TABELA ODONTOLÓGICA DOS CREDENCIADOS - TOTAL
ANTIGOS
Especialidade
Ex.Clínico
Ex.Clínico
PROCEDIMNETOS
CÓDIGOS
110 exame clinico
120 urgência odontológica
VALORES
R$ 38,00
R$ 45,00
Radiologia
Radiologia
210 Periapical
220 Interproximal (bite-wing)
R$ 10,00
R$ 10,00
Prevenção
Prevenção
510 Profilaxia: Polimento coronário
530 Aplicação Tópica de Flúor (excluindo profilaxia)
Terapêutica básica- Rasp supra geng + profilaxia550 duas arcadas
R$ 35,00
R$ 20,00
610 Aplicação Tópica de Flúor-veniz
R$ 25,00
620 Aplicação de Selante (por elemento)
R$ 22,00
Prevenção
Odontopediatri
a
Odontopediatri
a
Odontopediatri
a
Odontopediatri
a
Odontopediatri
a
Odontopediatri
a
Odontopediatri
a
Odontopediatri
a
Odontopediatri
a
Odontopediatri
a
Odontopediatri
a
630 Aplicação de Selante invasivo (por elemento)
Remineralização - Fluorterapia (por sessão) 650 sessões
R$ 45,00
R$ 26,00
4
R$ 20,00
680 Restauração a Ionômero de Vidro (1 fase)
R$ 38,00
710 Pulpotomia
R$ 48,00
Dente Decíduo
720 Tratamento Endodôntico em Decíduos
R$ 89,00
730 Exodontia de Dentes Decíduos
Condicionamento em Odontopediatria (por sessão,
770 máximo duas)
R$ 28,00
780 Ulotomia
R$ 45,00
790 Ulectomia
R$ 45,00
Dentística
Dentística
Dentística
Dentística
910
920
930
940
R$ 32,00
R$ 41,00
R$ 48,00
R$ 65,00
Dentística
960
Dentística
970
Dentística
Dentística
Dentística
Dentística
Dentística
Dentística
980
990
1010
1020
1030
1040
Restauração de Amálgama - 1 face
Restauraçõa de Amálgama - 2 faces
Restauração de Amálgama - 3 faces
Restauração de Amálgama - 4 faces
Restauração Resina Fotopolimerizável - Classes
I,V ou VI
Restauração Resina Fotopolimerizável - Classes
III
Restauração Resina Fotopolimerizável - Classes II
ou IV
Faceta em Resina Fotopolimerizável
Núcleo de Preenchimento em Resina Fotopolizável
Núcleo de Preenchimento em Amálgama
Ajuste Oclusal (por sessão)
Pino de Retenção Intraradicular
R$ 29,00
R$ 39,00
R$ 41,00
R$ 59,00
R$ 105,00
R$ 50,00
R$ 50,00
R$ 40,00
R$ 106,00
TABELA ODONTOLÓGICA DOS CREDENCIADOS - TOTAL
R$ 350,00
Dentística
Dentística
1060 Restauração Inlay e Onlay (art glass ou solidex)
Clareamento Dental c/mold uso caseiro por
1070 arcada
1090 Restauração Temporária
Endodontia
Endodontia
Endodontia
Endodontia
Endodontia
Endodontia
Endodontia
Endodontia
2010
2020
2030
2040
2050
2060
2070
2080
R$ 146,00
R$ 173,00
R$ 281,00
R$ 157,00
R$ 216,00
R$ 367,00
R$ 90,00
R$ 88,00
Dentística
Endodontia
Endodontia
Endodontia
Periodontia
Periodontia
Periodontia
Periodontia
Periodontia
Periodontia
Periodontia
Periodontia
Periodontia
Periodontia
Periodontia
Periodontia
Periodontia
Prótese
Prótese
Prótese
Prótese
Prótese
Prótese
Prótese
Prótese
Prótese
Prótese
Prótese
Prótese
Prótese
Prótese
Tratamento Endodôntico 1 conduto
Tratamento Endodôntico 2 condutos
Tratamento endodôntico 3 condutos ou mais
Retratamento Endodôntico 1 conduto
Retratamento Endodôntico 2 condutos
Retratamento endodôntico 3 condutos ou mais
Tratamento de Perfuração
Remoção de Núcleo Intrarradicular (por elemento)
Clareamento Dental consult (peróxido de
2110 carbanida 35%) por elem
Tratamento de Dentes com Rizogênese Incompleta
2130 (por sessão)
2140 Urgência Endodôntica
Raspagem sub e supra gengival (period. avançada)
3020 por segmento
3040 Tratamento de Processo Agudo (por sessão)
Imobilização Dentária com Resina
3070 Fotopolimerizável (3 dentes)
3120 Gengivectomia (hemi arcada)
3130 Cirurgia Retalho (por segmento)
3150 Cunha Distal
3170 Enxerto Pediculado (por segmento)
3180 Enxerto Livre (por segmento)
3200 Frenectomia ou Bridectomia
3210 Odonto-Secção (por elemento)
Amputação Radicular Sem Obturação Retrogada - Por
3220 raiz
Amputação Radicular Com Obturação Retrogada - Por
3230 raiz
3280 Aumento de coroa clínica - por área
4040 Restauração Metálica Fundida
4050 Restauração Inlay e Onlay de Porcelana
4060 Remoção de Restaurações Metálicas ou Coroas
Recolocação de Restauração Metálica Fundida ou
4070 Coroas
4080 Núcleo Metálico Fundido
4090 Coroa Provisória
4100 Coroa Provisória prensada
4120 Coroa de Jaqueta Acrílica
4130 Coroa in ceran
4140 Coroa Metalo Cerâmica
4150 Coroa de Venner
4180 Facetas laminadas de porcelana
4190 Prótese Fixa em Metalo Cerâmica (por elemento)
4200 Prótese Fixa em Metalo Plástica (por elemento)
R$ 190,00
R$ 28,00
R$ 145,00
R$ 60,00
R$ 64,00
R$ 60,00
R$ 62,00
R$ 95,00
R$ 119,00
R$ 127,00
R$ 127,00
R$ 136,00
R$ 150,00
R$ 98,00
R$ 110,00
R$ 140,00
R$ 150,00
R$ 115,00
R$ 254,00
R$ 512,00
R$ 35,00
R$ 39,00
R$ 148,00
R$ 95,00
R$ 145,00
R$ 195,00
R$ 590,00
R$ 520,00
R$ 375,00
R$ 590,00
R$ 620,00
R$ 450,00
TABELA ODONTOLÓGICA DOS CREDENCIADOS - TOTAL
R$ 140,00
Prótese
Prótese
Prótese
Prótese
Prótese
4210 Prótese Fixa Adesiva Direta
Prótese Fixa Adesiva Indireta Metalo Cerâmica (3
4220 elem)
Prótese Fixa Adesiva Indireta Metalo Plástica (3
4230 elem)
Prótese Parcial Removível em Acrílico c/ ou s/
4240 Grampos
4250 Prótese Parcial Removível Com Grampos Bilateral
4290 Reembasamento de Prótese Total ou Parcial
4300 Prótese Total
4320 Prótese Total Imediata
Prótese
Prótese
Prótese
Prótese
Cirurgia
Cirurgia
Cirurgia
Cirurgia
Cirurgia
Cirurgia
Cirurgia
Cirurgia
Cirurgia
4360
4380
4420
4261
5010
5030
5060
5110
5130
5150
5180
5670
5820
R$ 280,00
R$ 148,00
R$ 450,00
R$ 750,00
R$ 60,00
R$ 70,00
R$ 90,00
R$ 180,00
R$ 200,00
R$ 250,00
R$ 180,00
R$ 110,00
R$ 480,00
Cirurgia
Ortodontia
Ortodontia
5970
110
115
Ortodontia
Ortodontia
Ortodontia
Ortodontia
Ortodontia
Ortodontia
Ortodontia
Ortodontia
Ortodontia
Ortodontia
Ortodontia
Ortodontia
Ortodontia
Ortodontia
Ortodontia
Ortodontia
Ortodontia
Ortodontia
Ortodontia
Ortodontia
Ortodontia
6025
6030
6035
6040
6050
6060
6180
6100
6110
6300
6280
6290
6170
6070
6080
6090
6120
6130
6140
6150
6160
Prótese
Prótese
Prótese
Placa de Mordida Miorrelaxante
Conserto em Prótese Total ou Parcial
Coroa Solidex ou Art glass
Prótese transflex
Exodontia (por elemento)
Exodontia (Raiz residual)
Biópsia
Apicetomia Caninos ou Incisivos
Apicetomia Pré-Molares
Apicetomia Molares
Remoção de Dentes Inclusos ou Impactados
Reimplante de Dente (por elemento)
Cirurgia de remoção de Cisto
Exposição de dente incluso com finalidade
ortodôntica
Exame Clinico
Consulta para Avaliação pós tratamento
Ap Ortod. Fixo Corretivo associado correção
cirúrg-mensal
Ap Ortod. Fixo Corretivo - custo mensal
Ap Ortod. Preventivo - custo mensal
Placa Labial Ativa
Aparelho Extra Bucal
Arco Lingual
Disjuntor Palatino tipo Haas, Hyrax
Quadri-Helice
Grade Palatina Fixa
Grade Palatina Móvel
Placa de Hawley
Placa de Hawley com torno expansor
Mentoneira
Botão de Nance
Barra Transpalatina Fixa
Barra Transpalatina Removível
Pendulum de Hilgers com mola de TMA
Pendex de Hilgers com mola TMA
Distalizador da molar, tipo Jones Jig
Herbst Encapsulado
Máscara Facial-Delaire,Tração Reversa(s/disj)
R$ 850,00
R$ 600,00
R$ 360,00
R$ 720,00
R$ 215,00
R$ 750,00
R$ 680,00
R$ 190,00
R$ 38,00
R$ 40,00
R$ 175,00
R$ 120,00
R$ 70,00
R$ 205,00
R$ 268,00
R$ 235,00
R$ 280,00
R$ 244,00
R$ 244,00
R$ 160,00
R$ 145,00
R$ 170,00
R$ 156,00
R$ 245,00
R$ 245,00
R$ 150,00
R$ 275,00
R$ 300,00
R$ 270,00
R$ 400,00
R$ 225,00
TABELA ODONTOLÓGICA DOS CREDENCIADOS - TOTAL
Ortodontia
Ortodontia
Ortodontia
Ortodontia
Ortodontia
Ortodontia
Ortodontia
Ortodontia
Ortodontia
6190
6200
6210
6220
6230
6240
6250
6260
6270
Radiologia
Radiologia
Radiologia
Radiologia
Radiologia
Radiologia
Radiologia
Radiologia
Radiologia
Radiologia
Radiologia
Radiologia
Radiologia
Radiologia
Radiologia
Radiologia
Radiologia
Radiologia
Radiologia
Radiologia
Radiologia
Radiologia
Radiologia
Radiologia
Radiologia
210
220
230
240
250
260
265
270
275
280
290
300
310
320
330
340
350
360
370
400
410
420
430
440
450
Disjuntor Palatina tipo McNamara, Faltin
Frankel
Bimler
Planas
Aparelho Removível com alça de Binator invertida
Aparelho Removível com alça de Escheler
Bionator de Balters
Placa dupla de Sanders
Aparelho de Thurow
R$ 240,00
R$ 300,00
R$ 300,00
R$ 300,00
R$ 300,00
R$ 300,00
R$ 300,00
R$ 300,00
R$ 300,00
Periapical
Interproximal (bite-wing)
Oclusal
RX Posto-Anterior
Rx da ATM - série completa (3 incidências)
Panorâmica
Panorâmica com traçado
Telerradiografia com traçado computadorizado
Traçado Adicional
Telerradiografia sem traçado computadorizado
Rx da mão (carpal)
Modelos ortodônticos (par)
Slides (unidade)
Fotografias (unidade)
Documentação simplificada *
Documentação básica **
Documentação básica sem panorâmica ***
Documentação Econômica 1 ****
Documentação Econômica 2 *****
Tomografia volumétrica para região de um dente
Tomografia volumetrica para 1 hemi arco
Tomografia volumetrica para 2 hemi arco
Tomografia volumetrica para 3 hemi arco
Tomografia volumetrica para 4 hemi arco
Tomografia volumetrica ATM
R$ 10,00
R$ 10,00
R$ 25,00
R$ 56,00
R$ 102,00
R$ 48,00
R$ 64,00
R$ 68,00
R$ 16,00
R$ 56,00
R$ 60,00
R$ 55,00
R$ 10,00
R$ 160,00
R$ 215,00
R$ 175,00
R$ 110,00
R$ 125,00
R$ 125,00
R$ 155,00
R$ 205,00
R$ 255,00
R$ 325,00
R$ 205,00
*doc simplificada - panorâmica, telerradiografia, modelos e 3 fotos
**doc básica - panorâmica, telerradiografia, interproximais, modelos e 6 fotos
***doc básica sem panorâmica - telerradiografia, interproximais, modelos e 6 fotos
doc Economica 1 - panorâmica + tele 1 traçado + 3 fotos ou modelos simplificados / embalagem simples
"" doc Economica 2 - panorâmica + tele 1 traçado + 6 fotos ou 3 fotos + modelos simplificados /embalagem
simples