme observa Renata Carvalho (1997).
Sabe-se hoje, certamente, por esses registros, o quão importantes foram os
estudos que Metz realizou na primeira metade deste século. Todavia não se pode também
deixar de, aqui, mencionar o esforço dos distantes otologistas (século XIX) que, sem
dúvida, “foram os primeiros a examinar a audição de forma sistemática”, como escreveu
Paiva de Lacerda (1976), em que pese somente a partir de 1934 é que essa linha de
estudos
adquiriu seu ponto de evolução significativa, quando Schuster “aplicava
clinicamente os conhecimentos de impedância da orelha média, através de uma ponte
mecânica construída para outros fins”, como nos acentua Otacílio Lopes Filho (1997).
Otto Metz, com suas pesquisas, deu assim importante aperfeiçoamento à ponte
de Schuster, permitindo um melhor trabalho de obtenção de dados, com precisão, da
integridade funcional do conjunto membrana-ossicular.
A ponte que Metz melhorou tecnologicamente, dentro dessa evolução da
metodologia de medição das ondas sonoras pelo aparelho auditivo humano, e foi mais ainda
depois “aperfeiçoada por Zwislock que conseguiu, através de um aparelho do formato de
uma seringa e tamanho reduzido, atrair a curiosidade dos audiologistas em relação ao
problema”, como observou Otacílio Lopes Filho (1994).
Mais tarde, outro cientista, K. Terkildsen, em 1959, deu novo importante
passo, como discorre ainda o ilustre professor Otacílio Lopes Filho no seu livro
TRATADO DE OTORRINOLOGIA (1994): “Com a construção de novos equipamentos
de uso mais simples, como a ponte de TERKILDSEN e cols ., a medida daquelas
propriedades da orelha passou à prática clínica”.
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Os americanos J. Albert e Jerger conseguiram igualmente chamar atenção dos
audiologistas de seu país com seus estudos, apoiados no que era difundido nos países
escandinavos, com Zwislock e Terkildsen. O inglês N. Brooks, em 1971, procedeu
trabalhos relativos à aplicação das medidas da imitância acústica em vários programas de
triagem de massa. Os audiologistas foram, assim, despertados para todos esses
mecanismos que iam sendo aperfeiçoados e que foram servindo ao processo de avaliação
auditiva. Todavia o ponto referencial de toda essa movimentação evolutiva do sistema para
aquilatar a qualidade de recepção sonora humana está, sem dúvida, no processo que Metz
utilizou para obter as medidas de impedância e admitância como um bom indicador da
contração reflexa acústica que hoje se conhece por “pesquisa do Recrutamento objetivo de
Metz..”
“Desde então - acentua Renata Carvallo (1997) - , existem vários trabalhos
descritos na literatura empregando este procedimento de avaliação: diagnóstico diferencial
das alterações de orelha média; triagem auditiva em escolares e em pré-escolares; predição
de liminares auditivos em indivíduos de difícil testagem audiométrica.”
Renata Carvallo (1997) conclui também que, em 1974, o eminente estudioso e
pesquisador Otacílio Lopes Filho, otorrinolaringologista em São Paulo, introduziu entre nós,
o uso dessa medida de diagnóstico.
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II -Imitância Acústica : terminologia e sistemática
Cabe inicialmente assinalar que embora o médico americano J. Jerger (1975)
tenha, em seus estudos, no início dos anos 70, descrito os termos impedância e imitância, a
partir de 1986, por recomendação pela ANSI (American National Standard Institute) que
propôs nomenclatura definida para especificar a transferência de energia sonora, passou-se,
entre os estudiosos e pesquisadores, a ser adotado o termo “imitância”, como expressão
genérica que engloba impedância e admitância. Iêda Russo e Teresa Santos (1993),
esclarecendo o assunto, salientam que “Imitância Acústica é uma expressão genérica, usada
para designar tanto a admitância como a impedância acústicas. A admitância acústica
expressa a facilitação por um sistema à passagem do fluxo de energia sonora. A impedância
expressa a total oposição à passagem deste fluxo. Admitância e impedância acústicas são
recíprocas. Um sistema que oferece alta impedância (oposição) à transferência de energia
sonora, apresenta baixa admitância (facilitação acústica e vice-versa)”. (P.123).
E ainda, nessa linha para se conceituar
essa terminologia e melhor
compreender a funcionalidade do sistema de transferência da onda sonora com vista à
correta análise dos processos de medição, assinalamos importante observação de Renata
Carvallo (1997) de que “a transferência de energia ocorre quando a onda sonora alcança o
meato acústico externo e uma pressão sonora é aplicada na membrana timpânica . A
passagem do fluxo de energia provoca a movimentação da membrana timpânica, da orelha
média e da orelha interna. Esta transferência de energia pode ser analisada, medindo-se o
fluxo de energia na altura da membrana timpânica. A orelha média não é um transdutor
perfeito, de modo que, somente parte da energia incidente consegue atravessar o sistema,
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que oferece, assim, uma certa oposição à passagem do som. Essa oposição à passagem de
energia (som) é expressa pela impedância acústica (Z), enquanto que a energia que
efetivamente flui pelo sistema é expressa pela
admitância acústica (Y).” (P. 69).
E, nesse caminho expositivo, Renata Carvallo (1997) prossegue de forma
conclusiva: “a avaliação da imitância do sistema auditivo pode ser alcançada através de
procedimentos que medem a impedância ou, ao contrário, de procedimentos que medem a
admitância.”(P. 69).
III - Medidas da Imitância Acústica : importância
Iêda Russo e Teresa Santos, em seu trabalho “A PRÁTICA DE
AUDIOLOGIA CLÍNICA” (1993), destacam três boas razões pelas quais as medidas da
imitância do ouvido médio se constituem hoje “num dos valiosos e inestimáveis instrumentos
de avaliação do distúrbio auditivo, tornando-se indispensáveis na bateria audiológica”: a
objetividade com que a avaliação da função auditiva é feita, exigindo pouquíssima
colaboração do paciente examinado; a aplicabilidade simples, até mesmo em crianças que
quase sempre não ajudam, por exemplo, na audiometria tonal; e a rapidez, que é sem
dúvida uma vantagem técnica, por exigir, assim, pouco tempo para sua realização e sendo,
portanto, cômodo para o paciente.
Logo, por essas facilidades é que as medidas da imitância acústica vêm sendo
bastante utilizadas nas avaliações audiológicas com êxito, “principalmente - como
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destacam ainda Iêda Russo e Teresa Santos (1993) - no que se refere ao diagnóstico
diferencial entre as perdas auditivas condutivas, à pesquisa do recrutamento nas perdas
neurosensoriais à avaliação da função tubária em membranas timpânicas perfuradas, à
pesquisa do declínio do reflexo estapediano e à detectação de problemas de ouvido médio,
tanto em adultos, como em crianças.”
Portanto a audiologia de hoje tem nos processos de medida da imitância do
ouvido médio excelente mecanismo de diagnóstico de avaliaçào da função auditiva.
Por outro lado, nessa evolução, na parte de equipamentos de imitância acústica
que começaram a surgir a partir da década de 80, têm surgido muitos instrumentais
alternativos,
como medidores de latência e amplitude do reflexo acústico e sua
variabilidade seqüencial; utilização de diferentes freqüências de sonda e outros. Renata
Carvallo, segundo registram Iêda Russo e Teresa Santos (1993), “aplicou as medidas da
imitância acústica com o uso de equipamento computadorizado em crianças de zero a oito
meses de idade, visando estudar o comportamento do seu sistema tímpano-ossicular,
através de provas tímpano-métricas”. (P. 124).
Logo todas as medidas da imitância acústica, cujo processamento passaremos
a examinar a seguir, são muito importantes na contribuição do diagnóstico da função
auditiva e têm recebido grande apoio de modernos instrumentais e até mesmo de
computadores, como vimos.
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IV -Medidas da Imitância Acústica: tipos
É importante inicialmente, antes de analisarmos cada tipo de procedimento,
dividirmos as medidas da imitância acústica em: timpanometria, a complacência estática e o
reflexo do músculo do estribo, sendo a primeira e a terceira consideradas medidas
dinâmicas e a complacência estática a mais simples em termos de teste.
Veremos isto de forma específica.
Timpanometria
A timpanometria é o método utilizado para a avaliação da membrana timpânica
e o funcionamento do ouvido médio. Este é feito medindo-se a capacidade da membrana
em refletir um som introduzido no meato acústico externo. Esta introdução é feita no meato
acústico externo, por uma oliva de látex e um alto-falante localizado na sonda. A
intensidade tonal é monitorada por microfone adaptado na mesma sonda. A partir daí, a
pressão faz variar a pressão de ar no meato acústico externo. Isto de forma que a
membrana timpânica acaba sendo submetida a vários graus de compressão que alternam
sua mobilidade. Essas alterações, na mobilidade da membrana timpânica, permitem
variação na absorção do tom introduzido. E isto nos dá um indicativo da quantidade de
energia sonora que transpõe a membrana timpânica para atingir a orelha média.
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Num gráfico, ao qual se denomina timpanograma, tem-se a indicação do grau
da mobilidade ou da complacência do sistema do ouvido médio e também as devidas
classificações dos diferentes tipos timpanogrâmicos.
Por esse caminho é que a admitância é calculada. Renata Carvallo (1997)
explica conclusivamente que “como o nível de pressão sonora do tom dentro do meato
acústico externo varia em função da mobilidade do sistema tímpano-ossicular, é possível o
registro dessas variações de mobilidade em função da pressão. O registro gráfico é feito no
sentido horizontal (eixo do X) em função da variação de pressão e, no sentido vertical (eixo
do Y) em função da mobilidade ou da admitância (Y) do conjunto tímpano-ossicular.”
Aqui não se poderia deixar de alinhar as diferentes formas da curva
timpanométrica que, segundo Jerger, são cinco, a saber, como descrito no livro
“AUDIÇÃO ABORDAGENS ATUAIS” (1997), organizado por Ida Lichig e Renata
Carvallo :
“Tipo “A” = Caracterizada por um pico máximo ao redor de 0 (zero) decaPascal de
pressão e foi encontrada em indivíduos normais ou em portadores de otosclerose e
encontrado em pacientes com membranas timpânicas intactas, móveis com função normal
da tuba de Eustáquio.
Y ml
daPa
0
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Tipo “B” = Não existe aquele pico de máxima complacência e a curva se mostra
inalterável, mesmo que as variações de pressão no meato acústico externo sejam grandes.
Foram encontradas em pacientes portadores de otite média secretora e encontrada em
casos de presença de líquido no espaço da orelha média.
Y ml
0
daPa
Tipo “C” = Curva com pico de admitância deslocado para pressão negativa, compatível
com disfunção da tuba auditiva.
Y ml
daPa
0
14
15
Tipo “AR” ou “AS” = Curva de rigidez, mostra-se achatada, porém seu perfil é semelhante
ao da curva A. Foi encontrada em pacientes com otosclerose, timpanosclerose ou com
membranas timpânicas espessas.
Y ml
daPa
0
Tipo “Ad” = Revela uma complacência extremamente grande . Esta curva não possui o
ponto de máxima complacência, pois seus dois ramos ultrapassam o ponto zero do gráfico.
Foi encontrada em pacientes com interrupção da cadeia ossicular ou com membranas
timpânicas muito flácidas.”
Y ml
daPa
0
15
16
A esse grupo de formas da curva timpanométrica, acrescente-se um sexto tipo, admitido
pela pesquisadora Renata Carvallo, que é Tipo “D” = curva com duplo pico de admitância.
Y ml
daPa
0
Gradiente Timpanométrico
Ainda dentro desse método de avaliação da membrana, mencione-se o
“gradiente timpanométrico”, que tem por objetivo obter informações diagnósticas adicionais
sobre o timpanograma. E o que o define é uma mudança no valor da imitância do pico em
relação aos valores de imitância que se obtém no intervalo de 50daPa, em cada lado do
pico. Ele é utilizado com a finalidade complementar de melhor avaliação do meato acústico
externo e ainda pressão para o pico da admitância e da admitância estática igualmente.
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Renata Carvallo (1997) diz que “analisar a forma da curva timpanométrica nem
sempre é tarefa fácil, principalmente nos casos limítrofes entre a curva plana e curva com
pico” e “a presença de pico “arredondado” também dificulta a interpretação
timpanométrica”. (P.75).
Portanto através do gradiente, isto é, da razão decorrente da distância entre o
pico timpanométrico e a linha básica horizontal e a altura do timpanograma, é que se pode
ter uma forma de uma melhor descrição quantitativa do timpanograma na região ligada ao
pico, chamado no gráfico de o “G”. É ainda Renata Carvallo (1977) quem registra que os
estudiosos Brooks (1969); Paradise, Smith, Bluestone (1976); Koebsell &
Margolis (1986) encontraram no gradiente timpanométrico tal meio de obtenção da
descrição quantitativa da forma do timpanograma na região vizinha ao pico. Logo é recente
a sua valorização, o que leva James Hael e David Chandler (1999), a registrar que
“finalmente, o gradiente recebeu interesse renovado como parâmetro timpanométrico
clinicamente útil”. (P.284).
Nesse processo do cálculo do gradiente, o chamado “gradiente relativo” é
determinado pela divisão de “G”( altura do timpanograma desde o pico até a linha
horizontal traçada entre pontos de intersecção no timpanograma, localizados a +/-50daPa
do pico) por “C” ( a admitância total medida desde a base até o pico timpanométrico).
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Os equipamentos de hoje já fazem esta medida automaticamente, calculando o
“G” como sendo a média dos valores de admitância entre +/-50daPa distância do pico.
Veja-se no gráfico:
tm
Y
G
C
-50
0
50
daPa
Saliente-se que o gradiente varia de 0,0 a 1,0 e valores iguais ou acima de 0,2
indicam haver timpanograma normal.
Quanto menor é o gradiente, mais achatado é o timpanograma. Em geral,
ocorrem quando a 0.M. está completamente ou quase preenchido por líquido.
O cálculo do gradiente assim é determinado pela divisão da altura do
timpanograma de pico por uma linha horizontal com pontos de interseção no timpanograma,
em intervalo de 100daPa, pela complacência medida da base do timpanograma pelo pico
de complacência.
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Complacência estática
Esta expressão “complacência estática” é igualmente conhecida por
“impedância acústica”, pois historicamente já foi até mesmo chamada de teste de
impedância acústica estática. É usada exatamente em contraste com a da medida de
complacência dinâmica, “exemplificada pela timpanometria - como registra Otacílio Lopes
Filho (1997 -
e pesquisa do reflexo do músculo do estribo”. Por meio da ponte
eletroacústica, ela é medida no ponto de máxima complacência do timpanograma, pois os
fatores de complacência que são massa, rigidez e resistência, facilitam ou impedem o
movimento do sistema do ouvido médio. No caso de uma orelha normal, tal ponto será
encontrado próximo da pressão zero daPa, podendo ser negativo ligeiramente.
A complacência estática é, assim como se vê, o inverso da resistência do
ouvido médio. E os mencionados fatores que participam na impedância, isto é, rigidez,
fricção e massa, afetam conjuntamente as características de transmissão de energia do
ouvido médio.
José Antônio e Taciana Oliveira, expondo no trabalho “AVALIAÇÃO DA
AUDIÇÃO” (1994), observam que “como o tom de baixa freqüência (220 HZ) da sonda
mede a rigidez, a complacência, que é o inverso da rigidez, é o parâmetro medido pelo
impedanciômetro”.
Tal medida, segundo ainda José Antônio e Taciana Oliveira, não é muito
valorizada pelos pesquisadores na bateria de impedância, deixando de aplicá-la na rotina.
19
20
Todavia a medida da complacência pode também ser utilizada para detectar, por exemplo,
uma pequena perfuração ou até a permeabilidade de um tubo de ventilação, isto porque a
complacência estática é uma medida necessária de mobilidade do ouvido médio e revela
rigidez ou flacidez do sistema do ouvido médio. Finalmente cabe observar que a medida da
complacência estática é susceptível de variação em decorrência da idade, do sexo e do tipo
de doença do paciente, levando-a a fornecer dados corroborativos, desde que não seja
isoladamente aplicada. Por esta razão é que Iêda Russo e Teresa Momensohn (1993)
sacramentam que “a complacência estática
requer um
suporte de outras medidas
imitânciométricas, antes que sua contribuição diagnóstica passa ser apreciada.”(P.136).
Reflexo Muscular Acústico da Orelha Média
A alteração da imitância acústica do ouvido médio é a contração do músculo
estapédio. Este músculo, o menor do corpo humano e se liga à porção posterior da cabeça
do estribo, se contrairá em resposta a um sinal acústico de suficiente intensidade e duração.
Isto é denominado reflexo acústico.
A pesquisa dos reflexos acústicos estapedianos, assim, possibilita-nos uma boa
estimativa da integridade global das vias auditivas. Por outro lado, além disso, enseja-nos
também ter dados que possam complementar as informações que se obtêm da
timpanometria. Renata Carvallo (1997) salienta que “a presença de reflexos é esperada em
20
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todos os casos de audição normal sem patologia da orelha média. A presença de patologia
de orelha impede a captação dos reflexos acústicos, assim como uma perda auditiva pode
limitar o desencadeamento destes reflexos”.
O efeito da contração voluntária do conjunto da musculatura timpânica sobre a
audição foi descrito por N. Reger (1960), quando da ação do reflexo acústico. Os
resultados indicavam presença significativa de mudanças nos limiares, em freqüências graves
em razão da contração reflexa.
Assim o teste do reflexo muscular acústico, na bateria de imitância, informa o
nível de limiar, onde ocorre a contração muscular do estribo.
“O audiologista informado pode alcançar informações consideráveis do
diagnóstico através da sutileza da interpretação do reflexo acústico”, definem Jerry
Northerm e Marion Downs (1989).
É de se salientar, conforme registrou o otorrinolaringologista Hélio Hungria
(1987), que “quando o reflexo estapédico se evidencia com intensidade sonora menor que
60 dB acima do limiar, estamos na presença do recrutamento de Metz.” Isto quer dizer que
quando é achada uma diferença entre o limiar tonal e o nível do reflexo estapediano e tal
diferença é inferior a 60 dB, há indicação da presença do recrutamento, que é um fenômeno
paradóxico com base na capacidade de alguns ouvidos hipoacústicos em não detectarem o
som em intensidades normais.
Denes e Naunton têm uma outra definição que Gonzalo de Sebastian reproduz
em sua obra “AUDIOLOGIA PRÁTICA” (1996): “Haverá recrutamento quando a
sensibilidade de um ouvido é subnormal a baixas intensidades sendo normal, contudo, a
intensidades elevadas.” (Cf.)
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Portanto a pesquisa, para a medida do reflexo ipsilateral (ou reflexo do
músculo do estribo), do recrutamento objetivo de Metz, traz várias vantagens no
procedimento do diagnóstico. E vale ainda concluir que os tratadistas consideram que a
interpretação do reflexo do músculo do estapédico é, sem dúvida, uma das mais
importantes técnicas de diagnóstico em audiologia clínica. Jerry Northern e Sandra
Gabbard, colaboradores no livro “TRATADO DE AUDIOLOGIA CLÍNICA”, de Jack
Katz ( Ed. Manole, 1999) frisam que “desde a publicação da monografia clássica de Metz
(1946), os andilogistas têm observado o imenso valor diagnóstico deste simples reflexo
fisiológico. (P.298).
Reflexo Ipsilateral
Essa medição é também chamada de reflexo do músculo do estribo, onde se
podem utilizar métodos tradicionais. Através da imitanciometria, tal reflexo do músculo do
estribo tem possibilitado avaliar pacientes que possuem alguma lesão da orelha média ou
ainda lesões sensorioneurais cocleares ou retrococleares.
Por essa medição ainda, por meio de aparelhos modernos, é possível obter o
reflexo na mesma orelha em que o tom puro é apresentado, sem a utilização da orelha e das
vias auditivas do lado oposto. Por esse motivo é que essa obtenção do reflexo é
denominada ipsilateral. Todavia, quando se emprega uma orelha aferente (posição do fone)
e outra orelha eferente (posição da sonda) do lado oposto como meio indicador, a
obtenção é chamada contralateral.
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Assim, para alguns, essa medida melhor tem por denominação “reflexo do
músculo do estribo”.
Os estudiosos, de modo geral, vêm vantagens e desvantagens nesse tipo de
medida. Otacílio Lopes Filho (1997), por exemplo, indica, por limitação desse tipo de
medida, “a existência de artefatos, que podem nos levar a interpretações errôneas”.
E,
por vantagens, dentre outras, Otacílio Lopes Filho destaca, desde que consideradas as
limitações, que o reflexo ipsilateral é de “utilidade quando empregamos em conjunto com o
contralateral”.
V -Aplicação Clínica dos Processos de Medida Acústica
Na seqüência deste estudo dos processos de medidas da imitância acústica,
não poderíamos deixar de fazer menção sobre a aplicabilidade clínica dessas medidas
avaliatórias.
Os autores modernos falam da extrema importância dessa aplicação clínica.
Dentre esses Fred Bess e Larry Humes (1998) chegam a evidenciar que “a natureza da
deficiência auditiva depende de fatores como a severidade da perda auditiva, a idade do
início ou da instalação, a causa da perda
e
a localização da lesão no sistema
auditivo”(p.109), para, em seguida, concluírem que “a avaliação da audição tem um papel
importante na determinação de alguns desses fatores.”(P.109).
23
24
É evidente, assim, que está na aplicação clínica a resultante da utilização
objetiva dos diferentes processos da imitância acústica. Cremos que Iêda Russo (1993) e
Otacílio Lopes (1997), entre nós, foram os que, de modo objetivo e claro, melhor
examinaram as principais aplicações clínicas das medidas da imitância acústica nos diversos
diagnósticos otológicos.
E de forma sintética, procuramos alinhar uma seqüência dessas principais
aplicações clínicas, para melhor enfeixamento do presente trabalho, no que tange ao fim
próprio da metodologia otológica:
o diagnóstico diferencial entre as perdas auditivas de condução é obtido,
com boas possibilidades, por meio dos dados que a timpanometria fornece, principalmente
entre a otosclerose, a otite média crônica secretória e ainda a interrupção da cadeia
ossicular. Já a avaliação quantitativa da função tubária, pela medida da imitância temse importante verificação em caso de membranas timpânicas perfuradas para fins de cirurgia
funcional do ouvido médio, com boas possibilidades de prognósticos de resultados. Para a
pesquisa do recrutamento de Metz, onde os procedimentos impedanciométricos
avaliatórios são aplicáveis recomendadamente a crianças pequenas e pessoas idosas, ao ser
encontrada uma diferença entre os limiares tonais e os níveis mínimos do reflexo
estapediano, tem-se, aí, forte indicação da presença desse fenômeno que se denominou
recrutamento de Metz.
Nessa aplicação clínica, Otacílio Lopes (1977) destaca que “a pesquisa do
fenômeno do “recrutamento” pela impedanciometria oferece várias vantagens (...) é
objetiva, não necessitando da colaboração do paciente; é aplicável tanto a casos de
deficiências auditivas unilaterais como em bilaterais simétricas; em deficiências auditivas
bilaterais assimétricas (...). (P.183).
24
25
Igualmente na pesquisa do “declínio do reflexo estapediano”, chamado de
tone decay que, uma vez identificado, traduzirá uma lesão retrococlear. Aí, também, nessa
investigação clínica a impedanciometria oferta ótima possibilidade exploratória. O reflexo
estapediano contrateral, por sua vez, é meio importante para se diagnosticar lesões
cerebrais, topodiagnosticar paralisias faciais periféricas, enfim tudo que se circunscreve no
denominado diagnóstico otoneurológico. Nos casos da chamada “surdez psicogênica”,
Otacílio Lopes (1997), ressalta que “o achado de respostas para o reflexo do músculo do
estribo dentro dos limites normais (num paciente com deficiência auditiva severa) seria
indicativo de que o paciente simula ou apresenta uma surdez psicogênica”. (P.187).
Também com base na diferença do nível mínimo de reflexo estapediano é
possível se ter uma predição do limiar auditivo em perdas auditivas neuro-sensoriais.
Iêda Russo e Teresa Momenshn (1993) lembram que esse “procedimento clínico foi
descrito por Jerger e colaboradores em 1974” (...) e “a base do fenômeno parece ser “a
modificação na largura da faixa crítica” para a somação de volume no ouvido com perda
neuro-sensorial”. (P.149).
Nos bebês e crianças pequenas, tanto a timpanometria como a pesquisa do
reflexo estapediano têm sido aplicadas clinicamente com o objetivo de avaliar a
emergência e o desenvolvimento do reflexo do neonato até seu primeiro ano de vida.
Finalmente, pode-se destacar a utilização clínica dos processos de medidas da imitância
acústica na “triagem imitanciométrica”, cujo propósito é estabelecer diferença entre
indivíduos normais e anormais dentro de um certo grupo. “A triagem - esclarecem Iêda
Russo e Teresa Momenshn - não define o tipo de problema nem a severidade do mesmo,
mas identifica o indivíduo que necessita de investigação mais profunda.”(P.153).
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Assim, nessa síntese, vê-se bem, cremos, a importância da aplicação clínica das medidas da
imitância acústica como forte auxílio ao diagnóstico otológico. E destacamos por fim a
seguinte observação conclusiva que as estudiosas Iêda Russo e Teresa Momensohn
fazem no seu trabalho “A PRÁTICA DA AUDIOLOGIA CLÍNICA” (Cortez,
1993): “Com a diversificação dos equipamentos utilizados na análise da imitância
do ouvido médio, graças aos avanços na área dos sistemas de microprocessamento
que, rapidamente
analisam a amplitude e a fase dos sinais refletidos de acordo
com as características do sistema
tímpano-ossicular, é indispensável a
continuidade das pesquisas neste assunto, no sentido de
padronizar
as
respostas de latência e amplitude do reflexo acústico, bem como a variedade de
timpanogramas obtidos
que
com
diferentes freqüências de sonda, a fim de
estas medidas possam continuar a dar
sua enorme contribuição para o
diagnóstico otológico-audiológico em nosso meio”.
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( P. 154 )
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Considerações Finais
No exame da evolução dos estudos da verificação dos processos de medidas
da imitância acústica, pôde-se notar um desenvolvimento, calcado em experiências e
pesquisas feitas e realizadas concomitantemente em diferentes países, Dinamarca, Estados
Unidos, Inglaterra e outros. A geração de estudiosos da segunda metade deste século XX
(Zwislocki, Terkilsen, Brookx, Otacílio Lopes Filho e outros), aprimorando estudos feitos
principalmente por Schuster e Metz, praticamente é responsável pelo quadro resultante da
linha das medidas dinâmicas e estáticas de que se utilizam os fonoaudiólogos e
otorrinolaringologistas de hoje.
Graças a essas pesquisas e estudos é que os procedimentos avaliativos da
imitância acústica se constituem em valiosíssimos meios de verificação da qualidade da
condição auditiva e, em conseqüência, do diagnóstico de possíveis lesões nos mais
diferentes pacientes. Isto no campo da identificação de alterações no sistema tímpanoossicular, na avaliação global das vias auditivas e ainda na altura do tronco cerebral.
Cada procedimento de medida, como se viu, possui vantagens e alguns com
certas desvantagens, mas o avanço nessas metodologias é de considerável valor, até porque
o desenvolvimento de equipamentos de imitância acústica tem possibilitado também aos
profissionais da área da audição desenvolver excelente trabalho nos consultórios, nas
escolas e nas fábricas.
Os diferentes processos de medidas da imitância acústica, como foi
observado, dão por resultante valiosos subsídios a que se tenha um diagnóstico eficaz e
preciso no atendimento audiológico. E essas medidas vêm sendo, como registram os
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estudiosos, largamente empregadas de forma rotineira. E sabe mesmo a sociedade científica
especializada que, quanto mais se divulgam estudos a respeito das medidas da imitância
acústica e quanto mais se desenvolvem tecnologicamente equipamentos para processá-las,
melhor será a qualidade dos serviços que a audiologia poderá prestar. Michael Block e
Terry Wiley, na já citada obra coordenada por Jack Katz (1999) já desenham melhor
futuro ainda das aplicações das medidas da imitância acústica, ante o desenvolvimento
tecnológico: “ pode-se dizer que a próxima geração de equipamentos clínicos será digital
ao invés de analógica. As informações serão armazenadas numa memória de computador
ao invés de serem copiadas num protocolo impresso. Uma vez os dados estando disposto
de forma digital, uma variada série de transformações matemáticas podem ser realizadas.
Os dados podem ser associados com sistema de recuperação de informação para aumentar
as possibilidades de análise e interpretação. (...). O sistema de imitância acústica, do
audiômetro e até mesmo de análise de prótese auditiva podem todos ser parte de um
sistema de informações audiológicas baseado em micro-processamento inserido como uma
estação dentro de uma rede de computadores. Desta forma, as medidas de imitância
acústica e os dados colhidos durante uma avaliação audiológica poderão ser comparados
entre as clínicas de maneira bem abrangentes”. (P.279).
Logo, cremos, estamos muito próximos de realizar com o sistema das medidas
da imitância acústica procedimentos diagnosticais mais preciosos, revelando mudanças de
padrões de ressonância que possibilitam, por exemplo, identificar diferencial entre
alterações de orelha média numa forma comparativa obtida apenas com uma só freqüência.
E, assim, as avaliações audiológicas e seus testes, em muito evoluíram, como vimos no
corpo deste trabalho. Os procedimentos como as medidas da imitância acústica e seus
diagnósticos decorrentes se tornaram valiosos para identificação de lesões auditivas
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periféricas, sendo , sem sombra de dúvida, importantíssimos na aplicação clínica, como
também tivemos ensejo de observar, e com eles a audiologia tem seguido e continuará
melhor ainda seguindo, através do desenvolvimento tecnológico dos equipamentos,
auxiliando em muito o trabalho dos fonoaudiolos e otorrinolaringologista
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