Hospital João Evangelista
TRANSTORNOS DO HUMOR
Dra. Ana Taveira
HC-FMUSP
Antes de começar...!!!
• Afetos e humores ≠ aspectos das emoções
• Afeto é comunicado através da inflexão
vocal, expressão facial, gestos e postura
• Alegria, tristeza, raiva, medo – afetos
básicos – função comunicativa
• Humor – emoção mais prolongada, de
natureza mais constante
TRANSTORNOS de HUMOR
• Reações emocionais
prolongadas
• Evolutivas em até 1/3 dos
casos para cronicidade
• Síndrome – sinais e
sintomas
• Causa prejuízos na
qualidade de vida
• Com risco de vida
•Cíclica
•Recorrente
Dicotomia do Conceito
• Unipolar X Bipolar
• Noção de
Continuun
• Quadros
intermediários
entre os pólos
Transtorno bipolar ou doença
maníaco-depressiva
• Três linhas conceituais de pensamento:
1. Gregos antigos – Fases de melancolia e
mania – teoria dos humores (bile negra,
amarela, sangue e fleuma)
2. Sec. XVII e XVIII – Iluminismo – Folie
circulaire e folie à double forme
3. Fim sec. XIX – Doença maníacodepressiva, psicoses endógenas, dementia
praecox
Espectro maníaco-depressivo
Espectro bipolar
Espectro unipolar
D.At.
BPI
BP,NOS
EA
Ep.D
distimia
Eps. D. Br.
D.R.
ciclotimia
BPII
Ghaemi e Goodwin 2001
MANIA - quadro clínico
Humor para cima, exaltação,
alegria exagerada e
duradoura; irritabilidade.
Agitação, inquietação física e
mental.
 da energia, da
produtividade, começar
muitas coisas e não
conseguir terminar.
MANIA - quadro clínico
Pensamentos acelerados,
tagarelice, distraibilidade.
Idéias grandiosas, gastos
excessivos.
Erotização,  desejo e
atividade sexual
MANIA - quadro clínico
Desinibição,  contato social,
comportamento inadequado
e provocativo, agressividade
física e/ou verbal
Insônia e  da necessidade
de sono
Delírios e/ou alucinações
HIPOMANIA
Dificuldade para paciente e familiares
identificarem
Mesmos sintomas da mania, com menor
gravidade, menor duração. Menor grau de
aceleração psíquica
Dificuldade diagnóstica
Causa conseqüências danosas
DEPRESSÃO
Tristeza, angústia, sensação de vazio.
Irritabilidade, desespero.
Pouca ou nenhuma capacidade em sentir
prazer.
Cansaço, desânimo, falta de energia.
Falta de interesse, iniciativa e vontade.
Pessimismo, pensamentos negativos.
- Insegurança, baixa autoestima, medo.
- Diminuição da libido.
- Diminuição ou aumento do
apetite.
- Insônia ou excesso de
sono.
- Dores difusa pelo corpo.
- Alucinações ou delírios.
DEPRESSÃO
SubTIPOS DE DEPRESSÃO
1.
Depressão melancólica
2.
Depressão atípica
3.
Depressão psicótica
4.
Distimia
5.
Depressão pós-parto
6.
Transtorno Disfórico Pré-menstrual
7.
Depressão na infância e adolescência
8.
Depressão na terceira idade
9.
Reação depressiva de ajustamento
10. Depressão sazonal
11. Depressão agitada
TAB - ESTADO MISTO
Sintomas depressivos
e maníacos
associados
O paciente pode
sentir-se agitado,
acelerado, inquieto e
ao mesmo tempo
angustiado, com
desesperança e
idéias de suicídio
Pode sentir-se deprimido
pela manhã e ao longo
do dia tornar-se
eufórica, ou vice-versa
Agitação, insônia,
alteração do apetite
Alucinações e delírios
Ideação suicida
Temperamento HIPERTÍMICO
•
•
•
•
•
Caloroso, extrovertido, à procura de companhia
Alegre, excessivamente otimista ou exuberante
Desinibido, procura estímulos ou é promíscuo
Envolve-se excessivamente e é intrometido
Vigoroso, cheio de planos, imprevidente ou levado
por impulsos
• Muito auto confiante, cheio de si, escandaloso,
orgulhoso
• Articulado e eloqüente
CICLOTIMIA (F 34.0)
• Letargia  eutonia
• Auto-estima baixa  exagerada
• Falar pouco  tagarelice
• Confusão mental  pensamento claro e
criativo
• Choro inexplicável  excessiva jocosidade,
piadas ou trocadilhos
• Introspecção  sociabilidade desinibida
ESTADOS MISTOS
Temperamento
depressivo+
Mania psicótica
Temperamento
ciclotímico +
Depressão maior
Temperamento
Hipertímico +
Depressão maior
Choro
Idéias de suicídio
Irritabilidade e raiva
Euforia
Aceleração de
pensamentos
Grandiosidade
Hipersexualidade
Agitação psicomotora
Humor depressivo
Hiperfagia
Hipersonia
Fadiga
Baixa auto-estima
Aceleração de
pensamentos
Jocosidade
Ataques de ira
Disforia implacável, ódio
Agitação num fundo de
lentificação
Fadiga extrema
Pânico e insônia
intratáveis
Obsessões e impulsos
suicidas
Excitação sexual
temporária
ESTADOS MISTOS
Temperamento
depressivo+
Mania psicótica
Temperamento
ciclotímico +
Depressão maior
Temperamento
Hipertímico +
Depressão maior
Insônia grave
Delírios persecutórios
Alucinações auditivas
Confusão
Abuso de álcool
Tensão
Inquietação
Hipersexualidade
Impulsividade
Outros comportamento
desinibidos: jogos,
tentativas de suicídio
dramáticas, abuso de
estimulantes e
sedativos
Aceleração de
pensamentos
Aparência histriônica
(mas expressões de
sofrimento)
Abuso de álcool e
estimulantes
DEPRESSAO
TRANSTORNO BIPOLAR I
TRANSTORNO BIPOLAR II
Espectro bipolar
A. Mínimo 1 EDM
B. Ausência de mania ou hipomania espontânea
C. Um dos seguintes além de 2 critérios do item D,
ou ambos e 1 critério do item D´:
História familiar de TAB em parente de primeiro
grau
Mania ou hipomania induzida por antidepressivo
continuação
D. Se nenhum do critério C estiver presente 6, dos 9 são
necessários:
1. Personalidade hipertímica de base
2. Ep. Depressivos recorrentes (>3)
3. Ep. Depressivos breves (média, <3 meses)
4. Sint. Depressivos atípicos
5. Episódios depressivos mistos
6. Episódios depressivos psicóticos
7. Idade de início precoce do ep. Depressivo (<25anos)
8. Depressão pós-parto
9. Perda do efeito anti-depressivo (resposta aguda mas nãoprofilática)
10. Falta de resposta a 3 ou mais ensaios anti-depressivos
•Ghaemi 2002
Hierarquia Diagnóstica
• Transtornos do humor
– Bipolar
– Unipolar
• Transtornos psicóticos
– Esquizoafetivo
– Esquizofrenia
• Transtornos ansiosos
• Outros
– Transtornos de personalidade
– TDAH
EPIDEMIOLOGIA
Prevalência ao longo da vida – 3,3 a 8,3 %
Idade de início – maior risco – 10 a 30
anos, pico 15 a 19 anos (BPII mais cedo)
Gênero – BPI – M=H
BPII e estados mistos– M>H
43-63%casados, 22-31% solteiros, 2-8%
viúvos, 10-28% separados
COMORBIDADE
45
Transt. Alimentares
TEPT
40
TOC
35
Fobia simples
30
Fobia social
25
Pânico/agorafobia
Transt. Ansiosos
20
Abuso de sedativos
15
Cocaína
10
Estimulantes
5
0
Cannabis
Álcool
Substâncias
American Journal of Psychiatry 2001
Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Depressão unipolar
Abuso de álcool e substâncias
Esquizofrenia
Esquizoafetivo e outras psicoses
Psicose puerperal
Transtornos de personalidade
Transtornos de ansiedade
Mania secundária
TDAH
Objetivos do tratamento
• Remissão e normalização funcional
– Escolha adequado do AD
• Quando houver resposta:
– Opções táticas – ajuste da dose ou
potencialização
– Opções estratégicas – adicionar
medicação, psicoterapia, serviços de
reabilitação
• Otimizar resposta
Estou no caminho certo?
(2 - 4 semanas)
• Não-responsivo: decréscimo <=25% sintomas
• Resposta parcial: 26-49% decréscimo
• Responsivo: >=50% decréscimo na sintomatologia
• Resposta com sintomas residuais: resposta com
remissão parcial
• Remissão: ausência de sintomas
Quando declarar falha?
Se o paciente não mostrar nenhuma
melhora após 2-4 semanas de ATD em
doses máximas, (F.aguda), é
improvável que ele responda mais
tardiamente à este mesmo ATD.
TTO Fase Aguda
Paciente NR ou Parcial após 2-4 s tto
com AD em dosagem adequada
Aumento de dose AD
Combinar AD ≠ Classes
Potencialização: 1ª opção LÍTIO;
outros: T3 ou AAP
Considerar Psicoterapia a
qualquer momento
Troca por outro AD
(mesma classe ou não)
Considerar ECT a qualquer
momento
Outros
•
•
•
•
•
•
Psicoterapia: TCC, IPT
Fototerapia: TA Sazonal
AAP: melhores, mas possibilidade de SM
Ansiolíticos
Privação de Sono (A)
rTMS: baixa eficácia
F. Continuação
• Previne recaída!
• Consiste no período de 6-9 meses após a remissão total.
• O AD deve ser continuado na mesma dose em que se
atingiu a remissão.
• Se o AD for descontinuado gradualmente e os sintomas
voltarem, deve-se voltar ao esquema original de AD e dose
por pelo menos outros 6 meses.
F. Manutenção
• AD prévio na FC deve ser mantido na
mesma dose
• Seletivos são melhor tolerados a longo
prazo(B)
• Litioterapia (A): eficaz e bem estudada.
 RR em Depressão: fatores
•
3 ou + Ep. MDD
•
Alto grau de recorrência (2E em 5 anos)
•
Ep. prévio no último ano
•
S.residuais
•
Distimia (depressão dupla), álcool e ansiedade como comorbidades
•
Ep. prévios longos
•
Recaída após retirada
•
AF em parentes 1ºgrau de MDD
•
Início aos 30 anos
•
60 ou mais anos
TTO Manutenção
TM com AD efetivo nas FA e FC
Recorrência na FM ► tratar
► reavaliar diagnóstico
► considerar otimização ou troca no TM
Troca de AD
(outra classe)
LI ou AD + LI
Trocar por AD classe ≠
Troca por AD de classe ≠
ou
ou
Combinar 2 ≠ AD’s
LI + AD classe ≠
ou
LI + CBZ
Ou
CBZ
Manutenção até . . . ?
• A média é 3 anos
• 5 anos ou mais para pacientes com maiores riscos
de recorrências, principalmente quando 2-3
tentativas de retirada de AD foram seguidas por
um novo episódio depressivo em menos que 1
ano.
• Descontinuação deve ser lenta(4-6 meses) e P
deve monitorado constantemente.
Escolha das Medicações
• 4 elementos que orientam a escolha da
medicação – melhoram adesão
– Eficácia (melhora dos sintomas)
– Tolerabilidade (efeitos adversos)
– Segurança
– Concentração sérica
APROVADOS PELO FDA
MANIA
DEPRESSÃO BIPOLAR
MANUTENÇÃO
Lítio (1970)
Olanzapina-fluoxetina (2003)
Lítio (1974)
Clorpromazina (1973)
Quetiapina (2005)
Lamotrigina (2003)
Divalproato (1995)
Olanzapina (2004)
Olanzapina (2000)
Aripiprazol (2005)
Risperidona (2003)
Quetiapina (2004)
Ziprasidona (2004)
Aripiprazol (2004)
Carbamazepina (2004)
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA
MANIA/HIPOMANIA
Tratamento farmacológico da mania/hipomania
Sem EH
1. Fatores precipitantes
2. Retirar AD
3. Estabilizar sono
1. Eufórico sem ciclagem rápida – lítio
2. Misto/ciclador rápido – valproato
3. Psicótico – adicionar ApA
Com EH
1.
2.
3.
4.
5.
Melhorar contato clínico
Fatores precipitantes
Aumentar dose do EH
Retirar AD
Estabilizar sono
Sem resposta na segunda semana
1. Adicionar ApA ao EH
2. Adicionar segundo EH
Sem resposta após 4-5 dias -Terapia tripla
Sem resposta após 4-5 dias -Terapia tripla
Goodwin & Jamison 2007
Estabilização Inicial
• Valproato e/ou lítio ou antipsicóticos
típicos
• Antipsicóticos atípicos + lítio, valproato
ou carbamazepina
Tohen et al. 2001
Continuação/Manutenção
• 4 semanas ou mais para estabilização
• Diminuição dos antipsicóticos típicos
• Terceira semana – medicação única –
lítio, valproato, atípicos
Tohen et al. 2001
Achados clínicos que modificam
conduta
• Hiperatividade extrema – ApT em associação
• Sintomas psicóticos – 50% ApT ou ApA
• Mania mista – valproato, exceto se presença de
sintomas de grandiosidade e euforia (lítio); ApA
• Ciclagem rápida – 4 ou mais episódios em um
ano – lítio, valproato
Baldessarini et al. 2000
Depressão Bipolar - medicações
• EH clássicos – Li > VAL ou CBZ
• Antidepressivos
– Sem evidência de maior ou menor eficácia
– Escolha baseada no risco de ciclagem
– ISRS (paroxetina) e bupropiona – 1a.
escolha
– IMAO e IRSN – não respondedores
– Evitar tricíclicos
Depressão Bipolar – novos AC
• Lamotrigina
– 7 estudos abertos e 2 controlados
• Calabrese et al. 1999
– 200mg – 51% resposta
– 50mg – 41%
– Placebo – 26%
• Topiramato
– Estudos abertos sugerem resposta
• Gabapentina = placebo
Diretrizes da APA (2002)
Depressão
• Li ou lamotrigina– 1a. Linha
• AD isoladamente – ñ recomendado
• Li + AD em casos graves
• ECT – risco de suicídio, inanição,
sint. psicóticos
TIMA
• 1995 – TMAP – Texa Medication
Algorithm Project
• 2005 – TIMA – Texas Implementation of
Medication Algorithms
Suppes et al 2005
Estágio 1
EH+Lam
Lamotrigina
C
Estágio 2
Quetiapina ou Olanzapina-Fluoxetina
C
Estágio 3
Combinação Li, Lam, QTP ou OF
C
Estágio 4
Li, Lam, QTP, OF, VAL ou CBZ+ISRS, BUP, VEN, ECT
C
Estágio 5
IMAO, ADT, pramipexol, ApA, OXC, estimulantes,
horm. tiroideanos
Tratamento não medicamentoso
• Psicoterapia
– TCC
– Interpessoal
– Encontros psicoeducacionais
– Familiar
• Controle dos ritmos biológicos
• Apoio psicossocial
Tratamento não medicamentoso
• Lidar com estressores
• Mudança no estilo de vida
• Qualidade de vida, bem-estar
• Lidar com preconceito e estigma
• Adesão ao tratamento
SEMPRE HÁ NOVAS POSSIBILIDADES...
O Demônio
do Meio-Dia
Andrew
Solomon
Uma Mente Inquieta
Touched With
Fire
Temperamento
Forte e
Bipolaridade
Diogo Lara
Quando a Noite Cai
Exuberance
Kay Redfield Jamison
Dentro da Chuva
Amarela
William L.
• ABRATA-Associação Brasileira de Familiares,
Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos
www.abrata.com.br
• Stabilitas-Associação dos Usuários de
Estabilizadores do Humor Familiares e amigos
www.stabilitas.kitnet.com.br
• The International Society for Bipolar Disorder
www isbd.org
• The National Alliance for Mentally Ill
www.nami.org
• The Child and Adolescent Bipolar Foundation
www.cabf.org
• www.anataveira.com.br
www.hojenet.org
TRANSTORNO AFETIVO
BIPOLAR
Dificuldades no Tratamento
Ana Taveira
Psiquiatra
Supervisora do Ambulatório
Didático do GRUDA - Instituto de
Psiquiatria - Hospital das Clínicas - FMUSP
TRATAMENTO
MEDICAMENTOSO
• Estabilizadores do humor
• Antipsicóticos
• Antidepressivos
• Ansiolíticos e indutores do sono
• Eletroconvulsoterapia
(não-medicamentoso)
PSICOTERAPIA
•Objetivos
• Melhorar adesão ao tratamento
• Melhorar o suporte social  relacionamentos
interpessoais
• Tratar relacionamento familiar
• Lidar com estresse
• Diminuição dos prejuízos psicossociais
DIFICULDADES NO TRATAMENTO
MEDICAMENTOSO. Por que tantas???
•
•
•
•
•
“Sou escravo do remédio.”
Frustração/ raiva
Gravidez - planejamento
Custo - prioridades, rede pública
Ganho de peso - mudança no estilo de
vida
• Paciente sente prazer nas hipomanias